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Anticoncepcion

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Anticoncepción

Anticoncepción hormonal

Anticoncepción

Introducción

8.4 % mujeres fértiles españolas en riesgo de embarazo no deseado
‡

‡ Tasa de IVE en España (2007): 11.49/1000 mujeres ‡ Baleares tiene la tasa más alta de IVE seguido de Madrid y Murcia ‡ 1960 Nace la píldora anticonceptiva (dosis de estrógenos + gestágenos 10 veces superiores) ‡ En los últimos años se han introducido nuevas novedades en anticonceptivos orales y formas de presentación

Anticoncepción

Introducción

No existe el método ideal todos presentan ventajas e inconvenientes

La anticoncepción es una de las actividades que debe manejar el médico de familia en los Centros de Salud

Anticoncepción

Anticonceptivos

¿Cómo elegir el método adecuado?
Factores a considerar: 
Eficacia 

Conveniencia  Duración de acción  Reversibilidad y tiempo en recuperar la fertilidad  Efecto sobre el sangrado uterino  Efectos adversos  Protección contra las enfermedades de transmisión sexual

Anticoncepción

Eficacia

‡ La eficacia del anticonceptivo se mide por el índice de Pearl: número de embarazos habidos en un año en 100 mujeres que utilizan un determinado método anticonceptivo ‡ Indice de PEARL: Número embarazos accidentales x 1300 Número total de ciclos expuestos ‡ A menor valor ‡ Si PEARL < 8% ‡ Si PEARL < 1% MAYOR EFICACIA DEL ANTICONCEPTIVO Seguridad aceptable Método anticonceptivo muy eficaz

‡ Los métodos más eficaces son los irreversibles

Anticoncepción

Eficacia
METODO
INDICE DE PEARL CON USO PERFECTO INDICE DE PEARL CON USO HABITUAL

Esterilización femenina Anticonceptivos orales combinados Inyectable de depósito DIU Diafragma + espermicida Preservativos masculinos Temperatura basal Coitus interruptus Sin medidas

0,2 - 0,3 0,1 ± 0.3 0.05 - 0,3 0,3 ± 0-6 6 3 ± 3,6 1-3 4-8 85

0,2 - 0,3 8 0.8 0,3 - 3 16 15 20 27 85

Anticoncepción

Clasificación de los métodos anticonceptivos

1.- Naturales:

A.- Interrupción del coito

B.- Regulación ± abstinencia (Abstinecia de relaciones sexuales en los días fértiles): ‡ Método del Ritmo u Ojino-Knaus
‡ Método de la temperatura basal ‡ Método del moco de Billings

Anticoncepción

Clasificación de los métodos anticonceptivos

2.- Artificiales:

A.- Barrera:
‡Físicos ‡Químicos

B.- Anticonceptivos hormonales C.- Dispositivo intrauterino D.- Irreversibles E.- Inmunocontracepción

Anticoncepción

Anticoncepción hormonal

Dependiendo de su composición y vía de administración se clasifican en:

1.-Anticonceptivos orales combinados 2.-Minipíldora 3.-Anticoncepción hormonal inyectable 4.-Anticonceptivos combinados en parche cutáneo o anillo vaginal 5.-Implante subcutáneo de etonogestrel o levonorgestrel 6.-DIU con levonorgestrel 7.-Anticoncepción hormonal de emergencia

Anticoncepción

Anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados es el método más utilizado  Estrógeno de todos los anticonceptivos: Etinilestradiol  Tipos de gestágeno: ‡ Derivados de progesterona con efecto antiandrogénico:
‡ Acetato de ciproterona ‡ Acetato de clormadinona

‡ Derivados de testosterona con efecto androgénico leve:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Levonorgestrel (2da generación) Norgestrel (2da generación) Gestodeno (3ra generación) Desogestrel (3ra generación) Norgestimato

‡Derivados de espironolactona con efecto antimineralocorticoide: ‡ Drospirenona (3ra generación)

