Direccin General de Epidemiologa. Direccin de Vigilancia Epidemiolgica.

Vigilancia de Enfermedad de Chagas

Gua para el Diagnstico, Manejo y Tratamiento de Enfermedad de Chagas en fase Aguda a nivel de los Establecimientos de Salud
PRIMERA EDICIN

Mayo 2010.

Autores
Direccin de Epidemiologa del Ministerio del Poder Popular para la Salud (DE-MPPS)
Ftima Garrido Julio Crdova Lavinia Rivas Lus Montiel

Direccin General de Salud Ambiental del MPPS (DGSA-MPPS)

Guillermo Luces Leyda Celis Marjorie Mendoza

Direcciones de Salud de la Alcalda Mayor de Caracas (DS-AMC) y del Estado Miranda

Blanca Mrquez Carmen Ynez Cristina Sifontes Manuel Paiva Oswaldo Godoy Rafael Borges Raiza Ruiz William Freites Yaneth Acevedo

Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INHRR)

Santos Hinojosa

Instituto Municipal de Cooperacin y Atencin de la Salud, de la Alcalda del Municipio Chacao- Salud Chacao (IMCAS)
Amalia Garca Jos Rafel Gonzalez Karen Malav Liliana Vergara Manuel Garrido Sofia Brunnicelli Yelitza Guzmn Yolanda Gonzalez

Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (IMT-UCV)

Belkisyol Alarcn de Noya Ivan Mendoza Jaime R. Torres Jhon Ossenkopp Jos Antonio Suarez Juan Marquez Julio Castro Laura Naranjo Oscar Noya G Raiza Ruiz Salha Abdul Zoraida Diaz

Organizacin Panamericana de la Salud

Renato Gusmo

Servicios de Pediatra e Infecciosas Peditricas y del Adulto y Ambulatorio del Hospital Universitario de Caracas.
Armando Martn Eduardo Villarroel Humberto Gutirrez

ndice
Introduccin I. Enfermedad de Chagas -Epidemiologa -Vas de transmisin -Clasificacin Clnica -Diagnstico Fase Aguda de la Enfermedad de Chagas. Vigilancia de la Enfermedad de Chagas. Componente: Diagnstico, Manejo y Tratamiento de Casos en fase aguda de la enfermedad. A. Objetivos B. Actividades C. Estrategias D. mbito y alcance de aplicacin E. Definiciones operativas F. Responsabilidades G. Duracin Pautas para Diagnstico, Manejo y Tratamiento de Casos de Enfermedad de Chagas en la fase aguda. A. Deteccin de casos sospechosos B. Diagnstico etiolgico C. Investigacin de T. Cruzi en gota gruesa para vigilancia de malaria. D. Investigacin de casos y brotes. E. Notificacin epidemiolgica de casos. F. Manejo y tratamiento de casos. G. Seguimiento y Control. Flujograma de manejo de casos Ficha epidemiolgica de Casos de Enfermedad de Chagas en fase Aguda.

II. III.

IV.

V. VI.

VII. Bibliografa consultada.

Introduccin
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana, ubicada en la categora B57 de la CIE-10, es una enfermedad producida por la infeccin con Trypanosoma cruzi, parsito unicelular que se transmite a travs de triatominos, insectos hematfagos, que pueden compartir la vivienda con el hombre y o cohabitar con mamferos domsticos y silvestres. Esta enfermedad es endmica desde Mxico hasta la Argentina, estimndose unas 16.000.000 de personas infectadas. La enfermedad frecuentemente transcurre silenciosamente; el paciente, el personal de salud y la poblacin en general pueden ignorar su existencia tanto en el perodo crnico como en el perodo agudo, debido a la ausencia de sntomas y signos que demanden atencin mdica. En consecuencia, si no se piensa en la enfermedad, esta puede transcurrir libremente y solo detectarse cuando los daos fisiopatolgicos provocados se tornan irreversibles. Esta situacin se describe en numerosos mbitos de las Amricas y a pesar de que la infeccin por T. cruzi constituye un importante problema, una gran proporcin de los infectados, que son aproximadamente unos 17.000.000 en el continente, son desconocidos; a pesar de los avances de conocimiento en materia de diagnstico y manejo de la infeccin/enfermedad de Chagas. Atendiendo a la gravedad de la Enfermedad de Chagas como problema de salud pblica en Amrica, la Organizacin Mundial de la Salud, aprob como resolucin N 14 de la 51 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en el ao 1998, la meta de eliminacin de la enfermedad de Chagas para el ao 2010. En Venezuela, la Enfermedad de Chagas se considera como un problema de riesgo para aproximadamente 6 millones de personas que viven en 198 municipios de 14 entidades federales, dentro de un territorio de 101.488 Km2; que incluye entre los estados ms afectados a Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas, debido a sus caractersticas geogrficas de pie de monte, con zonas cafetaleras y viviendas de bahareque y paja, que facilitan la infestacin por triatominos como son el Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus geniculatus, vectores de la enfermedad.

