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isapre y fonasa

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Introducción

Los 29 años del sistema de Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE, marcan un hito importante en el desarrollo de la salud privada en Chile. Sin duda el sistema creado el año 1981 ha permitido la expansión de la actividad médica privada y el auge de la inversión en clínicas, centros médicos, laboratorios, entre otros. Las ISAPRE son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores que libre e individualmente han optado. Estas instituciones otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 16% de la población en Chile. Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias médicas por enfermedad se prestan con cargo a las cotizaciones. Las prestaciones de salud se entregan a través del financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres.

Visión de la Reforma de Salud
El proceso legislativo impulsado por el Gobierno, para reformar el actual sistema de salud de Chile consideró una aumento del IVA para financiar los cambios en el sector público, la modificación de las obligaciones de solvencia de las ISAPRES, cambios a la autoridad sanitaria, la creación de las Garantías en Salud (GES), proyecto conocido como AUGE y terminó con la promulgación de la ley de ISAPRES, en Mayo de 2005. Consecuente con lo anterior, resulta procedente efectuar un análisis de los cambios que dichas reformas legales implicarán y sus consecuencias. Se entiende que el propósito de todo sistema de salud es aumentar el bienestar de la población, mejorando el nivel general de salud de la misma. Para cumplir con esto, los sistemas de salud deben alcanzar simultáneamente un adecuado nivel de equidad y de eficiencia. Con eficiencia y sin equidad, es posible que sólo una parte de la población acceda a la atención de salud adecuada, y con equidad y sin eficiencia no se otorgará el máximo nivel de salud posible con los recursos disponibles. Asimismo, el conocimiento y medios que la medicina dispone actualmente para aliviar la enferm edad y posponer la muerte, es enorme, pero Chile, al igual que el resto de los países, no cuenta con los recursos para aplicar todo ese conocimiento y técnica a toda la población. En efecto, el Estado debe seleccionar las acciones de salud posibles de financiar, priorizando aquellas que propendan al mayor bienestar. Sin embargo esto no es suficiente. Paralelamente se debe crear las condiciones para que los recursos disponibles en la entrega de servicios médicos, se utilicen con la máxima eficiencia. En consecuencia, será la correcta y simultanea aplicación de ambos conceptos, priorización y condiciones de máxima eficiencia, lo que permitirá lograr el mayor nivel de salud para toda la población. Chile registra buenos indicadores de salud gracias al desarrollo económico y educacional alcanzado, y a las políticas de salud. Asimismo, la creación de una amplia red de centros de atención primaria, y de una excelente red privada, ha permitido dar cobertura suficiente a la población. Sin embargo, lo desafíos actuales son diferentes a los del pasado: se aprecia un cambio epidemiológico hacia enfermedades no transmisibles, degenerativas y crónicas, envejecimiento y malos hábitos de vida. En consecuencia, el sistema está transitando de acciones de relativo bajo costo a acciones de alto costo, con un continuo crecimiento de los costos de salud por sobre el aumento económico y de las remuneraciones. La experiencia demuestra que los mecanismos de financiamiento y los incentivos son claves para el funcionamiento eficiente de los sistemas de salud. FONASA otorga un beneficio de salud igual a todos sus beneficiarios, y sus afiliados pagan un porcentaje fijo del ingreso de cada individuo (7% de la renta). Por ello, la diferencia entre el costo real de las prestaciones y la cotización pagada, se debe compensar con subsidio fiscal, para equilibrar ingresos y gastos. Por su parte, Las ISAPRES ofrecen múltiples planes los que son seleccionados por cada cotizante dependiendo de su nivel de ingreso y sus necesidades. Para su financiamiento, tarifican según el costo esperado y, por tanto, los precios son proporcionales al riesgo de cada individuo. Esta diferente lógica de funcionamiento hace que la población de menor ingreso, y aquellos que desean cotizar lo mínimo independientemente de su riqueza, opten por FONASA, y los de mayor renta optan por una Isapre. Así el Estado, altamente subsidiado, compite con las Isapres. De esta forma, se mantiene arbitrariamente una grave discriminación que fortalece el mayor monopolio público que opera actualmente en la economía chilena: el sector público de salud. Precisando algunos aspectos de la reforma, cabe señalar que transformó la Superintendencia de Isapres en una de Salud, para controlar tanto a prestadores como aseguradores, públicos y privados, y garantizar así el ejercicio de los derechos que emanan del la ley del Régimen de Garantías en Salud, GES. Lo anterior, porque establece que las atenciones que corresponden al régimen GES, dejan de ser ³beneficios´ y se convierten en ³derechos exigibles´ para toda la población. También , modifica los programas de prevención con metas universales de cobertura, más adecuado a los problemas actuales. Por otra parte, crea un fondo compensatorio entre Isapres que resulta innecesario y redundante, ya que castiga a las familias numerosas. Además, contempla cierta apertura con la creación de hospitales públicos autogestionados. En el sector privado, norma el traspaso de cartera entre ISAPRES, aumenta sus exigencias financieras, dispone una intervención precoz del re gulador ante un problema económico, y

regul el ecani e reajuste e reci s e adecuaci n de lanes. Además, crea un mecanismo de mediaci n ara minimi ar la judiciali aci n de los conflictos entre acientes restadores. o obstante lo anterior, ara mejorar el accionar del sistema de salud , con esto, lograr una mayor eficiencia y mejor acceso a la atenci n de salud de la oblaci n, es necesario avanzar en los siguientes cambios:

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En suma, de acuerdo al análisis efectuado anteriormente, se puede concluir ue la reforma contiene elementos positivos, no obstante ue redundará en un aumento de los costos del sector público y de las ISAP ES. En el caso del primero, como se indicó anteriormente, el mayor costo se financiará con impuestos, mientras ue en el caso de las ISAP ES, este costo adicional se traducirá en mayores precios y menor libertad de gestión. Así, las garantías ES ue se revisan cada tres años y ue evidentemente incrementarán su contenido y cobertura en el futuro, implicarán más exigencias financieras para los beneficiarios del sector privado. En consecuencia, de no mediar un cambio relativo a la portabilidad del subsidio fiscal por garantizar la libertad de elección del sistema de salud a toda la pobla ción, la reforma aumentará la brecha existente entre ambos sistemas. Esto último, más una modernización de la red pública hospitalaria con apertura a privados, por medio de las concesiones y gestión moderna, son los verdaderos cambios ue se requieren para provocar el gran avance del sistema de salud chileno.

Salud en Chile
El Sistema Isapre ha contribuido al desarrollo global del sector salud en hile, descongestionando al sector público y permiti ndole a ste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas de más bajos recursos. on la responsabilidad de otorgar atención a casi tres millones de beneficiarios y apoyados en la competencia libre de mercado las Isapres han logrado perfeccionar sus servicios y otorgar más y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastróficas y tercera edad. Actualmente, las Isapres reúnen a más de , millones de beneficiarios y, entre ellos, se encuentran más de mil personas con más de años de edad. a reforma de , que creó el sistema Isapre permitió, los siguientes beneficios para los trabajadores:

¿Cóm optar por el sistema?
Los trabajadores individualmente puedes suscribir un contrato de salud con la Isapre que elijan. Al optar por una Isapre, los afiliados dejan de cotizar en el sistema público, para aportar sus cotizaciones a la Isapre elegida. El afiliado así, tiene derecho a obtener beneficios de salud para l y su familia, de acuerdo al monto de los aportes que realice. El contrato de salud presenta ciertas características básicas:

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En el contrato las partes podrán convenir libremente la forma, modalidad y condiciones para el otorgamiento de prestaciones, beneficios pactados y porcentajes de cobertura. El contrato debe señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y beneficios al incorporar o retirar una persona del grupo familiar.