Anticoncepción

Anticonceptivos orales combinados

Dependiendo de la variación de dosis de EE y gestágenos en el tratamiento:
‡ Monofásicos: cantidad constante de ambas hormonas ‡ Bifásicos: dos escalones de dosis (decreciente de estrógenos y creciente de gestágenos) ‡ Trifásicos: Contienen diferente cantidad de estrógeno y dosis creciente de gestágenos en tres escalones (días 1-6; días 7-11 y días 12-21 con descanso 7 días)  La mayoría de las presentaciones contienen 21 comprimidos  Algunas presentaciones contienen 28 comprimidos: Minesse, Melodene, Diane 35 diario,Yasmin diario y Loette diario  Diane 35 diario, Yasmin, Yasminelle, no debe usarse con indicación única anticonceptiva sólo si se asocian manifestaciones androgénicas como acné, hirsutismo o alopecia androgenética

Anticoncepción 50 mcg EE Monofásicos Norgestrel (Eugynon) Levonorgestrel (Neogynona, Ovoplex)

Anticonceptivos orales hormonales en España
30 ± 40 mcg EE Monofásicos Levonorgestrel (Mycrogynon, Ovoplex 30/150) Acetato de Ciproterona (Diane 35 diario) Clormadinona (Belara) Desogestrel (Microdiol) Gestodeno (Gynovin, Minulet) Drospirenona (Yasmin) Bifásicos Desogestrel (Gracial) Trifásicos Levonorgestrel (Triagynon, Triciclor) Gestodeno (Triminulet,Trigynovin) Drospirenona (Yasminelle) 20 mcg EE Monofásicos Levonorgestrel (Loette) Desogestrel (Suavuret) Gestodeno (Harmonet, Meliane) 15 mcg EE Monofásicos Gestodeno (Melodene, Minesse)

Anticoncepción

Principales efectos secundarios de ACOC

Mastalgia
‡ Si persiste, cambiar a preparados con menor dosis de estrógenos

Cloasma
‡ Los anticonceptivos hormonales pueden provocar cloasma en mujeres predispuestas ‡ Evitar su aparición tomando la píldora por la noche, utilizando anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos y gestágenos ‡ Evitar exposición solar directa ‡ Suspender el anticonceptivo si se detecta

Acné e hirsutismo:
‡ Efecto dependiente de algunos gestágenos ‡ En caso que aparezca o existiera previamente usar preparados con acetato de ciproterona o dropirenona

Anticoncepción

Principales efectos secundarios de ACOC

Aumento de Peso:
‡ No existe evidencia científica que los ACOC producen aumento de peso

HTA:
‡ La toma de la TA es obligada antes de prescribir un ACOC ‡ 5% de mujeres desarrollará HTA en los primeros 6 meses ‡ La HTA es reversible tras la suspender el ACOC

Cefalea
‡ Puede aparecer migraña por 1ra vez, y si existía mejorarla o empeorarla ‡ No usar ACOC en mujeres con migraña con aura y migraña sin aura con FRCV

Anticoncepción

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Clasificación del riesgo asociado a los ACO (Según OMS) 
Categoría 1: Ninguna restricción al uso  Categoría 2: Las ventajas son mayores que los posibles riesgos  Categoría 3: Los posibles riesgos son mayores que las ventajas (Contraindicación reslativa)  Categoría 4: Contraindicación absoluta del método

Anticoncepción

Riesgos de los Anticonceptivos combinados 

Tromboembolismo  Carcinoma de Cervix  Accidente Cerebrovascular isquémico  Infarto de miocardio  Cáncer de mama  Elevación de la tensión arterial  Alteración del metabolismo hidrocarbonado y lipídico

Anticoncepción

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Tromboembolismo:
‡ Reacción
adversa (mortalidad 1-2%) infrecuente aunque grave

‡ Riesgo más elevado en el 1er año de uso ‡ Tras la supresión, el riesgo retorna al basal en 3
meses

‡ Los

estrógenos producen HIPERCOAGULABILIDAD estrógeno, pero se ha visto progestágeno también influye

un

estado

de

‡ El riesgo de TVP estaba relacionado con la dosis de
que el tipo de

Riesgo doble si se usan ACOC con progestágenos de 3ra generación (gestodeno, desogestrel, drospirenona o etonorgestrel)

Anticoncepción

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Riesgo de tromboembolia venosa Situación
Mujer sana en edad fértil NO usuaria de ACOC Usuarias de ACOC con levonorgestrel Usuarias de ACOC con gestodeno o desogestrel Usuarias de ACOC con dosis de estradiol de 50 microgramos Mujer sana durante èl embarazo Usuarias de ACOC con trombofilias Riesgo TVP por 100.000 mujeres/año 5/100.000 mujeres 15/100.000 mujeres 30/100.000 mujeres 50/100.000 mujeres

