Intoxicaciones y envenenamientos La toxicologa es el estudio de los efectos adversos de las sustancias extraas para la vida y los seres vivos.

Frmaco. Toda sustancia qumica capaz de modificar los sistemas biolgicos estructural o funcionalmente. Es un trmino genrico y comprende: Medicamento. Frmaco til para el tratamiento o prevencin de enfermedades Droga. Es un sinnimo de medicamento, pero jurdica y coloquialmente lo definimos como: todo frmaco que acta en SNC y que ocasionalmente produce fenmenos de tolerancia y dependencia. Txico: toda sustancia que en contacto con el organismo y por mecanismos qumicos o fisicoqumicos produce alteraciones anatmicas y funcionales incompatibles con la vida. Todo medicamento es txico, en especial por abuso de la dosis. Veneno: sustancia que a dosis pequeas resulta nociva para el ser humano. Intoxicacin. Efectos clnicos resultado de la accin de frmacos, es todo atentado a la vida o la salud de una persona por el efecto de sustancias txicas. Envenenamiento. Dao de los tejidos por cualquier agente qumico. En la prctica, consideramos como sinnimos intoxicacin y envenenamiento. La toxicologa forense es una combinacin de qumica analtica y principios de toxicologa general. Se refiere a los aspectos medicolegales de los efectos nocivos d las sustancias qumicas en los humanos y animales. Toxicologa gentica: estudia los efectos de los qumicos y radiaciones sobre el ADN. Entomotoxicologa: empleo de insectos y artrpodos en torno a un cadver en descomposicin avanzada como muestras alternas de anlisis toxicolgicos. El trmino intoxicacin lo usamos para describir los efectos debidos a la administracin de medicamentos y sustancias de abuso; el trmino envenenamiento lo utilizamos para describir estos efectos pero a causa de elementos que existen en forma natural en el ambiente o se forman por medios naturales en el mismo (arsnico, CO). Etiologa Forma accidental: es la ms comn, especialmente en nios. Pueden ser: Medicamentosa o iatrognica, Laboral, Alimentaria, Hdrica, por aguas contaminadas (arsnico) Forma suicida. Sigue modas segn la poca, en la actualidad es frecuentemente causada por benzodiacepinas (Vargas Alvarado) y paracetamol (Knight). El envenenamiento suicida es el mtodo ms comn de suicidio. Forma homicida. Poco frecuente. Investigacin de la muerte por intoxicacin Se debe incluir: Historia del caso: Edad, sexo, pero, estatura y ocupacin Circunstancias de la muerte. Si la vctima tena intencin de suicidarse, intentos previos, testigos, si otras personas comieron los mismos alimentos o tomaron las mismas sustancias o bebidas Intervalo. Lapso entre la ingesta y comienzo de las manifestaciones. Tratamientos mdicos Muestras adecuadas. La recoleccin depende de: Tipo de veneno, Va de absorcin, Carcter agudo o crnico de la intoxicacin En general se pueden tomar las siguientes: 100 g de cerebro 100 g de Hgado 50 g de rin 25 g de sangre del corazn 10 g de sangre perifrica Humor vtreo (todo lo disponible) Bilis (todo lo disponible). til para localizar morfina y clorpromacina Orina (todo lo disponible) Contenido gstrico (todo lo disponible) Heces (20-30 g si se sospecha envenenamiento)

Cabello y uas. Si se sospecha de envenenamiento por metales pesados, los cuales se encuentra debajo de la queratina en una secuencia que depende del tiempo de administracin y hasta es posible determinar cundo se administr. Se deben preservar en fro de congelador. En caso de la sangre, con fluoruro de sodio 10 mg/mL. Anlisis toxicolgicos Se prefiere la muestra de sangre, por ser representativa de la concentracin del txico. En vida cualquier muestra venosa es adecuada, pero en el cadver los resultados se distorsionan porque la distribucin postmortem no es homognea, por eso, el mejor lugar para obtener sangre es en las venas femorales, iliacas o axilares. Si la concentracin es muy baja en sangre, se realiza en orina, como en el caso de fenotiacinas, barbitricos, benzodiacepinas, tricclicos y antihistamnicos. Se pueden complicar por la descomposicin del cadver. Se realizan primero pruebas inespecficas que determinan grupos de sustancias txicas en las muestras; posteriormente, se