Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento

Kamran Majid, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD

Resumen
La espondilolistesis degenerativa con estenosis lumbar es común en pacientes ancianos. Cuando es sintomática, la claudicación neurógena resultante da lugar a una disminución de la calidad de vida. El manejo inicial adecuado es el no quirúrgico. Si se maximiza la probabilidad de una artrodesis estable, se aumenta la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. El tratamiento de este trastorno ha evolucionado a lo largo de los últimos 20 años, gracias a la publicación de diversos ensayos prospectivos aleatorizados que evalúan la influencia de la artrodesis y de la instrumentación tras la descompresión. Los ensayos prospectivos actuales han estudiado la aplicación de proteínas morfogenéticas óseas como sustituto del injerto óseo autólogo. Recientemente se ha apoyado el uso de dispositivos de estabilización de partes blandas como alternativa a la artrodesis. Debemos valorar estas nuevas tecnologías con criterio crítico y usarlas con cuidado hasta que se hayan completado ensayos controlados a largo plazo.

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El Dr. Majid es Fellow de Columna del William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI. El Dr. Fischgrund is Director del Fellowship de Columna del William Beaumont Hospital. Ni el Dr. Majid ni tampoco ningún miembro de su familia inmediata ha recibido algo de valor ni posee acciones de una empresa u organismo relacionado directa o indirectamente con el tema de este artículo. El Dr. Fischgrund o un miembro de su familia inmediata actúa de consultor o es empleado de Stryker. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:299-306 J Am Acad Orthop Surg 2008;16:208-215 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra hacia delante con respecto a la vértebra adyacente. Wiltse clasificó la espondilolistesis en varios tipos, entre ellas congénita, ístmica, degenerativa, traumática, patológica y postoperatoria. En 1930, Junghanns1 describió la espondilolistesis degenerativa como una traslación o pseudoespondilolistesis sin anomalía identificable en el arco posterior. Macnab2 fue el primero en describir este cuadro en la bibliografía anglosajona. En 1955, Newman3 introdujo formalmente el término «espondilolistesis degenerativa» y definió el trastorno anatómico al describir la artrosis facetaria y la hipertrofia a nivel de la listesis. Para tratar a un paciente con espondilolistesis degenerativa, el médico ha de tener unos conocimientos básicos acerca de la epidemiología, el diagnóstico y el manejo de este trastorno.

ciente que valoraba una gran serie en una población asiática, Iguchi et al5 observaron una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 8,7%. Este trastorno aparece típicamente en personas mayores de 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, y en afroamericanos que en blancos.6 Se ha postulado que la predominancia en mujeres podría ser consecuencia de una mayor laxitud ligamentosa en comparación con los varones. Un estudio reciente ha sugerido que hay mayor expresión de receptores estrogénicos en el cartílago articular de las facetas, lo que podría ser un factor etiológico de la espondilolistesis degenerativa en las mujeres postmenopáusicas.7 Matsui et al8 señalaron que el 35% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa tenían un polimorfismo del colágeno tipo IX. Estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de sufrir afectación de los segmentos adyacentes. Fisiopatología Fisiopatología

Epidemiología Epidemiología
El nivel afectado con mayor frecuencia por la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.4 En un estudio reVol. 7, N.° 5, Julio-Agosto 2008

En la espondilolistesis degenerativa, el evento inicial es la degene299

a la vez de impedir una movilidad excesiva. En el paciente anciano con enfermedad vascular periférica hay que distinguir la claudicación neurógena de la claudicación vascular. No hay sistemas de clasificación clínica que valoren la gravedad de los síntomas. de forma parecida a la que puede dar lugar a una inestabilidad sagital. el dolor mejora en reposo. Las funciones de las articulaciones facetarias son permitir la carga y la movilidad. A esto le sigue el acodamiento del ligamento amarillo. El componente de radiculopatía más común es L5. empeora la claudicación vascular.5 Cuando hay degeneración discal. se acepta que el dolor de las articulaciones facetarias empeora con la extensión y la rotación de la columna. junto con artrosis facetaria hipertrófica. A veces. Es común que el paciente con espondilolistesis degenerativa consulte por claudicación neurógena.11 La claudicación neurógena es causada por la estenosis asociada del canal.9 Sin embargo. El paciente puede quejarse de inestabilidad de la marcha o de caídas frecuentes. Al montar en bicicleta. pero no al flexionar la columna.10 la variación en la orientación sagital del ángulo facetario entre pacientes jóvenes y ancianos fue consecuencia de un remodelamiento artrósico en el grupo de ancianos. la vértebra desarrollará una anterolistesis o una retrolistesis. aumentando la tendencia