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Psiquiatria.com. 2006; 10(4) Revisin del concepto de personalidad y del modelo de personalidad (P) de Millon (M).

Carmen Blanco*; Pedro Moreno**. * Psicloga * Psiquiatra Instituto Balear de Psiquiatra y Psicologa. Palma de Mallorca VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/tr_personalidad_y_habitos/30607/ [5/03/2007]

Resumen En este artculo abordaremos los trastornos de la personalidad, (TP), primero desde un punto de vista general y posteriormente revisaremos la concepcin de Theodore Millon. La Personalidad es un tema complicado por cuanto no existe un consenso sobre lo que es la personalidad normal. Las personas que padecen un "trastorno de personalidad" se caracterizan por presentar un conjunto de rasgos de personalidad, que se inician normalmente en la infancia o en la adolescencia y se manifiestan de manera ms especfica en la vida adulta, como formas inflexibles de pensar y sentir, que se manifiesta con crculos viciosos de respuestas ante situaciones diferentes, vulnerabilidad al estrs y un comportamiento desadaptado, que lleva a un deterioro de su funcionamiento social, laboral y familiar con limitacin de oportunidades. Hablaramos de "normalidad" en personas capaces de afrontar el ambiente de un modo flexible, con percepciones y conductas que fomentan el aumento de la satisfaccin personal, as como oportunidades de aprender y crecer.

Definicin Este epgrafe incluye trastornos graves del carcter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y se manifiestan como modalidades estables de respuestas a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales que casi siempre, se acompaan de alteraciones personales, tensin subjetiva o alteraciones sociales con dificultades de adaptacin considerable. Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los dems. Abarcan aspectos mltiples de las funciones psicolgicas y del comportamiento. Otra definicin sera la de Millon, quin los define como "patrn complejo de caractersticas psicolgicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difciles de cambiar, y se expresan automticamente en casi todas las reas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrnsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biolgicos y aprendizajes, y en ltima instancia comprenden el patrn idiosincrtico de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo" (Snchez y Quemada, 1998).

Definicin

Dentro del concepto de personalidad tradicionalmente se ha distinguido entre temperamento y carcter, el primero para referirse a los factores ms biolgicos de la personalidad y el segundo a los factores ms relacionados con el entorno donde se desarrolla esta. En la tabla I se presentan las pautas generales de diagnstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad segn el CIE-10. El resto de las caractersticas complementarias se especifican en cada uno de los subtipos.

Se trata por tanto de trastornos y alteraciones y modos de comportamiento que: - tienen relevancia clnica por s mismos, - tienden a ser persistentes, duraderos, inflexibles y profundamente arraigados en el enfermo. - son la expresin de un estilo de vida y de la manera caracterstica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los dems. Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estados precoces del desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren ms tarde a lo largo de la vida.

Historia Los TP tienen una vieja historia y podemos ver descripciones ya en Hipcrates, quin hablaba de la teora de los cuatro temperamentos, cada una de los cuales tena predisposicin a padecer determinadas enfermedades. Con Galeno en el siglo II d.de C. La doctrina de los temperamentos se convierte en un modelo descriptivo complejo, los cuatro elementos ( sangre, bilis negra, bilis amarilla y linfa), van a determinar segn cual predomine el carcter sanguneo (abiertamente optimista y extravertido), colrico ( irritable y hostil), melanclico (pesimista)y flemtico (aptico). Posteriormente Kretschmer propone una tipologa somtica en la que relaciona la constitucin corporal con el carcter. El astnico lo define como tmido, perseverante y con tendencia a preocuparse, este biotipo predispondra a la esquizofrenia. El Pcnico es sociable, y despreocupado, estaran predispuestos al trastorno bipolar, el atltico sera sincero y tenaz. Los intentos de clasificar la personalidad de Gall, Sheldon o de Kretschmer, por caractersticas fsicas tuvieron un valor limitado. En 1801 Pinel describe la mana sin delirio que puede considerarse como la primera aproximacin al estudio de los TP, describiendo pacientes que presentaban conductas antisociales en ausencia de trastornos del juicio y de las funciones intelectuales. En 1812, Benjamn Rush, en estados Unidos, describe la deprivacin moral innata y Esquirol en 1817 las monomanias instintivas, siendo mejorada la descripcin del trastorno en
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1835 por Prichard. Es Koch en 1881 quin introdujo el concepto de "inferioridades psicopticas" para designar a toda irregularidad psquica que influye sobre el hombre en su vida personal, ya sean congnitas o adquiridas. A continuacin fueron fundamentalmente Krepelin, Bleuler, Bumke y Kurt Schneider los que hablan de estos trastornos en sus clasificaciones, las cuales han tenido una trascendencia enorme en Europa (Yll, 1993). Kraepelin introduce modificaciones importantes, definiendo una amplia variedad de trastornos ( el criminal, el inestable, el mentiroso patolgico y el pseudoquerulante) y n slo las conductas antisociales. Tambin separa y diferencia las personalidades psicopticas como entidad morbosa, con unas manifestaciones clnicas caractersticas, un curso evolutivo y una etiologa especfica. K. Schneider introduce una idea bsica para todo el desarrollo posterior de este grupo de trastornos: la existencia de un interjuego entre los factores constitucionales y los factores ambientales en la construccin de la personalidad normal y patolgica, habla de personalidades lbiles, hipertmicos, inseguros de s mismos, necesitados de estimacin, fanticos, astnicos, depresivos, lbiles de humor, explosivos, desalmados y ablicos, los cuales han constituido la base de las clasificaciones actuales. Para este autor los TP son una desviacin de la norma y no son por tanto algo "morboso". Jaspers, en su tratado de psicopatologa general aprecia ya que tras el conocido dilema de proceso-desarrollo se esbozan los posibles lmites entre las enfermedades mentales "sensu estricto" y los TP, como variantes anormales del modo de ser psquico. Las tipologas de Freud, Abraham, Fenichel y Reich y las formulaciones de la relacin de objeto de Kernberg han influido de forma importante en la psiquiatra americana (Widiger y Frances, 1988) y Europea. Freud estableci los fundamentos del psicoanlisis, Abraham, complet los estadios del desarrollo libidinal. Reich, aos ms tarde, concibi la personalidad como la cristalizacin de un conjunto particular de mecanismos de defensa y defini una serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres oral, anal y flico. Adler y Jung, valoraron ms los aspectos sociales del funcionamiento interpersonal. Otras aportaciones actuales proceden de las teoras de las relaciones objetales de Kernberg y la psicologa del self de Kohut. Otro grupo que ha estudiado estos TP han sido los modelos cognitivos-conductuales. Paulov tipific tres tipos de respuesta a un estmulo determinado: grado de excitacin o inhibicin, equilibrio y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro. Hacia la mitad del siglo XX, algunos autores, entre ellos el espaol Lpez-Ibor y el britnico Cleckley, cuestionaron la naturaleza moral de los TP, postulando que las alteraciones de carcter reflejan con frecuencia las alteraciones funcionales producidas en un estrato endgeno de carcter biolgico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Este cambio conceptual ayud al cambio en la metodologa mdica y la investigacin realizado en los ltimos aos (Daz-Mars y cols. 1997). En los ltimos aos han predominado las construcciones estadsticas y los modelos neurobiolgicos o temperamentales. Como categora diagnstica entr a formar parte de la nomenclatura psiquitrica en el ao 1969, con ocasin de la publicacin de la Octava Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (W.H.O. 1969) para hacer referencia a un cuadro clnico caracterizado por la existencia de una incapacidad para adecuarse a las exigencias del entorno, en ausencia de manifestaciones clnicas de otros trastornos mentales. No son tan dispares las modernas tipificaciones de los TP (DSM-IV, CIE-10) y las descripciones psiquitricas centroeuropeas, sobre todo alemanas. En unas y otras se tiene en cuenta criterios evolutivos, psicolgicos, psicopatolgicos y clnicos; todos ellos necesarios para el diagnstico acertado de TP (Gonzlez Infante, 1993). Con la incorporacin de un eje independiente para estos trastornos que se ha llevado a cabo en el DSM ( no suceda as en las primeras ediciones), se le ha dado una mayor relevancia y peso diagnstico, sin que quede claro que este sea el camino correcto.

