Psiquiatra II Ciclo II - 2010

INTERVENCIN EN CRISIS
Impartida por: Dr. Eduardo Fuentes Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principalmente, por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando mtodos acostumbrados para la solucin de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo. Crisis significa al mismo tiempo peligro y oportunidad. Es una situacin que representa un peligro inminente, pero hay una oportunidad de mejorar. De sus derivaciones del griego crisis significa discernimiento, una capacidad para mejorar, discernir, pensar, razonar. La hiptesis principal de las crisis sostiene que es una situacin estresante que por si sola es capaz de desencadenar una descompensacin, o situaciones que en sumatoria se han venido dando y que al final terminan ocasionando una crisis. Esto es lo que algunos autores hablan sobre el peso numrico de las diferentes situaciones. Recuerden ustedes que los diferentes estresores, o sea las causas que desencadenan un episodio, puede ser positivos o negativos; independientemente de esto cada situacin tiene un peso numrico. Y que para desencadenar una crisis se necesita que el paciente haya superado 350 puntos o ms. De ah viene la tabla que habla de estrs numrico. Cuando uno se va a casar tiene un valor numrico de 100 puntos (hipotticamente), el cambio de domicilio tiene 20 puntos, etc. Como para desarrollar una crisis es necesario que el paciente alcance 350 puntos o ms en el transcurso de un ao; entonces si esta persona se cas, tuvo un hijo, se cambio de domicilio, dej una materia; la sumatoria de todos estos eventos van a ocasionar que la persona tenga una crisis. Esto es lo que propone la hiptesis principal. La crisis es un estado limitado en tiempo, de 4 a 6 semanas; El estado de equilibrio despus de la crisis se recupera entonces de 4 a 6 semanas. En este tiempo la persona recupera la estabilidad siempre y cuando ha habido una respuesta adecuada de: Recursos personales: las capacidades que tiene cada persona para afrontar la crisis Recursos sociales: que se refiere al apoyo de la comunidad, de la sociedad Apoyo de la familia especialmente. Apoyo teraputico que esta persona recibe

TEORIAS SOBRE LA GENESIS DE LA CRISIS 1. Teora de los Sistemas Esta teora sostiene que hay varios sistemas que influyen en la persona. un macrosistema, representado en la cultura, un exosistema que es la sociedad, el microsistema que es la familia y por ltimo el paciente. Las funciones de cada uno de esos sistemas son: Adaptacin al ambiente, la integracin a cada uno de los subsistemas y la toma de decisiones. Cualquier alteracin de estos sistemas, ya sea de la cultura en general, de la sociedad, la familia o del individuo mismo puede llevar a un desajuste y ocasionar entonces una crisis. Las reas ms representativas en la generacin de problemas: rea interpersonal, problemas con la pareja, divorcio, separacin rea interpsquica; problemas emocionales rea somtica; cualquier problema fsico, le han diagnosticado a la persona un osteosarcoma, infeccin por VIH. rea sociocultural; la delincuencia, nos mantiene con cierto grado de estrs a todos. reas relacionadas con las fuerzas fsicas externas; cosas que se salen de nuestro control, huracanes, terremotos incendios.

Todas estas areas una vez aleradas, pueden llegar a desnecadanar un crisis en cualquiera de nosotros.

2. Teora de la crisis segn Caplan. En primer lugar se presenta el evento, esto va a llevar a una elevacin inicial de la tensin por el impacto (p. ej.: unos asaltantes se suben al bus donde nos transportamos), tratamos de dar respuestas comunes para tratar de dar solucin a este problema. (bajarnos lo ms rpido posible del bus). Hay falta de xito en las soluciones (el busero no abre la puerta o el autobs no para) y el impacto se mantiene, esto va a lgicamente a un Incremento de tensin y vamos a llegar a tener sentimientos de trastorno e ineficiencia (ya no puedo hacer nada, ya no me puedo bajar, entonces que voy a hacer) Se movilizan otros recursos (bueno entonces mejor les doy la cartera y que se la lleven). En este punto pueden darse varias situaciones: Reduccin de la amenaza. (haba unos policas en el camino y vieron que estaban asaltando el bus) xito en las nuevas estrategias (se conformaron con que les diera las cosas)

