Asociacin Deportivo Cultural Bomberos de Navarra Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea

Tr i a j e
D r. J o s L u i s G o m e z d e S e g u r a

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Triaje

7. Triaje
Actuacin sanitaria en caso de catstrofes
Triage es una palabra francesa que significa elegir o clasificar. Procedimiento mdico destinado a obtener una clasificacin de las vctimas en categoras, de acuerdo con su pronstico vital, para obtener un orden de prioridades en su tratamiento: clasificacin de las vctimas en funcin de: su gravedad su posible pronstico. priorizacin del tratamiento en funcin del plazo teraputico o tiempo mximo que puede diferirse el tratamiento sin que la situacin del lesionado sufra agravamiento irreparable o se ponga en peligro su vida. Catstrofe: es aquella situacin de emergencia colectiva que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trgica desproporcin entre las necesidades y los medios. El objetivo que se persigue en la asistencia sanitaria de urgencias ordinaria es el de preservar la vida al paciente que asistimos, utilizando todos nuestros recursos sin escatimarlos, en cambio, en las situaciones de catstrofes o de mltiples vctimas nuestro objetivo es salvar al mayor nmero posible de vctimas, para ello debemos concentrar nuestros escasos recursos en aquellos pacientes que pueden sobrevivir. Esta asistencia selectiva requiere de un modelo de actuacin distinto. En las situaciones de catstrofe o de mltiples vctimas, son numerosas las estructuras que participan en el rescate, asistencia, evacuacin, mantenimiento del orden, rehabilitacin de estructuras, logstica, etc. El trabajo coordinado de todas estas organizaciones se convierte en uno de los problemas para conseguir un resultado satisfactorio. Funciones sanitarias propiamente dichas: 1) Clasificacin de los pacientes. 2) Estabilizacin. 3) Transporte priorizado o evacuacin.

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7.1. Clasificacin de los pacientes

Es la primera funcin a realizar. Sus objetivos son conocer: el nmero total de vctimas, su gravedad y seleccionar aquellos en los que debemos centrar nuestra atencin. Esta clasificacin se basa en la gravedad de las lesiones de los pacientes y en las posibilidades de sobrevivir. La catalogacin debe hacerse lo ms precoz posible (rpido), completa, precisa y segura para reducir el nmero de vctimas sobre las que actuar, as pues, es una funcin sanitaria que debe ser realizada por el primer equipo asistencial que llegue al lugar de los acontecimientos. El entrenamiento en las tcnicas de clasificacin debe ser una funcin de todo el equipo.

7.1.1. Sistemtica del triage

Resulta imposible dar unas normas fijas para la prctica del triage puesto que variarn en funcin del tipo de y magnitud de la catstrofe, del nmero y calidad de las vctimas, de los elementos asistenciales puestos en juego y de las caractersticas del terreno. Errores a evitar: Ninguna vctima debe ser evacuada sin antes sufrir su correspondiente triage o valoracin. No se debe retener nunca una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin, bajo el pretexto de un tratamiento ms completo. La evacuacin nunca se realizar en sentido retrgrado (volver al puesto de origen). El triage se realizar en cada uno de los puntos de la cadena sanitaria: A) rea de rescate. B) rea de socorro: puesto mdico avanzado o centro mdico de evacuacin. C) Hospitales receptores.

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7.1.2. Clasificacin
A) Alta prioridad, asistencia inmediata: CDIGO ROJO. B) Prioridad media, asistencia urgente pero que puede ser demorada una hora: CDIGO AMARILLO. C) Baja prioridad, asistencia demorada en tres horas : CDIGO VERDE. D) Sin prioridad, no requieren tratamiento o han fallecido : CDIGO NEGRO. Los criterios para incluir las vctimas en los diferentes grupos de prioridad, no sern rgidos, pues dependern de mltiples factores que intervienen en la catstrofe, por lo que la clasificacin adquiere un carcter elstico, adaptndose con cierta flexibilidad a las posibilidades de la cadena sanitaria en cada momento.

A) Alta prioridad:

CDIGO ROJO.

