Luis Carlos Maya Hijuelos

Lquidos y electrolitos
L q u i d o s y e l e c t r o l i t o s

en la niez
e n l a n i e z

Primera parte: fisiologa y fisiopatologa

Luis Carlos Maya Hijuelos
Profesor Asistente del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La Misericordia Coordinador Acadmico de la Unidad de Urgencias y Cuidado Crtico del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Los trastornos de lquidos y electrolitos son ms frecuentes y ms serios en los nios. Segn la edad, hay diferentes caractersticas fisiolgicas en los compartimentos corporales, en la funcin renal en proceso de maduracin y en la produccin de calor, que es proporcionalmente mayor. Esas caractersticas hacen al nio menos hbil para corregir los estados anormales que pueden ocurrir en diferentes enfermedades.
Los trastornos de lquidos y electrolitos se refieren a diversos parmetros fisiolgicos interrelacionados unos con otros, los cuales se modican con patrones predecibles en una gran variedad de circunstancias patolgicas: trastornos de volumen (sodio: Na+), trastornos de concentracin (agua: H20), trastornos especcos de electrolitos y trastornos acidobsicos. La alteracin en alguno de estos parmetros da como resultado enfermedades clnicas con sus respectivas consecuencias funcionales. Se presentarn criterios unificados y fcilmente comprensibles de principios diagnsticos y teraputicos que sean igualmente aplicables a todos los pacientes, independientemente de su edad. Para poder aproximarse a la teraputica de estos trastornos se requiere el entendimiento de los principios fisiolgicos y mecanismos homeostticos que regulan el agua corporal, los electrolitos y el equilibrio acidobsico. El conocimiento de lo primordial, de lo simple, debe preceder a las consideraciones clnicas y son la base para una terapia racional de los trastornos de los lquidos y electrolitos. El manejo de lquidos y electrolitos es el manejo de la homeostasis del medio interno que preserva las condiciones de vida.

Anatoma de los lquidos corporales

La anatoma de los lquidos corporales cambia con el crecimiento y las enfermedades. El peso corporal total se puede dividir en una fraccin que es el agua corporal total (ACT) y otra constituida por los slidos (protenas, minerales y grasa).
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La distribucin de lquidos guarda proporciones armnicas en la masa corporal y vara con la edad. El ACT y el volumen de lquido extracelular (LEC) disminuyen con el incremento en la edad gestacional. El LEC del recin nacido es 40-50% de su peso corporal; este disminuye rpidamente en las primeras seis a ocho semanas de vida, proceso que contina de manera lenta permitiendo lograr la madurez qumica, en trminos de los compartimentos de lquidos, a los tres aos de edad, cuando el LEC es 20% y es 40% el lquido intracelular (LIC). El LIC se puede considerar constante en los diferentes grupos de edad. Este cambio en la composicin del agua se debe al aumento de los slidos corporales, los cuales al depositarse producen una disminucin en la cantidad de agua total por unidad de peso corporal (vase tabla 1).
Este comportamiento puede cambiar de manera considerable por las variaciones en la grasa corporal. El tejido adiposo contiene 10% de agua y 73% el tejido magro. Un individuo obeso con ms de 30% de su peso en forma de grasa puede tener solo 50% de su peso como ACT. Estas variaciones en la composicin del ACT con la edad y la proporcin del tejido adiposo tienen implicaciones teraputicas significativas. En los diferentes grupos de edad la proporcin de la masa de tejido de los rganos centrales (corazn, hgado, cerebro y riones) cambia. En reposo, estos rganos centrales

tienen gasto metablico elevado, mientras que el del msculo es bajo. En los mayores de tres aos, los primeros explican 66% del metabolismo basal, con solo 5% de su peso corporal, lo cual se debe a que el consumo basal de agua se encuentra relacionado con este gasto metablico basal. La distribucin del agua en el organismo es compleja y su divisin en compartimentos es una simplificacin. Este concepto es necesario tenerlo en cuenta para el tratamiento prctico de las anormalidades hidroelectrolticas y permite hacer una aproximacin dinmica al movimiento del agua en el organismo. Para mantener un adecuado balance de lquidos, la distribucin de estos entre los diferentes compartimentos debe permanecer relativamente constante. El ACT se divide en dos compartimentos:

Agua intracelular: porcin de agua dentro de las membranas celulares, con funciones altamente especializadas. Corresponde a 40% del ACT Agua extracelular: cumple funcin transportadora y corresponde a 20% del peso corporal. Se divide a sus vez en dos compartimentos: plasmtico (6%) e intersticial (14%), que rodea las clulas, capilares, vasos y representa el transportador, el mensajero y la gran reserva para el plasma

El organismo tambin contiene otro lquido, denominado transcelular; es parte del agua extracelular y se diferencia de los otros lquidos por estar compuesto de todos los fluidos que han alcanzado una localizacin especfica, en virtud de algn proceso de transporte en una

Tabla 1. Agua corporal total y compartimentos corporales segn edad Edad Prematuros De trmino Hombres adolescentes Mujeres adolescentes Agua corporal total (% de peso corporal) 75-80 70-75 60 55 Lquido extracelular (% de peso corporal) 50 25 20 18 Lquido intracelular (% de peso corporal) 35 40-45 40-45 40