Luego de esto redefino la magnitud del problema, o renuncio a los propsitos y esto aumenta mucho ms la tensin, y nos lleva a una desorganizacin emocional severa (crisis) 3. Teora de la crisis segn Harowetz Sostiene que las crisis se presentan en una cascada de sntomas: Ocurre el SUCESO, y la primera respuesta que damos o DESORDEN, puede ser llorar, gritar, desmayarse. La ms frecuente es llorar. Luego viene la NEGACIN, como que si nada ha pasado, no aceptan el hecho ni siquiera lo quieren mencionar. Despus la INTRUSIN, empezamos a recordar el suceso, pensamos constantemente en ello, se nos vienen imgenes a la cabeza. Tambin puede ser a travs de sueos o pesadillas. PENETRACION donde esos sueos, esas pesadillas, esos pensamientos ya son expresados. Soy capaz de hablar con alguien de los que ha pasado. A veces en la penetracin el paciente no es capaz de expresarlo, le es difcil hacerlo por s solo, a veces necesita ayuda de un psicoterapeuta. Luego viene la CONSUMACIN, la crisis se incorpora a su vida, el ya acepta lo que pas, ha podido solventar los sueos y las pesadillas.

TIPOS DE CRISIS Se considera que hay dos grandes tipos de crisis: A) Crisis vitales, madurativas o del desarrollo: son las que se dan en cada cambio de perodo de la vida, de la niez a la pubertad, de la pubertad a la adolescencia, de la adolescencia a la adultez, etc. Cada uno de estos pasos requiere ciertas adaptaciones del individuo, cuando este no logra superar el cambio entonces entra en crisis, Ej. La crisis de la adolescencia B) Crisis circunstanciales o accidentales: El proceso precipitante tiene poca o ninguna relacin con la edad o etapas de la vida del individuo. Ej. Guerra, terremotos, inundaciones, cualquier evento externo es considerado una crisis circunstancial.

CARACTERSTICAS DE LAS CRISIS (Principalmente las circunstanciales) 1. Aparicin repentina 2. Improvisin; no estamos preparados para el evento, en nuestros pases nunca vamos a estar preparados para los desastres naturales por ejemplo.

Calidad de urgencia Tiene Impacto sobre la poblacin, las comunidades Peligro y oportunidad Crean obstculo para lograr o mantener metas importantes de la vida; uno estaba construyendo su casa que ha sido su anhelo, de pronto un terremoto y se daa. 7. No se pueden superar con los mtodos usuales 8. Ocasiona una desorganizacin o descomposicin de en el equilibrio o funcionamiento usual del individuo 9. Estimula en la persona intentos de resolver la crisis

3. 4. 5. 6.

INTERVECION EN CRISIS Se lleva a cabo en cualquier parte con distintas tcnicas, por un periodo de 1 a 6 semanas, decamos que las crisis tienen un curso de duracin de 4 a 6 semanas, en este tiempo esperamos que la crisis resuelva de manera favorable ya sea quedando la persona igual que antes o mejor. Debe estar disponible de inmediato o lo ms pronto posible despus del suceso, mientras antes mejor y debe ser de ubicacin fcil, accesible a la persona. La terapia de duracin breve y de tiempo limitado es el tratamiento que se elige. No son necesarios los largos perodos de tiempo que requiere la psicoterapia. FINALIDAD QUE PERSEGUIMOS Ayudar a obtener el dominio de la situacin, tenemos que ayudar a las personas a que razonen, reconozcan y vean cual es la situacin desde todos los angulos. Disminuir el sufrimiento emocional Lograr desaparicin o disminucin de los sntomas Moverse hacia la reorganizacin de su vida Recuperacin del equilibrio habitual Posteriormente se le sugiere un tratamiento a ms largo plazo, recordemos que el objetivo de la psicoterapia es aumentar el grado de madurez del paciente.

Ahora, la estrategia de intervencin en crisis habla de dos tipos: La intervencin de primer orden o Primera ayuda psicolgica Segunda intervencin o terapia multimodal

La Intervencin de primer orden es la que nos interesa en esta clase. Aqu se cumple lo que se llama la ley de Hansel y es lo que mencionbamos antes, entre ms cercana est la ayuda psicolgica contemporneamente al evento, la solucin va a ser mejor, va a haber una mejora ms notable.

