Introducción

Los 29 años del sistema de Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE, marcan un hito importante en el desarrollo de la salud privada en Chile. Sin duda el sistema creado el año 1981 ha permitido la expansión de la actividad médica privada y el auge de la inversión en clínicas, centros médicos, laboratorios, entre otros. Las ISAPRE son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores que libre e individualmente han optado. Estas instituciones otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 16% de la población en Chile. Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias médicas por enfermedad se prestan con cargo a las cotizaciones. Las prestaciones de salud se entregan a través del financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres.

Visión de la Reforma de Salud
El proceso legislativo impulsado por el Gobierno, para reformar el actual sistema de salud de Chile consideró una aumento del IVA para financiar los cambios en el sector público, la modificación de las obligaciones de solvencia de las ISAPRES, cambios a la autoridad sanitaria, la creación de las Garantías en Salud (GES), proyecto conocido como AUGE y terminó con la promulgación de la ley de ISAPRES, en Mayo de 2005. Consecuente con lo anterior, resulta procedente efectuar un análisis de los cambios que dichas reformas legales implicarán y sus consecuencias. Se entiende que el propósito de todo sistema de salud es aumentar el bienestar de la población, mejorando el nivel general de salud de la misma. Para cumplir con esto, los sistemas de salud deben alcanzar simultáneamente un adecuado nivel de equidad y de eficiencia. Con eficiencia y sin equidad, es posible que sólo una parte de la población acceda a la atención de salud adecuada, y con equidad y sin eficiencia no se otorgará el máximo nivel de salud posible con los recursos disponibles. Asimismo, el conocimiento y medios que la medicina dispone actualmente para aliviar la enferm edad y posponer la muerte, es enorme, pero Chile, al igual que el resto de los países, no cuenta con los recursos para aplicar todo ese conocimiento y técnica a toda la población. En efecto, el Estado debe seleccionar las acciones de salud posibles de financiar, priorizando aquellas que propendan al mayor bienestar. Sin embargo esto no es suficiente. Paralelamente se debe crear las condiciones para que los recursos disponibles en la entrega de servicios médicos, se utilicen con la máxima eficiencia. En consecuencia, será la correcta y simultanea aplicación de ambos conceptos, priorización y condiciones de máxima eficiencia, lo que permitirá lograr el mayor nivel de salud para toda la población. Chile registra buenos indicadores de salud gracias al desarrollo económico y educacional alcanzado, y a las políticas de salud. Asimismo, la creación de una amplia red de centros de atención primaria, y de una excelente red privada, ha permitido dar cobertura suficiente a la población. Sin embargo, lo desafíos actuales son diferentes a los del pasado: se aprecia un cambio epidemiológico hacia enfermedades no transmisibles, degenerativas y crónicas, envejecimiento y malos hábitos de vida. En consecuencia, el sistema está transitando de acciones de relativo bajo costo a acciones de alto costo, con un continuo crecimiento de los costos de salud por sobre el aumento económico y de las remuneraciones. La experiencia demuestra que los mecanismos de financiamiento y los incentivos son claves para el funcionamiento eficiente de los sistemas de salud. FONASA otorga un beneficio de salud igual a todos sus beneficiarios, y sus afiliados pagan un porcentaje fijo del ingreso de cada individuo (7% de la renta). Por ello, la diferencia entre el costo real de las prestaciones y la cotización pagada, se debe compensar con subsidio fiscal, para equilibrar ingresos y gastos. Por su parte, Las ISAPRES ofrecen múltiples planes los que son seleccionados por cada cotizante dependiendo de su nivel de ingreso y sus necesidades. Para su financiamiento, tarifican según el costo esperado y, por tanto, los precios son proporcionales al riesgo de cada individuo. Esta diferente lógica de funcionamiento hace que la población de menor ingreso, y aquellos que desean cotizar lo mínimo independientemente de su riqueza, opten por FONASA, y los de mayor renta optan por una Isapre. Así el Estado, altamente subsidiado, compite con las Isapres. De esta forma, se mantiene arbitrariamente una grave discriminación que fortalece el mayor monopolio público que opera actualmente en la economía chilena: el sector público de salud. Precisando algunos aspectos de la reforma, cabe señalar que transformó la Superintendencia de Isapres en una de Salud, para controlar tanto a prestadores como aseguradores, públicos y privados, y garantizar así el ejercicio de los derechos que emanan del la ley del Régimen de Garantías en Salud, GES. Lo anterior, porque establece que las atenciones que corresponden al régimen GES, dejan de ser ³beneficios´ y se convierten en ³derechos exigibles´ para toda la población. También , modifica los programas de prevención con metas universales de cobertura, más adecuado a los problemas actuales. Por otra parte, crea un fondo compensatorio entre Isapres que resulta innecesario y redundante, ya que castiga a las familias numerosas. Además, contempla cierta apertura con la creación de hospitales públicos autogestionados. En el sector privado, norma el traspaso de cartera entre ISAPRES, aumenta sus exigencias financieras, dispone una intervención precoz del re gulador ante un problema económico, y

regul el ecani e reajuste e reci s e adecuaci n de lanes. Además, crea un mecanismo de mediaci n ara minimi ar la judiciali aci n de los conflictos entre acientes restadores. o obstante lo anterior, ara mejorar el accionar del sistema de salud , con esto, lograr una mayor eficiencia y mejor acceso a la atenci n de salud de la oblaci n, es necesario avanzar en los siguientes cambios:

y

En suma, de acuerdo al análisis efectuado anteriormente, se puede concluir ue la reforma contiene elementos positivos, no obstante ue redundará en un aumento de los costos del sector público y de las ISAP ES. En el caso del primero, como se indicó anteriormente, el mayor costo se financiará con impuestos, mientras ue en el caso de las ISAP ES, este costo adicional se traducirá en mayores precios y menor libertad de gestión. Así, las garantías ES ue se revisan cada tres años y ue evidentemente incrementarán su contenido y cobertura en el futuro, implicarán más exigencias financieras para los beneficiarios del sector privado. En consecuencia, de no mediar un cambio relativo a la portabilidad del subsidio fiscal por garantizar la libertad de elección del sistema de salud a toda la pobla ción, la reforma aumentará la brecha existente entre ambos sistemas. Esto último, más una modernización de la red pública hospitalaria con apertura a privados, por medio de las concesiones y gestión moderna, son los verdaderos cambios ue se requieren para provocar el gran avance del sistema de salud chileno.

Salud en Chile
El Sistema Isapre ha contribuido al desarrollo global del sector salud en hile, descongestionando al sector público y permiti ndole a ste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas de más bajos recursos. on la responsabilidad de otorgar atención a casi tres millones de beneficiarios y apoyados en la competencia libre de mercado las Isapres han logrado perfeccionar sus servicios y otorgar más y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastróficas y tercera edad. Actualmente, las Isapres reúnen a más de , millones de beneficiarios y, entre ellos, se encuentran más de mil personas con más de años de edad. a reforma de , que creó el sistema Isapre permitió, los siguientes beneficios para los trabajadores:

¿Cóm optar por el sistema?
Los trabajadores individualmente puedes suscribir un contrato de salud con la Isapre que elijan. Al optar por una Isapre, los afiliados dejan de cotizar en el sistema público, para aportar sus cotizaciones a la Isapre elegida. El afiliado así, tiene derecho a obtener beneficios de salud para l y su familia, de acuerdo al monto de los aportes que realice. El contrato de salud presenta ciertas características básicas:

y y

En el contrato las partes podrán convenir libremente la forma, modalidad y condiciones para el otorgamiento de prestaciones, beneficios pactados y porcentajes de cobertura. El contrato debe señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y beneficios al incorporar o retirar una persona del grupo familiar.

