Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento

Kamran Majid, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD

Resumen
La espondilolistesis degenerativa con estenosis lumbar es común en pacientes ancianos. Cuando es sintomática, la claudicación neurógena resultante da lugar a una disminución de la calidad de vida. El manejo inicial adecuado es el no quirúrgico. Si se maximiza la probabilidad de una artrodesis estable, se aumenta la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. El tratamiento de este trastorno ha evolucionado a lo largo de los últimos 20 años, gracias a la publicación de diversos ensayos prospectivos aleatorizados que evalúan la influencia de la artrodesis y de la instrumentación tras la descompresión. Los ensayos prospectivos actuales han estudiado la aplicación de proteínas morfogenéticas óseas como sustituto del injerto óseo autólogo. Recientemente se ha apoyado el uso de dispositivos de estabilización de partes blandas como alternativa a la artrodesis. Debemos valorar estas nuevas tecnologías con criterio crítico y usarlas con cuidado hasta que se hayan completado ensayos controlados a largo plazo.

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El Dr. Majid es Fellow de Columna del William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI. El Dr. Fischgrund is Director del Fellowship de Columna del William Beaumont Hospital. Ni el Dr. Majid ni tampoco ningún miembro de su familia inmediata ha recibido algo de valor ni posee acciones de una empresa u organismo relacionado directa o indirectamente con el tema de este artículo. El Dr. Fischgrund o un miembro de su familia inmediata actúa de consultor o es empleado de Stryker. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:299-306 J Am Acad Orthop Surg 2008;16:208-215 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra hacia delante con respecto a la vértebra adyacente. Wiltse clasificó la espondilolistesis en varios tipos, entre ellas congénita, ístmica, degenerativa, traumática, patológica y postoperatoria. En 1930, Junghanns1 describió la espondilolistesis degenerativa como una traslación o pseudoespondilolistesis sin anomalía identificable en el arco posterior. Macnab2 fue el primero en describir este cuadro en la bibliografía anglosajona. En 1955, Newman3 introdujo formalmente el término «espondilolistesis degenerativa» y definió el trastorno anatómico al describir la artrosis facetaria y la hipertrofia a nivel de la listesis. Para tratar a un paciente con espondilolistesis degenerativa, el médico ha de tener unos conocimientos básicos acerca de la epidemiología, el diagnóstico y el manejo de este trastorno.

ciente que valoraba una gran serie en una población asiática, Iguchi et al5 observaron una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 8,7%. Este trastorno aparece típicamente en personas mayores de 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, y en afroamericanos que en blancos.6 Se ha postulado que la predominancia en mujeres podría ser consecuencia de una mayor laxitud ligamentosa en comparación con los varones. Un estudio reciente ha sugerido que hay mayor expresión de receptores estrogénicos en el cartílago articular de las facetas, lo que podría ser un factor etiológico de la espondilolistesis degenerativa en las mujeres postmenopáusicas.7 Matsui et al8 señalaron que el 35% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa tenían un polimorfismo del colágeno tipo IX. Estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de sufrir afectación de los segmentos adyacentes. Fisiopatología Fisiopatología

Epidemiología Epidemiología
El nivel afectado con mayor frecuencia por la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.4 En un estudio reVol. 7, N.° 5, Julio-Agosto 2008

En la espondilolistesis degenerativa, el evento inicial es la degene299