Historia

En la actualidad, existe un renovado inters en el estudio de los TP que viene dado por (Ingelmo, 1993): 1.- Disponer en la actualidad de criterios diagnsticos uniformes y relativamente compartidos que aumentan claramente la fiabilidad diagnstica. 2.- Por la sospecha de que los TP presentan una alta prevalencia en la poblacin general y en la poblacin de pacientes psiquitricos, siendo en parte responsables del deterioro del funcionamiento social o laboral. 3.- La conviccin sobre la enorme influencia que los TP tienen en el curso y tratamiento de otros trastornos mentales y orgnicos, agravando el pronstico cuando se presentan junto con otros diagnsticos del eje I del DSM-IV. 4.- Porque se sabe que provocan un mayor consumo de recursos sanitarios.

Modelos etiolgicos Desde la antigedad se ha intentado definir los rasgos que caracterizan a los seres humanos, intentando agruparlos para explicar y predecir el comportamiento. Parece evidente que la estructura de la personalidad va a venir determinada por la interaccin de lo biolgico con lo ambiental, siendo la etiologa de los TP multifactorial, hoy por hoy, el origen causal de los TP permanece an ampliamente desconocido. Algunas teoras como las de Millon (1994), proponen que el desarrollo de la personalidad ser funcin de una compleja interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y ambientales, donde el impacto que cada grupo de factores tendr sobre el desarrollo de la personalidad de un individuo depender de la potencia y cronicidad de cada factor. Encontramos sin embargo en muchos de los modelos analizados el intento de explicaciones unilaterales y totales de explicacin del cuadro clnico. Vamos a analizar las diferentes corrientes de investigacin que intentan dar respuesta a esta cuestin: Los TP son un problema biolgico (Marn y Frances, 1994) Estos modelos comparten la idea de que los mecanismos biolgicos son fundamentales para comprender la personalidad. Entre los diversos autores Cloninger comparte los postulados de la herencia con el de la investigacin estadstica. Cloninger, propone un modelo tridimensional, la primera dimensin vendra dada por la bsqueda de novedades, tendencia heredada hacia la excitacin en respuesta a estmulos novedosos. Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitacin de la monotona, dependera del sistema dopaminrgico. La segunda sera la evitacin del peligro, tendencia heredada a responder intensamente a indicadores de estmulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo, dependera del sistema serotoninrgico. El tercero sera la dependencia del refuerzo, es una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a signos verbales de aprobacin social o sentimental), dependera del sistema adrenrgico. Como la personalidad est claramente moldeada por el aprendizaje social, la idea de que los TP son heredados puede parecer inicialmente extraa. El que la herencia juega un papel en la manifestacin de los rasgos de personalidad lo demuestra un estudio realizado en Estados Unidos en 15.000 parejas de gemelos. Los monocigticos presentaban una concordancia de TP varias veces superior que entre los dicigticos. Los estudios daneses de adopcin encontraron que la prevalencia de TP del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los nios con familiares biolgicos esquizofrnicos pero no en los adoptados por padres esquizofrnicos. Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisin gentica sobre la transmisin ambiental. Igual sucede para el trastorno antisocial. Este aparece relacionado con la aparicin de trastorno por somatizacin en mujeres de la misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar,
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sospechndose que pudieran tener un origen gentico comn. Es probable que la carga gentica exprese determinados rasgos de carcter que supongan una dificultad a la hora de adaptarse a las normas de una determinada cultura. Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroqumico en relacin no tanto con trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad est asociada a un dficit de la funcin serotoninrgica cerebral, manifestada por bajos niveles raqudeos del cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los agonistas serotoninrgicos en los individuos impulsivos. Una disminucin de la MAO plaquetaria est asociada tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de excitacin (Carrasco y cols. 1994). La inestabilidad afectiva podra estar en relacin con alteraciones de la funcin noradrenrgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del grupo I del DSM-IV podran asociarse a disfunciones dopaminrgicas (Diaz-Mars y cols. 1977). Este tipo de "alteraciones" podran ser susceptibles de un control farmacolgico. Todas las formas de lesin neurolgica ( estados postencefalticos, epilepsia temporal ), aumentan la incidencia y gravedad de los TP (Bear y cols. 1994). Las pruebas neurofisiolgicas y de imagen cerebral en vivo, nos estn permitiendo conocer mejor algunos datos de importancia sobre la base orgnicas de estos trastornos. Los TP son un problema interpersonal, cultural, ambiental... Diferentes teoras achacan la etiologa de los TP a problemas de desarrollo o culturales, los estudios prospectivos realizados no han podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular, aquellas que se consideraban cruciales como la falta de lactancia, el control de esfnteres, la presencia de onicofagia y otras. Sin embargo, si parece existir una relacin de tipo inespecfico, entre la presencia de TP y las relaciones padres-hijos en la infancia (Diaz-Mars y cols.1997). Otras teoras defienden que el inicio del TP podra venir condicionado por la forma de interaccin del paciente con los dems, sin que est claro que unas determinadas alteraciones y modos de comportamiento puedan ser considerados por si mismos enfermedad y precisen tratamiento. Quizs este tipo de abordaje sean los que tengan ms futuro. Algunas teoras sistmicas estaran dentro de este modelo, como la propuesta de la "autoprofeca autocumplidora", provocando su comportamiento la reaccin que temen, lo que reafirma al paciente en sus creencias. Modelos psicolgicos: Entre los modelos psicodinmicos tenemos el de Reich (1933), quin delimit los individuos histrinicos, compulsivos y pasivo-agresivos, teminologa que ha persistido hasta hoy. En su obra anlisis del carcter, plantea no slo que el conflicto inconsciente genera rasgos de carcter patolgicos mediante un mecanismo idntico al de la formacin de sntomas, sino tambin que, dicho conflicto, provoca una alteracin generalizada del funcionamiento del yo, y que, precisamente, esa alteracin generalizada del yo y el armazn caracterial defensivo, constituye el objeto de estudio y el foco de atencin terapetica en los TP. En cierta medida, y por ms que las condiciones de gnesis sean muy diferentes, este funcionamiento general del psiquismo que caracteriza segn Reich a los TP, podran relacionarse con el estilo neurtico de Shapiro, el estilo cognitivo de Goldstein y Blackman, e incluso, con el concepto del yo que sustentan Aulagnier y Mcdougall. Para Jung, la dimensin fundamental es la introversin-extroversin (Pichot, 1977). Las teoras del dficit sostienen que en los TP existe una falla en la construccin o en la investidura de determinadas funciones psquicas que se constituyen desde las aportaciones realizadas por los objetos externos y que no se hara de manera adecuada. Desde esta perspectiva, la angustia no surge como consecuencia de deseos prohibidos que buscan pasar a la conciencia, sino como consecuencia de vivencias de prdida de identidad del yo, de vivencias de inconsistencia en relacin con el propio pensamiento o de vivencias de ausencia de significado de la experiencia.
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En resumen, en el psicoanlisis actual existen dos formas de abordar el estudio de los TP: la patologa del conflicto y la patologa del dficit. Existiendo en los ltimos aos intentos de articular ambas perspectivas. Kernberg, basndose en las aportaciones de la psicologa del yo ( Erikson, Jacobson y Mahler) y en la teora de las relaciones objetales (Fairbain, Klein, Rosenfeld), considera que lo bsico, de cara a una conceptualizacin de los TP es determinar la estructura de personalidad de los mismos. Para ello sienta las bases de un tipo de entrevista, la entrevista estructural, con el estudio sistemtico en la clnica de las caractersticas y funciones de las estructuras que organizan la personalidad: motivaciones pulsionales, mecanismos de defensa utilizados, grado de integracin de la identidad, grado de integracin del superyo, calidad de las relaciones de objeto, manifestaciones especficas e inespecficas de debilidad del yo, etc. ( Ingelmo, 1993; Christopher y Cooper, 1994).

