Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento

Kamran Majid, MD Jeffrey S. Fischgrund, MD

Resumen
La espondilolistesis degenerativa con estenosis lumbar es común en pacientes ancianos. Cuando es sintomática, la claudicación neurógena resultante da lugar a una disminución de la calidad de vida. El manejo inicial adecuado es el no quirúrgico. Si se maximiza la probabilidad de una artrodesis estable, se aumenta la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. El tratamiento de este trastorno ha evolucionado a lo largo de los últimos 20 años, gracias a la publicación de diversos ensayos prospectivos aleatorizados que evalúan la influencia de la artrodesis y de la instrumentación tras la descompresión. Los ensayos prospectivos actuales han estudiado la aplicación de proteínas morfogenéticas óseas como sustituto del injerto óseo autólogo. Recientemente se ha apoyado el uso de dispositivos de estabilización de partes blandas como alternativa a la artrodesis. Debemos valorar estas nuevas tecnologías con criterio crítico y usarlas con cuidado hasta que se hayan completado ensayos controlados a largo plazo.

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El Dr. Majid es Fellow de Columna del William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI. El Dr. Fischgrund is Director del Fellowship de Columna del William Beaumont Hospital. Ni el Dr. Majid ni tampoco ningún miembro de su familia inmediata ha recibido algo de valor ni posee acciones de una empresa u organismo relacionado directa o indirectamente con el tema de este artículo. El Dr. Fischgrund o un miembro de su familia inmediata actúa de consultor o es empleado de Stryker. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2008;7:299-306 J Am Acad Orthop Surg 2008;16:208-215 Copyright 2007 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
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a espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra hacia delante con respecto a la vértebra adyacente. Wiltse clasificó la espondilolistesis en varios tipos, entre ellas congénita, ístmica, degenerativa, traumática, patológica y postoperatoria. En 1930, Junghanns1 describió la espondilolistesis degenerativa como una traslación o pseudoespondilolistesis sin anomalía identificable en el arco posterior. Macnab2 fue el primero en describir este cuadro en la bibliografía anglosajona. En 1955, Newman3 introdujo formalmente el término «espondilolistesis degenerativa» y definió el trastorno anatómico al describir la artrosis facetaria y la hipertrofia a nivel de la listesis. Para tratar a un paciente con espondilolistesis degenerativa, el médico ha de tener unos conocimientos básicos acerca de la epidemiología, el diagnóstico y el manejo de este trastorno.

ciente que valoraba una gran serie en una población asiática, Iguchi et al5 observaron una incidencia global de espondilolistesis degenerativa del 8,7%. Este trastorno aparece típicamente en personas mayores de 50 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres, y en afroamericanos que en blancos.6 Se ha postulado que la predominancia en mujeres podría ser consecuencia de una mayor laxitud ligamentosa en comparación con los varones. Un estudio reciente ha sugerido que hay mayor expresión de receptores estrogénicos en el cartílago articular de las facetas, lo que podría ser un factor etiológico de la espondilolistesis degenerativa en las mujeres postmenopáusicas.7 Matsui et al8 señalaron que el 35% de los pacientes con espondilolistesis degenerativa tenían un polimorfismo del colágeno tipo IX. Estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de sufrir afectación de los segmentos adyacentes. Fisiopatología Fisiopatología

Epidemiología Epidemiología
El nivel afectado con mayor frecuencia por la espondilolistesis degenerativa es L4-L5.4 En un estudio reVol. 7, N.° 5, Julio-Agosto 2008

En la espondilolistesis degenerativa, el evento inicial es la degene299

El trastorno inicial de la esco300 liosis degenerativa es la listesis lateral. mientras que la claudicación neurógena se presenta tras una distancia variable y con una hipoestesia segmentaria. el paciente puede notar un dolor en la parte baja de la espalda que tiende a ascender a lo largo del tronco. La claudicación vascular aparece tras recorrer una distancia constante de claudicación. parestesias y debilidad en las piernas. con una hipoestesia en calcetín. A esto le sigue el acodamiento del ligamento amarillo. Las funciones de las articulaciones facetarias son permitir la carga y la movilidad. El dolor lumbar y el dolor referido hacia los glúteos y la cara posterior de los muslos puede ser originado por un disco intervertebral degenerado o por las articulaciones intervertebrales. el dolor mejora en reposo.9 Sin embargo. Ésta rara vez progresa más allá de un grado II de Meyerding (listesis del 50%) siendo. A veces. la espondilolistesis degenerativa se asocia a una escoliosis degenerativa. En casos graves. junto con un acuñamiento lateral del cuerpo vertebral y una angulación secundaria a la degeneración asimétrica de las articulaciones facetarias. Es común que el paciente con espondilolistesis degenerativa consulte por claudicación neurógena. Al montar en bicicleta. radiculopatía. hipertrofia y osificación ligamentosa. tienen una tendencia natural a reestabilizar el segmento móvil. parestesias y déficits sensitivos o motores con una distribución específica de cada nervio debido a la compresión de la raíz nerviosa en el receso lateral o en el foramen.