Asistencia inmediata. Son personas con elevadas posibilidades de supervivencia si reciben un tratamiento inmediato y se transporta rpidamente y que no necesitan una atencin tan grande, en tiempo, en medios y en personas, como para no poder atender las necesidades de los dems implicados en el accidente. Pacientes con problemas respiratorios, circulatorios, alteraciones de conciencia, pacientes con hemorragias, traumas craneales, pacientes con riesgo de perder un miembro, intoxicaciones severas que van a requerir atencin inmediata. Obstruccin de va area. Neumotrax a tensin. Pacientes en shock o amenazados. Hemorragias severas, difciles de controlar ( interna/externa ). Heridas abiertas de trax. Traumatismo craneo-enceflicos severos. Intoxicaciones severas. Quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal. Partos anormales.

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B) Prioridad media CDIGO AMARILLO. Asistencia urgente pero que puede ser demorada una hora. Son pacientes con lesiones importantes que requieren cuidados especiales, pero que pueden esperar hasta alrededor de una hora en el lugar del accidente sin riesgo vital. Pacientes con estabilidad respiratoria, circulatoria y conscientes, con traumatismos en extremidades o sangrados externos, quemaduras extensas, heridas abdominales abiertas, pacientes con tarjeta roja que ha sido resuelta su urgencia y han mejorado. Estabilidad respiratoria y circulatoria. Lesiones viscerales sin shock (torcicas y/o abdominales). Hemorragias externas con torniquete. Traumatismos craneo-enceflicos sin disminucin del nivel de conciencia. Quemaduras menores del 20% pero que afectan a cara, manos, pies o genitales. Lesiones de columna vertebral. Fracturas abiertas. C) Baja prioridad CDIGO VERDE. Asistencia demorada en tres horas. Pacientes con fracturas cerradas, heridas que precisan sutura, contusiones y quemaduras poco extensas o leves, reacciones emocionales e ilesos. Lesiones de tejidos blandos sin shock. Fracturas cerradas. Heridas que precisan sutura. Pacientes con alteraciones psquicas. Quemaduras inferiores al 20% en otras localizaciones. D) Sin prioridad CDIGO NEGRO. No requieren tratamiento o han fallecido. Pacientes que han fallecido. Pacientes con lesiones externas tan extensas que hacen improbable su supervivencia. Pacientes que no respiran despus de permeabilizar la va area. Pacientes que no tienen pulso.

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TRIAGE - CLASIFICACIN
I/ CONSCIENTE: S o NO? II/ VENTILACIN.
* Ventila? * Ventila? * Ventila? * Ventila? NO NO S VENTILA > 30 v / minuto S VENTILA < 30 v / minuto Permeabilizar la va area. Prioridad 4 CDIGO NEGRO Prioridad 1 CDIGO ROJO. Pasar a la siguiente evaluacin.

III/ CIRCULACIN.
* Pulso dbil, irregular? * Pulso fuerte, regular? S S Prioridad 1 CDIGO ROJO. Pasar a la siguiente evaluacin.

IV/ CONCIENCIA.
* Entiende y obedece? *No entiende, no obedece? S NO Prioridad 3 CDIGO AMARILLO Prioridad 1 CDIGO ROJO.

El estado de las vctimas puede ser rpidamente cambiante, por lo que se precisa la reevaluacin continua de las vctimas.

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TRIAGE EN SITUACION DE CATASTROFE Respira la vctima?

NO

SI

Abrir la va area

Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m.

Frecuencia respiratoria < 30 r.p.m.

Respira la vctima?

NO

SI

Pulso carotideoradial

Muerto o moribundo

Atencin inmediata

NO

SI

Atencin inmediata = Rojo Atencin diferida = Amarillo y/o verde NO Atencin diferida SI Responde a rdenes? Control Sangrado

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7.2. Estabilizacin de los pacientes

En el lugar de los hechos se suele establecer un rea de asistencia, ubicada en un lugar seguro y prximo al accidente, as como de fcil acceso para los vehculos que vayan a realizar el transporte, donde se van situando los pacientes para continuar el tratamiento y esperar su transporte al centro hospitalario ms adecuado. En esta zona se diferenciaran dos apartados: una para los de cdigo rojo y otra para los de cdigo amarillo. Las maniobras de estabilizacin seguirn las indicaciones mdicas y se limitarn a maniobras elementales como pueden ser: Permeabilizar la va area: retirar cuerpos extraos, colocacin de cnulas orofarngeas, posicin lateral de seguridad (si procede). Inmovilizacin de columna cervical cervical. Resolucin de los neumotrax a tensin y cierre de los neumotrax abiertos. Administracin de oxgeno si se dispone: hipoxia, ahogados, asfixia por gases, lesiones por irritantes inhalados, grandes traumas torcicos.