Modelos basados en el anlisis factorial. Cognitivos y conductuales: Eysenck, aplicando el mtodo cientfico al estudio de la personalidad y a travs del anlisis factorial describe tres dimensiones bsicas de la personalidad, neuroticismo-estabilidad emocional, extraversin-introversin y psicoticismo-normalidad. El neurtico tendra facilidad para la frustracin, sera ansioso, preocupado, frecuentemente deprimido, con cambios de humor, con tendencia a quejas mltiples, inestable emocionalmente. En el polo opuesto, la estabilidad emocional se caracteriza por ser equilibrados, calmosos, controlados y despreocupados. Estara controlado por el sistema lmbico. El rasgo introversin se caracterizara por ser persistentes, rgidos, irritables, subjetivos y tmidos, el extravertido sera sociable, activo, vivaz, excitable e impulsivo, estara controlado por el sistema reticular activador ascendente y la corteza. El rasgo psicoticismo seran personas solitarias, problemticas, crueles, con falta de sentimientos y de empata, hostiles, con intereses extravagantes y con desprecio del peligro, lo relaciona con la actividad andrognica. Para Gray, basndose en estudios de psicologa experimental y en pruebas de laboratorio, encuentra diferentes estilos de personalidad en funcin de la bsqueda de recompensas o de la evitacin del castigo. Propone dos dimensiones, la primera sera la ansiedad que ira desde una alta a una baja susceptibilidad al castigo y a la no recompensa, ira ligado al sistema de inhibicin de la accin y a las estructuras cerebrales del circuito periventricular (hipocampo, area medial del septo, cortex orbital frontal y ncleo caudado). La segunda sera la impulsividad, que va desde una alta a una baja susceptibilidad al premio. Ira ligado al sistema de recompensa o activador de la accin, mediado a travs de haz medial del cerebro anterior y el hipotlamo lateral. Un tercer sistema, el de lucha/huida, que implica la agresividad, lo relaciona con el hipotlamo medial y la sustancia gris del cerebro medio. El modelo de "interpersonal circumplex" definira los rasgos desadaptativos de personalidad en relacin a la intensidad y la rigidez de la expresin de la dominancia-sumisin (poder o control) y de la afiliacin. En los modelos cognitivos, la personalidad sera el sistema de constructos del individuo, es decir, un sistema cognitivo persistente a partir del que se derivan acciones especficas a travs de la interaccin con el medio en el proceso de maduracin y aprendizaje, donde la observacin de la recurrencia y el proceso de abstraccin subsiguiente permiten al terapeuta establecer los constructos propiamente dichos y anticipar fenmenos. La interaccin entre la personalidad y la exposicin a determinados contextos determina unas pautas de interaccin social. Algunas maniobras como limitaciones protectoras, generalizaciones de comportamientos y distorsiones cognitivas constituirn procesos a travs de los cuales, se limitan las oportunidades de nuevo aprendizaje, interpretando errneamente acontecimientos inocuos, que a su vez provocarn reacciones en los dems que
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reactivarn problemas anteriores, propone tres criterios para evaluar la severidad del trastorno, el primero sera la poca estabilidad en situaciones de estrs, el segundo la inflexibilidad adaptativa y el tercero la tendencia a promover crculos viciosos (Millon, 1996). Los modelos cognitivos tienen en cuanta las variables dependencia-independencia de campo y la impulsividad-reflexividad. El modelo conductual concibe la conducta social inadaptada persistente manifestada por los sujetos con TP como una conducta reforzada y mantenida por recompensas, habitualmente sociales, presentes en el entorno. La cultura moldeara la expresin conductual de los TP.

Epidemiologa La prevalencia en poblacin general es del 5-18%, sin que las diferencias de sexo parezcan evidentes (Cabrera y cols. 1993). La prevalencia de TP es ligeramente superior en poblaciones urbanas y en algunos entornos socioeconmicamente ms problemticos, marginales o poco estructurados. Por orden de frecuencia el ms frecuente es el TP por dependencia, seguido del TP esquizotpico. En los varones es ms frecuente el TP antisocial, esquizotpico, esquizoide y narcisista. Entre las mujeres, predominan el TP dependiente, histrinnico y lmite. El TP borderline o lmite es el que aparece con mayor frecuencia en comorbilidad con otros trastornos (Roca y Bernardo, 1998; Weissman, 1994). Desde el punto de vista de la edad, los TP tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta, por ello, es probable que un diagnstico de TP sea adecuado antes de los 16-17 aos, parece existir un ligero descenso en los grupos de mayor edad, lo que induce a pensar en el papel modificador de factores madurativos, encontrando la mayor prevalencia en la edad media de la vida. Por lo que respecta a estudios en poblaciones clnicas, existe mayor variabilidad encontrando entre un 7-50% de casos en pacientes hospitalizados y alrededor del 30% en pacientes ambulatorios ( Ingelmo, 1993). En la Tabla II podemos ver un resumen de la prevalencia en la poblacin general y en la poblacin clnica de los diferentes TP.

Epidemiologa

Evaluacin El examen del estilo particular y del grado de patologa de la personalidad debera ser un aspecto bsico en cualquier evaluacin clnica o de investigacin. Para llegar a establecer el diagnstico nos deberemos fijar en la observacin de la conducta y lo referido por la familia ms que por lo que cuenta el paciente. La evaluacin ha de basarse en tantas fuentes de informacin como sea posible, ya que todos presentan limitaciones y ventajas, pero cada uno ayuda a mejorar la perspectiva, as en el TP disocial puede ser til tener registros de los responsables de su empresa, de los tribunales, de la escuela o del hospital. Aunque a veces se puede evaluar la personalidad en una sola entrevista, a menudo se requiere realizar ms de una. El establecer el diagnstico puede ser difcil, pero es importante para poder abordar de forma adecuada e integral al paciente. Entre los instrumentos de evaluacin tenemos la entrevista clnica semiestructurada o estructurada, los cuestionarios autoadministrados y los test proyectivos que han sido poco investigados en el TP y las pruebas biolgicas. Entre las entrevistas semiestructuradas para el diagnstico de los TP tenemos la Structu red interview for the diagnosis of personality disorders (SIDPD); la personality Disorder Examination (PDE); la Structured clinical interview for DSM-III-R (SCID) (existe versin espaola, Gomez Beneyto y cols. 1994) y la Personality interview questions (PIQ). Todos estos instrumentos han demostrado fiabilidad entre los examinadores. Requieren un gasto de tiempo mayor del que puede disponer el clnico, pero resulta til familiarizarse con ellas. Contamos con tres importantes cuestionarios autoadministrados para el examen de los TP; el Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI), el Millon clinical multiaxial inventory (MCMI) y el Personality diagnostic questionnaire (PDQ). Los cuestionarios autoadministrados no pueden asegurar que se estn evaluando estados y no rasgos, han mostrado repetidamente alta frecuencia de falsos positivos, tienen una fiabilidad test-retest baja y la concordancia con las entrevistas clnicas suele ser baja, en general estos test estn afectados por la patologa subyacente. Se recomiendan como herramienta de screening donde ofrecen la ventaja de la facilidad de administracin y correccin. El International Personality Disorder Examination, IPDE de Loranger traducido al espaol y el Standardized Assessment od Personality,SAP de Pilgrim y Mann tienen en cuenta los criterios CIE-10. En la evaluacin no hay que olvidar la posibilidad de tener que realizar exmenes neurolgicos y mdicos para descartar una etiologa orgnica. Puede ser necesario emplear pruebas complementarias en algunos casos como el electroencefalograma, la tomografia axial computarizada y el mapeo electrofisiolgico.