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento ración discal. La degeneración discal que produce una inestabilidad segmentaria en el plano coronal puede tener como consecuencia una escoliosis degenerativa. El componente de radiculopatía más común es L5. Normalmente se describe como lumbalgia mecánica aquella que presenta dolor en relación con las posturas y las actividades de la vida diaria.. Sin embargo. en general. En función de los factores anatómicos predisponentes. dolor nocturno o de reposo). La orientación más sagital de las carillas articulares de L4-L5. a la hipertrofia del ligamento amarillo y a la invasión del canal medular por osteofitos de la artrosis facetaria. Se puede interrogar al 56 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) .11 La claudicación neurógena es causada por la estenosis asociada del canal. reduciendo el espacio foraminal. ej. junto con la orientación más coronal de las carillas de L5-S1. Al incoporarse de una postura en flexión anterior. En los pacientes con espondilolistesis degenerativa. secundaria a la listesis. Además. ej. con espondilolistesis degenerativa. Hay que buscar otras causas. el disco herniado y los osteofitos de la esquina posterolateral de la placa terminal de la vértebra pueden atrapar el nervio raquídeo contra el pedículo superior. El paciente puede quejarse de inestabilidad de la marcha o de caídas frecuentes. acelerando la artrosis facetaria. la listesis puede producir estenosis foraminal y comprimir la raíz nerviosa L4 al salir del foramen. en los pacientes que refieren síntomas atípicos (p. Puede haber dolor radicular con hormigueos. como por ejemplo tumores o infecciones. En los pacientes con una espondilolistesis de L4-L5. El estrechamiento de la altura del disco da lugar a una subluxación anterosuperior de la carilla superior de la vértebra caudal. se alivia al descansar o al flexionar la columna (p. Es típico que el paciente sostenga su peso colocando las manos sobre los muslos o las rodillas. junto con artrosis facetaria hipertrófica.10 la variación en la orientación sagital del ángulo facetario entre pacientes jóvenes y ancianos fue consecuencia de un remodelamiento artrósico en el grupo de ancianos.5 Cuando hay degeneración discal.. Evaluación Evaluación Las manifestaciones clínicas de la espondilolistesis degenerativa son similares a las de la estenosis del canal. esclerosis subcondral. En el paciente anciano con enfermedad vascular periférica hay que distinguir la claudicación neurógena de la claudicación vascular. el segmento móvil se acomoda en posición de anterolistesis. la vértebra desarrollará una anterolistesis o una retrolistesis. tras lo cual se desarrolla una microinestabilidad. la estenosis puede dar problemas de intestino y vesicales. hace que las facetas de L4-L5 resistan menos las fuerzas de flexión anterior. Sin embargo. empeora la claudicación vascular. a menudo se asocia a hormigueos. En los casos de estenosis foraminal vertical. menor a la observada en las listesis ístmicas. El dolor puede ser consecuencia de la compresión mecánica o de mediadores químicos o inflamatorios. al apoyarse en un carro de compra [signo del carro de la compra]). A menudo se asocia a dolor paravertebral. No hay sistemas de clasificación clínica que valoren la gravedad de los síntomas. y con frecuencia se asocia a una disminución de los pulsos periféricos. mientras que la frecuencia de retrolistesis de los segmentos lumbares superiores es similar en ambos sexos. se acepta que el dolor de las articulaciones facetarias empeora con la extensión y la rotación de la columna. Estos cambios secundarios. la carilla articular superior y la parte posterior del cuerpo vertebral atrapan la raíz nerviosa de forma transversal. El dolor en los glúteos y la raíz de los muslos aparece al caminar o al estar de pie. la anterolistesis es más frecuente en los segmentos lumbares inferiores en mujeres. precisamente. a la vez de impedir una movilidad excesiva. el dolor aparece al caminar pero no con la bipedestación prolongada. La estenosis anteroposterior del foramen es consecuencia del estrechamiento de la altura del disco y de la hipertrofia anterior a la carilla. Se cree que el dolor de espalda discógeno empeora con la flexión aterior. lumbalgia intermitente de años de evolución o alteraciones vesicales y rectales. normalmente se afecta la raíz nerviosa L5 a nivel del receso lateral. En los casos de claudicación vascular. que hace que el espacio discal se estreche y que el segmento móvil se asiente. Al progresar la listesis por el estrechamiento del disco intervertebral. pero no la neurogénica. y no una causa primaria de la espondilolistesis degenerativa. en un estudio comparativo de Love et al. pero no al flexionar la columna. de forma parecida a la que puede dar lugar a una inestabilidad sagital. tendrán lugar cambios subsiguientes en el segmento móvil como la formación de osteofitos. sobre todo la formación de osteofitos. aumentando la tendencia a deslizarse.