5

3

1

2

0 ( )

y y y

Aumento de las libertades individuales Posibilidad de opción por el Sistema ASA, estatal) o por las instituciones privadas, Isapres. El trabajador no efectúa dobles cotizaciones. on el % de sus remuneraciones debe elegir libremente entre un sistema u otro.

!

#$   

" ## 

      

" " '& 

y

§

y   

§

§

§ 

  



§ 

§ ¥ 

y

El inisterio de Salud debe concentrar sus funciones en regular, controlar, subsidiar y establecer las olíticas y estrategias del sector salud, delegando las acciones operativas en organismos aut nomos ue aseguren y provean los servicios de salud. El Estado debe focalizar el subsidio fiscal en la poblaci n de escasos recursos, ue no pueda financiar por si mismo parte o la totalidad de los beneficios universales establecidos, situaci n ue no ocurre actualmente. Se deben crear condiciones para ue opere una competencia regulada entre aseguradores y prestadores públicos y privados, ue centren sus esfuerzos en otorgar tanto las coberturas establecidas A E+ onasa libre Elecci n) como las prestaciones complementarias, con un nivel garantizado de calidad. a administraci n de los establecimientos públicos debe ser aut noma para ue puedan alcanzar su mayor efectividad, con un marco jurídico moderno ue permita disponer de toda la capacidad para administrar sus recursos, pasando de ser organismos públicos a empresas públicas o concesionadas.

¥¦

¦

¥

¥

§

§

¥

¨ § ¥ ¤¦ £ ¤ §

¥

¨ ¡ ¤£ ¢

¥ ¡§    4 

© % 

en cambio debe centrar su acción en coordinar las tareas de promover. El Estado. al mismo tiempo que se reconoció la libertad y capacidad de las personas para optar al Sistema de salud de su preferencia. La libre iniciativa en salud contribuye. el que se ha ido perfeccionando gracias al esfuerzo e iniciativa empresarial y la motivación que genera la sana competencia.L. sin duda al desarrollo de nuevas inversiones y a mejorar los servicios para satisfacer la demanda creciente en cantidad y calidad de las prestaciones médicas. dando origen a una de las más trascendentales reformas del sector. protección de la mujer en el embarazo y del niño hasta los años. proteger y permitir el acceso a la salud de las personas más necesitadas. A E). es un organismo público encargado de otorgar cobertura de atención en salud. entregan el máximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la población. sujetas a las reglas de libertad de mercado y a la libre iniciativa en salud. las Isapres cumplen un rol social muy importante. Entre los beneficios que otorga el contrato está el pago de las licencias médicas según correspondan. La Isapre. . el que podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales y que sólo podrá expresarse en pesos o . en donde el Estado tenía un rol preponderante en cuanto a la administración y entrega de servicios. Así para el año . ebe indicar los montos máximos de los beneficios o de algunas prestaciones o ciertas restricciones a la cobertura. a T Y . siendo pionero en América Latina. T `Y P SRQ V UQ P P XQ B HDDC UUU W P A T 8 y @I B7 9 E @@H H E HG y 87 F @ y E DD DDDC B A y A @ y A 6 y 8 79 8 7 6 y ebe señalar el precio del plan. FONASA El Fondo Nacional de Salud. pero con el tiempo comenzó a padecer los problemas derivados de una extrema concentración de los recursos. FONASA. Señala las condiciones para el otorgamiento del examen de medicina preventiva.Historia Chile cuenta con un sistema mixto de salud. salvo que las causales señaladas en la ley . por tanto. esde esta perspectiva. Filosofía Las Instituciones de Salud Previsional. . Señala las ondiciones enerales del Beneficio Adicional para Enfermedades atastróficas en hile. El afiliado puede renunciar a un contrato una vez transcurrido un año. la cual entrega a los afiliados del Sistema Público y Privado arantías respecto de problemas de salud con mayor morbilidad en hile. no puede poner término al contrato. se garantizan problemas de salud. . inalmente se han agregado los beneficios contemplados en la Ley . camas %) del total del país y proporcionaba la mayoría de las consultas médicas y exámenes de apoyo diagnóstico a nivel nacional. al mes.. El S S tuvo una importancia histórica en el desarrollo de la salud en Chile. Las instituciones de Salud Previsional ISAP E nacieron en en virtud de la dictación del . El sector estatal se consolidó a partir de con la creación del Servicio acional de Salud que llegó a administrar 33. oportunidad de atención. ISAPRES son aseguradoras privadas de salud. 33. por su parte. así como velar porque estas acciones se desarrollen de acuerdo al nivel de eficiencia conforme a los avances científicos y tecnológicos disponibles. Tipo de institución. que opera desde el año y que ya ha financiado prestaciones por más de mil millones de pesos. en cuanto a su acceso. con un tope de 4. ISAPRES Las Instituciones de Salud Previsional. protección financiera y calidad de la atención a través de la acreditación de los prestadores de salud. Actualmente existen 4 instituciones que operan en el mercado Antes de tomar una decisión infórmese ¿FONASA o ISAP E? Todos los trabajadores dependientes tienen la obligación de destinar el 7% de su sueldo bruto a una aseguradora de salud. nidad de omento).. En el siguiente cuadro te presentamos los principales datos comparativos necesarios para tomar una decisión informada. º 3 del inisterio de Salud. Ello permitió la administración privada de la cotización obligatoria de salud de los trabajadores.

Son beneficiarios de isapres: el cotizante. la afiliación es automática. Cuando se trata de la primera incorporación. ya sea porque entrega mayores bonificaciones o prestadores que son de tu interés. tampoco tiene copago asociado. documento que será sometido a la evaluación de la Contraloría Médica de la Isapre. se deberá completar laDeclaración de Salud. Al cotizar en isapres. Para incorporarte a una isapre debes necesariamente firmar un contrato donde se estipule en forma precisa las prestaciones. Son beneficiarios de Fonasa tanto las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud.. financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.. la q ue podrá establecer limitaciones a la cobertura de determinadas patologías preexistentes.. deberás pagar un costo adicional.. puede ser inscrito en la isapre con antelación a su nacimiento. o antes de cumplir un mes de vida. Este seguro clasifica a sus afiliados en los siguientes tramos. si el pla n que deseas contratar tiene un valor superior al de tu cotización legal obligatoria. Lee muy bien tu contrato antes de firmarlo. Si decidiste pertenecer a Fonasa. En cuanto al recién nacido: Para que este nuevo beneficiario pueda contar desde la fecha de su nacimiento con los efectos del contrato. Las isapres cuentan con las siguientes Las cotizaciones. sujeto a determinadas normas que son supervigiladas por la Superintendencia de Salud. B: ingreso menor al sueldo mínimo. e incluso rechazar la incorporación de una persona como nuevo afiliado por tales motivos . tienen copagos establecidos.. Afiliación. previo a la suscripción del contrato. Es muy recomendable no firmar el contrato sin que la isapre respectiva haya revisado muy bien tu declaración de salud y te confirme que no tiene ningún reparo con ésta. por carecer de recursos propios. por lo tanto no tienen copagos asociados a las atenciones de salud que requiera. (monto de dinero que destinas a tu aseguradora de salud) Como beneficiario o En Modalidad institucional o con . Tu contrato. Al cotizar en Fonasa debes destinar obligatoriamente el 7% de tu sueldo bruto mensual a Fonasa.. No requieres firmar un contrato para estar afiliado a Fonasa.Se consideran beneficiarios del seguro de salud... beneficios incluidos que te ofrece la isapre y cuántos y quiénes son los beneficiarios de tu plan (ya sean cargas legales o médicas). sus cargas legales y aquellas que. debes destinar obligatoriamente el 7% de tu sueldo mensual bruto. o o o A: carentes de recursos. sus cargas legales y otras cargas médicas que la isapre acepte como tal. de acuerdo a su ingreso imponible: La afiliación a una isapre se realiza mediante la suscripción de un contrato privado. C y D: ingreso mayor al sueldo mínimo. Ahora bien. cuando eres trabajador dependiente (con contrato de trabajo).

