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REVISIN

Manifestaciones neurooftalmolgicas de los adenomas hipofisarios. Valor de la tomografa de coherencia ptica


S. Ortiz-Prez, B.F. Snchez-Dalmau, J.J. Molina-Fernndez, A. Adn-Civera
MANIFESTACIONES NEUROOFTALMOLGICAS DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS. VALOR DE LA TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA Resumen. Introduccin. Los adenomas hipofisarios son una patologa frecuente. Requieren un tratamiento multidisciplinario entre varios especialistas. Sus manifestaciones neurooftalmolgicas son muy variadas, y en ocasiones aparecen como sntoma de presentacin. Objetivo. Reunir los principales signos y sntomas oftalmolgicos de estos tumores, para que todo especialista sospeche esta patologa cuando se encuentre ante alguno de ellos. Desarrollo. Esta revisin se ha desarrollado sobre la base de la experiencia clnica de la unidad de neurooftalmologa del Hospital Clnic de Barcelona, con ms de 350 pacientes afectos de tumores hipofisarios. Asimismo, se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en Medline de los artculos publicados sobre adenomas hipofisarios en lengua castellana e inglesa. Se centr principalmente en aqullos que se referan a las manifestaciones oftalmolgicas de dichos tumores. Se encontraron numerosos artculos referentes a manifestaciones oftalmolgicas aisladas de estos tumores, muchas de ellas como inicio. Tambin se encontraron artculos de revisin en lengua inglesa. Aparte de las alteraciones oculomotoras y otros hallazgos menos frecuentes, destacan las alteraciones campimtricas como sntoma gua de esta patologa. Conclusiones. Los tumores hipofisarios se detectan cada vez ms temprano debido a la mejora en las tcnicas diagnsticas, pero an se observan casos con sntomas neurooftalmolgicos como inicio. Resulta crucial el conocimiento de estos sndromes. Adems de la exploracin clnica y la campimetra, la tomografa de coherencia ptica resulta de gran valor para el diagnstico y el seguimiento de estos pacientes. Se necesitan estudios prospectivos para establecer factores pronsticos de recuperacin visual en estos pacientes. [REV NEUROL 2009; 48: 85-90] Palabras clave. Adenoma de hipfisis. Atrofia en banda. Campo visual. Nervio ptico. Quiasma. Tomografa de coherencia ptica.

INTRODUCCIN La glndula hipfisis es un rgano neuroendocrino localizado en la silla turca en la base del crneo. La hipfisis es fundamental para la homeostasis del organismo y la funcin reproductora, de ah que sus alteraciones ocasionen una amplia gama de trastornos endocrinos, del desarrollo sexual y del crecimiento. Los adenomas de hipfisis son una patologa frecuente, aunque slo aproximadamente un tercio de stos son los que ocasionan alteraciones clnicamente significativas [1]. Existen discrepancias respecto a la patognesis de estas neoplasias. Las mutaciones genticas tpicas de otras neoplasias humanas no son frecuentes en estos tumores, y tan slo una mnima proporcin de ellos se asocia a trastornos genticos hereditarios conocidos [2]. Las hormonas y factores de crecimiento que modulan la actividad pituitaria normal estn implicadas en el crecimiento de algunos de estos tumores, aunque no est claro que tambin se relacionen con su patognesis. La clnica relacionada con los tumores hipofisarios se debe a diversos factores. Por una parte, muchos de ellos son no funcionantes y, salvo por problemas derivados del efecto masa, suelen ser asintomticos. Si el tumor produce hormonas en exceso, puede originarse un sndrome clnico sistmico. Las hormonas que estos tumores pueden segregar son las que habitualmente segrega la hipfisis sana (Tabla I). Si el tumor crece rpidamente, o si el tamao que alcanza afecta a las estructuras circundantes, se puede presentar alguno de los sndromes clnicos que se
Aceptado tras revisin externa: 17.11.08. Institut Clnic dOftalmologia (ICOF). Hospital Clnic de Barcelona. Universitat de Barcelona. Barcelona, Espaa. Correspondencia: Dr. Santiago Ortiz Prez. Institut Clnic dOftalmologia. Hospital Casa Maternitat. Sabino de Arana, s/n. E-08028 Barcelona. Fax: +34 932 275 662. E-mail: san.ortiz@gmail.com 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

