isapre y fonasa

Introducción

Los 29 años del sistema de Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE, marcan un hito importante en el desarrollo de la salud privada en Chile. Sin duda el sistema creado el año 1981 ha permitido la expansión de la actividad médica privada y el auge de la inversión en clínicas, centros médicos, laboratorios, entre otros. Las ISAPRE son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores que libre e individualmente han optado. Estas instituciones otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de salud a un 16% de la población en Chile. Los servicios de salud y el financiamiento de las licencias médicas por enfermedad se prestan con cargo a las cotizaciones. Las prestaciones de salud se entregan a través del financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres.

Visión de la Reforma de Salud
El proceso legislativo impulsado por el Gobierno, para reformar el actual sistema de salud de Chile consideró una aumento del IVA para financiar los cambios en el sector público, la modificación de las obligaciones de solvencia de las ISAPRES, cambios a la autoridad sanitaria, la creación de las Garantías en Salud (GES), proyecto conocido como AUGE y terminó con la promulgación de la ley de ISAPRES, en Mayo de 2005. Consecuente con lo anterior, resulta procedente efectuar un análisis de los cambios que dichas reformas legales implicarán y sus consecuencias. Se entiende que el propósito de todo sistema de salud es aumentar el bienestar de la población, mejorando el nivel general de salud de la misma. Para cumplir con esto, los sistemas de salud deben alcanzar simultáneamente un adecuado nivel de equidad y de eficiencia. Con eficiencia y sin equidad, es posible que sólo una parte de la población acceda a la atención de salud adecuada, y con equidad y sin eficiencia no se otorgará el máximo nivel de salud posible con los recursos disponibles. Asimismo, el conocimiento y medios que la medicina dispone actualmente para aliviar la enferm edad y posponer la muerte, es enorme, pero Chile, al igual que el resto de los países, no cuenta con los recursos para aplicar todo ese conocimiento y técnica a toda la población. En efecto, el Estado debe seleccionar las acciones de salud posibles de financiar, priorizando aquellas que propendan al mayor bienestar. Sin embargo esto no es suficiente. Paralelamente se debe crear las condiciones para que los recursos disponibles en la entrega de servicios médicos, se utilicen con la máxima eficiencia. En consecuencia, será la correcta y simultanea aplicación de ambos conceptos, priorización y condiciones de máxima eficiencia, lo que permitirá lograr el mayor nivel de salud para toda la población. Chile registra buenos indicadores de salud gracias al desarrollo económico y educacional alcanzado, y a las políticas de salud. Asimismo, la creación de una amplia red de centros de atención primaria, y de una excelente red privada, ha permitido dar cobertura suficiente a la población. Sin embargo, lo desafíos actuales son diferentes a los del pasado: se aprecia un cambio epidemiológico hacia enfermedades no transmisibles, degenerativas y crónicas, envejecimiento y malos hábitos de vida. En consecuencia, el sistema está transitando de acciones de relativo bajo costo a acciones de alto costo, con un continuo crecimiento de los costos de salud por sobre el aumento económico y de las remuneraciones. La experiencia demuestra que los mecanismos de financiamiento y los incentivos son claves para el funcionamiento eficiente de los sistemas de salud. FONASA otorga un beneficio de salud igual a todos sus beneficiarios, y sus afiliados pagan un porcentaje fijo del ingreso de cada individuo (7% de la renta). Por ello, la diferencia entre el costo real de las prestaciones y la cotización pagada, se debe compensar con subsidio fiscal, para equilibrar ingresos y gastos. Por su parte, Las ISAPRES ofrecen múltiples planes los que son seleccionados por cada cotizante dependiendo de su nivel de ingreso y sus necesidades. Para su financiamiento, tarifican según el costo esperado y, por tanto, los precios son proporcionales al riesgo de cada individuo. Esta diferente lógica de funcionamiento hace que la población de menor ingreso, y aquellos que desean cotizar lo mínimo independientemente de su riqueza, opten por FONASA, y los de mayor renta optan por una Isapre. Así el Estado, altamente subsidiado, compite con las Isapres. De esta forma, se mantiene arbitrariamente una grave discriminación que fortalece el mayor monopolio público que opera actualmente en la economía chilena: el sector público de salud. Precisando algunos aspectos de la reforma, cabe señalar que transformó la Superintendencia de Isapres en una de Salud, para controlar tanto a prestadores como aseguradores, públicos y privados, y garantizar así el ejercicio de los derechos que emanan del la ley del Régimen de Garantías en Salud, GES. Lo anterior, porque establece que las atenciones que corresponden al régimen GES, dejan de ser ³beneficios´ y se convierten en ³derechos exigibles´ para toda la población. También , modifica los programas de prevención con metas universales de cobertura, más adecuado a los problemas actuales. Por otra parte, crea un fondo compensatorio entre Isapres que resulta innecesario y redundante, ya que castiga a las familias numerosas. Además, contempla cierta apertura con la creación de hospitales públicos autogestionados. En el sector privado, norma el traspaso de cartera entre ISAPRES, aumenta sus exigencias financieras, dispone una intervención precoz del re gulador ante un problema económico, y

regul el ecani e reajuste e reci s e adecuaci n de lanes. Además, crea un mecanismo de mediaci n ara minimi ar la judiciali aci n de los conflictos entre acientes restadores. o obstante lo anterior, ara mejorar el accionar del sistema de salud , con esto, lograr una mayor eficiencia y mejor acceso a la atenci n de salud de la oblaci n, es necesario avanzar en los siguientes cambios:

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En suma, de acuerdo al análisis efectuado anteriormente, se puede concluir ue la reforma contiene elementos positivos, no obstante ue redundará en un aumento de los costos del sector público y de las ISAP ES. En el caso del primero, como se indicó anteriormente, el mayor costo se financiará con impuestos, mientras ue en el caso de las ISAP ES, este costo adicional se traducirá en mayores precios y menor libertad de gestión. Así, las garantías ES ue se revisan cada tres años y ue evidentemente incrementarán su contenido y cobertura en el futuro, implicarán más exigencias financieras para los beneficiarios del sector privado. En consecuencia, de no mediar un cambio relativo a la portabilidad del subsidio fiscal por garantizar la libertad de elección del sistema de salud a toda la pobla ción, la reforma aumentará la brecha existente entre ambos sistemas. Esto último, más una modernización de la red pública hospitalaria con apertura a privados, por medio de las concesiones y gestión moderna, son los verdaderos cambios ue se requieren para provocar el gran avance del sistema de salud chileno.

Salud en Chile
El Sistema Isapre ha contribuido al desarrollo global del sector salud en hile, descongestionando al sector público y permiti ndole a ste, por tanto, centrar sus esfuerzos en las personas de más bajos recursos. on la responsabilidad de otorgar atención a casi tres millones de beneficiarios y apoyados en la competencia libre de mercado las Isapres han logrado perfeccionar sus servicios y otorgar más y mejores prestaciones de salud. En este contexto, han desarrollado productos de bajo costo como planes colectivos, enfermedades catastróficas y tercera edad. Actualmente, las Isapres reúnen a más de , millones de beneficiarios y, entre ellos, se encuentran más de mil personas con más de años de edad. a reforma de , que creó el sistema Isapre permitió, los siguientes beneficios para los trabajadores:

¿Cóm optar por el sistema?
Los trabajadores individualmente puedes suscribir un contrato de salud con la Isapre que elijan. Al optar por una Isapre, los afiliados dejan de cotizar en el sistema público, para aportar sus cotizaciones a la Isapre elegida. El afiliado así, tiene derecho a obtener beneficios de salud para l y su familia, de acuerdo al monto de los aportes que realice. El contrato de salud presenta ciertas características básicas:

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En el contrato las partes podrán convenir libremente la forma, modalidad y condiciones para el otorgamiento de prestaciones, beneficios pactados y porcentajes de cobertura. El contrato debe señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y beneficios al incorporar o retirar una persona del grupo familiar.

