Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento

Kamran Majid, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD

Resumen
La espondilolistesis degenerativa con estenosis lumbar es común en pacientes ancianos. Cuando es sintomática, la claudicación neurógena resultante da lugar a una disminución de la calidad de vida. El manejo inicial adecuado es el no quirúrgico. Si se maximiza la probabilidad de una artrodesis estable, se aumenta la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. El tratamiento de este trastorno ha evolucionado a lo largo de los últimos 20 años, gracias a la publicación de diversos ensayos prospectivos aleatorizados que evalúan la influencia de la artrodesis y de la instrumentación tras la descompresión. Los ensayos prospectivos actuales han estudiado la aplicación de proteínas morfogenéticas óseas como sustituto del injerto óseo autólogo. Recientemente se ha apoyado el uso de dispositivos de estabilización de partes blandas como alternativa a la artrodesis. Debemos valorar estas nuevas tecnologías con criterio crítico y usarlas con cuidado hasta que se hayan completado ensayos controlados a largo plazo.

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El Dr. Majid es Fellow de Columna del William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI. El Dr. Fischgrund is Director del Fellowship de Columna del William Beaumont Hospital. Ni el Dr. Majid ni tampoco ningún miembro de su familia inmediata ha recibido algo de valor ni posee acciones de una empresa u organismo relacionado directa o indirectamente con el tema de este artículo. El Dr. Fischgrund o un miembro de su familia inmediata actúa de consultor o es empleado de Stryker. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:299-306 J Am Acad Orthop Surg 2008;16:208-215 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra hacia delante con respecto a la vértebra adyacente. Wiltse clasificó la espondilolistesis en varios tipos, entre ellas congénita, ístmica, degenerativa, traumática, patológica y postoperatoria. En 1930, Junghanns1 describió la espondilolistesis degenerativa como una traslación o pseudoespondilolistesis sin anomalía identificable en el arco posterior. Macnab2 fue el primero en describir este cuadro en la bibliografía anglosajona. En 1955, Newman3 introdujo formalmente el término «espondilolistesis degenerativa» y definió el trastorno anatómico al describir la artrosis facetaria y la hipertrofia a nivel de la listesis. Para tratar a un paciente con espondilolistesis degenerativa, el médico ha de tener unos conocimientos básicos acerca de la epidemiología, el diagnóstico y el manejo de este trastorno.

ciente que valoraba una gran serie en una población asiática, Iguchi et al5 observaron una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 8,7%. Este trastorno aparece típicamente en personas mayores de 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, y en afroamericanos que en blancos.6 Se ha postulado que la predominancia en mujeres podría ser consecuencia de una mayor laxitud ligamentosa en comparación con los varones. Un estudio reciente ha sugerido que hay mayor expresión de receptores estrogénicos en el cartílago articular de las facetas, lo que podría ser un factor etiológico de la espondilolistesis degenerativa en las mujeres postmenopáusicas.7 Matsui et al8 señalaron que el 35% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa tenían un polimorfismo del colágeno tipo IX. Estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de sufrir afectación de los segmentos adyacentes. Fisiopatología Fisiopatología

Epidemiología Epidemiología
El nivel afectado con mayor frecuencia por la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.4 En un estudio reVol. 7, N.° 5, Julio-Agosto 2008

En la espondilolistesis degenerativa, el evento inicial es la degene299