Clasificacin Cada una de las alteraciones incluidas en este grupo debe ser clasificada de acuerdo con la forma de expresin comportamental predominante. No obstante, la clasificacin de este rea no puede, por el momento, ir ms all de la descripcin de una serie de tipos o subtipos que no son mutuamente excluyentes y que tienen entre ellos caractersticas que se solapan, a pesar de ello, han recibido un reconocimiento general como formas importantes de desviacin de la personalidad. En el seno de la psiquiatra, el mtodo de clasificacin ms popular en los ltimos aos ha sido el modelo categorial, suponiendo los TP cambios cualitativos de la normalidad y pudiendo ser agrupados en categoras diagnsticas, tal como apoyaran los recientes estudios de las bases biolgicas de la personalidad. El DSM-IV y la CIE-10, ofrecen un conjunto de criterios especficos y explcitos para todos los TP. En este enfoque se define un tipo ideal que constituye la acentuacin de los estilos de personalidad que observamos normalmente en la clnica. Por el contrario, en el campo de la psicologa, el mtodo ms utilizado ha sido la clasificacin
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dimensional de la personalidad, donde los TP seran los extremos de una curva de Gauss (Roca y Bernardo, 1998), habindose estudiado mltiples modelos, como las dimensiones clnicas del MMPI y otras. Estos modelos se basan en dimensiones estables de la personalidad, constituidas por agrupaciones empricas de rasgos y caractersticas. Las mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviacin excesiva en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a los TP. Tyrer y Johnson (1995) hacen un intento de clasificar la severidad de los TP en cuatro grupos: sin TP, dificultades de personalidad, TP simple y TP difuso, encontrando con este modelo buena adaptacin al CIE-10. En la tabla III podemos ver la clasificacin del los TP en funcin del DSM-IV, CIE-10 y teniendo en cuenta los mecanismos de defensa empleados y los trminos genticos (Widiger y Hyler, 1994).

Diagnstico (Loranger, 1994) Para hacer un diagnstico de trastorno de la personalidad, el clnico ha de considerar todos los aspectos funcionales de la personalidad, aunque el diagnstico, para ser simple y eficaz, se referir slo a aquellas dimensiones o rasgos en los que se alcancen los grados de gravedad propuestos. Para poder hacer el diagnstico se requiere la presencia de una alteracin de la personalidad no directamente atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante, o a otro trastorno psiquitrico, que cumpla al menos tres de los rasgos o pautas de comportamiento que aparecen en la definicin. Es importante separar la patologa de la personalidad de los trastornos incluidos en otras categoras de la CIE 10. Si un problema de personalidad precede a un trastorno psiquitrico, episdico o crnico, han de diagnosticarse ambos. En las manifestaciones de las anomalas de la personalidad, las diferencias culturales o regionales son importantes, pero son an escasos los conocimientos especficos en este rea. Los problemas de personalidad que se presentan con una frecuencia especial en una determinada parte del mundo, pero que no corresponden a ninguno de los subtipos que se especifican a continuacin, pueden clasificarse como "otros" trastornos de la personalidad e identificarse mediante un quinto carcter en el cdigo correspondiente de una posible adaptacin de la CIE 10 para esa regin o pas en particular. Las diferencias locales de las manifestaciones de un trastorno de personalidad pueden reflejarse tambin en la redaccin de las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, del trastorno correspondiente.
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Entre los problemas que dificultan el diagnstico tenemos por un lado la falta de acuerdo sobre el concepto y definicin de los TP, ya que la definicin basada nicamente en el empirismo clnico no parece suficiente para las necesidades actuales de la prctica psiquitrica, a la hora de hacer una valoracin del pronstico y el plan teraputico, parece que el contar con modelos conceptuales basados en los mecanismos etiolgicos seran ms tiles que el basarnos exclusivamente en la identificacin del TP en base a los sntomas y su curso. Por otra parte, y aunque posibilita una mejor comunicacin entre los profesionales e investigadores, existen dificultades para diferenciar adecuadamente entre los diferentes trastornos especficos de la personalidad con las clasificaciones actuales, existiendo un notable solapamiento sintomtico entre ellos, lo que hace que en la prctica podamos encontrarnos enfermos que renen caractersticas de varios trastornos, con cuadros clnicos diferentes al que nos proporcionan las categoras diagnsticas. Otro problema a la hora del diagnstico es que los instrumentos de evaluacin disponibles carecen de la fiabilidad y validez suficiente, con baja fiabilidad interjueces, existiendo un nmero elevado de falsos positivos y con mltiples dificultades, como el que los test provocan respuestas defensivas en quienes los responden, tendiendo por tanto a cambiar las respuestas o no diferenciando adecuadamente entre rasgo y estado. Por otro lado, los investigadores no se ponen de acuerdo en establecer el nmero ptimo de categoras o dimensiones de la personalidad, oscilando por ejemplo, entre los 4 humores hipocrticos y los 810 tipos de caracteres de Fourier (Widiger y Frances, 1988). Las deficiencias de registro de casos de TP en los registros hospitalarios por la predominancia de diagnsticos del eje I del DSM dificulta los estudios de investigacin, por lo que hemos de intentar sealar estos diagnsticos en los informes de alta hospitalaria, en caso de estar presentes.

Diagnstico diferencial Los TP se sitan entre las neurosis y las psicosis. Al contrario que estas, los TP ocurren siempre en un contexto interpersonal. Los individuos con TP no son fciles de comprender. El neurtico solicita ayuda voluntariamente, confiesa sus problemas, sus sntomas son autoplsticos (la adaptacin a travs del cambio del yo) y experimentados como egodistnicos (inaceptables para el yo). En contraste con ello, un individuo con TP es mucho ms reacio a solicitar ayuda psiquitrica, expresar sus problemas, sus sntomas son aloplsticos (la adaptacin cambiando al medio) y egosintnicos (aceptables para el yo). Los TP normalmente padecen una incapacidad para trabajar y amar que generalmente es ms grave y duradera que la hallada en las neurosis y carecen de empata para con los dems. Los trastornos de la personalidad se diferencian de las transformaciones de la personalidad por el momento y el modo de aparicin. Los TP son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. Por el contrario, la transformacin de la personalidad es adquirida. normalmente, durante la vida adulta, como consecuencia de situaciones estresantes graves o prolongadas, de privaciones ambientales extremas, de trastornos psiquitricos graves o de lesiones o enfermedades cerebrales. Tambin hemos de diferenciarlos de las psicosis, estando en los TP conservado el sentido de realidad y careciendo de las alteraciones perceptivas que caracterizan a estas. En relacin con el abuso de sustancias (alcohol, anfetaminas, etc.), faltar la relacin temporal entre el consumo de estas y la aparicin del cuadro clnico. En el caso de TP secundarios a lesiones o dao cerebral podremos encontrar dicho antecedente en la historia del paciente y una relacin temporal entre ambos trastornos. El diagnstico diferencial entre los TP histrinicos, lmite, narcisistas y antisociales es particularmente difcil,
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debiendo a veces diagnosticas varios de ellos. En la tabla IV podemos ver algunas caractersticas diferenciales de cada uno de estos TP.