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Aumento de las libertades individuales Posibilidad de opción por el Sistema ASA, estatal) o por las instituciones privadas, Isapres. El trabajador no efectúa dobles cotizaciones. on el % de sus remuneraciones debe elegir libremente entre un sistema u otro.

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El inisterio de Salud debe concentrar sus funciones en regular, controlar, subsidiar y establecer las olíticas y estrategias del sector salud, delegando las acciones operativas en organismos aut nomos ue aseguren y provean los servicios de salud. El Estado debe focalizar el subsidio fiscal en la poblaci n de escasos recursos, ue no pueda financiar por si mismo parte o la totalidad de los beneficios universales establecidos, situaci n ue no ocurre actualmente. Se deben crear condiciones para ue opere una competencia regulada entre aseguradores y prestadores públicos y privados, ue centren sus esfuerzos en otorgar tanto las coberturas establecidas A E+ onasa libre Elecci n) como las prestaciones complementarias, con un nivel garantizado de calidad. a administraci n de los establecimientos públicos debe ser aut noma para ue puedan alcanzar su mayor efectividad, con un marco jurídico moderno ue permita disponer de toda la capacidad para administrar sus recursos, pasando de ser organismos públicos a empresas públicas o concesionadas.

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al mismo tiempo que se reconoció la libertad y capacidad de las personas para optar al Sistema de salud de su preferencia. Entre los beneficios que otorga el contrato está el pago de las licencias médicas según correspondan. por su parte. Tipo de institución. Así para el año . Las instituciones de Salud Previsional ISAP E nacieron en en virtud de la dictación del . El S S tuvo una importancia histórica en el desarrollo de la salud en Chile. el que podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales y que sólo podrá expresarse en pesos o . las Isapres cumplen un rol social muy importante. protección financiera y calidad de la atención a través de la acreditación de los prestadores de salud. ISAPRES Las Instituciones de Salud Previsional. con un tope de 4. . . El afiliado puede renunciar a un contrato una vez transcurrido un año. 33. el que se ha ido perfeccionando gracias al esfuerzo e iniciativa empresarial y la motivación que genera la sana competencia.Historia Chile cuenta con un sistema mixto de salud. T `Y P SRQ V UQ P P XQ B HDDC UUU W P A T 8 y @I B7 9 E @@H H E HG y 87 F @ y E DD DDDC B A y A @ y A 6 y 8 79 8 7 6 y ebe señalar el precio del plan. así como velar porque estas acciones se desarrollen de acuerdo al nivel de eficiencia conforme a los avances científicos y tecnológicos disponibles. en donde el Estado tenía un rol preponderante en cuanto a la administración y entrega de servicios. El sector estatal se consolidó a partir de con la creación del Servicio acional de Salud que llegó a administrar 33. proteger y permitir el acceso a la salud de las personas más necesitadas. .. dando origen a una de las más trascendentales reformas del sector. sujetas a las reglas de libertad de mercado y a la libre iniciativa en salud. nidad de omento). salvo que las causales señaladas en la ley . inalmente se han agregado los beneficios contemplados en la Ley . La libre iniciativa en salud contribuye. protección de la mujer en el embarazo y del niño hasta los años. Actualmente existen 4 instituciones que operan en el mercado Antes de tomar una decisión infórmese ¿FONASA o ISAP E? Todos los trabajadores dependientes tienen la obligación de destinar el 7% de su sueldo bruto a una aseguradora de salud. º 3 del inisterio de Salud. Señala las condiciones para el otorgamiento del examen de medicina preventiva. no puede poner término al contrato. en cuanto a su acceso. A E). siendo pionero en América Latina. FONASA El Fondo Nacional de Salud. entregan el máximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la población. pero con el tiempo comenzó a padecer los problemas derivados de una extrema concentración de los recursos. Ello permitió la administración privada de la cotización obligatoria de salud de los trabajadores. que opera desde el año y que ya ha financiado prestaciones por más de mil millones de pesos. FONASA. por tanto. es un organismo público encargado de otorgar cobertura de atención en salud. ebe indicar los montos máximos de los beneficios o de algunas prestaciones o ciertas restricciones a la cobertura. al mes. sin duda al desarrollo de nuevas inversiones y a mejorar los servicios para satisfacer la demanda creciente en cantidad y calidad de las prestaciones médicas.. la cual entrega a los afiliados del Sistema Público y Privado arantías respecto de problemas de salud con mayor morbilidad en hile. esde esta perspectiva. La Isapre. En el siguiente cuadro te presentamos los principales datos comparativos necesarios para tomar una decisión informada. se garantizan problemas de salud.L. Señala las ondiciones enerales del Beneficio Adicional para Enfermedades atastróficas en hile. camas %) del total del país y proporcionaba la mayoría de las consultas médicas y exámenes de apoyo diagnóstico a nivel nacional. en cambio debe centrar su acción en coordinar las tareas de promover. oportunidad de atención. a T Y . El Estado. ISAPRES son aseguradoras privadas de salud. Filosofía Las Instituciones de Salud Previsional.

Si decidiste pertenecer a Fonasa.. Este seguro clasifica a sus afiliados en los siguientes tramos.Se consideran beneficiarios del seguro de salud. sujeto a determinadas normas que son supervigiladas por la Superintendencia de Salud. ya sea porque entrega mayores bonificaciones o prestadores que son de tu interés. puede ser inscrito en la isapre con antelación a su nacimiento. B: ingreso menor al sueldo mínimo. de acuerdo a su ingreso imponible: La afiliación a una isapre se realiza mediante la suscripción de un contrato privado. o antes de cumplir un mes de vida. financia el Estado a través de un aporte fiscal directo. Son beneficiarios de isapres: el cotizante. No requieres firmar un contrato para estar afiliado a Fonasa. Afiliación. se deberá completar laDeclaración de Salud. cuando eres trabajador dependiente (con contrato de trabajo). sus cargas legales y otras cargas médicas que la isapre acepte como tal. por lo tanto no tienen copagos asociados a las atenciones de salud que requiera. Tu contrato. por carecer de recursos propios. o o o A: carentes de recursos. Las isapres cuentan con las siguientes Las cotizaciones. tienen copagos establecidos. C y D: ingreso mayor al sueldo mínimo... beneficios incluidos que te ofrece la isapre y cuántos y quiénes son los beneficiarios de tu plan (ya sean cargas legales o médicas). Son beneficiarios de Fonasa tanto las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud. (monto de dinero que destinas a tu aseguradora de salud) Como beneficiario o En Modalidad institucional o con . tampoco tiene copago asociado. Ahora bien. Al cotizar en Fonasa debes destinar obligatoriamente el 7% de tu sueldo bruto mensual a Fonasa. Es muy recomendable no firmar el contrato sin que la isapre respectiva haya revisado muy bien tu declaración de salud y te confirme que no tiene ningún reparo con ésta. debes destinar obligatoriamente el 7% de tu sueldo mensual bruto. la afiliación es automática... documento que será sometido a la evaluación de la Contraloría Médica de la Isapre.. si el pla n que deseas contratar tiene un valor superior al de tu cotización legal obligatoria. Al cotizar en isapres. Cuando se trata de la primera incorporación. previo a la suscripción del contrato. Lee muy bien tu contrato antes de firmarlo. deberás pagar un costo adicional. la q ue podrá establecer limitaciones a la cobertura de determinadas patologías preexistentes.. e incluso rechazar la incorporación de una persona como nuevo afiliado por tales motivos .. Para incorporarte a una isapre debes necesariamente firmar un contrato donde se estipule en forma precisa las prestaciones. sus cargas legales y aquellas que. En cuanto al recién nacido: Para que este nuevo beneficiario pueda contar desde la fecha de su nacimiento con los efectos del contrato.