60/100.000 mujeres 125-150/100.000 mujeres

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Carcinoma de Cervix
‡ Riesgo mayor a los 5 años de uso (duplica a los

10 años) ‡ Los ACOC modifican la respuesta inmune local y favorecen la integración del VPH

Accidente cerebrovascular (ACV)
‡ Riesgo absoluto mínimo

‡ En migraña con aura el riesgo aumenta 6 veces

Anticoncepción

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Infarto de miocardio
‡ Riego no aumentado si no existen otros FRC

‡ Incidencia de Infarto en mujeres > 35 años consumidoras de ACO fumadoras: 485/100.000 mujeres (40/100.000 en mujeres > 35 años no fumadoras) ‡ Aumentan el riesgo de infarto en consumidoras de ACO: Obesidad, HTA, dislipemia y diabetes

Cancer de mama:
‡ Datos controvertidos ‡ Algunos estudios apuntan un ligero aumento del riesgo pero éste no se ha demostrado en estudios posteriores

Anticoncepción

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Alteración metabolismo hidrocarbonos y lípidos 
Estrógenos en dosis < 50 mcg:
‡ ‡ ‡ ‡ Efecto cardioprotector y antiaterogénico Aumentan HDL Disminuyen LDL Aumento de Triglicéridos 

Gestágenos tienen acción contrapuesta (dosis dependiente y > en 2da G)
‡ Aumentan LDL ‡ Disminuyen HDL 

Al administrar ACO con Gestágenos de 3ra G (bajo perfil androgénico) apenas se modifica la acción estrogénica sobre el perfil lipídico

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Contraindicaciones absolutas de los anticonceptivos orales combinados (categoría 4)
‡ Lactancia materna primeras 6 semanas post-parto ‡ Edad > 35 años y fumadora > 15 cigarrillos/día ‡ HTA no controlada con PAS > 160 y PAD > 100 mmHg ‡ Migraña con aura ‡ Diabetes Mellitus > 20 años evolución y/o afectación orgánica ‡ TVP y/o TEP pasada o actual ‡ Trombofilia con mutaciones conocidas ‡ Cirugía mayor con inmovilización prolongada ‡ Cardiopatía isquémica, ACV, múltiples factores de riesgo cariovascular ‡ Valvulopatía cardíaca complicada ‡ Cáncer de mama ‡ Hepatitis viral activa, cirrosis avanzada, tumores hepáticos

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Contraindicaciones relativas de los anticonceptivos orales combinados (categoría 3)
‡ Lactancia materna 6 semana ± 6 meses post-parto ‡ Mayor de 35 años y fumadora < 15 cigarrillos/día ‡ HTA moderada (140-159/90-99 mmHg) ‡ Historia de hipertensión controlada correctamente ‡ Hiperlipemia asociada a otros factores de riesgo cardiovascular ‡ Obesidad con IMC 35 ± 39 ‡ Sospecha de mutaciones trombogénicas ‡ Migraña sin síntomas focales en mujer menor de 35 años ‡ Carcinoma de mama pasada sin enfermedad activa en 5 años ‡ Enfermedad hepática crónica ‡ Enfermedad sintomática del árbol biliar

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Beneficios de los anticonceptivos combinados 

Reducción del riesgo de embarazo no deseado y aborto  Disminuye 50% la incidencia de Cáncer de Endometrio y de ovario ‡ El beneficio persiste hasta 15 años tras su suspresión
‡ El beneficio se extiende a mujeres con historia familiar de Ca ovario y mujeres con mutación BRCA1 o BRCA2 ‡ Mecanismo: supresión de la ovulación y de la proliferación endometrial 

Menor riesgo de embarazo ectópico  Mayor control de la poli/hipermenorrea  Mejoría de la dismenorrea y regularización de los ciclos  Mejoría del acné y de las manifestaciones de hiperandrogenismo  Reducción del riesgo de leiomiomas uterinos  Mejoran la densidad mineral ósea