El principal vector intradomiciliario en Venezuela, es el Rhodnius prolixus que puede ser encontrado en 22 estados y en el distrito capital. Existen alrededor de 10 especies de palmas que albergan triatominos en ambientes naturales y que probablemente contribuyen en los procesos de domiciliacin. La prevalencia de la enfermedad de Chagas en Venezuela ha disminudo desde aproximadamente 45% en los aos 50 a menos del 10% en la dcada del 90, debido fundamentalmente a la aplicacin de insecticida y el mejoramiento de las viviendas. Los estados con mayores tasas de prevalencia para el perodo de 1992-2000 son Carabobo (35,7%), Lara (15,8%), Anzotegui (9,9%), Portuguesa (9,7%), Tchira (9,5%) y Cojedes (8,9%). En el ao 2000, el ndice de seroprevalencia nacional fue de 8,3%, predominando en las regiones occidental y central y el ndice de seroprevalencia en los menores de 10 aos que para los aos 96 al 99 se mantena por debajo de 1%, aumento a 1%, lo que significa aumento en la transmisin entre la poblacin que no haba nacido cuando la prevalencia de esta enfermedad era elevada. Los indicadores entomolgicos de infestacin a Rhodnius prolixus han venido ascendiendo, de un ndice casa de 0,7% en 1990 a 5,2% en el ao 2000, este ltimo es el ms alto de la dcada. Asimismo los ndices parasitolgicos presentan un incremento notable en este perodo, de un ndice de infeccin casa a Trypanosoma cruzi de 0,04 a 0,5% (indicador inusual pero ilustrativo), lo que est acorde con el mayor ndice de seroprevalencia en los menores de 10 aos. En el marco de esta situacin epidemiolgica, se detecta en el mes de diciembre 2007 un brote de tripanosomiasis americana aguda o Enfermedad de Chagas agudo en el municipio Chacao del estado Miranda, debido a transmisin por alimentos; evidencia que presupone la transmisin activa del T. cruzi al ser humano en la zona urbana, por cualquiera de sus formas habituales de transmisin. La deteccin de un brote de chagas agudo por transmisin oral en un estado fundamentalmente urbano plantea la necesidad de ampliar las acciones de
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vigilancia en la lucha antichagsica a todo el territorio nacional, considerndolo como rea endmica debido a las evidencias de colonizacin de domicilios y peridomicilios por triatominos con infeccin tripanosmica. Esta ampliacin de actividades de vigilancia incluye alertar al personal de salud y a la poblacin a estar atentos a la probabilidad de ocurrencia y por tanto al diagnstico de enfermedad de Chagas agudo por diferentes formas de transmisin, que van mas all del mecanismo vectorial tradicionalmente descrito y que incluyen otras formas de transmisin vectorial como la oral a partir del consumo de alimentos contaminados con heces de triatominos infectados o por otras formas de transmisin no vectorial descritas (congnita, transfusional, ocupacional) y que incluye a toda la poblacin, recin nacidos y embarazadas. Aunque la transmisin de T. cruzi no es eliminable porque se trata de una zoonosis que cuenta con un amplio ciclo silvestre; s es eliminable la transmisin vectorial domestica, vertical y transfusional, mediante la interrupcin de la transmisin de vectores, tamizaje diagnstico a embarazadas y diagnstico y tratamiento de recin nacidos infectados y el examen sistemtico de los donantes de sangre, respectivamente. Para ello es insuficiente basar las actividades de prevencin nicamente en la vigilancia entomolgica; en consecuencia, es necesario incluir como componente de las acciones de prevencin y control: la vigilancia y notificacin obligatoria de casos agudos; por la repercusin que tienen en las acciones de deteccin de focos. La vigilancia de casos crnicos no conduce a la introduccin de acciones de prevencin debido a que cuando se conocen, su inicio se remonta a una situacin pasada, con una historia de ms de 10 aos anteriores. La vigilancia epidemiolgica de casos agudos de tripanosomiasis americana permite el fortalecimiento de las medidas de prevencin y control al detectar focos activos domiciliarios de transmisin y/o nuevas reas de transmisin chagsica. Adems, la vigilancia epidemiolgica de formas agudas impacta la cronicidad de la enfermedad al permitir el diagnstico oportuno y por tanto garantizar el acceso a tratamiento. El alerta sanitaria nacional genera en el personal de salud la obligacin de considerar en cuadros clnicos de sndrome febril prolongado de origen desconocido, el diagnostico de tripanosomiasis aguda y por tanto la solicitud

del examen hematolgico para pesquisar la presencia de T. cruzi, parsito de la enfermedad de Chagas. En consecuencia, la vigilancia epidemiolgica de casos agudos de enfermedad de Chagas constituye un componente fundamental en la prevencin y control porque orienta las acciones de vigilancia y control entomolgico, de reservorios y ambiente, de tal manera que los casos agudos detectados deben ser considerados como casos centinelas que desencadenan las acciones de investigacin y control. En este sentido, el Ministerio del Poder Popular para la Salud a travs de la Direccin General de Epidemiologa / Direccin de Vigilancia Epidemiolgica pone a disposicin del personal de salud la presente Gua que contiene un conjunto de pautas tcnicas y operativas que deben sumarse a las actividades cotidianas de los servicios de salud para la Deteccin y Manejo de Casos de Chagas Agudo para complementar las acciones de prevencin y control de la Enfermedad de Chagas. Estas pautas definen los criterios y condiciones para la deteccin, diagnstico, notificacin epidemiolgica, investigacin y tratamiento de personas con Chagas agudo en todos los servicios del sistema pblico nacional de salud producto de la participacin de diferentes instituciones involucradas en aspectos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos, teraputicos y de farmacovigilancia. En la estructura de esta gua se introduce una revisin general sobre caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad y de la fase aguda, seguidas de los aspectos tcnicos y operativos relacionados con la vigilancia de la Enfermedad Aguda de Chagas en los establecimientos de salud.

I.

Enfermedad de Chagas.

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis Americana, descubierta en Brasil, en el ao de 1909, por el Dr. Carlos Justiniano Riveiro das Chagas en Brasil es endmica en la mayora de los pases latinoamericanos, donde constituye un serio problema de salud publica, con unas 20 a 25 millones de personas infectadas con el parasito y unas 6 a 8 millones de ellos con alguna manifestacin clnica de la forma crnica de la enfermedad.