someten a estudio analtico para un txico especfico, generalmente por cromatografa de gas (CG) y espectrometra de masas (EM). Interpretacin de los resultados Los datos aportados deben ser analizados por el patlogo forense y contestar al juez lo siguiente: Ruta de administracin: la concentracin ms elevada del txico se halla en el sitio de administracin; adems se debe demostrar que se llev a cabo la absorcin y que el txico se transport a los sitios donde ejerci su efecto letal. Dosis administrada Concentraciones del txico, para determinar si fue suficiente para ser mortal. Necropsia Permite llegar a un diagnstico presuntivo de intoxicacin, y es importante porque: Permite aclarar si la muerte se debi a enfermedad y no a txicos Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicacin Permite obtener muestras adecuadas para anlisis toxicolgicos Orienta hacia determinados txicos Sntomas generales de intoxicacin. Cuando en un individuo, en estado de salud satisfactorio, se presentan inesperadamente los siguientes sntomas o signos se deber suponer la presencia de un txico en el organismo: Nusea, Vmito, Diarrea, Dolor ms o menos intenso, Convulsiones, Coma, Disnea o alteraciones en el patrn respiratorio, Delirio, Midriasis, Miosis, Cianosis, Salivacin, Olor sui generis, Color en mucosas, piel o vmitos, Lesiones drmicas Intoxicaciones o envenenamientos frecuentes Monxido de carbono (CO) Gas incoloro, inodoro e inspido inhalado sin que la vctima se percate. Su densidad de 0.967 explica que se acumule en las partes altas de las habitaciones. Se genera por la combustin incompleta del carbono o materiales carbonceos. Etiologa: Accidental. Es la ms frecuente. La forma ms comn de muerte inmediata por CO son los incendios. Suicida. Sigue en frecuencia, ocurre por inhalacin del gas en un espacio confinado, la fuente puede ser un automvil. Dosis txica. La exposicin industrial lmite es de 35 ppm Toxicocintica: Se absorbe rpidamente por pulmones Se combina con la hemoglobina para formar carboxihemoglobina Vida media: 5-6 h Se elimina por pulmn Fisiopatogenia Causa interferencia en la disponibilidad y utilizacin del oxgeno que conduce a hipoxia tisular. Tiene una capacidad de unin a hemoglobina 300 veces mayor que el oxgeno.

Debido a su estabilidad con la hemoglobina, contina acumulndose en la sangre a travs del pulmn an a concentraciones ambiente muy pequeas. En 2-3 h a 0.1% de CO en la atmsfera da como resultado 55-60% de saturacin. En 20 min 1% de CO provoca prdida de conciencia. El corazn y cerebro son los rganos ms vulnerables. Su accin txica es ms rpida e intensa cuando forma mezclas gaseosas. Clnica Intoxicacin aguda. Progresa desde cefalea bitemporal pulstil, nuseas, vmito, vrtigo, palpitaciones y disnea, hasta la impotencia muscular en las piernas. La somnolencia progresiva, convulsiones y coma duran horas o das; en el comienzo del coma suele haber manifestaciones extrapiramidales, trismus y espasmos carpopedales. Intoxicacin crnica. Se observa en personas expuestas diariamente a atmsferas contaminadas. Hay dao progresivo del SNC: cefalea, vrtigo, astenia, insomnio, amnesia, irritabilidad. Laboratorio Niveles de carboxihemoglobina: 5%: dificulta la destreza para conducir y disminuye la tolerancia al ejercicio 10-20%: cefalea y fatiga 20-25%: cido lctico con acidosis metablica compensada 25-30%: cefalea severa, debilidad, vrtigo, visin nublada, sncope, nusea, vmito, diarrea, interferencia en destreza motora. 30-40%: sncope, taquipnea, actividad cardiaca acentuada, nusea, vmito, confusin. 40-50%: coma, convulsiones, confusin, taquipnea, taquicardia 50-60%: coma, convulsiones, respiracin de Cheyne-Stokes (alternancia de apnea-hiperpnea), respiracin deprimida, actividad cardiaca reprimida. 