a deslizarse. a menudo se asocia a hormigueos. Evaluación Evaluación Las manifestaciones clínicas de la espondilolistesis degenerativa son similares a las de la estenosis del canal. Se cree que el dolor de espalda discógeno empeora con la flexión aterior. y no una causa primaria de la espondilolistesis degenerativa. Estos cambios secundarios. Al incoporarse de una postura en flexión anterior. Al progresar la listesis por el estrechamiento del disco intervertebral. tienen una tendencia natural a reestabilizar el segmento móvil. en los pacientes que refieren síntomas atípicos (p. El dolor lumbar y el dolor referido hacia los glúteos y la cara posterior de los muslos puede ser originado por un disco intervertebral degenerado o por las articulaciones intervertebrales. mientras que la frecuencia de retrolistesis de los segmentos lumbares superiores es similar en ambos sexos. Puede haber dolor radicular con hormigueos. En los casos de estenosis foraminal vertical. en un estudio comparativo de Love et al. La estenosis anteroposterior del foramen es consecuencia del estrechamiento de la altura del disco y de la hipertrofia anterior a la carilla.. ej. en general. normalmente se afecta la raíz nerviosa L5 a nivel del receso lateral. La degeneración discal que produce una inestabilidad segmentaria en el plano coronal puede tener como consecuencia una escoliosis degenerativa. reduciendo el espacio foraminal. parestesias y debilidad en las piernas. que hace que el espacio discal se estreche y que el segmento móvil se asiente. al apoyarse en un carro de compra [signo del carro de la compra]). El estrechamiento de la altura del disco da lugar a una subluxación anterosuperior de la carilla superior de la vértebra caudal. junto con un acuñamiento lateral del cuerpo vertebral y una angulación secundaria a la degeneración asimétrica de las articulaciones facetarias. se alivia al descansar o al flexionar la columna (p. el segmento móvil se acomoda en posición de anterolistesis. Ésta rara vez progresa más allá de un grado II de Meyerding (listesis del 50%) siendo. Sin embargo. el paciente puede notar un dolor en la parte baja de la espalda que tiende a ascender a lo largo del tronco. Hay que buscar otras causas. radiculopatía. a la hipertrofia del ligamento amarillo y a la invasión del canal medular por osteofitos de la artrosis facetaria. Sin embargo. A menudo se asocia a dolor paravertebral. la anterolistesis es más frecuente en los segmentos lumbares inferiores en mujeres. el dolor aparece al caminar pero no con la bipedestación prolongada. el disco herniado y los osteofitos de la esquina posterolateral de la placa terminal de la vértebra pueden atrapar el nervio raquídeo contra el pedículo superior. tendrán lugar cambios subsiguientes en el segmento móvil como la formación de osteofitos. Normalmente se describe como lumbalgia mecánica aquella que presenta dolor en relación con las posturas y las actividades de la vida diaria. la listesis puede producir estenosis foraminal y comprimir la raíz nerviosa L4 al salir del foramen. precisamente. tras lo cual se desarrolla una microinestabilidad. La claudicación vascular aparece tras recorrer una distancia constante de claudicación.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento ración discal. mientras que la claudicación neurógena se presenta tras una distancia variable y con una hipoestesia segmentaria. como por ejemplo tumores o infecciones. En casos graves. dolor nocturno o de reposo). la estenosis puede dar problemas de intestino y vesicales. y con frecuencia se asocia a una disminución de los pulsos periféricos. En los pacientes con espondilolistesis degenerativa. con una hipoestesia en calcetín. En los casos de claudicación vascular. pero no la neurogénica. En los pacientes con una espondilolistesis de L4-L5. hace que las facetas de L4-L5 resistan menos las fuerzas de flexión anterior. esclerosis subcondral. acelerando la artrosis facetaria. la espondilolistesis degenerativa se asocia a una escoliosis degenerativa.. El dolor puede ser consecuencia de la compresión mecánica o de mediadores químicos o inflamatorios. El trastorno inicial de la esco300 liosis degenerativa es la listesis lateral. ej. Es típico que el paciente sostenga su peso colocando las manos sobre los muslos o las rodillas. parestesias y déficits sensitivos o motores con una distribución específica de cada nervio debido a la compresión de la raíz nerviosa en el receso lateral o en el foramen. En función de los factores anatómicos predisponentes. Se puede interrogar al 56 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . lumbalgia intermitente de años de evolución o alteraciones vesicales y rectales. junto con la orientación más coronal de las carillas de L5-S1. Además. hipertrofia y osificación ligamentosa. El dolor en los glúteos y la raíz de los muslos aparece al caminar o al estar de pie. La orientación más sagital de las carillas articulares de L4-L5. menor a la observada en las listesis ístmicas. la carilla articular superior y la parte posterior del cuerpo vertebral atrapan la raíz nerviosa de forma transversal. secundaria a la listesis. con espondilolistesis degenerativa. sobre todo la formación de osteofitos.