la cobertura que te da Fonasa en esta modalidad es menor y. es una combinación de los dos anteriores. Beneficios entregados en instituciones -Plan de libre elección en que el beneficiario públicas y consultorios de atención primaria. Modalidades de pago.previa emisión de un Programa Médico por parte del prestador. y pueden ser diferentes dependiendo de la cotización que pacte cada . C o D y mediante el pago con bonos. o En Modalidad libre elección ( MLE ). es decir. Fonasa tiene solamente un Plan único con dos las dos modalidades de atención: Modalidad Libre Elección (MLE) o Modalidad Atención Institucional (MAI). una vez realizada la prestación requerida. no necesariamente implica que se otorgue cobertura a todas las prestaciones. puedes optar por atención en establecimientos privados de salud si así lo deseas. En la modalidad de libre ele cción. B y mayores de 60 años: la pactada en su plan. previo pago del copago respectivo. se netregan una vez realizada la prestación.. convenio ( MAI ). Plan de salud. es decir. .. la modalidad de pago es a través de bonos y estos van de acuerdo al nivel de atención (Nivel 1. por tanto.. ya que algunas de ellas pueden encontrarse excluidas.. como el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). con un copago más alto. Prestaciones o servicios de atención médica. -Plan cerrado (es una opción más económica). ya que el afiliado puede optar por atender en los prestadores preferentes que señala el plan de salud. con un copago de menor valor para las prestaciones amparadas por esta cobertura preferencial. En Fonasa las prestaciones de s alud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos Las prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes.. Fonasa también cuenta con algunos programas. 2 y 3) que tiene cada afiliado. el copago para ti será más alto. o devoluciones de dineros. En algunos casos los bonos serán emitidos con posterioridad a las atenciones -por ejemplo. y el Pago Asociado a Emergencias (PAE).. puede elegir lo que el mercado le ofrece. expresamente identificados en el plan. El reembolso de una boleta o devoluciones del valor cobrado. -Para grupo C: Fonasa le dará una cobertura del 90%. Las posibilidades en cuanto a modalidades de pagos: Los bonos u órdenes de atención.. Puedes hacerlo si tienes Fonasa grupo B. y cancelar los copagos de acuerdo a la cobertura -Para tramos A. en éste los beneficiarios p odrán utilizar sólo algunos prestadores de salud. atención en la modalidades para la atención del beneficiario: red pública de salud. cobertura y prestadores. montos de bonificación. Es importante destacar que el plan de salud. o atenderse en cualquier otro prestador de su elección. Planes con diferentes modelos de atención.. si se atiende en un prestador distinto no tendrá cobertura alguna de parte de la Isapre. sin embargo. Importante: Fonasa no cuenta con un sistema de reeembolsos. deben ser emitidos.Plan con prestadores preferentes.puedes optar a atenderte de diversas formas. -Para grupo D: Fonasa le cubrirá un 80%. antes de que se realice la atención médica. atención es gratuita. tratándose de cirugías.

el financiamiento de las prestaciones (es decir. C o D). no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura en esta modalidad. Cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la Aseguradora. Unidades de Fomento (UF) o valor arancel (VA). cuánto deberás pagar tú en cada caso (copago).. (Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel). cada uno con sus respectivos valores (similar a un catálogo con nombre de artículos y sus precios). lo que te aporta Fonasa o la parte del valor de la prestación que no sale de tu bolsillo) se encuentra relacionada con el tramo en que te encuentres (A.. en relación a su nivel de ingresos. B. En Fonasa. solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura. con el fin de comp arar los distintos aranceles para prestaciones en planes de similar valor. Se debe averiguar en la isapre a cuánto asciende esa bonificación. La bonificación que puedes obtener. Cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan.. pudiendo existir o o Para tramos A. Las diferencias dependerán principalmente del grupo de Fonasa al qué pertenezcas (modalidad institucional) o del nivel de bono 1. Tu isapre tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado. previo a contratar. B y mayores de 60 la atención es gratuita. pedir en distintas isapres. El valor de cada prestación se expresará en pesos ($). y no sabes cuánto te bonificará para una determinada prestación. No todas las prestaciones de salud tienen cobertura. y al menos ésta debe ser de un 25% de cobertura de lo pactado en el plan (o lo que bonifica Fonasa en Modalidad Libre Elección.. Cobertura de tu aseguradora. En los contratos las prestaciones se i dentifican con un arancel determinado. puedes solicitar un presupuesto previo a realizarte la atención. nivel 1). Luego de conocer el arancel o valor de la prestación o atención que recibirás. En la Modalidad Institucional. Si ya estás afiliada a un Isapre. Es importante. ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el Arancel de Referencia del Fonasa. con el fin de comparar entre distintos planes y elegir el que más te conviene. Para grupo C Fonasa le dará una . pero también cubre a las personas carentes de recursos con un aporte directo del Estado. Y el copago a cancelar por cada prestación dependerá del plan contratado por el afiliado a la isapre. Fonasa cubre a las personas que cotizan un 7% de su renta.conforman el arancel). afiliado. un documento llamado "Selección de prestaciones valorizadas". 2 o 3 (modalidad de libre elección). Es decir. antes de la elección del plan a contratar. debes saber cuánto te bonificará Fonasa por cada prestación. y por tanto. El porcentaje que cubre FONASA dependerá del tramo en que se encuentre el beneficiario. tiene una bonificación.

esto deberá ser declarado en un formulario llamado "Declaración de salud". por este motivo. que debes tomar en consideración. Por ejemplo. Las isapres reciben las licencias médicas y las autorizan o rechazan. Para grupo D Fonasa le cubrirá un 80%. siempre que éste sea mayor a tres días. deben pagar el subsidio por incapacidad laboral.. o ante el empleador en el caso de los trabajadores dependientes.. Es muy importante considerar que las Normas Técnicas del Arancel del FONASA. para que resuelva su procedencia y pago.. y topes generales anuales por beneficiario. en el caso de los trabajadores independientes. idealmente.. contemplan topes para algunas de sus prestaciones. ... Las enfermedades preexistentes. el prestador debe certificar dicha urgencia. Las urgencias médicas deben ser atendidas. otras que no tendrán cobertura si no ha se pactado expresamente así en el plan. En el caso de que el beneficiario o sus cargas presenten una enfermedad preexistente. Si ingresas a un prestador privado y la situación es de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave. y luego notifi car al Centro Regulador de Emergencias.. Las licencias deben presentarse en la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez). Licencias médicas.o Topes. cobertura del 90%. Pero si la enfermedad la adquieres con posterior a la firma del contrato de salud . un tope de 30 anuales para consultas médicas en modalidad libre elección.. Fonasa no considera las preexistencias como un impedimento para ingresar a la aseguradora ni limita las coberturas a otorgar por este motivo. para que el paciente sea trasladado a un prestador de la Red Pública. Restricciones. donde continuará su hospitalización. Atenciones de urgencias. en un establecimiento público de salud. tu isapre no puede dar término al contrato ni limitar las coberturas a otorgar. luego de ser evaluado por esta institución. topes de cobertura por prestación. Asimismo. Las isapres contemplan en sus distintos planes. quien la hará llegar a la COMPIN para los mismos fines.. pudiendo la isapre condicionar su ingreso. Las atenciones de urgencias deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en tu plan de salud en el que tengas una mejor cobertura. las que se limitan al plazo de tiempo que la Isapre señale al analizar la respectiva Declaración de Salud. En Fonasa no se contemplan restricciones de En isapres existen restricciones de cobertura Cobertura en atención a enfermedades para las prestaciones derivadas de anteriores al ingreso.. enfermedades preexistentes. También pueden modificar el período de reposo requerido.

