Obra Social:

N Afiliado:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
Tiene alguna enfermedad que requiera peridicamente tratamiento o control mdico?: Cul?: Durante los ltimos tres aosfue internado alguna vez?: S NO Por qu?: S NO

TIENE ALGN TIPO DE ALERGIA?

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones: La alergia se debe a:

NO No sabe Recibe tratamiento permanente?:S NO

TRATAMIENTOS:
Recibe tratamiento mdico?: S Quirrgicos: S NO Edad: NO NO Especifique: Tipo de Ciruga: Aclaracin:

Presenta alguna limitacin fsica?: S Otros problemas de salud:

VACUNAS OBLIGATORIAS: Tomando en cuenta el Calendario de Vacunacin y la Gua de Salud N 2,

de acuerdo a su cumplimiento: VACUNACIN:COM PLE TA INCOMPLE TA SIN DATOS En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta mdica Peso: Kgrs. (con 1 dcimo)

DETERMINACIN DE: Talla (en centmetros):

Fecha de la Determinacin: / /

SI EL ALUMNO TIENE ALGN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA :

Recurrir a: Mdico: Familiar: Institucin : Domicilio: Apellido/s: Domicilio: Apellido/s: Domicilio: Telfono: Nombres: Telfono: Nombres: Telfono:

ACTUALIZACIONES:
Anual: S Describa los cambios de salud del alumno: Fecha: / / Anual: S Fecha: / / NO Hay cambios? S NO

NO

Hay cambios? S

NO

Describa los cambios de salud del alumno: Anual: S Describa los cambios de salud del alumno: Fecha: / / NO Hay cambios? S NO

IncorporarConstanciade RestriccinJudicialpara retirar al nio de la escuela. La totalidad de los datos e informacin suministrada por quien suscribe la presente tiene carcter de Declaracin Jurada. El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificacin de los datos suministrados en forma inmediata y de manera fehaciente.

Fecha de Inscripcin: Firma del responsable Aclaracin