y cancelar los copagos de acuerdo a la cobertura -Para tramos A. En la modalidad de libre ele cción. Fonasa también cuenta con algunos programas. Fonasa tiene solamente un Plan único con dos las dos modalidades de atención: Modalidad Libre Elección (MLE) o Modalidad Atención Institucional (MAI). no necesariamente implica que se otorgue cobertura a todas las prestaciones. y el Pago Asociado a Emergencias (PAE). -Para grupo D: Fonasa le cubrirá un 80%. en éste los beneficiarios p odrán utilizar sólo algunos prestadores de salud. es decir. la modalidad de pago es a través de bonos y estos van de acuerdo al nivel de atención (Nivel 1. El reembolso de una boleta o devoluciones del valor cobrado.Plan con prestadores preferentes. previo pago del copago respectivo.. con un copago más alto. una vez realizada la prestación requerida. Beneficios entregados en instituciones -Plan de libre elección en que el beneficiario públicas y consultorios de atención primaria. 2 y 3) que tiene cada afiliado. es decir. Modalidades de pago. deben ser emitidos. Las posibilidades en cuanto a modalidades de pagos: Los bonos u órdenes de atención. o atenderse en cualquier otro prestador de su elección.puedes optar a atenderte de diversas formas. .. B y mayores de 60 años: la pactada en su plan. se netregan una vez realizada la prestación. la cobertura que te da Fonasa en esta modalidad es menor y. con un copago de menor valor para las prestaciones amparadas por esta cobertura preferencial. expresamente identificados en el plan. cobertura y prestadores.. En Fonasa las prestaciones de s alud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos Las prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes. Planes con diferentes modelos de atención. Puedes hacerlo si tienes Fonasa grupo B. ya que el afiliado puede optar por atender en los prestadores preferentes que señala el plan de salud. antes de que se realice la atención médica. -Para grupo C: Fonasa le dará una cobertura del 90%. es una combinación de los dos anteriores.. puedes optar por atención en establecimientos privados de salud si así lo deseas. el copago para ti será más alto. si se atiende en un prestador distinto no tendrá cobertura alguna de parte de la Isapre. Es importante destacar que el plan de salud.. Importante: Fonasa no cuenta con un sistema de reeembolsos. ya que algunas de ellas pueden encontrarse excluidas. o devoluciones de dineros. -Plan cerrado (es una opción más económica). tratándose de cirugías... por tanto. y pueden ser diferentes dependiendo de la cotización que pacte cada . C o D y mediante el pago con bonos. sin embargo. atención en la modalidades para la atención del beneficiario: red pública de salud. o En Modalidad libre elección ( MLE ). En algunos casos los bonos serán emitidos con posterioridad a las atenciones -por ejemplo. como el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). atención es gratuita. convenio ( MAI ). Plan de salud. puede elegir lo que el mercado le ofrece.previa emisión de un Programa Médico por parte del prestador.. Prestaciones o servicios de atención médica. montos de bonificación.

Se debe averiguar en la isapre a cuánto asciende esa bonificación. Tu isapre tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado.. previo a contratar. ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el Arancel de Referencia del Fonasa. cada uno con sus respectivos valores (similar a un catálogo con nombre de artículos y sus precios). puedes solicitar un presupuesto previo a realizarte la atención. nivel 1). B y mayores de 60 la atención es gratuita. Y el copago a cancelar por cada prestación dependerá del plan contratado por el afiliado a la isapre. cuánto deberás pagar tú en cada caso (copago). El valor de cada prestación se expresará en pesos ($). y por tanto. y al menos ésta debe ser de un 25% de cobertura de lo pactado en el plan (o lo que bonifica Fonasa en Modalidad Libre Elección. Las diferencias dependerán principalmente del grupo de Fonasa al qué pertenezcas (modalidad institucional) o del nivel de bono 1. antes de la elección del plan a contratar. debes saber cuánto te bonificará Fonasa por cada prestación. pudiendo existir o o Para tramos A. Fonasa cubre a las personas que cotizan un 7% de su renta. En la Modalidad Institucional. En Fonasa. Es importante. C o D).. Si ya estás afiliada a un Isapre. Unidades de Fomento (UF) o valor arancel (VA). no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura en esta modalidad. un documento llamado "Selección de prestaciones valorizadas". Cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la Aseguradora. No todas las prestaciones de salud tienen cobertura. La bonificación que puedes obtener. afiliado..conforman el arancel). pedir en distintas isapres. Para grupo C Fonasa le dará una .. con el fin de comp arar los distintos aranceles para prestaciones en planes de similar valor. (Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel). Cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan. En los contratos las prestaciones se i dentifican con un arancel determinado. con el fin de comparar entre distintos planes y elegir el que más te conviene. lo que te aporta Fonasa o la parte del valor de la prestación que no sale de tu bolsillo) se encuentra relacionada con el tramo en que te encuentres (A. pero también cubre a las personas carentes de recursos con un aporte directo del Estado. solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura. Es decir. Luego de conocer el arancel o valor de la prestación o atención que recibirás. el financiamiento de las prestaciones (es decir. B. 2 o 3 (modalidad de libre elección). y no sabes cuánto te bonificará para una determinada prestación. El porcentaje que cubre FONASA dependerá del tramo en que se encuentre el beneficiario. tiene una bonificación. Cobertura de tu aseguradora. en relación a su nivel de ingresos.

. En Fonasa no se contemplan restricciones de En isapres existen restricciones de cobertura Cobertura en atención a enfermedades para las prestaciones derivadas de anteriores al ingreso. por este motivo. pudiendo la isapre condicionar su ingreso. en un establecimiento público de salud. cobertura del 90%. donde continuará su hospitalización. un tope de 30 anuales para consultas médicas en modalidad libre elección.. luego de ser evaluado por esta institución.. Las licencias deben presentarse en la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez). Las atenciones de urgencias deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en tu plan de salud en el que tengas una mejor cobertura. Las isapres contemplan en sus distintos planes. Para grupo D Fonasa le cubrirá un 80%. Si ingresas a un prestador privado y la situación es de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave. para que resuelva su procedencia y pago. Las isapres reciben las licencias médicas y las autorizan o rechazan. Las enfermedades preexistentes. topes de cobertura por prestación. otras que no tendrán cobertura si no ha se pactado expresamente así en el plan. para que el paciente sea trasladado a un prestador de la Red Pública. Pero si la enfermedad la adquieres con posterior a la firma del contrato de salud .. Restricciones. enfermedades preexistentes. deben pagar el subsidio por incapacidad laboral. Es muy importante considerar que las Normas Técnicas del Arancel del FONASA.. que debes tomar en consideración. las que se limitan al plazo de tiempo que la Isapre señale al analizar la respectiva Declaración de Salud. Por ejemplo. Asimismo. quien la hará llegar a la COMPIN para los mismos fines. Fonasa no considera las preexistencias como un impedimento para ingresar a la aseguradora ni limita las coberturas a otorgar por este motivo.. tu isapre no puede dar término al contrato ni limitar las coberturas a otorgar. . Licencias médicas... el prestador debe certificar dicha urgencia.o Topes. Atenciones de urgencias. en el caso de los trabajadores independientes. Las urgencias médicas deben ser atendidas. y topes generales anuales por beneficiario.. En el caso de que el beneficiario o sus cargas presenten una enfermedad preexistente. contemplan topes para algunas de sus prestaciones. esto deberá ser declarado en un formulario llamado "Declaración de salud". y luego notifi car al Centro Regulador de Emergencias. o ante el empleador en el caso de los trabajadores dependientes. idealmente.. siempre que éste sea mayor a tres días. También pueden modificar el período de reposo requerido.