Es típico que el paciente sostenga su peso colocando las manos sobre los muslos o las rodillas. Puede haber dolor radicular con hormigueos. A veces. sobre todo la formación de osteofitos.11 La claudicación neurógena es causada por la estenosis asociada del canal. Al progresar la listesis por el estrechamiento del disco intervertebral. mientras que la frecuencia de retrolistesis de los segmentos lumbares superiores es similar en ambos sexos. Se cree que el dolor de espalda discógeno empeora con la flexión aterior. La degeneración discal que produce una inestabilidad segmentaria en el plano coronal puede tener como consecuencia una escoliosis degenerativa. tendrán lugar cambios subsiguientes en el segmento móvil como la formación de osteofitos. junto con la orientación más coronal de las carillas de L5-S1. No hay sistemas de clasificación clínica que valoren la gravedad de los síntomas. radiculopatía. El paciente puede quejarse de inestabilidad de la marcha o de caídas frecuentes. Las funciones de las articulaciones facetarias son permitir la carga y la movilidad. la carilla articular superior y la parte posterior del cuerpo vertebral atrapan la raíz nerviosa de forma transversal. con espondilolistesis degenerativa. hipertrofia y osificación ligamentosa.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento ración discal. la vértebra desarrollará una anterolistesis o una retrolistesis. pero no al flexionar la columna. de forma parecida a la que puede dar lugar a una inestabilidad sagital. El estrechamiento de la altura del disco da lugar a una subluxación anterosuperior de la carilla superior de la vértebra caudal. dolor nocturno o de reposo). el segmento móvil se acomoda en posición de anterolistesis. la listesis puede producir estenosis foraminal y comprimir la raíz nerviosa L4 al salir del foramen. En los pacientes con una espondilolistesis de L4-L5.5 Cuando hay degeneración discal. el dolor mejora en reposo. Es común que el paciente con espondilolistesis degenerativa consulte por claudicación neurógena. el paciente puede notar un dolor en la parte baja de la espalda que tiende a ascender a lo largo del tronco. El dolor en los glúteos y la raíz de los muslos aparece al caminar o al estar de pie. En los pacientes con espondilolistesis degenerativa. con una hipoestesia en calcetín. Sin embargo. esclerosis subcondral. tienen una tendencia natural a reestabilizar el segmento móvil. se acepta que el dolor de las articulaciones facetarias empeora con la extensión y la rotación de la columna. junto con artrosis facetaria hipertrófica. a menudo se asocia a hormigueos. en general. pero no la neurogénica. a la hipertrofia del ligamento amarillo y a la invasión del canal medular por osteofitos de la artrosis facetaria. Estos cambios secundarios. Al incoporarse de una postura en flexión anterior. acelerando la artrosis facetaria. tras lo cual se desarrolla una microinestabilidad. al apoyarse en un carro de compra [signo del carro de la compra]). El dolor lumbar y el dolor referido hacia los glúteos y la cara posterior de los muslos puede ser originado por un disco intervertebral degenerado o por las articulaciones intervertebrales.. en un estudio comparativo de Love et al. En función de los factores anatómicos predisponentes. Normalmente se describe como lumbalgia mecánica aquella que presenta dolor en relación con las posturas y las actividades de la vida diaria. El dolor puede ser consecuencia de la compresión mecánica o de mediadores químicos o inflamatorios. En el paciente anciano con enfermedad vascular periférica hay que distinguir la claudicación neurógena de la claudicación vascular. A esto le sigue el acodamiento del ligamento amarillo. menor a la observada en las listesis ístmicas.. La orientación más sagital de las carillas articulares de L4-L5. Hay que buscar otras causas. Además. normalmente se afecta la raíz nerviosa L5 a nivel del receso lateral. que hace que el espacio discal se estreche y que el segmento móvil se asiente. En casos graves. a la vez de impedir una movilidad excesiva. A menudo se asocia a dolor paravertebral. empeora la claudicación vascular. la estenosis puede dar problemas de intestino y