comentarn a continuacin (Fig. 1). Un porcentaje mnimo de tumores pueden metastatizar (carcinomas) o afectar a estructuras vitales del sistema nervioso central y ocasionar la muerte. No obstante, esto no suele ser lo comn, y la principal problemtica de esta patologa radica en la morbilidad que ocasionan. OBJETIVOS Las distintas posibilidades de afectacin comentadas, incluyendo alteraciones endocrinolgicas, cardiovasculares, neurolgicas, oftalmolgicas, etc., hacen que el manejo de estos tumores requiera un trabajo multidisciplinario, tanto en su diagnstico y tratamiento, como en su seguimiento. El diagnstico precoz resulta de suma importancia para establecer un plan teraputico en estos pacientes, de lo que se deriva su pronstico. El objetivo de esta revisin es establecer una descripcin detallada de los principales sntomas y signos neurooftalmolgicos que se pueden encontrar en pacientes con adenomas de hipfisis. Su sospecha por parte de los profesionales que se enfrentan por primera vez a esta patologa supondra un diagnstico ms precoz y, por lo tanto, una mejora en el manejo de estos pacientes. Por otra parte, adems de la exploracin oftalmolgica y campimetra que se debe realizar de rutina en la evaluacin de estos pacientes, se evala el uso de la tomografa de coherencia ptica (OCT) como herramienta para su exploracin. DESARROLLO El sndrome neurooftalmolgico ms tpico y conocido es el de compresin central del quiasma, que ocasiona el clsico defecto campimtrico bitemporal. sta era la forma de presentacin de ms del 80% de los tumores hipofisarios hace unas dcadas, pero los avances en las tcnicas de anlisis hormonal y en neuro-

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Figura 1. Resonancia magntica que muestra un macroadenoma hipofisario.

Figura 2. Representacin del seno cavernoso y la glndula hipfisis con las distintas estructuras del sistema visual (figura de S. Ortiz-Prez).

imagen han modificado esta tendencia, de modo que ahora las formas de presentacin ms frecuentes son la cefalea y los sntomas sistmicos derivados de las alteraciones hormonales, y los cambios neurooftalmolgicos son el inicio en menos del 10% (Tabla II). Las manifestaciones oftalmolgicas de los tumores de hipfisis se deben fundamentalmente a las relaciones anatmicas de la glndula pituitaria con el quiasma ptico, los nervios pticos y los pares craneales oculomotores a su paso por el seno cavernoso. Anatoma de la regin pituitaria y su relacin con los pares craneales II, III, IV, V y VI [3] El quiasma ptico se sita en un 75-80% de los individuos sobre la silla turca, pero existen variaciones anatmicas que pueden tener implicaciones en la clnica, como quiasmas prefijados o posfijados [4]. En el quiasma se cruzan las fibras originadas en la retina nasal. Las fibras que ocupan una posicin ms ventral en el nervio ptico (provienen de la retina nasal inferior) se decusan por la porcin ms anterior del quiasma, y ocupan la porcin ms posterior del otro nervio en la rodilla de Willebrand. Las lesiones en ese nivel poseen un extraordinario valor localizador [5]. Ante una compresin del quiasma, las fibras que se decusan son las que ms fcilmente pueden daarse [6]. ste es el motivo por el que el sndrome ms frecuente de compresin quiasmtica ocasiona una hemianopsia heternima bitemporal. En casos de quiasmas prefijados, es ms fcil encontrar lesin en las cintillas. La glndula hipfisis en su porcin lateral se relaciona ntimamente con el seno cavernoso (Fig. 2). La diferente localizacin de las distintas estructuras en el interior del seno se traduce en los distintos sndromes clnicos; as, el VI par craneal es el que se afecta con menos frecuencia, mientras que los nervios que se hallan en la pared del seno, especialmente el III, son aquellos que ms frecuentemente se afectan en estas situaciones [7]. Sndromes clnicos Existen varios sndromes clnicos neurooftalmolgicos que pueden encontrarse en casos de tumores hipofisarios. Sndrome quiasmtico anterior Es ms frecuente en casos de quiasma posfijado. La lesin en la porcin ms anterior del quiasma lesiona las fibras en la rodilla
Figura 3. Campo visual que muestra una hemianopsia heternima bitemporal.