Epidemiologa El hombre y ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes (cnidos, felinos, roedores, marsupiales, edentados y quirpteros) actan como reservorios del parsito a partir de los cuales se infecta el vector; y de ser primitivamente una zoonosis causada por Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi, que inicialmente se transmita principalmente entre pequeos mamferos salvajes, pas a los animales domsticos y a los seres humanos a travs de triatominos, insectos del orden Hemiptera, Reduviidae, subfamilia Triatominae, principalmente los gneros Rhodnius, Triatoma y Panstrongylus; vectores ampliamente distribudos en regiones tropicales y subtropicales en el continente americano desde el sur de los estados Unidos de Amrica hasta el sur de Chile y Argentina. De esta manera, ocurren ciclos domiciliarios en el cual la participacin humana es fundamental y ciclos silvestres con exclusin total del hombre en la cadena epidemiolgica. Los triatominos colocan hasta 300 huevos durante toda su vida que tiene una duracin aproximadamente de 400 das, segn la especie que se considere, y se desarrollan a travs de 5 estadios ninfales (ninfas I; II; III; IV y V) desde el huevo hasta alcanzar el estado adulto. Son insectos hematfagos obligados y chupan sangre desde el estadio I, contagindose con T. cruzi desde un animal o humano infectado y una vez en el insecto, el T. cruzi permanece en su intestino de por vida. Vas de Transmisin. La principal va de transmisin es la vectorial, que se estima en ms del 80% de los casos conocidos, en reas tradicionalmente endmicas y en nuevas reas, explicando la mayora de las 200,000 nuevas infecciones que ocurren anualmente en Amrica Latina, de acuerdo a la incidencia estimada para el ao 2000. La transmisin vectorial se realiza indirectamente, por el contacto de la materia fecal con parsitos, ya sea con el orificio de la piel producido por la picadura del triatomino para succionar sangre, por escoriaciones de la piel o por el depsito de heces sobre mucosas del husped. Otra va de transmisin vectorial posible es la transmisin oral descrita desde la dcada de 1960, en casos aislados y en forma de brotes.

Sin embargo, existen otras vas como la transfusin sangunea, transmisin congnita, trasplante de rganos y la relacionada con accidentes de laboratorio u ocupacionales en trabajadores de la salud.

Clasificacin Clnica La enfermedad de Chagas evoluciona en tres fases: aguda, indeterminada y crnica; cada una de ellas con caractersticas clnicas y criterios diagnsticos y teraputicos diferentes. La Fase Aguda se inicia al momento de adquirir la infeccin por cualquiera de sus vas y dura entre 2 y 4 meses. Se caracteriza por presentar positividad en los estudios parasitolgicos directos en sangre y los sntomas son inespecficos. La Fase Indeterminada corresponde a la etapa que sigue a la fase aguda y comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los mtodos parasitolgicos directos. Ser forma indeterminada cuando no presenta sntomas ni signos de lesin visceral clnicamente evidentes con electrocardiograma y estudio radiolgico de trax y aparato digestivo normales. La fase indeterminada puede durar toda la vida, o derivar en un 20 a 30% de los infectados a la fase crnica en la cual al cabo de 15 a 20 aos aparece alguna manifestacin orgnica cardiaca, digestiva, mixta o neurolgica. Diagnstico El diagnstico etiolgico de la Enfermedad de Chagas se basa en la: clnica, epidemiologa y laboratorio. Para el diagnstico de laboratorio, los exmenes adecuados dependen de la etapa clnica del paciente. En la etapa aguda los estudios se centran en la bsqueda y reconocimiento del Trypanosoma cruzi en sangre (metodologa parasitolgica directa), porque en las etapas iniciales de la enfermedad se encuentran parasitemias importantes, y a medida que transcurre la infeccin van disminuyendo hasta hacerse mnimas y aleatorias.

En las etapas crnicas (inaparente o indeterminada y sintomtica) las parasitemias son transitorias y por ello el diagnstico se realiza fundamentalmente mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra el T. cruzi mediante ELISA o inmunofluorescencia indirecta fundamentalmente.

II. Fase Aguda de la Enfermedad de Chagas

En la fase inicial de la enfermedad de Chagas, algunos autores describen que las formas benignas representan el 75% de los casos, las formas de mediana gravedad el 19% y las formas graves el 6% de los casos, con amplias variantes regionales a lo largo del continente. En general, la gran mayora de los autores, consideran esta fase como benigna; sin embargo se han descrito formas severas y graves como meningoencefalitis y graves cardiopatas de inicio, que evoluciona a la muerte si no reciben tratamiento especfico. La mortalidad en la fase aguda se reporta por debajo del 10% y segn la experiencia argentina, la mortalidad ha sido aproximadamente de un 2%. Aunque las personas con infeccin aguda que cursan de manera asintomtica no presentan sntomas y desde luego, no concurren a la consulta mdica pasando a la cronicidad, por desconocer su situacin de infectados; existe un porcentaje de casos que si presentan sntomas y que pasan desapercibidos en la atencin mdica, por el deficiente conocimiento de este perodo de la enfermedad en las reas endmicas. Por tanto es importante difundir en el personal de salud que las caractersticas clnicas mas frecuentes de esta fase se caracterizan por la presencia de fiebre como nico sntoma o acompaado de pocos sntomas y an ms cualquier sntoma, lo que justifica que ante cuadros infecciosos, febriles prolongados e indeterminados debe pensarse en enfermedad de Chagas agudo. La fiebre es el sntoma ms destacado en Chagas agudo y est documentada su presencia en ms del 95% de los casos. La fiebre no presenta una condicin particular y puede presentarse en forma continua, remitente, intermitente, con doble o triple elevacin diaria; incluso una caracterstica mencionada y relativamente frecuente es la fiebre o febrcula vespertina.

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La intensidad de la fiebre es extremadamente variable y va de simples febrculas vespertinas a hipertermias de 39 40 grados. Los casos con elevada hipertermia se dan en los casos graves de nios pequeos, coincidiendo, aunque no siempre, con elevadas parasitemias.

III. Vigilancia de la Enfermedad de Chagas. Componente: Diagnstico, Manejo y Tratamiento de Casos Agudos.
La deteccin de casos agudos autctonos es de gran importancia en salud pblica porque comprueba la existencia de transmisin y orienta medidas inmediatas de prevencin para la poblacin y de tratamiento especfico para el caso. Con la finalidad de sistematizar y unificar las acciones de diagnstico, manejo y tratamiento de casos agudos de enfermedad de Chagas se establecen los objetivos, actividades, estrategias, mbito y alcance de las acciones, definiciones operativas, responsabilidad y duracin

1. Objetivos
a) Identificar focos activos de transmisin de la enfermedad de Chagas para prevencin de casos. b) Prevencin de formas crnicas de la enfermedad de Chagas. 2. Actividades: en el desarrollo de la vigilancia a partir de la deteccin oportuna de casos agudos para desarrollar acciones inmediatas de tratamiento individual y de investigacin epidemiolgica focal se especifican las siguientes actividades: a) Deteccin de casos sospechosos de enfermedad de Chagas en fase aguda mediante la bsqueda de casos a nivel de la poblacin que demanda atencin mdica. b) Diagnstico etiolgico de enfermedad de Chagas en fase aguda mediante: i. Investigacin en laboratorio de muestras obtenidas de casos sospechosos detectados por bsqueda, o