vesicales. como por ejemplo tumores o infecciones. y no una causa primaria de la espondilolistesis degenerativa. parestesias y déficits sensitivos o motores con una distribución específica de cada nervio debido a la compresión de la raíz nerviosa en el receso lateral o en el foramen. Al montar en bicicleta. En los casos de claudicación vascular.9 Sin embargo. En los casos de estenosis foraminal vertical. secundaria a la listesis. el disco herniado y los osteofitos de la esquina posterolateral de la placa terminal de la vértebra pueden atrapar el nervio raquídeo contra el pedículo superior. precisamente. hace que las facetas de L4-L5 resistan menos las fuerzas de flexión anterior. junto con un acuñamiento lateral del cuerpo vertebral y una angulación secundaria a la degeneración asimétrica de las articulaciones facetarias. La claudicación vascular aparece tras recorrer una distancia constante de claudicación. lumbalgia intermitente de años de evolución o alteraciones vesicales y rectales. ej. La estenosis anteroposterior del foramen es consecuencia del estrechamiento de la altura del disco y de la hipertrofia anterior a la carilla. reduciendo el espacio foraminal. El componente de radiculopatía más común es L5. aumentando la tendencia a deslizarse. Se puede interrogar al 56 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . parestesias y debilidad en las piernas. el dolor aparece al caminar pero no con la bipedestación prolongada. se alivia al descansar o al flexionar la columna (p. Evaluación Evaluación Las manifestaciones clínicas de la espondilolistesis degenerativa son similares a las de la estenosis del canal. la anterolistesis es más frecuente en los segmentos lumbares inferiores en mujeres. Sin embargo. en los pacientes que refieren síntomas atípicos (p. El trastorno inicial de la esco300 liosis degenerativa es la listesis lateral. ej. y con frecuencia se asocia a una disminución de los pulsos periféricos. Ésta rara vez progresa más allá de un grado II de Meyerding (listesis del 50%) siendo. la espondilolistesis degenerativa se asocia a una escoliosis degenerativa.10 la variación en la orientación sagital del ángulo facetario entre pacientes jóvenes y ancianos fue consecuencia de un remodelamiento artrósico en el grupo de ancianos. mientras que la claudicación neurógena se presenta tras una distancia variable y con una hipoestesia segmentaria.

La listesis degenerativa mayor de grado I o II es poco frecuente. correspondiendo el grado I a un desplazamiento del 25%. La TAC ofrece información valiosa acerca del tamaño y la orientación de los pedículos.12 En su estudio sobre la historia natural de la listesis. Al explorar al paciente. sensibilidad y los reflejos para descartar una afectación radicular. En la imagen. Nótese la retrolistesis a nivel de L3-L4 (flecha). La tomografía axial computerizada (TAC) con o sin mielografía es útil para evaluar espondilolistesis combinada con estenosis de canal. Atlas et al13 presentaron un estudio prospectivo observacional de cohortes que evaluaba los resultados a largo plazo de los pacientes con es301 . compresión radicular. 7. Sin embargo. Por otra parte. Imagen de resonancia magnética en fase T1 que muestra una espondilolistesis a nivel L4-L5 en una mujer de 70 años de edad. a un desplazamiento del 50%. Es obligatorio una exploración 57 Los estudios iniciales de imagen deben incluir radiografias anteroposterior y lateral de columna lumbar y pelvis en bipedestación (fig. No se observó deterioro a lo largo del tiempo en el 66% de los enfermos sin afectación neurológica inicial. Estudios de imagen Estudios de imagen neral de las espondilolistesis. y que la listesis progresaba en sólo el 34% de los pacientes. de la posible necesidad de usar dispositivos de ayuda ambulatoria y sobre limitaciones en las actividades de la vida diaria. pero que rara vez avanza más allá del 30% de la vértebra subyacente. Estos enfermos deben ser tratados quirúrgicamente. teniendo lugar a veces en pacientes con laminectomías previas o