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farmacologia basica

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Carmine Pascuzzo - Lima

Una de las más importantes causas mundiales de morbilidad está representada por las infecciones por
parásitos (protozoarios y helmintos). Estas enfermedades muchas veces son consideradas triviales pero
un vistazo a su estadística global exterioriza su verdadera relevancia, habida cuenta que son patologías
que afectan a alrededor de la mitad de la población mundial (más de tres mil millones de personas),
muy especialmente en cuanto a helmintiasis se refiere, de las cuales se ha llegado a reportar una
prevalencia tal que alcanza al menos la cuarta parte de la población mundial.

Así, estas enfermedades constituyen verdaderos problemas de Salud Pública, especialmente en los
países en desarrollo, en los que, debido a diversos factores sanitarios, económicos y culturales, suele
ser frecuente el desarrollo de patrones de tipo endémico, que se asocian no sólo a morbilidad
importante, como ya se mencionó anteriormente, sino también a un considerable costo económico.

Bases del manejo de las Parasitosis

El manejo racional de las parasitosis comienza por un diagnóstico correcto del agente causal, que abre
el camino para la farmacoterapia específica. No obstante, este enfoque lógico puede modificarse según
las circunstancias epidemiológicas que concurrentes, haciendo que esta parte del manejo pueda
“soslayarse”. En particular, cuando la prevalencia es alta (como es el caso de Venezuela y otros países
en vías de desarrollo) el realizar un despistaje en una población determinada puede llegar a aumentar de
2 a 6 veces los costos, convirtiéndolos en prohibitivos para aquellas zonas en las que estas
enfermedades sean endémicas. Por esto, puede resultar mucho más práctico el uso de esquemas de
tratamiento masivo (“campañas de desparasitación”) de la población general o, al menos de esquemas
de tratamiento dirigido a poblaciones que, por antecedentes previos, se supongan en mayor riesgo.

A este respecto, la Organización Mundial de la Salud ha establecido como meta lograr que la
quimioprevención con fármacos antiparasitarios logre una cobertura superior a 75% en niños con edad
escolar en riesgo de sufrir parasitosis intestinal.

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El segundo punto a considerar en el manejo de las parasitosis es el de la terapia farmacológica
adecuada, misma que se orienta a la erradicación o reducción del número de parásitos. Dado el
gran número de agentes disponibles actualmente, se tratará en este capítulo sólo de los más
importantes.

Por último, deben considerarse dos aspectos que juntos constituyen las profilaxis en cuanto a
parasitosis se refiere y sin los cuales el tratamiento farmacológico suele ser fallido a largo plazo. El
primero se refiere al estudio de la epidemiología de la parasitosis, en otras palabras, a la determinación
y atenuación de las circunstancias ambientales que la favorecieron; el segundo implica la necesaria
educación que debe aportársele al paciente, especialmente en el sentido de las correctas medidas de
higiene que debe siempre tomar en cuenta para evitar la reinfección.

Farmacoterapia

De una manera análoga a la quimioterapia antibacteriana, la misma se dirige, en lo posible, a la
afectación del agente causal, sin causar daño al huésped; de esta manera, se pueden contemplar los
siguientes blancos para la terapia farmacológica:

a. Funciones propias del parásito, que no se presentan en el huésped.

b. Funciones comunes al parásito y al huésped, pero que son indispensables sólo para la
supervivencia del primero

c. Funciones comunes al parásito y al huésped, necesarias a ambos, pero diferenciables

A continuación, se pueden observar algunos ejemplos de cada uno de los casos planteados.

