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6 Espondilolistesis Lumbar Degenerativa

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Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento

Kamran Majid, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD

Resumen
La espondilolistesis degenerativa con estenosis lumbar es común en pacientes ancianos. Cuando es sintomática, la claudicación neurógena resultante da lugar a una disminución de la calidad de vida. El manejo inicial adecuado es el no quirúrgico. Si se maximiza la probabilidad de una artrodesis estable, se aumenta la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. El tratamiento de este trastorno ha evolucionado a lo largo de los últimos 20 años, gracias a la publicación de diversos ensayos prospectivos aleatorizados que evalúan la influencia de la artrodesis y de la instrumentación tras la descompresión. Los ensayos prospectivos actuales han estudiado la aplicación de proteínas morfogenéticas óseas como sustituto del injerto óseo autólogo. Recientemente se ha apoyado el uso de dispositivos de estabilización de partes blandas como alternativa a la artrodesis. Debemos valorar estas nuevas tecnologías con criterio crítico y usarlas con cuidado hasta que se hayan completado ensayos controlados a largo plazo.

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El Dr. Majid es Fellow de Columna del William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI. El Dr. Fischgrund is Director del Fellowship de Columna del William Beaumont Hospital. Ni el Dr. Majid ni tampoco ningún miembro de su familia inmediata ha recibido algo de valor ni posee acciones de una empresa u organismo relacionado directa o indirectamente con el tema de este artículo. El Dr. Fischgrund o un miembro de su familia inmediata actúa de consultor o es empleado de Stryker. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:299-306 J Am Acad Orthop Surg 2008;16:208-215 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra hacia delante con respecto a la vértebra adyacente. Wiltse clasificó la espondilolistesis en varios tipos, entre ellas congénita, ístmica, degenerativa, traumática, patológica y postoperatoria. En 1930, Junghanns1 describió la espondilolistesis degenerativa como una traslación o pseudoespondilolistesis sin anomalía identificable en el arco posterior. Macnab2 fue el primero en describir este cuadro en la bibliografía anglosajona. En 1955, Newman3 introdujo formalmente el término «espondilolistesis degenerativa» y definió el trastorno anatómico al describir la artrosis facetaria y la hipertrofia a nivel de la listesis. Para tratar a un paciente con espondilolistesis degenerativa, el médico ha de tener unos conocimientos básicos acerca de la epidemiología, el diagnóstico y el manejo de este trastorno.

ciente que valoraba una gran serie en una población asiática, Iguchi et al5 observaron una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 8,7%. Este trastorno aparece típicamente en personas mayores de 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, y en afroamericanos que en blancos.6 Se ha postulado que la predominancia en mujeres podría ser consecuencia de una mayor laxitud ligamentosa en comparación con los varones. Un estudio reciente ha sugerido que hay mayor expresión de receptores estrogénicos en el cartílago articular de las facetas, lo que podría ser un factor etiológico de la espondilolistesis degenerativa en las mujeres postmenopáusicas.7 Matsui et al8 señalaron que el 35% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa tenían un polimorfismo del colágeno tipo IX. Estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de sufrir afectación de los segmentos adyacentes. Fisiopatología Fisiopatología

Epidemiología Epidemiología
El nivel afectado con mayor frecuencia por la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.4 En un estudio reVol. 7, N.° 5, Julio-Agosto 2008

En la espondilolistesis degenerativa, el evento inicial es la degene299