en los pacientes que refieren síntomas atípicos (p. El trastorno inicial de la esco300 liosis degenerativa es la listesis lateral. El paciente puede quejarse de inestabilidad de la marcha o de caídas frecuentes. parestesias y debilidad en las piernas. se acepta que el dolor de las articulaciones facetarias empeora con la extensión y la rotación de la columna. Al montar en bicicleta. tienen una tendencia natural a reestabilizar el segmento móvil. En función de los factores anatómicos predisponentes. junto con un acuñamiento lateral del cuerpo vertebral y una angulación secundaria a la degeneración asimétrica de las articulaciones facetarias. En los casos de claudicación vascular.9 Sin embargo. precisamente. hipertrofia y osificación ligamentosa. En casos graves. Es común que el paciente con espondilolistesis degenerativa consulte por claudicación neurógena. sobre todo la formación de osteofitos. A esto le sigue el acodamiento del ligamento amarillo. el disco herniado y los osteofitos de la esquina posterolateral de la placa terminal de la vértebra pueden atrapar el nervio raquídeo contra el pedículo superior. al apoyarse en un carro de compra [signo del carro de la compra]). No hay sistemas de clasificación clínica que valoren la gravedad de los síntomas.11 La claudicación neurógena es causada por la estenosis asociada del canal. En los pacientes con una espondilolistesis de L4-L5. Ésta rara vez progresa más allá de un grado II de Meyerding (listesis del 50%) siendo. hace que las facetas de L4-L5 resistan menos las fuerzas de flexión anterior. dolor nocturno o de reposo). la carilla articular superior y la parte posterior del cuerpo vertebral atrapan la raíz nerviosa de forma transversal.. Se puede interrogar al 56 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . en un estudio comparativo de Love et al. Estos cambios secundarios. A menudo se asocia a dolor paravertebral. Se cree que el dolor de espalda discógeno empeora con la flexión aterior. ej. de forma parecida a la que puede dar lugar a una inestabilidad sagital. El dolor puede ser consecuencia de la compresión mecánica o de mediadores químicos o inflamatorios. con una hipoestesia en calcetín. normalmente se afecta la raíz nerviosa L5 a nivel del receso lateral. el segmento móvil se acomoda en posición de anterolistesis. Normalmente se describe como lumbalgia mecánica aquella que presenta dolor en relación con las posturas y las actividades de la vida diaria. El componente de radiculopatía más común es L5. pero no la neurogénica. Las funciones de las articulaciones facetarias son permitir la carga y la movilidad. En los pacientes con espondilolistesis degenerativa. lumbalgia intermitente de años de evolución o alteraciones vesicales y rectales. parestesias y déficits sensitivos o motores con una distribución específica de cada nervio debido a la compresión de la raíz nerviosa en el receso lateral o en el foramen. mientras que la frecuencia de retrolistesis de los segmentos lumbares superiores es similar en ambos sexos. En el paciente anciano con enfermedad vascular periférica hay que distinguir la claudicación neurógena de la claudicación vascular. Sin embargo. a la vez de impedir una movilidad excesiva. con espondilolistesis degenerativa. La claudicación vascular aparece tras recorrer una distancia constante de claudicación. la espondilolistesis degenerativa se asocia a una escoliosis degenerativa. acelerando la artrosis facetaria. la estenosis puede dar problemas de intestino y vesicales. A veces. La degeneración discal que produce una inestabilidad segmentaria en el plano coronal puede tener como consecuencia una escoliosis degenerativa. la vértebra desarrollará una anterolistesis o una retrolistesis. y no una causa primaria de la espondilolistesis degenerativa. Al incoporarse de una postura en flexión anterior. el dolor mejora en reposo. a menudo se asocia a hormigueos. esclerosis subcondral. junto con la orientación más coronal de las carillas de L5-S1. ej. junto con artrosis facetaria hipertrófica. Evaluación Evaluación Las manifestaciones clínicas de la espondilolistesis degenerativa son similares a las de la estenosis del canal. El dolor en los glúteos y la raíz de los muslos aparece al caminar o al estar de pie. pero no al flexionar la columna. Además. La estenosis anteroposterior del foramen es consecuencia del estrechamiento de la altura del disco y de la hipertrofia anterior a la carilla. y con frecuencia se asocia a una disminución de los pulsos periféricos. secundaria a la listesis. mientras que la claudicación neurógena se presenta tras una distancia variable y con una hipoestesia segmentaria. tendrán lugar cambios subsiguientes en el segmento móvil como la formación