SNDROME HEPATORRENAL (SHR)

Hernndez lvarez Gerardo

SHR
Condicin clnica que ocurre en pacientes con enfermedad heptica avanzada, insuficiencia heptica e hipertensin portal, caracterizado por un deterioro de la funcin renal, una intensa alteracin de la circulacin arterial y activacin de los sistemas vasoactivos endgenos.

Arroyo V, Gins P, Gerbes A, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23: 164-176.

ETIOLOGIA
Predomina en cirrosis avanzada (10% en pacientes hospitalizados con ascitis) enfermedades hepticas crnicas asociadas con insuficiencia heptica grave e hipertensin portal, como la hepatitis alcohlica, y en la insuficiencia heptica aguda.

Manifestaciones clnicas - combinacin de signos y sntomas relacionados con la insuficiencia heptica, renal y circulatoria. Rin - vasoconstriccin renal- disminucin FG insuficiencia renal - retencin de sodio y agua ascitis, edemas e hiponatremia. Orina; azotemia prerrenal, oliguria, baja concentracin de sodio, aumento de la osmolalidad urinaria y del cociente osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmtica.
Follo A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994; 20; 1495-1501. Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47: 288-295

insuficiencia circulatoria - aumento del gasto cardiaco, P/A 60-80 mmHg. Disminucin de resistencia vascular sistmica vasodilatacin arterial - hipotensin insuficiencia heptica. Enfermedad heptica avanzada, particularmente con ictericia, coagulopata, mal estado nutricional y encefalopata.
Guevara M, Gins P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts un heparorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 2: 416-422.

CLASIFICACION
SHR tipo 1; Insuficiencia renal; oliguria o anuria y aumento de creatinina y urea. Cirrosis alcohlica - hepatitis alcohlica, cirrosis no alcohlica. Pronstic supervivencia media inferior a semanas. El SHR tipo 2; Disminucin estable y menos intensa del FG que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1. Mejor condicin clnica, expectativa de vida es ms prolongada. Caracterstica clnica ascitis - retencin de sodio, disminucin del FG e intensa activacin de los sistemas antinatriurticos.
SHR tipo 1 - enfermedad heptica ms avanzada - SHR tipo 2.
Gines, Guevara, Arroyo. Hepatorrenal Syndrome. The Lancet, Volume 362; November 29, 2003.

FACTORES PRECIPITANTES.
Sin un factor precipitante identificable. Infecciones bacterianas graves, (PBE) - deterioro de la funcin renal - disminucin del volumen sanguneo arterial efectivo - activacin de los sistemas vasoconstrictores - aumento de los niveles de citoquinas en suero y lquido asctico. Despus de realizar una paracentesis teraputica de gran volumen sin expansin plasmtica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios mayores 1. Una baja tasa de filtracin glomerular, indicada por una creatinina srica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min. 2. Ausencia de shock, infeccin bacteriana , prdidas de lquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotxicos. 3. Ausencia de mejora sostenida de la funcin renal (disminucin de la creatinina srica por debajo de 1,5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensin de los diurticos y la expansin del volumen plasmtico con 1,5 L de un expansor de plasma. 4. Proteinuria inferior a 500 mg/da y ausencia de alteraciones ecogrficas sugestivas de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.
Glberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin and dopamine. Hepatology 1999; 30: 870-875.

Guevara M, Gins P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts un heparorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 2: 416-422.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios adicionales 1. Volumen urinario 500 ml/da. 2. Sodio urinario inferior a 10 mEq/L. 3. Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmtica. 4. Sedimento de orina: menos de 50 hematies por campo. 5. Concentracin de sodio srico menor de 130 mEq/L.
Glberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type I with ornipressin and dopamine. Hepatology 1999; 30: 870-875. Guevara M, Gins P, Bandi JC, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts un heparorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 2: 416-422.

TRATAMIENTO
Trasplante heptico. Permite la curacin tanto de la enfermedad heptica como de la insuficiencia renal asociada. El principal problema - mal pronstico de los pacientes con SHR y al tiempo de espera prolongado en la mayora de los centros de trasplante.

Guevara M, Gins P, FernndezEsparrach G, et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998; 27: 35-41.

TRATAMIENTO
Anlogos de vasopresina. Mejorar la funcin renal a travs de aumentar las resistencias vasculares sistmicas y reducir la actividad de los vasoconstrictores endgenos. Debido a que la vasodilatacin arterial en el SHR est exclusivamente localizada en la circulacin esplcnica, el vasoconstrictor ideal en pacientes con SHR ha de ser un frmaco con accin selectiva en las arterias esplcnicas, sin efecto en la circulacin extraesplcnica. Agonistas de los receptores V1 de la vasopresina; ornipresina o terlipresina, produce una supresin de la actividad de los sistemas vasoconstrictores endgenos y una mejora notable de la perfusin renal y del FG, as como normalizacin de los niveles de creatinina srica en la mayora de los pacientes. Midrodina agonista selectivo a1 adrenergico. Dosis 7,5 mg c/8h VO Octeotrido analogo somatostatina, usar con albumina. Dosis 100mg SC c/8h Noradrenalina; usado con albumina como expansor de volumen a dosis de 1g/kg dia 1, seguido de 20 40 g/d

Guevara M, Gins P, FernndezEsparrach G, et al. Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 1998; 27: 35-41.

La incidencia de SHR es notablemente menor en pacientes que reciben albmina en comparacin con los que no la reciben. Mejora la supervivencia de estos pacientes. El efecto beneficioso de la albmina probablemente est relacionado con su capacidad para prevenir el deterioro del volumen sanguneo arterial efectivo y la subsiguiente activacin de los sistemas vasoconstrictores que ocurre durante la infeccin.