... Antes de tomar la decisión final debes analizar en forma previa. Fonasa ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas. -Por omitir en el contrato a alguna carga legal o familiar beneficiaria que reúna las condiciones para ser causante de asignación familiar. Las isapres están facultadas para poner término al contrato: -Porque el beneficiario haya entregado información falsa en la Declaración de Salud. siempre que te atiendas en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello. b d c c . a qué establecimientos de salud prefieres acudir. ¿DEBES ELE I NA ISAP E? Elegir una isapre -por primera vez o porque deseas cambiarte a otra. En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos). por ejemplo. si la oferta cumple con tus necesidades de salud y tus expectativas. el plan de salud que eliges es el producto que en definitiva compras o contratas con la isapre. En este sentido. Término del En Fonasa no hay causales para término del contrato por parte contrato. cuáles son las enfermedades que afectan a tu grupo familiar más habitualmente.Seguro catastrófico. -Por el no pago de cotizaciones por parte de las personas cotizantes voluntarias e independientes. siempre que te atiendas en los establecimientos médicos que la Isapre destine para ello. a menos que haya existido una justa causa de error. Este cubre el 100% de los gastos efectuados que excedan el deducible que te corresponde pagar como cotizante.no dista de cualquier elección de consumo y una buena decisión significará ventajas o desventajas económicas para ti. existen enfermedades crónicas que deban estar especialmente cubiertas. Algunas isapres (no todas) ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las enfermedades que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC). Te conviene verificar en tu contrato si tu isapre te ofrece este seguro adicional CAEC. El presupuesto que tienes para adquirir un plan de salud. con el fin de perjudicar a la isapre. de la aseguradora. -En el caso de que hubiere un término del contrato porque el afiliado quedara sin trabajo. para esto debes conocer cual es el % de tu remuneración imponible en pesos y su equivalente en F porque habitualmente los valores de los planes se presentan en F). la isapre mantiene la vigencia del contrato hasta el mes siguiente del aviso por parte del afiliado.. ¿En qué deberías fijarte para elegir una isapre? : ¡Centra tu atención en las diferencias! (ver sión sólo texto) o Lo que depende del cotizante (tus necesidades de salud) Antes de elegir. debes evaluar para establecer concretamente: Cuáles son tus necesidades particulares y recurrentes de servicios de salud.

tu grupo familiar y otras características pertenecientes a los beneficiarios del plan. o Coberturas y beneficios finales acordados (entre cotizante e isapre) Antes de elegir. F. Estas Condiciones forman parte del Contrato de Salud de todas las Instituciones de Salud Previsional que hayan adherido a ellas. o Comparar antes de elegir una isapre Considerando los antecedentes que te hemos entregado. Plan con prestadores preferentes y Plan de libre elección. esto significa en concreto que ese plan te bonificará p r q hhh r f o Lo que depende de la isapre Plan o producto ofrecido por la isapre): Debes definir el tipo de plan que más se aproxime a aquellas necesidades predefinidas por ti. Es decir. Aprende lo esencial para firmar un contrato de salud ante una Isapre El Contrato que me permite obtener un seguro de salud privado Se firma un contrato de salud al ingresar a una isapre o al modificar las antiguas condiciones acordadas por otras nuevas. ambién te recomendamos evaluar varias isapres como posibles candidatas para ser tu aseguradora de salud. por ello previamente. . El tope por prestación y el tope anual por beneficiario atención ambulatoria. de situación previsional. El Contrato de salud es de duración indefinida y sus beneficios comienzan a partir del mes subsiguiente a la suscripción. para financiar un plan de mayor precio que tu cotización obligatoria para salud. medicamentos) que cada plan te ofrece en las distintas isapres. tu salud. debes revisar detalladamente cuánto serán los montos que debes pagar: Los porcentajes de cobertura que te ofrece cada plan de salud. exige al interesado identificar a cada una de las cargas legales o médicas que serán parte del contrato de salud y responder un listado de preguntas con el objeto de identificar todas las enfermedades habidas o preexistentes en sus beneficiarios. elige otro plan de salud o también al momento que la isapre modifica el precio base del plan.Determinar si estás dispuesto a pagar un monto adicional a este %. ya que hay planes que te pueden ofrecer por ejemplo % v/s % del valor del arancel para una misma atención médica. La isapre tiene la posibilidad de aceptar o negar la afiliación de una persona a su institución. suponiendo la F a $ . El Contrato que me permite obtener un seguro de salud privado (versión sólo texto) Qué son las Condiciones Generales del Contrato Aquellas que rigen la suscripción. En este caso. e s hi hg q hhh r hh . ejecución y terminación del contrato de salud de acuerdo a la normativa legal vigente. cada vez que el beneficiario aumenta o disminuye sus cargas. cambia de empleador. hospitalización. las alternativas de elección son Plan cerrado. cambia en forma importante su renta. Aspectos que considera: Beneficiarios o Beneficiarias Obligaciones de la persona afiliada Beneficios Precio del Plan Disposiciones Finales Beneficiarios o Beneficiarias: El cotizante o o o o o o o t s % cobertura con un tope de Ejemplo: $4 . lo más efectivo sería comenzar a comparar precios de distintos planes en la misma isapre que estás evaluando.

los beneficios contractuales se mantienen al menos por un año. la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año todos los beneficios del Contrato de Salud vigente. Examen de edicina Preventiva gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). en instituciones del Estado o reconocidas por éste. para su crianza y mantención. cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención. Otros Beneficios: Los beneficios comienzan al mes subsiguiente de la firma del contrato. si firmó durante el mes de octubre podrá hacer uso de los beneficios desde el de diciembre. especializada o superior. huérfanos de padre y madre o abandonados por éstos. en las mismas condiciones que en el punto anterior. años. Por fallecimiento del cotizante. abuelo. *Son causantes de asignación familiar: La cónyuge y el cónyuge inválido. y una vez que se complete el deducible anual. madre. Crédito por prestación en caso de urgencia vital o secuela funcional grave. O bien inválidos de cualquier edad. o La madre viuda. mínimo de La cobertura establecida en el plan complementario. sea que la perciban o no. El deducible es la suma de los pagos efectuados por la persona afiliada o beneficiaria. bisabuelo. normal.Los familiares del cotizante que son cargas legales Son cargas legales aquellos que. respecto de la persona del cotizante. o Los nietos y bisnietos. o Dar cuenta a la Isapre si alguna persona beneficiaria de su Contrato de Salud deja de serlo. la persona afiliada o beneficiaria tiene que solicitarla en su isapre. técnica. es decir la obligación de la Isapre de financiar las prestaciones y beneficios que aparecen en dicho plan. Contrario a esto se considera: “ o ‡ ƒ ‡ ‰ ƒ ‰ ‡ „ ƒ ‘ ‡ ’ ƒ ‚ ‘ †… ‰  o o o €y w x u v o o x ˆ ˆ ˆ . o Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones. etc. o Los ascendientes padre. I PORTANTE: La cotización debe ser declarada y pagada dentro de los primeros días del mes siguiente de la firma del contrato. abuela. equivale a 3 veces la cotización pactada con un F y un máximo de F. Por ejemplo. solteros. En el evento que el o la cotizante fallezca. los mayores de edad y hasta los 4 años. o Los niños huérfanos o abandonados en las mismas condiciones que los hijos) y los inválidos que estén a cargo de instituciones del Estado o reconocidas por éste. o Cobertura mínima que debe dar la Isapre por las prestaciones. Las cargas médicas: toda persona que no cumpla con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar y que sea aceptada por la isapre. Se entiende por atención de urgencia toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable.) mayores de años. La cobertura mínima no puede ser inferior al % de la indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel. que Los hijos y los adoptados hasta los sigan cursos regulares en la enseñanza media.Si el pago de la cotización es electrónico el plazo es hasta el día 3. Obligaciones de la persona afiliada: Declarar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud patologías. o Atención del niña o niño recién nacido y hasta los años de edad gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). debe haber transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales. o Pago de subsidios por incapacidad laboral licencia médica). I PORTANTE: la ley prohíbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios dinero. Atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de vida del hijo o hija gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre. Los Beneficios mínimos obligatorios son: ES o Auge. condiciones de salud y enfermedades preexistentes). La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas Es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara. o Los menores que hubiesen sido confiados al cuidado de personas naturales en virtud de una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser *causante de asignación familiar. Para que se active la CAEC. I PORTANTE: para la aplicación de este beneficio. o Pagar en forma íntegra y oportuna lo pactado en su contrato.