Estudios de imagen Estudios de imagen neral de las espondilolistesis. Atlas et al13 presentaron un estudio prospectivo observacional de cohortes que evaluaba los resultados a largo plazo de los pacientes con es301 . En la imagen. compresión radicular. Matsunaga et al12 comunicaron que el dolor lumbar mejoraba al colapsar el espacio discal. Julio-Agosto 2008 Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes. se observan 9 mm de desplazamiento y 3º de angulación. de la posible necesidad de usar dispositivos de ayuda ambulatoria y sobre limitaciones en las actividades de la vida diaria. hay que hacer una exploración neurológica cuidadosa que valore la fuerza.12 En su estudio sobre la historia natural de la listesis. Hay que evaluar la inestabilidad en radiografías en flexión y extensión en posición sentada o en decúbito supino.Kamran Majid y Jeffrey S. No se observó deterioro a lo largo del tiempo en el 66% de los enfermos sin afectación neurológica inicial. Por otra parte. laa TAC ha sido sustituida en gran medida por la resonancia magnética (RMN). Con frecuencia. el grado II. pero que rara vez avanza más allá del 30% de la vértebra subyacente. Puede haber un escalón palpable entre las apófisis espinosas de los niveles afectos. y el grado IV. Al examinar la movilidad lumbar. 1). vascular rigurosa para identificar el componente vascular periférico de los síntomas. Fischgrund Figura 1 Figura 2 L4 L4 9 L5 S1 3° L5 S1 Radiografía lateral de columna lumbar de una mujer de 65 años de edad que muestra una espondilolistesis degenerativa a nivel L4-L5 y L5-S1. hipertrofia del ligamento amarillo y otras causas de lumbalgia y radiculopatía (fig. La tomografía axial computerizada (TAC) con o sin mielografía es útil para evaluar espondilolistesis combinada con estenosis de canal. como resultado del segmento hipermóvil o una laxitud ligamentosa generalizada. a un deslizamiento igual o mayor del 100%. Es obligatorio una exploración 57 Los estudios iniciales de imagen deben incluir radiografias anteroposterior y lateral de columna lumbar y pelvis en bipedestación (fig. Las proyecciones en flexión y extensión ayudan a evaluar el grado de movilidad de los segmentos vertebrales adyacentes. La listesis ha generado un pinzamiento del saco dural. correspondiendo el grado I a un desplazamiento del 25%. se puede observar una pérdida de la lordosis lumbar. 2). el grado III. a menudo se encuentra una flexión normal o aumentada. a un deslizamiento del 75%. la mayoría de los pacientes (83%) con una historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales empeoraron y tuvieron malos resultados. Sin embargo. y que la listesis progresaba en sólo el 34% de los pacientes. En la primera visita. La TAC ofrece información valiosa acerca del tamaño y la orientación de los pedículos. Se ha usado la clasificación de Meyerding en la estratificación geVol. Nótese la retrolistesis a nivel de L3-L4 (flecha). Otro método es comparar las radiografías laterales en bipedestación con radiografías realizadas con el paciente en decúbito supino hiperextendido sobre una almohada. No está claro cuál es el grado de listesis considerado inestable. sensibilidad y los reflejos para descartar una afectación radicular. y la coexistencia de otras causas de compresión del canal. el paciente adopta una postura agachada con contractura en flexión de la caderas y atrofia de la musculatura paravertebral. Imagen de resonancia magnética en fase T1 que muestra una espondilolistesis a nivel L4-L5 en una mujer de 70 años de edad.° 5. Historianatural Historia natural paciente acerca de su nivel actual de actividades. La mielo-TAC es útil en pacientes en los que esté contraindicado realizar una RMN. N. La mayoría de los trabajos consideran inestables las listesis de > 2 mm. Al explorar al paciente. La listesis degenerativa mayor de grado I o II es poco frecuente. la morfologia de las carillas articulares. 7. teniendo lugar a veces en pacientes con laminectomías previas o con afectación de un segmento adyacente a una artrodesis previa. a un desplazamiento del 50%. Se usa la RMN para evaluar la anatomía de las partes blandas y la presencia de trastornos tales como quistes sinoviales. Los cambios de señal de los discos de L4-L5 y de L5-S1 son compatibles con la patogenia de la espondilolistesis degenerativa. alteraciones discales. La ausencia de movilidad puede sugerir estabilización secundaria. Estos enfermos deben ser tratados quirúrgicamente.