Anticoncepción

Interacciones farmacológicas de los ACO

Fármacos que disminuyen los niveles de los ACO Anticomiciales: ‡ Carbamacepina ‡ Barbitúricos ‡ Etosuximida ‡ Fenitoína ‡ Primidona Si se usan, se debe reforzar el método anticonceptivo: ‡ Utilizar ACO con dosis alta de EE (50 mcg) ‡ Reforzarlo con otro método (método de barrera) ‡ Tras retirar el fármaco su efecto puede persistir hasta 4 semanas Antibióticos: ‡Rifampicina ‡Griseofulvina

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Interacciones farmacológicas de los ACO

Gran cantidad de fármacos pueden interaccionar pero no tiene relevancia clínica Tener precaución con: ‡Anticoagulantes orales (SintromR) ‡Ciclosporina

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Anticonceptivos orales combinados

Elección del preparado
Se recomiendan preparados con las siguientes características: ‡ Dosis bajas de etinilestradiol (20-30 mcg) ‡ Gestágeno: recordar que existe más riesgo de Tromboembolismo venoso en el 1er año de uso con desogestrel o gestodeno que con levonorgestrel ‡ Si acné o alopecia androgenética: Drospirenona o acetato de ciproterona

Recordar realizar anamnesis detallada para factores de riesgo de tromboembolismo venoso

Anticoncepción

Anticonceptivos orales combinados

Inicio de la píldora 
Iniciar el 1er día de la menstruación 
Si se inicia después (hasta el 5to día) añadir un método de barrera durante 1 semana  Debe tomarse a la misma hora del día (recomendar la noche para minimizar la aparición de cloasma)  Habitualmente se toma 21 días consecutivos con 7 días de descanso  En presentaciones de 28 comprimidos se toman de forma contínua sin descanso

Olvido de toma de la píldora: 
Si es < 12 horas  Si es > 12 horas Tomar el comprimido olvidado (se mantiene eficacia) Tomar comprimido olvidado (usar preservativo 1 sem) 

Si el olvido es de 2 o más comprimidos en el mismo ciclo se debe suspender la píldora e iniciar nuevo envase después de 1 semana

Anticoncepción

Anticonceptivos orales combinados

¿Qué hacer en caso de ? 
Sangrado intermenstrual 

Metrorragia  Amenorrea  Vómitos y diarrea

Cambio de preparado 
Si se cambia a preparado con mayor dosis de EE iniciar la toma al 8vo día  Si se cambia a preparado con menor dosis de EE iniciar el 1er día de la menstruación

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¿Qué necesitamos para prescribir un anticonceptivo?

Anticoncepción

‡ Historia clínica completa

‡ Toma de tensión arterial ‡ Información detallada (preferentemente por escrito)

Muy importante advertir a la mujer que la píldora NO protege de las enfermedades de transmisión sexual

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Minipíldora 

Sólo contiene gestágenos  Única comercializada en España es Cerazet (desogestrel)  Presentación de 28 comprimidos activos  Indice de PEARL de 0.14  Mujeres candidatas: ‡ Lactancia ‡ Contraindicación o mala tolerancia a estrógenos 

Desventaja: mal control del ciclo (tendencia a menor sangrado) 
Inicio: ‡ Si la mujer no utilizaba contraceptivos o usaba ACOC: primer día de la regla ‡ Si utilizaba otro preparado con gestágeno: iniciar cualquier día ‡ Primer mes post-parto ‡ Lantancia esperar 6 semana

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Anticonceptivos hormonales inyectables 

Existen dos preparados comerciales: Depo-ProgeveraR y TopaselR  Depo-Progevera contiene sólo gestágeno (acetato de medroxiprogesterona)  TopaselR es combinado y se administra mensualmente  Actualmente sólo disponible en mercado Depo-ProgeveraR  Indicaciones y precauciones similares a ACO  Ideal para mujeres con alto índice de incumplimiento  Depo-ProgeveraR : ‡ Se administra de forma trimestral ‡ Vía IM profunda en glúteo o deltoides ‡ Iniciar los primeros 5 días del ciclo ‡ Efectos: irregularidad menstrual, aumento LDL, disminución HDL, mastodinia, acné, disminución densidad mineral ósea