Disposiciones Finales: -Las principales disposiciones son: -Autorizaciones de la persona afiliada a la Isapre para: -Solicitar antecedentes médicos a los prestadores sobre beneficios solicitados por la persona afiliada o un beneficiario o beneficiaria. etc. controles. -Recibir reembolsos por prestaciones no realizadas. sexo y condición de cotizante o carga. -Para determinar el precio que el afiliado debe pagar por el plan de salud. -Informar a la Isapre la pérdida o robo de la credencial y/o cédula de identidad de cualquiera de las personas beneficiarias del Contrato. -Fecha y firma del contrato Tenga presente que: Tipos de Plan: a) Plan libre elección: la isapre bonificará cualquier prestador médico en el que el afiliado o beneficiario se atienda b) Plan cerrado: la isapre bonificará si el afiliado o beneficiario se atiende sólo en el prestador que señala el plan de salud c) Plan con prestadores preferentes: la isapre cubrirá si se atiende con cualquier prestador. peritajes e interconsultas que la Contraloría édica de la Isapre le ordene realizar. -Pagar las cuotas de los préstamos de salud que la isapre hubiese otorgado a la afiliada o el afiliado. se debe multiplicar el precio base del plan por el valor que corresponda a cada beneficiario en la tabla de factores. La falta de pago de la cotización por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensión. -Documentos adulterados u otorgados a personas distintas del beneficiario o beneficiaria.También en el plan se estipula el precio de éste*. según edad. ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones. por cambio en el tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan. *El precio puede variar Título V) por la revisión anual del plan que realiza la Isapre adecuación). del mes siguiente a aquél en que se hayan devengado las remuneraciones. es decir.-El fraccionar valores o tarifas del prestador. ” — • • – — ” .La bonificación se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que cobra el prestador y un monto máximo a pagar por la isapre. La bonificación será mayor si se atiende con el prestador establecido en el plan. -Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato. -La Superintendencia de Salud a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud resuelve los conflictos existentes entre las isapres y los afiliados o afiliadas y sus beneficiarios. -Sobre fiscalización y mecanismos de solución de diferencias -La Superintendencia de Salud supervisa y controla la actividad de las Isapres y el cumplimiento de las obligaciones pactadas en el contrato de salud. Excedentes de cotización Los excedentes de cotización legal son de propiedad del afiliado o afiliada y pueden ser requeridos para alguno de los siguientes fines: -Pagar las cotizaciones en caso de cesantía. Declaración y pago de la cotización: El plazo para pagar o declarar la cotización de salud es hasta el o 3. -Informar a la Isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia del Contrato -El Precio del Plan -El precio final del plan de salud corresponde al: valor base del plan por el factor correspondiente a cada persona beneficiaria{{los valores definidos en la tabla de factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas. -Cobrar el seguro de accidentes del tránsito. -Adjuntar la documentación pertinente cada vez que solicite un beneficio. la Isapre deberá informar tal circunstancia al afiliado. cesantía o modificación de la situación previsional. -Cumplir con los exámenes. usted pagará menos si se atiende con ese prestador. -Financiar el precio del Plan de Salud Complementario durante el lapso del trámite de jubilación. I PORTANTE. pensiones y rentas correspondientes. lo que la pesrona afiliada o beneficiaria debe pagar por la prestación. adición o eliminación de empleador. Puede variar por cambio en el número de beneficiarios. -Comunicar a la Isapre si hay un cambio. -Pagar cotizaciones adicionales voluntarias. -Presentar documentos o diagnósticos falsos. El Plan de Salud es el que establece la cobertura máxima que otorgará la isapre por las prestaciones. no faculta a la Isapre para poner término al Contrato. En caso de no pago de la cotización pactada. esto es. -Copago. en el caso de declaración y pago electrónico.

Por el afiliado o afiliada: o o o Por mutuo acuerdo entre el afiliado o afiliada y la Isapre. Cobertura por atención de parto: si la afiliada o alguna beneficiaria ingresa a la Isapre embarazada. Siempre es responsabilidad de la persona afiliada verificar si se efectuó el pago de su cotización en la Isapre. Si el niño o niña nace de meses. o Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente o que sean mayores a los que procedan. salvo que estén contenidas en el Plan. Por ejemplo. Por el afiliado o afiliada y por la Isapre: h g e f ˜ ™ i j m h d h j . ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año). para ser aceptado en la isapre el o la interesada puede autorizar una restricción mayor de hasta 3 meses. que como máximo son meses. y equivale al precio del plan + precio CAEC + precio de la ES + precio beneficios adicionales. la bonificación que otorgará la isapre se calculará de la siguiente manera: a la fecha de vigencia de los beneficios. -Todas aquellas prestaciones y medicamentos. En casos excepcionales. se genera una restricción a la cobertura del parto proporcional a la vigencia de los beneficios. Otros Por fallecimiento de la persona afiliada si el o la cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre. salvo prestaciones cubiertas por el Fonasa.}} ¿La persona afiliada o la Isapre. No pago de cotizaciones por parte de los o las cotizantes en situación de cesantía. la isapre pagará /9 de la cobertura del plan). quiebra). Por lo tanto. En todo caso aunque no se pague la cotización. o Omitir del Contrato a algún familiar beneficiario carga legal). -Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto -Las que requiera un beneficiario o beneficiaria como consecuencia de su participación en actos de guerra. Cuándo se suscribe j o j o lk o Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un días siguientes año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los a la entrada en vigencia de las ES. Qué la Cotización: es el monto de dinero que se descuenta mensualmente de la remuneración del o de la cotizante. la afiliada tendrá 4 meses de embarazo. -Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional. Supongamos que una afiliada firma un contrato en marzo. en dicho momento.Existen ciertas limitaciones a la cobertura que la Isapre puede aplicar: RESTRICCIONES Enfermedades o condiciones preexistentes declaradas: esta restricción es señalada por la Isapre en la declaración de salud por el plazo que se establezca en ésta. Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas: tendrán una restricción por un máximo de años si no hace mal uso de beneficios o le terminan el contrato. declarando su embarazo de meses. Por cierre de registro de la Isapre por cierre de ésta por venta. o de común acuerdo. voluntarios e independientes. cuando se dan las siguientes situaciones: Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud. -Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas. EXCLUSIONES La Isapre no pagará por: -Cirugía plástica con fines de embellecimiento -Atención particular de enfermería. con el fin de perjudicar a la isapre. Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicia Ordinaria). en este último caso de carácter ambulatorio. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes. la afiliada tendrá meses de vigencia de sus beneficios. no contemplados en el arancel de la isapre. esto es mayo. El Contrato de Salud Previsional Es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. pueden poner término al contrato? Por la Isapre. la isapre NO puede suspender el otorgamiento de los beneficios. -Hospitalización con fines de reposo.