No se han publicado trabajos acerca de los efectos de los corticoides epidurales en pacientes con espondilolistesis aislada. La mayoría de los trabajos publicados en los últimos años contienen datos de nivel III y IV de evidencia.18-20 Descompresión aislada El tratamiento quirúrgico inicial para la espondilolistesis degenerativa es la laminectomía. También señalaron que los resultados mejoraron al añadir la artrodesis intertransversa. a menudo también se aplican masajes.22 Lombardi et al23 lograron resultados buenos o excelentes tras la descompresión en sólo el 33% de los pacientes sometidos a facetectomía total. aliviando los síntomas de la claudicación neurógena. si durante la intervención se detecta una artrodesis facetaria espontánea secundaria. ultrasonidos y manipulaciones de la columna. Los corticoides epidurales son utilizados ampliamente para tratar la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento tenosis del raquis lumbar tratados quirúrgicamente o bien de manera no quirúrgica. El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. con un seguimiento radiológico malo. independientemente de si se había operado a los pacientes o no. Sin embargo. el alivio de la lumbalgia.15 La opciones quirúrgicas van desde la descompresión aislada hasta la artrodesis con o sin instrumentación16. calor. Hace poco. y la rehabilitación. las cirugías de revisión para descomprimir suelen exigir retirar de forma significativa las articulaciones intervertebrales restantes. En teoría y en la práctica clínica. En la rehabilitación. pese a un intento razonable de tratamiento conservador (≥ 3 meses). con hasta un 80% de resultados buenos o excelentes. La mayoría de los pacientes con estenosis sintomática del canal y espondilolistesis degenerativa responden al tratamiento no quirúrgico.9% de aquellos tratados de forma no qui302 Claudicación neurógena leve o moderada Sin déficit neurológico Sin definir rúrgica tuvieron un buen resultado al cabo de 2 años. la laminectomía desestabilizará aún más un segmento raquídeo ya inestable. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la lumbalgia persistente o recurrente con ciatalgia o claudicación neurógena.21 Varios trabajos han demostrado la efectividad de la laminectomía. Se promoverá el uso de bicicleta estática porque en teoría. y en el 90% de los tratados con artrodesis posterolateral intertransversa adicional. 17 (tabla 1). por lo que no precisarán de cirugía. que llevando a cabo un tratamiento no quirúrgico. la modificación de las actividades. en el 80% de aquellos a los que se habían conservado las facetas. Entre los beneficios teóricos están la reducción del dolor lumbar y radicular. Tabla 1 Opciones terapéuticas para la espondilolistesis degenerativa Gravedad de los síntomas Asintomático Leve Tratamiento Observación No quirúrgico Corticoides epidurales Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fisioterapia Laminectomía Laminectomía con artrodesis ± instrumentación Laminectomía con artrodesis ± artrodesis intersomática Espaciadores interespinosos Estabilizadores dinámicos Moderado a grave Tratamiento Tratamiento No quirúrgico Aunque el tratamiento inicial preferido del dolor lumbar es no quirúrgico. haciendo imprescindible la artrodesis instrumentada. esta postura flexionada abre el foramen neural y descomprime el saco dural. Los protocolos de rehabilitación enfatizarán los ejercicios de flexión. un déficit neurológico progresivo. no se ha verificado su eficacia por estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. el alivio de la ciatalgia y la situación funcional dependiente de la columna fueron mejores en aquellos enfermos intervenidos inicialmente. Descompresión y artrodesis posterolateral no instrumentada En 1991. Sigue habiendo una controversia tremenda acerca de la eficacia de la artrodesis en los trastornos degenerativos causantes de lumbalgia. Anderson et al14 obtuvieron mejores resultados en la espondilolistesis lumbar degenerativa usando un dispositivo de descompresión interespinosa. Sin embargo. Incluso en los casos en los que la listesis no haya progresado. empeorando posiblemente el cuadro radiológico y clínico. la mejora de los síntomas predominantes y la satisfacción con la situación actual fueron similares. Sin embargo. podría no ser necesario artrodesar más. de fortalecimiento de la espalda. Entre las incorporaciones más recientes al arsenal están los estabilizadores ligamentosos y los agentes biológicos. Los autores concluyeron que hay que hacer la descompresión conservando las apófisis articulares. Herkowitz y Kurz24 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que asignaron alternativamente a 50 pacientes conse58 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . que lleva a un empeoramiento significativo de la calidad de vida. y síntomas intestinales o vesicales derivados de la compresión neurológica. Tampoco se han documentado beneficios a largo plazo (> 3 años). no hay estudios prospectivos aleatorizados que delimiten cual es el mejor protocolo. Tras un seguimiento de 8-10 años. La listesis degenerativa puede progresar más allá del 50% tras una laminectomía sin artrodesis asociada. Sólo el 12. y de condicionamiento aeróbico.