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Parche cutáneo 

Comercializado en España en 2003 con el nombre de EvraR  Anticonceptivo hormonal combinado: gestágeno (norelgestromina) y etinilestradiol  Liberación diaria de 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina  Eficacia similar a la píldora (índice de PEARL 0.3 %)  Precauciones y efectos adversos similar a los ACOC  Mejor control del ciclo  Alta eficacia anticonceptiva por mejor cumplimiento  Los parches se aplican 1 vez / semana  Se aplican en abdomen, deltoides, glúteo o espalda  Llevar el parche adherido a la piel una semana y reemplazarlo a los 7 días por otro nuevo  Colocar 3 parches consecutivos (3 semanas) y descansar la 4ta semana en la que se produce la hemorragia

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Anillo vaginal 

Método contraceptivo hormonal combinado  Comercializado en España en 2002 (NuvaRingR)  Libera diariamente 15 mcg de EE y 120 mcg etonorgestrel  Iguales precauciones que la píldora  Buen control del ciclo  Anillo flexible introducido en la vagina por la propia mujer  Debe permanecer en vagina 21 días luego retirar 1 semana  Después de 1 semana colocar nuevo anillo  Colocar la primera vez entre el 1er y 5to día del ciclo  En caso de extracción o salida accidental , se mantiene eficacia si se reintroduce las primeras 3 horas  Ventajas: menor tasa de olvidos

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Anillo vaginal

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Implante subcutáneo 

Libera de forma contínua un gestágeno  En España están comercializados ImplanónR (2002) y JadelleR (2004)  Inserción sencilla  Los gestágenos actúan inhibiendo la ovulación  Probable aparición de trastornos menstruales (irregularidad del ciclo) con tendencia a la amenorrea  Acné (15%)  Se puede probar la tolerancia indicando 2-3 meses la minipíldora  Inserción entre los días 1 y 5 del ciclo menstrual natural  Si la mujer toma ACOC insertar en el período de descanso  Si toma la minipíldora, insertarse en cualquier momento  Tras parto o aborto 2do trimestre insertar entre días 21 ± 28 Control en 3 meses

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Implante subcutáneo. ImplanonR 

Libera etonogestrel 

Varilla de etinilacetato de vinilo de 4 cm de longitud por 2 mm de diámetro  Facilidad de inserción y extracción  La extracción del implante se realiza a los 3 años o en cualquier momento que la mujer desee tener hijos  Si se decide seguir empleando el método, la inserción se realiza en el mismo momento tras la extracción del anterior

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Implante subcutáneo. JadelleR 

Libera Levonorgestrel 

Consta de dos varillas de elastómero de silicona 4.3 cm de longitud por 2.5 mm de diámetro  Libera 40-50 mcg de levonorgestrel el 1er año hasta 25-30 mcg el 5to año  Mayor experiencia con este gestágeno  Principal efecto menstruales secundario: trastornos 

La extracción del implante se realiza a los 5 años o en cualquier momento que la mujer desee tener hijos

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DIU de Levonorgestrel 

Comercializado en nombre de MirenaR

España en 2001 con el 

Contiene 52 mg de Levonorgestrel y se liberan 20 mcg diario  Su efecto se mantiene por 5 años  Igual mecanismo acción, precauciones, contraindicaciones y efectos adversos que la minipíldora  Indicado en pacientes que deseen DIU como método + menstruaciones abundantes/ dismenorrea

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Anticoncepción hormonal de emergencia 

Indicaciones: ‡Coito no protegido ‡Accidentes durante el uso de anticonceptivo ‡Abusos sexuales ‡Toma de sustancias teratógenas y coito de riesgo  No indicación de edad  Debe administrarse lo más precozmente posible (eficacia en las 1ras 24 h 95%)  Pauta recomendada: 1500 mcg Levonorgestrel  Presentaciones disponibles: NorlevoR y PostinorR  Si vómitos en las primeras 2 horas tras la toma: antiemético y repetir la dosis a la media hora

Anticoncepción

Anticoncepción hormonal de emergencia 

Fundamental una correcta anamnesis con antecedentes médicos y FUR  No precisa exploración clínica, ginecológica ni test de embarazo  La lactancia no es contraindicación  Suele aparecer la menstruación en la fecha prevista  Puede repetirse en un mismo ciclo si fuera necesario  No se han descrito efectos teratógenos en caso de embarazo

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Implante subcutáneo- ImplanonR 

Anticoncepción

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