de osteofitos. El estrechamiento de la altura del disco da lugar a una subluxación anterosuperior de la carilla superior de la vértebra caudal. la listesis puede producir estenosis foraminal y comprimir la raíz nerviosa L4 al salir del foramen. Es típico que el paciente sostenga su peso colocando las manos sobre los muslos o las rodillas.10 la variación en la orientación sagital del ángulo facetario entre pacientes jóvenes y ancianos fue consecuencia de un remodelamiento artrósico en el grupo de ancianos. que hace que el espacio discal se estreche y que el segmento móvil se asiente. Hay que buscar otras causas. el paciente puede notar un dolor en la parte baja de la espalda que tiende a ascender a lo largo del tronco. empeora la claudicación vascular. menor a la observada en las listesis ístmicas.5 Cuando hay degeneración discal. En los casos de estenosis foraminal vertical. Puede haber dolor radicular con hormigueos. reduciendo el espacio foraminal. a la hipertrofia del ligamento amarillo y a la invasión del canal medular por osteofitos de la artrosis facetaria. se alivia al descansar o al flexionar la columna (p. como por ejemplo tumores o infecciones. la anterolistesis es más frecuente en los segmentos lumbares inferiores en mujeres.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento ración discal. en general. aumentando la tendencia a deslizarse.. radiculopatía. La orientación más sagital de las carillas articulares de L4-L5. Al progresar la listesis por el estrechamiento del disco intervertebral. El dolor lumbar y el dolor referido hacia los glúteos y la cara posterior de los muslos puede ser originado por un disco intervertebral degenerado o por las articulaciones intervertebrales. tras lo cual se desarrolla una microinestabilidad. Sin embargo. el dolor aparece al caminar pero no con la bipedestación prolongada.

la mayoría de los pacientes (83%) con una historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales empeoraron y tuvieron malos resultados. No está claro cuál es el grado de listesis considerado inestable. a menudo se encuentra una flexión normal o aumentada. No se observó deterioro a lo largo del tiempo en el 66% de los enfermos sin afectación neurológica inicial. La mayoría de los trabajos consideran inestables las listesis de > 2 mm. la morfologia de las carillas articulares. a un deslizamiento igual o mayor del 100%.° 5. Al explorar al paciente. Fischgrund Figura 1 Figura 2 L4 L4 9 L5 S1 3° L5 S1 Radiografía lateral de columna lumbar de una mujer de 65 años de edad que muestra una espondilolistesis degenerativa a nivel L4-L5 y L5-S1. sensibilidad y los reflejos para descartar una afectación radicular. En la primera visita. Las proyecciones en flexión y extensión ayudan a evaluar el grado de movilidad de los segmentos vertebrales adyacentes. Estudios de imagen Estudios de imagen neral de las espondilolistesis. La tomografía axial computerizada (TAC) con o sin mielografía es útil para evaluar espondilolistesis combinada con estenosis de canal. se observan 9 mm de desplazamiento y 3º de angulación. Con frecuencia. el paciente adopta una postura agachada con contractura en flexión de la caderas y atrofia de la musculatura paravertebral. La TAC ofrece información valiosa acerca del tamaño y la orientación de los pedículos. de la posible necesidad de usar dispositivos de ayuda ambulatoria y sobre limitaciones en las actividades de la vida diaria. Al examinar la movilidad lumbar. teniendo lugar a veces en pacientes con laminectomías previas o con afectación de un segmento adyacente a una artrodesis previa. Matsunaga et al12 comunicaron que el dolor lumbar mejoraba al colapsar el espacio discal.12 En su estudio sobre la historia natural de la listesis. Puede haber un escalón palpable entre las apófisis espinosas de los niveles afectos. a un deslizamiento del 75%. y la coexistencia de otras causas de compresión del canal. compresión radicular. Hay que evaluar la inestabilidad en radiografías en flexión y extensión en posición sentada o en decúbito supino. el grado II. vascular rigurosa para identificar el componente vascular periférico de los síntomas. La mielo-TAC es útil en pacientes en los que esté contraindicado realizar una RMN. y que la listesis progresaba en sólo el 34% de los pacientes. En