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gran variedad de clulas o tejidos especializados, por lo cual su composicin cambia: secreciones del pncreas, heptica, tracto biliar, glndulas sudorparas, lquido cefalorraqudeo y humor vtreo; algunos consideran el tracto gastrointestinal como componente del lquido transcelular. Los electrolitos y los lquidos en conjunto ayudan a mantener el estado de homeostasis corporal. Estos pueden encontrarse en diferentes concentraciones, dependiendo de si son intracelulares o extracelulares. Son ellos cruciales para la mayora de las reacciones celulares y para controlar la funcin de estas. En el diagrama de Gamble se puede observar el promedio de los valores de los electrolitos. Dado que la ley de la electroneutralidad debe conservarse las columnas deben tener la misma altura: el Na+ es el principal catin extracelular con concentracin de 135 a 145 mEq/L, mientras que el potasio (K+) es de solo 3,5 a 5 mEq/L. El K+ es el catin intracelular por excelencia (135 a 150 mEq/ L), mientras que el Na+ es solo 2-10 mEq/L (vase figura 1). Los principales aniones del plasma son cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y protenas. La composicin del lquido intersticial es similar

a la del plasma, excepto por la concentracin de calcio (Ca++) que es aproximadamente la mitad y por la ausencia de protenas. La composicin de electrolitos en el plasma de los nios es similar a la de los adultos, aunque se pueden considerar algunas diferencias cuantitativas, siendo la ms importante la de los aniones. El bicarbonato arterial plasmtico de los lactantes es menor que en el adulto y esta disminucin se contrarresta por el aumento en la concentracin de Cl- y un pequeo incremento en los aniones no medibles.

Composicin de los lquidos en los diferentes compartimentos

Las membranas que rodean las clulas son estructuras complejas que mantienen la integridad celular y su actividad metablica mediante intercambios con el LEC. El agua cruza las membranas celulares hasta alcanzar equilibrio osmtico y su distribucin depende del nmero de partculas restringidas a LIC y LEC. No todos los elementos disueltos en el agua difunden de manera igual entre los compartimentos, por las diferencias en la permeabilidad, transporte y los procesos activos que regulan su distribucin. Esas partculas explican la osmolaridad efectiva o tonicidad de los compartimentos. La osmolaridad se refiere al nmero total de partculas disueltas en el agua. Algunas de estas se denominan osmoles efectivos y determinan el volumen del compartimento al que estn restringidas, por ejemplo, el sodio en LEC.

mOsm/kg 290 250 200 150 100 50 0

K+ Ca++ ++ Mg

LEC
CO(HCO-) HCO24 HCO27

LIC
Na+6 HCO13 SO= 17

Mg++ 40

Na+ 142

CI105

c a p i l a r

Na+ 144

CI118

Na Na-K ATP asa K K+ 154

HPO= 106

5 4 2 5 5 3 Protenas 15

HPO= SO= RK+ Ca++ ++ Mg 5 5 5

R(AA)

6 4 2

HPO= SO= R-

Protenas 60

Plasma

Lquido intersticial

Lquido Msculo

Figura 1. Composicin de los lquidos corporales En cada columna, la barra de la izquierda representa los cationes y la de la derecha los aniones

Otras partculas, como la urea, existen en igual concentracin en LEC y LIC y, por lo tanto, no tienen ninguna influencia en el movimiento del agua; estas partculas se denominan osmoles inefectivos. El trmino que se usa para describir la concentracin de osmoles efectivos es tonicidad (vase figura 2).
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Osmolaridad total = osmolaridad efectiva + osmolaridad inefectiva (tonicidad) 2 Na+ + glucosa 18 Influencia la distribucin hdrica ICEC BUN (mg%) + etanol (mg%) 2,8 4,6 No altera la distribucin hdrica IC-EC

La concentracin de la mayor parte de los dems iones del LEC puede alterarse sin cambios signicativos en el nmero total de partculas osmticamente activas. Solo se sufre alteracin en la composicin (trastornos en la composicin especca de electrolitos)

Los lquidos y su movimiento

Hiperosmolaridad diferente a hipertonicidad Hipoosmolaridad igual a hipotonicidad Hiponatremia diferente a hipotonicidad Figura 2. Osmolaridad y tonicidad

Los lquidos corporales rara vez se encuentran en su forma pura. Se pueden encontrar como tres tipos diferentes de solucin: isotnicas, hipotnicas e hipertnicas. La solucin isotnica es la que tiene la misma concentracin de solutos que otra solucin. Dos mezclas con igual concentracin de solutos separadas en compartimentos adyacentes por una membrana semipermeable estn balanceadas, porque el lquido de cada compartimento permanece en su lugar, no hay ganancia o prdida de volumen. La solucin salina se considera isotnica ya que la concentracin de sodio casi iguala la concentracin del sodio en la sangre (vase figura 3). La solucin hipotnica es aquella que tiene una concentracin de solutos menor que otra solucin. Cuando estas se encuentran separadas por una membrana semipermeable, el resultado neto es la salida de lquido de la
Membrana semipermeable

