Está en la página 1de 8

Tabla 1: Definiciones y clasificaciones de la IC

Definicin de M. Packer (1988): sndrome clnico caracterizado por intolerancia al esfuerzo, retencin hidrosalina y reduccin de la longevidad secundarios a: La existencia de una disfuncin ventricular objetivable (sistlica o diastlica). La puesta en marcha de mecanismos de activacin neurohormonal crnica, inicialmente compensadores, cuyo fracaso va a desencadenar las distintas manifestaciones de la IC clnica. Sociedad Europea de Cardiologa (2001). Deben cumplirse 1 y 2. Presencia de sntomas clnicos de IC en reposo o ejercicio (1). Evidencia objetiva de disfuncin ventricular (generalmente mediante ecocardiografa) en reposo (2). Si tras 1 y 2 el diagnstico permanece dudoso, respuesta positiva al tratamiento de la IC. Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA). 1964. I: Asintomtico con actividad fsica habitual. II: Clnica con la actividad fsica habitual. III: Clnica con pequeos esfuerzos. IV: Clnica en reposo. Estadios de la Insuficiencia Cardiaca (American Heart Association-American College of Cardiology, (AHA/ACC) 2001). A) Ausencia de sntomas clnicos. Sin alteraciones funcionales ni estructurales del pericardio, vlvulas cardacas o miocardio. Alto riesgo de desarrollar IC debido a la presencia de otras condiciones patolgicas: hipertensin arterial, diabetes, cardiopata isqumica, abuso de alcohol, frmacos cardiotxicos o antecedentes familiares de miocardiopata. B) Aparicin de daos estructurales ntimamente ligados al desarrollo de IC (por ejemplo, disfuncin ventricular izquierda), pero en ausencia de sntomas clnicos. C) Manifestaciones clnicas actuales o previas de IC, asociadas a anomala estructural subyacente. D) Dao estructural miocrdico y marcados sntomas de IC en reposo a pesar de tratamiento ptimo. Requiere intervenciones especializadas, desde el ingreso hospitalario para estabilizacin, hasta valoracin de trasplante cardiaco en sujetos seleccionados.

Tabla 2: Factores precipitantes de la IC y su prevencin


Fibrilacin auricular rpida Otras arritmias HTA no controlada Anemia Embolismo pulmonar Neumona u otras infecciones respiratorias Infecciones de otra localizacin (gastrointestinales, urinarias,) Hipertiroidismo Interacciones farmacolgicas Control de frecuencia cardaca. Tratamiento de la cardiopata de base. Antiarrtmicos si indicados. Control estricto de cifras tensionales. Deteccin y tratamiento precoz. Prevencin (antiacoagulacin si indicada). Deteccin y tratamiento precoz. Vacunacin antigripal. Vacunacin antineumoccica. Deteccin y tratamiento apropiado. Deteccin y tratamiento apropiado (incluyendo rehidratacin en GEA). Deteccin y tratamiento apropiado. Evitar uso de AINES, corticoides, verapamilo, diltiazem, antiarrtmicos clase I, antidepresivos tricclicos, litio, bicarbonato sdico, comprimidos efervescentes. Educacin sanitaria al paciente y familia Motivacin, implicacin en el seguimiento.

Falta de adherencia al tratamiento farmacolgico

Incumplimiento medidas Educacin sanitaria al paciente y familia generales (dieta, alcohol, ejercicio) Motivacin, implicacin en el seguimiento.

Tabla 3: Sntomas y signos de la IC


Disnea de esfuerzo, disnea de reposo, ortopnea, Disea Paroxstica Nocturna (DPN). Fatigabilidad, astenia. Tos no productiva con el decbito. Tos con expectoracin rosada o hemoptoica. Anorexia, plenitud postprandial. Hepatalgia de esfuerzo, dolor epigstrico. Agitacin, confusin, desorientacin. Intensa astenia (bajo gasto). Estertores crepitantes pulmonares. Soplos cardiacos (insuficiencia mitral, estenosis artica). Aumento de la presin venosa yugular. Ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular. Hepatomegalia. Edemas maleolares. Aumento del permetro abdominal (ascitis). Hipotensin, suforacin profusa, piel fra y moteada, facies afilada, oliguria (bajo gasto). Sensibilidad Disnea de esfuerzo Ortopnea DPN Tos nocturna Fatigabilidad Edema maleolar Presin venosa yugular aumentada Galope por 3 rudo Pulso alternante +++ + + + +++ + + Especificidad ++ +++ +++ +++ ++

Tabla 4: Criterios de Framingham para el diagnstico de la IC


Mayores Disnea paroxstica nocturna. Ingurgitacin yugular. Crepitantes pulmonares. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmn. Galope por 3 ruido. Presin venosa aumentada. Reflujo hepatoyugular. Prdida de peso >45 kg tras tratamiento diurtico. Menores Disnea de esfuerzo. Edema maleolar. Tos nocturna. Hepatomegalia. Derrame pleural. Taquicardia (>120 lpm).