la imagen. hay que hacer una exploración neurológica cuidadosa que valore la fuerza. como resultado del segmento hipermóvil o una laxitud ligamentosa generalizada. alteraciones discales. y el grado IV. La ausencia de movilidad puede sugerir estabilización secundaria. Nótese la retrolistesis a nivel de L3-L4 (flecha). Se ha usado la clasificación de Meyerding en la estratificación geVol. Imagen de resonancia magnética en fase T1 que muestra una espondilolistesis a nivel L4-L5 en una mujer de 70 años de edad. Julio-Agosto 2008 Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes. se puede observar una pérdida de la lordosis lumbar.Kamran Majid y Jeffrey S. 2). a un desplazamiento del 50%. Los cambios de señal de los discos de L4-L5 y de L5-S1 son compatibles con la patogenia de la espondilolistesis degenerativa. Se usa la RMN para evaluar la anatomía de las partes blandas y la presencia de trastornos tales como quistes sinoviales. correspondiendo el grado I a un desplazamiento del 25%. N. pero que rara vez avanza más allá del 30% de la vértebra subyacente. La listesis degenerativa mayor de grado I o II es poco frecuente. hipertrofia del ligamento amarillo y otras causas de lumbalgia y radiculopatía (fig. La listesis ha generado un pinzamiento del saco dural. 7. Otro método es comparar las radiografías laterales en bipedestación con radiografías realizadas con el paciente en decúbito supino hiperextendido sobre una almohada. Es obligatorio una exploración 57 Los estudios iniciales de imagen deben incluir radiografias anteroposterior y lateral de columna lumbar y pelvis en bipedestación (fig. 1). Sin embargo. el grado III. Estos enfermos deben ser tratados quirúrgicamente. Atlas et al13 presentaron un estudio prospectivo observacional de cohortes que evaluaba los resultados a largo plazo de los pacientes con es301 . laa TAC ha sido sustituida en gran medida por la resonancia magnética (RMN). Por otra parte. Historianatural Historia natural paciente acerca de su nivel actual de actividades.

aliviando los síntomas de la claudicación neurógena. El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Tras un seguimiento de 8-10 años. y síntomas intestinales o vesicales derivados de la compresión neurológica. En la rehabilitación. Los autores concluyeron que hay que hacer la descompresión conservando las apófisis articulares.22 Lombardi et al23 lograron resultados buenos o excelentes tras la descompresión en sólo el 33% de los pacientes sometidos a facetectomía total. La mayoría de los trabajos publicados en los últimos años contienen datos de nivel III y IV de evidencia. No se han publicado trabajos acerca de los efectos de los corticoides epidurales en pacientes con espondilolistesis aislada. Incluso en los casos en los que la listesis no haya progresado. no se ha verificado su eficacia por estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. por lo que no precisarán de cirugía. 17 (tabla 1). Los protocolos de rehabilitación enfatizarán los ejercicios de flexión. Tampoco se han documentado beneficios a largo plazo (> 3 años). y la rehabilitación. La mayoría de los pacientes con estenosis sintomática del canal y espondilolistesis degenerativa responden al tratamiento no quirúrgico. y de condicionamiento aeróbico.18-20 Descompresión aislada El tratamiento quirúrgico inicial para la espondilolistesis degenerativa es la laminectomía. Sin embargo. con hasta un 80% de resultados buenos o excelentes.9% de aquellos tratados de forma no qui302 Claudicación neurógena leve o moderada Sin déficit neurológico Sin definir rúrgica tuvieron un buen resultado al cabo de 2 años. También señalaron que los resultados mejoraron al añadir la artrodesis intertransversa. en el 80% de aquellos a los que se habían conservado las facetas.15 La opciones quirúrgicas van desde la descompresión aislada hasta la artrodesis con o sin instrumentación16. la mejora de los síntomas predominantes y la satisfacción con la situación actual fueron similares. Sólo el 12. las cirugías de revisión para descomprimir suelen exigir retirar de forma significativa las articulaciones intervertebrales restantes.21 Varios trabajos han demostrado la efectividad de la laminectomía. Entre las incorporaciones más recientes al arsenal están los estabilizadores ligamentosos