Resultado de la evaluación H.N. la persona afiliada o beneficiaria debe solicitarla en su isapre. Qué es la Declaración de Salud Es un cuestionario en el que el futuro afiliado o afiliada y sus beneficiarios declaran su estado de salud. siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre y una vez que se complete el deducible anual. El FUN: es el Formulario en el que se registran los antecedentes del afiliado o afiliada y los de su grupo familiar. como también a aquellas personas que el o la interesada desee incorporar como r p rt q p rs r n r r . El Arancel: es el listado de las prestaciones que son bonificadas por la isapre. sexo. Cuáles son sus secciones A. nombre de empleador. entrada o salida de personas beneficiarias o cambio en la situación laboral o previsional del afiliado o afiliada. Identificación de las personas beneficiarias y/o cargas médicas D. La Declaración de Salud: es un cuestionario en que la persona que quiere afiliarse a la isapre y sus beneficiarios y beneficiarias exponen su estado de salud. Y se debe modificar cada vez que: Cuáles son sus componentes oq op o o o o o o o o o El contrato de salud consta de componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones enerales del Contrato de Salud arantías Explícitas en Salud ES-A E) Plan de Salud Complementario ArancelDeclaración de Salud El Formulario Único de Notificación F.El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una isapre. ocultar o no entregar toda la información sobre el estado de salud de la persona afiliada y sus beneficiarios. cambio en precio. Declaración del o de la interesada F. en especial las enfermedades preexistentes. Los distintos tipos de FUN permiten ir registrando las nodificaciones del contrato en términos de cambio de plan complementario. cuyo objetivo es permitir y favorecer el conocimiento de las personas beneficiarias de sus derechos y obligaciones. La Superintendencia ya estandarizó 2 de los principales instrumentos: Un texto uniforme de Condiciones enerales. Y una declaracion de salud que unifica el lenguaje técnico utilizado. en especial las enfermedades preexistentes. . Listado de preguntas E. ANTE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE NO DECLARADA LA ISAPRE PUEDE NE AR LA COBERTURA Antecedentes del o de la cotizante Esta sección permite identifcar a la persona cotizante y precisar datos tales como edad. actividad. El Plan de Salud Complementario: es un documento en el cual se establece lo que la isapre pagará por las atenciones de salud que reciban quienes estén afiliados y sus beneficiarios y beneficiarias. Suscripción Introducción Se comunica el objetivo de la declaración y se advierte de las consecuencias de omitir. Las arantías Explícitas en Salud ES-A E): cubren un conjunto de problemas de salud cuya atención está garantizada y que abarcan las enfermedades que frecuentemente afectan a la población. Para que se active la CAEC. Evaluación y restricciones . Identificación de los beneficiarios y/o cargas médicas Aquí se individualiza a todas las cargas legales que serán beneficiarias del Contrato de Salud incluidoel o la potencial cotizante.) Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile CAEC) Veamos a qué corresponde cada parte r Las Condiciones enerales: es un documento en el que se establecen algunas de las reglas entre la isapre y la persona afiliada. El plan contempla la tabla de factores que se utiliza para calcular el precio que debe pagar la persona afiliada y su grupo familiar.Introducción B. Antecedentes del o de la cotizante C. La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas: es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara. etc.

Licencias médicas anteriores. sistemalinfático).}} Listado de preguntas Es un listado referencial de enfermedades(1*) y preguntas relacionadas con enfermedades. Traumatismos. Cirugías estéticas. suprarenales. parásitos y otros microorganismos patológicos.{{Debe individualizar a todas las cargas legales o familiares beneficiarios. accidentes y quemaduras. Enfermedades renales o del sistema genitourinario: son las que afectan al riñón vías urinarias (uréteres. u v . Tumores y/o enfermedades oncológicas: trátese de tumores o neoplasias benignas o malignas de cualquier localización. Enfermedades reumatológicas o del sistema osteomuscular: son las que comprometen huesos. (1*)Listado referencial de enfermedades Enfermedades mentales o psiquiátricas o del comportamiento: son aquellas que afectan la conducta de los individuos en su relacióncon las demás personas y con su entorno. uretra) y órganos sexuales del hombre. si se demuestra que la omisión tuvo por objeto perjudicar a la isapre por ejemplo. IMPORTANTE: En caso de rechazo. parto o puerperio: son todas aquellas que tienen relación con el estado de gravidez de la mujer. Enfermedades del sistema respiratorio: son aquellas que afectan preferentemente a los pulmones y la vía aérea. nariz y garganta. La isapre tiene la facultad de aceptar la afiliación incluyendo restricciones de cobertura. este es el espacio destinado a formalizar la suscripción de la Declaración de Salud. la isapre puede mantener su negativa de aceptación. Enfermedades infecciosas y parasitarias: son todas aquellas ocasionadas por gérmenes. Enfermedades del corazón y sistema circulatorio: son aquellas que comprometen al corazón o vasos sanguíneos (arterias o venas). previsional y laboral. Enfermedades ginecológicas y de las mamas: son las que comprometen las mamas o los órganos del aparato reproductor y sexual femenino (útero. la Institución puede disponer la terminación del contrato de salud. trompas). páncreas) o los procesos del metabolismo y nutrición. Enfermedades del embarazo. intentar eludir la evaluación del riesgo de salud de la carga omitida). Infertilidad o Esterilidad: Es la dificultad o incapacidad para procrear o reproducirse. la isapre puede proponer restricciones de cobertura para la suscripción del contrato. hígado). ya que de lo contrario. patologías o condiciones de salud que hayan sido diagnosticadas médicamente. Enfermedades del sistema nervioso: Son aquellas condiciones físicas u orgánicas que afectan los diferentes órganos del Sistema Nervioso central o periférico. Resultado de la evaluación En esta sección la isapre informa a el o la interesada si acepta o rechaza su afiliación. No obstante. el o la interesada puede solicitar a la isapre por escrito. Declaración del interesado En esta sección el o la interesada autoriza a la isapre para acceder a información médica. Enfermedades oculares. páncreas. virus. debiendo señalarse la fecha aproximada del diagnóstico. cualquiera sea su estado actual. ovarios.cargas médicas. médula ósea.}} Suscripción Por último. vejiga. Enfermedades endocrinas. con el fin de evaluar el riesgo de salud comprometido y decidir la aceptación o el rechazo de la suscripción del contrato. Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: son aquellas que producen alteraciones de la sangre o de los órganos que la producen (bazo. por un plazo de hasta 18 meses. Evaluación y restricciones Esta sección es de uso exclusivo de la contraloría médica de la isapre y permite precisar las restricciones temporales de cobertura para las preexistencias declaradas. Enfermedades del oído. Indique Hospitalizaciones anteriores. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo. Enfermedades del sistema digestivo: son las que afectan al tubo digestivo desde la boca al recto o a los órganos y glándulas que intervienen en el proceso de la digestión (Glándulas salivales. músculos o articulaciones. Eventualmente. su ingreso con restricciones adicionales por un plazos de hasta 3 meses. Malformaciones y/o enfermedades congénitas: son aquellas que se encuentran presentes desde el nacimiento. nutricionales y metabólicas: son aquellas que afectan las diversas glándulas endocrinas (tiroides.