Las partculas que atraen agua al interior de las clulas difieren de un tipo a otro. Intracelularmente la mayor es el fosfato orgnico, que aunque no ejerce una gran presin osmtica posee una carga aninica neta. En resumen, las caractersticas que permiten la interaccin dinmica de los compartimentos son:

Las partculas que estn restringidas a un solo compartimento determinan su volumen Na+, Cl- y HCO3- determinan el volumen del LEC El K+ determina en gran parte el volumen del LIC El agua (sin Na+) cruza las membranas celulares hasta que la osmolaridad sea igual a ambos lados de la membrana El nmero total de partculas en el LIC rara vez cambia, pero en el cerebro pueden ocurrir ciertos cambios durante los estados de deshidratacin y edema crnicos El contenido de sodio determina el volumen de LEC. La concentracin de sodio en LEC reeja el volumen de LIC

Los anteriores conceptos se pueden resumir en tres reglas, que a su vez explican los trastornos de lquidos y electrolitos:

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I

Si se suma o se resta solucin salina a los lquidos corporales lo nico que cambia es el volumen del LEC (trastornos de volumen) Si se pierde o se aade agua pura al LEC cambia la concentracin de partculas osmticamente activas (trastornos de concentracin)

Solucin isotnica

Solucin isotnica

Figura 3. Solucin isotnica No hay movimiento de lquidos debido a que las soluciones tienen igual concentracin

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solucin hipotnica a la otra hasta que las concentraciones de las dos se igualen. Debe tenerse en mente que el organismo siempre trata de mantener un estado de equilibrio. La solucin salina 0,45% (75 mEq/L Na+) se considera hipotnica porque la concentracin de sodio en la solucin es menor que la concentracin de sodio en el plasma (vase figura 4). La solucin hipertnica es la que tiene mayor concentracin de solutos que otra solucin. Cuando una primera solucin contiene mayor concentracin de sodio que una segunda se dice que la primera es hipertnica comparada con la segunda. Cuando estn separadas por una membrana semipermeable, pasar lquido de la segunda solucin a la primera hasta que las dos soluciones igualen su concentracin. Una mezcla de solucin salina 3% (513 mEq/L de Na+) se considera hipertnica porque la concentracin de sodio en la solucin es mayor que la concentracin de sodio en el plasma (vase figura 5).
Movimiento de lquidos

Solucin hipertnica

Membrana semipermeable

Los liqudos van al sitio de mayor concentracin

Figura 5. Solucin hipertnica

los lquidos y solutos se mueven a travs de las membranas celulares son: difusin, transporte activo, smosis, presin hidrosttica y presin coloidosmtica. En la difusin los solutos se desplazan de un rea de mayor concentracin a una de menor. Depende de la permeabilidad de la membrana, del gradiente de presin que la rodea y de la carga elctrica de las partculas. Es una forma de transporte pasivo porque no requiere energa para que suceda, simplemente pasa (vase figura 6). En el transporte activo los solutos se desplazan de un rea de menor concentracin a otra de mayor concentracin. Este transporte precisa un gasto energtico para desplazar partculas
rea de menor rea de concentracin mayor concentracin

Los lquidos y sus solutos se desplazan constantemente. Las membranas son semipermeables, es decir, permiten solo el paso de ciertos solutos. Las diferentes formas en que
Solucin hipotnica Membrana semipermeable

Membrana semipermeable

Los solutos van al rea de menor concentracin

Los liqudos van al sitio de mayor concentracin

Figura 4. Solucin hipotnica

Figura 6. Difusin El movimiento aleatorio de partculas (flujo de solutos) se hace en todas las direcciones de un rea de mayor concentracin a otra de menor concentracin
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en contra de ese gradiente de concentracin. La bomba Na+/K+, que desplaza sodio desde el espacio intracelular al extracelular, en el que la concentracin de sodio es mayor y provoca la entrada de potasio al espacio intracelular, en el que la concentracin de potasio es mayor es el mejor ejemplo (vase figura 7). Otros solutos que requieren transporte activo son los iones de calcio, hidrogeniones, aminocidos y ciertos azcares. smosis es el flujo de solventes desde una solucin con menor concentracin de solutos (hipotnica) a una solucin con mayor concentracin de solutos (hipertnica). En la smosis la membrana es permeable al agua, pero es selectivamente permeable a las partculas. Este tipo de transporte se detiene cuando suficiente cantidad de lquidos se ha desplazado por la membrana para igualar la concentracin de solutos a ambos lados de la membrana (vase figura 8). En el sistema vascular solo las paredes delgadas de los capilares permiten el paso de solutos. La filtracin capilar a travs de ellas tiene un papel crtico en el balance de lquidos. La presin hidrosttica capilar del extremo arterial permite el paso de lquido y partculas desde los capilares al espacio intersticial. Para equilibrar el proceso, la presin onctica coloidal del plasma generada por las protenas plasmticas tiende a desplazar los

Membrana semipermeable Solutos Lquidos

Menor concentracin de slidos= mayor concentracin de agua Mayor concentracin de slidos= menor concentracin de agua

Figura 8. smosis La membrana es permeable al agua y selectivamente permeable a las partculas. Un ejemplo es el desplazamiento de lquido hacia concentraciones altas de sodio o glucosa

lquidos y los productos de desecho desde los espacios intersticiales hacia las vnulas en el extremo opuesto del capilar. La presin capilar es menor y la presin osmtica coloidal es mayor en el extremo venoso del lecho capilar, lo que permite el regreso de solutos y solventes al torrente sanguneo (vase figura 9). La presin coloidosmtica plasmtica est determinada principalmente por la albmina. Es como un gran imn que atrae agua (vase figura 10).