Historianatural Historia natural paciente acerca de su nivel actual de actividades. 1). Puede haber un escalón palpable entre las apófisis espinosas de los niveles afectos. la mayoría de los pacientes (83%) con una historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales empeoraron y tuvieron malos resultados. de la posible necesidad de usar dispositivos de ayuda ambulatoria y sobre limitaciones en las actividades de la vida diaria. Se usa la RMN para evaluar la anatomía de las partes blandas y la presencia de trastornos tales como quistes sinoviales. alteraciones discales. Estos enfermos deben ser tratados quirúrgicamente. a menudo se encuentra una flexión normal o aumentada. Atlas et al13 presentaron un estudio prospectivo observacional de cohortes que evaluaba los resultados a largo plazo de los pacientes con es301 . Al explorar al paciente. vascular rigurosa para identificar el componente vascular periférico de los síntomas. Nótese la retrolistesis a nivel de L3-L4 (flecha).Kamran Majid y Jeffrey S. pero que rara vez avanza más allá del 30% de la vértebra subyacente. Por otra parte. hipertrofia del ligamento amarillo y otras causas de lumbalgia y radiculopatía (fig.12 En su estudio sobre la historia natural de la listesis. Con frecuencia. el grado III. La mayoría de los trabajos consideran inestables las listesis de > 2 mm. Matsunaga et al12 comunicaron que el dolor lumbar mejoraba al colapsar el espacio discal. y la coexistencia de otras causas de compresión del canal. el paciente adopta una postura agachada con contractura en flexión de la caderas y atrofia de la musculatura paravertebral. Sin embargo. hay que hacer una exploración neurológica cuidadosa que valore la fuerza. correspondiendo el grado I a un desplazamiento del 25%. compresión radicular. Julio-Agosto 2008 Se ha visto que la listesis progresa en el 25-30% de los pacientes. la morfologia de las carillas articulares. y que la listesis progresaba en sólo el 34% de los pacientes. Al examinar la movilidad lumbar.° 5. No se observó deterioro a lo largo del tiempo en el 66% de los enfermos sin afectación neurológica inicial. En la imagen. sensibilidad y los reflejos para descartar una afectación radicular. Estudios de imagen Estudios de imagen neral de las espondilolistesis. Fischgrund Figura 1 Figura 2 L4 L4 9 L5 S1 3° L5 S1 Radiografía lateral de columna lumbar de una mujer de 65 años de edad que muestra una espondilolistesis degenerativa a nivel L4-L5 y L5-S1. Los cambios de señal de los discos de L4-L5 y de L5-S1 son compatibles con la patogenia de la espondilolistesis degenerativa. La tomografía axial computerizada (TAC) con o sin mielografía es útil para evaluar espondilolistesis combinada con estenosis de canal. a un desplazamiento del 50%. se puede observar una pérdida de la lordosis lumbar. La listesis degenerativa mayor de grado I o II es poco frecuente. como resultado del segmento hipermóvil o una laxitud ligamentosa generalizada. Hay que evaluar la inestabilidad en radiografías en flexión y extensión en posición sentada o en decúbito supino. Imagen de resonancia magnética en fase T1 que muestra una espondilolistesis a nivel L4-L5 en una mujer de 70 años de edad. 2). Es obligatorio una exploración 57 Los estudios iniciales de imagen deben incluir radiografias anteroposterior y lateral de columna lumbar y pelvis en bipedestación (fig. La listesis ha generado un pinzamiento del saco dural. N. 7. En la primera visita. Otro método es comparar las radiografías laterales en bipedestación con radiografías realizadas con el paciente en decúbito supino hiperextendido sobre una almohada. y el grado IV. teniendo lugar a veces en pacientes con laminectomías previas o con afectación de un segmento adyacente a una artrodesis previa. No está claro cuál es el grado de listesis considerado inestable. a un deslizamiento del 75%. laa TAC ha sido sustituida en gran medida por la resonancia magnética (RMN). La TAC ofrece información valiosa acerca del tamaño y la orientación de los pedículos. Las proyecciones en flexión y extensión ayudan a evaluar el grado de movilidad de los segmentos vertebrales adyacentes. se observan 9 mm de desplazamiento y 3º de angulación. La mielo-TAC es útil en pacientes en los que esté contraindicado realizar una RMN. a un deslizamiento igual o mayor del 100%. Se ha usado la clasificación de Meyerding en la estratificación geVol. La ausencia de movilidad puede sugerir estabilización secundaria. el grado II.