a uno que se ajuste de mejor forma a su cotización actual. Sin embargo. o Reclamo para cotizantes cautivos ¿cuál es el plazo para reclamar? Si usted o alguna de sus cargas están cautivas en la isapre por edad (mayores de años) o condición de salud (enfermedades preexistentes que le impidan cambiarse o embarazada) puedes reclamar por escrito ante la isapre antes de que expire el plazo que tiene para pronunciarse sobre el proceso de adecuación (último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad de tu contrato). si dentro del plazo que indica la carta no presentas objeción ante la Isapre. que le den la opción de permanecer en la misma aseguradora. o Opciones que tiene el afiliado luego de conocer el alza del precio base de tu plan: Aceptar la propuesta de alza de precio efectuada por la isapre. mantener el plan con los mismos beneficios e iguales coberturas. podrá solicitar por escrito ante esta Superintendencia que se revise el alza aplicada. o Cambiar de plan dentro de la misma isapre. pero a un valor mayor.Prótesis. La Isapre debe presentarte una propuesta mediante carta certificada expedida con a lo menos 3 meses de anticipación al mes de cumplimiento de la anualidad contractual (mes en que se celebró el contrato). Derecho a pronunciarse en los plazos correspondientes -Pronunciarse sobre si aceptas mantener tu plan (pagando el nuevo precio ofrecido por la isapre) -Pronunciarse sobre solicitar un nuevo plan de salud -Pronunciarse sobre decidir tu desafiliación En cualquiera de estos casos el plazo vence el último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad de tu contrato y está indicado en la carta de aviso que llega a tu domicilio. se entenderá que estás conforme y la institución aplicará el alza informada. para cambiarse de Isapre (opción válida sólo para cotizantes no cautivos) o incorporarse al Fonasa. a esto se le llama adecuación del contrato. Otras enfermedades Cambios en los valores de tu plan ¿Qué hacer? Alzas anuales en los precios base de tu isapre Cada año las isapres tienen la facultad de revisar los contratos de salud y modificar el precio base del plan del afiliado. ¡Es tu responsabilidad hacerlo! xw . La isapre deberá responderte en el plazo de 15 días hábiles. a través de una carta certificada con 3 meses de anticipación al cumplimiento de la anualidad del contrato (por lo cual es importante mantener actualizada tu dirección en la isapre). podrás presentar una carta de desafiliación antes del último día del mes en que se cumple tu anualidad. la isapre en la misma carta deberá ofrecerte uno o más planes alternativos. o Ponerle término al contrato. es decir. Órtesis. En caso de no encontrar un plan alternativo conveniente. En el evento que no puedas pagar el nuevo precio informado. Si no quedas conforme con la respuesta o si no recibes respuesta de la isapre. ¡Tienes el derecho a conocer el alza de tu plan con anticipación! (versión sólo texto) o Derecho a recibir una carta informativa La isapre deberá comunicar a cada afiliado el alza del precio base del plan. o Reclamar ante la Isapre y luego ante la Superintendencia de Salud (opción válida sólo para cotizantes cautivos).

. Por qué es importante Porque permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país. pueden realizarlo también todas sus cargas. pero exclusivamente en el conjunto de prestadores que tu aseguradora (Fonasa o Isapre) disponga para ello. para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. Examen de Medicina Preventiva EMP (versión sólo texto) Qué es el EMP El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una evaluación periódica de salud. el cual sugiere un cuidado programado con el fin de encontrar aquellos problemas de salud que no siempre presentan síntomas. AUGE-GES: Enfermedades cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud (Versión sólo texto) Infografía animada para saber cuál es la puerta de entrada y dónde se atienden los beneficiarios y beneficiarias de Fonasa que tengan un problema AUGE-GES.a lo largo del ciclo de vida. la Red AUGE-GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública. Es el Examen de Medicina Preventiva (EMP). A quién está dirigido o o o o o o o A todos las personas beneficiarias del Fonasa e isapres. También indica dónde acudir a quienes presenten una urgencia vital cubierta por el AUGE-GES. a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma. según el problema de salud que presente. lo primero que debes reconocer es si este problema está incluido en AUGE-GES. 69 problemas de salud -por ley. Si es así. Si es de isapre. La puerta de entrada al AUGE-GES es el consultorio de atención primaria en que están inscritos. que forma parte de las prestaciones del AUGE_GES. en la misma aseguradora. Cuál es la puerta de entrada.tienen este beneficio! Las enfermedades cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud (Auge-Ges) Si tú o alguna de las personas de tu grupo familiar pertenece a Fonasa o a una Isapre y presenta una enfermedad. solicítelo en el consultorio en que está inscrito.Examen de Medicina Preventivo sin costo ¿Sabes que tienes la oportunidad de detectar a tiempo una enfermedad y con ello. puedes acogerte a sus garantías y derechos. de carácter voluntario y gratuito. Desde ahí serán derivados al establecimiento público que corresponda. Dónde se atienden los pacientes AUGE -GES En el caso del Fonasa. actuar de manera rápida a través de un tratamiento oportuno? Esto se puede lograr mediante un examen simple que se realiza una vez al año -en forma gratuita. De esta manera. tendrás una solución que te permitirá realizar el tratamiento de salud adecuado con el apoyo financiero y en los plazos que te garantiza la ley. No sólo el cotizante tiene derecho al EMP. en diferentes etapas de su vida: Recién nacidos Mujeres embarazadas Personas mayores de 15 años Algunos grupos de edad específicos Dónde se solicita Si es beneficiario de Fonasa.

CAEC: Cobertura de Enfermedades Catastróficas (versión sólo texto) Qué es La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas isapres(*) que permite financiar. Vida Tres S.A.. Dónde se activa la CAEC El afiliado o beneficiario debe concurrir a la isapre y solicitar la activación de la CAEC. cumplidos ciertos requisitos. realizadas en el país. CAEC te da una cobertura financiera adicional a tu plan de salud. la isapre debe derivar al beneficiario a otro prestador de la misma. como por ejemplo un ataque al corazón.A.A... Adoptar la decisión adecuada en estos casos es preponderante para un futuro sin apremios económicos. Consalud S.A. ¡Debes activarlo para que se haga efectivo! CAEC: un seguro adicional sólo para beneficiarios de Isapres Una enfermedad de alto costo es una catástrofe difícil de enfrentar. Ferrosalud y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT) Cómo opera: Cuándo debe activarse la CAEC Cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. Una vez ingresado a la red Comienza el cómputo de los copagos para acumular el deducible.. tanto hospitalarias como algunas ambulatorias. Si el prestador de la red no puede otorgar las prestaciones por insuficiencia física o técnica. debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano. debes activarlo dentro de un plazo muy breve (de 48 horas). Qué hacer en caso de urgencia vital Si se atiende DENTRO de la red: El beneficiario o su representante debe avisar a la isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento.A. hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo.debe informar de inmediato a la isapre.. dependiendo si la persona está o no hospitalizada. derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de a 3 días hábiles. Si se atiende FUERA de la red: El beneficiario -o su representante. ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo. Si es así. Masvida S. La CAEC te permitirá obtener el financiamiento de un 100% de las atenciones hospitalarias y sus derivados.. para optar a este seguro comprueba si estás en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato. (*) Banmédica S.Qué hacer en caso de urgencia vital Toda persona que sufra una emergencia con riesgo vital asociada a una patología AUGE -GES. Cruz Blanca S. La isapre designa el establecimiento de la red al que se trasladará una vez que el médico tratante lo autorice. y . Colmena Golden Cross S. (Este seguro tiene un deducible). Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente. Dónde se derivan los pacientes CAEC Si la entidad aseguradora acepta la solicitud.A. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible. siempre que hayan sido realizadas dentro del país. La isapre indicará además el prestador responsable del traslado del paciente para que el costo sea imputado al deducible.