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c) d)

e) f)

ii. Mediante la investigacin paralela y simultnea de T. cruzi en lminas de gota gruesa colectadas a febriles para el diagnstico de malaria Investigacin epidemiolgica de casos agudos y brotes de enfermedad de Chagas. Notificacin epidemiolgica de casos confirmados y probables de enfermedad de Chagas en fase aguda, para iniciar acciones de prevencin y control. Tratamiento de casos de enfermedad de Chagas en fase aguda segn las normas establecidas. Seguimiento y control clnico de enfermedad de Chagas en fase aguda

3. Estrategias
Para el exitoso desarrollo de la vigilancia de enfermedad de Chagas en fase aguda se requiere que las Direcciones Regionales en conjunto con la Direccin General de Epidemiologa implementen mecanismos administrativos y tcnicos para: a) capacitacin del personal de salud en diagnstico clnico y de laboratorio, atencin al enfermo/infectado e investigacin epidemiolgica de casos y brotes. b) estandarizacin de los mtodos diagnsticos en los laboratorios e identificacin de los laboratorios participante y de referencia. c) Provisin de insumos y facilidades de movilizacin al personal de salud. d) Seleccin de establecimiento de referencia para manejo, seguimiento y tratamiento de casos. e) Suministro de medicamentos y garanta de insumos para seguimiento clnico y de laboratorio de los pacientes.

4. mbito y alcance de aplicacin

Las pautas contenidas en esta gua estn definidas para su aplicacin en los establecimientos de salud y sus diferentes niveles de complejidad en todo el territorio nacional dado que el principal vector intradomiciliario, el Rhodnius prolixus puede ser encontrado en prcticamente todo el pas.

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5. Definiciones operativas
Las definiciones operativas tienen como objetivo sistematizar los conceptos utilizados para clasificacin de casos, diagnstico etiolgico y tratamiento. 4.1. Para clasificacin de enfermedad de Chagas en fase aguda. Se establecen las siguientes definiciones en la vigilancia de la etapa aguda de la enfermedad: Caso Agudo sospechoso: Persona con fiebre de ms de 5 das de
duracin, de etiologa no identificada, acompaada o no de escalofros y que presente uno o ms de los siguientes sntomas o signos: Mialgias o Artralgia Debilidad General Astenia Diarrea Dolor Abdominal Disnea Dolor Torcico Taquicardia/palpitaciones Hepatomegalia Adenopatas Edema facial y/o Miembros Inferiores Eritema Nodoso (adultos) En caso de caracterizados tomndose en congnita son materno. recin nacidos son sospechosos los cuadros clnicos por prematurez, hepatoesplenomegalia y fiebre prolongada, cuenta que la gran mayora de los casos de transmisin asintomticos y slo detectables por el tamizaje serolgico

Caso Agudo Confirmado: caso sospechoso o no, confirmado por

laboratorio mediante la positividad de uno o ms de los siguientes resultados: Parasitemia: Presencia del T. cruzi en examen directo, por cultivo, por aislamiento en animales de laboratorio, por xenodiagnstico o PCR. Seroconversin o aumento de ttulos 4 diluciones de anticuerpos positivos contra el T. Cruzi mediante 2 mtodos de investigacin: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), 13

 Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA) Aglutinacin Directa (AD) con y sin Mercaptoetanol. Mediante examen anatomopatolgico, en caso de fallecimiento, compatible por inmunohistoquimica o PCR.

Caso Agudo Probable: caso sospechoso sin confirmacin de

laboratorio, pero vinculado a un brote de transmisin vectorial o con nexo epidemiolgico domiciliario

Caso Agudo Descartado: caso probable con serologa repetida negativa

a los 30 das de la primera muestra.

4.2. Para el diagnstico etiolgico de enfermedad de Chagas en fase aguda Mtodos Parasitolgicos: se trata de los mtodos ms recomendados en la investigacin de tripanosomiasis aguda y se refieren en orden creciente de complejidad y sensibilidad los siguientes Gota Fresca y Gota Gruesa, Mtodo de Strout, Mtodo de Capilares, Hemocultivo, Xenodiagnstico y PCR (Reaccin en Cadena por la enzima Polimerasa). Cabe mencionar que la bsqueda de T.cruzi en gota gruesa a partir de sangre perifrica es un mtodo 100 % especfico, pero de muy baja sensibilidad, dando numerosos falsos negativos, ya que la observacin de los mismos depende del tamao de la gota y la cantidad de parsitos circulantes. Por el contrario el mtodo de Strout concentra los elementos parasitarios mediante centrifugacin y tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 95 % .

Mtodos Serolgicos: En la etapa aguda la capacidad de identificar anticuerpos se registra a partir de la 4a.semana de la infeccin. Para establecer un diagnstico de fase aguda mediante serologa convencional debe registrarse una seroconversin (de negativo a positivo) entre dos muestras pareadas de suero obtenidas con un mes de diferencia como mnimo. Los mtodos serolgicos determinan inmunoglobulinas humanas de los tipos M y G. El resultado positivo del diagnstico parasitolgico es la certificacin de la infeccin, sin embargo un resultado parasitolgico negativo no indica necesariamente ausencia de infeccin; por lo que se recomienda complementar la investigacin de casos sospechosos con el seguimiento de la evolucin de ttulos serolgicos en el
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tiempo en los casos sospechados de infeccin. Los mtodos recomendados en esta etapa son la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), el Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA) y Aglutinacin Directa (AD) con y sin Mercaptoetanol. Interpretacin de los resultados serolgicos. En la fase aguda es bien limitada, al menos en un primer momento, la produccin de anticuerpos de la clase IgG, por lo cual las reacciones serolgicas, en general, son negativas, positivizndose las ms sensibles (TIF) recin a los 15 o 20 das de evolucin por lo cual debe priorizarse la investigacin parasitolgica. Resultados serolgicos contradictorios: En el caso de encontrar resultados No concordantes entre las dos pruebas serolgicas empleadas, se recomienda:
Repetir nuevamente ambos ensayos, para descartar errores operativos. Efectuar una tercera reaccin serolgica o remitir la muestra a un laboratorio de mayor complejidad para su resolucin. En caso de persistir la discordancia de resultados, analizar una nueva muestra en un lapso de 20 a 30 das.