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Comorbilidad, curso y pronstico Existe la impresin generalizada de que, una vez que una persona sufre un TP lo tiene para siempre. El curso es crnico y estable, sin embargo los estudios de seguimiento muestran gran inestabilidad en el diagnstico. Con respecto a la poblacin normal van a presentar un mayor nmero de problemas legales, interpersonales, laborales y sociales, junto con un mayor nmero de consumo de txicos. TP y neurosis. Los TP se asocian fuertemente con la neurosis, se sabe que cuando esto sucede el pronstico es peor, por lo que se requieren estrategias innovadoras para mejorar la cumplimentacin teraputica y para tratar los rasgos salientes de la personalidad adems de los sntomas neurticos, pudiendo ser necesario adaptar las tcnicas de psicoterapia y respondiendo mejor a los psicofrmacos (Taylor & Livesley, 1995). TP y depresin. Los estudios recientes reflejan que las personas con depresiones crnicas tienen tasas mayores de TP que aquellas con un curso episdico de la depresin, suponiendo por tanto los TP un peor pronstico en el curso de la depresin ( Tracie, 1996). TP y dependencia de drogas. La gran mayora de personas que abusan de las drogas, segn la ley, son individuos emocionalmente sanos. Si nos centramos en grupos relativamente pequeos de consumidores compulsivos de drogas, no slo encontramos los psicpatas o las personalidades pasivo-dependientes, sino todo el rango de psicopatologa y sntomas de los TP. Es necesario un enfoque crtico de la estructura de personalidad y de la etiologa. Se relacionan con la predisposicin a la bsqueda adictiva, la formacin defectuosa de ideales, la autodestructividad, los efectos a largo plazo de las drogas sobre la personalidad y su importancia en el tratamiento en las comunidades teraputicas, programas de metadona, y otros programas TP y alcoholismo. En los individuos alcohlicos puede encontrarse en mayor o menor grado toda la psicopatologa. Los TP tienen importancia en el tipo de alcoholismo, el desarrollo del alcoholismo, los distintos tipos de bebedores y su tratamiento.

Tratamiento Clsicamente ha existido una inhibicin teraputica ante los TP. Hay profesionales que al considerarlos como una variacin del rango normal de comportamiento entendan que no existan muchas posibilidades de intervencin. Otros que al ser de origen gentico o hereditario estaban poco sujetos a la influencia de los frmacos. Creemos que los tratamientos de estos trastornos se deben de hacer desde una perspectiva integradora, partiendo de un diagnstico preciso de cuales son los problemas personales o de relacin que estos TP provocan y que mecanismos de intervencin sobre estos tenemos, aplicando abordajes de las diferentes escuelas existentes ( modificar cogniciones errneas con la terapia cognitiva, modular el afecto con frmacos, proporcionar estrategias de habilidades sociales, utilizar ansiolticos o bajas dosis de neurolpticos para los casos con intensa ansiedad o angustia, etc.). Creemos que en general el abordaje integral de estos trastornos puede ser el que origine un mejor pronstico. Los TP que hacen sufrir al que los padece (obsesivo-compulsivo, histrinico, dependiente, evitador) es ms probable que impliquen al paciente en el tratamiento y estn ms dispuestos a colaborar en diferentes estrategias psicoteraputicas. Por otro lado, los pacientes con TP que tienen bajo insight de su trastorno (narcisista, lmite, esquizotpico, paranoides, esquizoides, antisocial, pasivo-agresivo), estarn menos dispuestos a colaborar, no buscaran ayuda por si mismos y normalmente ser la familia quin lo solicite. En estos casos las estrategias farmacolgicas pueden ser las nicas con que podamos contar. En el uso de la psicoterapia, en la mayora de casos, no es realista establecer como objetivo un cambio
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fundamental de estilo de personalidad. Una meta ms prctica es disminuir la rigidez de los rasgos desadaptativos y reducir su interferencia con el funcionamiento cotidiano y con las relaciones significativas. Las psicoterapias de orientacin interpersonal son especialmente adecuadas, ya que los TP se suelen manifestar en la relacin con los dems. Las distintas tcnicas incluyen terapias de grupo, de pareja, y sistmico-estratgicas. La terapia de grupo ayudar a reconocer la rigidez del estilo interpersonal del paciente y el efecto que despierta en otras personas. La terapia de pareja puede ser necesaria, pues el cnyuge puede estar reforzando los rasgos desadaptativos de un paciente y dificultando el cambio. Las terapias de conducta y cognitiva a menudo resultan tiles. Este tipo de tratamientos centrados en la conducta permiten obtener un efecto generalizado. El empleo del moldeamiento, la desensibilizacin sistemtica, las tcnicas de exposicin y el manejo de contingencias pueden ayudar a iniciar cambios positivos. Los estudios sobre tratamiento farmacolgico de los TP son escasos y con problemas metodolgicos (pocos pacientes, sin grupo control, casos mixtos, con comorbilidad con otros trastornos, etc.). En la actualidad se tiende ms a tratar sntomas especficos, que el trastorno global ( DeBatista y Glick, 1995). La intervencin farmacolgica puede ayudar a corregir alteraciones neuroqumicas o controlar los sntomas lo suficiente como para permitir aplicar otras tcnicas psicoteraputicas (Widiger y Frances, 1988).

Modelo de Theodore Millon Introduccin Poco tiempo despus de aparecido el DSM-II (APA, 1968), T. Millon publica el primer movimiento de una vasta obra, donde dejara sentadas las bases del estudio de la personalidad y su patologa en las dcadas futuras. En "psicopatologa moderna. Enfoque biosocial de los aprendizajes errneos y del disfuncionalismo" (Millon, 1976), propuso una nueva clasificacin de los trastornos psquicos, presentando una rica teora de las TP. La influencia de su modelo fue decisiva para lo que luego sera el eje II del DSM-III, 1980. Deca Millon en 1969, en la introduccin de su obra: "lo ms representativo del cuerpo central de la psicopatologa son los problemas no dramticos y mundanos de la vida, las ansiedades calladas pero persistentes, las frustraciones repetidas y conflictos inmovilizantes que obstaculizan a millones de americanos da a da. Estos trastornos leves, suelen ser considerados como algo que "nos viene dado" como parte del "destino" del hombre o de su naturaleza. En este prrafo Millon deja marcado un principio que marcar el estudio de la psicopatologa: no solo los trastornos sintomticos, ms fluidos y evidentes, deben formar parte de la nosologa, sino tambin los patrones de psicologa patolgica, a menudo ms larvados y ocultos, de los cuales emergen los trastornos sintomticos. El relieve que han cobrado los trastornos de personalidad (TP) los ltimos 50 aos se debe en parte a que cuentan con un eje propio en el DSM-III ( hasta entonces eran un trastorno psicopatolgico ms en paralelo a los dems trastornos). Desde ese momento se pide la elaboracin de diagnsticos de comorbilidad entre ambos tipos de psicopatologas, ya que se entiende que los trastornos del eje I, tienen un sentido psicolgico muy distinto segn el contexto de la personalidad en que se den. El concepto de P. est formado por constructor hipotticos que ayudan a explicar las conductas del sujeto, que deben de utilizarse de manera heurstica, como guas que se reformulan y cambian cuando sea necesario. Deben ser capaces de comunicar de forma eficaz informacin sobre el paciente.
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Una de las dificultades para el estudio de los trastornos de personalidad (TP) es que an no tenemos una definicin universalmente aceptada de que es la P, ni la TP. A continuacin podemos ver algunas definiciones de la misma: - Personalidad: Se concibe actualmente como un patrn complejo de caractersticas profundamente arraigadas que son en su mayor parte inconscientes y difciles de cambiar, y que se expresan automticamente en casi todas las reas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrnsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biolgicos y aprendizajes y en ltima instancia comprenden el patrn idiosincrsico de sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo. - La P. es el estilo de comportarse, relacionarse, pensar, sentir y afrontar las dificultades ( Millon, 1996). - La P. es el estilo adaptativo que exhibe un organismo o especie frente a sus entornos habituales. - La P. es como un cuadro impresionista..., a distancia es "todo una pieza", de cerca es un entramado de estados de nimo, cogniciones, motivaciones... Los procesos de P. son fenmenos estables, pero no estticos. Son patrones consistentes de cambio. La variable tiempo tiene una importancia fundamental. Para M. los TP no son entidades mdicas, ni perversidades humanas....son estilos problemticos de adaptacin humana. Los TP seran estilos de funcionamiento desadaptativo. Millon busca criterios ajenos a la cultura para definir normal: - capacidad para funcionar de forma autnoma y competente. - Tendencia a adaptarse de forma eficaz y eficiente al propio entorno social. - Sensacin subjetiva de satisfaccin. - Capacidad para mejorar las propias potencialidades. - Integrar las normas sociales - Con flexibilidad adaptativa en respuesta al ambiente. - Imagen de si mismo coherente e integrada, base de: o La autoestima o Del sentimiento de autenticidad o De la capacidad para mantener intimidad o De la capacidad emptica