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Aumento de las libertades individuales Posibilidad de opción por el Sistema ASA, estatal) o por las instituciones privadas, Isapres. El trabajador no efectúa dobles cotizaciones. on el % de sus remuneraciones debe elegir libremente entre un sistema u otro.

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El inisterio de Salud debe concentrar sus funciones en regular, controlar, subsidiar y establecer las olíticas y estrategias del sector salud, delegando las acciones operativas en organismos aut nomos ue aseguren y provean los servicios de salud. El Estado debe focalizar el subsidio fiscal en la poblaci n de escasos recursos, ue no pueda financiar por si mismo parte o la totalidad de los beneficios universales establecidos, situaci n ue no ocurre actualmente. Se deben crear condiciones para ue opere una competencia regulada entre aseguradores y prestadores públicos y privados, ue centren sus esfuerzos en otorgar tanto las coberturas establecidas A E+ onasa libre Elecci n) como las prestaciones complementarias, con un nivel garantizado de calidad. a administraci n de los establecimientos públicos debe ser aut noma para ue puedan alcanzar su mayor efectividad, con un marco jurídico moderno ue permita disponer de toda la capacidad para administrar sus recursos, pasando de ser organismos públicos a empresas públicas o concesionadas.

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se garantizan problemas de salud. en donde el Estado tenía un rol preponderante en cuanto a la administración y entrega de servicios. El Estado. Las instituciones de Salud Previsional ISAP E nacieron en en virtud de la dictación del . sujetas a las reglas de libertad de mercado y a la libre iniciativa en salud. .. dando origen a una de las más trascendentales reformas del sector. el que podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales y que sólo podrá expresarse en pesos o .. por su parte. Señala las condiciones para el otorgamiento del examen de medicina preventiva. oportunidad de atención. sin duda al desarrollo de nuevas inversiones y a mejorar los servicios para satisfacer la demanda creciente en cantidad y calidad de las prestaciones médicas. no puede poner término al contrato. El afiliado puede renunciar a un contrato una vez transcurrido un año. el que se ha ido perfeccionando gracias al esfuerzo e iniciativa empresarial y la motivación que genera la sana competencia. . 33. ebe indicar los montos máximos de los beneficios o de algunas prestaciones o ciertas restricciones a la cobertura. Ello permitió la administración privada de la cotización obligatoria de salud de los trabajadores. así como velar porque estas acciones se desarrollen de acuerdo al nivel de eficiencia conforme a los avances científicos y tecnológicos disponibles. pero con el tiempo comenzó a padecer los problemas derivados de una extrema concentración de los recursos.L. ISAPRES Las Instituciones de Salud Previsional. FONASA. º 3 del inisterio de Salud. FONASA El Fondo Nacional de Salud. que opera desde el año y que ya ha financiado prestaciones por más de mil millones de pesos. Tipo de institución. inalmente se han agregado los beneficios contemplados en la Ley . Señala las ondiciones enerales del Beneficio Adicional para Enfermedades atastróficas en hile. nidad de omento). es un organismo público encargado de otorgar cobertura de atención en salud. A E). Entre los beneficios que otorga el contrato está el pago de las licencias médicas según correspondan. En el siguiente cuadro te presentamos los principales datos comparativos necesarios para tomar una decisión informada. Actualmente existen 4 instituciones que operan en el mercado Antes de tomar una decisión infórmese ¿FONASA o ISAP E? Todos los trabajadores dependientes tienen la obligación de destinar el 7% de su sueldo bruto a una aseguradora de salud. con un tope de 4. La Isapre. a T Y . la cual entrega a los afiliados del Sistema Público y Privado arantías respecto de problemas de salud con mayor morbilidad en hile.Historia Chile cuenta con un sistema mixto de salud. El sector estatal se consolidó a partir de con la creación del Servicio acional de Salud que llegó a administrar 33. por tanto. Filosofía Las Instituciones de Salud Previsional. protección financiera y calidad de la atención a través de la acreditación de los prestadores de salud. al mes. esde esta perspectiva. La libre iniciativa en salud contribuye. Así para el año . camas %) del total del país y proporcionaba la mayoría de las consultas médicas y exámenes de apoyo diagnóstico a nivel nacional. . protección de la mujer en el embarazo y del niño hasta los años. El S S tuvo una importancia histórica en el desarrollo de la salud en Chile. al mismo tiempo que se reconoció la libertad y capacidad de las personas para optar al Sistema de salud de su preferencia. proteger y permitir el acceso a la salud de las personas más necesitadas. salvo que las causales señaladas en la ley . ISAPRES son aseguradoras privadas de salud. las Isapres cumplen un rol social muy importante. T `Y P SRQ V UQ P P XQ B HDDC UUU W P A T 8 y @I B7 9 E @@H H E HG y 87 F @ y E DD DDDC B A y A @ y A 6 y 8 79 8 7 6 y ebe señalar el precio del plan. siendo pionero en América Latina. en cambio debe centrar su acción en coordinar las tareas de promover. en cuanto a su acceso. entregan el máximo de beneficios para ofrecer la mejor alternativa de servicios de salud a la población.

Al cotizar en Fonasa debes destinar obligatoriamente el 7% de tu sueldo bruto mensual a Fonasa. Para incorporarte a una isapre debes necesariamente firmar un contrato donde se estipule en forma precisa las prestaciones. Son beneficiarios de Fonasa tanto las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud. (monto de dinero que destinas a tu aseguradora de salud) Como beneficiario o En Modalidad institucional o con . previo a la suscripción del contrato. sujeto a determinadas normas que son supervigiladas por la Superintendencia de Salud. deberás pagar un costo adicional.. tampoco tiene copago asociado. En cuanto al recién nacido: Para que este nuevo beneficiario pueda contar desde la fecha de su nacimiento con los efectos del contrato.. B: ingreso menor al sueldo mínimo. o antes de cumplir un mes de vida. e incluso rechazar la incorporación de una persona como nuevo afiliado por tales motivos . la q ue podrá establecer limitaciones a la cobertura de determinadas patologías preexistentes. o o o A: carentes de recursos. Son beneficiarios de isapres: el cotizante. por lo tanto no tienen copagos asociados a las atenciones de salud que requiera. Tu contrato. por carecer de recursos propios.. debes destinar obligatoriamente el 7% de tu sueldo mensual bruto. No requieres firmar un contrato para estar afiliado a Fonasa. de acuerdo a su ingreso imponible: La afiliación a una isapre se realiza mediante la suscripción de un contrato privado. Al cotizar en isapres. sus cargas legales y otras cargas médicas que la isapre acepte como tal. tienen copagos establecidos.... si el pla n que deseas contratar tiene un valor superior al de tu cotización legal obligatoria. Este seguro clasifica a sus afiliados en los siguientes tramos. Si decidiste pertenecer a Fonasa.. cuando eres trabajador dependiente (con contrato de trabajo). C y D: ingreso mayor al sueldo mínimo. Cuando se trata de la primera incorporación. documento que será sometido a la evaluación de la Contraloría Médica de la Isapre. puede ser inscrito en la isapre con antelación a su nacimiento. Afiliación.. ya sea porque entrega mayores bonificaciones o prestadores que son de tu interés. Las isapres cuentan con las siguientes Las cotizaciones. sus cargas legales y aquellas que. se deberá completar laDeclaración de Salud. financia el Estado a través de un aporte fiscal directo. Lee muy bien tu contrato antes de firmarlo. Ahora bien. la afiliación es automática.Se consideran beneficiarios del seguro de salud. Es muy recomendable no firmar el contrato sin que la isapre respectiva haya revisado muy bien tu declaración de salud y te confirme que no tiene ningún reparo con ésta. beneficios incluidos que te ofrece la isapre y cuántos y quiénes son los beneficiarios de tu plan (ya sean cargas legales o médicas).

