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LINFOMAS, MIELOMAS Y LEUCEMIAS (GENERALIDADES) Linfomas

Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfticos, a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo, pulmn, piel bazo, mdula hematopoytica, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas. La clula tumoral del linfoma prolifera determinando un borramiento de la arquitectura del ganglio, que aparece macroscpicamente aumentado de tamao, blando o a veces firme, al corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. El linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, despus a los alejados. Luego se extiende al bazo, hgado, mdula sea y otros rganos en forma de tumores metastsicos. Hay dos grupos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin.

Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin En el linfoma de Hodgkin el parnquima tumoral est constituido por dos tipos de clulas de origen linfoide: las clulas de Hodgkin, que son grandes (alrededor de 20 micrones) con citoplasma relativamente abundante, ncleo grande vesiculoso, redondeado o irregular, membrana nuclear gruesa por marginacin de cromatina y nuclolo prominente. Las clulas de Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante; en su forma caracterstica tienen dos ncleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa; cada uno tiene un nuclolo prominente; los nuclolos estn ubicados en una misma lnea en un rea vecina de ambos ncleos. El hallazgo de clulas de Reed-Sternberg caractersticas es necesario para hacer el diagnstico de enfermedad de Hodgkin. En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las clulas neoplsicas no siempre son muy abundantes. El estroma est constituido principalmente por linfocitos pequeos; adems se observan plasmocitos, granulocitos eosinfilos, histiocitos y fibras colgenas. Se reconocen cuatro variedades histolgicas principales de linfoma de Hodgkin. En orden de mejor a peor pronstico son las siguientes: predominio linfoctico, esclerosis nodular (figura 5.26), celularidad mixta y deplecin linfoctica. Suele haber una relacin entre la variante histolgica y el grado de diseminacin de la neoplasia en el momento del diagnstico.

Esquema del aspect hist l ico de un linfonodo con linfoma de Hodkin (variedad esclerosis nodular). En el recuadro, clulas de Hodgkin y de ReedSternberg. Importante la detecci n de estas clulas neoplasicas RS, esto a nivel del ganglio no se observan en sangre perifrica por lo que se requiere de un BAF para su identificacion.

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En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral est constituido casi exclusivamente por las clulas neopl sicas; el estroma es muy escaso. En general, en cada linfoma hay un solo tipo de clula tumoral, la que corresponde a alguna etapa de diferenciaci n de las clulas linfoides. Sin embargo, estas clulas malignas no expresan por completo el fenotipo normal y suele haber diferencias en la distribuci n de los antgenos de diferenciaci n que caracteri an a cada tipo de clula linfoide normal. Alrededor de dos tercios de los linfomas no -Hodgkin corresponden a proliferaci n de clulas derivadas de linfocitos B; el resto corresponden principalmente a clulas linfoides de estirpe T. Las clulas neopl sicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio linftico y borran as su arquitectura normal. La infiltraci n puede ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o bien pueden formar mltiples acmulos esferoideos que remedan folculos linfticos (linfoma nodular).

Aspecto histol gico a bajo aumento de linfonodo con linfoma no Hodgkin. Izquierda: linfoma nodular, derecha: linfoma difuso.

Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican segn el tipo de clula tumoral. El tipo de clula determina la gravedad del linfoma, por lo que se renen en tres grupos segn el grado histolgico de malignidad. Ejemplos de linfoma no-Hodgkin: 1) Bajo grado histolgico de malignidad: Linfoma folicular, Linfoma linfoplasmoctico, Linfoma centroctico. 2) Grado histolgico intermedio de malignidad: Linfoma centroctico y Linfoma centroblstico. 3) Alto grado histolgico de malignidad: Linfoma inmunoblstico, Linfoma linfoblstico, Linfoma de Burkitt.

Diferencias entre linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin:


1) Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Los distintos linfomas no-Hodgkin seran diferentes enfermedades. 2) El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo ganglionar a los otros, segn la disposicin de la circulacin linftica; luego al bazo, hgado, mdula hematopoytica, etctera. Los linfomas no-Hodgkin se diseminan en orden no siempre predecible. 3) Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares centrales o axiales (cervicales, mediastnicos); sin embargo, en los linfomas no-Hodgkin se comprometen con cierta frecuencia ganglios perifricos (inguinales, axilares). 4) El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y los ganglios mesentricos. Los linfomas no-Hodgkin pueden afectarlos. 5) Aunque la gran mayora de todos los linfomas son de origen ganglionar, los linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen extraganglionar; los linfomas de Hodgkin casi nunca.

Leucemia
Leucemia es una proliferacin maligna de clulas de la mdula hematopoytica, en que predominan los glbulos blancos y sus precursores. Las leucemias se caracterizan por infiltracin difusa de la mdula hematopoytica por clulas tumorales, presencia de clulas tumorales en la sangre (10.000 a ms de 500.000 leucocitos por mm cbico en sangre circulante), e infiltracin tumoral de distintos rganos por clulas tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa. La manifestacin clnic de las a leucemias se debe principalmente a las consecuencias de la ocupacin de la mdula hematopoytica y a la falta de leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, tendencia a las hemorragias y principalmente infecciones).

Segn su evolucin clnica, las leucemias se dividen en: Agudas: sin tratamiento llevan a la muerte en menos de seis meses. Las clulas neoplsicas son en general ms anaplsticas (blsticas). Crnicas: sin tratamiento llevan a la muerte en un plazo mayor de seis meses. Las clulas neoplsicas son menos anaplsticas. Segn el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos grupos principales leucemia mieloide y leucemia linfoide.

Mieloma
El mieloma es una proliferacin tumoral de plasmocitos con menor o mayor grado de heterotipa, que infiltran difusamente la mdula hematopoytica; adems se producen en la mdula masas tumorales con mayor densidad de clulas neoplsicas, las que determinan destruccin local de hueso, presumiblemente a travs de la activacin de los osteoclastos. Estas zonas predisponen a las fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se denomina a la enfermedad 'mieloma mltiple'. En el mieloma mltiple puede haber adems infiltracin tumoral de bazo y ganglios linfticos. Las clulas plasmticas neoplsicas producen inmunoglobulina. En cada paciente todas producen el mismo tipo de inmunoglobulina, lo que significa que es una proliferacin monoclonal, o sea todas derivan de una sola clula. En la mayora de los casos la inmunoglobulina es la IgG; tambin se producen fragmentos de cadenas livianas de inmunoglobulina que, al ser eliminadas en la orina constituyen la protena de BenceJones. En los pacientes con mieloma puede haber amiloidosis. Se denomina mieloma solitario a un tumor de plasmocitos nico en el esqueleto. Suele progresar a mieloma mltiple. Se denomina plasmocitoma a un tumor nico de plasmocitos, muy infrecuente, de situacin extraesqueltica, generalmente en las vas areas superiores. No tiende a progresar a mieloma mltiple.

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