con afectación de un segmento adyacente a una artrodesis previa. hay que hacer una exploración neurológica cuidadosa que valore la fuerza. Julio-Agosto 2008 Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes. Al examinar la movilidad lumbar. hipertrofia del ligamento amarillo y otras causas de lumbalgia y radiculopatía (fig. Puede haber un escalón palpable entre las apófisis espinosas de los niveles afectos. y el grado IV. a un deslizamiento igual o mayor del 100%. No está claro cuál es el grado de listesis considerado inestable. La mayoría de los trabajos consideran inestables las listesis de > 2 mm. Otro método es comparar las radiografías laterales en bipedestación con radiografías realizadas con el paciente en decúbito supino hiperextendido sobre una almohada. Matsunaga et al12 comunicaron que el dolor lumbar mejoraba al colapsar el espacio discal. la mayoría de los pacientes (83%) con una historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales empeoraron y tuvieron malos resultados. En la primera visita. se puede observar una pérdida de la lordosis lumbar. la morfologia de las carillas articulares.° 5. el grado II. vascular rigurosa para identificar el componente vascular periférico de los síntomas. Fischgrund Figura 1 Figura 2 L4 L4 9 L5 S1 3° L5 S1 Radiografía lateral de columna lumbar de una mujer de 65 años de edad que muestra una espondilolistesis degenerativa a nivel L4-L5 y L5-S1. alteraciones discales. Historianatural Historia natural paciente acerca de su nivel actual de actividades. se observan 9 mm de desplazamiento y 3º de angulación. a un deslizamiento del 75%. como resultado del segmento hipermóvil o una laxitud ligamentosa generalizada. el paciente adopta una postura agachada con contractura en flexión de la caderas y atrofia de la musculatura paravertebral. La mielo-TAC es útil en pacientes en los que esté contraindicado realizar una RMN. Los cambios de señal de los discos de L4-L5 y de L5-S1 son compatibles con la patogenia de la espondilolistesis degenerativa. 2). N. La ausencia de movilidad puede sugerir estabilización secundaria. 1). a menudo se encuentra una flexión normal o aumentada. Las proyecciones en flexión y extensión ayudan a evaluar el grado de movilidad de los segmentos vertebrales adyacentes.Kamran Majid y Jeffrey S. La listesis ha generado un pinzamiento del saco dural. Con frecuencia. laa TAC ha sido sustituida en gran medida por la resonancia magnética (RMN). Se ha usado la clasificación de Meyerding en la estratificación geVol. Hay que evaluar la inestabilidad en radiografías en flexión y extensión en posición sentada o en decúbito supino. Se usa la RMN para evaluar la anatomía de las partes blandas y la presencia de trastornos tales como quistes sinoviales. y la coexistencia de otras causas de compresión del canal. el grado III.

por lo que no precisarán de cirugía. Los corticoides epidurales son utilizados ampliamente para tratar la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento tenosis del raquis lumbar tratados quirúrgicamente o bien de manera no quirúrgica. y síntomas intestinales o vesicales derivados de la compresión neurológica. Sin embargo.22 Lombardi et al23 lograron resultados buenos o excelentes tras la descompresión en sólo el 33% de los pacientes sometidos a facetectomía total. pese a un intento razonable de tratamiento conservador (≥ 3 meses). no hay estudios prospectivos aleatorizados que delimiten cual es el mejor protocolo. Tras un seguimiento de 8-10 años. no se ha verificado su eficacia por estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. que lleva a un empeoramiento significativo de la calidad de vida.15 La opciones quirúrgicas van desde la descompresión aislada hasta la artrodesis con o sin instrumentación16. empeorando posiblemente el cuadro radiológico y clínico. La mayoría de los pacientes con estenosis sintomática del canal y espondilolistesis degenerativa responden al tratamiento no quirúrgico. No se han publicado trabajos acerca de los efectos de los corticoides