17 (tabla 1). La mayoría de los pacientes con estenosis sintomática del canal y espondilolistesis degenerativa responden al tratamiento no quirúrgico. Los protocolos de rehabilitación enfatizarán los ejercicios de flexión. Tras un seguimiento de 8-10 años.15 La opciones quirúrgicas van desde la descompresión aislada hasta la artrodesis con o sin instrumentación16. independientemente de si se había operado a los pacientes o no. Se promoverá el uso de bicicleta estática porque en teoría. La mayoría de los trabajos publicados en los últimos años contienen datos de nivel III y IV de evidencia. por lo que no precisarán de cirugía. y síntomas intestinales o vesicales derivados de la compresión neurológica.21 Varios trabajos han demostrado la efectividad de la laminectomía. Hace poco. Sigue habiendo una controversia tremenda acerca de la eficacia de la artrodesis en los trastornos degenerativos causantes de lumbalgia.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento tenosis del raquis lumbar tratados quirúrgicamente o bien de manera no quirúrgica. empeorando posiblemente el cuadro radiológico y clínico. el alivio de la ciatalgia y la situación funcional dependiente de la columna fueron mejores en aquellos enfermos intervenidos inicialmente.22 Lombardi et al23 lograron resultados buenos o excelentes tras la descompresión en sólo el 33% de los pacientes sometidos a facetectomía total. y de condicionamiento aeróbico.18-20 Descompresión aislada El tratamiento quirúrgico inicial para la espondilolistesis degenerativa es la laminectomía. a menudo también se aplican masajes. pese a un intento razonable de tratamiento conservador (≥ 3 meses). no se ha verificado su eficacia por estudios prospectivos con seguimiento a largo plazo. Sin embargo. la modificación de las actividades. las cirugías de revisión para descomprimir suelen exigir retirar de forma significativa las articulaciones intervertebrales restantes. En teoría y en la práctica clínica. podría no ser necesario artrodesar más. con hasta un 80% de resultados buenos o excelentes. También señalaron que los resultados mejoraron al añadir la artrodesis intertransversa. y en el 90% de los tratados con artrodesis posterolateral intertransversa adicional. de fortalecimiento de la espalda. Sin embargo. aliviando los síntomas de la claudicación neurógena. Entre los beneficios teóricos están la reducción del dolor lumbar y radicular. la laminectomía desestabilizará aún más un segmento raquídeo ya inestable. La listesis degenerativa puede progresar más allá del 50% tras una laminectomía sin artrodesis asociada. esta postura flexionada abre el foramen neural y descomprime el saco dural. Entre las incorporaciones más recientes al arsenal están los estabilizadores ligamentosos y los agentes biológicos. Los corticoides epidurales son utilizados ampliamente para tratar la estenosis lumbar con o sin espondilolistesis. con un seguimiento radiológico malo. Herkowitz y Kurz24 realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que asignaron alternativamente a 50 pacientes conse58 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . Incluso en los casos en los que la listesis no haya progresado. Quirúrgico Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son la lumbalgia persistente o recurrente con ciatalgia o claudicación neurógena. el alivio de la lumbalgia. calor. que lleva a un empeoramiento significativo de la calidad de vida. Los autores concluyeron que hay que hacer la descompresión conservando las apófisis articulares. Descompresión y artrodesis posterolateral no instrumentada En 1991.9% de aquellos tratados de forma no qui302 Claudicación neurógena leve o moderada Sin déficit neurológico Sin definir rúrgica tuvieron un buen resultado al cabo de 2 años. Tabla 1 Opciones terapéuticas para la espondilolistesis degenerativa Gravedad de los síntomas Asintomático Leve Tratamiento Observación No quirúrgico Corticoides epidurales Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Fisioterapia Laminectomía Laminectomía con artrodesis ± instrumentación Laminectomía con artrodesis ± artrodesis intersomática Espaciadores interespinosos Estabilizadores dinámicos Moderado a grave Tratamiento Tratamiento No quirúrgico Aunque el tratamiento inicial preferido del dolor lumbar es no quirúrgico. la mejora de los síntomas predominantes y la satisfacción con la situación actual fueron similares. y la rehabilitación. si durante la intervención se detecta una artrodesis facetaria espontánea secundaria. ultrasonidos y manipulaciones de la columna. en el 80% de aquellos a los que se habían conservado las facetas. No se han publicado trabajos acerca de los efectos de los corticoides epidurales en pacientes con espondilolistesis aislada. Sólo el 12. un déficit neurológico progresivo. haciendo imprescindible la artrodesis instrumentada. Anderson et al14 obtuvieron mejores resultados en la espondilolistesis lumbar degenerativa usando un dispositivo de descompresión interespinosa. Tampoco se han documentado beneficios a largo plazo (> 3 años). no hay estudios prospectivos aleatorizados que delimiten cual es el mejor protocolo. Sin embargo. que llevando a cabo un tratamiento no quirúrgico. En la rehabilitación. El tratamiento no quirúrgico inicial consiste en la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