60-70%: depresin cardiorespiratoria, hipotensin, convulsiones, coma 70-80%: insuficiencia respiratoria y muerte Se determinan por anlisis de sangre por medio de espectroscopa ptica o cromatografa gaseosa. Tratamiento: Retiro de la fuente de exposicin, Respiracin asistida con O2 al 10% en mascarilla o sonda endotraqueal (el oxgeno acorta la vida media del CO a 30-60 min). Tratar el edema cerebral con manitol IV o prednisona IM o IV Tratar hipertermia con medios fsicos Tratar convulsiones con diacepam y posteriormente con fenitona Reposo en cama 2-4 semanas Anatoma patolgica: Cadver con tono rosa (rojo) cereza en piel, mucosas, vsceras y sangre. Livideces e hipostasias rojo cereza Encfalo: necrosis bilateral de globo plido, edema, infartos perivasculares y focales. Corazn: cambios degenerativos, hemorragias y necrosis. Pulmn: edema rojo brillante y equimosis subpleurales. Cianuros El cianuro de hidrgeno es un gas (HCN), el cido cianhdrico o prsico es una solucin de HCN en agua (al 2-4 %, cido de Scheele) y uno de los venenos con efecto letal ms rpido. Es un lquido voltil que hierve a 25.7C dando un olor a almendras amargas. El cianuro de potasio y de sodio son las sales txicas ms difundidas. El cianuro de mercurio es txico tanto por el mercurio como por el cianuro. Normalmente se encuentra en sangre porque resulta del metabolismo de la vitamina B12 y est en alimentos y humo de cigarro. Usos El HCN se usa como fumigante. Las sales de cianuro se usan en limpieza, refinera, endurecimiento de metales, extraccin de oro y plata, produccin de caucho sinttico y manufactura de plsticos. Elaboracin ilegal de fenciclidina.

Hay plantas que por hidrlisis durante su coccin liberan HCN: almendras amargas, laurel, cerezo, frjol negro, semilla de manzana, yuca y lino. Etiologa. La ms frecuente es suicida. Dosis txica aguda Lmite laboral: 10 ppm por 8 horas; 300 ppm son mortales en minutos. VO: 50-300 mg en adulto, 1.2-5 mg/kg en nio. Toxicocintica Su absorcin es muy rpida, por inhalacin produce sntomas en segundos. Se une a eritrocitos. La enzima rodanesa convierte 80% del cianuro en tiocianato, que se elimina por orina. A pesar de su eficiencia, depende de la disponibilidad del sustrato tiosulfato, la cual es limitada. En pulmn y sudor se elimina muy poco, pero produce un olor a almendras amargas Fisiopatologa Se liga al hierro de la fraccin hem en el complejo citocromo-citocromooxidasa con afinidad por el hierro oxidado (Fe3+). El complejo impide la transformacin de los pigmentos respiratorios de ion frrico a ferroso y la liberacin de O2 a los tejidos. Por eso, la sangre venosa est tan cargada de O2 como la arterial, eso explica el tono rosado cereza de piel y vsceras. Clnica Intoxicacin aguda. Enrojecimiento, cefalea, bradipnea, visin borrosa y desvanecimiento en 30 seg. Progresa hasta la insuficiencia respiratoria, coma con midriasis, exoftalmos, hipotensin, taquicardia, convulsiones y muerte en 10 min. Piel fra y sudorosa. La depresin respiratoria sin cianosis es sugestiva de intoxicacin por cianuros. Intoxicacin crnica. Cefalea, desvanecimiento, nuseas, vmito, sabor a almendras amargas. Laboratorio Niveles normales: en no fumador 0.004 g/mL, en fumador 0.006 g/mL. 0.5-1 g/mL enrojecimiento y taquicardia 1-2.5 g/mL estupor y agitacin >2.5 g/mL coma y muerte Tratamiento Remover a la vctima del ambiente contaminado Inhalar nitrato de amilo (0.2 mL en 3 min) cada 5 minutos. Produce metahemoglobina que con el HCN forma cianometahemoglobina (no txica). Nitrato de sodio 10 mL al 2% IV a 2.5 mL / min Hiposulfito se sodio 20 mL al 30% IV a 2.5-5 mL/min Lavado de estmago si el cianuro fue ingerido Administrar oxgeno Anatoma patolgica Tres signos caractersticos: Tonalidad rojo ladrillo d piel y rganos. La mucosa de estmago y estmago pueden ser incluso negras. Risa sardnica. Puede haber hongo de espuma rosado. Olor a almendras amargas, perceptible al abrir cavidades torcica, abdomen y estmago. El 80% de la poblacin general tiene incapacidad congnita para detectar el olor de almendras amargas. Arsnico Era el txico homicida por excelencia, porque el xido de arsnico es inodoro e inspido. Usos. Rodenticidas, herbicidas, industria de la fundicin. Etiologa. La forma accidental es la ms comn. La suicida y homicida son raras. Dosis letal. 150-300 mg (en nios 2 mg/kg). 15 ppm de arsina en el aire causan muerte inmediata. Toxicocintica Absorcin. La forma pentavalente se absorbe en intestino delgado, la forma trivalente en la piel y por vas respiratorias la exposicin ambiental.