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Factores que influyen en el desarrollo de la Personalidad Para M. del desarrollo de la P. tiene que ver con: - Factores Biolgicos: o Temperamento (heredado) (set de capacidades y disposiciones): Energa, tempo, conducta, nivel de actividad, inteligencia, actividad sensorial, Fuerza fsica, Vulnerabilidad. o Constitucin gentica. - Factores Contextuales o Carcter ( aprendido), papeles sociales en el nio, cultura, situacin socioeconmica o Factores ambientales ( Experiencias pasadas): El medio puede ser normal, demandante, presin ambiental, ambiente familiar o Vida intrauterina Caractersticas de los TP de Millon: Los TP se caracterizan por: - Poca flexibilidad adaptativa. Elevado malestar personal, disminuye la posibilidad de aprender y desarrollarse. - Tendencia a producir crculos viciosos. - Inestabilidad ante las dificultades. Lo que provoca unos circulos viciosos que mantienen y agravan estas caractersticas ( grfico 1).

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Teora Integrada. Personologa Durante ms de 3 dcadas, Millon y cols, desarrollan y amplan su teora original, produciendo una amplia serie de libros y de artculos, que reflejan su esfuerzo para construir una ciencia unificada de la P y la psicopatologa. La cual tiene en cuenta los aspectos citados a continuacin: - Principios cientficos universales (evolucin) - Asentados en leyes de la naturaleza - Estructura gua para diversos objetos - Teora orientada al sujeto - consistente con los conocimientos establecidos y ajustada a los cuadros clnicos. Debe permitir sistemas de clasificacin - Estructura heurstica de proposiciones explicatorias. - Deduccin y comprensin de condiciones clnicas. - Clasificacin de estilos y sndromes (nosologa/taxonoma): Derivado de la teora DSM-IV. Organizacin coherente, que agrupa y diferencia categoras permitiendo el desarrollo de instrumentos de evaluacin. Rasgos derivados de la teora, tipologas y patologas.

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Prototipos diferenciados, agrupados, interrelacionados. - Evaluacin, diagnstico: Instrumentos que permitan evaluar la teora. Instrumentos clnicos personalizados: debe permitir diagnosticar las categoras y medirlas ( dimensionarlas), especificando reas "diana" para la intervencin. - Terapia, intervencin, estrategias y modalidades de tratamiento: De acuerdo con la teora y orientada a modificar la problemtica de las caractersticas clnicas, en consonancia con una comprensin de la persona como un todo. Modelo Biosocial Deriva sus contructos de la teora del aprendizaje y apuntala la ontognesis del desarrollo. Millon intent generar las categoras de la P establecidas y reconocidas a partir de la deduccin formal, a la vez que mostrar su covariacin con otros trastornos mentales. Uno de los aspectos fundamentales que le da nombre es que la P. y la psicopatologa se desarrollan como resultado de la interaccin de fuerzas ambientales y organsmicas. Estas 3 dimensiones fueron identificadas en parte o como un todo por Freud, Heymans y Wiersma, McDougall, Meumann, Kollarits, Fiske y otros.... A partir de este esquema tripartito, Millon (1969) derivo patrones de P. de afrontamiento que, se correspondan con cada uno de los trastornos oficiales del DSM.II. Estos patrones de afrontamiento eran concebidos como formas complejas de comportamiento instrumental, es decir, formas complejas de conseguir un refuerzo + y de evitar una estimulacin aversiva. Estas estrategias reflejan el tipo de refuerzo que las personas aprenden a perseguir o evitar ( placer-dolor), donde intentan obtenerlo ( el si mismo o en los otros) y como han aprendido a comportarse para conseguirlo o escapar de el ( activos frente a pasivos). Combinndolos nos salan diferentes patrones de afrontamiento.

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Modelo Evolucionista (1990) Tiene en cuenta la cosmogonia y la biologa de las poblaciones. Inspirado en Godels (1931), (ningn sistema puede probar sus propias proposiciones), intenta salirse de la psicologa y buscar en la naturaleza la explicacin de su modelo. Los principios esenciales de la naturaleza y de la conducta, operan en todos los aspectos, desde la cosmologa a las interacciones humanas. El ser vivo precisa mantener estable su energa interna y lo hace mediante su comportamiento, que supone una caracterstica evolutiva altamente especializada en sus funciones adaptativas antientrpicas de conservacin de la energa. Basados en 4 mecanismos que utiliza la evolucin para la supervivencia y reproduccin. Son aplicables a la filognesis y a los estilos de adaptacin humanos. 4 elementos organizados en polos. o Metas de la existencia ( bsqueda del placer/evitacin del dolor) o Modos de adaptacin o Estrategias de replicacin o Procesos de abstraccin Las formas patolgicas del funcionamiento humano son interpretadas por Millon, como deficiencias, interrupciones, conflictos o desequilibrios de esos principios de la evolucin que son la base de la adaptacin y de la supervivencia ecolgica. Metas de la existencia: Transformacin desde los estados menos organizados hacia aquellos con estructuras distintivas o mayor organizacin. Reconoce que , en ltimo trmino, las motivaciones apuntan hacia una de dos direcciones: Bsqueda del placer - apertura, bsqueda de experiencias de recompensa, refuerzos positivos. "disfrutar la vida" " aumentar calidad de vida". Tendencia hacia los acontecimientos que son atractivos o refuerzan positivamente. Evitacin del dolor: preservacin, evitacin del peligro y amenazas, refuerzos negativos. " preservar la vida" "Disminuye la calidad de vida". Tendencia a alejarse de los acontecimientos que son aversivos o refuerzan negativamente. Modo de adaptacin: Se refiere a que dentro del amplio abanico de comportamientos en los que puede verse involucrada una persona, estos pueden ser agrupados en funcin de si el individuo toma la iniciativa para configurar los acontecimientos que le rodean o si su comportamiento es bsicamente reactivo a ellos. Incluye los procesos homeostticos empleados para sobrevivir en sistemas abiertos. Intercambio de energa/informacin con el medio. Estrategias de afrontamiento, esquemas, reglas, formas de procesar. ( Ver tabla V) Activo: dominio del entorno, modificacin, intervencin Pasivo: atenerse a la realidad favorable, acomodacin

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Modos de replicacin: Estilos reproductivos para maximizar la diversificacin y seleccin de atributos efectivos desde el punto de vista ecolgico. Reconoce que entre todos los objetos de nuestro entorno existen dos que destacan entre los dems por su poder para afectarnos: nosotros mismos y los otros. Refuerzo se basa en el yo: incapaz de dar cuidados, individualista, insensible, falto de consideracin. En el otro: inters por supervivencia y descendencia , protector y solicito, amor constructivo hacia los dems. Cuidador, afiliativo. Procesos de abstraccin Aparece el sentido de identidad individual como distinto de los dems. Se crea de un rea de representaciones internas, transformada por las reflexiones racionales y emocionales, que gobiernan el curso de la accin y a partir de la cual se inician los comportamientos. Capacidad de abstraccin para poder trascender la realidad puramente concreta del momento actual y proyectar el si mismo como objeto en mltiples contingencias futuras con el propio estilo de accin. Emergencia de competencias de planificacin y toma de decisiones. Estilo de representar las experiencias en significados. Modos de procesar la informacin. Los estilos cognitivos seran las capacidad de simbolizar el mundo interno/externo Polaridad pensamiento/sentimiento. Estas habilidades son cognitivas y emocionales.

