Formulario de registracin AIS-INFO

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Formulario de registracin AIS-INFO REF: 8406293

1 . D a t os de l u sua r io Cor r eo elect r nico: diegogps8@hot m ail.com

2 . D a t os de l solicit a n t e Nom br e y Apellido: Act ividad r egist r ada en PNA: N de inscr ipcin PNA: Dependencia/ s PNA de regist r o: Dir eccin: Localidad: Pr ovincia: Telfono: Fax: Dependencia PNA donde pr esent ar la ver sin im pr esa del pr esent e r egist r o:

BRIEDIS, DIEGO MONTEAGUDO 1451 (1828) - BANFIELD BUENOS AIRES 01142481736 01142481736 -

3 . D a t os pe r sona le s de l r e spon sa ble que su scr ib e e l a cu e r d o d e la s con d icion e s d e u so Nom br e y Apellido: Tipo de Docum ent o: N de Docum ent o:

BRIEDIS, DIEGO DNI 20723473 FUNCIONARIO INTERVINIENTE:

USUARI O REGI STRADO: _________________ Nom br e de la em pr esa: _________________ Act ividad: ______________________________ N de regist ro PNA: ______________________ Responsable: ___________________________ Apellidos y Nom bres: ____________________ Tipo y N de Docum ent o: ________________ Con carct er de "Declar acin Jur ada", m anifiest o que he ledo, com pr endido y acept o los t rm inos de las present es condiciones par a acceder a las infor m aciones y cont enidos de AI S- I NFO.

Sello de la Dependencia

Aclar acin y Firm a : __________________

Fecha: ____/ ____/ ____

https://www.ais.prefecturanaval.gov.ar/pna/regist2.php?id=3570& val=PNrmFpqlhNhgk

7/8/2011

Formulario de registracin AIS-INFO

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Firm a: _________________________________

https://www.ais.prefecturanaval.gov.ar/pna/regist2.php?id=3570& val=PNrmFpqlhNhgk

7/8/2011