Regulacin del balance hdrico corporal

Un gran nmero de procesos corporales intervienen de manera simultnea para mantener el balance de lquidos. La comprensin precisa de los mecanismos de los procesos reguladores,

rea de mayor concentracin

rea de menor concentracin ATP Energa para transporte contra un gradiente de presin Solutos

Presin hidrosttica

Solutos Lquidos y slidos saliendo del capilar

Membrana semipermeable

Capilar Pared del capilar

Figura 7. Transporte activo Es un tipo de difusin que precisa gasto energtico para desplazar partculas contra un gradiente de concentracin

Figura 9. Presin hidrosttica

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Albmina

Vaso sanguneo

capacidad funcional mantiene al organismo en un estado de balance hidroelectroltico (vase figura 11).

Sistema renina-angiotensinaaldosterona
Para ayudar a mantener el balance de sodio y agua en el organismo, lo mismo que para mantener el volumen sanguneo y la presin arterial, las clulas yuxtaglomerulares renales secretan una enzima denominada renina como respuesta a la disminucin de la FG. La cantidad de renina secretada depende del ujo sanguneo y de la cantidad de sodio sanguneo. La renina acta sobre el angiotensingeno en el hgado y lo convierte en angiotensina I. Esta, a su vez, circula hacia los pulmones, donde se convierte en angiotensina II, uno de los vasoconstrictores ms potentes del organismo. Esta sustancia provoca vasoconstriccin y eleva la presin arterial en un intento por mejorar el flujo sanguneo renal. La aldosterona tiene funcin determinante en el mantenimiento de la presin sangunea y el balance hidroelectroltico. La secrecin de aldosterona es estimulada por angiotensina II, el descenso en las concentraciones extracelulares de sodio y el incremento en las concentraciones extracelulares de potasio. La aldosterona acta en los tbulos distales incrementando la reabsorcin de sodio. Cuando el sodio es absorbido, se reabsorbe simultneamente agua (el agua sigue a la sal).

Agua

Figura 10. Presin coloidosmtica plasmtica

respuestas de receptores, enzimas y hormonas en el organismo es la base para el tratamiento racional de los trastornos hidroelectrolticos.

Funcin de los riones

Los riones tienen funcin primordial en el manejo del medio interno. Si no funcionan de manera adecuada, el organismo puede tener grandes dicultades para controlar el balance hdrico. El manejo del agua est relacionado con la ltracin glomerular (FG) y la funcin tubular, procesos que maduran con la edad. La FG del nio de trmino es 25% de la del adulto; alcanza los valores de este a los dos aos de edad.

La habilidad para concentrar la orina en los nios es menor que la de los adultos. La mxima capacidad de concentracin de un recin nacido es de 700 mOsm/kg en comparacin con la del adulto que es alrededor de 1200 mOsm/kg, capacidad que solo se alcanza a los 6-12 meses de edad. La rata de excrecin mnima de orina vara con la edad. Los nios lactantes excretan orina en mayor volumen que los adultos por su alto consumo metablico. Los riones responden a los estados hipovolmicos con disminucin del gasto urinario y al exceso de lquidos excretando orina muy diluida.
Una de las funciones ms fascinante del rin es la que tiene que ver con la regulacin electroltica. Un rin que conserva su

Hormona antidiurtica
La hormona antidiurtica (ADH) es la sustancia retenedora de agua por excelencia. Se produce en el hipotlamo y es almacenada y liberada por la hipsis. Su funcin es restaurar el volumen sanguneo, disminuyendo la diuresis y aumentando la retencin hdrica. Se libera en respuesta al estrs, al aumento de las concentraciones sricas de sodio y a la hipotensin.
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Glomrulo Filtra 180 litros / da Tbulo proximal Reabsorbe la mayora de electrlitos, glucosa urea y aminocidos Asa de Henle Alta concentracin de sodio y agua El filtrado se concentra y se va diluyendo cuando entra al tbulo Tbulo distal Acta la ADH Reabsorbe sodio y agua Secreta potasio por accin de la aldosterona Tbulo colector La ADH reabsorbe o secreta sodio, potasio, urea, iones, hirdgeno segn las necesidades corporales

cuando esta disminuye, los osmorreceptores reciben estmulos negativos que impiden su liberacin. Un aumento de 1% en la osmolaridad plasmtica y en la concentracin de sodio (2 mOsm/kg y 1 mEq/L respectivamente) aumentan el nivel de ADH a 1 pg/mL. El efecto osmtico total de la ADH se alcanza a los 20-30 minutos. La osmolaridad urinaria puede variar de 50-1200 mOsm/kg/H20, como una funcin linear de la concentracin de ADH de 0-5 pg/mL. La densidad urinaria especfica (1000-1040) se corresponde de una manera linear con una osmolaridad urinaria de 0-1200 mOsm/kg (un cambio en la DU de 0,01 representa un cambio de ms o menos 300 mOsm/kg; la orina isostenrica (osmolaridad de 287 mOsm/kg) corresponde a una densidad de 1010. Los barorreceptores situados en el arco artico y en las arterias cartidas responden ante el descenso de la presin arterial y del volumen sanguneo activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los receptores de volumen situados en la aurcula derecha desencadenan la liberacin de ADH cuando el volumen de sangre disminuye 10% o ms.