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o Fuente de la Informacin - Externa ( extrovertido)(tangible) - Interna ( introvertido) ( intangible) o Procesos de transformacin de la Informacin - Intelectivos/pensamiento ( asimilativos, reflexivo) - Afectivos/sentimiento (imaginativos, innovador) Matriz de refuerzo: Unifica el modelo. ( tabla VI). La nocin de refuerzo es el tema unificador del modelo. Qu refuerzos busca? dnde? como acta para conseguirlos?. Independiente: confan en si mismos Dependiente: necesita apoyo y atencin, esperan que los dems le den el refuerzo. Ambivalente: dudan entre los dos anteriores Desvinculado: carece de aspiraciones, se aslan. Activo: tiende a la accin, toma la iniciativa, emprendedores. Pasivo: reactivo, espera que el entorno le proporcione el refuerzo, resignados.

Los modelos anteriores permiten diferentes agrupaciones de los TP segn las caractersticas que destaquemos de los mismos, los podemos agrupar por cual es la dificultad principal ( tabla VII). Una clasificacin ms reciente clasificacin de los estilos/TP derivados de la teora de M. cuenta con 15 estilos/TP. Este dominio representa el punto de vista de Millon que la P. est compuesta de numerosas esferas mayores de estructura y funcionamiento, en relacin con su importancia clnica; que constituye nuestra matriz de estudio. P como constructo multifuncional y multiestructural. Cuenta con 5 niveles (grfico 3). El primero son estilos normales. El segundo estilos anormales o TP. As entre los que tienen dificultades para el placer tendramos el esquizoide y el evitativo.

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(Leyenda I: polaridad placer/dolor; II. personas normales; III.- personas anormales; IV.- Modo de adaptacin: activo/pasivo; V: escalas MCMI-III ( dnde se incluyen estilos de P provisionales no diagnsticados en DSM-IV: depresivo, agresivo/sdico, pasivo-agresivo/negativista,...).

Etapas del desarrollo neuropsicolgico: Millon construye un modelo de desarrollo basado en las fases evolutivas y las etapas y los procesos neuropsicolgicos relacionados, ms que basados en modelos de periodos psicosexuales o cognitivos. Millon
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piensa que los TP deben organizarse sobre la base de unos ejes personolgicos fundamentales cimentados en la teora evolucionista. En cada una de las etapas el individuo adquiere unas disposiciones personolgicas que representan el equilibrio o la predileccin hacia cada una de las tendencias polares. 1.- Fijacin sensorial: 0-18m (placer- entornos que potencian la vida/dolor-entornos que los apartan de lo que amenaza la vida), desarrollo de la confianza en los dems. La funcin organsmica principal es continuar existiendo. Desarrollan la capacidad innata de discriminar entre las seales de dolor y de placer. 2.- Autonoma sensorio-motora: 12m -6 aos (activo/pasivo), adquisicin de la confianza adaptativa. El nio debe pasar de un estilo inicial de acomodacin relativamente pasivo a un estilo activo de modificacin de su entorno fsico y social. En esta etapa se pasa de la persona a la persona dentro del contexto. 3.- Identidad puberal genrica ( si mismo/otros). 11-15 aos Asimilacin del papel sexual. Propagacin individual o de la especie. Reproduccin. Suponen estrategias de autopropagacin o de educacin de otros. 4.- Integracin intracortical. Iniciativa(pensamiento/sentimiento). 4a-adolescencia Equilibrio entre razn y emocin. La capacidad de reflexin para trascender lo inmediato y lo concreto, interrelacionar y sintetizar la diversidad, de representar simblicamente los acontecimientos. Clasificacin. El modelo multiaxial del DSM ha sido compuesto para integrar los sntomas clnicos en trminos situados entre los estilos de personalidad y los estresores psicosociales. Nuestra misin como clnicos es comprender dicha interaccin para lograr una concepcin de la psicopatologa de cada paciente, que es ms que el mero diagnstico de sus sntomas. "El total es ms que la suma de las partes" "Ningn rea puede aislarse y hacer que funcione por si misma". Para explicarlo desarrolla el siguiente esquema, grfico 4) donde: Eje I sndromes clnicos del DSM, sera el equivalente a la medicina centrada en sntomas del siglo pasado. El anillo ms externo , paralelo al eje IV del DSM, estresores psicosociales, ya no es solo los sntomas, sino que tiene en cuenta los agentes infecciosos. En psicopatologa equivale a que ya no solo se tiene en cuenta la ansiedad, sino tambin los factores a los acontencimientos vitales que la desencadenan. En los ltimos 15 aos, se le da ms importancia al sistema inmune y la capacidad intrnseca del organismo para luchar contra los agentes agresores. En psicopatologa sera nuestra personalidad, con un objetivo que sera la homeostasa o equilibrio interno.

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Evaluacin: El problema de la evaluacin de la P. es que existe menos acuerdo sobre lo que se est evaluando que sobre como hacerlo, de lo que se desprende que hay muy poco acuerdo sobre el mbito que abarca. La perspectiva integradora concibe la P. como un constructo multideterminado y multirefencial que puede ser evaluado desde una variedad de reas de contenido con: o Instrumentos cuantitativamente sensibles y probados o Que identifiquen medidas de prototipos, sndromes, atributos, contexto, .... o Con validez y utilidad terica y clnica. Entre los mltiples cuestionarios desarrollados por Millon tenemos: MMPI MCMI ( 3 versin) (inventario clnico multiaxial de Millon) MPTQ ( Millon P. type questionnarie, mide estilos de P. no clnicos) MPDC ( M. P. disorder checkllist) MIPS: ( Inventario de M. de estilos de P. 1997) MAPI: (Inventario de P. M. para adolescentes. 1982) MBHI: (Inventario M. de conductas de salud. 1982) MACI: (Millon adolescent Clinical Inventory)...... Aunque los instrumentos de evaluacin de M. estn ampliamente aceptados, el propone que se siga trabajando en este sentido. Refiere que la evaluacin con sus escalas no es adecuada para contestar sobre la adaptacin inflexible, circulo vicioso y falta de estabilidad de la P. Dice que la instrumentacin en el futuro debe aumentar la sensibilidad sobre el contexto en el cual el individuo vive.

mbitos funcionales y estructurales de la Personalidad Reflejan el proceso evolutivo. Sirven para identificar el dominio psquico en el cual se manifiesta la psicopatologa, pero esas manifestaciones no son "la totalidad de la patologa", sino una expresin en la estructura o funcin. La P. es el conjunto de atributos estructurales y funcionales. Los TP son el estilo
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definido de desadaptacin al medio, no solo preconcepciones cognitivas, compulsiones inconscientes a la repeticin o disfunciones neuroqumicas. Los mbitos clnicos ms especficos pueden ser organizados sistemticamente en forma similar a las distinciones efectuadas en la esfera biolgica, es decir, dividindolos en atributos funcionales y estructurales. (Algo as como la anatoma/estructura y la fisiologa/procesos). (ver tabla VIII ) Ambitos funcionales: Representan procesos dinmicos que se sitan en el mundo intrapsquico y entre el si mismo individual y el entorno psicosocial. Coordinan y controlan el intercambio entre la vida interna y externa. Ambitos estructurales: Entramado profundo y relativamente estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia y transforman la naturaleza de los acontecimientos vitales. Alteran las experiencias en funcin de las inclinaciones y expectativas preformadas. A partir de la disminucin selectiva del umbral para las transacciones consonantes con los elementos constitutivos o los aprendizajes recientes, los acontecimientos futuros suelen ser experimentados como variaciones del pasado.