de Willebrand (fibras que provienen de la retina nasal inferior) y ocasiona defectos campimtricos temporales de predominio superior que pueden afectar a uno o ambos ojos. Si el tumor est descentrado y lesiona un nervio ptico y la parte anterior del quiasma, podemos observar un defecto difuso profundo en el lado del nervio afecto, y un escotoma temporal en el otro, situacin que conocemos con el nombre de escotoma juncional de Traquair [5]. Sndrome quiasmtico central Es el ms frecuente, y tpico en quiasmas de fijacin normal. Se lesionan fundamentalmente las fibras decusadas y se observan hemianopsias bitemporales con mayor o menor grado de afectacin de la visin central (Fig. 3). Sndrome quiasmtico inferior Si la compresin predomina en la zona inferior del quiasma, los defectos campimtricos son temporales superiores. Sndrome quiasmtico superior La compresin superior del quiasma no es frecuente en la patologa hipofisaria, sino en otros procesos que se originan por encima de aqul, como el craneofaringioma. En estos casos, los defectos campimtricos son temporales de predominio inferior. Sndrome quiasmtico posterior Es ms frecuente en casos de quiasmas prefijados. La compresin del quiasma por detrs ocasiona defectos hemianpsicos bitemporales.

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estos casos se puede explorar un defecto pupilar aferente relativo al iluminar la hemirretina correspondiente a las fibras daadas de cada ojo (pupila de Wernicke). Trastornos neurooftalmolgicos asociados a las alteraciones campimtricas La presencia de alteraciones campimtricas puede ocasionar ciertos problemas asociados, como el fenmeno de deslizamiento de hemicampos, que ocasiona diplopa intermitente en ausenFigura 4. Parlisis del III par craneal. Se observa la ptosis por la afectacia de alteraciones oculomotoras en casos de falta de reas de cin del msculo elevador del prpado. Estos pacientes tambin muestran una importante limitacin de los movimientos oculares externos. correspondencia retiniana por forias previas. Tambin resulta frecuente la alteracin de la percepcin de profundidad atribuiTabla I. Clulas pituitarias, hormonas, tumores y sndromes asociados (adaptado de [1]). da a una ceguera posfijacional Tipo celular Hormonas Funcin hormonal Incidencia Sndromes asociados en casos de hemianopsia bitemporal completa [4]. Corticotropas ACTH y otros Crtex adrenal, metabolismo 10-15% Sndrome de Cushing,
pptidos (POMC) de los glucocorticoides Somatotropas Lactotropas Mamosomatotropas Tirotropas Gonadotropas GH PRL GH , PRL TSH FSH, LH Produccin de IGF-1, crecimiento muscular y seo Lactancia Produccin de IGF-1, crecimiento muscular y seo, lactancia Metabolismo tiroideo Desarrollo sexual, metabolismo de esteroides sexuales 10-15% 35% 5% 2% 35% sndrome de Nelson Acromegalia, gigantismo Amenorrea, galactorrea, disfuncin sexual Acromegalia, gigantismo con hiper-PRL Hipo o hipertiroidismo Hipogonadismo, efecto masa, hipopituitarismo

ACTH: hormona adrenocorticotropa; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; IGF: factor de crecimiento insulnico; LH: hormona luteinizante; POMC: propiomelanocortina; PRL: prolactina; TSH: hormona tiroestimulante.

Tabla II. Signos y sntomas de inicio en pacientes con tumores hipofisarios en cinco estudios diferentes (adaptado de [4]). Estudios (ao) Chamblin et al (< 1955) Hollenhorst y Younge (1940-1962) Klauber et al (1967-1974) Wray (1974-1976) Anderson et al (1976-1981) MEO: musculatura extraocular. N. de Amenorrea/ pacientes impotencia 156 1.000 51 100 200 5% 21% 70% Cefalea 14% 45% 24% 46% Cambios visuales 86% Atrofia ptica 50% Parlisis de la MEO (n) 5

Alteraciones de la motilidad ocular Los pacientes con patologa hipofisaria pueden referir diplopa por el mencionado fenmeno de deslizamiento de hemicampos o por afectacin de los pares craneales a su paso por el seno cavernoso. El nervio que con ms frecuencia se afecta es el III par craneal (Fig. 4), y dentro de ste, son las fibras del elevador del prpado superior las que se daan con mayor facilidad. La afectacin ms rara en este sentido es la del VI par craneal, pero tambin hay que tenerla en cuenta, ya que se han descrito casos aislados.