epidurales en pacientes con espondilolistesis aislada. ultrasonidos y manipulaciones de la columna. a menudo también se aplican masajes. Entre las incorporaciones más recientes al arsenal están los estabilizadores ligamentosos y los agentes biológicos. Hace poco. haciendo imprescindible la artrodesis instrumentada. Descompresión y artrodesis posterolateral no instrumentada En 1991. Se promoverá el uso de bicicleta estática porque en teoría. En la rehabilitación. la mejora de los síntomas predominantes y la satisfacción con la situación actual fueron similares. Los protocolos de rehabilitación enfatizarán los ejercicios de flexión. Los autores concluyeron que hay que hacer la descompresión conservando las apófisis articulares. con un seguimiento radiológico malo. el alivio de la lumbalgia. Entre los beneficios teóricos están la reducción del dolor lumbar y radicular. y la rehabilitación. La listesis degenerativa puede progresar más allá del 50% tras una laminectomía sin artrodesis asociada. y de condicionamiento aeróbico. 17 (tabla 1). que llevando a cabo un tratamiento no quirúrgico. Sigue habiendo una controversia tremenda acerca de la eficacia de la artrodesis en los trastornos degenerativos causantes de lumbalgia. la laminectomía desestabilizará aún más un segmento raquídeo ya inestable. Sin embargo. El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. La mayoría de los trabajos publicados en los últimos años contienen datos de nivel III y IV de evidencia. aliviando los síntomas de la claudicación neurógena. independientemente de si se había operado a los pacientes o no. la modificación de las actividades. en el 80% de aquellos a los que se habían conservado las facetas.21 Varios trabajos han demostrado la efectividad de la laminectomía. Herkowitz y Kurz24 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que asignaron alternativamente a 50 pacientes conse58 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . Anderson et al14 obtuvieron mejores resultados en la espondilolistesis lumbar degenerativa usando un dispositivo de descompresión interespinosa. el alivio de la ciatalgia y la situación funcional dependiente de la columna fueron mejores en aquellos enfermos intervenidos inicialmente. Sólo el 12. las cirugías de revisión para descomprimir suelen exigir retirar de forma significativa las articulaciones intervertebrales restantes.18-20 Descompresión aislada El tratamiento quirúrgico inicial para la espondilolistesis degenerativa es la laminectomía. Incluso en los casos en los que la listesis no haya progresado. podría no ser necesario artrodesar más. y en el 90% de los tratados con artrodesis posterolateral intertransversa adicional.9% de aquellos tratados de forma no qui302 Claudicación neurógena leve o moderada Sin déficit neurológico Sin definir rúrgica tuvieron un buen resultado al cabo de 2 años. un déficit neurológico progresivo. Tabla 1 Opciones terapéuticas para la espondilolistesis degenerativa Gravedad de los síntomas Asintomático Leve Tratamiento Observación No quirúrgico Corticoides epidurales Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fisioterapia Laminectomía Laminectomía con artrodesis ± instrumentación Laminectomía con artrodesis ± artrodesis intersomática Espaciadores interespinosos Estabilizadores dinámicos Moderado a grave Tratamiento Tratamiento No quirúrgico Aunque el tratamiento inicial preferido del dolor lumbar es no quirúrgico. calor. de fortalecimiento de la espalda. con hasta un 80% de resultados buenos o excelentes. Tampoco se han documentado beneficios a largo plazo (> 3 años). esta postura flexionada abre el foramen neural y descomprime el saco dural. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la lumbalgia persistente o recurrente con ciatalgia o claudicación neurógena. si durante la intervención se detecta una artrodesis facetaria espontánea secundaria. Sin embargo. También señalaron que los resultados mejoraron al añadir la artrodesis intertransversa. En teoría y en la práctica clínica.