En 1997. Todos los pacientes con pseudoartrosis tuvieron un resultado bueno o excelente en el momento de la evaluación final.001). 3). En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 14 años) de los pacientes evaluados por Herkowitz y Kurz24 y Fischgrund et al. Veinte pacientes fueron sometidos solamente a una descompresión. al añadir un injerto intersomático se aumenta el área de superficie de artrodesis. Además. Los autores concluyeron que la artrodesis sólida beneficiaba los resultados a largo plazo. Artrodesis con injerto intersomático transforaminal lumbar Radiografía lateral de columna lumbar de un varón de 68 años de edad que muestra una artrodesis posterolateral instrumentada para tratar un segmento espondilolítico degenerativo a nivel de L4-L5. Booth et al28 estudiaron la tasa de complicaciones. La artrodesis intersomática transforaminal lumbar ha demostrado ser efectiva en estudios a corto plazo. Fischgrund et al26 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba los resultados de la descompresión y artrodesis aislada con los de la descompresión y artrodesis instrumentada. Los pacientes. El seguimiento medio fue de 3 años. N. Los resultados a corto plazo sugirieron que lograr una buena artrodesis no influía sobre el resultado. presentaban una espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis lumbar sin inestabilidad marcada (<3 mm de movilidad a nivel de la subluxación). con una menor morbilidad y un menor gasto para el paciente que una artrodesis combinada anteroposterior del raquis. El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar los resultados clínicos. los resultados radiológicos y la satisfacción de los paVol. y 14 se sometieron a una artrodesis posterolateral asistida por instrumentación. y que había que considerar instrumentar la columna en la intervención inicial. En la última revisión. Los pacientes con estenosis a nivel de la listesis fueron tratados mediante descompresión. Se detectó pseudoartrosis en 9 pacientes del grupo de artrodesis (36%). Los datos demográficos basales. los hallazgos radiológicos. los valores del Oswestry Disability Index y del Medical Outcomes Study 36-Item 59 En la bibliografía reciente se ha evaluado y revisado con crítica la instrumentación vertebral. Para demostrar su verdadera eficacia. Los autores concluyeron que la cirugía mejoraba los resultados al cabo de 1 año de manera significativa en pacientes con espondilolistesis de grado I y estenosis. al valorar los resultados de los pacientes de manera prospectiva para determinar si la artrodesis mejoraba el resultado funcional 1 año después de la cirugía. 26 Kornblum et al27 demostraron que los enfermos con pseudoartrosis no iban tan bien como los tratados mediante artrodesis sólida. y fueron seguidos durante un promedio de 2 años. aflojamiento de la instrumentación).29 Así pues. muestras de pseudoartrosis sintomática (es decir. con edades comprendidas entre 50 y los 81 años. se ha demostrado que la artrodesis intersomática junto con una artrodesis posterolateral ofrece una mayor fuerza mecánica que la artrodesis posterolateral aislada. según el Oswestry Disability Index y los resultados del componente físico del SF-36 (p < 0. aunque no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos al aplicar la instrumentación. Ambos tipos de cirugía mejoraban el resultado en comparación con la situación basal. 7. ningún enfermo presentaba déficit neurológico. Artrodesis con suplementos biológicos Se han realizado varios estudios prospectivos aleatorizados piloto que han evaluado las proteínas morfogenéticas óseas recombinantes (proteína morfogenética ósea humana recombinante 2 y 7 [rhBMP-2 y -7]). La instrumentación mejoró la tasa de consolidación (82% instrumentada frente al 45% no instrumentada). estenosis recurrente a nivel del segmento artrodesado ni progresión más allá del grado inicial de la espondilolistesis. equilibrándolos con los costes y las complicaciones derivadas de la instrumentación (fig. La tasa de artrodesis al cabo del 1 año fue del 93%. con una mayor tasa de consolidación y una mejoría de los resultados. Fischgrund Figura 3 Short Form (SF-36) fueron similares en ambos grupos. Vaccaro et al30 diseñaron un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado controlado que comparó la seguridad y los resultados clínicos y radiológicos de una masilla de OP-1 (BMP-7) con injerto autólogo de cresta ilíaca en pacientes sometidos 303 . cutivos a ser tratados mediante descompresión sola o mediante descompresión y artrodesis posterolateral bilateral. Descompresión y artrodesis posterolateral instrumentada cientes a los 5 años de una artrodesis segmentaria posterior instrumentada con descompresión en casos con espondilolistesis lumbar degenerativa. la artrodesis intersomática transforaminal lumbar parece prometedora en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa. Julio-Agosto 2008 En teoría. Ghogwala et al25confirmaron estos resultados. Los resultados clínicos fueron significativamente mejores en los pacientes sometidos a descompresión con artrodesis asociada. Sesenta y siete pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos. La artrodesis se asoció a una mayor mejoría funcional. radiolucencias. se necesita un estudio prospectivo aleatorizado que compare la descompresión asociada a una artrodesis intersomática transforaminal lumbar con la descompresión asociada a una artrodesis vertebral posterior. a discreción del cirujano.Kamran Majid y Jeffrey S. basándose en instrumentos reconocidos de medición de los resultados.° 5. dolor.