empeora la claudicación vascular. el disco herniado y los osteofitos de la esquina posterolateral de la placa terminal de la vértebra pueden atrapar el nervio raquídeo contra el pedículo superior. Normalmente se describe como lumbalgia mecánica aquella que presenta dolor en relación con las posturas y las actividades de la vida diaria. En casos graves. En función de los factores anatómicos predisponentes. y con frecuencia se asocia a una disminución de los pulsos periféricos. se acepta que el dolor de las articulaciones facetarias empeora con la extensión y la rotación de la columna. A esto le sigue el acodamiento del ligamento amarillo. La claudicación vascular aparece tras recorrer una distancia constante de claudicación. el paciente puede notar un dolor en la parte baja de la espalda que tiende a ascender a lo largo del tronco. la anterolistesis es más frecuente en los segmentos lumbares inferiores en mujeres. El estrechamiento de la altura del disco da lugar a una subluxación anterosuperior de la carilla superior de la vértebra caudal. hace que las facetas de L4-L5 resistan menos las fuerzas de flexión anterior. como por ejemplo tumores o infecciones. en general. reduciendo el espacio foraminal. tras lo cual se desarrolla una microinestabilidad. en un estudio comparativo de Love et al. En los pacientes con una espondilolistesis de L4-L5.11 La claudicación neurógena es causada por la estenosis asociada del canal. tienen una tendencia natural a reestabilizar el segmento móvil. La estenosis anteroposterior del foramen es consecuencia del estrechamiento de la altura del disco y de la hipertrofia anterior a la carilla. mientras que la claudicación neurógena se presenta tras una distancia variable y con una hipoestesia segmentaria. Puede haber dolor radicular con hormigueos. No hay sistemas de clasificación clínica que valoren la gravedad de los síntomas. la estenosis puede dar problemas de intestino y vesicales. junto con artrosis facetaria hipertrófica. con una hipoestesia en calcetín. El componente de radiculopatía más común es L5. Sin embargo. hipertrofia y osificación ligamentosa. En los casos de claudicación vascular. Se cree que el dolor de espalda discógeno empeora con la flexión aterior. radiculopatía. parestesias y debilidad en las piernas. Se puede interrogar al 56 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . Al progresar la listesis por el estrechamiento del disco intervertebral. parestesias y déficits sensitivos o motores con una distribución específica de cada nervio debido a la compresión de la raíz nerviosa en el receso lateral o en el foramen.. A menudo se asocia a dolor paravertebral. Al montar en bicicleta. dolor nocturno o de reposo). con espondilolistesis degenerativa.9 Sin embargo. ej. de forma parecida a la que puede dar lugar a una inestabilidad sagital. la carilla articular superior y la parte posterior del cuerpo vertebral atrapan la raíz nerviosa de forma transversal. a la hipertrofia del ligamento amarillo y a la invasión del canal medular por osteofitos de la artrosis facetaria. se alivia al descansar o al flexionar la columna (p. junto con un acuñamiento lateral del cuerpo vertebral y una angulación secundaria a la degeneración asimétrica de las articulaciones facetarias. sobre todo la formación de osteofitos. La orientación más sagital de las carillas articulares de L4-L5. El dolor lumbar y el dolor referido hacia los glúteos y la cara posterior de los muslos puede ser originado por un disco intervertebral degenerado o por las articulaciones intervertebrales. al apoyarse en un carro de compra [signo del carro de la compra]). En los casos de estenosis foraminal vertical. Estos cambios secundarios. Evaluación Evaluación Las manifestaciones clínicas de la espondilolistesis degenerativa son similares a las de la estenosis del canal. El dolor en los glúteos y la raíz de los muslos aparece al caminar o al estar de pie. El paciente puede quejarse de inestabilidad de la marcha o de caídas frecuentes. esclerosis subcondral. El trastorno inicial de la esco300 liosis degenerativa es la listesis lateral. A veces.5 Cuando hay degeneración discal.10 la variación en la orientación sagital del ángulo facetario entre pacientes jóvenes y ancianos fue consecuencia de un remodelamiento artrósico en el grupo de ancianos. Sin embargo. Hay que buscar otras causas. junto con la orientación más coronal de las carillas de L5-S1.