y el Pago Asociado a Emergencias (PAE). Prestaciones o servicios de atención médica.. sin embargo. tratándose de cirugías. Planes con diferentes modelos de atención. es una combinación de los dos anteriores. En la modalidad de libre ele cción. como el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). atención es gratuita. por tanto. no necesariamente implica que se otorgue cobertura a todas las prestaciones.. deben ser emitidos.. convenio ( MAI ). con un copago de menor valor para las prestaciones amparadas por esta cobertura preferencial. Plan de salud. o En Modalidad libre elección ( MLE ). ya que el afiliado puede optar por atender en los prestadores preferentes que señala el plan de salud.. y cancelar los copagos de acuerdo a la cobertura -Para tramos A. ya que algunas de ellas pueden encontrarse excluidas. El reembolso de una boleta o devoluciones del valor cobrado.. Es importante destacar que el plan de salud. -Para grupo D: Fonasa le cubrirá un 80%. con un copago más alto. la modalidad de pago es a través de bonos y estos van de acuerdo al nivel de atención (Nivel 1. B y mayores de 60 años: la pactada en su plan. En Fonasa las prestaciones de s alud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos Las prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes. si se atiende en un prestador distinto no tendrá cobertura alguna de parte de la Isapre. es decir. o devoluciones de dineros. Modalidades de pago. puede elegir lo que el mercado le ofrece. previo pago del copago respectivo. -Para grupo C: Fonasa le dará una cobertura del 90%. antes de que se realice la atención médica.. Importante: Fonasa no cuenta con un sistema de reeembolsos. es decir.. una vez realizada la prestación requerida.puedes optar a atenderte de diversas formas. el copago para ti será más alto. y pueden ser diferentes dependiendo de la cotización que pacte cada . Las posibilidades en cuanto a modalidades de pagos: Los bonos u órdenes de atención. en éste los beneficiarios p odrán utilizar sólo algunos prestadores de salud. puedes optar por atención en establecimientos privados de salud si así lo deseas. Puedes hacerlo si tienes Fonasa grupo B. Beneficios entregados en instituciones -Plan de libre elección en que el beneficiario públicas y consultorios de atención primaria. expresamente identificados en el plan. se netregan una vez realizada la prestación. . atención en la modalidades para la atención del beneficiario: red pública de salud. la cobertura que te da Fonasa en esta modalidad es menor y. C o D y mediante el pago con bonos. montos de bonificación. En algunos casos los bonos serán emitidos con posterioridad a las atenciones -por ejemplo. Fonasa tiene solamente un Plan único con dos las dos modalidades de atención: Modalidad Libre Elección (MLE) o Modalidad Atención Institucional (MAI).previa emisión de un Programa Médico por parte del prestador. 2 y 3) que tiene cada afiliado. o atenderse en cualquier otro prestador de su elección.Plan con prestadores preferentes. Fonasa también cuenta con algunos programas. cobertura y prestadores.. -Plan cerrado (es una opción más económica).

cada uno con sus respectivos valores (similar a un catálogo con nombre de artículos y sus precios).. debes saber cuánto te bonificará Fonasa por cada prestación. Tu isapre tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado. B y mayores de 60 la atención es gratuita. solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura. El valor de cada prestación se expresará en pesos ($). C o D). En Fonasa. ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el Arancel de Referencia del Fonasa. Y el copago a cancelar por cada prestación dependerá del plan contratado por el afiliado a la isapre. No todas las prestaciones de salud tienen cobertura. Cobertura de tu aseguradora. y por tanto. pedir en distintas isapres. Se debe averiguar en la isapre a cuánto asciende esa bonificación.conforman el arancel). En la Modalidad Institucional. 2 o 3 (modalidad de libre elección). tiene una bonificación. En los contratos las prestaciones se i dentifican con un arancel determinado. previo a contratar. un documento llamado "Selección de prestaciones valorizadas". Unidades de Fomento (UF) o valor arancel (VA). Las diferencias dependerán principalmente del grupo de Fonasa al qué pertenezcas (modalidad institucional) o del nivel de bono 1. Cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la Aseguradora. en relación a su nivel de ingresos. lo que te aporta Fonasa o la parte del valor de la prestación que no sale de tu bolsillo) se encuentra relacionada con el tramo en que te encuentres (A. antes de la elección del plan a contratar. Es importante. afiliado. Cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan. cuánto deberás pagar tú en cada caso (copago). y no sabes cuánto te bonificará para una determinada prestación.. Si ya estás afiliada a un Isapre.. con el fin de comp arar los distintos aranceles para prestaciones en planes de similar valor. pero también cubre a las personas carentes de recursos con un aporte directo del Estado. no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura en esta modalidad.. nivel 1). Para grupo C Fonasa le dará una . Fonasa cubre a las personas que cotizan un 7% de su renta. Es decir. Luego de conocer el arancel o valor de la prestación o atención que recibirás. con el fin de comparar entre distintos planes y elegir el que más te conviene. El porcentaje que cubre FONASA dependerá del tramo en que se encuentre el beneficiario. y al menos ésta debe ser de un 25% de cobertura de lo pactado en el plan (o lo que bonifica Fonasa en Modalidad Libre Elección. el financiamiento de las prestaciones (es decir. pudiendo existir o o Para tramos A. (Las prestaciones de salud están codificadas y valorizadas según Arancel). La bonificación que puedes obtener. B. puedes solicitar un presupuesto previo a realizarte la atención.

. quien la hará llegar a la COMPIN para los mismos fines. También pueden modificar el período de reposo requerido. Para grupo D Fonasa le cubrirá un 80%. Las urgencias médicas deben ser atendidas.. topes de cobertura por prestación. Las isapres contemplan en sus distintos planes.. donde continuará su hospitalización.. Licencias médicas. un tope de 30 anuales para consultas médicas en modalidad libre elección. Restricciones. Asimismo.. deben pagar el subsidio por incapacidad laboral. Fonasa no considera las preexistencias como un impedimento para ingresar a la aseguradora ni limita las coberturas a otorgar por este motivo. otras que no tendrán cobertura si no ha se pactado expresamente así en el plan. En Fonasa no se contemplan restricciones de En isapres existen restricciones de cobertura Cobertura en atención a enfermedades para las prestaciones derivadas de anteriores al ingreso. luego de ser evaluado por esta institución. en el caso de los trabajadores independientes. contemplan topes para algunas de sus prestaciones. para que el paciente sea trasladado a un prestador de la Red Pública. Es muy importante considerar que las Normas Técnicas del Arancel del FONASA. y topes generales anuales por beneficiario.o Topes.. o ante el empleador en el caso de los trabajadores dependientes. en un establecimiento público de salud. el prestador debe certificar dicha urgencia. idealmente. . Pero si la enfermedad la adquieres con posterior a la firma del contrato de salud . Las isapres reciben las licencias médicas y las autorizan o rechazan. Las licencias deben presentarse en la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez).. Si ingresas a un prestador privado y la situación es de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave. las que se limitan al plazo de tiempo que la Isapre señale al analizar la respectiva Declaración de Salud. cobertura del 90%. que debes tomar en consideración. Las enfermedades preexistentes. Atenciones de urgencias. esto deberá ser declarado en un formulario llamado "Declaración de salud". por este motivo.. En el caso de que el beneficiario o sus cargas presenten una enfermedad preexistente. siempre que éste sea mayor a tres días. para que resuelva su procedencia y pago. tu isapre no puede dar término al contrato ni limitar las coberturas a otorgar. y luego notifi car al Centro Regulador de Emergencias. Las atenciones de urgencias deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en tu plan de salud en el que tengas una mejor cobertura. enfermedades preexistentes. pudiendo la isapre condicionar su ingreso.. Por ejemplo..