Disminuye en 70% el contenido Reabsorbe de agua del sodio y cloro filtrado

Figura 11. Regulacin renal de lquidos

Un aumento de la ADH incrementa la reabsorcin de agua en los tbulos distales renales y en los conductos colectores, haciendo que la orina se torne ms concentrada. La disminucin de la osmolaridad srica o el aumento del volumen sanguneo inhiben la produccin de ADH, tornando la orina mas diluida. El ciclo de la ADH se comporta como una represa: el cuerpo retiene lquidos cuando el nivel cae y los elimina cuando el nivel aumenta.

Pptido natriurtico auricular

Esta hormona es liberada cuando el exceso de volumen sanguneo produce sobredistensin auricular. Acta suprimiendo los niveles de renina por incremento de la eliminacin de agua y sodio al aumentar la FG; adems, disminuye la liberacin de ADH y la resistencia vascular, as como la presin sangunea y el volumen sanguneo intravascular. El mecanismo de sed (osmorreceptores) probablemente es el mecanismo ms simple para mantener el balance hdrico. Los osmorreceptores situados en el hipotlamo modulan la liberacin de ADH. A medida que aumenta la osmolaridad srica los osmorreceptores del hipotlamo reciben estmulos para la liberacin de ADH;

Regulacin del balance electroltico

Los electrolitos son sustancias, que cuando se encuentran en solucin, se disocian en partculas elctricas denominadas iones. Pueden ser de carga positiva o negativa. Los pares de iones con cargas opuestas estn tan ntimamente relacionados que un problema con un ion causa un problema con el otro: los pares de sodio y cloro o calcio y fsforo. El balance de electrolitos puede ser alterado por una gran variedad de estados patolgicos. El entendimiento de los electrolitos y el reconocimiento de sus alteraciones permiten que la evaluacin del paciente sea ms exacta.

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Los aniones son electrolitos que generan una carga negativa y los cationes son electrolitos que generan cargas positivas con funciones tanto intra como extracelulares. La gran mayora de electrolitos tienen funciones especializadas que contribuyen al metabolismo, el balance de lquidos, adems de que interactan con los iones de hidrgeno para mantener el balance acidobsico.

la contraccin neuromuscular, promueve el normal funcionamiento de los sistemas nervioso y cardiovascular y tambin contribuye a la sntesis proteica y al transporte de iones como Na+ y K+.

Movimiento de electrolitos
Aunque los electrolitos se encuentren en mayor concentracin en un compartimento u otro, no se encuentran estticos en esas reas. Al igual que los lquidos, los electrolitos se mueven a travs de las membranas y los espacios tratando de mantener un balance y un estado de electroneutralidad. El balance de estos se encuentra inuenciado por el ingreso y egreso de lquidos, el equilibrio acidobsico, la secrecin hormonal y el normal funcionamiento celular.

Electrolitos extracelulares
El Na+ y el Cl- son los electrolitos con mayor concentracin extracelular. El Na+ contribuye a la osmolaridad srica y al volumen del lquido extracelular, adems de contribuir a la excitabilidad y conduccin nerviosa y muscular. El Cl- ayuda a mantener la presin osmtica. El Ca++ y el bicarbonato son otros dos electrolitos que se encuentran en el lquido extracelular. El Ca++ es el mayor catin involucrado en la estructura y funcin de los huesos, estabiliza la membrana celular, transmite los impulsos nerviosos, participa en la contraccin muscular y es parte esencial de la cascada de coagulacin sangunea.

Soluciones intravenosas para el reemplazo de lquidos

La terapia intravenosa (IV) se hace necesaria en muchos de los pacientes peditricos y con ella se logra alcanzar objetivos teraputicos predecibles e inmediatos. Cuando se administran lquidos endovenosos se deben tener en cuenta los requerimientos electrolticos normales y el volumen de lquidos que se va a administrar para ofrecer un benecio real y no agregar una complicacin adicional. Las soluciones para terapia IV son cristaloides, que pueden ser isotnicas, hipotnicas o hipertnicas y coloides, isooncticas o hiperoncticas.