muestras de pseudoartrosis sintomática (es decir. El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar los resultados clínicos. equilibrándolos con los costes y las complicaciones derivadas de la instrumentación (fig. En la última revisión. Los datos demográficos basales. los resultados radiológicos y la satisfacción de los paVol. Artrodesis con suplementos biológicos Se han realizado varios estudios prospectivos aleatorizados piloto que han evaluado las proteínas morfogenéticas óseas recombinantes (proteína morfogenética ósea humana recombinante 2 y 7 [rhBMP-2 y -7]). cutivos a ser tratados mediante descompresión sola o mediante descompresión y artrodesis posterolateral bilateral.001). Fischgrund Figura 3 Short Form (SF-36) fueron similares en ambos grupos. estenosis recurrente a nivel del segmento artrodesado ni progresión más allá del grado inicial de la espondilolistesis. Además. Los autores concluyeron que la artrodesis sólida beneficiaba los resultados a largo plazo. al añadir un injerto intersomático se aumenta el área de superficie de artrodesis.Kamran Majid y Jeffrey S. Los resultados a corto plazo sugirieron que lograr una buena artrodesis no influía sobre el resultado. La artrodesis se asoció a una mayor mejoría funcional. Los pacientes con estenosis a nivel de la listesis fueron tratados mediante descompresión. Artrodesis con injerto intersomático transforaminal lumbar Radiografía lateral de columna lumbar de un varón de 68 años de edad que muestra una artrodesis posterolateral instrumentada para tratar un segmento espondilolítico degenerativo a nivel de L4-L5. N. Vaccaro et al30 diseñaron un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado controlado que comparó la seguridad y los resultados clínicos y radiológicos de una masilla de OP-1 (BMP-7) con injerto autólogo de cresta ilíaca en pacientes sometidos 303 . Ambos tipos de cirugía mejoraban el resultado en comparación con la situación basal. La tasa de artrodesis al cabo del 1 año fue del 93%. la artrodesis intersomática transforaminal lumbar parece prometedora en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa. Veinte pacientes fueron sometidos solamente a una descompresión. Los pacientes. Para demostrar su verdadera eficacia. En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 14 años) de los pacientes evaluados por Herkowitz y Kurz24 y Fischgrund et al. aunque no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos al aplicar la instrumentación. se ha demostrado que la artrodesis intersomática junto con una artrodesis posterolateral ofrece una mayor fuerza mecánica que la artrodesis posterolateral aislada. Descompresión y artrodesis posterolateral instrumentada cientes a los 5 años de una artrodesis segmentaria posterior instrumentada con descompresión en casos con espondilolistesis lumbar degenerativa. aflojamiento de la instrumentación). basándose en instrumentos reconocidos de medición de los resultados. Fischgrund et al26 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba los resultados de la descompresión y artrodesis aislada con los de la descompresión y artrodesis instrumentada. presentaban una espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis lumbar sin inestabilidad marcada (<3 mm de movilidad a nivel de la subluxación). radiolucencias. Sesenta y siete pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos.° 5. Booth et al28 estudiaron la tasa de complicaciones. y 14 se sometieron a una artrodesis posterolateral asistida por instrumentación. con edades comprendidas entre 50 y los 81 años. los valores del Oswestry Disability Index y del Medical Outcomes Study 36-Item 59 En la bibliografía reciente se ha evaluado y revisado con crítica la instrumentación vertebral. y fueron seguidos durante un promedio de 2 años. Se detectó pseudoartrosis en 9 pacientes del grupo de artrodesis (36%). La instrumentación mejoró la tasa de consolidación (82% instrumentada frente al 45% no instrumentada). y que había que considerar instrumentar la columna en la intervención inicial. 26 Kornblum et al27 demostraron que los enfermos con pseudoartrosis no iban tan bien como los tratados mediante artrodesis sólida. La artrodesis intersomática transforaminal lumbar ha demostrado ser efectiva en estudios a corto plazo. según el Oswestry Disability Index y los resultados del componente físico del SF-36 (p < 0. 3). 7. Los resultados clínicos fueron significativamente mejores en los pacientes sometidos a descompresión con artrodesis asociada. a discreción del cirujano. Todos los pacientes con pseudoartrosis tuvieron un resultado bueno o excelente en el momento de la evaluación final. con una menor morbilidad y un menor gasto para el paciente que una artrodesis combinada anteroposterior del raquis. En 1997. con una mayor tasa de consolidación y una mejoría de los resultados.29 Así pues. Los autores concluyeron que la cirugía mejoraba los resultados al cabo de 1 año de manera significativa en pacientes con espondilolistesis de grado I y estenosis. los hallazgos radiológicos. dolor. se necesita un estudio prospectivo aleatorizado que compare la descompresión asociada a una artrodesis intersomática transforaminal lumbar con la descompresión asociada a una artrodesis vertebral posterior. al valorar los resultados de los pacientes de manera prospectiva para determinar si la artrodesis mejoraba el resultado funcional 1 año después de la cirugía. Julio-Agosto 2008 En teoría. Ghogwala et al25confirmaron estos resultados. ningún enfermo presentaba déficit neurológico. El seguimiento medio fue de 3 años.