la artrodesis intersomática transforaminal lumbar parece prometedora en el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa.29 Así pues. En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 14 años) de los pacientes evaluados por Herkowitz y Kurz24 y Fischgrund et al. La artrodesis se asoció a una mayor mejoría funcional. dolor. Los resultados clínicos fueron significativamente mejores en los pacientes sometidos a descompresión con artrodesis asociada. En 1997. Fischgrund Figura 3 Short Form (SF-36) fueron similares en ambos grupos. se necesita un estudio prospectivo aleatorizado que compare la descompresión asociada a una artrodesis intersomática transforaminal lumbar con la descompresión asociada a una artrodesis vertebral posterior. con edades comprendidas entre 50 y los 81 años. 26 Kornblum et al27 demostraron que los enfermos con pseudoartrosis no iban tan bien como los tratados mediante artrodesis sólida. El seguimiento medio fue de 3 años. con una mayor tasa de consolidación y una mejoría de los resultados. aflojamiento de la instrumentación). y fueron seguidos durante un promedio de 2 años.Kamran Majid y Jeffrey S. 3). Vaccaro et al30 diseñaron un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado controlado que comparó la seguridad y los resultados clínicos y radiológicos de una masilla de OP-1 (BMP-7) con injerto autólogo de cresta ilíaca en pacientes sometidos 303 . La tasa de artrodesis al cabo del 1 año fue del 93%. La instrumentación mejoró la tasa de consolidación (82% instrumentada frente al 45% no instrumentada). Sesenta y siete pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos. Fischgrund et al26 publicaron un estudio prospectivo aleatorizado que comparaba los resultados de la descompresión y artrodesis aislada con los de la descompresión y artrodesis instrumentada. Veinte pacientes fueron sometidos solamente a una descompresión. Todos los pacientes con pseudoartrosis tuvieron un resultado bueno o excelente en el momento de la evaluación final. a discreción del cirujano. En la última revisión. El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar los resultados clínicos. se ha demostrado que la artrodesis intersomática junto con una artrodesis posterolateral ofrece una mayor fuerza mecánica que la artrodesis posterolateral aislada. según el Oswestry Disability Index y los resultados del componente físico del SF-36 (p < 0. Julio-Agosto 2008 En teoría. Los pacientes con estenosis a nivel de la listesis fueron tratados mediante descompresión. Además. Artrodesis con injerto intersomático transforaminal lumbar Radiografía lateral de columna lumbar de un varón de 68 años de edad que muestra una artrodesis posterolateral instrumentada para tratar un segmento espondilolítico degenerativo a nivel de L4-L5. al valorar los resultados de los pacientes de manera prospectiva para determinar si la artrodesis mejoraba el resultado funcional 1 año después de la cirugía. estenosis recurrente a nivel del segmento artrodesado ni progresión más allá del grado inicial de la espondilolistesis. cutivos a ser tratados mediante descompresión sola o mediante descompresión y artrodesis posterolateral bilateral. Se detectó pseudoartrosis en 9 pacientes del grupo de artrodesis (36%). y que había que considerar instrumentar la columna en la intervención inicial. Para demostrar su verdadera eficacia. los resultados radiológicos y la satisfacción de los paVol. presentaban una espondilolistesis degenerativa grado I con estenosis lumbar sin inestabilidad marcada (<3 mm de movilidad a nivel de la subluxación). N. La artrodesis intersomática transforaminal lumbar ha demostrado ser efectiva en estudios a corto plazo. Los autores concluyeron que la artrodesis sólida beneficiaba los resultados a largo plazo. Ambos tipos de cirugía mejoraban el resultado en comparación con la situación basal. basándose en instrumentos reconocidos de medición de los resultados. con una menor morbilidad y un menor gasto para el paciente que una artrodesis combinada anteroposterior del raquis. 7. los hallazgos radiológicos. Los pacientes. ningún enfermo presentaba déficit neurológico. Booth et al28 estudiaron la tasa de complicaciones. y 14 se sometieron a una artrodesis posterolateral asistida por instrumentación.001). equilibrándolos con los costes y las complicaciones derivadas de la instrumentación (fig. aunque no hubo diferencias significativas en los resultados clínicos al aplicar la instrumentación. Los datos demográficos basales. Los resultados a corto plazo sugirieron que lograr una buena artrodesis no influía sobre el resultado. muestras de pseudoartrosis sintomática (es decir. Ghogwala et al25confirmaron estos resultados. los valores del Oswestry Disability Index y del Medical Outcomes Study 36-Item 59 En la bibliografía reciente se ha evaluado y revisado con crítica la instrumentación vertebral. Descompresión y artrodesis posterolateral instrumentada cientes a los 5 años de una artrodesis segmentaria posterior instrumentada con descompresión en casos con espondilolistesis lumbar degenerativa. radiolucencias.° 5. al añadir un injerto intersomático se aumenta el área de superficie de artrodesis. Los autores concluyeron que la cirugía mejoraba los resultados al cabo de 1 año de manera significativa en pacientes con espondilolistesis de grado I y estenosis. Artrodesis con suplementos biológicos Se han realizado varios estudios prospectivos aleatorizados piloto que han evaluado las proteínas morfogenéticas óseas recombinantes (proteína morfogenética ósea humana recombinante 2 y 7 [rhBMP-2 y -7]).