Antes de tomar la decisión final debes analizar en forma previa. ¿DEBES ELE I NA ISAP E? Elegir una isapre -por primera vez o porque deseas cambiarte a otra. por ejemplo. Te conviene verificar en tu contrato si tu isapre te ofrece este seguro adicional CAEC. cuáles son las enfermedades que afectan a tu grupo familiar más habitualmente. b d c c . Algunas isapres (no todas) ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las enfermedades que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC). Término del En Fonasa no hay causales para término del contrato por parte contrato. -Por omitir en el contrato a alguna carga legal o familiar beneficiaria que reúna las condiciones para ser causante de asignación familiar. Las isapres están facultadas para poner término al contrato: -Porque el beneficiario haya entregado información falsa en la Declaración de Salud.no dista de cualquier elección de consumo y una buena decisión significará ventajas o desventajas económicas para ti..Seguro catastrófico. -En el caso de que hubiere un término del contrato porque el afiliado quedara sin trabajo. existen enfermedades crónicas que deban estar especialmente cubiertas. si la oferta cumple con tus necesidades de salud y tus expectativas. Fonasa ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas.. a menos que haya existido una justa causa de error. debes evaluar para establecer concretamente: Cuáles son tus necesidades particulares y recurrentes de servicios de salud. la isapre mantiene la vigencia del contrato hasta el mes siguiente del aviso por parte del afiliado. Este cubre el 100% de los gastos efectuados que excedan el deducible que te corresponde pagar como cotizante. con el fin de perjudicar a la isapre. En este sentido. siempre que te atiendas en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello. ¿En qué deberías fijarte para elegir una isapre? : ¡Centra tu atención en las diferencias! (ver sión sólo texto) o Lo que depende del cotizante (tus necesidades de salud) Antes de elegir. El presupuesto que tienes para adquirir un plan de salud.. para esto debes conocer cual es el % de tu remuneración imponible en pesos y su equivalente en F porque habitualmente los valores de los planes se presentan en F). de la aseguradora. En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos). siempre que te atiendas en los establecimientos médicos que la Isapre destine para ello. -Por el no pago de cotizaciones por parte de las personas cotizantes voluntarias e independientes. el plan de salud que eliges es el producto que en definitiva compras o contratas con la isapre. a qué establecimientos de salud prefieres acudir..

ejecución y terminación del contrato de salud de acuerdo a la normativa legal vigente. ambién te recomendamos evaluar varias isapres como posibles candidatas para ser tu aseguradora de salud. El Contrato de salud es de duración indefinida y sus beneficios comienzan a partir del mes subsiguiente a la suscripción.Determinar si estás dispuesto a pagar un monto adicional a este %. medicamentos) que cada plan te ofrece en las distintas isapres. Estas Condiciones forman parte del Contrato de Salud de todas las Instituciones de Salud Previsional que hayan adherido a ellas. La isapre tiene la posibilidad de aceptar o negar la afiliación de una persona a su institución. cambia de empleador. El tope por prestación y el tope anual por beneficiario atención ambulatoria. o Coberturas y beneficios finales acordados (entre cotizante e isapre) Antes de elegir. debes revisar detalladamente cuánto serán los montos que debes pagar: Los porcentajes de cobertura que te ofrece cada plan de salud. esto significa en concreto que ese plan te bonificará p r q hhh r f o Lo que depende de la isapre Plan o producto ofrecido por la isapre): Debes definir el tipo de plan que más se aproxime a aquellas necesidades predefinidas por ti. para financiar un plan de mayor precio que tu cotización obligatoria para salud. por ello previamente. o Comparar antes de elegir una isapre Considerando los antecedentes que te hemos entregado. F. las alternativas de elección son Plan cerrado. exige al interesado identificar a cada una de las cargas legales o médicas que serán parte del contrato de salud y responder un listado de preguntas con el objeto de identificar todas las enfermedades habidas o preexistentes en sus beneficiarios. tu salud. e s hi hg q hhh r hh . cada vez que el beneficiario aumenta o disminuye sus cargas. Plan con prestadores preferentes y Plan de libre elección. Aspectos que considera: Beneficiarios o Beneficiarias Obligaciones de la persona afiliada Beneficios Precio del Plan Disposiciones Finales Beneficiarios o Beneficiarias: El cotizante o o o o o o o t s % cobertura con un tope de Ejemplo: $4 . elige otro plan de salud o también al momento que la isapre modifica el precio base del plan. hospitalización. El Contrato que me permite obtener un seguro de salud privado (versión sólo texto) Qué son las Condiciones Generales del Contrato Aquellas que rigen la suscripción. de situación previsional. Es decir. . En este caso. Aprende lo esencial para firmar un contrato de salud ante una Isapre El Contrato que me permite obtener un seguro de salud privado Se firma un contrato de salud al ingresar a una isapre o al modificar las antiguas condiciones acordadas por otras nuevas. tu grupo familiar y otras características pertenecientes a los beneficiarios del plan. cambia en forma importante su renta. ya que hay planes que te pueden ofrecer por ejemplo % v/s % del valor del arancel para una misma atención médica. suponiendo la F a $ . lo más efectivo sería comenzar a comparar precios de distintos planes en la misma isapre que estás evaluando.