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento ración discal. en los pacientes que refieren síntomas atípicos (p. menor a la observada en las listesis ístmicas. Al incoporarse de una postura en flexión anterior. el segmento móvil se acomoda en posición de anterolistesis. acelerando la artrosis facetaria. normalmente se afecta la raíz nerviosa L5 a nivel del receso lateral. precisamente. La degeneración discal que produce una inestabilidad segmentaria en el plano coronal puede tener como consecuencia una escoliosis degenerativa. la vértebra desarrollará una anterolistesis o una retrolistesis. Además. lumbalgia intermitente de años de evolución o alteraciones vesicales y rectales. Las funciones de las articulaciones facetarias son permitir la carga y la movilidad. la listesis puede producir estenosis foraminal y comprimir la raíz nerviosa L4 al salir del foramen. secundaria a la listesis. a menudo se asocia a hormigueos. que hace que el espacio discal se estreche y que el segmento móvil se asiente. y no una causa primaria de la espondilolistesis degenerativa. ej. mientras que la frecuencia de retrolistesis de los segmentos lumbares superiores es similar en ambos sexos.. pero no la neurogénica. En el paciente anciano con enfermedad vascular periférica hay que distinguir la claudicación neurógena de la claudicación vascular. Es común que el paciente con espondilolistesis degenerativa consulte por claudicación neurógena. a la vez de impedir una movilidad excesiva. Es típico que el paciente sostenga su peso colocando las manos sobre los muslos o las rodillas. En los pacientes con espondilolistesis degenerativa. aumentando la tendencia a deslizarse. Ésta rara vez progresa más allá de un grado II de Meyerding (listesis del 50%) siendo. tendrán lugar cambios subsiguientes en el segmento móvil como la formación de osteofitos. el dolor mejora en reposo. el dolor aparece al caminar pero no con la bipedestación prolongada. la espondilolistesis degenerativa se asocia a una escoliosis degenerativa. pero no al flexionar la columna. El dolor puede ser consecuencia de la compresión mecánica o de mediadores químicos o inflamatorios.

la mayoría de los pacientes (83%) con una historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales empeoraron y tuvieron malos resultados. Puede haber un escalón palpable entre las apófisis espinosas de los niveles afectos. La mielo-TAC es útil en pacientes en los que esté contraindicado realizar una RMN. hipertrofia del ligamento amarillo y otras causas de lumbalgia y radiculopatía (fig. Los cambios de señal de los discos de L4-L5 y de L5-S1 son compatibles con la patogenia de la espondilolistesis degenerativa. Atlas et al13 presentaron un estudio prospectivo observacional de cohortes que evaluaba los resultados a largo plazo de los pacientes con es301 . Al explorar al paciente. pero que rara vez avanza más allá del 30% de la vértebra subyacente. Fischgrund Figura 1 Figura 2 L4 L4 9 L5 S1 3° L5 S1 Radiografía lateral de columna lumbar de una mujer de 65 años de edad que muestra una espondilolistesis degenerativa a nivel L4-L5 y L5-S1.12 En su estudio sobre la historia natural de la listesis. Por otra parte. N. 1). sensibilidad y los reflejos para descartar una afectación radicular. correspondiendo el grado I a un desplazamiento del 25%. Nótese la retrolistesis a nivel de L3-L4 (flecha). de la posible necesidad de usar dispositivos de ayuda ambulatoria y sobre limitaciones en las actividades de la vida diaria. Se usa la RMN para evaluar la anatomía de las partes blandas y la presencia de trastornos tales como quistes sinoviales. hay que hacer una exploración neurológica cuidadosa que valore la fuerza. a un desplazamiento del 50%. Otro método es comparar las radiografías laterales en bipedestación con radiografías realizadas con el paciente en decúbito supino hiperextendido sobre una almohada. Se ha usado la clasificación de Meyerding en la estratificación geVol. Sin embargo. como resultado del segmento hipermóvil o una laxitud ligamentosa generalizada. No se observó deterioro a lo largo del tiempo en el 66% de los enfermos sin afectación neurológica inicial. 2). 7. alteraciones discales. La ausencia de movilidad puede sugerir estabilización secundaria. y que la listesis progresaba en sólo el 34% de los pacientes. Estos enfermos deben ser tratados quirúrgicamente. y el grado IV. el grado III. La tomografía axial computerizada (TAC) con o sin mielografía es útil para evaluar espondilolistesis combinada con estenosis de canal. Historianatural Historia natural paciente acerca de su nivel actual de actividades.