Por ejemplo si tenemos a una persona que ha sido violada hace 3 aos y viene ahora a consulta su pronstico va a ser menos favorable que si hubiese consultado en ese momento. La meta que perseguimos en los primeros auxilios psicolgicos: Restablecer el enfrentamiento inmediato. A travs de qu, proporcionando apoyo, reduciendo la mortalidad y estableciendo enlaces con instituciones o fuentes de asistencia COMPARACION DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

Cuando se refiere a asistentes en la lnea de frente eso se refiere a que no necesariamente psiquiatras, psiclogos, mdicos generales; se supone que tambin policas, enfermeras cualquier persona que se encuentre para atender esa crisis. Esto es un poco delicado porque siempre he dicho que no cualquier gato puede dar un consejo y a veces en estas situaciones recordemos que la persona que est pasando por una crisis se vuelve muy vulnerable, y cualquiera podra aprovecharse de esta situacin desde un punto de vista poco tico. Pero la teora dice que puede ser cualquier persona que se encuentre en el momento. Vamos a centrarnos en la intervencin de primer orden, la primera ayuda psicolgica se compone de cinco etapas que vamos a seguir. 1. Establecer contacto 2. Valorar las dimensiones del problema 3. Buscar las posibles soluciones 4. Iniciar acciones concretas 5. Seguimiento

1 - Establecer contacto psicolgico Invitar al paciente a platicar; ya sabemos que uno de los pilares fundamentales de la psicoterapia es la catarsis, el paciente tiene que hablar, que saque todo eso que tiene, que llore, que grite, que haga lo que quiera, a modo de que logremos tener su confianza y que sienta que lo estamos apoyando. Estar atento a hechos y sentimientos, el paciente va a hacer de todo a llorar, gritar, etc. Resumir o reflejar hechos y sentimientos, tratar de ayudarle a expresar lo que siente a veces el llanto no es por tristeza si no que por ira, enojo. Declaracin de empata Comunicar el inters que tenemos en ayudarle Tocar o tomar fsicamente, esto es un poco peligroso, en ocasiones algunos pacientes no necesitan hablar, cuando ustedes han estado en una situacin estresante saben que abrazarse es un modo de liberar la tensin, en esto debemos tener mucho cuidado de manera que no se interprete como que queremos aprovecharnos fsicamente. Proporcionar control de calma a una situacin

2 - Examinar las dimensiones del problema Preguntar por: El Pasado inmediato: investigar sobre la situacin precipitante de la crisis, el funcionamiento CASIC antes de la crisis, ya vamos a ver ms a detalle, esta es una valoracin de la personalidad del individuo, de cmo est funcionando antes del evento. Evaluar el Presente: el funcionamiento CASIC del presente, que recursos personales tiene, que recursos sociales y el nivel de mortalidad del paciente Futuro inmediato: por ejemplo si esta persona acaba de perder su casa, tenemos que pensar adonde va ir a vivir, temporalmente aunque sea. 3 - Examinar las soluciones posibles Preguntar al paciente lo que ha intentado hasta ahora o las soluciones que ha pensado Explorar lo que puede o pudo hacer hasta ahora Proponer otras alternativas nosotros cuando sea necesario

4 - Ayudar a tomar una accin concreta En este punto tenemos que evaluar dos cosas, la mortalidad y la capacidad del individuo para actuar por su propio beneficio. Si la mortalidad es baja y la persona es capaz de actuar en su propio beneficio, entonces nosotros vamos a tomar una actitud facilitadora, vamos a discutir, a poner alternativas; la relacin es ayudante-paciente. Si la mortalidad es alta o la persona no es capaz de actuar en su propio beneficio, debemos tomar una actitud directiva, tomar el mando, no podemos dejar que la persona decida. Y entonces yo a veces les digo ahora no es el momento para que usted tome decisiones importantes en su vida La relacin ya no solo es paciente - ayudante si no que debemos Incluir a la familia y a otros recursos comunitarios. 5 - Seguimiento Aunque la intervencin de primer orden es en el lugar, no significa que porque ya invertimos 2 3 horas y que logramos una disminucin de la tensin, de la ansiedad; vamos a olvidarnos del paciente. Identificar informacin segura, la direccin, telfono; Explorar posibles procedimientos de seguimiento Establecer el contrato para el nuevo contacto

QU DEBEMOS HACER Y QUE NO HACER EN LA PRIMERA AYUDA PSICOLGICA? 1 - Establecer contacto psicolgico Cul es el objetivo: reducir la angustia y controlar las reacciones iniciales

2 - Examinar las dimensiones del problema Objetivo: establecer necesidades inmediatas y posteriores Buscamos establecer las necesidades de corto, mediano y largo plazo; las que vamos a resolver son las de corto y tal vez las de mediano plazo.