Electrolitos intracelulares
K+, PO4= y Mg++ son los electrolitos ms abundantes en el interior de las clulas. El potasio tiene funcin en la regulacin de la excitabilidad celular, conduccin del impulso nervioso, potencial de reposo de la membrana, contraccin muscular, excitabilidad del miocardio y control de la osmolaridad intracelular. El PO4= es esencial para el metabolismo energtico y combinado con el Ca++ tiene funcin clave en la mineralizacin de huesos y dientes. Tambin contribuye al mantenimiento del equilibrio acidobsico. El Mg++ acta como elemento catalizador para muchas reacciones enzimticas. Regula

Cristaloides
Son soluciones con pequeas molculas que uyen fcilmente desde el torrente sanguneo a los tejidos. Los cristaloides isotnicos contienen la misma cantidad de partculas osmticamente activas que el lquido extracelular, de tal manera que estos lquidos permanecen dentro del espacio extracelular.
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Los cristaloides hipotnicos estn menos concentrados que el lquido extracelular de tal manera que pasan al espacio intracelular causando edema celular. Los lquidos hipotnicos son aquellos que tienen una osmolaridad menor de 275 mOsm/L:

una osmolaridad mayor de 295 mOsm/L, por ejemplo SS 3% (vase tabla 2) Una solucin hipertnica arrastra lquidos del espacio intracelular deshidratando la clula y expandiendo el volumen extracelular. En estas condiciones puede ocurrir sobrecarga hdrica, que puede llevar a edema pulmonar, especialmente en pacientes con problemas cardacos y renales (vase figura 12)
Comparacin de la tonicidad de lquidos
Isotnico Hipertnico Hipotnico

Solucin salina (SS) O,45% (solucin salina al medio) Solucin salina 0,33% (solucin salina al tercio) Dextrosa (D) 2,5% en agua destilada (AD)

Estas soluciones hipotnicas deben administrarse segn sea su indicacin. Estos lquidos son inadecuados para la reanimacin y adems pueden crear colapso vascular por desviacin de lquidos al espacio intracelular y aumentar la presin intracraneana. No se recomienda su uso en pacientes con grandes alteraciones de los lquidos como los quemados de gran extensin y traumatizados. Las soluciones isotnicas, como la dextrosa 5% en agua destilada (D 5% AD) tienen osmolaridad de aproximadamente 275-295 mOsm/L, pero como la dextrosa se metaboliza rpidamente, queda solo agua y se comporta como una solucin hipotnica. Las soluciones hipertnicas son mucho ms concentradas que el lquido extracelular, de tal manera que pasa lquido de las clulas hacia el espacio extracelular. Son aquellas que tienen

Clula

LEC

Clula

LEC

Clula

LEC

Figura 12. Tonicidad de los lquidos corporales

Coloides
Constituidos por partculas de alto peso molecular (en promedio 60.000 daltons), que como no atraviesan las membranas celulares con facilidad se distribuyen en el espacio intravascular y tienden a permanecer en este por perodos largos de tiempo. Ejemplos:

Albmina (disponible al 5%, que es osmticamente igual al plasma, y soluciones al 20%, que son hiperoncticas) Plasma

Tabla 2. Contenido y concentracin de solutos en las soluciones IV

Solucin Glucosa (g/L) Sodio (mEq/L) Cloruro (mEq/L) Potasio (mEq/L) Calcio (mEq/L) Lactato (mEq/L)

D 5% AD D 10% AD SSN 0,9% SS 0,45% SS 3% D 5% SS 0,45% Lactato de Ringer D 5% en lactato de Ringer

5 10 154 77 513 5 5 77 130 130 154 77 513 77 109 109 4 4 3 3 28 28

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Dextranes Poligelatina (Gelafusin) Hetastarch

Balance de lquidos
Los lquidos son vitales para todas las formas de vida: transportan nutrientes, elementos gaseosos, productos de desecho y ayudan a mantener la temperatura corporal y la forma celular. Toda la economa corporal participa en el balance de lquidos, pero de manera principal piel, pulmn y rin. Normalmente, el nivel de ACT es mantenido por el equilibrio entre los ingresos (ingesta) y las prdidas (excrecin). En condiciones normales se puede ingerir una gran cantidad de agua y tanto el volumen como la composicin corporal total permanecern constantes. Los mecanismos de entrada y salida de lquidos se pueden definir en trminos de balance que trata de conservar la exacta proporcin de LIC y LEC (vase figura 13).

Reconocer que el organismo se puede dividir en dos dimensiones, la produccin calrica y el peso, facilita la aplicacin de las reglas generales que rigen los lquidos y electrolitos en todos los grupos de edad. Los lquidos de mantenimiento estn ntimamente relacionados con la produccin de energa (gasto calrico), mientras que la variacin en la composicin corporal en pacientes con dficit o exceso de lquidos y electrolitos est relacionada con cambios en el peso corporal. Cuando se prescriben lquidos y electrolitos teniendo en cuenta las anteriores reglas se debe suponer una buena reserva funcional renal y que los mecanismos homeostticos para la conservacin y excrecin de agua y solutos estn intactos. Si ese no es el caso, la administracin de lquidos y electrolitos debe basarse en la evaluacin de las prdidas actuales o continuadas. Con funcin renal normal el gasto de lquidos es de 100 mL de agua por cada 100 caloras consumidas (vanse figura 15 y tabla 3).

