FORMATO DE INSCRIPCIN DE ACOMPAANTES AUTORIZADOS PARA MOTOCICLISTAS

No. 48187
1. IDENTIFICACIN DEL MOTOCICLISTA
APELLIDOS: PEREIRA SENIOR NOMBRES: RUTH MARIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: T.I [] C.C [X] PLACA DE LA MOTO (de su propiedad): GWB42C DIRECCIN: CRA 74 NO 86B-114 BARRIO: VILLA CAROLINA EMAIL: DMOZOP@GMAIL.COM Nro: 22577824 Tipo: Tenedor MUNICIPIO: Barranquilla TELFONO: 3570372

ACOMPAANTES AUTORIZADOS
2. GRUPO FAMILIAR
TIPO (T.I C.C) CC CC CC NRO. APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO (Esposa(o) y/o Compaera(o) permanete e hijos) CONYUGE HIJO HIJO

12617168 1129583839 1129564932

Mozo Gallardo Mozo Pereira Mozo Pereira

Alvaro Faquema de la Caridad David Jose

3. OTROS ACOMPAANTES
TIPO (T.I C.C) CC CC CC CC NRO. APELLIDOS NOMBRES

1129575230 77096773 1129565275 1129495164

Arzuza Pereira Castilla Daza Rengifo Barrios De Moya Mugno

Victor Manuel Arturo Ronald Angel Ernesto

FIRMA No. DOCUMENTO: NOMBRE FIRMA 22577824 RUTH MARIAPEREIRA SENIOR FECHA DE INSCRIPCIN: : 23/07/2011 11:34:57

FORMULARIO DILIGENCIADO POR INTERNET