TUBERCULOSIS MENINGEA Y RENAL EN PACIENTE ADULTO INMUNOCOMPETENTE. INMUNOCOMPETENTE.

Firpo JP, Criolani V, Prieto MF, Talamonti L, Kilstein Jorge, Negro JP, Marqunez L, Bagilet DH. 2da Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica. Hospital Escuela Eva Pern . San Martn 1645. (2152) Gdro. Baigorria. Argentina. Fax: 03410341-4713815. Unidad de Cuidados Intensivos Sanatorio Rosendo Garca Rosario.

Caso clnico
Un varn de 38 aos ingres por cuadro de 7 dias de evolucin con fiebre, cefalea y vmitos, agregando horas previas a la consulta desorientacin, hemiparesia faciobraquiocrural derecha y afasia. Habia recibido tratamiento antibiotico por 5 dias con amoxicilina.


Antecedentes serologa positiva para enfermedad de Chagas, diagnostico de infeccin urinaria tres meses atrs, realiza tto antibitico en forma irregular Datos positivos del examen fsico: T 38.5 C, Glasgow de 9/10 (apertura ocular a la orden, sin respuesta verbal) rigidez de nuca, signos de kernig y Brudzinsky +, paresia braquial 4/5 y afasia de expresin completa.

Estudios complementarios


  

Laboratorio: Hto, leucocitos, plaquetas: normales, VES 52mm en la 1ra hora, uremia 82 mg%, orina con proteinuria de 1,1 g/l, hemoglobinuria (++). LCR: Aspecto cristal de roca, 288 elementos (68% PMN), protenas 0,86, glucosa 0,33. Hemocultivos, urocultivo, serologa para VIH, VHB, VHC, sfilis, tinciones del LCR y VDRL: negativas, Rx. de trax y TAC de crneo sin contraste normales. Ecografa abdominal y pelviana: rin derecho con discreto aumento de la ecogenicidad cortical y rion izquierdo con mltiples quistes

Evolucin


Se comienza tratamiento con ceftriaxona y dexametasona con buena respuesta inicial recuperando la afasia y el foco deficitario motor en las primeras 24 hs, agregndose vancomicina al 4 da por persistir febril y deteriorar el sensorio. LCR: opalescente, protenas 14 g/l, glucosa 0,2 d/l, 700 elementos (85% PMN). Pese al tratamiento antibitico instituido presenta mayor deterioro del sensorio Se repite la pucion lumbar: aspecto opalecente, 550 elementos (60% mononucleares). con lo cual se inicia en forma emprica tuberculostticos. Durante la evolucin se detectan bacilos cido alcohol resistentes en orina. La reaccin en cadena de la polimerasa en LCR resulta positiva para M. tuberculosis. Una nueva tomografia de craneo muestra masa hipodensa lenticulo capsular izquierda e hidrocefalia supratentorial. Se realiza Resonancia Magnetica que muestra cerebritis e hidrocefalia, se coloca derivacin ventrculo-peritoneal. ventrculoEl enfermo evoluciona trpidamente y fallece.

  

 

 

En argentina se reportan anualmente entre 20 y 40 casos de meningitis tuberculosa Representa la forma mas letal de la enfermedad y librada a su evolucin natural lleva a la muerte en 5 a 8 semanas desde el comienzo de los sntomas Plantea un desafo diagnostico por la inespecificidad de los sntomas y variabilidad del curso clnico as como por la falta de pruebas diagnosticas sensibles. Menos de la mitad de los pacientes presentan manifestaciones fuera del snc. La tuberculosis renal se caracteriza por un curso insidioso, a menudo con piuria esteril y hematuria y por la eliminacin intermitente del bacilo en orina.

Comentario


Se presento el caso descripto para ilustrar la importancia de la sospecha para el diagnostico de meningitis por TBC en todo paciente con evolucin trpida Destaca tambin la respuesta con franca mejora de la signo sintomatologa con la administracin de corticoides sistmicos. Consideramos necesario recalcar la inusual asociacin de dos formas extrapulmonares, renal y menngea.

CM HEEP