Control de las hemorragias externas mediante compresin directa o vendajes. Cuidado de amputaciones o evisceraciones. Tratamiento del shock, sobre todo hipovolmico, con la administracin de sueros. Inmovilizacin de la columna vertebral (toraco-lumbar) y de las extremidades.

7.3. Transporte
El transporte se realizar siguiendo el orden de prioridad establecido y llevando el control de los pacientes que van siendo evacuados y habiendo avisado al hospital de referencia que es capaz de recepcionar a la vctima.

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El transporte de los pacientes de alta prioridad (Cdigo rojo), en primer lugar, permite que sean los primeros en llegar al centro hospitalario, no siendo bloqueado con pacientes cuya prioridad es inferior. El transporte de los pacientes de baja prioridad (Cdigo verde), puede realizarse en otros vehculos que no sean los de transporte medicalizado y su destino debe ser tal que no interfiera con la asistencia de los de alta prioridad; en el caso de tener que ser atendidos en el mismo centro, sern siempre evacuados en ltimo lugar. No se debe olvidar que nuestro objetivo es salvar el mayor nmero posible de vctimas y reducir los daos personales y no salvar a las ms graves, no perdiendo el tiempo con maniobras de R.C.P. en pacientes aparentemente irrevesibles hasta no haber atendido las urgencias vitales.

Objetivos y principios sanitarios

Los objetivos que rigen el manejo de las catstrofes, desde el punto de vista sanitario son: Evitar la produccin del desastre, por lo que las medidas de control de riesgos deben ser una preocupacin constante. Reducir el nmero de vctimas en los momentos iniciales, mediante la instruccin previa en medidas de proteccin individual y colectiva. Esta instruccin debe comenzar ya en la familia, en la escuela, y continuar en la enseanza media y superior, y en las empresas y centros de trabajo. Evitar la aparicin de vctimas adicionales, asegurando adecuadamente la zona y evitando riesgos secundarios. Asegurar un rescate rpido, seguro y eficaz. Realizar un triage inicial sencillo y rpido. Proporcionar Soporte Vital Bsico inicialmente. Complementarlo con Soporte Vital Avanzado en la medida de lo posible. Evacuar a los heridos de manera ordenada hacia las instalaciones de tratamiento adecuadas, garantizando en lo posible asistencia mdica durante el traslado. Proporcionar atencin mdica definitiva. Facilitar la reconstruccin y recuperacin social.

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Accidente de trfico de un vehculo contra un rbol, con dos accidentados:

Accidentado 1: - Consciente y orientado. - Dolor en columna cervical. - Fractura cerrada de tibia y peron. Cdigo VERDE Accidentado 2: - Inconsciente. - Traumatismo craneal y torcico importantes. - Traumatismo abdominal abierto. - Ciantico con gran dificultad respiratoria, pulso rpido y dbil. Cdigo ROJO

Accidentalmente dos vehculos implicados que han chocado frontalmente. En cada uno de los vehculos viajaban dos personas, resultando todas ellas heridas de diferente consideracin.
Accidentado 1: - Vctima consciente y atrapado. - Dolor cervical, dolor. - Deformidad en tercio medio de ambos muslos. - Contusiones en ambas rodillas. - Heridas en cara y manos poco importantes. Cdigo ROJO Accidentado 2: - Vctima que sale despedida del vehculo como resultado del choque. - Inconsciente con traumatismo craneoenceflico severo. - Ciantico. - Pecho hundido y respira solamente de forma entrecortada. Cdigo NEGRO

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Accidentado 3: - Vctima conciente. - Dolor en trax dificultad respiratoria. - Fuerte dolor en cadera derecha. Cdigo ROJO Accidentado 4: - Vctima consciente. - Inflamacin y mucho dolor en tobillo izquierdo y deformidad en mueca derecha. Cdigo VERDE

Accidente de camioneta con cinco heridos.

Accidentado 1: - Consciente. - Herido con scalp por el que sangra abundantemente. - Taquicrdico, plido y sudoroso. Cdigo ROJO Accidentado 2: - Consciente. - Herido con deformidad y dolor en brazo derecho. Cdigo VERDE Accidentado 3: - Consciente. - Herido con amputacin de una mano por los cristales. Cdigo ROJO

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Accidentado 4: - Consciente. - Herido con cortes superficiales por diferentes partes del cuerpo. - Bien orientado y colaborador. Cdigo VERDE Accidentado 5: - Consciente y orientado. - Refiere dolor en regin abdominal izquierda. - Respiracin normal, y taquicrdico. Cdigo ROJO

Accidente de un autobs que vuelca con un resultado de ocho heridos.