Sndrome quiasmtico lateral Se origina por compresin tumoral o alteraciones carotdeas (arterias dolicoectsicas) que comprimen el quiasma por los laterales. Pueden observarse defectos cuadrantanpsicos o hemianpsicos contralaterales homnimos o hemianopsias heternimas binasales (muy raras). Compresin de las cintillas pticas Tambin es ms frecuente en casos de quiasmas prefijados. Se pueden observar defectos campimtricos homnimos y poco congruentes contralaterales a la lesin. La lesin de las cintillas pticas es ms frecuente en otras patologas neurolgicas (procesos vasculares, enfermedades desmielinizantes o traumatismos). En

Nistagmo En casos de lesiones expansivas 70% 34% 6 selares resulta posible observar 69% 47% el raro fenmeno de nistagmo see-saw, en el cual la intorsin y 31% 19% 4 elevacin de un ojo alterna con 9% 2% 1 la extorsin y descenso del contralateral. No se conoce con exactitud la patogenia de este fenmeno, pero se piensa que puede estar relacionado con las alteraciones perceptuales producidas con la hemianopsia [4]. Aunque es excepcional, tambin sera posible la aparicin de nistagmos y otras alteraciones asociadas en casos de tumores grandes expansivos que comprimen el tronco enceflico. Alteracin de la visin de los colores Podemos observarla como sntoma inespecfico de afectacin de la va visual en un grado muy variado. Fotofobia Algunos autores han sugerido que la presencia de fotofobia persistente de causa desconocida debe hacer sospechar patologa

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hipofisaria. En los casos descritos, la fotofobia fue el primer sntoma y reverta al tratar la causa [8]. Apopleja hipofisaria Este trmino hace referencia a un proceso hemorrgico o isqumico masivo que afecta a una glndula hipfisis. La incidencia de este fenmeno vara segn las series, pero llega al 10% en algunas de ellas [9]. La expansin aguda de un tumor hipofisario ocasiona cambios necrticos y un sndrome compuesto por sintomatologa neurolgica y oftalmolgica. El cuadro cursa con cefalea, alteraciones de la conciencia, nuseas, vmitos, rigidez de nuca, fotofobia, disfuncin endocrina aguda, parestesias faciales, convulsiones, sntomas de focalidad neurolgica y sntomas cerebelosos. Los sntomas neurooftalmolgicos son diversos y se deben a la compresin o a la irritacin brusca de la va visual. Podemos encontrar visin borrosa, prdida de agudeza visual (que llega incluso a la no percepcin luminosa), alteraciones campimtricas, diplopa y oftalmopleja (el III par es el ms frecuentemente afectado). Otras alteraciones ms raras que podemos encontrar representan signos de afectacin del tronco enceflico, como disociacin luz-cerca en la respuesta pupilar o nistagmo de retraccin-convergencia. Examen del fondo de ojo Lo ms frecuente es que el aspecto de los discos pticos sea normal. En caso de alteraciones, se puede observar una atrofia difusa [10] o, lo ms tpico, la atrofia en banda o en pajarita, por prdida de las fibras de la retina nasal a la fvea (Fig. 5). En algunos casos podra haber papiledema, sobre todo en tumores grandes supraselares (ms frecuente con el craneofaringioma) que provocan obstruccin del flujo del lquido cefalorraqudeo en el III ventrculo.

Figura 5. a) Representacin esquemtica de la disposicin de las fibras nerviosas retinianas (figura de S. Ortiz-Prez); b) Papila ptica que muestra una atrofia en las zonas nasal y temporal (atrofia en banda), caracterstica de los pacientes con compresin quiasmtica.