Las puntuaciones SF-36 mostraron una mejoría clínica en ambos grupos. Anderson et al14 evaluaron a 75 enfermos con claudicación neurógena y espondilolistesis degenerativa. y muchos implantes están siendo revisados por la FDA para determinar su eficacia. los resultados clínicos mejoraron más y más rápidamente en el grupo tratado solo con rhBMP-2 que en los controles tratados con TSRH y autoinjerto o con TSRH y rhBMP-2.041). facilitar la descompresión nerviosa y evitar la necesidad de artrodesar. Veintiún pacientes se volvieron a someter a la misma intervención. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo tratado solo con rhBMP-2. Aunque parecen interesantes. Se aplicó el sustituto de injerto óseo. La estabilización de la columna lumbar me- diante el sistema Graf no redujo de manera efectiva la recurrencia de síntomas en los miembros inferiores. Se consiguió una artrodesis posterolateral satisfactoria en el 55% de los enfermos tratados con masilla de OP-1 y en el 40% de aquellos tratados con autoinjerto. una solución que contenía 20 mg de rhBMP-2. la estabilización dinámica con el sistema Dynesys unida a la descompresión proporciona unos resultados clínicos similares a los observados en los protocolos establecidos que utilizaron a la descompresión y la artrodesis con tornillos pediculares. La tasa de artrodesis radiológica fue del 40% en el grupo de autoinjerto con TSRH. Se aleatorizó a uno de tres grupos de tratamiento a 27 pacientes con espondilolistesis de grado I y discopatía degenerativa de un nivel. el dolor promedio del miembro inferior disminuyó de manera significativa (p < 0. en ancianos con estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa. así como también la distancia media recorrida andando (p < 0. Técnicas Técnicas conservadoras de la conservadoras movilidad de la movilidad A lo largo de la última década ha habido varias publicaciones acerca de la aplicación de procedimientos de estabilización de las partes blandas posteriores en el tratamiento de la lumbalgia. y se usó el sistema Graf para estabilizar a 46 pacientes a lo largo de 4 años (1993-1996). Este estudio a corto plazo requiere ser validado con una mayor cohorte de pacientes y un mayor seguimiento. de la espondilolistesis degenerativa y de la estenosis de canal. y del 100% en el grupo de rhBMP-2 aislado. Este estudio demostró que la OP-1 es segura y lo suficientemente parecida al injerto óseo autólogo como para ser aplicada en su lugar en las artrodesis posterolaterales. y el tercero sólo recibió rh-BMP. del 100% en el grupo de rhBMP-2 con TSRH. Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos. con o sin estabilización usando el sistema Graf (Surgicraft. Se sometió a 26 pacientes a una descompresión y estabilización dinámica con el sistema Dynesys. Francis Medical 60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . no hay resultados a largo plazo.01). La artrodesis fue considerada exitosa si se observaba la existencia de hueso continuo entre las apófisis transversas y si se medía > 5° de movilidad angular y <2 mm de movilidad traslacional usando medidores digitales. La tasa de fallo de los implantes fue del 17%.01). El primer grupo recibió un injerto autólogo de cresta ilíaca con instrumentación pedicular TRSH (Texas Scottish Rite Hospital). En la última revisión. Worchestershire. sin instrumentación. En un estudio aleatorizado controlado reciente. No se observó una mejoría estadísticamente significativa en el grupo tratado con autoinjerto y TSRH hasta 6 meses después de la intervención (p = 0. Se usaron la escala de Oswestry y el cuestionario SF-36 para determinar la respuesta clínica al tratamiento a los 2 años de seguimiento. Se logró un resultado clínico satisfactorio. programados para ser sometidos a una artrodesis lumbar posterolateral de un solo nivel. El grupo de rhBMP-2 con TSRH mostró una mejora estadísticamente significativa (p = 0. El objetivo de estas técnicas es obtener una estabilización semirrígida y/o un ensanchamiento interespinoso en un intento de estabilizar la columna. cinco pacientes presentaban algún grado de claudicación. Los dispositivos de distracción interespinosa previenen la extensión del nivel instrumentado. Boden et al31 diseñaron un ensayo clínico prospectivo aleatorizado para estudiar el uso de rhBMP-2 para conseguir una artrodesis posterolateral de columna. A lo largo de un período de 5 años (1988-1992) se hizo una descompresión sola en 42 pacientes. ninguno de estos casos estuvo sintomático. Los autores concluyeron que. el segundo recibió rhBMP2 con TSRH. definido como una mejora del 20% sobre la escala de Oswestry preoperatoria. Entre los dispositivos de estabilización dinámica están los de distracción interespinosa y la fijación semirrígida entre tornillos pediculares. Tras un seguimiento mínimo de 2 años. en el 85% de los pacientes tratados con masilla de OP-1 y en el 64% de los pacientes tratados con autoinjerto. que es habitual entre los pacientes con claudicación neurógena intermitente.003) 3 meses después de la in304 tervención. En general. Se logró una estabilidad suficiente como para prevenir la progresión de la espondilolistesis y la inestabilidad. No se detectó ninguna progresión significativa de la espondilolistesis desde el punto de vista radiológico. El implante tiene el objeto de prevenir el pinzamiento de las estructuras nerviosas en el nivel estenosado.