4.3. Para el tratamiento etiolgico de enfermedad de Chagas en fase aguda. Medicamentos para tratamiento especifico de tripanosomiasis aguda: Para tratamiento en el perodo agudo chagsico se dispone de tratamiento especfico con dos productos disponibles: Nifurtimox (Nitrofurfuriliden-amino) y Benznidazol (Nitroinmidazolacetamida); sin embargo slo est accesible el Benznidazol de la Casa Roche que se administra a la dosis de 5 7 mg/kg/da, a cualquier edad, durante 30 das. OMS mediante se puede contar con Nifurtimox. El Benznidazol y el Nifurtimox son medicamentos de alta complejidad y por tanto solo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. La fase aguda es una situacin de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entraar gravedad y se considera curable en un razonable nmero de casos. Un mdico sin experiencia en el tema
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especifica debe buscar un colega o una institucin calificada para su orientacin. Segn la experiencia argentina, el tratamiento con estas drogas ha sido efectiva en el 80% de los casos. Reacciones adversas y eventos adversos al tratamiento especifico para tripanosomiasis aguda: Como se trata de medicamentos con reacciones secundarias de intolerancia en algunos pacientes, es conveniente la vigilancia mdica continuada mientras dure la administracin de la droga. Se aconseja comenzar el tratamiento con dosis bajas, aumentando paulatinamente hasta llegar a la dosis ideal en 5 6 das.
Reacciones adversas al BENZNIDAZOL: se han descrito las

siguientes reacciones adversas:

Erupcin cutnea (dermopata) se presenta en el 30% de los casos al 8vo o 9no da (no son causa de suspensin del tratamiento). Fotosensibilidad en 50% casos Polineuritis (10 a 30% de los casos al final del tto). Cefalea Anorexia Dolor abdominal Prdida de peso Palpitaciones y opresin en el pecho Mareos, nauseas y vmitos Granulocitopenia Trombocitopenia, leucopenia Insomnio, desorientacin y convulsiones

Reacciones adversas al NIFURTIMOX. Este medicamento tiene

mejor tolerancia en nios y adolescentes. Entre las reacciones adversas estn descritas las siguientes:
Gastrointestinales (40 70%) Prdida de peso (reversibles) Perdida de apetito (reversibles) Nauseas, vmitos, diarrea, debilidad, dolores musculares Reacciones de hipersensibilidad (dermatitis) Fiebre Neuropata perifrica Palpitaciones / taquicardia Trastornos neuropsiquiatricos (menos frecuentes, reversibles)

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Ictericia Menos frecuentes: cefalea, parestesias, insomnio, artralgias, leucopenia, trobocitopenia, hemlisis

Se destaca que toda infeccin tripanosmica detectada en la edad peditrica es pasible de tratamiento etiolgico exitoso con Benznidazol, hasta en un 80% de los casos.

6. Responsabilidades
La responsabilidad del desarrollo de las estrategias necesarias para implantar las pautas de diagnostico, manejo y tratamiento de la tripanosomiasis aguda estarn bajo la responsabilidad de las Direcciones Regionales de Salud a travs de acciones conjuntas de las coordinaciones de epidemiologa, atencin mdica, laboratorio, bancos de sangre y salud ambiental. Las Coordinaciones Regionales de Epidemiologa garantizarn la vigilancia y seguimiento de las acciones locales para la deteccin, diagnstico y notificacin oportuna de casos desde los niveles locales hasta el nivel nacional. Las Coordinaciones Regionales de Salud Ambiental garantizaran la coordinacin con el Sistema de Vigilancia epidemiolgica para desarrollar oportunamente la investigacin y acciones de prevencin y control de focos domiciliarios y/o peridomiciliarios. Las Coordinaciones Regionales de Laboratorio y Bancos de Sangre garantizaran la gestin de calidad del diagnstico etiolgico de Chagas. Las Coordinaciones Regionales de Atencin Mdica gestionaran las condiciones adecuadas para el manejo y seguimiento de casos.

7. Instituciones colaboradora
El Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (IMT-UCV), el Hospital Universitario de Caracas y el Instituto Municipal de Cooperacin y Atencin de la Salud de la Alcalda del Municipio ChacaoSalud Chacao (IMCAS) participaran como instituciones asesoras en el

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desarrollo del componente de vigilancia de enfermedad de Chagas en fase aguda.

8. Duracin
La aplicacin de estas pautas tienen duracin indefinida y sern ratificadas y/o reformuladas de acuerdo con la situacin epidemiolgica y su confrontacin con los resultados de la aplicacin prctica en los diferentes niveles de la organizacin sanitaria. La evaluacin de su aplicacin ser responsabilidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud y las sugerencias relacionadas con su contenido y aplicacin pueden ser enviadas a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio del Poder Popular para la Salud

IV. Pautas para el Diagnstico, Manejo y Tratamiento de casos de Enfermedad de Chagas en la fase aguda
Estas pautas tienen como objetivo unificar los criterios para la vigilancia de casos de enfermedad de Chagas en fase aguda. Se organizan de acuerdo con cada una de las actividades descritas en el punto III.2 de esta gua. A. Deteccin de casos sospechosos de Chagas en fase aguda. 1. A nivel de todos los establecimientos de salud pblicos y privados debe considerarse la posibilidad de casos de enfermedad de Chagas en fase aguda, ante todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso; aplicando el principio de que ante todo cuadro infeccioso indeterminado, en medio endmico, corresponde pensar en Chagas". 2. La deteccin de casos aplica en los servicios de emergencia, hospitalizacin y atencin ambulatoria en reas rurales y urbanas. 3. La deteccin de casos abarca a la poblacin general que consulta por sintomatologa compatible con la definicin de caso sospechoso e incluye recin nacidos y mujeres embarazadas.