Tabla 5: Diagnstico diferencial entre la IC y la EPOC


EPOC Historia de disnea. Auscultacin pulmonar. Auscultacin cardiaca. Rx trax. ECG. Larga y recurrente. Roncus y sibilancias. Tonos apagados. Atrapamiento aereo, hipertensin pulmonar. Onda p pulmonar, bajo voltaje, bloqueo de rama derecha. Obstruccin. Normal o disfuncin de ventrculo derecho. Negativa. Positiva. IC Corta y progresiva. Crepitantes. Galope (3 y 4 ruidos), soplos. Cardiomegalia, edema intersticial o alveolar. HVI, isquemia, necrosis, bloqueo de rama izquierda, fibrilacin auricular. Normal o restriccin leve. Disfuncin sistlica o diastlica. Positiva. Negativa.

Espirometra. Ecocardiograma. Respuesta a diurticos. Respuesta a broncodilatadores.

Tabla 6: Criterios de Framingham para el diagnstico de la IC por disfuncin diastlica


Disfuncin diastlica posible. Clnica de IC. FE mayor del 50 por ciento posterior a las 72 horas del inicio del cuadro clnico. Parmetros ecocardiogrficos no concluyentes de disfuncin diastlica. Clnica de IC. FE mayor del 50 por ciento en las primeras 72 horas del inicio del cuadro clnico. Parmetros ecocardiogrficos no concluyentes de disfuncin diastlica.

Disfuncin diastlica probable.

Disfuncin diastlica establecida. Clnica de IC. FE mayor del 50 por ciento en las primeras 72 horas del inicio del cuadro clnico. Parmetros ecocardiogrficos concluyentes de disfuncin diastlica.

Tabla 7: Utilidad diagnstica del BNP en pacientes con sntomas compatibles con IC
Autor Pacientes incluidos Objetivo diagnstico Prevalencia de enfermedad Punto de corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN Landray 126 DS 32 por ciento 76 pg/ml 66 por ciento 87 por ciento 70 por ciento 84 por ciento Cowie 122 DS o DD 29 por ciento 76 pg/ml 97 por ciento 84 por ciento 70 por ciento 98 por ciento Maisel 214 DS o DD 49 por ciento 38,5 pg/ml 75 pg/ml 98 por ciento 93 por ciento Lubien 294 DD 40 por ciento 17,5 pg/ml 97 por ciento 45 por ciento 54 por ciento 95 por ciento

62 pg/ml 85 por ciento 83 por ciento 78 por ciento 89 por ciento

Figura 4. Esquema diagnstico en la IC


Presencia de sntomas o signos compatibles con IC

Anamnesis y exploracin fsica. Criterios de Framingham para IC

Clnica compatible

No

Si Pruebas complementarias: analtica, radiografa de torax, ECG, BNP

ECG BNP

Ambos normales

Buscar otras causas para la clnica

Uno o ambos anormales

Ecocardiograma

Normal

IC por disfuncin sistlica

IC por disfuncin diastlica

Tabla 8: Criterios de derivacin


Criterios de derivacin al cardilogo (no urgente): Estudio inicial de la IC (ecocardiografa u otras pruebas): valoracin de la etiologa, disfuncin sistlica o diastlica, pronstico. Descartar causas corregibles quirrgicamente (por ejemplo, estenosis artica). Considerar revascularizacin (angioplastia o ciruga) en IC de etiologa isqumica. Valoracin en caso de progresin inexplicada de la IC. Valoracin y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatas primarias. Valoracin y tratamiento de arritmias significativas. Posibles candidatos a trasplante cardaco. Revisiones peridicas: por la peculiaridad de la propia historia natural de la IC, la mayor parte de las veces van a venir definidas por situaciones intercurrentes o desestabilizacin que no requiere ingreso, o como apoyo para el diagnstico o el tratamiento, siempre de forma individualizada. Como orientacin puede sugerirse: pacientes con clase funcional I-II, revisiones anuales; pacientes con CF III-IV, cada 6 meses. Criterios para remitir a la urgencia hospitalaria: Presencia de manifestaciones clnicas severas (disnea severa, anasarca). Enfermedad grave concomitante (neumona, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, etc.). Sospecha de intoxicacin digitlica. IC refractaria al tratamiento oral.