Otras manifestaciones neurooftalmolgicas Adems de las puramente derivadas de la patologa, los tratamientos empleados en los tumores hipofisarios pueden ocasionar complicaciones neurooftalmolgicas: Se han descrito casos de alucinaciones visuales en el Figura 6. Tomografa de coherencia ptica. Se observa el anlisis del grosor de la contexto de psicosis dopaminrgicas por bromocrip- capa de fibras nerviosas peripapilares. Los valores se expresan en micras. Se intina (Parlodel ). El tratamiento con este frmaco cluye una representacin en diagrama de sectores con el grosor en cada uno de cuadrantes peripapilares. En ojo derecho existambin puede ocasionar una regresin rpida del tu- losun adelgazamiento de la capa la imagen, se observa que en el cuadrantes supete de fibras que predomina en los mor que provoque una silla turca vaca secundaria a rior y temporal; el ojo izquierdo muestra unas cifras que se pueden considerar normales. Las retinografas correspondientes demuestran la palidez por atrofia papiuna herniacin del quiasma. lar del ojo derecho (a) y el aspecto sano del ojo izquierdo (b). El tratamiento quirrgico empleado ms frecuentemente hoy en da es la ciruga transesfenoidal endoscpica. Esta tcnica tambin puede ser responsable de complicaciones, algunas de ellas con afeccin del siste- Factores predictivos de recuperacin visual ma visual. No obstante, la mejora en las tcnicas quirrgicas El tratamiento de los tumores de hipfisis, al igual que su maney la creciente experiencia de los cirujanos hacen que estas jo, requiere de una aproximacin multidisciplinaria. Dependiendo complicaciones sean cada vez ms escasas y de poca impor- del tipo de tumor, se pueden usar frmacos, especialmente tiles tancia en la mayora de los casos [11]. en caso de prolactinomas. Tambin se requieren frmacos para Existe la posibilidad de neuropata ptica por radioterapia. el tratamiento del trastorno metablico que ocasionan los tumoNo obstante, ste es un problema menor hoy en da; por una res productores de hormona del crecimiento o de hormona adreparte, la radioterapia se usa poco en estos tumores; por otra, nocorticotropa. Como se ha comentado anteriormente, tambin las nuevas formas de administracin fraccionada de la ra- se usa en casos seleccionados la radioterapia, aunque sta no redioterapia, con proteccin selectiva de las estructuras no- presenta un tratamiento de primera lnea en esta patologa. El bles, hacen que el porcentaje de lesiones del nervio ptico tratamiento curativo que se intenta en la mayora de los casos es por esta causa sea bajo [12]. la ciruga. En los ltimos aos, hemos asistido a un importante

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ADENOMAS HIPOFISARIOS

avance en las vas de acceso quirrgico a la base del crneo, pasando de las craneotomas clsicas, a la microciruga transesfenoidal abierta, hasta las modernas tcnicas de endoscopia endonasal. Actualmente, la mayora de cirugas se realiza mediante tcnicas endoscpicas, lo que minimiza el tiempo quirrgico y la morbilidad asociada; no obstante, estas tcnicas requieren de una curva de aprendizaje larga y no estn exentas de complicaciones. Los resultados de curacin varan segn el tipo de tumor, el tamao, la experiencia del cirujano, etc., y oscilan segn las series en curaciones del 60-80% de los casos con una nica intervencin [7]. Desde hace aos, se han intentado establecer los factores predictivos de recuperacin visual despus del tratamiento de los tumores hipofisarios. Hasta ahora se conoce como factor la edad del individuo, y tienen un mejor pronstico los que ocurren en gente ms joven. Tambin influye la duracin de la sintomatologa antes de la intervencin, el tamao del tumor (microadenomas < 1 cm tienen mejor pronstico) y la aparicin de apopleja hipofisaria. Desde el punto de vista oftalmolgico, se ha hablado de la agudeza visual inicial, situando el lmite en 0,2 (escala decimal de Snellen), o del aspecto atrfico de la papila ptica para definir un mejor o peor pronstico visual [4]. A pesar de una afectacin visual grave en algunos casos, no es raro encontrar recuperaciones importantes precoces (primera semana), tempranas (1-4 meses) o tardas (hasta 36 meses) [13]. Esto indica que deben existir otros factores asociados que determinan que, en algunos pacientes, la prdida neuronal no es tan grave desde el punto de vista anatmico, y lo que ocurre es una alteracin funcional capaz de recuperarse con el tiempo. Aqu radica la importancia de buscar una herramienta que permita diferenciar el grado de afectacin neuronal y, en funcin de ste, la posibilidad de establecer un pronstico funcional tras el tratamiento. Desde hace algunos aos se viene observando que la OCT nos permite cuantificar la prdida neuronal en distintas enfermedades, tanto de la va visual como neurolgicas [14-16] (Al-