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4. En todo caso clasificado como sospechoso deber llenarse la ficha epidemiologa especifica para sospecha de Enfermedad de Chagas en fase aguda y solicitar examen para identificar la presencia del T. cruzi y toma de muestra de sangre para investigacin serolgica.

B. Diagnstico etiolgico en casos sospechosos de enfermedad de Chagas en fase aguda.

5. El diagnstico de laboratorio puede ser realizado a nivel de los laboratorios pblicos y privados que estn habilitados para anlisis clnico. 6. El personal del laboratorio debe estar debidamente entrenado para que en casos de solicitud de pruebas para pesquisa de enfermedad de Chagas agudo, tome las muestras para serologa y realice un extendido de sangre perifrica de acuerdo con las siguientes instrucciones.
a. A cada paciente se le tomar una muestra de sangre perifrica en un tubo sin anticoagulante (tapa roja) que posteriormente ser separado en dos alcuotas para determinar la presencia de IgG especifica y que sern distribuidas de la siguiente manera: Una parte para procesar en el laboratorio mas inmediato que tenga habilitada la investigacin serolgica y otra para procesamiento en el Banco de Sangre Regional. b. Con la misma muestra se realizarn preparaciones adicionales de gota gruesa, extendido (coloreados con Giemsa o derivados) y un examen en fresco; adicionalmente, se guardarn otros frotis sin colorear (sin fijar, colocando nombre encima con lpiz de grfito) para confirmacin diagnstica a nivel de los laboratorios de referencia.
7.

Los laboratorios debern llevar un registro de resultados y control de la entrega de los mismos.

8. Los laboratorios habilitados para efectuar diagnstico serolgico de Chagas, debern instalar un Programa de Control de Calidad Interno y participar en los Programas de Control de Calidad Externos.

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C. Investigacin conjunta de T. cruzi en lminas de gota gruesa colectadas a febriles para el diagnstico de malaria.
9. Se debe hacer nfasis en los servicios de salud ambulatorios y hospitalarios para intensificar la preparacin de gota gruesa en febriles para vigilancia de malaria. 10.Los servicios de laboratorio que procesan las lminas de gota gruesa para vigilancia de malaria en febriles deben buscar la presencia de Trypanosoma cruzi. 11.Los servicios de laboratorio que procesan muestras de gota gruesa para investigacin de malaria, deben incorporar en el formulario del resultado un espacio que informe sobre el resultado positivo de T. cruzi. 12. Los servicios de laboratorio que procesan muestras de gota gruesa para investigacin de malaria, deben notificar inmediatamente el hallazgo de lminas con parasitemia por T. cruzi al servicio de epidemiologa mas cercano, desde donde se notificar a epidemiologa regional con la finalidad de que se proceda a complementar las acciones de investigacin clnica de focos y el tratamiento del paciente en conjunto con los servicios regionales de salud ambiental.

D. Investigacin epidemiolgica de casos y brotes.

13.Una vez confirmado un caso agudo (sintomtico o asintomtico), la investigacin epidemiolgica debe incluir dos grandes componentes: investigacin individual de caso e investigacin de los contactos. 14.La investigacin epidemiolgica del caso individual debe incluir la historia de las exposiciones en lugares u oportunidades de riesgo con la finalidad de dilucidar el lugar en que ocurri la transmisin y si sta fue autctona o no, apoyndose en la ficha epidemiolgica. 15.La investigacin epidemiolgica de contactos debe ampliarse a la familia y comunidad en bsqueda de brotes. 16.Cuando el caso es autctono debe precisarse la presencia del vector en el domicilio y peridomicilio y el mecanismo de transmisin implicado

20

(vectorial, oral, vertical, transfusional, accidental) con la finalidad de orientar las medidas de control pertinentes y establecer las pautas para el desarrollo de la encuesta seroepidemiolgica. 17.La investigacin de casos y brotes deber ser complementado con la pesquisa entomolgica domiciliar y del entorno de la vivienda y la encuesta serolgica en la poblacin residente en la localidad de donde proviene el caso; actividades bajo la responsabilidad de las Direccin Regionales de Salud Ambiental. 18.La investigacin de contactos relacionados (sintomticos o no) debe incluir exmenes en fresco de sangre perifrica y pruebas serolgicas. 19.Cuando el mecanismo de transmisin identificado sea oral debe iniciarse una investigacin propia de un Brote de Enfermedad Transmitida por Alimentos y manejarse como tal.

E. Notificacin epidemiolgica de casos para iniciar acciones de prevencin y control.

20. Los casos clasificados como confirmados y probables de enfermedad de Chagas en fase aguda son de notificacin obligatoria inmediata mediante remisin de copia de la ficha epidemiolgica del caso con los datos recolectados hasta esa fecha y semanal mediante la inclusin en el formato EPI-12.. 21. La copia de ficha epidemiolgica debe ser remitida al servicio de epidemiologa del rea correspondiente al establecimiento que notifica el caso. 22. La definicin de caso agudo confirmado se refiere fundamentalmente a la evidencia de parasitemia aguda por identificacin del agente o por el hallazgo de seroconversin. 23. Un caso sospechoso con nexo epidemiolgico en quien no se evidencie parasitemia ni seroconversin al iniciar la investigacin, se procede a clasificar como caso probable. 24. En los pacientes clasificados como casos probables se debe notificar, iniciar tratamiento y seguimiento por laboratorio mediante pruebas
21

serologicas semanales para determinar posible seroconversin y clasificacin definitiva a las cuatro semanas. 25. El hallazgo de parasitemia por T. cruzi en una lmina colectada para diagnstico de malaria es condicin para clasificar a la persona como caso agudo confirmado. 26.La notificacin de morbilidad debe llevarse a cabo a travs del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. 27.Los formularios a utilizar en el manejo de casos sospechosos, confirmados y probables de enfermedad de Chagas en fase aguda son: Registros de caso sospechoso en formatos de consultas y/o atenciones medicas en los establecimientos de salud ambulatoria y hospitalaria (DSP02/EPI10 u otro). La ficha de investigacin epidemiolgica que ser llenada en cada caso sospechoso, remitida al nivel inmediato superior en casos confirmados o probables y utilizados para la evaluacin epidemiolgica y seguimiento del caso. El formulario EPI-12 para la notificacin semanal de casos confirmados y probables. 28. Los establecimientos de salud deben archivar las fichas epidemiolgicas de todos los casos, incluidos los sospechosos, en una carpeta organizada en orden cronolgico. 29.Los servicios regionales de epidemiologa y salud ambiental deben analizar peridicamente los resultados y monitorear el funcionamiento del sistema de vigilancia.