Uno de los principios fundamentales del manejo de lquidos y electrolitos es que la ganancia debe ser igual a las prdidas. En resumen, al paciente hay que darle lo que necesita y necesita lo que est perdiendo en condiciones normales o anormales (vase figura 14).
Ingreso

Componentes del ingreso

La dieta es la fuente externa del ingreso de agua, electrolitos, caloras y protenas. AdicionalDextrosa 2,5% en cloruro de sodio 0,45% Cloruro de sodio 0,45% Dextrosa 5% y cloruro de sodio 0,2% Sangre 20 mEq de potasio en dextrosa 5% y cloruro de sodio 0,9% Dextrosa 5% en lactato de Ringer Dextrosa 10%

Agua estril

Dextrosa 2,5% en lactato de Ringer a mitad de concentracin Cloruro de sodio 0,9% Dextrosa 5%

Dextrosa 5% en lactato de Ringer

Dextrosa 5% en cloruro de sodio 0,45%

IC

EC Variables

Fijos

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

* Nutricin parenteral perifrica: 500-1300 mOsm/L * 40 mEq de potasio en dextrosa 5% en cloruro sodio 0,9%: 642 mOsm/L * Cloruro de sodio 3%: 1030 mOsm/L

Hipotnico Fuera de la lista:

Isotnico
* * * *

Hipertnico
Manitol 20%: 1100 mOsm/L Bicarbonato de sodio 5%: 1190 mOsm/L Cloruro de calcio 10%: 2102 mOsm/L Dextrosa 50%: 2526 mOsm/L

Figura 13. Balance de lquidos en el organismo

Figura 14. Tonicidad de soluciones IV

CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

15

Lquidos y electrolitos en la niez

3500 3000

Calorias por da Necesidades en pacientes hospitalizados (X*)

Gasto calrico total 2500 2000 1500 1000 500 0 10 20 30

Rata metablica basal *0-10 kg: 100 cal/kg 10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg 20 kg 1500 cal + 20 cal/kg 40 50 Peso (kg) 60 70 80

Las temperaturas corporal y ambiental pueden aumentar las prdidas insensibles. Se estima que la fiebre las aumenta en 12% por cada grado centgrado de aumento de la temperatura por encima de lo normal, y la temperatura ambiental mayor de 30,5C puede aumentar las prdidas por sudoracin hasta en 30ml/kg/da por cada grado centgrado que supere esa temperatura. El sudor, adems de agua, puede tener cantidades apreciables de electrolitos. En promedio., se pierden. 30 a 49 mEq/L de Na+ y Cl- , aunque las cantidades pueden ser variables. Las prdidas por respiracin dependen de la frecuencia respiratoria, la temperatura y el grado de humidificacin del aire inspirado. Las prdidas por evaporacin de lquidos a travs de la piel en condiciones normales son constantes, y se ven afectadas por el gasto calrico y la humedad atmosfrica. Los nios pierden ms lquidos que los adultos por su mayor gasto calrico. El rin es la principal va de prdidas sensibles, siendo la orina la principal va de prdidas hdricas. Es a travs de esta va que el organismo puede controlar con propsitos especficos el volumen y la composicin de los compartimentos corporales. Los riones, por medio de diversos mecanismos, son capaces de ajustar el volumen y la excrecin urinarios de electrolitos dentro de un lmite amplio, manteniendo as la homeostasis corporal. El gasto urinario normal es 30-80 mL/100 cal/da. Las prdidas por deposicin son generalmente muy escasas y aumentan cuando hay diarrea y son del orden de 5-10 mL/100 cal/da (vase tabla 4). Los lquidos de mantenimiento en un individuo normal, en reposo y en un medio adecuado, son la cantidad suficiente que supere las prdidas obligatorias, ms una pequea cantidad que permita contrarrestar cualquier dficit inesperado de lquidos.

Figura 15. Gasto calrico

Fuente: Holliday MA. General fluid and nutrition therapy. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 288.

mente hay otras dos fuentes internas, el agua preformada, agua en el espacio intracelular, que es liberada al espacio extracelular durante los estados hipercatablicos-hipermetablicos y el agua de oxidacin, producto del metabolismo de carbohidratos y grasas con consumo de oxgeno y produccin de C02 y agua. Son 10 mL/100 cal/da. Si el paciente adems de la va oral recibe mezclas parenterales, estas deben ser contadas como parte de la ingesta

Componentes del egreso

En condiciones basales el agua se pierde a travs de piel, pulmones, riones y tracto gastrointestinal. Los lquidos que se evaporan de manera continua y pasiva a travs de piel y pulmones y sirven para regular la temperatura se denominan prdidas insensibles. Su volumen es de aproximadamente 45 mL/100 cal/da.
Tabla 3. Necesidades basales de lquidos y electrolitos Peso (kg) 0-10 10-20 > 20 Lquidos (mL/kg/hora) 4 40 + 2 por cada kg por encima de 10 60 + 1 por cada kg por encima de 20 Electrolitos (mEq/kg/da) Na+: 2-3 K+: 1-2 Cl-: 2-3

16 I Precop SCP

Ascofame

Luis Carlos Maya Hijuelos

Tabla 4. Balance de agua en el organismo Agua de mantenimiento Agua eliminada Prdidas insensibles Sudoracin Deposicin Orina Total Agua producida (agua de oxidacin) Requerimientos diarios mL H2O/100 cal/24 horas 45 10 5 50 110 10 100

cantidades anormales, la diarrea y poliuria; y prdidas a travs de vas anormales, drenaje alto del tracto gastrointestinal, fstulas y vmito, entre otras. Por lo tanto, el tratamiento con lquidos en los pacientes debe incluir:

Fuente: Hellerstein S. Fluid and electrolytes: clinical aspects. Pediatr Rev 1993; 14(3): 105.