Francis Medical 60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) . En un estudio aleatorizado controlado reciente. de la espondilolistesis degenerativa y de la estenosis de canal. UK). y el tercero sólo recibió rh-BMP. no hay resultados a largo plazo. programados para ser sometidos a una artrodesis lumbar posterolateral de un solo nivel. Los dispositivos de distracción interespinosa previenen la extensión del nivel instrumentado. una solución que contenía 20 mg de rhBMP-2. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo tratado solo con rhBMP-2. Se logró un resultado clínico satisfactorio. Tras un seguimiento mínimo de 2 años. Este estudio demostró que la OP-1 es segura y lo suficientemente parecida al injerto óseo autólogo como para ser aplicada en su lugar en las artrodesis posterolaterales. A lo largo de un período de 5 años (1988-1992) se hizo una descompresión sola en 42 pacientes. sin instrumentación. Se aleatorizó a uno de tres grupos de tratamiento a 27 pacientes con espondilolistesis de grado I y discopatía degenerativa de un nivel. La artrodesis fue considerada exitosa si se observaba la existencia de hueso continuo entre las apófisis transversas y si se medía > 5° de movilidad angular y <2 mm de movilidad traslacional usando medidores digitales. Este estudio a corto plazo requiere ser validado con una mayor cohorte de pacientes y un mayor seguimiento. Los autores concluyeron que. y se usó el sistema Graf para estabilizar a 46 pacientes a lo largo de 4 años (1993-1996).01). en ancianos con estenosis de canal y espondilolistesis degenerativa. Técnicas Técnicas conservadoras de la conservadoras movilidad de la movilidad A lo largo de la última década ha habido varias publicaciones acerca de la aplicación de procedimientos de estabilización de las partes blandas posteriores en el tratamiento de la lumbalgia. Veintiún pacientes se volvieron a someter a la misma intervención. definido como una mejora del 20% sobre la escala de Oswestry preoperatoria. Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos. el dolor promedio del miembro inferior disminuyó de manera significativa (p < 0. El grupo de rhBMP-2 con TSRH mostró una mejora estadísticamente significativa (p = 0. y del 100% en el grupo de rhBMP-2 aislado. cinco pacientes presentaban algún grado de claudicación. del 100% en el grupo de rhBMP-2 con TSRH. En la última revisión. Se usaron la escala de Oswestry y el cuestionario SF-36 para determinar la respuesta clínica al tratamiento a los 2 años de seguimiento. el segundo recibió rhBMP2 con TSRH. En general. No se observó una mejoría estadísticamente significativa en el grupo tratado con autoinjerto y TSRH hasta 6 meses después de la intervención (p = 0. ninguno de estos casos estuvo sintomático. Aunque parecen interesantes. Se aplicó el sustituto de injerto óseo.003) 3 meses después de la in304 tervención. El objetivo de estas técnicas es obtener una estabilización semirrígida y/o un ensanchamiento interespinoso en un intento de estabilizar la columna. Konno y Kikuchi32 diseñaron un estudio prospectivo para evaluar los resultados clínicos de 88 pacientes con espondilolistesis degenerativa a los que se había descomprimido el raquis. facilitar la descompresión nerviosa y evitar la necesidad de artrodesar. en su mayor parte gracias a eliminar el tiempo requerido para obtener el injerto óseo y colocar la fijación interna. El primer grupo recibió un injerto autólogo de cresta ilíaca con instrumentación pedicular TRSH (Texas Scottish Rite Hospital). Se consiguió una artrodesis posterolateral satisfactoria en el 55% de los enfermos tratados con masilla de OP-1 y en el 40% de aquellos tratados con autoinjerto. La estabilización de la columna lumbar me- diante el sistema Graf no redujo de manera efectiva la recurrencia de síntomas en los miembros inferiores.041). Se sometió a 26 pacientes a una descompresión y estabilización dinámica con el sistema Dynesys. No se detectó ninguna progresión significativa de la espondilolistesis desde el punto de vista radiológico.01). en el 85% de los pacientes tratados con masilla de OP-1 y en el 64% de los pacientes tratados con autoinjerto. Boden et al31 diseñaron un ensayo clínico prospectivo aleatorizado para estudiar el uso de rhBMP-2 para conseguir una artrodesis posterolateral de columna. Entre los dispositivos de estabilización dinámica están los de distracción interespinosa y la fijación semirrígida entre tornillos pediculares. la estabilización dinámica con el sistema Dynesys unida a la descompresión proporciona unos resultados clínicos similares a los observados en los protocolos establecidos que utilizaron a la descompresión y la artrodesis con tornillos pediculares. Los autores refirieron