y los agentes biológicos. que llevando a cabo un tratamiento no quirúrgico. pese a un intento razonable de tratamiento conservador (≥ 3 meses). Sigue habiendo una controversia tremenda acerca de la eficacia de la artrodesis en los trastornos degenerativos causantes de lumbalgia. ultrasonidos y manipulaciones de la columna. independientemente de si se había operado a los pacientes o no. podría no ser necesario artrodesar más. Tabla 1 Opciones terapéuticas para la espondilolistesis degenerativa Gravedad de los síntomas Asintomático Leve Tratamiento Observación No quirúrgico Corticoides epidurales Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fisioterapia Laminectomía Laminectomía con artrodesis ± instrumentación Laminectomía con artrodesis ± artrodesis intersomática Espaciadores interespinosos Estabilizadores dinámicos Moderado a grave Tratamiento Tratamiento No quirúrgico Aunque el tratamiento inicial preferido del dolor lumbar es no quirúrgico. Hace poco. Herkowitz y Kurz24 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que asignaron alternativamente a 50 pacientes conse58 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . esta postura flexionada abre el foramen neural y descomprime el saco dural. el alivio de la lumbalgia. Descompresión y artrodesis posterolateral no instrumentada En 1991. de fortalecimiento de la espalda. empeorando posiblemente el cuadro radiológico y clínico. La listesis degenerativa puede progresar más allá del 50% tras una laminectomía sin artrodesis asociada. Anderson et al14 obtuvieron mejores resultados en la espondilolistesis lumbar degenerativa usando un dispositivo de descompresión interespinosa. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la lumbalgia persistente o recurrente con ciatalgia o claudicación neurógena. a menudo también se aplican masajes. Se promoverá el uso de bicicleta estática porque en teoría. Los corticoides epidurales son utilizados ampliamente para tratar la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis. con un seguimiento radiológico malo. el alivio de la ciatalgia y la situación funcional dependiente de la columna fueron mejores en aquellos enfermos intervenidos inicialmente. no hay estudios prospectivos aleatorizados que delimiten cual es el mejor protocolo. si durante la intervención se detecta una artrodesis facetaria espontánea secundaria. calor.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento tenosis del raquis lumbar tratados quirúrgicamente o bien de manera no quirúrgica. haciendo imprescindible la artrodesis instrumentada. Sin embargo. la laminectomía desestabilizará aún más un segmento raquídeo ya inestable. En teoría y en la práctica clínica. y en el 90% de los tratados con artrodesis posterolateral intertransversa adicional. que lleva a un empeoramiento significativo de la calidad de vida. Entre los beneficios teóricos están la reducción del dolor lumbar y radicular. Sin embargo. un déficit neurológico progresivo. la modificación de las actividades.

7. La tasa de artrodesis al cabo del 1 año fue del 93%. aflojamiento de la instrumentación).° 5. El seguimiento medio fue de 3 años. a discreción del cirujano. Ghogwala et al25confirmaron estos resultados. Artrodesis con injerto intersomático transforaminal lumbar Radiografía lateral de columna lumbar de un varón de 68 años de edad que muestra una artrodesis posterolateral instrumentada para tratar un segmento espondilolítico degenerativo a nivel de L4-L5. Booth et al28 estudiaron la tasa de complicaciones. presentaban una espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis lumbar sin inestabilidad marcada (<3 mm de movilidad a nivel de la subluxación). la artrodesis intersomática transforaminal lumbar parece prometedora en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa. estenosis recurrente a nivel del segmento artrodesado ni progresión más allá del grado inicial de la espondilolistesis. cutivos a ser tratados mediante descompresión sola o mediante descompresión y artrodesis posterolateral bilateral. los resultados radiológicos y la satisfacción de los paVol. 3). Fischgrund et al26 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba los resultados de la descompresión y artrodesis aislada con los de la descompresión y artrodesis instrumentada. Los datos demográficos basales. Descompresión y artrodesis posterolateral instrumentada cientes a los 5 años de una artrodesis segmentaria posterior instrumentada con descompresión en casos con espondilolistesis lumbar degenerativa. Se detectó pseudoartrosis en 9 pacientes del grupo de artrodesis (36%). los valores del Oswestry Disability Index y del Medical Outcomes Study 36-Item 59 En la bibliografía reciente se ha evaluado y revisado con crítica la instrumentación vertebral. según el Oswestry Disability Index y los resultados del componente físico del SF-36 (p < 0. con edades comprendidas entre 50 y los 81 años. Ambos tipos de cirugía mejoraban el resultado en comparación con la situación basal. se ha demostrado que la artrodesis intersomática junto con una artrodesis posterolateral ofrece una mayor fuerza mecánica que la artrodesis posterolateral aislada. y fueron seguidos durante un promedio de 2 años. se necesita un estudio prospectivo aleatorizado que compare la descompresión asociada a una artrodesis intersomática transforaminal lumbar con la descompresión asociada a una artrodesis vertebral posterior. basándose en instrumentos reconocidos de medición de los resultados. Artrodesis con suplementos biológicos Se han realizado varios estudios prospectivos aleatorizados piloto que han evaluado las proteínas morfogenéticas óseas recombinantes (proteína morfogenética ósea humana recombinante 2 y 7 [rhBMP-2 y -7]). muestras de pseudoartrosis sintomática (es decir. y que había que considerar instrumentar la columna en la intervención inicial. 26 Kornblum et al27 demostraron que los enfermos con pseudoartrosis no iban tan bien como los tratados mediante artrodesis sólida. radiolucencias.001).29 Así pues. Los autores concluyeron que la artrodesis sólida beneficiaba los resultados a largo plazo. Sesenta y siete pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos. En 1997. al valorar los resultados de los pacientes de manera prospectiva para determinar si la artrodesis mejoraba el resultado funcional 1 año después de la cirugía. Además. El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar los resultados clínicos. N. Fischgrund Figura 3 Short Form (SF-36) fueron similares en ambos grupos. con una menor morbilidad y un menor gasto para el paciente que una artrodesis combinada anteroposterior del raquis. Los autores concluyeron que la cirugía mejoraba los resultados al cabo de 1 año de manera significativa en pacientes con espondilolistesis de grado I y estenosis. ningún enfermo presentaba déficit neurológico. En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 14 años) de los pacientes evaluados por Herkowitz y Kurz24 y Fischgrund et al. Para demostrar su verdadera eficacia. Todos los pacientes con pseudoartrosis tuvieron un resultado bueno o excelente en el momento de la evaluación final. Los resultados clínicos fueron significativamente mejores en los pacientes sometidos a descompresión con artrodesis asociada. equilibrándolos con los costes y las complicaciones derivadas de la instrumentación (fig. Los pacientes. La artrodesis se asoció a una mayor mejoría funcional. Julio-Agosto 2008 En teoría. aunque no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos al aplicar la instrumentación. Los pacientes con estenosis a nivel de la listesis fueron tratados mediante descompresión.Kamran Majid y Jeffrey S. Los resultados a corto plazo sugirieron que lograr una buena artrodesis no influía sobre el resultado. Vaccaro et al30 diseñaron un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado controlado que comparó la seguridad y los resultados clínicos y radiológicos de una masilla de OP-1 (BMP-7) con injerto autólogo de cresta ilíaca en pacientes sometidos 303 . al añadir un injerto intersomático se aumenta el área de superficie de artrodesis. La artrodesis intersomática transforaminal lumbar ha demostrado ser efectiva en estudios a corto plazo. Veinte pacientes fueron sometidos solamente a una descompresión. La instrumentación mejoró la tasa de consolidación (82% instrumentada frente al 45% no instrumentada). los hallazgos radiológicos. dolor. En la última revisión. con una mayor tasa de consolidación y una mejoría de los resultados. y 14 se sometieron a una artrodesis posterolateral asistida por instrumentación.

