Universidad Central de Venezuela Hospital Universitario de Caracas Catedra de Medicina Interna Servicio de Medicina II

PRESENTACION DE CASO CLINICO DEISY HERERRA PERTUZ RESIDENTE SEGUNDO AO

Paciente: Paciente: D.F Sexo: Masculino Edad: 18 aos Ubicacin Med2 111B Fecha ingreso 1/5/11

MOTIVO DE CONSULTA

Disnea y Dolor torcico

ENFERMEDAD ACTUAL
MASCULINO 18 AOS

Dolor retro esternal Indican complejo B

Otitis media supurativa indican ATB Con mejora

Dolor retroesternal punzante, fiebre 39, disnea y ortpnea.

ENERO/2011

MARZO/ 2011

ABRIL /2011

MAYO/2011

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICO ALERGIAS

Amigdalitis a repeticin en la infancia tratada con benzetacil Niega correccin quirrgica de fractura de tibia izquierda con material de osteosisntesis hace 2 aos

QUIRURGICO

HOSPITALIZACIONES TRASFUSIONES

Niega Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: HTA Madre : sin antecedentes patolgicos

Hermanos #3 APS

Abuelo paterno HTA fallecido Abuela Materna DM tipo 2

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Educacin:5to ao de secundaria Ocupacin: estudiante OH: 1 vea al mes Tabquico: niega Sustancias ilcitas: niega Heterosexual; 3 parejas sexuales sin proteccin

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS EPIDEMIOLOGIA

Casa de material: # 2 habitaciones con paredes frizadas, con luz, agua y gas, # personas que habitan la casa: #6 , presencia de ratones, niega presencia de gallinas, palomas, gatos o perro

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

Niega prdida de peso, niega mialgias, niega artralgia, niega alopecia , niega lesiones en piel Gastrointestinal interdiario sin moco ni sangre Genitourinario: 2 veces al da niega disuria o hematuria

EXAMEN FSICO AL INGRESO

Presin arterial 115/60mmhg

Frecuencia cardiaca: 110 lpm

Frecuencia respiratoria de 20 rpm

Temperatura de 38.5C, Peso:60kg

Talla 1.70 IMC 21 kg/mt

Piel: morena, hidratada, turgencia y elasticidad acorde a la edad, no se evidencian lesiones en piel, Ojos: escleras blancas, pupilas isocoria, normoreactivas a la luz y acomodacin. Movimientos oculares conservados. Odo: pabellones normoimplantados. Caes permeables, tmpanos indemnes. Nariz: tabique central sin desviaciones. Fosas nasales permeables sin secreciones, mucosa nasal sin alteracin aparente. Boca: mucosa oral hmeda, rosada sin lesiones. Higiene oral conservada, edntula completa

cuello: simtrico, mvil. Trquea central. Tiroides no visible. sin adenomegalias. Trax: simtrico, normoexpansible, sin tiraje intercostal, ruidos respiratorios presentes con hipoventilacin en hemitorax izquierdo, sin agregados. Cardiovascular: pulsos perifricos palpables y simtricos, PVY +2cm seno X dominante, pex visible y palpable en 5to EII con LMC ruido cardiacos rtmicos y regulares, frote pericardico presente, pulso paradjico no presente, signo de kussmaul presente. Abdomen: plano, rshsas presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda hepatometria de 17 cm LMCD bordes romo no doloroso a la palpacin.

Extremidades: sin edema neurolgico. FO se observa papila con bordes neto de la cual emergen vasos no se observa hemorragias, Neurolgico: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. FM: 5/5 ROT II/IV sin alteraciones de sensibilidad, pares craneales indemnes, lenguaje coherente y fluido. Buen curso del pensamiento.

HEMATOLOGIA

2/5/11 WBC NE% LY% MO% EO% HB HTC MCV MCH PLQ VSG 16.5 91 3.6 5.2 0.2 11.4 35 91.1 29.6 481

5/5/11 19.6 88.7 5.2 4.6 1.2 11.1 33.9 90.3 29.5 582 105

6/5/11 15.4 85.2 8.2 5.4 0.7 11.1 34.1 90.1 29.3 670

2/5/11
QUIMICA

5/5/11 83 26 0.61 6.4 3.2 3.2 1.1 0.4 53 41

6/5/11 111 19 0.57 6.9 3.5 3.4 0.6 0.2 0.4 44 21 126

GLICEMIA UREA CR PROTEINA T GLOBULINA ALBUMINA BT BD BI ALT AST ALP CK CKMB CALCIO FOSFORO MG

125 28 0.55

456 29 8.6 3.9 2.1

47 14 9.1 4.4 2.3

QUIMICA

2/5/11 NA K CL LDH A. URICO COLESTEROL TRIGLICE HDL TP TPT INR 14.2 41.3 1.41 134 5.0 96 172

5/5/11 137 3,5

6/5/11 141 4.1 104 158

3.0 103 100 17 14.4 39.1 1.43 14.0 36.4 1.39

SEROLOGIA

GASES SYPHYLIS VIH HBsAg ANTIHBc HCV NEG NEG NEG POS NEG Ph Pco2 Po2 So2 HCO3 7.5 29 59 93% 26.5

CITOQUIMICO

COLOR DENSIDAD ASPECTO HEMATIES CELULAS MONONUCLEARES PMN PROTEINAS GLUCOSA ALBUMINA LDH

AMARILLO 1023 TURBIO 300 3300 33% 67% 3.0 118 1.6 241

PDD 3/5/11 : 0 mm Gram liquido pleural negativo Hemocultivo: 3/5/11 negativo a la 48 horas Uroanalisis: 2/5/11 lig. Turbio, amarillo intenso, D: 1008, alcalino, protena, glucosa, cuerpo cetonico, esterasa leucocitaria, nitritos, leucocitos negativo. Antgenos febriles: 30/4/11 Para A, Para B, proteus, brucella negativo Troponina I (30/4/11): < 0.06ng/ml

ECOCARDIOGRAMA

VI de grosor normal , AI de tamao normal, VM estructuralmente normal, VAO Normal, funcin diastlica normal, cavidades derecha de tamao y funcin normal, derrame pericardico anterior y posterior moderado a severo con colapso sistlico de AD Y VD parcial ausencia de colapso inspiratorio , derrame pericardico moderado a severo con signos incipientes de taponamiento cardiaco.

RX TORAX PA

RX TORAX PA

TAC TORAX

TAC TORAX