que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la descompresión aislada y la descompresión con estabilización usando el sistema Graf. con o sin estabilización usando el sistema Graf (Surgicraft. La tasa de artrodesis radiológica fue del 40% en el grupo de autoinjerto con TSRH. Se logró una estabilidad suficiente como para prevenir la progresión de la espondilolistesis y la inestabilidad. Anderson et al14 evaluaron a 75 enfermos con claudicación neurógena y espondilolistesis degenerativa. que es habitual entre los pacientes con claudicación neurógena intermitente. El implante tiene el objeto de prevenir el pinzamiento de las estructuras nerviosas en el nivel estenosado. así como también la distancia media recorrida andando (p < 0. sobre 10 cm3 de gránulos de cerámica a cada lado de la columna y en la zona decorticada entre las apófisis transversas. los resultados clínicos mejoraron más y más rápidamente en el grupo tratado solo con rhBMP-2 que en los controles tratados con TSRH y autoinjerto o con TSRH y rhBMP-2. Minneapolis MN) ofrecía suficiente estabilidad como para prevenir la progresión de la espondilolistesis tras una descompresión por estenosis de canal con espondilolistesis degenerativa. y muchos implantes están siendo revisados por la FDA para determinar su eficacia. implantándose el dispositivo X STOP (St. Schnake et al33 diseñaron un ensayo clínico prospectivo para comprobar si la estabilización elástica con el sistema Dynesys (Zimmer Spine.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento a laminectomía y artrodesis posterolateral no instrumentada por estenosis lumbar sintomática asociada a espondilolistesis degenerativa. La tasa de fallo de los implantes fue del 17%. Worchestershire. Las puntuaciones SF-36 mostraron una mejoría clínica en ambos grupos.

2. Singer DE: Long-term outcomes of surgical and nonsurgicalmanagement of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. 21. Booth KC. J Bone Joint Surg Am 1991. Rosenberg NJ: Degenerative spondylolisthesis: Predisposing factors. A prospective. En el momento actual. Benzel EC. por lo que no se recomienda. of current trends and controversies. 14. Wessberg P. Son necesarios más estudios acerca de este implante. Julio-Agosto 2008 16. Robertson PA. 5. McLain RF: Instrumented fusion for degenerative spondylolisthesis: Is it necessary? Spine 2004. J Bone Joint Surg Br 1950. 25.57:467474. Spine 2004. 22:2807-2812. 24-27. 7. Herkowitz HN. En la mayoría de los casos. Hagg O. Brower R.86: 1021-1026. Tribus CB. Love TW. Kim YS. 19. Alameda.10:821-827. J Neurosurg Spine 2004. Bridwell KH. y 31). Algunos trabajos recientes a corto plazo han demostrado la eficacia de añadir suplementos biológicos para ayudar a conseguir una artrodesis sólida. Mirza SK.443:222-227. Ghogawala Z. AminHanjani S. Chassaing V: Degenerative spondylolisthesis.15:93-99. et al: Prospective outcomes evaluation after decompression with or without instrumented fusion for lumbar stenosis and degenerative grade I spondylolisthesis. Ditkoff JS: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective long-term study comparing fusion and pseudoarthrosis. Fischgrund JS. Herkowitz HN. 11. 30:562-566. Gibson JN. Kim KW. Phillips FM: The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis. 3. 61 27. Cauchoix J. Spine 2005. 8. Spencer C III: Treatment of degenerative spondylolisthesis. Lombardi JS. Junghanns H: Spondylolisthesen ohne Spaltim Zwischergelenkstulcz (Pseudospondylisthen). 30:2312-2320. its cause and effect. Atlas SJ.29:170. el resto recibió un tratamiento no quirúrgico. Fraser RD: Degenerative spondylolisthesis: Developmental or acquired? J Bone Joint Surg Br 1999. El aparato X STOP ha sido aprobado para los pacientes con estenosis de canal de uno o dos niveles. Chang CH. 4.93:194-198. Baldus CR.115:122-129. Kasahara K. Herkowitz HN: Treatment of instability and spondylolisthesis: Surgical versus nonsurgical treatment. J Bone Joint Surg Br 2004. Newman PH: Spondylolisthesis. frente al 13% en el grupo no quirúrgico. 6. 13. J Spinal Disord Tech 2002. Vibert BT. Matsui Y.18:80-91.29:726-734. Reynolds J.29:173-174. Ann R Coll Surg Engl 1955. Fischgrund Technologies. esto obligará a añadir una instrumentación rígida con tornillos pediculares en la intervención inicial. La zona afectada con mayor frecuencia es L4-L5. Wiltse LL. Eisenberg BA. Kurz LT: 1997 Volvo Award winner in clinical studies: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis.We YA. modificación de actividades y fisioterapia. Spine 2005. Yoshiya S.30:936-943. los autores obtuvieron buenos resultados en el 63% de los enfermos tratados con el X STOP.1:267-272. Nishida K: Lumbar multilevel degenerative spondylolisthesis: Radiological evaluation and factors related to anterolisthesis and retrolisthesis. Las referencias restantes corresponden a estudios de casos-control y de cohortes de nivel III/IV. 1.