Tabla 9: Medidas generales y educacin sanitaria para el paciente con IC y su familia


Medidas generales Dieta hiposdica. Reducir o suprimir alcohol. Eliminar tabaco. Reducir sobrepeso/obesiad. Ejercicio fsico regular. Control de los factores de riesgo cardiovascular. Control estricto de TA (objetivo 130/85). Reducir el estrs fsico y psquico. Prevenir y tratar los factores precipitantes de descompensaciones. Optimizar la adherencia al tratamiento. Controlar la funcin renal e iones. Educacin sanitaria a los pacientes y familia Qu es la IC y porqu se producen sus sntomas. Causas y pronstico de la IC. Como reconocer los sntomas de descompensacin. Qu hacer si aparecen nuevos sntomas. Autocontrol del peso corporal. Utilidad de los frmacos. Importancia del cumplimiento del tratamiento an tras el alivio sintomtico. Contenido de las visitas de seguimiento Asegurar que la medicacin se toma adecuadamente. Valorar el cumplimiento de la dieta. Examen clnico que incluya control de peso. Ajustar la dosis de diurticos y otros frmacos en funcin de la situacin clnica y la. Comprobar la capacidad del paciente y sus cuidadores de reconocer un deterioro clnico. Signos de alarma Ganancia de peso: ms de 2 kg en 3 das. Edemas en miembros inferiores. Disminucin en la cantidad diaria de orina. Cambios significativos en la disnea, ortopnea y/o disnea paroxstica nocturna. Dolor torcico, disnea brusca o cansancio intenso (acudir a urgencias).

Tabla 10: Diurticos en la IC


Diurticos dbiles (ahorradores de potasio) Espironolactona: 25 mg/d (dosis utilizada en Estudio RALES). Amiloride: 2,5- 5 mg/d. Diurticos de accin moderada (tiazidas) Hidroclorotiazida: 25 50 mg/d. Clortalidona: 25 50 mg/d. Diurticos potentes (de asa) Furosemida: 40 160 mg/d (> dosis requieren valoracin especializada). Torasemida: 5 20 mg/d. Precauciones de uso: Monitorizar funcin renal. Monitorizar iones, sobre todo potasio: Tiazidas y diurticos de asa disminuyen el potasio: riesgo de intoxicacin en tratamientos concomitantes con Digital. Valorar suplementos de potasio. Diurticos ahorradores de potasio aumentan sus niveles: riesgo de hiperpotasemia severa en tratamientos concomitantes con IECAS, ARA-II. Utilizar espironolactona a dosis bajas (RALES). Dosis superiores slo en pacientes seleccionados con hiperaldosteronismo secundario significativo, edemas refractarios y controles estrictos.

Tabla 11: IECAS en la IC


Frmaco Captopril Enalapril Ramipril Perindopril Lisinopril Quinapril Trandolapril Dosis inicial 625 mg/8 h. 2,5 mg/12 h. 1,25 mg/d. 2 mg/d. 2,5 mg/d. 5 mg/d. 0,5 mg/d. Dosis Objetivo 50 mg/8 h. 10 mg/12 h. 5 mg/12 h. 8 mg/d. 35 mg/d. 20 mg/12 h. 2 mg/d

Efectos adversos Tos seca Edema angioneurtico / urticaria Empeoramiento de la funcin renal Hiperpotasemia

Contraindicaciones Insuficiencia renal (creatinina > 2,5 mg/dl). Hiperpotasemia (> 5,5 mEq/l). Antecedente de angioedema por IECAS. Estenosis bilateral de la arteriaa renal (sospechar en pacientes con arteriopata perifrica).

Precauciones de uso Comenzar con dosis bajas e ir aumentando progresivamente Comenzar su administracin junto con diurticos si existen sntomas congestivos Evaluar la tensin arterial, la funcin renal y el potasio (especialmente en ancianos o pacientes deplecionados de volumen) al comienzo del tratamiento y a las dos semanas. Es tolerable un aumento de la creatinina del 20%. Nuevos controles segn evolucin (entre 1 y 3 meses). Precaucin especial en pacientes con disfuncin renal previa o tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o ARA-II. Detener su administracin (reducir dosis o retirar si se precisa) ante deterioro significativo y mantenido de la funcin renal, hiperpotasemia o hipotensin significativa.

Tabla 12: Beta-bloqueantes en la IC


Frmaco Carvedilol Bisoprolol Metoprolol XL-SR(*) Dosis inicial 3,125 mg/12 h. 1,25 mg/d. 12,5 mg/d. Dosis objetivo 25 mg/12 h. 10 mg/d. 200 mg/d.