Accidentado 1: - Vctima consciente y orientado. - Herida abierta en trax con importante dificultad respiratoria. - Taquicrdico, sudoroso. Cdigo ROJO Accidentado 2: - Vctima inconsciente con golpe importante en cabeza. - Tiene buen pulso y respira de manera rpida y superficial. - Pupila izquierda dilatada. Cdigo ROJO Accidentado 3: - Vctima consciente. - Buena respiracin, taquicrdico. - Fuerte dolor en abdomen. Cdigo ROJO Accidentado 4: - Vctima consciente. - Presenta fractura abierta de tibia y peron derechos. - Buena respiracin y pulso normal. Cdigo VERDE

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Accidentado 5: - Vctima consciente. - No para de gritar y de moverse constantemente. - Aparentemente no presenta herida externa. Cdigo VERDE Accidentado 6: - Vctima inconsciente. - Dificultad respiratoria, ciantico. - Muy taquicrdico. Cdigo ROJO o NEGRO Accidentado 7: - Vctima inconsciente. - Apnea, ciantico. - Pulso rpido y dbil (taquicrdico). Cdigo NEGRO Accidentado 8: - Vctima consciente. - Heridas superficiales en ambas manos. Cdigo VERDE

Ms del 18,6 % de los accidentes de trfico sucedidos en 1992 segn la DGT fueron con ms de tres vctimas. - Accidentes con mltiples vctimas: de 5 a 50 vctimas. Se pueden atender con los recursos propios. - Accidentes con vctimas en masa: ms de 50 vctimas. Suelen superar los recursos locales. Etiologa de los accidentes con mltiples vctimas: Accidentes de trfico: son los ms frecuentes. Atentados terroristas. Accidentes laborales. Concentraciones humanas. Siniestros de edificios. Otros: sesmos, inundaciones, etc.

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Elementos de los que depende el resultado final: A Declaracin ajustada de la alarma: debe ajustarse a la realidad de lo que ocurre. B Factores de tiempo y lugar. C Eficacia y suficiencia de los recursos. D Coordinacin interinstitucional. E Planificacin y protocolizacin por parte de los servicios mdicos de emergencia. Intervalos de asistencia prehospitalaria. 1 Intervalo de incertidumbre: periodo que transcurre desde el conocimiento de una posible emergencia hasta que se confirma mediante la llegada de un equipo de emergencias mdicas de la zona y contrasta las informaciones previas. Incertidumbre en cuanto a la naturaleza de lo ocurrido y el patrn lesional de los pacientes. Falta de control. El Centro Coordinador de Urgencias cumplir dos funciones primordiales: - Recabar y contrastar el mximo de informacin. - Movilizacin de recursos adaptada a los datos recibidos y a la situacin puntual de los recursos. Los equipos movilizados durante la aproximacin y pensando en la hiptesis razonablemente ms grave: - Prepararn las medidas de seguridad que se valoren. - Prevern las dificultades. - En la medida de lo posible, se preparar el material sanitario. 2 Intervalo de adaptacin: esta fase comienza cuando el centro coordinador conoce el estado de los pacientes y la necesidad de apoyo con ms recursos y termina cuando estos recursos han accedido al lugar. Triage geogrfico: consiste en movilizar a los pacientes a zonas cercanas y seguras agrupndolos segn la gravedad en tres zonas: Urgencias Absolutas, Urgencias Relativas e Ilesos. 3 Intervalo de estabilizacin: este periodo comienza antes de que lleguen los recursos necesarios, desde el momento que el primer mdico atiende al primer paciente y llega hasta el momento en que nos planteamos el traslado del ltimo paciente crtico.

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4 Intervalo de evacuacin: comenzar antes de completar la estabilizacin de todos los pacientes y terminar cuando sea trasladado el ltimo paciente. - Precisar coordinacin desde el CCU que conocer la situacin de los hospitales tiles y los alertar. - Se elegirn las rutas ms seguras, ms rpidas y ms cortas. - Orden de evacuacin: de mayor a menor gravedad, tras asegurar las medidas de estabilizacin necesarias. - Buscar los centros sanitarios tiles.

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