° 5. Macnab I: Spondylolisthesis with an intact neural arch: The so-called pseudo-spondylolisthesis.11:116-122. 26. J Neurosurg Spine 2006. Novotny JE. la actitud inicial apropiada es el tratamiento no quirúrgico. Deyo RA.32:325-333.4:463-471. Hayahi K: Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: A 10. Lenke LG: Minimum 5-year results of degenerative spondylolisthesis treated with decompres- 305 . CA). Spine 2005. Al cabo de 2 años de seguimiento. Na KH. u opiniones de expertos de nivel V.29:118-127. Se aconseja que el cirujano maximice la probabilidad de lograr una artrodesis sólida. J Spinal Disord 1998. Clin Orthop Relat Res 2006. et al: The association of lumbar spondylolisthesis with collagen IX tryptophan alleles. Herkowitz HN: Degenerative spondylolisthesis: Review Vol. Herkowitz HN.27:1131-1141. Spine 2004. Tras una anamnesis y exploración física apropiadas. Ijiri K. para aumentar la probabilidad de un buen resultado a largo plazo. 18. Newman PH: Degenerative spondylolisthesis. Montgomery DM. Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. 7. J Bone Joint Surg Am 1975.30(6 suppl):S71-S81. Widell EH. Spine 1985. Keller RB. Spine 1993. Fischgrund JS. Kornblum MB. Spine 1997. Swedish Lumbar Spine Study Group: Chronic low back pain and fusion: A comparison of three surgical techniques. Spine 2005. incluyendo fármacos antiinflamatorios no esteroideos.81:670-674. N.to 18-year follow-up study. 15. en el manejo del paciente con espondilolistesis lumbar degenerativa. Fitzgerald JA. 20. Fritzell P. Grobler LJ. Iguchi T.58:184-192. incluyendo espondilolistesis degenerativas hasta el grado I. 12. Kurihara A. Epstein NE: Decompression in the surgical management of degenerative spondylolisthesis: Advantages of a conservative approach in 290 patients. Ha KY. Bibliografía Medicina basada en la evidencia: Se han citado varios estudios prospectivos aleatorizados de nivel I/II (17. Arch Orthop Unfallchir 1931. Benoist M. Spine 2002.29:170-172. 24. como por ejemplo la estabilización dinámica. Spine 2004. Berkower DL. Wakami T. 22. Fischgrund JS: The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis. Lee JS: Expression of estrogen receptor of the facet joints in degenerative spondylolisthesis. 23.Kamran Majid y Jeffrey S. Resumen Resumen Las mujeres ancianas son las que más probabilidad tienen de sufrir síntomas derivados de la estenosis del canal y de la espondilolistesis degenerativa. Sliva CD. Nordwall A. Hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para demostrar el papel de las tecnologías futuras. A prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group. Wu JJ. la descompresión aislada ocupa un papel limitado en el manejo de la espondilolistesis degenerativa. Anderson PA. 28.73:802-808. Matsunaga S.Mackay M. randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation.16:305-323. Los números de referencia impresos en negrita corresponden a trabajos publicados en los últimos 5 años. Abraham DA. J Bone Joint Surg Br 1976. 9. 17. Sengupta DK.Waddell G: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review. Pope MH: Etiology of spondylolisthesis: Assessment of the role played by lumbar facet morphology. Clin Orthop Relat Res 1976. J Neurosurg 2000. 10. Fagan AB. Kitchel SH: Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: Application of the X STOP device in patients with lumbar degenerative spondylolisthesis.

Kikuchi S: Prospective study of surgical treatment of degenerative spondylolisthesis: Comparison between decompression alone and decompression with graf system stabilization.25:1533-1537. et al: Pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis: Does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion? J Neurosurg 2003. Boden SD. Heller JG: Use of recombinant human bone morphogenetic protein-2 to achieve posterolateral lumbar spine fusion in humans: A prospective. Vaccaro AR. Sandhu H. et al: Comparison of OP-1 Putty (rhBMP-7) to iliac crest autograft for posterolateral lumbar arthrodesis: A minimum 2-year follow-up pilot study. 29. Conti A. Patel T. 2002 Volvo Award in clinical studies. randomized clinical pilot trial. La Rosa G.27: 2662-2673.31:442-449 306 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 62 . Schaeren S. Spine 2000. Spine 2005.30:2709-2716. Jeanneret B: Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine 1999. Anderson DG. Schnake KJ. Kang J. 31. 32. Spine 2002. 33. Spine 2006. Cacciola F. 30.Espondilolistesis lumbar degenerativa: tendencias referentes a su tratamiento sion and instrumented posterior fusion. Konno S.99(2 suppl):143-150.24:1721-1727.