. b d c c .. cuáles son las enfermedades que afectan a tu grupo familiar más habitualmente. Término del En Fonasa no hay causales para término del contrato por parte contrato. el plan de salud que eliges es el producto que en definitiva compras o contratas con la isapre. Las isapres están facultadas para poner término al contrato: -Porque el beneficiario haya entregado información falsa en la Declaración de Salud. Te conviene verificar en tu contrato si tu isapre te ofrece este seguro adicional CAEC. para esto debes conocer cual es el % de tu remuneración imponible en pesos y su equivalente en F porque habitualmente los valores de los planes se presentan en F). ¿DEBES ELE I NA ISAP E? Elegir una isapre -por primera vez o porque deseas cambiarte a otra. En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos). -Por omitir en el contrato a alguna carga legal o familiar beneficiaria que reúna las condiciones para ser causante de asignación familiar. a qué establecimientos de salud prefieres acudir. El presupuesto que tienes para adquirir un plan de salud. de la aseguradora. Fonasa ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas. -En el caso de que hubiere un término del contrato porque el afiliado quedara sin trabajo. siempre que te atiendas en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello. siempre que te atiendas en los establecimientos médicos que la Isapre destine para ello. con el fin de perjudicar a la isapre.. ¿En qué deberías fijarte para elegir una isapre? : ¡Centra tu atención en las diferencias! (ver sión sólo texto) o Lo que depende del cotizante (tus necesidades de salud) Antes de elegir. Algunas isapres (no todas) ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las enfermedades que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC). a menos que haya existido una justa causa de error.no dista de cualquier elección de consumo y una buena decisión significará ventajas o desventajas económicas para ti.. En este sentido. -Por el no pago de cotizaciones por parte de las personas cotizantes voluntarias e independientes. por ejemplo. Este cubre el 100% de los gastos efectuados que excedan el deducible que te corresponde pagar como cotizante. existen enfermedades crónicas que deban estar especialmente cubiertas. debes evaluar para establecer concretamente: Cuáles son tus necesidades particulares y recurrentes de servicios de salud.Seguro catastrófico. Antes de tomar la decisión final debes analizar en forma previa. si la oferta cumple con tus necesidades de salud y tus expectativas. la isapre mantiene la vigencia del contrato hasta el mes siguiente del aviso por parte del afiliado.

tu salud. ya que hay planes que te pueden ofrecer por ejemplo % v/s % del valor del arancel para una misma atención médica. e s hi hg q hhh r hh . El tope por prestación y el tope anual por beneficiario atención ambulatoria. cambia de empleador. las alternativas de elección son Plan cerrado. Aprende lo esencial para firmar un contrato de salud ante una Isapre El Contrato que me permite obtener un seguro de salud privado Se firma un contrato de salud al ingresar a una isapre o al modificar las antiguas condiciones acordadas por otras nuevas. de situación previsional. La isapre tiene la posibilidad de aceptar o negar la afiliación de una persona a su institución. cada vez que el beneficiario aumenta o disminuye sus cargas. tu grupo familiar y otras características pertenecientes a los beneficiarios del plan. hospitalización. medicamentos) que cada plan te ofrece en las distintas isapres. Plan con prestadores preferentes y Plan de libre elección. debes revisar detalladamente cuánto serán los montos que debes pagar: Los porcentajes de cobertura que te ofrece cada plan de salud. por ello previamente. El Contrato que me permite obtener un seguro de salud privado (versión sólo texto) Qué son las Condiciones Generales del Contrato Aquellas que rigen la suscripción. cambia en forma importante su renta. suponiendo la F a $ . o Coberturas y beneficios finales acordados (entre cotizante e isapre) Antes de elegir. En este caso. Estas Condiciones forman parte del Contrato de Salud de todas las Instituciones de Salud Previsional que hayan adherido a ellas.Determinar si estás dispuesto a pagar un monto adicional a este %. esto significa en concreto que ese plan te bonificará p r q hhh r f o Lo que depende de la isapre Plan o producto ofrecido por la isapre): Debes definir el tipo de plan que más se aproxime a aquellas necesidades predefinidas por ti. exige al interesado identificar a cada una de las cargas legales o médicas que serán parte del contrato de salud y responder un listado de preguntas con el objeto de identificar todas las enfermedades habidas o preexistentes en sus beneficiarios. Es decir. para financiar un plan de mayor precio que tu cotización obligatoria para salud. Aspectos que considera: Beneficiarios o Beneficiarias Obligaciones de la persona afiliada Beneficios Precio del Plan Disposiciones Finales Beneficiarios o Beneficiarias: El cotizante o o o o o o o t s % cobertura con un tope de Ejemplo: $4 . F. lo más efectivo sería comenzar a comparar precios de distintos planes en la misma isapre que estás evaluando. elige otro plan de salud o también al momento que la isapre modifica el precio base del plan. . ejecución y terminación del contrato de salud de acuerdo a la normativa legal vigente. El Contrato de salud es de duración indefinida y sus beneficios comienzan a partir del mes subsiguiente a la suscripción. ambién te recomendamos evaluar varias isapres como posibles candidatas para ser tu aseguradora de salud. o Comparar antes de elegir una isapre Considerando los antecedentes que te hemos entregado.

debe haber transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales. I PORTANTE: para la aplicación de este beneficio. o Atención del niña o niño recién nacido y hasta los años de edad gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). Se entiende por atención de urgencia toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable. sea que la perciban o no. Obligaciones de la persona afiliada: Declarar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud patologías. cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención. Contrario a esto se considera: “ o ‡ ƒ ‡ ‰ ƒ ‰ ‡ „ ƒ ‘ ‡ ’ ƒ ‚ ‘ †… ‰  o o o €y w x u v o o x ˆ ˆ ˆ . Por ejemplo. En el evento que el o la cotizante fallezca. bisabuelo. Las cargas médicas: toda persona que no cumpla con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar y que sea aceptada por la isapre. Atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de vida del hijo o hija gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). abuelo. solteros. *Son causantes de asignación familiar: La cónyuge y el cónyuge inválido. en instituciones del Estado o reconocidas por éste. Para que se active la CAEC. especializada o superior. o Pagar en forma íntegra y oportuna lo pactado en su contrato. Otros Beneficios: Los beneficios comienzan al mes subsiguiente de la firma del contrato. condiciones de salud y enfermedades preexistentes). los beneficios contractuales se mantienen al menos por un año. años. si firmó durante el mes de octubre podrá hacer uso de los beneficios desde el de diciembre. es decir la obligación de la Isapre de financiar las prestaciones y beneficios que aparecen en dicho plan. y una vez que se complete el deducible anual. o Dar cuenta a la Isapre si alguna persona beneficiaria de su Contrato de Salud deja de serlo. o La madre viuda. la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año todos los beneficios del Contrato de Salud vigente. o Pago de subsidios por incapacidad laboral licencia médica). o Los niños huérfanos o abandonados en las mismas condiciones que los hijos) y los inválidos que estén a cargo de instituciones del Estado o reconocidas por éste. o Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones. mínimo de La cobertura establecida en el plan complementario. normal.Si el pago de la cotización es electrónico el plazo es hasta el día 3. o Los ascendientes padre. respecto de la persona del cotizante. huérfanos de padre y madre o abandonados por éstos. La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas Es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara. I PORTANTE: la ley prohíbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios dinero.Los familiares del cotizante que son cargas legales Son cargas legales aquellos que.) mayores de años. técnica. que Los hijos y los adoptados hasta los sigan cursos regulares en la enseñanza media. para su crianza y mantención. o Cobertura mínima que debe dar la Isapre por las prestaciones. o Los nietos y bisnietos. madre. siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre. I PORTANTE: La cotización debe ser declarada y pagada dentro de los primeros días del mes siguiente de la firma del contrato. Por fallecimiento del cotizante. o Los menores que hubiesen sido confiados al cuidado de personas naturales en virtud de una medida de protección dispuesta por sentencia judicial. Examen de edicina Preventiva gratuito para los beneficiarios y beneficiarias). los mayores de edad y hasta los 4 años. Los Beneficios mínimos obligatorios son: ES o Auge. cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser *causante de asignación familiar. La cobertura mínima no puede ser inferior al % de la indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel. equivale a 3 veces la cotización pactada con un F y un máximo de F. en las mismas condiciones que en el punto anterior. Crédito por prestación en caso de urgencia vital o secuela funcional grave. la persona afiliada o beneficiaria tiene que solicitarla en su isapre. El deducible es la suma de los pagos efectuados por la persona afiliada o beneficiaria. etc. abuela. O bien inválidos de cualquier edad.