desde donde será derivado a un centro hospitalario si el médico lo indica. Cuándo el beneficiario ingresa al Seguro El beneficiario/a ingresa al Seguro automáticamente. desde el momento en que el médico especialista del hospital le da la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica correspondiente. revisa si esta enfermedad es parte del listado que cubre este seguro otorgado por Fonasa en cualquiera de sus tramos A. Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (versión sólo texto) Quiénes pueden accede r a este Seguro o o Podrán ingresar al Seguro Catastrófico todos los beneficiarios de Fonasa. en su modalidad institucional (es decir. son las siguientes: 1. Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Cirugía con circulación extracorpórea Valvuloplastías Angioplastías 2. B. solamente en establecimiento de salud destinados para ello). Una vez confirmado el diagnóstico de algunas de las enfermedades incluidas en el Seguro. con lo cual será incorporado automáticamente al Seguro Catastrófico. En el hospital será atendido por un especialista el cual le indicará la deri ación a uno de los v establecimientos acreditados. sean estos A.Mayor protección para beneficiarios de FONASA Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (por diagnóstico) Si confirmas un diagnóstico con un problema de salud complejo y de alto costo y eres beneficiario de Fonasa. C o D y que se atiendan en los establecimientos públicos de salud. B. o o o . procedimientos y todas la prestaciones s asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. Automáticamente recibirás una bonificación del 100% de las prestaciones asociadas. el beneficiario recibirá la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica. Centro de Diagnóstico Terapéutico o Servicio de Urgencia de alguno de los establecimientos acreditado s. Esta indicación se le entrega en un Consultorio de Especialidades. Pasos a seguir para ingresar El beneficiario/a debe concurrir a un consultorio de atención primaria. Neurocirugía de alta complejidad o Aneurismas cerebrales o Tumores y/o quistes cerebrales o Disrafia o Estenorraquis 3-Trasplante renal o Estudios de histocompatibilidad o Nefrectomía Trasplante o Droga inmunosupresora post-trasplante 4-Peritoneodiálisis continua (menores de 12 años) o o o 5-Trasplante hepático (menores de 18 años) 6-Cáncer Radioterapia infantil y adulto Quimioterapia infantil Cuidados paliativos para el paciente terminal 7-Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a partir del 1° de enero de 1998) 8-Escoliosis (menores de 18 años) 9-Atención de urgencia para el paciente con quemadura grave. Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización. C o D. Cuáles son las Prestaciones incluidas en el Seguro Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico de Fonasa. exámenes. si corresponde.

debe ser inmediata e impostergable. Presidente: Sr. Héctor Concha. Todas estas condiciones podrían eventualmente llevar a la muerte. b. un accidente de tránsito grave. Ingreso o Si eres beneficiario/a de Fonasa: La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento de salud del Servicio Público. Salvador Saíd. hasta que estos se encuentren estabilizados. la atención médica ante un hecho de tal envergadura. Director Ejecutivo: Sr. Es el médico del servicio de urgencia quien lo categoriza como tal. Carlos Trucco. Por lo tanto. una caída de altura con daños complicados o extensas quemaduras en el cuerpo son algunas de las urgencias vitales que a cualquiera de nosotros puede sorprender en cualquier momento de la vida.Un imprevisto que todos podemos sufrir! Atención inmediata para Urgencia Vital Un Infarto al corazón. Hernán Doren Directores: Sr. Sr. Ninguna institución de salud puede negarle la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. es decir. Si dada la circunstancia de urgencia te atiendes fuera de esta red. Sr. Sr. de modo que estén en condiciones de ser derivados. Carlos Kubick. el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencias recibidas por sus beneficiarios. Rafael Caviedes Dirección: Alcántara 44 piso 4 Fono: (56-2) 2497920. (56-2) 2497920 Fax: (56-2) 2497060 Web: www.cl . o Traslado al establecimiento de salud c orrespondiente Cuando el paciente se estabiliza y de acuerdo a indicación médica. este debe ser trasladado a su red de prestadores. en un establecimiento privado de todas maneras corresponde que te cubra la Ley de Urgencia hasta que seas trasladado a tu red de acuerdo a indicación médica. Si dada la circunstancia de urgencia te atiendes fuera de esta red te cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado a tu red de acuerdo a indicación médica. Dr. Si eres beneficiario/a de Isapre: La puerta de entrada idealmente es el establecimiento de salud indicado por tú isapre de acuerdo a los convenios de tu plan. Jaime del Solar. Sr. Erwin Sariego. Atención inmediata para Urgencia Vital (versión sólo texto) Requisitos para atenderse por Ley de Urgencia: a. El problema de salud debe ser una "urgencia vital". Pago por atenciones de urgencia vital El Fonasa y las isapres deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención.isapre.cl E-Mail: info@isapre.

Carlos Trucco Dirección: Av. (56-2) 9594000 E-Mail: postventa@colmena.cl Gerente General: Sr. Huechuraba. (56-2) 3533300 Fax: (56-2) 2063799 Web: www. Fono: (56-2) 4256000. (56-55) 268471 Fax: (56-55) 635812 anexo 1277 Gerente General: Sr. Barbara Blumel Dirección: Aníbal Pinto 3228.colmena. Apoquindo 5009. Las Condes Fono: (56-2) 890 1000. Fernando Matthews Dirección: Apoquindo 3600 piso 2 Fono: (56-2) 3533300. piso 7. Las Condes. Jaime del Solar .cl Gerente General: Sr.Gerente General: Sr. Fono: (56-2) 9594000.cl Gerente General: Sra.cruzblanca. Marcelo Dutilh Dirección: Pedro Fontova 6650. Raúl Valenzuela Searle Dirección: Cerro Colorado 5240. (56-2) 4256000 Fax: (56-2) 3341550 Web: www. Antofagasta Fono: (56-55) 268471.cl Gerente General: Sr.consalud.cl Web: www. (56-2) 890 1000 Fono Cruz Blanca: 600 818 0000 Web: www.banmedica.

Villa Minera Andina .Los Andes Fono: (56-34) 423051. Santa María 777. Concepción Fono: (56-41) 262000 Fax: (56-41) 262115 Web: www.Dirección: Avda. (56-2) 3533300 Fax: (56-2) 2403333 Web: www. Apoquindo 3600 piso 2 Las Condes Fono:(56-2) 3533300. Erwin Sariego Dirección: O´Higgins 1529.vidatres. (56-34) 423051 Fax: (56-34) 423930 Web: www.irb.cl .cl Gerente General: Sr.Fernando Matthews Dirección: Av.masvida.cl Gerente General: Sr.

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