Efectos adversos Bradicardia excesiva (menor de 50 lpm), bloqueo auriculo-ventricular. Hipotensin. Broncoespasmo. Retencin hidrosalina. Depresin. Impotencia. Frialdad de extremidades. Dificultad para el reconocimiento de hipoglucemias en el diabtico.

Contraindicaciones Bradicardia (frecuencia cardiaca basal menor de 50 lpm). Hipotensin. Bloqueo auriculo-ventricular significativo (2 - 3 grado). Arteriopata perifrica severa. Asma bronquial o EPOC con broncoespasmo. IC no estabilizada.

Precauciones de uso Comenzar siempre con dosis muy bajas y aumentar progresivamente cada dos semanas segn las pautas utilizadas en los ensayos clnicos: Carvedilol: 3125 625 125 25 (mg/12 h). Bisoprolol: 125 25 375 5 75 10 (mg/d). Es frecuente un cierto empeoramiento clnico durante la titulacin por retencin hidrosalina. En este caso aumentar la dosis de diurticos. Si hipotensin significativa (TA sistlica menor de 100 mm Hg) o sintomtica: reducir dosis de IECA y/o diurtico. Si los efectos adversos persisten, reducir dosis de beta-bloqueante. Detenerse en la dosis mxima tolerada o en la dosis objetivo.
* Presentacin no comercializada en Espaa.

Tabla 13: Efectos txicos y contraindicaciones de la digital


Efectos txicos: Digestivos: anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal. Arritmias cardiacas: bloqueo aurculo-ventricular avanzado, extrasistolia ventricular, bigeminismo. Sntomas neurolgicos: irritabilidad o letargo, alteraciones visuales, insomnio. Sntomas visuales. Contraindicaciones: En ritmo sinusal: Estenosis mitral. Pericarditis constrictiva. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Cor pulmonale. En fibrilacin auricular: Sndrome de Wolf-Parkinson-White.

Tabla 14: ARA-II en la IC


Frmaco Losartan Valsartan Irbesartan Candesartan Dosis inicial 12,5 mg/d 40 mg/12 h 37,5-75 mg/d 4 mg/d Dosis media 50 mg/d 80 mg/12 h 150 mg/d 16 mg/d Dosis mxima 100 mg/d 160 mg/12 h 300 mg/d 32 mg/d

Los efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones de uso son similares a los de los IECAS, a excepcin de la tos, que los ARA-II no presentan por no elevar los niveles de bradiquinina.

Tabla 15: Resultados de los estudios sobre terapia combinada (IECA ms ARA-II) en la IC
Estudio Val-HeFT (1) Charm-aadido (2) Objetivo Mortalidad total Hospitalizaciones por IC Mortalidad cardiovascular u hospitalizaciones por IC Mortalidad cardiovascular Hospitalizaciones por IC Mortalidad cardiovascular Mortalidad cardiovascular u hospitalizaciones por IC Grupo tratamiento (%) 19,7 13,8 37,9 23,7 24,2 16,9 27,2 Grupo control (%) 19,4 18,2 42,3 27,3 28,0 16,9 27,2 RRR (%) 34 15 16 17 RAR (%) 4,4 4,4 3,6 3,8 NNT p 0,80 <0,001 0,011 0,021 0,018 0,95 0,94

52 79 97 92

Valiant (3)

(1) Estudio Val-HEFT: 5.010 pacientes con IC en clase funcional II-IV. Valsartan 160 mg/12 h vs placebo. 93% de los pacientes reciban IECAS (dosis medias: Captopril 80 mg/d, Enalapril 17 mg/d, Lisinopril 19 mg/d, Ramipril 6 mg/d). (2) Estudio CHARM-aadido: 2548 pacientes con IC en clase funcional II-IV. Candesartn 32 mg/d vs placebo. 100% de los pacientes reciban IECAS (dosis medias: Captopril 82 mg/d, Enalapril 17 mg/d, Lisinopril 18 mg/d, Ramipril 7 mg/d). (3) Estudio VALIANT: Pacientes post-infarto con IC. 4885 pacientes con Valsartn 80 mg/12h y Captopril 50 mg/8 vs 4.909 pacientes con Captopril 50 mg/d (dosis media el grupo Captopril: 112 mg/d).

Figura 5. Esquema general de tratamiento farmacolgico en la IC por disfuncin sistlica.


Disfuncin Ventricular Asintomtica Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV ICC refractaria: -Inotrpicos i.v -Otras medidas especiales Espirinolactona Digoxina Diurticos IECA (ARA -II si intolerancia) Beta-bloqueantes. Manifestaciones clnicas de ICC