Siempre es importante preguntarle a la paciente si ha pensado en quitarse la vida. Esto ya lo vimos en emergencias psiquitricas que ante el riesgo, siempre debemos preguntar con toda franqueza al paciente si ha pensado en el suicidio. No es correcto pensar que ustedes van a sembrar esa idea y que el paciente lo va a hacer, no es cierto; al contrario el externarlo es una seal de que si est pensando en eso, generalmente no lo va a ocultar. Hay veces que los pacientes por si mismos expresan que han pensado en matarse, NUNCA debemos pasar por alto esta expresin, en realidad representa un grito de ayuda; el paciente les est pidiendo ayuda a ustedes. Y deben tomar acciones, ya sea ustedes o referirlo a alguien capacitado. 3 - Examinar las soluciones posibles

Cuando hay un impacto grande el paciente no ve soluciones, tiene una visin el tnel; tenemos que buscar que el paciente por si mismo encuentre alternativas. Establecer prioridades de corto, mediano y largo plazo. Si hay un terremoto, la prioridad no es construirle nuevamente la casa, lo primero es ver dnde va a dormir, que va a comer.

4 - Ayudar a tomar una accin concreta

Como dijimos, objetivos a corto plazo, tomar acciones para resolver la situacin inmediata. 5 - Seguimiento Objetivo: evaluar si se han cumplido los propsitos de la ayuda

Que no evale un tercero, si nosotros hemos intervenido a esta persona, en la comunidad, en el hospital concretar una nueva cita NOSOTROS y ver cmo va. Bueno no una sola, si no una serie de citas, en el caso de desastres cada semana por ejemplo. PERFIL DE PERSONALIDAD CASIC Se debe evaluar como ha sido el funcionamiento de la personalidad del individuo antes, durante y como va a evolucionar despus de la crisis. CASIC viene de sus siglas: Conductual Afectivo Somtico Interpersonal Cognoscitivo

Conductual Recordemos que la vida nuestra est dividida en 3 partes, en las 24 horas, ocho horas son de trabajo, ocho horas de esparcimiento y ocho horas de descanso, de sueo. Los estudiantes de medicina no tenemos tanto derecho a esto. Pero estas son las 3 reas que debemos evaluar en general Patrones de trabajo, juego, pasatiempos, ejercicio, dieta, conducta sexual, hbitos de sueo, uso de drogas o tabaco. Presencia de cualquiera de las siguientes: ideas suicidas, homicida o actos agresivos. Mtodos de enfrentamiento acostumbrados al estrs, como ha enfrentado situaciones estresantes previas. Y si estn acostumbrados al estrs. Afectiva Todos los sentimientos del paciente, sentimientos sobre cualquiera de las conductas mencionadas, presencia de sentimientos como ansiedad, clera, alegra, depresin, etc., afectos apropiados a las circunstancias de la vida. Los sentimientos se expresan o se ocultan Somtica Cualquier problema fsico que el paciente tenga. Funcionamiento fsico general, salud. Si es
diabtico, hipertenso, alcohlico, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otra afeccin somtica. Interpersonal Se refiere al grupo de apoyo primario familia, amigos, comunidad. Como es en sus relaciones con estos elementos de la sociedad. Cognoscitivo En que realidad ha sido criado, imgenes mentales del pasado o futuro, autoimagen, propsitos de la vida y razones de su validez, creencias religiosas, filosofa de la vida, presencia de cualesquiera de lo siguiente: catstrofe, sobregeneralizacin, delirios, alucinaciones, dialogo interno irracional, racionalizaciones, ideacin paranoide, actitud general hacia la vida.

TAREAS EN LA RESOLUCION DE LA CRISIS Tenemos 4 tareas como terapeutas cuando nos encontramos frente a un paciente en crisis: Supervivencia fsica Expresin de sentimientos, la parte afectiva, un paciente que llega con sentimientos de culpa de ira nuestro objetivo es que llegue a superarlos.

Dominio cognoscitivo, que entre en conciencia de la realidad objetiva, no mi realidad, si no la realidad objetiva. Adaptaciones conductuales/interpersonales, que se refiere a la personalidad CASIC, al final de la resolucin de la crisis vamos a intentar mejorara el perfil CASIC con el que vena.

Marcelo Hernndez