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( Representaciones objetales ( relacin de objeto) ( proveniente de la corriente neopsicoanaltica). Organizacin morfolgica ) ( proveniente de la corriente neopsicoanaltica), se refiera a la fuerza estructural, la congruencia interna y la eficacia funcional del sistema de P.)

La incorporacin de todas las personalidades del DSM_IV produce una matriz de 8 mbitos x14 trastornos. Operativizar los TP mediante mbitos clnicos puede ser el primer paso para alcanzar validez de contenidos y lograr una taxonoma lo bastante vlida para permitir la acumulacin del conocimiento. La ausencia de coordinacin de los criterios diagnsticos con los mbitos puede conducir a redundancias. Por ej. El TP por dependencia. El criterio 1 establece que "tiene dificultades para tomar decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo consejo y reafirmacin por parte de los dems". El criterio 2 dice prcticamente lo mismo: "necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de la vida". De hecho 5 de los 8 criterios parecen orientados al mbito interpersonal, dos orientados a la autoimagen y uno al estilo cognitivo. Dejando completamente al margen los mbitos de los mecanismos de defensa (introyeccin), de las representaciones objetales (inmadura), la organizacin morfolgica (rudimentaria), el estado de nimo (pacfico) y comportamiento observable (incompetente). Terapia integracionista (psicosinergia) y personolgica Esquema coordinado de estrategias de tratamiento y de mtodos que intentan captar las caractersticas que definen el sistema de la personalidad para facilitar tcticas centradas en la sesin, ideadas para cumplir los objetivos estratgicos a largo plazo. Dado que el sistema de P. tiende al equilibrio, cualquier intervencin teraputica nica, que no tuviera en cuenta el todo, podra encontrar resistencia al cambio teraputico. El esquema coordinado de estrategias de tratamiento y de mtodos que intentan cumplir este fin es la psicoterapia personolgica. La interdependencia de las estructuras y funciones del sistema significa que cualquier punto del sistema, cualquier rea funcional o estructural, puede convertirse en el objeto del esfuerzo teraputico y dar lugar a resultados.

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Combina una secuencia de terapias. Configuracin de estrategias y tcticas de las cuales se selecciona cada tcnica de intervencin por su eficacia en relacin con el resto de procedimientos y por su contribucin en la constelacin global de procedimientos teraputicos. La integracin natural est en la persona, no en las modalidades o las tcticas. El diagnstico funciona como un medio para limitar el universo de terapias y tcnicas hasta un determinado conjunto, y dentro del mismo, los factores individuales deciden la eleccin de una tcnica o el orden en que son aplicadas. De este modo, las Intervenciones personalizadas cuentan con los siguientes elementos: o Objetivos estratgicos, metas: pretenden lograr cierto balance entre los polos, por ej. En los que tienen dificultades para el placer ( esquizoide, evitativo, depresivo), se trata de que experimenten un aumento en su capacidad para experimentarlo. o Especificidad tctica: el saber que comportamientos estn ligados a los rasgos particulares ayuda a los pacientes a comprender como le perciben los dems y que comportamientos no deben repetirse. o Balancear polaridades o Seleccionar modalidades de dominios (neuroqumico, cognitivo,...) o Integracin terapetica sinrgica. - Parejas potenciadoras - Secuencias catalticas Aportaciones al DSM El DSM-IV no solo NO constituye una lista exhaustiva de constructor de la P. que puedan ser relevantes para algn individuo particular, sino que apenas va ms all de lo estrictamente superficial. Desde esta perspectiva, un diagnstico basado nicamente en el DSM-IV, que no se haya complementado con informacin descriptiva de otros aspectos, constituye una base insuficiente para explicar el funcionamiento de un individuo. Las etiquetas diagnsticas, son necesarias, pero no suficientes. (perspectiva nomottica). Los criterios han de hacer algo ms que clasificar a las personas en categoras. Deben permitir una comprensin esencial e integracionista del paciente a travs de todas las reas en las que se expresa la personalidad. El uso de los criterios DSM-IV como gua de las caractersticas de la P. hace que queden sin evaluar muchos sistemas que pueden operar de manera insidiosa en la perpetuacin de la patologa personal. Los criterios del DSM-IV no son integradores ( no se ha desarrollado ningn esquema mediante el cual coordinar y en el cual basar los atributos de la P.) ni comparables ( los criterios oscilan entre muy amplios y muy especficos). Algunos problemas del DSM-IV son: o Pacientes graves pueden tener varios diagnsticos o Pacientes leves no cumplen de ninguno o Pacientes muy diferentes con igual diagnstico

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o El TP puede aparecer y desaparecer en el tiempo o Le falta base cientfica para varias de las categoras ..... o El grado en que un "rasgo" se convierte en problemtico, no es funcin directa de su puntuacin en una escala, sino de su interaccin con otras caractersticas del organismo y de su interaccin entre el organismo y el contexto. Algunas de las propuestas de Millon podran mejorarlos. As referidos a las diferentes reas tenemos:

Principios. La individualidad absoluta es demasiado compleja y variada para ser organizada en clases o situada en dimensiones de diferencias individuales. Si estas se utilizan a pesar de todo, deben serlo, con la conciencia de que son artefactos que facilitan la investigacin de la individualidad y no objetivos finales. La perspectiva ideogrfica, no reconoce que cada individuo debe ser comparado y contrastado con los dems. Aunque cada biografa es nica, por si sola, pierde la capacidad de generalizacin que esperamos de la ciencia. La perspectiva integradora busca una sntesis, reconociendo que el individuo es un fenmeno singular que solo es accesible parcialmente a la ciencia ya a sus mtodos, para ello utiliza el concepto de "sistema". Teora. Posibilidad de que la APA ample el eje, para incluir los estilos de personalidad normal de Millon. Dado que la Personalidad es una dimensin que afecta a todos las condiciones del eje I, as como a su respuesta al tratamiento, los modelos de Millon, ofrecen una aproximacin prctica que podra incorporarse en la taxonoma actual sin cambios mayores. Clasificacin Cualquier modelo dimensional que se utilice, no sustituye totalmente al categorial, que puede ser til para temas administrativos, mdicos, legales.... Integrar los modelos dimensionales existentes, ya que la mayora comparten dominios de alto nivel, que permiten su integracin en un modelo jerrquizado de 4 o 5 factores, quizs ayudndose de mtodos genticos,, mecanismos neurobiolgicos , antecedentes infantiles , cuestiones transculturales La eleccin del trmino trastorno para las anomalas del eje II no es afortunada, carga al eje II con suposiciones ms propias del eje I. Millon propone para finalizar que el sistema diagnstico del futuro debe tener soporte emprico, ser consistente con los modelos etiolgicos y de desarrollo, consistente con los modelos del curso y evolucin, ser til en la clnica y en el diagnstico, permitir la comunicacin profesional, tener fiabilidad y permitir a los investigadores la mejor prevencin y tratamiento de los trastornos mentales.

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