F. Manejo y Tratamiento de casos segn las normas establecidas.

30. Los profesionales involucrados en la atencin de los casos deben prestar especial atencin a los siguientes sntomas y signos clnicos, e incluir inicialmente las evaluaciones de laboratorio y exmenes paraclnicos a continuacin especificadas:
Fiebre mayor de 5 das con o sin escalofros Edema facial incluyendo bipalpebral y/o en Miembros inferiores 22

Palidez cutnea-mucosa Adenopatas cervicales pequeas Toque del Estado general (astenia, hiporexia) Sntomas Cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones arritmia, dolor torcico, ortopnea, ingurgitacin yugular, signos de insuficiencia cardiaca) Clnica de meningoencefalitis (cefalea) Dolor abdominal y otros sntomas gastrointestinales Hepatomegalia y/o Esplenomegalia Eritema Nodoso Parestesias, especialmente en cara Rash con o sin prurito

Exmenes de Laboratorio y Paraclnicos Iniciales

Hematologa Completa- VSG Urea-Creatinina-glicemia-transaminasas-proteinas totales y fraccionadasBilirrubina Total y fraccionada. Ex de orina Rx de trax: Cardiomegalia (Relacin cardiotorcica 0.5 ms) EKG: Taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares o ventriculares, bloqueos A-V, bloqueos de rama, desviacin del eje, complejo de bajo voltaje, cambios inespecficos del segmento ST y de la onda T. Ecocardiograma: slo si hay alteracin cardiovascular

31. En todo caso agudo debe valorarse en la condicin clnica del paciente los siguientes criterios de hospitalizacin:
Signos de Insuficiencia Cardaca (ortopnea, taquicardia, cardiomegalia, ingurgitacin yugular y edema en MsIs) Derrame pericrdico Bloqueo AV Arritmias ventriculares/auriculares Sncope Meningoencefalitis Paciente Inmunosuprimido Paciente con patologa subyacente Domicilio lejano

32.Todo caso agudo que se identifique requiere tratamiento quimioterpico especfico, con Beznidazol (Radarnil) con presentacin de 100mg/tab o con Nifurtimox (Lampitz) con presentacin de 120 mg/tab de acuerdo con los protocolos y normas del Ministerio del Poder Popular para la Salud. 33. En cada estado se debe seleccionar el mecanismo para la atencin del paciente chagsico agudo, considerando el sistema de salud como una red de complejidad que debe ser accesible a la poblacin.
23

34.La droga de primera eleccin es el Nifurtimox administrando 10 mg/kg/da dividida en tres dosis con las comidas por 90 das de acuerdo con lo establecido en la siguiente tabla.
PESO Kg 10-13 14-16 17-26 27-37 38-43 44-50 51-60 61-70 71-80 DOSIS CADA 8 H 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg 150 mg 180 mg 210 mg 210 mg 240 mg

35.Cuando est indicado el tratamiento con Beznidazol se debe administrar 5-8 mg/kg/da dividido en 2 dosis con las comidas por 60 das de acuerdo con lo sugerido en la siguiente tabla:
PESO Kg 10-13 14-20 21-25 26-29 30-37 38-43 44-50 51-60 61-70 71-80 DOSIS CADA 12 H 50 mg 75 mg 100 mg 125 mg 150 mg 175 mg 200 mg 250 mg 300 mg 350 mg DIA 100 mg 150 mg 200 mg 250 mg 300 mg 350 mg 400 mg 500 mg 600 mg 700 mg

36.En todo caso con tratamiento se debe realizar vigilancia estricta de reacciones adversas (efectos colaterales conocidos o esperados) y eventos adversos (efectos desconocidos o no esperados). 37.En tratamiento con Nifurtimox se debe tomar en cuenta lo siguiente: a. Las contraindicaciones relativas son enfermedad heptica, renal, hematolgica o neurolgica previas y las contraindicaciones absolutas son embarazo en el primer trimestre.

24

b. Si es necesario el tratamiento con Benznidazol, solo debe administrarse bajo estricta vigilancia mdica. c. Mantener vigilancia de peso, signos neurolgicos y pruebas de laboratorio. En caso de prdida de peso, trastornos neurolgicos y/o alteraciones de las pruebas de laboratorio u otras manifestaciones de intolerancia independiente de la dosis diaria debe reducirse. 38.En tratamiento con Benznidazol se debe tomar en cuenta lo siguiente: a. Las contraindicaciones relativas son enfermedad heptica, renal, hematolgica o neurolgica previas y las contraindicaciones absolutas son embarazo en el primer trimestre. b. Si es necesario el tratamiento con Benznidazol, solo debe administrarse bajo estricta vigilancia mdica. c. Durante el tratamiento con Benznidazol debe realizarse hematologa semanal mientras dure el tratamiento y mantener vigilancia estricta de: Nauseas y erupcin cutnea. En caso de que se presenten acompaadas de fiebre, prpura y/o adenopatas, polineuropata moderada a severa debe suspenderse el tratamiento y cambiar a Nifurtimox. d. Debe recomendarse al paciente que durante el tratamiento tenga las siguientes precauciones No ingerir alcohol Administrar con las comidas Indicar tratamiento de proteccin gstrica No exponerse al sol Dar prioridad para casos psiquitricos. Limitar la actividad fsica

G. Seguimiento y control clnico de casos.

39. Todos los casos confirmados deben ser evaluados por especialistas y seguidos en la red de atencin de salud que corresponda a la localidad donde haya sido detectado el caso o el brote. 40.Debe colectarse una nueva muestra de suero a las cuatro semanas de la primera muestra.