-Recibir reembolsos por prestaciones no realizadas. por cambio en el tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan. peritajes e interconsultas que la Contraloría édica de la Isapre le ordene realizar. etc. *El precio puede variar Título V) por la revisión anual del plan que realiza la Isapre adecuación). es decir. -Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato. cesantía o modificación de la situación previsional.También en el plan se estipula el precio de éste*. -Presentar documentos o diagnósticos falsos. -Copago. -Sobre fiscalización y mecanismos de solución de diferencias -La Superintendencia de Salud supervisa y controla la actividad de las Isapres y el cumplimiento de las obligaciones pactadas en el contrato de salud. adición o eliminación de empleador. I PORTANTE. Disposiciones Finales: -Las principales disposiciones son: -Autorizaciones de la persona afiliada a la Isapre para: -Solicitar antecedentes médicos a los prestadores sobre beneficios solicitados por la persona afiliada o un beneficiario o beneficiaria. ” — • • – — ” . -Pagar las cuotas de los préstamos de salud que la isapre hubiese otorgado a la afiliada o el afiliado. no faculta a la Isapre para poner término al Contrato. según edad. -Informar a la Isapre la pérdida o robo de la credencial y/o cédula de identidad de cualquiera de las personas beneficiarias del Contrato.La bonificación se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que cobra el prestador y un monto máximo a pagar por la isapre. -Fecha y firma del contrato Tenga presente que: Tipos de Plan: a) Plan libre elección: la isapre bonificará cualquier prestador médico en el que el afiliado o beneficiario se atienda b) Plan cerrado: la isapre bonificará si el afiliado o beneficiario se atiende sólo en el prestador que señala el plan de salud c) Plan con prestadores preferentes: la isapre cubrirá si se atiende con cualquier prestador. la Isapre deberá informar tal circunstancia al afiliado. Declaración y pago de la cotización: El plazo para pagar o declarar la cotización de salud es hasta el o 3. -Cobrar el seguro de accidentes del tránsito. El Plan de Salud es el que establece la cobertura máxima que otorgará la isapre por las prestaciones. -Pagar cotizaciones adicionales voluntarias. se debe multiplicar el precio base del plan por el valor que corresponda a cada beneficiario en la tabla de factores. -La Superintendencia de Salud a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud resuelve los conflictos existentes entre las isapres y los afiliados o afiliadas y sus beneficiarios. En caso de no pago de la cotización pactada.-El fraccionar valores o tarifas del prestador. esto es. -Cumplir con los exámenes. La falta de pago de la cotización por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensión. pensiones y rentas correspondientes. -Para determinar el precio que el afiliado debe pagar por el plan de salud. -Comunicar a la Isapre si hay un cambio. en el caso de declaración y pago electrónico. del mes siguiente a aquél en que se hayan devengado las remuneraciones. lo que la pesrona afiliada o beneficiaria debe pagar por la prestación. ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones. -Informar a la Isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia del Contrato -El Precio del Plan -El precio final del plan de salud corresponde al: valor base del plan por el factor correspondiente a cada persona beneficiaria{{los valores definidos en la tabla de factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas. Excedentes de cotización Los excedentes de cotización legal son de propiedad del afiliado o afiliada y pueden ser requeridos para alguno de los siguientes fines: -Pagar las cotizaciones en caso de cesantía. usted pagará menos si se atiende con ese prestador. -Financiar el precio del Plan de Salud Complementario durante el lapso del trámite de jubilación. sexo y condición de cotizante o carga. Puede variar por cambio en el número de beneficiarios. -Adjuntar la documentación pertinente cada vez que solicite un beneficio. controles. La bonificación será mayor si se atiende con el prestador establecido en el plan. -Documentos adulterados u otorgados a personas distintas del beneficiario o beneficiaria.

en este último caso de carácter ambulatorio. Si el niño o niña nace de meses. Por cierre de registro de la Isapre por cierre de ésta por venta. para ser aceptado en la isapre el o la interesada puede autorizar una restricción mayor de hasta 3 meses. y equivale al precio del plan + precio CAEC + precio de la ES + precio beneficios adicionales. -Hospitalización con fines de reposo. Cobertura por atención de parto: si la afiliada o alguna beneficiaria ingresa a la Isapre embarazada. salvo que estén contenidas en el Plan. En todo caso aunque no se pague la cotización. no contemplados en el arancel de la isapre. ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año). declarando su embarazo de meses. que como máximo son meses. Otros Por fallecimiento de la persona afiliada si el o la cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre. Siempre es responsabilidad de la persona afiliada verificar si se efectuó el pago de su cotización en la Isapre. -Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas. Supongamos que una afiliada firma un contrato en marzo. la isapre pagará /9 de la cobertura del plan). o de común acuerdo. se genera una restricción a la cobertura del parto proporcional a la vigencia de los beneficios. con el fin de perjudicar a la isapre. esto es mayo. Cuándo se suscribe j o j o lk o Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un días siguientes año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los a la entrada en vigencia de las ES.Existen ciertas limitaciones a la cobertura que la Isapre puede aplicar: RESTRICCIONES Enfermedades o condiciones preexistentes declaradas: esta restricción es señalada por la Isapre en la declaración de salud por el plazo que se establezca en ésta. la bonificación que otorgará la isapre se calculará de la siguiente manera: a la fecha de vigencia de los beneficios. No pago de cotizaciones por parte de los o las cotizantes en situación de cesantía. Por lo tanto. Por el afiliado o afiliada: o o o Por mutuo acuerdo entre el afiliado o afiliada y la Isapre. -Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional. pueden poner término al contrato? Por la Isapre. cuando se dan las siguientes situaciones: Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud.}} ¿La persona afiliada o la Isapre. o Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente o que sean mayores a los que procedan. En casos excepcionales. Qué la Cotización: es el monto de dinero que se descuenta mensualmente de la remuneración del o de la cotizante. -Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto -Las que requiera un beneficiario o beneficiaria como consecuencia de su participación en actos de guerra. El Contrato de Salud Previsional Es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre. la isapre NO puede suspender el otorgamiento de los beneficios. quiebra). Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas: tendrán una restricción por un máximo de años si no hace mal uso de beneficios o le terminan el contrato. -Todas aquellas prestaciones y medicamentos. en dicho momento. o Omitir del Contrato a algún familiar beneficiario carga legal). EXCLUSIONES La Isapre no pagará por: -Cirugía plástica con fines de embellecimiento -Atención particular de enfermería. Por ejemplo. Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes. Por el afiliado o afiliada y por la Isapre: h g e f ˜ ™ i j m h d h j . la afiliada tendrá meses de vigencia de sus beneficios. Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicia Ordinaria). voluntarios e independientes. la afiliada tendrá 4 meses de embarazo. salvo prestaciones cubiertas por el Fonasa.