no hay resultados a largo plazo. En general. El grupo de rhBMP-2 con TSRH mostró una mejora estadísticamente significativa (p = 0. facilitar la descompresión nerviosa y evitar la necesidad de artrodesar. en el 85% de los pacientes tratados con masilla de OP-1 y en el 64% de los pacientes tratados con autoinjerto. programados para ser sometidos a una artrodesis lumbar posterolateral de un solo nivel. la estabilización dinámica con el sistema Dynesys unida a la descompresión proporciona unos resultados clínicos similares a los observados en los protocolos establecidos que utilizaron a la descompresión y la artrodesis con tornillos pediculares. Boden et al31 diseñaron un ensayo clínico prospectivo aleatorizado para estudiar el uso de rhBMP-2 para conseguir una artrodesis posterolateral de columna. que es habitual entre los pacientes con claudicación neurógena intermitente. Se logró un resultado clínico satisfactorio. Worchestershire. sin instrumentación. Se consiguió una artrodesis posterolateral satisfactoria en el 55% de los enfermos tratados con masilla de OP-1 y en el 40% de aquellos tratados con autoinjerto. de la espondilolistesis degenerativa y de la estenosis de canal. con o sin estabilización usando el sistema Graf (Surgicraft. y el tercero sólo recibió rh-BMP. una solución que contenía 20 mg de rhBMP-2. Los autores refirieron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la descompresión aislada y la descompresión con estabilización usando el sistema Graf. Se logró una estabilidad suficiente como para prevenir la progresión de la espondilolistesis y la inestabilidad. Se aplicó el sustituto de injerto óseo. Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos. Este estudio a corto plazo requiere ser validado con una mayor cohorte de pacientes y un mayor seguimiento. El implante tiene el objeto de prevenir el pinzamiento de las estructuras nerviosas en el nivel estenosado. y se usó el sistema Graf para estabilizar a 46 pacientes a lo largo de 4 años (1993-1996). Los autores concluyeron que. definido como una mejora del 20% sobre la escala de Oswestry preoperatoria. UK). el dolor promedio del miembro inferior disminuyó de manera significativa (p < 0.003) 3 meses después de la in304 tervención. ninguno de estos casos estuvo sintomático. La artrodesis fue considerada exitosa si se observaba la existencia de hueso continuo entre las apófisis transversas y si se medía > 5° de movilidad angular y <2 mm de movilidad traslacional usando medidores digitales. y muchos implantes están siendo revisados por la FDA para determinar su eficacia. Este estudio demostró que la OP-1 es segura y lo suficientemente parecida al injerto óseo autólogo como para ser aplicada en su lugar en las artrodesis posterolaterales. en ancianos con estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa. La tasa de fallo de los implantes fue del 17%. Las puntuaciones SF-36 mostraron una mejoría clínica en ambos grupos. Se sometió a 26 pacientes a una descompresión y estabilización dinámica con el sistema Dynesys. Entre los dispositivos de estabilización dinámica están los de distracción interespinosa y la fijación semirrígida entre tornillos pediculares. No se detectó ninguna progresión significativa de la espondilolistesis desde el punto de vista radiológico. implantándose el dispositivo X STOP (St. La estabilización de la columna lumbar me- diante el sistema Graf no redujo de manera efectiva la recurrencia de síntomas en los miembros inferiores. Konno y Kikuchi32 diseñaron un estudio prospectivo para evaluar los resultados clínicos de 88 pacientes con espondilolistesis degenerativa a los que se había descomprimido el raquis. del 100% en el grupo de rhBMP-2 con TSRH. Se aleatorizó a uno de tres grupos de tratamiento a 27 pacientes con espondilolistesis de grado I y discopatía degenerativa de un nivel. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo tratado solo con rhBMP-2. La tasa de artrodesis radiológica fue del 40% en el grupo de autoinjerto con TSRH. Minneapolis MN) ofrecía suficiente estabilidad como para prevenir la progresión de la espondilolistesis tras una descompresión por estenosis de canal con espondilolistesis degenerativa. Tras un seguimiento mínimo de 2 años. Anderson et al14 evaluaron a 75 enfermos con claudicación neurógena y espondilolistesis degenerativa. cinco pacientes presentaban algún grado de claudicación. sobre 10 cm3 de gránulos de cerámica a cada lado de la columna y en la zona decorticada entre las apófisis transversas.01). el segundo recibió rhBMP2 con TSRH. Veintiún pacientes se volvieron a someter a la misma intervención. Se usaron la escala de Oswestry y el cuestionario SF-36 para determinar la respuesta clínica al tratamiento a los 2 años de seguimiento. En un estudio aleatorizado controlado reciente.01). Schnake et al33 diseñaron un ensayo clínico prospectivo para comprobar si la estabilización elástica con el sistema Dynesys (Zimmer Spine. Técnicas Técnicas conservadoras de la conservadoras movilidad de la movilidad A lo largo de la última década ha habido varias publicaciones acerca de la aplicación de procedimientos de estabilización de las partes blandas posteriores en el tratamiento de la lumbalgia. En la última revisión. Francis Medical 60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . en su mayor parte gracias a eliminar el tiempo requerido para obtener el injerto óseo y colocar la fijación interna. y del 100% en el grupo de rhBMP-2 aislado. así como también la distancia media recorrida andando (p < 0. Los dispositivos de distracción interespinosa previenen la extensión del nivel instrumentado. Aunque parecen interesantes.041). No se observó una mejoría estadísticamente significativa en el grupo tratado con autoinjerto y TSRH hasta 6 meses después de la intervención (p = 0. A lo largo de un período de 5 años (1988-1992) se hizo una descompresión sola en 42 pacientes. los resultados clínicos mejoraron más y más rápidamente en el grupo tratado solo con rhBMP-2 que en los controles tratados con TSRH y autoinjerto o con TSRH y rhBMP-2.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento a laminectomía y artrodesis posterolateral no instrumentada por estenosis lumbar sintomática asociada a espondilolistesis degenerativa. El objetivo de estas técnicas es obtener una estabilización semirrígida y/o un ensanchamiento interespinoso en un intento de estabilizar la columna. El primer grupo recibió un injerto autólogo de cresta ilíaca con instrumentación pedicular TRSH (Texas Scottish Rite Hospital).

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Nishida K: Lumbar multilevel degenerative spondylolisthesis: Radiological evaluation and factors related to anterolisthesis and retrolisthesis. Hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las tecnologías futuras. 23. Gibson JN. Al cabo de 2 años de seguimiento. AminHanjani S. Lee JS: Expression of estrogen receptor of the facet joints in degenerative spondylolisthesis. 7.15:93-99. Chassaing V: Degenerative spondylolisthesis. 28. Rosenberg NJ: Degenerative spondylolisthesis: Predisposing factors. 18. 11. y 31). Kitchel SH: Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: Application of the X STOP device in patients with lumbar degenerative spondylolisthesis. 22. Benoist M. Las referencias restantes corresponden a estudios de casos-control y de cohortes de nivel III/IV. 24. como por ejemplo la estabilización dinámica. Novotny JE. 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