° 5. compresión radicular. En la primera visita. se observan 9 mm de desplazamiento y 3º de angulación. La listesis degenerativa mayor de grado I o II es poco frecuente. a un deslizamiento igual o mayor del 100%. el paciente adopta una postura agachada con contractura en flexión de la caderas y atrofia de la musculatura paravertebral. Matsunaga et al12 comunicaron que el dolor lumbar mejoraba al colapsar el espacio discal. Es obligatorio una exploración 57 Los estudios iniciales de imagen deben incluir radiografias anteroposterior y lateral de columna lumbar y pelvis en bipedestación (fig. a menudo se encuentra una flexión normal o aumentada. a un deslizamiento del 75%. Hay que evaluar la inestabilidad en radiografías en flexión y extensión en posición sentada o en decúbito supino. En la imagen.Kamran Majid y Jeffrey S. la morfologia de las carillas articulares. La TAC ofrece información valiosa acerca del tamaño y la orientación de los pedículos. Al examinar la movilidad lumbar. se puede observar una pérdida de la lordosis lumbar. Imagen de resonancia magnética en fase T1 que muestra una espondilolistesis a nivel L4-L5 en una mujer de 70 años de edad. Las proyecciones en flexión y extensión ayudan a evaluar el grado de movilidad de los segmentos vertebrales adyacentes. La listesis ha generado un pinzamiento del saco dural. teniendo lugar a veces en pacientes con laminectomías previas o con afectación de un segmento adyacente a una artrodesis previa. La mayoría de los trabajos consideran inestables las listesis de > 2 mm. vascular rigurosa para identificar el componente vascular periférico de los síntomas. Julio-Agosto 2008 Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes. No está claro cuál es el grado de listesis considerado inestable. y la coexistencia de otras causas de compresión del canal. Estudios de imagen Estudios de imagen neral de las espondilolistesis. Con frecuencia. laa TAC ha sido sustituida en gran medida por la resonancia magnética (RMN). el grado II.

independientemente de si se había operado a los pacientes o no. de fortalecimiento de la espalda. haciendo imprescindible la artrodesis instrumentada. podría no ser necesario artrodesar más. y la rehabilitación. un déficit neurológico progresivo. la laminectomía desestabilizará aún más un segmento raquídeo ya inestable. en el 80% de aquellos a los que se habían conservado las facetas.15 La opciones quirúrgicas van desde la descompresión aislada hasta la artrodesis con o sin instrumentación16. Hace poco. El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo.21 Varios trabajos han demostrado la efectividad de la laminectomía. por lo que no precisarán de cirugía. Tampoco se han documentado beneficios a largo plazo (> 3 años).18-20 Descompresión aislada El tratamiento quirúrgico inicial para la espondilolistesis degenerativa es la laminectomía.9% de aquellos tratados de forma no qui302 Claudicación neurógena leve o moderada Sin déficit neurológico Sin definir rúrgica tuvieron un buen resultado al cabo de 2 años.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento tenosis del raquis lumbar tratados quirúrgicamente o bien de manera no quirúrgica. y síntomas intestinales o vesicales derivados de la compresión neurológica. Los autores concluyeron que hay que hacer la descompresión conservando las apófisis articulares. Entre las incorporaciones más recientes al arsenal están los estabilizadores ligamentosos y los agentes biológicos. Herkowitz y Kurz24 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que asignaron alternativamente a 50 pacientes conse58 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . y en el 90% de los tratados con artrodesis posterolateral intertransversa adicional. las cirugías de revisión para descomprimir suelen exigir retirar de forma significativa las articulaciones intervertebrales restantes. empeorando posiblemente el cuadro radiológico y clínico. pese a un intento razonable de tratamiento conservador (≥ 3 meses).22 Lombardi et al23 lograron resultados buenos o excelentes tras la descompresión en sólo el 33% de los pacientes sometidos a facetectomía total. con hasta un 80% de resultados buenos o excelentes. aliviando los síntomas de la claudicación neurógena. y de condicionamiento aeróbico. Los protocolos de rehabilitación enfatizarán los ejercicios de flexión. que lleva a un empeoramiento significativo de la calidad de vida. Sigue habiendo una controversia tremenda acerca de la eficacia de la artrodesis en los trastornos degenerativos causantes de lumbalgia. En teoría y en la práctica clínica. Se promoverá el uso de bicicleta estática porque en teoría. la mejora de los síntomas predominantes y la satisfacción con la situación actual fueron similares. No se han publicado trabajos acerca de los efectos de los corticoides epidurales en pacientes con espondilolistesis aislada. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la lumbalgia persistente o recurrente con ciatalgia o claudicación neurógena. no se ha verificado su eficacia por estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. Anderson et al14 obtuvieron mejores resultados en la espondilolistesis lumbar degenerativa usando un dispositivo de descompresión interespinosa. ultrasonidos y manipulaciones de la columna. La mayoría de los pacientes con estenosis sintomática del canal y espondilolistesis degenerativa responden al tratamiento no quirúrgico. Tras un seguimiento de 8-10 años. si durante la intervención se detecta una artrodesis facetaria espontánea secundaria. Tabla 1 Opciones terapéuticas para la espondilolistesis degenerativa Gravedad de los síntomas Asintomático Leve Tratamiento Observación No quirúrgico Corticoides epidurales Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fisioterapia Laminectomía Laminectomía con artrodesis ± instrumentación Laminectomía con artrodesis ± artrodesis intersomática Espaciadores interespinosos Estabilizadores dinámicos Moderado a grave Tratamiento Tratamiento No quirúrgico Aunque el tratamiento inicial preferido del dolor lumbar es no quirúrgico. el alivio de la lumbalgia. La mayoría de los trabajos publicados en los últimos años contienen datos de nivel III y IV de evidencia. Incluso en los casos en los que la listesis no haya progresado. Sólo el 12. 17 (tabla 1). La listesis degenerativa puede progresar más allá del 50% tras una laminectomía sin artrodesis asociada. Descompresión y artrodesis posterolateral no instrumentada En 1991. Sin embargo. la modificación de las actividades. el alivio de la ciatalgia y la situación funcional dependiente de la columna fueron mejores en aquellos enfermos intervenidos inicialmente. Los corticoides epidurales son utilizados ampliamente para tratar la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis. con un seguimiento radiológico malo. calor. Entre los beneficios teóricos están la reducción del dolor lumbar y radicular. esta postura flexionada abre el foramen neural y descomprime el saco dural. También señalaron que los resultados mejoraron al añadir la artrodesis intertransversa. a menudo también se aplican masajes. Sin embargo. En la rehabilitación. que llevando a cabo un tratamiento no quirúrgico. no hay estudios prospectivos aleatorizados que delimiten cual es el mejor protocolo.

basándose en instrumentos reconocidos de medición de los resultados. equilibrándolos con los costes y las complicaciones derivadas de la instrumentación (fig. la artrodesis intersomática transforaminal lumbar parece prometedora en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa. estenosis recurrente a nivel del segmento artrodesado ni progresión más allá del grado inicial de la espondilolistesis. Fischgrund Figura 3 Short Form (SF-36) fueron similares en ambos grupos. Los resultados a corto plazo sugirieron que lograr una buena artrodesis no influía sobre el resultado. Vaccaro et al30 diseñaron un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado controlado que comparó la seguridad y los resultados clínicos y radiológicos de una masilla de OP-1 (BMP-7) con injerto autólogo de cresta ilíaca en pacientes sometidos 303 . se necesita un estudio prospectivo aleatorizado que compare la descompresión asociada a una artrodesis intersomática transforaminal lumbar con la descompresión asociada a una artrodesis vertebral posterior. muestras de pseudoartrosis sintomática (es decir. al valorar los resultados de los pacientes de manera prospectiva para determinar si la artrodesis mejoraba el resultado funcional 1 año después de la cirugía. con