zheimer, esclerosis mltiple, sida, enfermedades neurodegenerativas, adenomas hipofisarios, neuritis pticas, neuropatas pticas isqumicas anteriores, etc.) (Fig. 6). La OCT permite, mediante una exploracin sencilla, la obtencin de una imagen de la retina y del disco ptico. Adems de su gran utilidad para el estudio de la patologa macular, cada vez se encuentran ms aplicaciones para valorar la prdida neuronal en el sistema nervioso central extrapolando la ocurrida en la capa de fibras nerviosas macular y peripapilar. La OCT podra ser de utilidad como factor predictor de la recuperacin visual en pacientes con tumores de hipfisis, mediante la medicin de la prdida neuronal retiniana previa al tratamiento de estos tumores [17]. CONCLUSIONES Los adenomas de la hipfisis son una patologa frecuente y con una gran expresividad clnica. Las manifestaciones afectan a numerosos sistemas orgnicos, por lo que el manejo de estos pacientes necesita de la colaboracin entre especialistas de diferentes ramas. La primera labor de los profesionales que se dedican a esta patologa es la de conocer las diferentes manifestaciones clnicas con las que se pueden presentar. La clnica neurooftalmolgica es muy variada, y representa, en numerosas ocasiones, el inicio de estos cuadros. Algunos de los sndromes descritos anteriormente cuentan con un valor diagnstico y localizador innegable, y, sin embargo, son desconocidos por gran parte de los especialistas. La OCT aporta una informacin indita hasta el momento, es fcil de realizar y no presenta contraindicaciones, por lo se debera incluir en la exploracin rutinaria de estos pacientes. Se necesitan estudios prospectivos para determinar el valor pronstico de la OCT como predictor de la recuperacin visual tras el tratamiento en los pacientes con adenomas de hipfisis y afectacin de la va visual debida a stos.

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NEURO-OPHTHALMOLOGICAL MANIFESTATIONS OF PITUITARY ADENOMAS. THE USEFULNESS OF OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY Summary. Introduction. Pituitary adenomas are a frequently occurring pathology that require multidisciplinary management by several different specialists. Their neuro-ophthalmological manifestations vary widely and sometimes appear as the presenting symptom. Aim. To gather the main ophthalmological signs and symptoms of these tumours so that specialists who find themselves before any of them will suspect this pathology. Development. This survey was based on the clinical experience of the neuro-ophthalmological unit at the Hospital Clnic de Barcelona, with over 350 patients who had suffered from pituitary tumours. A bibliographical search was also carried out on Medline for papers published on pituitary adenomas in the literature in both English and Spanish. We focused mainly on those that reported on the ophthalmological manifestations of such tumours. A number of articles were found dealing with isolated ophthalmological manifestations of these tumours, many of them as presenting symptoms. We also found review articles in English. Apart from oculomotor disorders and other less common findings, visual field defects stand out as the guiding symptom of this condition. Conclusions. Improved diagnostic techniques are allowing pituitary tumours to be detected at increasingly earlier stages, but cases are still seen with neuroophthalmological symptoms as the presenting symptoms. Familiarity with these syndromes is crucial. In addition to the clinical and visual field examination, optical coherence tomography is particularly useful for the diagnosis and follow-up of these patients. Prospective studies are needed to establish factors for predicting the visual recovery in these patients. [REV NEUROL 2009; 48: 85-90] Key words. Band atrophy. Chiasm. Optic nerve. Optical coherence tomography. Pituitary adenoma. Visual field.

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