UK). así como también la distancia media recorrida andando (p < 0. del 100% en el grupo de rhBMP-2 con TSRH. en su mayor parte gracias a eliminar el tiempo requerido para obtener el injerto óseo y colocar la fijación interna. y del 100% en el grupo de rhBMP-2 aislado. Este estudio demostró que la OP-1 es segura y lo suficientemente parecida al injerto óseo autólogo como para ser aplicada en su lugar en las artrodesis posterolaterales. La tasa de artrodesis radiológica fue del 40% en el grupo de autoinjerto con TSRH. Los autores concluyeron que. y se usó el sistema Graf para estabilizar a 46 pacientes a lo largo de 4 años (1993-1996). Entre los dispositivos de estabilización dinámica están los de distracción interespinosa y la fijación semirrígida entre tornillos pediculares. La artrodesis fue considerada exitosa si se observaba la existencia de hueso continuo entre las apófisis transversas y si se medía > 5° de movilidad angular y <2 mm de movilidad traslacional usando medidores digitales. de la espondilolistesis degenerativa y de la estenosis de canal. una solución que contenía 20 mg de rhBMP-2. Este estudio a corto plazo requiere ser validado con una mayor cohorte de pacientes y un mayor seguimiento. La tasa de fallo de los implantes fue del 17%. en ancianos con estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa. que es habitual entre los pacientes con claudicación neurógena intermitente. el dolor promedio del miembro inferior disminuyó de manera significativa (p < 0. Minneapolis MN) ofrecía suficiente estabilidad como para prevenir la progresión de la espondilolistesis tras una descompresión por estenosis de canal con espondilolistesis degenerativa. no hay resultados a largo plazo. No se observó una mejoría estadísticamente significativa en el grupo tratado con autoinjerto y TSRH hasta 6 meses después de la intervención (p = 0. Se usaron la escala de Oswestry y el cuestionario SF-36 para determinar la respuesta clínica al tratamiento a los 2 años de seguimiento.041). Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos. Konno y Kikuchi32 diseñaron un estudio prospectivo para evaluar los resultados clínicos de 88 pacientes con espondilolistesis degenerativa a los que se había descomprimido el raquis. El objetivo de estas técnicas es obtener una estabilización semirrígida y/o un ensanchamiento interespinoso en un intento de estabilizar la columna. en el 85% de los pacientes tratados con masilla de OP-1 y en el 64% de los pacientes tratados con autoinjerto. el segundo recibió rhBMP2 con TSRH. programados para ser sometidos a una artrodesis lumbar posterolateral de un solo nivel. y el tercero sólo recibió rh-BMP. No se detectó ninguna progresión significativa de la espondilolistesis desde el punto de vista radiológico. En la última revisión.01). El primer grupo recibió un injerto autólogo de cresta ilíaca con instrumentación pedicular TRSH (Texas Scottish Rite Hospital). En general. Se aleatorizó a uno de tres grupos de tratamiento a 27 pacientes con espondilolistesis de grado I y discopatía degenerativa de un nivel. Se consiguió una artrodesis posterolateral satisfactoria en el 55% de los enfermos tratados con masilla de OP-1 y en el 40% de aquellos tratados con autoinjerto. Se aplicó el sustituto de injerto óseo. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo tratado solo con rhBMP-2. con o sin estabilización usando el sistema Graf (Surgicraft. El grupo de rhBMP-2 con TSRH mostró una mejora estadísticamente significativa (p = 0. facilitar la descompresión nerviosa y evitar la necesidad de artrodesar. Los autores refirieron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la descompresión aislada y la descompresión con estabilización usando el sistema Graf. Veintiún pacientes se volvieron a someter a la misma intervención.