Se deben considerar otros egresos que se encuentran en muchos estados patolgicos y son las prdidas anormales. Pueden ser: prdidas que suceden por vas normales en

La reposicin de prdidas obligatorias (mantenimiento) Establecimiento de manera rpida del dcit de agua y electrolitos, para reponerlo lo ms rpido posible (prdidas previas) Administrar suciente cantidad de agua y electrolitos para satisfacer las demandas de las prdidas actuales, mientras se est llevando a cabo la reposicin del dcit previo (prdidas actuales)

Lecturas recomendadas
Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular volume homeostasis. En: Cogan MG (ed.). Fluid and electrolytes: Physiology and pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991: 1-38. Guyton AC, Hall JE. The body fluid compartments: extracelular and intracellular fluids; interstitial fluid and edema. En: Guyton AC, Hall JE (ed). Textbook of Medical Physiology. 9 ed. USA: W. B. Saunders; 1996: 297-313. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Composition Chemical anatomy. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2 ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 11-16. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Renal physiology and renal regulation of water and electrolytes. En: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2 ed. USA: W. B. Saunders; 1993: 50-67. Hellerstein S. Fluid and electrolytes: physiology. Pediatr Rev 1993; 14(2): 70-79. Griffel MI, Kaufman BS. Pharmacology of colloids and crystalloids. Crit Care Clin 1992; 8(2): 235-253. Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentrations, and the maintenance of normal volume, tonicity and acid-base metabolism. Pediatr Clin North Am 1990 37(2): 241-256. Holliday MA. Body Composition, metabolism and growth. En: Holliday MA, Barratt TM (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 152-163. Holliday MA. Extracellular fluid and its proteins: Dehydration, shock and recovery. Pediatr Nephrol 1999; 13(9): 989-995.. Preuss HG. Basics of renal anatomy and physiology. Clin Lab Med 1993; 13(1): 1-11. Yared A, Ichikawa I. Renal blood flow and glomerular filtration rate. En: Holliday MA, Barratt T (ed). Pediatric Nephrology. 3 ed. USA: Williams & Wilkins; 1993: 62-78.

CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

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Lquidos y electrolitos en la niez

examen consultado

1.

El agua corporal total del organismo se caracteriza porque:

A. En los recin nacidos de trmino es 70-75% del peso corporal B. En los prematuros es 50% del peso corporal C. En las mujeres adolescentes es 52% del peso corporal D. En los hombres adolescentes es 55% del peso corporal E. En todos los organismos es 75-80% del peso corporal

2.

La interaccin dinmica de los compartimentos corporales se caracteriza porque:

A. La concentracin de sodio en el lquido intracelular refleja el volumen del lquido extracelular B. El potasio determina la mayor parte del volumen de los lquidos corporales C. El nmero de partculas del lquido intracelular cambia con mucha frecuencia D. El sodio, el cloro y el bicarbonato determinan el volumen del lquido extracelular E. Si se suma o se resta solucin salina a los lquidos corporales ocurre un trastorno de concentracin

3.

El movimiento de lquidos y solutos en el organismo se caracteriza porque:

A. Por transporte activo los solutos se desplazan de un rea de mayor concentracin a otra de menor concentracin B. La smosis se detiene cuando suficiente cantidad de lquidos se ha desplazado por la membrana para igualar la concentracin de solutos a ambos lados de la membrana C. Por difusin los solutos se desplazan de un rea de menor concentracin a una de mayor concentracin D. En el sistema vascular las paredes delgadas de los capilares no permiten el paso de solutos E. La presin coloidosmtica plasmtica est determinada principalmente por las globulinas

18 I Precop SCP

Ascofame

Luis Carlos Maya Hijuelos

examen consultado

4.

En relacin con la funcin renal,

A. La habilidad de los nios para concentrar la orina es mayor que la de los adultos B. La secrecin de aldosterona es estimulada por angiotensina II, el aumento en las concentraciones extracelulares de sodio y el incremento en las concentraciones extracelulares de potasio C. La osmolaridad urinaria puede variar de 150-1200 mOsm/kg/H20, como una funcin linear de la concentracin de ADH de 0-5 pg/mL D. La orina isostenrica (osmolaridad de 387 mOsm/kg) corresponde a una densidad de 1010 E. Las clulas yuxtaglomerulares renales secretan renina como respuesta a la disminucin de la filtracin glomerular

5.

Acerca de las soluciones intravenosas para el reemplazo de lquidos,

A. Los cristaloides son soluciones con grandes molculas que fluyen fcilmente desde el torrente sanguneo a los tejidos B. Una solucin hipertnica arrastra lquidos del espacio extracelular expandiendo el volumen intracelular C. Los coloides estn constituidos por partculas de bajo peso molecular que no atraviesan las membranas celulares con facilidad D. Las soluciones hipertnicas son aquellas que tienen osmolaridad mayor de 295 mOsm/L E. El lactato de Ringer contiene 120 mEq de sodio por litro

CCAP I Ao 4 Mdulo 1 I

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