La Declaración de Salud: es un cuestionario en que la persona que quiere afiliarse a la isapre y sus beneficiarios y beneficiarias exponen su estado de salud.Introducción B. Suscripción Introducción Se comunica el objetivo de la declaración y se advierte de las consecuencias de omitir. Cuáles son sus secciones A. El Arancel: es el listado de las prestaciones que son bonificadas por la isapre. Listado de preguntas E. Identificación de las personas beneficiarias y/o cargas médicas D. .El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una isapre. Antecedentes del o de la cotizante C. Evaluación y restricciones . como también a aquellas personas que el o la interesada desee incorporar como r p rt q p rs r n r r . Qué es la Declaración de Salud Es un cuestionario en el que el futuro afiliado o afiliada y sus beneficiarios declaran su estado de salud. Y una declaracion de salud que unifica el lenguaje técnico utilizado. actividad. El FUN: es el Formulario en el que se registran los antecedentes del afiliado o afiliada y los de su grupo familiar. Identificación de los beneficiarios y/o cargas médicas Aquí se individualiza a todas las cargas legales que serán beneficiarias del Contrato de Salud incluidoel o la potencial cotizante. sexo. entrada o salida de personas beneficiarias o cambio en la situación laboral o previsional del afiliado o afiliada. ocultar o no entregar toda la información sobre el estado de salud de la persona afiliada y sus beneficiarios. en especial las enfermedades preexistentes. en especial las enfermedades preexistentes. La Superintendencia ya estandarizó 2 de los principales instrumentos: Un texto uniforme de Condiciones enerales. El Plan de Salud Complementario: es un documento en el cual se establece lo que la isapre pagará por las atenciones de salud que reciban quienes estén afiliados y sus beneficiarios y beneficiarias. siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre y una vez que se complete el deducible anual. etc. Resultado de la evaluación H. ANTE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE NO DECLARADA LA ISAPRE PUEDE NE AR LA COBERTURA Antecedentes del o de la cotizante Esta sección permite identifcar a la persona cotizante y precisar datos tales como edad. Y se debe modificar cada vez que: Cuáles son sus componentes oq op o o o o o o o o o El contrato de salud consta de componentes que regulan diversos aspectos: Condiciones enerales del Contrato de Salud arantías Explícitas en Salud ES-A E) Plan de Salud Complementario ArancelDeclaración de Salud El Formulario Único de Notificación F. cuyo objetivo es permitir y favorecer el conocimiento de las personas beneficiarias de sus derechos y obligaciones. nombre de empleador. La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas: es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara. Las arantías Explícitas en Salud ES-A E): cubren un conjunto de problemas de salud cuya atención está garantizada y que abarcan las enfermedades que frecuentemente afectan a la población.) Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile CAEC) Veamos a qué corresponde cada parte r Las Condiciones enerales: es un documento en el que se establecen algunas de las reglas entre la isapre y la persona afiliada. la persona afiliada o beneficiaria debe solicitarla en su isapre. Para que se active la CAEC. cambio en precio. Los distintos tipos de FUN permiten ir registrando las nodificaciones del contrato en términos de cambio de plan complementario.N. Declaración del o de la interesada F. El plan contempla la tabla de factores que se utiliza para calcular el precio que debe pagar la persona afiliada y su grupo familiar.

cargas médicas. la Institución puede disponer la terminación del contrato de salud. su ingreso con restricciones adicionales por un plazos de hasta 3 meses. páncreas. virus. suprarenales. trompas).}} Listado de preguntas Es un listado referencial de enfermedades(1*) y preguntas relacionadas con enfermedades. la isapre puede proponer restricciones de cobertura para la suscripción del contrato. con el fin de evaluar el riesgo de salud comprometido y decidir la aceptación o el rechazo de la suscripción del contrato. páncreas) o los procesos del metabolismo y nutrición. Enfermedades oculares. La isapre tiene la facultad de aceptar la afiliación incluyendo restricciones de cobertura.{{Debe individualizar a todas las cargas legales o familiares beneficiarios. Cirugías estéticas. Enfermedades del embarazo. intentar eludir la evaluación del riesgo de salud de la carga omitida). el o la interesada puede solicitar a la isapre por escrito. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo. ovarios. médula ósea. No obstante. este es el espacio destinado a formalizar la suscripción de la Declaración de Salud. Resultado de la evaluación En esta sección la isapre informa a el o la interesada si acepta o rechaza su afiliación. Enfermedades del sistema respiratorio: son aquellas que afectan preferentemente a los pulmones y la vía aérea. uretra) y órganos sexuales del hombre. patologías o condiciones de salud que hayan sido diagnosticadas médicamente. sistemalinfático). si se demuestra que la omisión tuvo por objeto perjudicar a la isapre por ejemplo. Tumores y/o enfermedades oncológicas: trátese de tumores o neoplasias benignas o malignas de cualquier localización. Declaración del interesado En esta sección el o la interesada autoriza a la isapre para acceder a información médica. nariz y garganta. Eventualmente. Licencias médicas anteriores. Enfermedades del sistema nervioso: Son aquellas condiciones físicas u orgánicas que afectan los diferentes órganos del Sistema Nervioso central o periférico. vejiga. Malformaciones y/o enfermedades congénitas: son aquellas que se encuentran presentes desde el nacimiento. Enfermedades del corazón y sistema circulatorio: son aquellas que comprometen al corazón o vasos sanguíneos (arterias o venas). hígado). (1*)Listado referencial de enfermedades Enfermedades mentales o psiquiátricas o del comportamiento: son aquellas que afectan la conducta de los individuos en su relacióncon las demás personas y con su entorno. Enfermedades del oído. Enfermedades renales o del sistema genitourinario: son las que afectan al riñón vías urinarias (uréteres. Infertilidad o Esterilidad: Es la dificultad o incapacidad para procrear o reproducirse. músculos o articulaciones. Enfermedades endocrinas. previsional y laboral. Enfermedades infecciosas y parasitarias: son todas aquellas ocasionadas por gérmenes. u v . nutricionales y metabólicas: son aquellas que afectan las diversas glándulas endocrinas (tiroides. ya que de lo contrario. Traumatismos. accidentes y quemaduras. por un plazo de hasta 18 meses. Enfermedades ginecológicas y de las mamas: son las que comprometen las mamas o los órganos del aparato reproductor y sexual femenino (útero. parto o puerperio: son todas aquellas que tienen relación con el estado de gravidez de la mujer. Enfermedades del sistema digestivo: son las que afectan al tubo digestivo desde la boca al recto o a los órganos y glándulas que intervienen en el proceso de la digestión (Glándulas salivales. debiendo señalarse la fecha aproximada del diagnóstico. Indique Hospitalizaciones anteriores. parásitos y otros microorganismos patológicos. la isapre puede mantener su negativa de aceptación. IMPORTANTE: En caso de rechazo. cualquiera sea su estado actual. Evaluación y restricciones Esta sección es de uso exclusivo de la contraloría médica de la isapre y permite precisar las restricciones temporales de cobertura para las preexistencias declaradas. Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: son aquellas que producen alteraciones de la sangre o de los órganos que la producen (bazo.}} Suscripción Por último. Enfermedades reumatológicas o del sistema osteomuscular: son las que comprometen huesos.