los mayores de edad y hasta los 4 años.) mayores de años. en instituciones del Estado o reconocidas por éste. Contrario a esto se considera: “ o ‡ ƒ ‡ ‰ ƒ ‰ ‡ „ ƒ ‘ ‡ ’ ƒ ‚ ‘ †… ‰  o o o €y w x u v o o x ˆ ˆ ˆ . Obligaciones de la persona afiliada: Declarar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud patologías. Atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de vida del hijo o hija gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). Crédito por prestación en caso de urgencia vital o secuela funcional grave. Por ejemplo. solteros. especializada o superior. mínimo de La cobertura establecida en el plan complementario. cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención. Por fallecimiento del cotizante. madre. I PORTANTE: para la aplicación de este beneficio. huérfanos de padre y madre o abandonados por éstos.Los familiares del cotizante que son cargas legales Son cargas legales aquellos que. o Atención del niña o niño recién nacido y hasta los años de edad gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). abuela. para su crianza y mantención. Las cargas médicas: toda persona que no cumpla con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar y que sea aceptada por la isapre. cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser *causante de asignación familiar. normal. O bien inválidos de cualquier edad. Otros Beneficios: Los beneficios comienzan al mes subsiguiente de la firma del contrato. y una vez que se complete el deducible anual. o Pagar en forma íntegra y oportuna lo pactado en su contrato. respecto de la persona del cotizante. años. o Cobertura mínima que debe dar la Isapre por las prestaciones. Para que se active la CAEC. o Los ascendientes padre. Se entiende por atención de urgencia toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable. es decir la obligación de la Isapre de financiar las prestaciones y beneficios que aparecen en dicho plan. técnica. equivale a 3 veces la cotización pactada con un F y un máximo de F. La cobertura mínima no puede ser inferior al % de la indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel. bisabuelo. o Los menores que hubiesen sido confiados al cuidado de personas naturales en virtud de una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. o Los niños huérfanos o abandonados en las mismas condiciones que los hijos) y los inválidos que estén a cargo de instituciones del Estado o reconocidas por éste. si firmó durante el mes de octubre podrá hacer uso de los beneficios desde el de diciembre. o Los nietos y bisnietos. etc. sea que la perciban o no. La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas Es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara. siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre. El deducible es la suma de los pagos efectuados por la persona afiliada o beneficiaria. condiciones de salud y enfermedades preexistentes). I PORTANTE: La cotización debe ser declarada y pagada dentro de los primeros días del mes siguiente de la firma del contrato. debe haber transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales. en las mismas condiciones que en el punto anterior. Los Beneficios mínimos obligatorios son: ES o Auge. la persona afiliada o beneficiaria tiene que solicitarla en su isapre. *Son causantes de asignación familiar: La cónyuge y el cónyuge inválido. Examen de edicina Preventiva gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). o La madre viuda. I PORTANTE: la ley prohíbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios dinero. o Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones. los beneficios contractuales se mantienen al menos por un año. o Pago de subsidios por incapacidad laboral licencia médica). la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año todos los beneficios del Contrato de Salud vigente. En el evento que el o la cotizante fallezca. o Dar cuenta a la Isapre si alguna persona beneficiaria de su Contrato de Salud deja de serlo. que Los hijos y los adoptados hasta los sigan cursos regulares en la enseñanza media.Si el pago de la cotización es electrónico el plazo es hasta el día 3. abuelo.

pensiones y rentas correspondientes. -Presentar documentos o diagnósticos falsos. -La Superintendencia de Salud a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud resuelve los conflictos existentes entre las isapres y los afiliados o afiliadas y sus beneficiarios. El Plan de Salud es el que establece la cobertura máxima que otorgará la isapre por las prestaciones. -Sobre fiscalización y mecanismos de solución de diferencias -La Superintendencia de Salud supervisa y controla la actividad de las Isapres y el cumplimiento de las obligaciones pactadas en el contrato de salud. en el caso de declaración y pago electrónico. -Recibir reembolsos por prestaciones no realizadas. la Isapre deberá informar tal circunstancia al afiliado. *El precio puede variar Título V) por la revisión anual del plan que realiza la Isapre adecuación). Disposiciones Finales: -Las principales disposiciones son: -Autorizaciones de la persona afiliada a la Isapre para: -Solicitar antecedentes médicos a los prestadores sobre beneficios solicitados por la persona afiliada o un beneficiario o beneficiaria. I PORTANTE. -Adjuntar la documentación pertinente cada vez que solicite un beneficio. según edad. lo que la pesrona afiliada o beneficiaria debe pagar por la prestación.-El fraccionar valores o tarifas del prestador. -Documentos adulterados u otorgados a personas distintas del beneficiario o beneficiaria. adición o eliminación de empleador. etc. ” — • • – — ” . La falta de pago de la cotización por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensión. -Cumplir con los exámenes. esto es.También en el plan se estipula el precio de éste*. La bonificación será mayor si se atiende con el prestador establecido en el plan. no faculta a la Isapre para poner término al Contrato. -Informar a la Isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia del Contrato -El Precio del Plan -El precio final del plan de salud corresponde al: valor base del plan por el factor correspondiente a cada persona beneficiaria{{los valores definidos en la tabla de factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas. cesantía o modificación de la situación previsional. por cambio en el tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan. peritajes e interconsultas que la Contraloría édica de la Isapre le ordene realizar. sexo y condición de cotizante o carga. -Financiar el precio del Plan de Salud Complementario durante el lapso del trámite de jubilación.La bonificación se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que cobra el prestador y un monto máximo a pagar por la isapre. usted pagará menos si se atiende con ese prestador. Declaración y pago de la cotización: El plazo para pagar o declarar la cotización de salud es hasta el o 3. del mes siguiente a aquél en que se hayan devengado las remuneraciones. -Cobrar el seguro de accidentes del tránsito. -Pagar cotizaciones adicionales voluntarias. -Copago. es decir. Puede variar por cambio en el número de beneficiarios. En caso de no pago de la cotización pactada. -Fecha y firma del contrato Tenga presente que: Tipos de Plan: a) Plan libre elección: la isapre bonificará cualquier prestador médico en el que el afiliado o beneficiario se atienda b) Plan cerrado: la isapre bonificará si el afiliado o beneficiario se atiende sólo en el prestador que señala el plan de salud c) Plan con prestadores preferentes: la isapre cubrirá si se atiende con cualquier prestador. -Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato. Excedentes de cotización Los excedentes de cotización legal son de propiedad del afiliado o afiliada y pueden ser requeridos para alguno de los siguientes fines: -Pagar las cotizaciones en caso de cesantía. se debe multiplicar el precio base del plan por el valor que corresponda a cada beneficiario en la tabla de factores. -Para determinar el precio que el afiliado debe pagar por el plan de salud. controles. -Comunicar a la Isapre si hay un cambio. -Pagar las cuotas de los préstamos de salud que la isapre hubiese otorgado a la afiliada o el afiliado. ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones. -Informar a la Isapre la pérdida o robo de la credencial y/o cédula de identidad de cualquiera de las personas beneficiarias del Contrato.

El Contrato de Salud Previsional Es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. y equivale al precio del plan + precio CAEC + precio de la ES + precio beneficios adicionales. Si el niño o niña nace de meses. Otros Por fallecimiento de la persona afiliada si el o la cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre. No pago de cotizaciones por parte de los o las cotizantes en situación de cesantía. o de común acuerdo. Cobertura por atención de parto: si la afiliada o alguna beneficiaria ingresa a la Isapre embarazada. que como máximo son meses. Por lo tanto. la isapre NO puede suspender el otorgamiento de los beneficios. -Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional. en este último caso de carácter ambulatorio. Siempre es responsabilidad de la persona afiliada verificar si se efectuó el pago de su cotización en la Isapre. Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas: tendrán una restricción por un máximo de años si no hace mal uso de beneficios o le terminan el contrato. la isapre pagará /9 de la cobertura del plan). Por el afiliado o afiliada: o o o Por mutuo acuerdo entre el afiliado o afiliada y la Isapre. salvo que estén contenidas en el Plan. EXCLUSIONES La Isapre no pagará por: -Cirugía plástica con fines de embellecimiento -Atención particular de enfermería. -Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto -Las que requiera un beneficiario o beneficiaria como consecuencia de su participación en actos de guerra. la bonificación que otorgará la isapre se calculará de la siguiente manera: a la fecha de vigencia de los beneficios. pueden poner término al contrato? Por la Isapre. ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año). -Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.}} ¿La persona afiliada o la Isapre.Existen ciertas limitaciones a la cobertura que la Isapre puede aplicar: RESTRICCIONES Enfermedades o condiciones preexistentes declaradas: esta restricción es señalada por la Isapre en la declaración de salud por el plazo que se establezca en ésta. Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicia Ordinaria). Qué la Cotización: es el monto de dinero que se descuenta mensualmente de la remuneración del o de la cotizante. En todo caso aunque no se pague la cotización. en dicho momento. cuando se dan las siguientes situaciones: Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud. se genera una restricción a la cobertura del parto proporcional a la vigencia de los beneficios. la afiliada tendrá meses de vigencia de sus beneficios. quiebra). declarando su embarazo de meses. -Todas aquellas prestaciones y medicamentos. En casos excepcionales. -Hospitalización con fines de reposo. salvo prestaciones cubiertas por el Fonasa. o Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente o que sean mayores a los que procedan. o Omitir del Contrato a algún familiar beneficiario carga legal). Por el afiliado o afiliada y por la Isapre: h g e f ˜ ™ i j m h d h j . Por cierre de registro de la Isapre por cierre de ésta por venta. Por ejemplo. no contemplados en el arancel de la isapre. con el fin de perjudicar a la isapre. la afiliada tendrá 4 meses de embarazo. Supongamos que una afiliada firma un contrato en marzo. para ser aceptado en la isapre el o la interesada puede autorizar una restricción mayor de hasta 3 meses. esto es mayo. voluntarios e independientes. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes. Cuándo se suscribe j o j o lk o Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un días siguientes año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los a la entrada en vigencia de las ES.