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento a laminectomía y artrodesis posterolateral no instrumentada por estenosis lumbar sintomática asociada a espondilolistesis degenerativa. Konno y Kikuchi32 diseñaron un estudio prospectivo para evaluar los resultados clínicos de 88 pacientes con espondilolistesis degenerativa a los que se había descomprimido el raquis. implantándose el dispositivo X STOP (St. sobre 10 cm3 de gránulos de cerámica a cada lado de la columna y en la zona decorticada entre las apófisis transversas. UK). Schnake et al33 diseñaron un ensayo clínico prospectivo para comprobar si la estabilización elástica con el sistema Dynesys (Zimmer Spine. Minneapolis MN) ofrecía suficiente estabilidad como para prevenir la progresión de la espondilolistesis tras una descompresión por estenosis de canal con espondilolistesis degenerativa. en su mayor parte gracias a eliminar el tiempo requerido para obtener el injerto óseo y colocar la fijación interna. Los autores refirieron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la descompresión aislada y la descompresión con estabilización usando el sistema Graf.

We YA. En la mayoría de los casos. Spine 2005. 28. Epstein NE: Decompression in the surgical management of degenerative spondylolisthesis: Advantages of a conservative approach in 290 patients. 22. Fraser RD: Degenerative spondylolisthesis: Developmental or acquired? J Bone Joint Surg Br 1999. Algunos trabajos recientes a corto plazo han demostrado la eficacia de añadir suplementos biológicos para ayudar a conseguir una artrodesis sólida. Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. Lombardi JS. Lee JS: Expression of estrogen receptor of the facet joints in degenerative spondylolisthesis.58:184-192. Pope MH: Etiology of spondylolisthesis: Assessment of the role played by lumbar facet morphology.93:194-198. Julio-Agosto 2008 16. Spine 1985.27:1131-1141. J Bone Joint Surg Br 2004.57:467474. 61 27. 30:562-566. 18. Spine 2005. Nordwall A. Montgomery DM. Tribus CB. Brower R. 24. Arch Orthop Unfallchir 1931. el resto recibió un tratamiento no quirúrgico. Iguchi T. AminHanjani S. Macnab I: Spondylolisthesis with an intact neural arch: The so-called pseudo-spondylolisthesis. Wessberg P. 26. Lenke LG: Minimum 5-year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompres- 305 . Herkowitz HN. La zona afectada con mayor frecuencia es L4-L5. Robertson PA.11:116-122. J Bone Joint Surg Br 1976. El aparato X STOP ha sido aprobado para los pacientes con estenosis de canal de uno o dos niveles. Newman PH: Degenerative spondylolisthesis. Fischgrund Technologies.115:122-129. Fritzell P. y 31). Spine 2004. 6. como por ejemplo la estabilización dinámica. et al: The association of lumbar spondylolisthesis with collagen IX tryptophan alleles. Hayahi K: Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: A 10. 4. Singer DE: Long-term outcomes of surgical and nonsurgicalmanagement of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. u opiniones de expertos de nivel V. Kurihara A. J Spinal Disord Tech 2002. J Spinal Disord 1998. Mirza SK. Spine 2005. Chang CH. Herkowitz HN. Novotny JE. Ann R Coll Surg Engl 1955. its cause and effect. 10. Berkower DL. Anderson PA. Sengupta DK. Bibliografía Medicina basada en la evidencia: Se han citado varios estudios prospectivos aleatorizados de nivel I/II (17. Son necesarios más estudios acerca de este implante. Wu JJ. Grobler LJ. Ijiri K. Spine 2002.32:325-333. Baldus CR. Ghogawala Z. Hagg O. Clin Orthop Relat Res 2006.Kamran Majid y Jeffrey S. 5. Newman PH: Spondylolisthesis. J Neurosurg 2000. Sliva CD. Chassaing V: Degenerative spondylolisthesis.Mackay M. 2. 11. of current trends and controversies. CA). por lo que no se recomienda. Junghanns H: Spondylolisthesen ohne Spaltim Zwischergelenkstulcz (Pseudospondylisthen). Benoist M. Matsunaga S.4:463-471. J Bone Joint Surg Br 1950. Spine 2004. 