una mayor tasa de consolidación y una mejoría de los resultados. Los datos demográficos basales. Para demostrar su verdadera eficacia. En la última revisión. al añadir un injerto intersomático se aumenta el área de superficie de artrodesis.001). presentaban una espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis lumbar sin inestabilidad marcada (<3 mm de movilidad a nivel de la subluxación). y fueron seguidos durante un promedio de 2 años. 7. El seguimiento medio fue de 3 años. Fischgrund et al26 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba los resultados de la descompresión y artrodesis aislada con los de la descompresión y artrodesis instrumentada. cutivos a ser tratados mediante descompresión sola o mediante descompresión y artrodesis posterolateral bilateral. Los pacientes con estenosis a nivel de la listesis fueron tratados mediante descompresión. radiolucencias. La tasa de artrodesis al cabo del 1 año fue del 93%. con edades comprendidas entre 50 y los 81 años. ningún enfermo presentaba déficit neurológico. La artrodesis intersomática transforaminal lumbar ha demostrado ser efectiva en estudios a corto plazo. Los autores concluyeron que la cirugía mejoraba los resultados al cabo de 1 año de manera significativa en pacientes con espondilolistesis de grado I y estenosis. Además. Ambos tipos de cirugía mejoraban el resultado en comparación con la situación basal. aunque no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos al aplicar la instrumentación. Se detectó pseudoartrosis en 9 pacientes del grupo de artrodesis (36%). El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar los resultados clínicos. y 14 se sometieron a una artrodesis posterolateral asistida por instrumentación. En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 14 años) de los pacientes evaluados por Herkowitz y Kurz24 y Fischgrund et al. se ha demostrado que la artrodesis intersomática junto con una artrodesis posterolateral ofrece una mayor fuerza mecánica que la artrodesis posterolateral aislada. Los pacientes. dolor. Los autores concluyeron que la artrodesis sólida beneficiaba los resultados a largo plazo. En 1997. Julio-Agosto 2008 En teoría. con una menor morbilidad y un menor gasto para el paciente que una artrodesis combinada anteroposterior del raquis. Artrodesis con injerto intersomático transforaminal lumbar Radiografía lateral de columna lumbar de un varón de 68 años de edad que muestra una artrodesis posterolateral instrumentada para tratar un segmento espondilolítico degenerativo a nivel de L4-L5. La artrodesis se asoció a una mayor mejoría funcional. Booth et al28 estudiaron la tasa de complicaciones.Kamran Majid y Jeffrey S. aflojamiento de la instrumentación). Artrodesis con suplementos biológicos Se han realizado varios estudios prospectivos aleatorizados piloto que han evaluado las proteínas morfogenéticas óseas recombinantes (proteína morfogenética ósea humana recombinante 2 y 7 [rhBMP-2 y -7]).29 Así pues. los valores del Oswestry Disability Index y del Medical Outcomes Study 36-Item 59 En la bibliografía reciente se ha evaluado y revisado con crítica la instrumentación vertebral.° 5. Descompresión y artrodesis posterolateral instrumentada cientes a los 5 años de una artrodesis segmentaria posterior instrumentada con descompresión en casos con espondilolistesis lumbar degenerativa. Ghogwala et al25confirmaron estos resultados. los hallazgos radiológicos. Veinte pacientes fueron sometidos solamente a una descompresión. La instrumentación mejoró la tasa de consolidación (82% instrumentada frente al 45% no instrumentada). N. Los resultados clínicos fueron significativamente mejores en los pacientes sometidos a descompresión con artrodesis asociada. a discreción del cirujano. Sesenta y siete pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos. y que había que considerar instrumentar la columna en la intervención inicial. 26 Kornblum et al27 demostraron que los enfermos con pseudoartrosis no iban tan bien como los tratados mediante artrodesis sólida. 3). los resultados radiológicos y la satisfacción de los paVol. Todos los pacientes con pseudoartrosis tuvieron un resultado bueno o excelente en el momento de la evaluación final. según el Oswestry Disability Index y los resultados del componente físico del SF-36 (p < 0.