sexo. Cuáles son sus secciones A. Los distintos tipos de FUN permiten ir registrando las nodificaciones del contrato en términos de cambio de plan complementario. El plan contempla la tabla de factores que se utiliza para calcular el precio que debe pagar la persona afiliada y su grupo familiar. Qué es la Declaración de Salud Es un cuestionario en el que el futuro afiliado o afiliada y sus beneficiarios declaran su estado de salud. Identificación de las personas beneficiarias y/o cargas médicas D. en especial las enfermedades preexistentes. actividad. El FUN: es el Formulario en el que se registran los antecedentes del afiliado o afiliada y los de su grupo familiar. Resultado de la evaluación H. entrada o salida de personas beneficiarias o cambio en la situación laboral o previsional del afiliado o afiliada. Antecedentes del o de la cotizante C. Las arantías Explícitas en Salud ES-A E): cubren un conjunto de problemas de salud cuya atención está garantizada y que abarcan las enfermedades que frecuentemente afectan a la población. Listado de preguntas E. La Declaración de Salud: es un cuestionario en que la persona que quiere afiliarse a la isapre y sus beneficiarios y beneficiarias exponen su estado de salud. Identificación de los beneficiarios y/o cargas médicas Aquí se individualiza a todas las cargas legales que serán beneficiarias del Contrato de Salud incluidoel o la potencial cotizante.Introducción B. Evaluación y restricciones . cambio en precio. La Superintendencia ya estandarizó 2 de los principales instrumentos: Un texto uniforme de Condiciones enerales. Suscripción Introducción Se comunica el objetivo de la declaración y se advierte de las consecuencias de omitir. Y una declaracion de salud que unifica el lenguaje técnico utilizado.El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una isapre. nombre de empleador.) Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile CAEC) Veamos a qué corresponde cada parte r Las Condiciones enerales: es un documento en el que se establecen algunas de las reglas entre la isapre y la persona afiliada. etc. El Arancel: es el listado de las prestaciones que son bonificadas por la isapre. La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas: es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara. la persona afiliada o beneficiaria debe solicitarla en su isapre. El Plan de Salud Complementario: es un documento en el cual se establece lo que la isapre pagará por las atenciones de salud que reciban quienes estén afiliados y sus beneficiarios y beneficiarias. como también a aquellas personas que el o la interesada desee incorporar como r p rt q p rs r n r r .N. ANTE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE NO DECLARADA LA ISAPRE PUEDE NE AR LA COBERTURA Antecedentes del o de la cotizante Esta sección permite identifcar a la persona cotizante y precisar datos tales como edad. Para que se active la CAEC. cuyo objetivo es permitir y favorecer el conocimiento de las personas beneficiarias de sus derechos y obligaciones. en especial las enfermedades preexistentes. ocultar o no entregar toda la información sobre el estado de salud de la persona afiliada y sus beneficiarios. Declaración del o de la interesada F. . siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre y una vez que se complete el deducible anual. Y se debe modificar cada vez que: Cuáles son sus componentes oq op o o o o o o o o o El contrato de salud consta de componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones enerales del Contrato de Salud arantías Explícitas en Salud ES-A E) Plan de Salud Complementario ArancelDeclaración de Salud El Formulario Único de Notificación F.

Enfermedades del oído. parto o puerperio: son todas aquellas que tienen relación con el estado de gravidez de la mujer. Traumatismos. por un plazo de hasta 18 meses. intentar eludir la evaluación del riesgo de salud de la carga omitida). Enfermedades del sistema digestivo: son las que afectan al tubo digestivo desde la boca al recto o a los órganos y glándulas que intervienen en el proceso de la digestión (Glándulas salivales. La isapre tiene la facultad de aceptar la afiliación incluyendo restricciones de cobertura. con el fin de evaluar el riesgo de salud comprometido y decidir la aceptación o el rechazo de la suscripción del contrato. músculos o articulaciones. virus. médula ósea. Malformaciones y/o enfermedades congénitas: son aquellas que se encuentran presentes desde el nacimiento. Enfermedades del corazón y sistema circulatorio: son aquellas que comprometen al corazón o vasos sanguíneos (arterias o venas). uretra) y órganos sexuales del hombre. Enfermedades reumatológicas o del sistema osteomuscular: son las que comprometen huesos.}} Suscripción Por último. Indique Hospitalizaciones anteriores. Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: son aquellas que producen alteraciones de la sangre o de los órganos que la producen (bazo. nutricionales y metabólicas: son aquellas que afectan las diversas glándulas endocrinas (tiroides. patologías o condiciones de salud que hayan sido diagnosticadas médicamente. sistemalinfático). debiendo señalarse la fecha aproximada del diagnóstico. parásitos y otros microorganismos patológicos. hígado). el o la interesada puede solicitar a la isapre por escrito. (1*)Listado referencial de enfermedades Enfermedades mentales o psiquiátricas o del comportamiento: son aquellas que afectan la conducta de los individuos en su relacióncon las demás personas y con su entorno. Licencias médicas anteriores. u v . Enfermedades del sistema nervioso: Son aquellas condiciones físicas u orgánicas que afectan los diferentes órganos del Sistema Nervioso central o periférico. Cirugías estéticas. la isapre puede proponer restricciones de cobertura para la suscripción del contrato.cargas médicas. Enfermedades del embarazo. Infertilidad o Esterilidad: Es la dificultad o incapacidad para procrear o reproducirse. IMPORTANTE: En caso de rechazo. accidentes y quemaduras. ovarios. Enfermedades renales o del sistema genitourinario: son las que afectan al riñón vías urinarias (uréteres. nariz y garganta. páncreas) o los procesos del metabolismo y nutrición. si se demuestra que la omisión tuvo por objeto perjudicar a la isapre por ejemplo. Tumores y/o enfermedades oncológicas: trátese de tumores o neoplasias benignas o malignas de cualquier localización. Declaración del interesado En esta sección el o la interesada autoriza a la isapre para acceder a información médica. su ingreso con restricciones adicionales por un plazos de hasta 3 meses. la isapre puede mantener su negativa de aceptación. este es el espacio destinado a formalizar la suscripción de la Declaración de Salud. Enfermedades del sistema respiratorio: son aquellas que afectan preferentemente a los pulmones y la vía aérea. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo. Evaluación y restricciones Esta sección es de uso exclusivo de la contraloría médica de la isapre y permite precisar las restricciones temporales de cobertura para las preexistencias declaradas. No obstante. ya que de lo contrario. Resultado de la evaluación En esta sección la isapre informa a el o la interesada si acepta o rechaza su afiliación. Enfermedades infecciosas y parasitarias: son todas aquellas ocasionadas por gérmenes. la Institución puede disponer la terminación del contrato de salud. Enfermedades endocrinas.{{Debe individualizar a todas las cargas legales o familiares beneficiarios. páncreas. Enfermedades oculares. Enfermedades ginecológicas y de las mamas: son las que comprometen las mamas o los órganos del aparato reproductor y sexual femenino (útero. trompas). Eventualmente.}} Listado de preguntas Es un listado referencial de enfermedades(1*) y preguntas relacionadas con enfermedades. suprarenales. cualquiera sea su estado actual. previsional y laboral. vejiga.