Distribucin. Inicialmente se localiza en sangre unido a globulina. En 24 h se redistribuye a hgado, pared intestinal y bazo. A las 30 h se deposita en pelo y uas. Eliminacin. Renal. Se excreta por completo en 4 das, a veces hasta 10. Fisiopatologa Se une al cofactor sulfhidrilo, dihidrolipoato, que inhibe las vas oxidativas piruvato y succinato, todos sistemas enzimticos mitocondriales. Sistema cardiovascular: vasodilatacin inicial, depresin cardiaca. Sistema digestivo. Heces lquidas riciformes y sangrado. Rin. Necrosis tubular aguda. Piel. Eritema palmar, hiperqueratosis, hiperpigmentacin, atrofia y a veces cncer. SNC. Resorcin de mielina y destruccin de cilindroejes. Hgado. Esteatosis, necrosis perilobulillar, cirrosis. Uas. Lneas blancas horizontales llamadas lneas de Mee. Pelo. Alopecia tarda. Clnica Intoxicacin aguda. Aparece de los 30 min a las 24 h.: Vmito abundante incoercible, Diarrea a veces sanguinolenta, es acuosa y riciforme, con multitud de grumos blancos parecidos al arroz cocido. Sed insaciable, Calambres, Piel fra y diaforesis, Dolor abdominal severo, Sensacin de quemadura en esfago, Olor aliceo (a ajo) en aliento y saliva, Cefalea, debilidad, vrtigo, Cara cianosada, Ictericia, Oliguria o Anuria, Si no hay hidratacin hay muerte en 36 h. Intoxicacin crnica. A dosis bajas de arsina hay ronquera, perforacin del septo nasal, anemia y trastornos digestivos. Adelgazamiento, fatiga, inapetencia, nasea, vmitos y diarrea Sndrome catarral Tonalidad bronceada de piel con puntos blanquecinos (melanodermia en gotas de lluvia), hiperqueratosis palmar y plantar. Lneas de Mee. Signos de la mano en garra y del pie cado. Laboratorio Los niveles en orina son ms tiles por la vida media corta del arsnico. 100-200 g/L son sospechosos de intoxicacin >200 g/L indican intoxicacin aguda. Los niveles pueden mantenerse en orina por 1-2 meses despus de la absorcin sistmica. Valores en pelo: 1-3 mg/100 g: intoxicacin aguda 0.1-0.5 mg/100 g: intoxicacin crnica La muestra debe ser de cabello cortado con instrumento filoso (al menos 0.2 g) Tratamiento Lavado gstrico c/ carbn activado, leche en polvo o hidrxido d magnesio (slo durante las primeras 4-6 hh). Valor urinario >200 g/L es indicacin p quelacin con BAL (British antilewiste) de la siguiente manera: Das 1 y 2: 3.5 mg/kg IM c/4 h Da 3: 3 mg/kg IM c/6 h Das 4-10: 3 mg/kg IM c/12 h Hasta que los sntomas mejoren o los niveles en orina sean <50 g24 h.

Cuidar equilibrio hidroelectroltico y cido-base. Monitorear funcin cardiaca. Vigilar funcin renal y heptica. Anatoma patolgica Signos de irritacin de tracto digestivo como enrojecimiento de mucosa gstrica, espesa capa de moco y grnulos blancos del txico. Corazn: hemorragia subendocrdica del lado izquierdo del septo, dao fibrilar, infiltrados celulares intersticiales y, a veces, degeneracin grasa. Melanodermia (en gotas de lluvia) en pliegues de flexin, frente y cuello. Estmago e intestino: enrojecimiento de mucosa Esteatosis, Necrosis tubular Adiccin y abuso de sustancias txicas Droga. Sustancia qumica que modifica la funcin de los tejidos vivos y que da como resultado un cambio fisiolgico o del comportamiento porque acta en SNC. Estupefaciente. Droga no prescrita que acta en SNC causando dependencia. Ley General de Salud. Artculo 234. Para los efectos de esta Ley, se consideran estupefacientes: ACETILDIHIDROCODEINA.