BLANCO

PARÁSITO

FÁRMACO

FUNCIONES PROPIAS DEL PARÁSITO
Enzimas para la síntesis de esteroles

Tripanosomas

Azoles

Oxidorreductasa Piruvato - Ferrodoxina

Protozoarios anaeróbicos

Nitroimidazoles

FUNCIONES INDISPENSABLES AL PARÁSITO

Ornitina descarboxilasa

Protozoarios

α - difluorometilornitina

FUNCIONES COMUNES, DIFERENCIABLES FARMACOLÓGICAMENTE
Microtúbulos

Helmintos

Benzimidazoles

Transmisión Sináptica

Helmintos

Piperazina

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ANTIHELMÍNTICOS

Los helmintos comprenden un complejo grupo de metazoarios que se dividen en dos familias: la de los
nematelmintos o “gusanos cilíndricos” y la de los platelmintos o “gusanos planos”, existiendo según la
OMS unos dos mil millones de personas infectadas por uno o más helmintos. Hay diversas especies
que tienen importancia médica:

a) FAMILIA DE LOS NEMATELMINTOS

Clase de los Nemátodos. Géneros:

Trichuris

Ascaris

Necator

Ancylostoma

Strongyloides

b) FAMILIA DE LOS PLATELMINTOS

Clase de los Tremátodos. Géneros:

Schistosoma

Fasciola

Clase de los Céstodos. Géneros:

Taenia

Hymenolepis

A continuación, se estudiarán los grupos más importantes de fármacos usados en el tratamiento de las
helmintiasis, mientras que en la tabla I se resumen algunos de los esquemas de tratamiento más usados
en helmintiasis específicas.

Benzimidazoles

Comprenden un grupo de fármacos químicamente relacionados, que comperten los siguientes
mecanismos de acción:

Inhibición de la polimerización microtubular del parásito (llevan a disrupción del citoesqueleto por
unión a la β - tubulina)

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Disminución de la captación de glucosa (larvas/adultos)

Otros: inhibición de la fumarato reductasa, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa

Entre sus representantes principales se encuentran el albendazol, el mebendazol y el tiabendazol, los
cuales vienen en preparados para administración oral, lo que es frecuente para este tipo de fármacos.

Farmacocinética: En general, la absorción es rápida, aunque de grado variable, estando su
biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso por el hígado. En general, se producen
metabolitos inactivos, con la notable excepción del albendazol, cuya forma de sulfóxido es un potente
antihelmíntico. Los metabolitos se excretan por vía renal.

Toxicidad: causan pocos efectos al humano. Entre otros, se encuentra la posibilidad de inducción de
trastornos gastrointestinales como el más frecuente, aparte de otros más raros como fiebre, rash y
eritema. Estudios en animales indican posible hepatotoxicidad, además de teratogénesis, por lo que su
uso, al igual que es el caso de otros agentes debe evitarse en lo posible en embarazadas y lactantes.

Espectro: Amplio, útil contra Ascaris, Ancylostoma, Necator, Trichuris, Strongyloides.
Neurocisticercosis.

Piperazina

Es una amina cíclica secundaria, cuyos mecanismos propuestos de acción incluyen los siguientes:

Bloqueo de la respuesta muscular parasitaria ante la acetilcolina (antagonista nicotínico). Esto
conlleva una hiperpolarización de la célula muscular, la cual entonces aumenta su umbral de
respuesta, causando una parálisis flácida del parásito, el cual, entre otros efectos, pierde sus medios
de sujeción y puede entonces ser eliminado. Esta acción podría también estar mediada por una débil
acción GABAmimética (agonista parcial).

Disminución de la captación de glucosa (larvas/adultos)

Todos los preparados son orales (jarabes, tabletas)

Farmacocinética: En general, la absorción es rápida. Se excreta inalterada en gran parte por la orina.

Toxicidad: Las reacciones adversas más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. En algunos
casos, especialmente si se utilizan dosis muy elevadas, puede llegar a presentarse un cuadro
neurotóxico, que incluye somnolencia, mareo, corea, ataxia, convulsiones, etc.; por ello, se contraindica
en casos de epilepsia o en pacientes que usen fenotiazinas. Dado que puede generar, aunque en un
grado bajo, metabolitos con cierto potencial carcinogénico (nitrosaminas), no se recomienda su uso en
el embarazo.

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Espectro: Principalmente contra Ascaris.

Pamoato de Oxantel/Pirantel

Sustancias químicamente relacionadas, cuyo mecanismo de acción es el siguiente:

Son bloqueantes despolarizantes de la respuesta muscular del parásito, el cual conlleva a una
despolarización persistente, que se manifiesta como parálisis espástica del parásito, el cual es
entonces eliminado (esto ocurre por medio de una acción agonista en receptores nicotínicos). Por la
contraposición de sus mecanismos de acción, se produce una interacción de antagonismo entre
estos agentes y la piperazina.

Preparados orales (jarabes, tabletas)

Farmacocinética: En general, la absorción es errática. Se excretan por la orina tanto de manera
inalterada como en forma de metabolitos.

Toxicidad: Los más frecuentes son los trastornos gastrointestinales. Produce otros efectos de menor
cuantía como cefalea, fiebre, mareos. No se ha determinado su seguridad para en la embarazada o el
lactante.

Espectro: Se manifiesta principalmente contra especies de Ascaris y Trichuris. También tienen acción
contra las uncinarias (Ancylostoma, Necator). La combinación se utiliza porque el pirantel, a diferencia
del oxantel, es ineficaz contra Trichuris trichiura.

Praziquantel

Es una pirazinoisoquinolina, cuyo mecanismo de acción es el que sigue:

Aumento de la permeabilidad de la membrana celular al ión calcio, lo que lleva a una contracción
contracción muscular muy marcada, que se manifiesta de manera semejante a la explicada para el
pamoato de oxantel/pirantel (Parálisis muscular espástica)

Vacuolización y desintegración del tegumento (envoltura parasitaria), lo que deja inerme al parásito

Preparados orales

Farmacocinética: En general, la absorción es muy rápida, aunque sufre el efecto de primera pasada
por el hígado ( metabolitos inactivos). Tiene una alta unión a proteínas plasmáticas. Su excreción es
primordialmente renal, aunque una fracción importante (15 - 35%) puede excretarse por vía biliar.

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Toxicidad: Trastornos gastrointestinales, así como otros efectos menores (cefalea, fiebre, lasitud, rash,
prurito, mareos). No hay evidencias de su seguridad para el uso en la embarazada o el lactante.

Espectro: Contra especies de platelmintos (tenias, esquistosomas)

Ivermectina

Se trata de un derivado semi - sintético de la avermectina, que es un producto lactónico macrocíclico
derivado de Streptomyces avermitilis. Existen múltiples análogos, como moxidectina, doramectina,
selamectina, abamectina y eprinomectina. Su mecanismo de acción es el siguiente:

Genera una potente y persistente parálisis de los músculos faríngeos y corporales de los nemátodos,
una acción que vendría mediada por su unión a los canales de cloruro ligados a glutamato (GluCl).

Preparados orales

Farmacocinética: En general, la absorción es errática por el tracto gastrointestinal. No pasa la barrera
hematoencefálica.

Toxicidad: Entre otras manifestaciones, se encuentran: Fiebre, prurito, rash, hipersensibilidad,
artralgias, cefalea, linfadenopatías, vértigo.

Espectro: Se manifiesta principalmente contra la oncocercosis, pero también tiene acción en casos de
ascaridiasis, trichiurasis, oxiuriasis y otras parasitosis.

Levamisol

Su mecanismo de acción es el siguiente:

Acción agonista nicotínica, por lo que puede ocasionar parálisis espástica en los parásitos.

Inhibición de la enzima fumarato - reductasa.

Preparados orales

Farmacocinética: En general, la absorción suele ser muy errática por el tracto gastrointestinal.

Toxicidad: Entre otras manifestaciones, se encuentran los trastornos gastrointestinales (náuseas,
vómitos, dolor abdominal), fatiga, cefalea, confusión, agranulocitosis, rash, fiebre.

Espectro: Se manifiesta principalmente contra la ascaridiasis y la anquilostomiasis.

Nitazoxanida

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El mecanismo de acción de la nitazoxanida sobre los helmintos involucra la inhibición de la
polimerización de la tubulina cito - plasmática lo cual produce bloqueo en la absorción de glucosa y una
alteración degenerativa en el retículo endoplásmico y en las mitocondrias. Para ciertos protozoarios
(Trichomonas vaginalis, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia), ocurriría bloqueo de varias enzimas
de la cadena respiratoria afectando así la producción de energía celular.

Preparados orales, en forma de tabletas y suspensión.

Farmacocinética: La nitazoxanida es un profármaco, que se hidroliza rápidamente a su metabolito
activo, la tizoxanida, 99% del cual se une a proteínas del plasma sanguíneo. Las concentraciones pico
se observan 1 - 4 horas después de su administración. Se excreta en la orina, bilis y las heces.

Toxicidad: Se ha observado que la nitazoxanida tiene más efectos secundarios en algunos tratamientos
que otros fármacos como el albendazol. Los efectos secundarios más observados son básicamente
gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, vómitos, diarrea, xerostomía. Se han reportado dolores
de cabeza con el uso de este medicamento. Aparentemente, puede mostrar interacción con la warfarina.

Espectro: Se manifiesta principalmente contra las siguientes especies: Enterobius vermicularis,
Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma spp., Trichuris trichiura, Taenia spp.
e
Hymenolepis nana.

Tabla 1: Posibles esquemas de tratamiento de helmintiasis frecuentes

Parasitosis

Posibles Esquemas

Ascariasis

Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg una sóla vez
Albendazol: 400 mg una sóla vez
Pamoato de Pirantel: Dosis única de 750 mg o 10 mg/Kg (máximo 1 g)
Piperazina: 75 mg/Kg (máximo: 3,5 g) VO OD por 2 días (ó 50 mg/Kg, por 5 días)

Tricuriasis

Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg una sóla vez
Albendazol: 400 mg una sóla vez
Pamoato de Oxantel: Dosis única de 10 mg/Kg (máximo 1 g)
Flubendazol: 100 mg BID por 3 días

Oxiuriasis

Pamoato de Pirantel: Dosis única de 10 mg/Kg (máximo 1 g)
Mebendazol: 100 mg BID por 3 días o 500 mg una sóla vez
Albendazol: 400 mg una sóla vez
Piperazina: 50 mg/Kg, en dos tomas, por 5 - 7 días

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Anquilostomiasis Pamoato de Pirantel: 10 - 20 mg/Kg (máximo 1 g) por 3 días
Albendazol: 400 mg/día por 3 días
Mebendazol: 100 mg BID por 3 días
Flubendazol: 300 mg/día por 2 días

Teniasis

Praziquantel: 10 mg/Kg en dosis única
Mebendazol: 200 mg BID VO por 4 días

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- ¡Buenos días! - dijo el zorro
- ¡Buenos días! - dijo el principito...
- ... si tú me domesticas, entonces tendremos necesidad el uno del otro. Tú serás para mí único en el mundo,
yo seré para ti único en el mundo... Si tú me domesticas, mi vida estará llena de sol... ¡Tú tienes los cabellos
dorados y será maravilloso cuando me domestiques! El trigo, que es dorado también, será un recuerdo de ti.
Y amaré el ruido del viento en el trigo... por favor, domestícame...
De esta manera, el principito domesticó al zorro. Y cuando se fue acercando el día de la partida:
- ¡Ah! - dijo el zorro - , lloraré
- ¡Y vas a llorar! - dijo el principito... No ganas nada
- Gano - dijo el zorro - , he ganado a causa del color del trigo... adiós - dijo el zorro - He aquí mi secreto, que
no puede ser más simple: Sólo con el corazón se puede ver bien; lo esencial es invisible a los ojos... Eres
responsable para siempre de lo que has domesticado.

Antoine de Saint’Exupery (El principito)

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