o Reclamo para cotizantes cautivos ¿cuál es el plazo para reclamar? Si usted o alguna de sus cargas están cautivas en la isapre por edad (mayores de años) o condición de salud (enfermedades preexistentes que le impidan cambiarse o embarazada) puedes reclamar por escrito ante la isapre antes de que expire el plazo que tiene para pronunciarse sobre el proceso de adecuación (último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad de tu contrato). a través de una carta certificada con 3 meses de anticipación al cumplimiento de la anualidad del contrato (por lo cual es importante mantener actualizada tu dirección en la isapre). La Isapre debe presentarte una propuesta mediante carta certificada expedida con a lo menos 3 meses de anticipación al mes de cumplimiento de la anualidad contractual (mes en que se celebró el contrato). a esto se le llama adecuación del contrato. para cambiarse de Isapre (opción válida sólo para cotizantes no cautivos) o incorporarse al Fonasa. mantener el plan con los mismos beneficios e iguales coberturas. se entenderá que estás conforme y la institución aplicará el alza informada. ¡Es tu responsabilidad hacerlo! xw . o Cambiar de plan dentro de la misma isapre. que le den la opción de permanecer en la misma aseguradora. podrás presentar una carta de desafiliación antes del último día del mes en que se cumple tu anualidad. En caso de no encontrar un plan alternativo conveniente. Sin embargo.Prótesis. La isapre deberá responderte en el plazo de 15 días hábiles. o Opciones que tiene el afiliado luego de conocer el alza del precio base de tu plan: Aceptar la propuesta de alza de precio efectuada por la isapre. Órtesis. Derecho a pronunciarse en los plazos correspondientes -Pronunciarse sobre si aceptas mantener tu plan (pagando el nuevo precio ofrecido por la isapre) -Pronunciarse sobre solicitar un nuevo plan de salud -Pronunciarse sobre decidir tu desafiliación En cualquiera de estos casos el plazo vence el último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad de tu contrato y está indicado en la carta de aviso que llega a tu domicilio. es decir. Si no quedas conforme con la respuesta o si no recibes respuesta de la isapre. o Ponerle término al contrato. podrá solicitar por escrito ante esta Superintendencia que se revise el alza aplicada. Otras enfermedades Cambios en los valores de tu plan ¿Qué hacer? Alzas anuales en los precios base de tu isapre Cada año las isapres tienen la facultad de revisar los contratos de salud y modificar el precio base del plan del afiliado. En el evento que no puedas pagar el nuevo precio informado. o Reclamar ante la Isapre y luego ante la Superintendencia de Salud (opción válida sólo para cotizantes cautivos). a uno que se ajuste de mejor forma a su cotización actual. pero a un valor mayor. ¡Tienes el derecho a conocer el alza de tu plan con anticipación! (versión sólo texto) o Derecho a recibir una carta informativa La isapre deberá comunicar a cada afiliado el alza del precio base del plan. la isapre en la misma carta deberá ofrecerte uno o más planes alternativos. si dentro del plazo que indica la carta no presentas objeción ante la Isapre.

de carácter voluntario y gratuito. en la misma aseguradora.Examen de Medicina Preventivo sin costo ¿Sabes que tienes la oportunidad de detectar a tiempo una enfermedad y con ello. También indica dónde acudir a quienes presenten una urgencia vital cubierta por el AUGE-GES. Si es así. a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma.tienen este beneficio! Las enfermedades cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud (Auge-Ges) Si tú o alguna de las personas de tu grupo familiar pertenece a Fonasa o a una Isapre y presenta una enfermedad.a lo largo del ciclo de vida. Por qué es importante Porque permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país. según el problema de salud que presente. AUGE-GES: Enfermedades cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud (Versión sólo texto) Infografía animada para saber cuál es la puerta de entrada y dónde se atienden los beneficiarios y beneficiarias de Fonasa que tengan un problema AUGE-GES. tendrás una solución que te permitirá realizar el tratamiento de salud adecuado con el apoyo financiero y en los plazos que te garantiza la ley. Dónde se atienden los pacientes AUGE -GES En el caso del Fonasa. en diferentes etapas de su vida: Recién nacidos Mujeres embarazadas Personas mayores de 15 años Algunos grupos de edad específicos Dónde se solicita Si es beneficiario de Fonasa. lo primero que debes reconocer es si este problema está incluido en AUGE-GES. que forma parte de las prestaciones del AUGE_GES. pueden realizarlo también todas sus cargas. . actuar de manera rápida a través de un tratamiento oportuno? Esto se puede lograr mediante un examen simple que se realiza una vez al año -en forma gratuita. A quién está dirigido o o o o o o o A todos las personas beneficiarias del Fonasa e isapres. La puerta de entrada al AUGE-GES es el consultorio de atención primaria en que están inscritos. Es el Examen de Medicina Preventiva (EMP). Desde ahí serán derivados al establecimiento público que corresponda. Cuál es la puerta de entrada. la Red AUGE-GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública. pero exclusivamente en el conjunto de prestadores que tu aseguradora (Fonasa o Isapre) disponga para ello. De esta manera. el cual sugiere un cuidado programado con el fin de encontrar aquellos problemas de salud que no siempre presentan síntomas. Si es de isapre. puedes acogerte a sus garantías y derechos. 69 problemas de salud -por ley. solicítelo en el consultorio en que está inscrito. para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Examen de Medicina Preventiva EMP (versión sólo texto) Qué es el EMP El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una evaluación periódica de salud. No sólo el cotizante tiene derecho al EMP.

debe informar de inmediato a la isapre. tanto hospitalarias como algunas ambulatorias. La isapre indicará además el prestador responsable del traslado del paciente para que el costo sea imputado al deducible. Dónde se derivan los pacientes CAEC Si la entidad aseguradora acepta la solicitud.A. Si el prestador de la red no puede otorgar las prestaciones por insuficiencia física o técnica.A. Dónde se activa la CAEC El afiliado o beneficiario debe concurrir a la isapre y solicitar la activación de la CAEC. Colmena Golden Cross S. debes activarlo dentro de un plazo muy breve (de 48 horas). Una vez ingresado a la red Comienza el cómputo de los copagos para acumular el deducible. la isapre debe derivar al beneficiario a otro prestador de la misma. como por ejemplo un ataque al corazón. Vida Tres S. dependiendo si la persona está o no hospitalizada. (*) Banmédica S. La isapre designa el establecimiento de la red al que se trasladará una vez que el médico tratante lo autorice.A. ¡Debes activarlo para que se haga efectivo! CAEC: un seguro adicional sólo para beneficiarios de Isapres Una enfermedad de alto costo es una catástrofe difícil de enfrentar. Si se atiende FUERA de la red: El beneficiario -o su representante.. cumplidos ciertos requisitos.A. para optar a este seguro comprueba si estás en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato. La CAEC te permitirá obtener el financiamiento de un 100% de las atenciones hospitalarias y sus derivados. siempre que hayan sido realizadas dentro del país. debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano. Cruz Blanca S. hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo. y .Qué hacer en caso de urgencia vital Toda persona que sufra una emergencia con riesgo vital asociada a una patología AUGE -GES. Consalud S.A. Masvida S. CAEC te da una cobertura financiera adicional a tu plan de salud. Ferrosalud y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT) Cómo opera: Cuándo debe activarse la CAEC Cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. (Este seguro tiene un deducible).. ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo.A. Si es así. Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente. realizadas en el país. CAEC: Cobertura de Enfermedades Catastróficas (versión sólo texto) Qué es La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas isapres(*) que permite financiar. Qué hacer en caso de urgencia vital Si se atiende DENTRO de la red: El beneficiario o su representante debe avisar a la isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento.. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible. derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de a 3 días hábiles.... Adoptar la decisión adecuada en estos casos es preponderante para un futuro sin apremios económicos.