que le den la opción de permanecer en la misma aseguradora. La Isapre debe presentarte una propuesta mediante carta certificada expedida con a lo menos 3 meses de anticipación al mes de cumplimiento de la anualidad contractual (mes en que se celebró el contrato). En el evento que no puedas pagar el nuevo precio informado. La isapre deberá responderte en el plazo de 15 días hábiles. o Opciones que tiene el afiliado luego de conocer el alza del precio base de tu plan: Aceptar la propuesta de alza de precio efectuada por la isapre. ¡Es tu responsabilidad hacerlo! xw .Prótesis. pero a un valor mayor. ¡Tienes el derecho a conocer el alza de tu plan con anticipación! (versión sólo texto) o Derecho a recibir una carta informativa La isapre deberá comunicar a cada afiliado el alza del precio base del plan. Sin embargo. a uno que se ajuste de mejor forma a su cotización actual. para cambiarse de Isapre (opción válida sólo para cotizantes no cautivos) o incorporarse al Fonasa. la isapre en la misma carta deberá ofrecerte uno o más planes alternativos. o Reclamar ante la Isapre y luego ante la Superintendencia de Salud (opción válida sólo para cotizantes cautivos). es decir. En caso de no encontrar un plan alternativo conveniente. o Cambiar de plan dentro de la misma isapre. Otras enfermedades Cambios en los valores de tu plan ¿Qué hacer? Alzas anuales en los precios base de tu isapre Cada año las isapres tienen la facultad de revisar los contratos de salud y modificar el precio base del plan del afiliado. podrá solicitar por escrito ante esta Superintendencia que se revise el alza aplicada. Derecho a pronunciarse en los plazos correspondientes -Pronunciarse sobre si aceptas mantener tu plan (pagando el nuevo precio ofrecido por la isapre) -Pronunciarse sobre solicitar un nuevo plan de salud -Pronunciarse sobre decidir tu desafiliación En cualquiera de estos casos el plazo vence el último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad de tu contrato y está indicado en la carta de aviso que llega a tu domicilio. Órtesis. a través de una carta certificada con 3 meses de anticipación al cumplimiento de la anualidad del contrato (por lo cual es importante mantener actualizada tu dirección en la isapre). Si no quedas conforme con la respuesta o si no recibes respuesta de la isapre. si dentro del plazo que indica la carta no presentas objeción ante la Isapre. a esto se le llama adecuación del contrato. se entenderá que estás conforme y la institución aplicará el alza informada. mantener el plan con los mismos beneficios e iguales coberturas. podrás presentar una carta de desafiliación antes del último día del mes en que se cumple tu anualidad. o Reclamo para cotizantes cautivos ¿cuál es el plazo para reclamar? Si usted o alguna de sus cargas están cautivas en la isapre por edad (mayores de años) o condición de salud (enfermedades preexistentes que le impidan cambiarse o embarazada) puedes reclamar por escrito ante la isapre antes de que expire el plazo que tiene para pronunciarse sobre el proceso de adecuación (último día hábil del mes de cumplimiento de la anualidad de tu contrato). o Ponerle término al contrato.

Cuál es la puerta de entrada. La puerta de entrada al AUGE-GES es el consultorio de atención primaria en que están inscritos. No sólo el cotizante tiene derecho al EMP. de carácter voluntario y gratuito. Si es así.a lo largo del ciclo de vida. Si es de isapre. para las personas beneficiarias de Fonasa e Isapres. en la misma aseguradora. Desde ahí serán derivados al establecimiento público que corresponda. según el problema de salud que presente. actuar de manera rápida a través de un tratamiento oportuno? Esto se puede lograr mediante un examen simple que se realiza una vez al año -en forma gratuita. que forma parte de las prestaciones del AUGE_GES.tienen este beneficio! Las enfermedades cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud (Auge-Ges) Si tú o alguna de las personas de tu grupo familiar pertenece a Fonasa o a una Isapre y presenta una enfermedad. la Red AUGE-GES está conformada principalmente por establecimientos de salud pública. AUGE-GES: Enfermedades cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud (Versión sólo texto) Infografía animada para saber cuál es la puerta de entrada y dónde se atienden los beneficiarios y beneficiarias de Fonasa que tengan un problema AUGE-GES. lo primero que debes reconocer es si este problema está incluido en AUGE-GES. solicítelo en el consultorio en que está inscrito. Examen de Medicina Preventiva EMP (versión sólo texto) Qué es el EMP El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una evaluación periódica de salud. De esta manera.Examen de Medicina Preventivo sin costo ¿Sabes que tienes la oportunidad de detectar a tiempo una enfermedad y con ello. Por qué es importante Porque permite detectar oportunamente enfermedades de alta ocurrencia en el país. A quién está dirigido o o o o o o o A todos las personas beneficiarias del Fonasa e isapres. el cual sugiere un cuidado programado con el fin de encontrar aquellos problemas de salud que no siempre presentan síntomas. Es el Examen de Medicina Preventiva (EMP). Dónde se atienden los pacientes AUGE -GES En el caso del Fonasa. tendrás una solución que te permitirá realizar el tratamiento de salud adecuado con el apoyo financiero y en los plazos que te garantiza la ley. en diferentes etapas de su vida: Recién nacidos Mujeres embarazadas Personas mayores de 15 años Algunos grupos de edad específicos Dónde se solicita Si es beneficiario de Fonasa. a fin de actuar inmediatamente a través del control y tratamiento de la misma. 69 problemas de salud -por ley. También indica dónde acudir a quienes presenten una urgencia vital cubierta por el AUGE-GES. puedes acogerte a sus garantías y derechos. pero exclusivamente en el conjunto de prestadores que tu aseguradora (Fonasa o Isapre) disponga para ello. . pueden realizarlo también todas sus cargas.

A.Qué hacer en caso de urgencia vital Toda persona que sufra una emergencia con riesgo vital asociada a una patología AUGE -GES. Si se atiende FUERA de la red: El beneficiario -o su representante.A..A. Colmena Golden Cross S.. Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente. Si es así. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible. derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de a 3 días hábiles. Masvida S. hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo.A.. Adoptar la decisión adecuada en estos casos es preponderante para un futuro sin apremios económicos. (*) Banmédica S. debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano. La isapre designa el establecimiento de la red al que se trasladará una vez que el médico tratante lo autorice. realizadas en el país. ¡Debes activarlo para que se haga efectivo! CAEC: un seguro adicional sólo para beneficiarios de Isapres Una enfermedad de alto costo es una catástrofe difícil de enfrentar... Si el prestador de la red no puede otorgar las prestaciones por insuficiencia física o técnica. La isapre indicará además el prestador responsable del traslado del paciente para que el costo sea imputado al deducible. Cruz Blanca S. debes activarlo dentro de un plazo muy breve (de 48 horas).A. para optar a este seguro comprueba si estás en una de aquellas instituciones de salud que tiene CAEC dentro de su contrato. tanto hospitalarias como algunas ambulatorias. Dónde se activa la CAEC El afiliado o beneficiario debe concurrir a la isapre y solicitar la activación de la CAEC.. Consalud S. Ferrosalud y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT) Cómo opera: Cuándo debe activarse la CAEC Cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. Dónde se derivan los pacientes CAEC Si la entidad aseguradora acepta la solicitud. CAEC te da una cobertura financiera adicional a tu plan de salud. La CAEC te permitirá obtener el financiamiento de un 100% de las atenciones hospitalarias y sus derivados. CAEC: Cobertura de Enfermedades Catastróficas (versión sólo texto) Qué es La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas isapres(*) que permite financiar.A. (Este seguro tiene un deducible). la isapre debe derivar al beneficiario a otro prestador de la misma. siempre que hayan sido realizadas dentro del país. Qué hacer en caso de urgencia vital Si se atiende DENTRO de la red: El beneficiario o su representante debe avisar a la isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento. ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo. dependiendo si la persona está o no hospitalizada. cumplidos ciertos requisitos. Una vez ingresado a la red Comienza el cómputo de los copagos para acumular el deducible. y . Vida Tres S. como por ejemplo un ataque al corazón.debe informar de inmediato a la isapre.