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento a laminectomía y artrodesis posterolateral no instrumentada por estenosis lumbar sintomática asociada a espondilolistesis degenerativa. definido como una mejora del 20% sobre la escala de Oswestry preoperatoria. Aunque parecen interesantes. sin instrumentación. sobre 10 cm3 de gránulos de cerámica a cada lado de la columna y en la zona decorticada entre las apófisis transversas. Se logró un resultado clínico satisfactorio. cinco pacientes presentaban algún grado de claudicación. Se logró una estabilidad suficiente como para prevenir la progresión de la espondilolistesis y la inestabilidad. Tras un seguimiento mínimo de 2 años. A lo largo de un período de 5 años (1988-1992) se hizo una descompresión sola en 42 pacientes. implantándose el dispositivo X STOP (St. Worchestershire. Francis Medical 60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . En un estudio aleatorizado controlado reciente.01). Anderson et al14 evaluaron a 75 enfermos con claudicación neurógena y espondilolistesis degenerativa. Schnake et al33 diseñaron un ensayo clínico prospectivo para comprobar si la estabilización elástica con el sistema Dynesys (Zimmer Spine. Boden et al31 diseñaron un ensayo clínico prospectivo aleatorizado para estudiar el uso de rhBMP-2 para conseguir una artrodesis posterolateral de columna. y muchos implantes están siendo revisados por la FDA para determinar su eficacia. ninguno de estos casos estuvo sintomático. La estabilización de la columna lumbar me- diante el sistema Graf no redujo de manera efectiva la recurrencia de síntomas en los miembros inferiores. Técnicas Técnicas conservadoras de la conservadoras movilidad de la movilidad A lo largo de la última década ha habido varias publicaciones acerca de la aplicación de procedimientos de estabilización de las partes blandas posteriores en el tratamiento de la lumbalgia. la estabilización dinámica con el sistema Dynesys unida a la descompresión proporciona unos resultados clínicos similares a los observados en los protocolos establecidos que utilizaron a la descompresión y la artrodesis con tornillos pediculares. Los dispositivos de distracción interespinosa previenen la extensión del nivel instrumentado.003) 3 meses después de la in304 tervención. los resultados clínicos mejoraron más y más rápidamente en el grupo tratado solo con rhBMP-2 que en los controles tratados con TSRH y autoinjerto o con TSRH y rhBMP-2. El implante tiene el objeto de prevenir el pinzamiento de las estructuras nerviosas en el nivel estenosado. Se sometió a 26 pacientes a una descompresión y estabilización dinámica con el sistema Dynesys. Las puntuaciones SF-36 mostraron una mejoría clínica en ambos grupos.

y 31). 3.29:726-734.We YA.29:173-174. Herkowitz HN. Phillips FM: The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis. Newman PH: Degenerative spondylolisthesis.58:184-192. A prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group.11:116-122. Spine 2004. Singer DE: Long-term outcomes of surgical and nonsurgicalmanagement of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. Bridwell KH. Fischgrund JS. 14. Ha KY. Wiltse LL. 23.30:936-943. en el manejo del paciente con espondilolistesis lumbar degenerativa.115:122-129. Se aconseja que el cirujano maximice la probabilidad de lograr una artrodesis sólida.73:802-808. 7. Kurz LT: 1997 Volvo Award winner in clinical studies: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. La zona afectada con mayor frecuencia es L4-L5.Mackay M. N. 2. of current trends and controversies. 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Son necesarios más estudios acerca de este implante. esto obligará a añadir una instrumentación rígida con tornillos pediculares en la intervención inicial. 30:562-566.° 5. Kasahara K. Kim YS.29:170-172. J Neurosurg 2000. Brower R. 4. 8. 15. 20.10:821-827.15:93-99. Clin Orthop Relat Res 2006. Love TW. Vibert BT.81:670-674. Abraham DA. Spine 1997. J Neurosurg Spine 2004. Al cabo de 2 años de seguimiento.29:118-127. Matsui Y. Ann R Coll Surg Engl 1955. CA). J Bone Joint Surg Am 1991. Hayahi K: Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: A 10. Eisenberg BA. El aparato X STOP ha sido aprobado para los pacientes con estenosis de canal de uno o dos niveles. J Bone Joint Surg Br 2004. Lombardi JS. Macnab I: Spondylolisthesis with an intact neural arch: The so-called pseudo-spondylolisthesis.29:170. Spine 2004. Baldus CR. Los números de referencia impresos en negrita corresponden a trabajos publicados en los últimos 5 años. 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