Pasos a seguir para ingresar El beneficiario/a debe concurrir a un consultorio de atención primaria. Cuándo el beneficiario ingresa al Seguro El beneficiario/a ingresa al Seguro automáticamente. solamente en establecimiento de salud destinados para ello). desde el momento en que el médico especialista del hospital le da la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica correspondiente. Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Cirugía con circulación extracorpórea Valvuloplastías Angioplastías 2. sean estos A. C o D y que se atiendan en los establecimientos públicos de salud. exámenes. con lo cual será incorporado automáticamente al Seguro Catastrófico. Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización.Mayor protección para beneficiarios de FONASA Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (por diagnóstico) Si confirmas un diagnóstico con un problema de salud complejo y de alto costo y eres beneficiario de Fonasa. son las siguientes: 1. Una vez confirmado el diagnóstico de algunas de las enfermedades incluidas en el Seguro. Centro de Diagnóstico Terapéutico o Servicio de Urgencia de alguno de los establecimientos acreditado s. desde donde será derivado a un centro hospitalario si el médico lo indica. Automáticamente recibirás una bonificación del 100% de las prestaciones asociadas. Cuáles son las Prestaciones incluidas en el Seguro Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico de Fonasa. En el hospital será atendido por un especialista el cual le indicará la deri ación a uno de los v establecimientos acreditados. el beneficiario recibirá la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica. Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (versión sólo texto) Quiénes pueden accede r a este Seguro o o Podrán ingresar al Seguro Catastrófico todos los beneficiarios de Fonasa. B. si corresponde. C o D. o o o . Esta indicación se le entrega en un Consultorio de Especialidades. procedimientos y todas la prestaciones s asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. B. revisa si esta enfermedad es parte del listado que cubre este seguro otorgado por Fonasa en cualquiera de sus tramos A. en su modalidad institucional (es decir. Neurocirugía de alta complejidad o Aneurismas cerebrales o Tumores y/o quistes cerebrales o Disrafia o Estenorraquis 3-Trasplante renal o Estudios de histocompatibilidad o Nefrectomía Trasplante o Droga inmunosupresora post-trasplante 4-Peritoneodiálisis continua (menores de 12 años) o o o 5-Trasplante hepático (menores de 18 años) 6-Cáncer Radioterapia infantil y adulto Quimioterapia infantil Cuidados paliativos para el paciente terminal 7-Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a partir del 1° de enero de 1998) 8-Escoliosis (menores de 18 años) 9-Atención de urgencia para el paciente con quemadura grave.

b. el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencias recibidas por sus beneficiarios. Carlos Trucco. Salvador Saíd. Jaime del Solar. Ninguna institución de salud puede negarle la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. Carlos Kubick. Dr.Un imprevisto que todos podemos sufrir! Atención inmediata para Urgencia Vital Un Infarto al corazón. Todas estas condiciones podrían eventualmente llevar a la muerte. hasta que estos se encuentren estabilizados. este debe ser trasladado a su red de prestadores. Hernán Doren Directores: Sr. en un establecimiento privado de todas maneras corresponde que te cubra la Ley de Urgencia hasta que seas trasladado a tu red de acuerdo a indicación médica. Ingreso o Si eres beneficiario/a de Fonasa: La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento de salud del Servicio Público. debe ser inmediata e impostergable. es decir. Erwin Sariego. un accidente de tránsito grave.cl E-Mail: info@isapre. (56-2) 2497920 Fax: (56-2) 2497060 Web: www. Sr. o Traslado al establecimiento de salud c orrespondiente Cuando el paciente se estabiliza y de acuerdo a indicación médica. Director Ejecutivo: Sr. de modo que estén en condiciones de ser derivados. Si dada la circunstancia de urgencia te atiendes fuera de esta red. Atención inmediata para Urgencia Vital (versión sólo texto) Requisitos para atenderse por Ley de Urgencia: a. Sr. la atención médica ante un hecho de tal envergadura. Sr. Si eres beneficiario/a de Isapre: La puerta de entrada idealmente es el establecimiento de salud indicado por tú isapre de acuerdo a los convenios de tu plan. Sr. Héctor Concha.cl . Pago por atenciones de urgencia vital El Fonasa y las isapres deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención. Presidente: Sr. El problema de salud debe ser una "urgencia vital". Por lo tanto.isapre. Si dada la circunstancia de urgencia te atiendes fuera de esta red te cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado a tu red de acuerdo a indicación médica. una caída de altura con daños complicados o extensas quemaduras en el cuerpo son algunas de las urgencias vitales que a cualquiera de nosotros puede sorprender en cualquier momento de la vida. Rafael Caviedes Dirección: Alcántara 44 piso 4 Fono: (56-2) 2497920. Es el médico del servicio de urgencia quien lo categoriza como tal.

Jaime del Solar . (56-2) 4256000 Fax: (56-2) 3341550 Web: www. Fono: (56-2) 4256000.cruzblanca. Raúl Valenzuela Searle Dirección: Cerro Colorado 5240. Las Condes Fono: (56-2) 890 1000.colmena. piso 7.Gerente General: Sr.consalud. Apoquindo 5009.cl Gerente General: Sra. Marcelo Dutilh Dirección: Pedro Fontova 6650. Huechuraba. Carlos Trucco Dirección: Av. (56-2) 9594000 E-Mail: postventa@colmena. Fono: (56-2) 9594000. (56-2) 3533300 Fax: (56-2) 2063799 Web: www. (56-55) 268471 Fax: (56-55) 635812 anexo 1277 Gerente General: Sr.banmedica. Fernando Matthews Dirección: Apoquindo 3600 piso 2 Fono: (56-2) 3533300. Barbara Blumel Dirección: Aníbal Pinto 3228.cl Gerente General: Sr.cl Gerente General: Sr. (56-2) 890 1000 Fono Cruz Blanca: 600 818 0000 Web: www.cl Gerente General: Sr. Las Condes.cl Web: www. Antofagasta Fono: (56-55) 268471.

cl .cl Gerente General: Sr.vidatres. Erwin Sariego Dirección: O´Higgins 1529.irb.Fernando Matthews Dirección: Av. Villa Minera Andina . (56-34) 423051 Fax: (56-34) 423930 Web: www. Apoquindo 3600 piso 2 Las Condes Fono:(56-2) 3533300. Concepción Fono: (56-41) 262000 Fax: (56-41) 262115 Web: www.cl Gerente General: Sr. (56-2) 3533300 Fax: (56-2) 2403333 Web: www.Los Andes Fono: (56-34) 423051.masvida. Santa María 777.Dirección: Avda.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful