IV EDICIN

TRES HORAS DE AVENTURA

PEDALENDO EN PAREJA 2011

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Primer Apellido
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Fecha de nacimiento

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Segundo Apellido

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Nombre

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Telfono

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Cdula

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Correo electrnico

Beneficiario Pliza _____________________________________________

Cedula__________________
Lateralidad: _________________
Lugar de residencia: Provincia: _____________________
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Firma del atleta
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Primer Apellido
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Fecha de nacimiento

Cantn: __________

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Nombre y firma de los padres o encargados
En caso de ser menores de edad.

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Segundo Apellido

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Nombre

_________________
Telfono

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Cdula

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Correo electrnico

Beneficiario Pliza _____________________________________________

Cedula__________________
Lateralidad: __________________
Lugar de residencia: Provincia: _____________________
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Cantn: __________

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Firma del atleta

Nombre y firma de los padres o encargados

En caso de ser menores de edad.

El atleta abajo firmante compite bajo su propio riesgo y no responsabilizar al

Tecnolgico de Costa Rica por cualquier accidente que sufra durante el evento.
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CATEGORA

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NMEROS ASIGNADOS