30:2312-2320. Kurz LT: 1997 Volvo Award winner in clinical studies: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. Herkowitz HN. 8. Yoshiya S. Al cabo de 2 años de seguimiento. Matsui Y.30(6 suppl):S71-S81.16:305-323. Ha KY. Love TW. Kitchel SH: Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: Application of the X STOP device in patients with lumbar degenerative spondylolisthesis. 19. 23. Kornblum MB. la actitud inicial apropiada es el tratamiento no quirúrgico. 3.10:821-827. Swedish Lumbar Spine Study Group: Chronic low back pain and fusion: A comparison of three surgical techniques.30:936-943.1:267-272. la descompresión aislada ocupa un papel limitado en el manejo de la espondilolistesis degenerativa. Fitzgerald JA. Spine 2005. Na KH. para aumentar la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. esto obligará a añadir una instrumentación rígida con tornillos pediculares en la intervención inicial. Spine 1993. Fagan AB. 22:2807-2812. Kim KW. Herkowitz HN: Treatment of instability and spondylolisthesis: Surgical versus nonsurgical treatment. A prospective. en el manejo del paciente con espondilolistesis lumbar degenerativa. Alameda.Waddell G: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review. Rosenberg NJ: Degenerative spondylolisthesis: Predisposing factors.to 18-year follow-up study.29:173-174. Reynolds J. Resumen Resumen Las mujeres ancianas son las que más probabilidad tienen de sufrir síntomas derivados de la estenosis del canal y de la espondilolistesis degenerativa. Vibert BT. 25. Deyo RA. 12. 1. 13. Ditkoff JS: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective long-term study comparing fusion and pseudoarthrosis. J Bone Joint Surg Am 1975. incluyendo fármacos antiinflamatorios no esteroideos. J Neurosurg Spine 2004. McLain RF: Instrumented fusion for degenerative spondylolisthesis: Is it necessary? Spine 2004. Spine 2004. 17. et al: Prospective outcomes evaluation after decompression with or without instrumented fusion for lumbar stenosis and degenerative grade I spondylolisthesis.18:80-91. 9.81:670-674. Los números de referencia impresos en negrita corresponden a trabajos publicados en los últimos 5 años. Fischgrund JS. Se aconseja que el cirujano maximice la probabilidad de lograr una artrodesis sólida. Keller RB. Wiltse LL. J Neurosurg Spine 2006. Kim YS. Herkowitz HN: Degenerative spondylolisthesis: Review Vol.86: 1021-1026. 20. Booth KC. Abraham DA.29:726-734. Widell EH.29:170-172. Eisenberg BA.29:170. 7. J Bone Joint Surg Am 1991. 15. randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. 24-27. Las referencias restantes corresponden a estudios de casos-control y de cohortes de nivel III/IV. Hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las tecnologías futuras. Benzel EC. 21. Spencer C III: Treatment of degenerative spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res 1976.° 5. Tras una anamnesis y exploración física apropiadas. Spine 1997. incluyendo espondilolistesis degenerativas hasta el grado I.29:118-127.73:802-808. Phillips FM: The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis. 7. N.443:222-227. frente al 13% en el grupo no quirúrgico. modificación de actividades y fisioterapia. Cauchoix J. 14.15:93-99. Fischgrund JS: The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis. los autores obtuvieron buenos resultados en el 63% de los enfermos tratados con el X STOP. Fischgrund JS. Gibson JN. En el momento actual. Bridwell KH. Wakami T. Nishida K: Lumbar multilevel degenerative spondylolisthesis: Radiological evaluation and factors related to anterolisthesis and retrolisthesis. Atlas SJ. Kasahara K. A prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group.

32. 29. Vaccaro AR. Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Patel T. Spine 1999.30:2709-2716. Cacciola F.31:442-449 306 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 62 .24:1721-1727. Boden SD. Spine 2002. 33. La Rosa G. Anderson DG.27: 2662-2673. Heller JG: Use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to achieve posterolateral lumbar spine fusion in humans: A prospective. randomized clinical pilot trial. Kang J. Konno S. Conti A. Spine 2000. Sandhu H. et al: Comparison of OP-1 Putty (rhBMP-7) to iliac crest autograft for posterolateral lumbar arthrodesis: A minimum 2-year follow-up pilot study.25:1533-1537. et al: Pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis: Does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion? J Neurosurg 2003. Spine 2005.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento sion and instrumented posterior fusion. 2002 Volvo Award in clinical studies. Kikuchi S: Prospective study of surgical treatment of degenerative spondylolisthesis: Comparison between decompression alone and decompression with graf system stabilization. Schaeren S. 31. Schnake KJ.99(2 suppl):143-150. Spine 2006. 30.

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