UK). Las puntuaciones SF-36 mostraron una mejoría clínica en ambos grupos. Este estudio a corto plazo requiere ser validado con una mayor cohorte de pacientes y un mayor seguimiento. de la espondilolistesis degenerativa y de la estenosis de canal.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento a laminectomía y artrodesis posterolateral no instrumentada por estenosis lumbar sintomática asociada a espondilolistesis degenerativa. que es habitual entre los pacientes con claudicación neurógena intermitente. No se observó una mejoría estadísticamente significativa en el grupo tratado con autoinjerto y TSRH hasta 6 meses después de la intervención (p = 0. Se aleatorizó a uno de tres grupos de tratamiento a 27 pacientes con espondilolistesis de grado I y discopatía degenerativa de un nivel. no hay resultados a largo plazo. una solución que contenía 20 mg de rhBMP-2. Los dispositivos de distracción interespinosa previenen la extensión del nivel instrumentado. sin instrumentación. Schnake et al33 diseñaron un ensayo clínico prospectivo para comprobar si la estabilización elástica con el sistema Dynesys (Zimmer Spine. Aunque parecen interesantes. En un estudio aleatorizado controlado reciente. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo tratado solo con rhBMP-2.003) 3 meses después de la in304 tervención. la estabilización dinámica con el sistema Dynesys unida a la descompresión proporciona unos resultados clínicos similares a los observados en los protocolos establecidos que utilizaron a la descompresión y la artrodesis con tornillos pediculares. Se logró un resultado clínico satisfactorio. El grupo de rhBMP-2 con TSRH mostró una mejora estadísticamente significativa (p = 0. La tasa de fallo de los implantes fue del 17%. y se usó el sistema Graf para estabilizar a 46 pacientes a lo largo de 4 años (1993-1996). Se logró una estabilidad suficiente como para prevenir la progresión de la espondilolistesis y la inestabilidad. La artrodesis fue considerada exitosa si se observaba la existencia de hueso continuo entre las apófisis transversas y si se medía > 5° de movilidad angular y <2 mm de movilidad traslacional usando medidores digitales. Los autores concluyeron que. y del 100% en el grupo de rhBMP-2 aislado. Konno y Kikuchi32 diseñaron un estudio prospectivo para evaluar los resultados clínicos de 88 pacientes con espondilolistesis degenerativa a los que se había descomprimido el raquis. Se usaron la escala de Oswestry y el cuestionario SF-36 para determinar la respuesta clínica al tratamiento a los 2 años de seguimiento. Minneapolis MN) ofrecía suficiente estabilidad como para prevenir la progresión de la espondilolistesis tras una descompresión por estenosis de canal con espondilolistesis degenerativa. La estabilización de la columna lumbar me- diante el sistema Graf no redujo de manera efectiva la recurrencia de síntomas en los miembros inferiores.01). Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos. Se sometió a 26 pacientes a una descompresión y estabilización dinámica con el sistema Dynesys. facilitar la descompresión nerviosa y evitar la necesidad de artrodesar. Boden et al31 diseñaron un ensayo clínico prospectivo aleatorizado para estudiar el uso de rhBMP-2 para conseguir una artrodesis posterolateral de columna. ninguno de estos casos estuvo sintomático. el segundo recibió rhBMP2 con TSRH. Veintiún pacientes se volvieron a someter a la misma intervención. sobre 10 cm3 de gránulos de cerámica a cada lado de la columna y en la zona decorticada entre las apófisis transversas. Se consiguió una artrodesis posterolateral satisfactoria en el 55% de los enfermos tratados con masilla de OP-1 y en el 40% de aquellos tratados con autoinjerto. Francis Medical 60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . implantándose el dispositivo X STOP (St. En la última revisión. con o sin estabilización usando el sistema Graf (Surgicraft. del 100% en el grupo de rhBMP-2 con TSRH. El objetivo de estas técnicas es obtener una estabilización semirrígida y/o un ensanchamiento interespinoso en un intento de estabilizar la columna. el dolor promedio del miembro inferior disminuyó de manera significativa (p < 0. El implante tiene el objeto de prevenir el