el beneficiario recibirá la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica. si corresponde. Esta indicación se le entrega en un Consultorio de Especialidades. Centro de Diagnóstico Terapéutico o Servicio de Urgencia de alguno de los establecimientos acreditado s. C o D y que se atiendan en los establecimientos públicos de salud. Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (versión sólo texto) Quiénes pueden accede r a este Seguro o o Podrán ingresar al Seguro Catastrófico todos los beneficiarios de Fonasa. en su modalidad institucional (es decir. desde el momento en que el médico especialista del hospital le da la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica correspondiente. Pasos a seguir para ingresar El beneficiario/a debe concurrir a un consultorio de atención primaria. desde donde será derivado a un centro hospitalario si el médico lo indica. exámenes. Neurocirugía de alta complejidad o Aneurismas cerebrales o Tumores y/o quistes cerebrales o Disrafia o Estenorraquis 3-Trasplante renal o Estudios de histocompatibilidad o Nefrectomía Trasplante o Droga inmunosupresora post-trasplante 4-Peritoneodiálisis continua (menores de 12 años) o o o 5-Trasplante hepático (menores de 18 años) 6-Cáncer Radioterapia infantil y adulto Quimioterapia infantil Cuidados paliativos para el paciente terminal 7-Atención integral al paciente fisurado (niños nacidos a partir del 1° de enero de 1998) 8-Escoliosis (menores de 18 años) 9-Atención de urgencia para el paciente con quemadura grave. Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización. Cardiocirugía y procedimientos cardiológicos de alta complejidad Cirugía con circulación extracorpórea Valvuloplastías Angioplastías 2. son las siguientes: 1. Una vez confirmado el diagnóstico de algunas de las enfermedades incluidas en el Seguro. sean estos A.Mayor protección para beneficiarios de FONASA Fonasa otorga un Seguro catastrófico de salud (por diagnóstico) Si confirmas un diagnóstico con un problema de salud complejo y de alto costo y eres beneficiario de Fonasa. revisa si esta enfermedad es parte del listado que cubre este seguro otorgado por Fonasa en cualquiera de sus tramos A. o o o . solamente en establecimiento de salud destinados para ello). C o D. Cuáles son las Prestaciones incluidas en el Seguro Las prestaciones incluidas en el Seguro Catastrófico de Fonasa. Cuándo el beneficiario ingresa al Seguro El beneficiario/a ingresa al Seguro automáticamente. procedimientos y todas la prestaciones s asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. con lo cual será incorporado automáticamente al Seguro Catastrófico. B. Automáticamente recibirás una bonificación del 100% de las prestaciones asociadas. B. En el hospital será atendido por un especialista el cual le indicará la deri ación a uno de los v establecimientos acreditados.

Sr. Carlos Kubick. Todas estas condiciones podrían eventualmente llevar a la muerte.Un imprevisto que todos podemos sufrir! Atención inmediata para Urgencia Vital Un Infarto al corazón. el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencias recibidas por sus beneficiarios. Hernán Doren Directores: Sr. una caída de altura con daños complicados o extensas quemaduras en el cuerpo son algunas de las urgencias vitales que a cualquiera de nosotros puede sorprender en cualquier momento de la vida. Sr. la atención médica ante un hecho de tal envergadura. hasta que estos se encuentren estabilizados. Erwin Sariego. de modo que estén en condiciones de ser derivados. Jaime del Solar. Ingreso o Si eres beneficiario/a de Fonasa: La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento de salud del Servicio Público. Si dada la circunstancia de urgencia te atiendes fuera de esta red.cl E-Mail: info@isapre. Presidente: Sr. Salvador Saíd. El problema de salud debe ser una "urgencia vital". Si dada la circunstancia de urgencia te atiendes fuera de esta red te cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado a tu red de acuerdo a indicación médica. Carlos Trucco. Atención inmediata para Urgencia Vital (versión sólo texto) Requisitos para atenderse por Ley de Urgencia: a.cl . en un establecimiento privado de todas maneras corresponde que te cubra la Ley de Urgencia hasta que seas trasladado a tu red de acuerdo a indicación médica. debe ser inmediata e impostergable. Es el médico del servicio de urgencia quien lo categoriza como tal. b. o Traslado al establecimiento de salud c orrespondiente Cuando el paciente se estabiliza y de acuerdo a indicación médica. Por lo tanto. Director Ejecutivo: Sr. Héctor Concha. un accidente de tránsito grave.isapre. es decir. Ninguna institución de salud puede negarle la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. Pago por atenciones de urgencia vital El Fonasa y las isapres deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención. Sr. Si eres beneficiario/a de Isapre: La puerta de entrada idealmente es el establecimiento de salud indicado por tú isapre de acuerdo a los convenios de tu plan. Rafael Caviedes Dirección: Alcántara 44 piso 4 Fono: (56-2) 2497920. Dr. este debe ser trasladado a su red de prestadores. Sr. (56-2) 2497920 Fax: (56-2) 2497060 Web: www.

cl Gerente General: Sr.colmena. Carlos Trucco Dirección: Av.consalud. Las Condes Fono: (56-2) 890 1000. Raúl Valenzuela Searle Dirección: Cerro Colorado 5240.cl Gerente General: Sra. Apoquindo 5009. (56-2) 4256000 Fax: (56-2) 3341550 Web: www.Gerente General: Sr.banmedica. piso 7. (56-2) 3533300 Fax: (56-2) 2063799 Web: www.cl Gerente General: Sr. Huechuraba. Barbara Blumel Dirección: Aníbal Pinto 3228.cl Gerente General: Sr. Las Condes.cruzblanca. Marcelo Dutilh Dirección: Pedro Fontova 6650. Jaime del Solar . Fono: (56-2) 4256000. Antofagasta Fono: (56-55) 268471. Fernando Matthews Dirección: Apoquindo 3600 piso 2 Fono: (56-2) 3533300. (56-55) 268471 Fax: (56-55) 635812 anexo 1277 Gerente General: Sr. (56-2) 890 1000 Fono Cruz Blanca: 600 818 0000 Web: www. Fono: (56-2) 9594000. (56-2) 9594000 E-Mail: postventa@colmena.cl Web: www.

Dirección: Avda.irb.Los Andes Fono: (56-34) 423051. (56-2) 3533300 Fax: (56-2) 2403333 Web: www.cl . Concepción Fono: (56-41) 262000 Fax: (56-41) 262115 Web: www.cl Gerente General: Sr. Santa María 777.cl Gerente General: Sr. Apoquindo 3600 piso 2 Las Condes Fono:(56-2) 3533300. Erwin Sariego Dirección: O´Higgins 1529.masvida. Villa Minera Andina . (56-34) 423051 Fax: (56-34) 423930 Web: www.vidatres.Fernando Matthews Dirección: Av.

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