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41.En general, deben obtenerse muestras cada cuatro semanas luego de iniciar el tratamiento, para realizar: hematologa completa, frotis de sangre, niveles sricos de ALT y creatinina, adems de serologa especfica de control. 42.Los pacientes deben ser evaluados clnicamente y por laboratorio. 43.La evaluacin clnica de los pacientes ser semanal durante el tratamiento y luego cada tres meses por 2 aos e incluye realizacin de electrocardiograma semanal durante el tratamiento y luego cada tres meses por 2 aos de acuerdo con la evaluacin cardiolgica del paciente. 44.La evaluacin de laboratorio se realizar mediante hematologa y serologa. 45. La evaluacin hematolgica se realizar semanalmente durante el tratamiento y luego cada tres meses por 2 aos, vigilando la presencia de leucopenia y trombocitopenia. 46. La evaluacin serolgica se realizar en los pacientes serolgicamente dudosos o negativos con sintomatologa sospechosa de Enfermedad de Chagas Agudo (casos probables).

26

V.

Flujograma de Manejo de Casos de Enfermedad de Chagas en fase aguda.

Vigilancia de Enfermedad de Chagas Fase Aguda Pesquisa de T. cruzi en gota gruesa para investigacin de Malaria Investigacin de parasitemia y serologa (1er suero) Laboratorio negativo Con Criterio Epidemiolgico no Investigar otras etiologas si Clasificar como caso probable Clasificar como caso confirmado Deteccin de Casos Sospechosos de Chagas en fase aguda a nivel de la atencin mdica Registro en actividad diaria Laboratorio positivo Llenado de ficha epidemiolgica

Vigilar seroconversin a las 4 semanas del primer suero negativo positivo

Inicio de tratamiento y seguimiento de caso

Manejo epidemiolgico

Notificacin epidemiolgica inmediata

Clasificar como Caso descartado

Clasificar como caso confirmado

Investigacin epidemiolgica de Mecanismo de transmisin, clasificacin de caso, investigacin de contactos

Desarrollar las acciones de Prevencin y control adecuadas

27

VI.

Ficha epidemiolgica

FICHA N ______________________________________________________ FECHA: ______________________________________________________ SEM EPIDEMIOLOGICA: __________________________________________ MUNICIPIO: ___________________________________________________ ESTADO: ______________________________________________________

FICHA DE INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA TRIPANOSOMIASIS AMERICANA AGUDA

I .DATOS DE IDENTIFICACIN: APELLIDOS Y NOMBRES:___________________________________________________SEXO:________ EDAD:____ C.I._________________ DIRECCIN: _______________________________________________________________________________________________________ OCUPACIN:_________________________________ SITIO DE TRABAJO: ___________________________________________________ NOMBRE DEL PADRE y/o MADRE: _____________________________________________________TELEF: ____________________________ MUNICIPIO: ______________________________ PARROQUIA: ____________________________ ESTADO: __________________________ FECHA DE INICIO DE SNTOMAS: ___________________________________ FECHA DE ATENCIN MDICA: ________________________ FECHA DE NOTIFICACIN: __________________________________________ FECHA DE INVESTIGACIN: __________________________ UBICACIN: __________________________________________ NUMERO DE HISTORIA: ____________________________________ II.- DATOS CLNICOS:
SIGNO O SNTOMA SI NO FECHA SIGNO O SINTOMA SI NO FECHA

FIEBRE CEFALEA LESIONES EN PIEL TIPO: ARTRALGIAS MIALGIAS EDEMA FACIAL: EDEMA MsIS: NAUSEAS O VMITOS DIARREA ESCALOFRIO TOS SOMNOLENCIA IRRITABILIDAD CONVULSIONES DISNEA

HIPOREXIA PALPITACIONES/EXTRASISTOLES ADENOPATIAS, UBICACIN:

TAQUICARDIA EDEMA HEPATOESPLENOMEGALIA _____CMS X DEBAJO RCD HIPOTENSIN ARTERIAL DOLOR ABDOMINAL RIGIDEZ DE NUCA KERNING Y BRUZINSKY CIANOSIS ERITEMA NODOSO SINCOPE OTROS

III.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS: FACTORES DE RIESGO SI CONOCE EL CHIPO?

NO

PERROS, RATAS, O RABIPELADOS EN EN LA CASA? CONSUMO DE ALIMENTOS EN LA ESCUELA (ESPECIFIQUE) HA RECIBIDO TRANSFUSIONES? FECHA? FAMILIARES O VECINOS CON SINTOMAS SEMEJANTES

FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES FAMILIARES DE CHAGAS EMBARAZADA ACTUALMENTE? EG: OTRAS

SI

NO

FECHA

28

IV) DATOS DE LABORATORIO: TIPO DE EXAMEN FECHA HB HTO LEUCOCITOS SEGMENTADOS LINFOCITOS EOSINFILOS MONOCITOS PLAQUETAS TP TPT
TIPO DE PRUEBA FECHA

VALORES

TIPO DE EXAMEN FECHA TGO TGP BILIRRUBINA T B. DIRECTA B. INDIRECTA ALBUMINURIA CREATININA UREA GLICEMIA OTROS
MUESTRAS TOMADAS FECHA

VALORES

RESUL TADO

RESULTADO

EXAMEN AL FRESCO EXTENDIDO GOTA GRUESA

SEROLOGA CULTIVO XENODIAGNSTICO

SANGRE SUERO AGUDO SUERO CONVALESCIE NTE L.C.R. VISCERAS OTROS

REPORTE DE EKG: ______________________________________________________________________________ REPORTE DE RAYOS X: ___________________________________________________________________________ REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA: __________________________________________________________________ OTROS: ______________________________________________________________________________________ V. DIAGNSTICOS, MANEJO Y CONDICIONES DEL PACIENTE: Dx. INGRESO

TRATAMIENTO

FECHA INICIO

DOSIS

CONDICIONES ALTA MDICA MUERTE OBSERVACIONES:

PACIENTE

FECHA

VI GRUPO FAMILIAR: NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

SINTOMA (TIPO Y FECHA)

EVOLUCION, OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

29

VII.

Bibliografa consultada

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