pinzamiento de las estructuras nerviosas en el nivel estenosado. Tras un seguimiento mínimo de 2 años. en ancianos con estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa. Se aplicó el sustituto de injerto óseo. La tasa de artrodesis radiológica fue del 40% en el grupo de autoinjerto con TSRH. en su mayor parte gracias a eliminar el tiempo requerido para obtener el injerto óseo y colocar la fijación interna. Worchestershire. En general. en el 85% de los pacientes tratados con masilla de OP-1 y en el 64% de los pacientes tratados con autoinjerto. Técnicas Técnicas conservadoras de la conservadoras movilidad de la movilidad A lo largo de la última década ha habido varias publicaciones acerca de la aplicación de procedimientos de estabilización de las partes blandas posteriores en el tratamiento de la lumbalgia. así como también la distancia media recorrida andando (p < 0. Este estudio demostró que la OP-1 es segura y lo suficientemente parecida al injerto óseo autólogo como para ser aplicada en su lugar en las artrodesis posterolaterales.01). los resultados clínicos mejoraron más y más rápidamente en el grupo tratado solo con rhBMP-2 que en los controles tratados con TSRH y autoinjerto o con TSRH y rhBMP-2. programados para ser sometidos a una artrodesis lumbar posterolateral de un solo nivel. Anderson et al14 evaluaron a 75 enfermos con claudicación neurógena y espondilolistesis degenerativa. definido como una mejora del 20% sobre la escala de Oswestry preoperatoria. y el tercero sólo recibió rh-BMP. El primer grupo recibió un injerto autólogo de cresta ilíaca con instrumentación pedicular TRSH (Texas Scottish Rite Hospital). Entre los dispositivos de estabilización dinámica están los de distracción interespinosa y la fijación semirrígida entre tornillos pediculares. No se detectó ninguna progresión significativa de la espondilolistesis desde el punto de vista radiológico. A lo largo de un período de 5 años (1988-1992) se hizo una descompresión sola en 42 pacientes. cinco pacientes presentaban algún grado de claudicación. y muchos implantes están siendo revisados por la FDA para determinar su eficacia.041). Los autores refirieron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la descompresión aislada y la descompresión con estabilización usando el sistema Graf.

y 31). Cauchoix J. Spine 2004. J Neurosurg Spine 2004. J Bone Joint Surg Br 2004. 5. Son necesarios más estudios acerca de este implante. 21. Fitzgerald JA. Ha KY. Spine 1993.29:170-172. 4. Spine 2005. 2. its cause and effect.29:726-734. Epstein NE: Decompression in the surgical management of degenerative spondylolisthesis: Advantages of a conservative approach in 290 patients.Mackay M. 7. 14. Nordwall A.73:802-808. Herkowitz HN. Sengupta DK. Kasahara K. Ghogawala Z. Benzel EC. J Bone Joint Surg Am 1991. J Bone Joint Surg Br 1976. Las referencias restantes corresponden a estudios de casos-control y de cohortes de nivel III/IV. 18. El aparato X STOP ha sido aprobado para los pacientes con estenosis de canal de uno o dos niveles. la descompresión aislada ocupa un papel limitado en el manejo de la espondilolistesis degenerativa. et al: Prospective outcomes evaluation after decompression with or without instrumented fusion for lumbar stenosis and degenerative grade I spondylolisthesis. 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Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis.30:936-943. Kim YS.81:670-674. Hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las tecnologías futuras. 15. 10. Deyo RA. 25. el resto recibió un tratamiento no quirúrgico. Mirza SK. Newman PH: Degenerative spondylolisthesis. Junghanns H: Spondylolisthesen ohne Spaltim Zwischergelenkstulcz (Pseudospondylisthen). Hagg O. N. Brower R. incluyendo fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Clin Orthop Relat Res 1976. Baldus CR. Hayahi K: Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: A 10. Fraser RD: Degenerative spondylolisthesis: Developmental or acquired? J Bone Joint Surg Br 1999. J Neurosurg 2000. J Bone Joint Surg Am 1975. Montgomery DM. et al: The association of lumbar spondylolisthesis with collagen IX tryptophan alleles. Abraham DA. 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