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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DEFINICIN

Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vaso sanguneo. La rutura de un aneurima libera sangre directamente al LCR. La difusin de la sangre por el LCR, lleva a un incremento de la PIC.

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrgicos. Ms frecuente es HSA espontnea:  Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales  En personas de edad avanzada: Ms en mujeres 2:1 Tasa de mortalidad 25%: Alcohol, tabaquismo, HTA aumentan riesgo

ETIOLOGA
Traumatismos craneales. Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%) Malformaciones vasculares (10%) Infecciones: Tomboflebitis, meningitis, Endocarditis Vasculitis: lupus, cl.gigantes, poliarteritis nodosa Neopasias: melanoma, Carc. Renla, C. Broncgeno, adenoma pituiratia, glioma, hemangioblastoma. Trast. Hematolgicos: Hemofilia, prpura, mieloma, Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

LOCALIZACIN APROXIMADA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES


Circulacin anterior (sistema carotdeo)  Carotida interna  Comunicante anterior cerebral anterior  Cerebral media Circulacin posterior (vertebrobasilar) 90- 95%

40 % 30 % 20 %

5-10%

Saco aneurismtico
Pared adelgazada, de tejido fibroso Capa intima y adventicia sin muscular, Disgregacin y rotura de capas de fibras elsticas. Aneurismas: - < 10 mm - 10-25 mm - < 5mm - gigantes

HSA

< tendencia a romperse

Disecante

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES DE RIESGO:
 Tamao del aneurisma.  Aneurismas mltiples.  Localizacin.  Aneurismas sintomticos.  Edad.  Tabaco.  Hipertensin arterial.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

 Cefalea brusca  Nuseas y vmitos  Rigidez de nuca  Prdida transitoria de la conciencia  Alteraciones cardio - respiratorias

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA


Parlisis del III par Parlisis uni o bilateral del ventrculo izquierdo por HIC Obnubilacin y confusin Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado izquierdo Paresia de las piernas: A. comunicante anterior Hemorragias subhialoideas extensas Edema de papila si hay HIC Sangre pasa al humor vtreo- ceguera- pupilas se dilatan.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA


A. comunicante anterior: - Alteraciones de la conciencia - Alt. Hidroelectrolticas Hiponatremia con sndrome de secrecin indecuada de ADH - Crisis hipertensivas - Anomalias del ritmo cardiaco. - Aumento de creatincinasa - Signos en ECG- necrosis miocrdica

DIAGNSTICO

TAC
-

Es la tcnica diagnstica de eleccin inicial (95 - 98%) Primero sin contraste para detectar la HSA Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de hematoma

- Despus con contraste para intentar definir la etiologa

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR
-Slo si la TC es negativa y persiste sospecha clnica -Puede ser normal en las 12 primeras horas -Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra

DIAGNSTICO
RMN
Indicada cuando la TAC es

negativa En estadios tardios de la HSA Deteccin de malformaciones de tronco Diagnstico de hemosiderosis tras HSA repetidas Deteccin de aneurismas trombosados Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas

DIAGNSTICO
ARTERIOGRAFA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA

- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales - En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si est contraindicada la arteriografa cerebral

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

EVOLUCIN Y PRONSTICO

 Mortalidad

45%

 10% llegan muertos o moribundos,

fallecen antes de 24 h
 40% resangrado o vasoespasmo  15% con secuelas graves  35% recuperacin completa.

ANEURISMAS CEREBRALES
PREDISPOSICION CONGENITA: HIPERTENSION: EMBOLICO : INFECCIOSO: TRAUMATICO: ARTERIOSCLEROSIS:
ANEURISMAS SACULARES CONGENITOS

DEFECTO DE PARED ARTERIAL MIXOMA ATRIAL ANEURISMAS MICOTICOS ANEURISMAS TRAUMATICOS ANEURISMAS FUSIFORMES

CONSTITUYEN PEQUEAS DILATACIONES SACULARES Y SE ORIGINAN EN LAS BIFURCACIONES ARTERIALES DEL POLIGONO DE WILLIS. OCASIONADOS POR DEFECTOS CONGNITOS DE LA PARED ARTERIAL ASOCIADO AL ESTRESS HEMODINMICO Y A LA HIPERTENSION ARTERIAL. EL DIMETRO PROMEDIO DE RUPTURA ES DE 7.5 mm Y EN EL 20% SON MULTIPLES.

ANEURISMAS CEREBRALES
PRESENTACION CLINICA 1) RUPTURA A) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA B) HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (20 40%) C) HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (15 35%) D) HEMORRAGIA SUBDURAL (2 5%) 2) EFECTO DE MASA : A) ANEURISMAS GIGANTES B) POR COMPRENSION DE ESTRUCTURAS NERVIOSAS: PARALISIS DEL III PAR OCASIONADO POR ANEURISMA DE LA ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR. 3) PEQUEOS INFARTOS DEBIDO A EMBOLIZACION DISTAL.

ANEURISMAS CEREBRALES
DIAGNOSTICO TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (ANEURISMAS > 7

10 mm)

RESONANCIA MAGNETICA (ANEURISMAS > 7 10 mm) ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA (ANEURISMAS > 3 mm) ANGIOGRAFIA CEREBRAL.

Angio-RM que permite visualizar un aneurisma en el nacimiento de la cerebral media (flecha)

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS CEREBRALES

DEFINICION : SON MALFORMACIONES VASCULARES CONGENITAS, CONSTITUIDAS POR UNA RED DE VASOS ANORMALES, EL NIDUS, ASENTADO ENTRE ARTERIAS NUTRIENTES Y UNA O VARIAS VENAS DE DRENAJE, ANORMALMENTE DILATADAS; SIN QUE EXISTAN CAPILARES.

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS CEREBRAL MANIFESTACIONES CLNICAS


DIAGNSTICO : * Hemorragias (50 %) * Convulsiones (30%) CUADRO CLNICO * Efecto de masa TOMOGRAFA * Isquemia por robo COMPUTARIZADA circulatorio RESONANCIA MAGNTICA * Hipertensin intracraneal ANGIOGRAFA * Soplos CEREBRAL

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES


LOCALIZACION: SUPRATENTORIAL : 84% HEMISFERIOS CEREBRALES CUERPO CALLOSO NUCLEOS BASALES INFRATENTORIAL : 16% CEREBELO TRONCO ENCEFLICO TAMAO : 40% < = 2.5 cm 60% = 2.5 cm a 5 cm 10% > 5 cm (82%) (10%) ( 8%) (78%) (22%)

MALFORMACION-ARTERIO-VENOSA CEREBRAL

CIRUGIA
1

Excisin completa de la M.A.V