CASO CLINICO

PACIENTE : XXX SEXO : FEMENINA RELIGION : CATOLICA GRADO DE CREDEBILIDAD : BUENO INGRESO POR SERVICIO : URGENCIAS FECHA DE INGRESO: 24/02/2011 EDAD : 53 AOS HORA: 9:30 AM

ESTADO CIVIL : SOLTERA

ESTUDIOS : BACHILLERATO COMPLETO EPS : CAPRECOM

MOTIVO DE CONSULTA : DOLOR ABDOMINAL Y VOMITO

 ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE FEMENINO QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 20 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINA DE TIPO COLICO EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO CON UNA INTENSIDAD DE 7 / 10 EL CUAL NO MANIFIESTA MEDICARSE ASOCIADO A VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTARIO EN FRECUENCIA DE 3 VECES EN LA MANAA DE ESCASA CANTIDAD MOTIVO POR EL CUALCONSULTA .

 ANTECEDENTES FAMILIARES :  MADRE: HIPERTENSION ARTEIAL    ANTECEDENTES PERSONALES : FICHA GINECOSTETRICA : G - 2 P-2 MENARQUIA : 13 AOS INICIO DE VIDA SEXUAL : 17 AOS

A-0 C-0

HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO CON METOPROLOL 1 TABLETA CADA 12 HORAS DIABETES MELLITUS , NO RECUERDA TRATAMIENTO

LESIONES MAYORES : CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS CON METASTASIS A HIGADO EN TRATAMIENTO CON OXICODONA

REVISION POR SISTEMAS GASTRO : INTOLERANCIA A CIERTOS ALIMENTOS HEMATOLOGICO: TRANFUSIONES MUSCULO ESQUELETICO: LIMITACION AL MOVIMIENTO

 EXAMEN FISICO INSPECION: SE OBSERVA PACIENTE CON FACIES DE ENFERMEDAD CRONICA SIGNOS VITALES : TA : 130 /70 mmhg PULSO : 97 X FR: 19 X TEMPERATURA: 36.5 c CABEZA: NORMOCEFALO PIEL: PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA OJOS : PUPILAS NORMOREACTIVAS A LUZ, ESCLERAS ICTERICAS NARIZ: NARINAS PERMEABLES BOCA:MUCOSA ORAL SECA CUELLO: SIN ADENOPATIAS TORAX : PULMONES BIEN VENTILADOS CON PRECENSIA DE MURMULLO VESICULAR ABDOMEN : DOLOROSO A LA PALPACION EN VARIOS DE SUS CUADRANTES Y MAS MARCADO EN FLANCO IZQUIERDO

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DIAGNOSTICOS: DOLOR ABDOMINAL CA DE CABEZA DE PANCREAS CON METASTASIS AL HIGADO HIPERTENCION ARTERIAL DIABETES MELLITUS

PLAN DE TRATAMIENTO: 1. OBSERVACION 2. SUPENCION DE VIA ORAL 3. LIQUIDO ENDOVENOSO SOLUCION SALINA 0.9 % PARA 130 CC HORA 4. HEMOGRAMA, BUM, CREATININA,GLICEMIA CENTRAL, GPT,AMILASA,LIPASA,TP,TPT,FOSFATASA ALCALINA,ALBUMINA,ELECTROLITOS SERICOS,BILIRUBINA TOTAL , DIRECTA E INDIRECTA 5. RANITIDINA 1 AMPOLLA INTRAVENOSA LENTA 6. METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA CX GENERAL : REMISION A 3 NIVEL PARA REALIZAR CPRE + CAMBIO DE STEM BILIAR

 1 DIA DE EVOLUCION CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 7 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIOS ACOMPAADO DE VOMITOS CONTINUOS Y DEBILIDAD MUSCULAR ESQUELETICA SIGNOS VITALES: TA- 120/70 mmhg

FC- 90X

FR- 14 X

TEMPERATURA 36.5C

CCC: NORMOCONFIGURADO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNIVAS PALIDAS , ESCLERAS ICTERICAS, MUCOSA ORAL SECA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: EXPANSIBLE, NO DOLOROSO, PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN RUIDOS CARDIACOS AGREGADOS , NO SOPLOS ABDOMEN : PLANO DEPRESIBLE , DOLOR GENERALIZADO , PERISTALSIS + NO PRESENTA MASAS NI MEGALIAS EXTREMIDADES : NO HAY EDEMA SNC: DIFICULTAD AL MOVIMIENTO

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DX. DOLOR ABDOMINAL PANCREATITIS AGUDA CA DE CABEZA DEL PANCREAS CON METASTASIS AL HIGADO OBSTRUCCION DE VIA VILIAR

 1. 2. 3.

PLAN : OBSERVACION HIDRATACION PARACLINICOS

 PARA CLINICOS: 1. HEMOGRAMA: ERITROCITOS 3,37 L 19. CLORO: 98.4 2. HEMOGLOBINA : 10.4 20. SODIO : 136.3 21.POTASIO: 3.29 3. HEMATOCRITO 29.8 22.BILIRRUBINA TOTAL :9.4 mg % 4. VCM: 88 23. BILIRRUBINA DIRECTA:8.4 mg% 5. MCM: 30.8 24. BILIRRUBINA INDIRECTA : 1.0 6. PLAQUETAS: 135.000 25. FOSFATASA ALCALINA:1683 UL 7. LEUCOCITOS: 10.900 8. NEUTROFILOS : 91 % 9. LINFOCITOS : 9% 10. TP:18 11. TPT: 27 12. AMILASA: 60 UL 13. LIPASA : 42.2 UL 14. BUM: 19.5 mg/dl 15. CREATININA: 0.7 mg/dl 16. GLICEMIA: 67mg/dl 77-115 17. GOT: 63 UL 0-46 18. GPT: 82 UL 0-49

3.50- 5.30 0.0-1.0 0.0- 0.2 0.0- 0.8 68.0- 240.0

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DIAGNOSTICOS. ESTENOSIS DEL CONDUCTO COLEDOCO MALIGNA TUMORACION PANCREATICA COLOCACION DE STEM BILIAR COLANGITIS AGUDA SUGERENCIAS: CUBRIR CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO RECAMBIO DE STEM BILIAR 2 A 4 MESES SEGN SU EVOLUCION CLINICA

 2 DIA DE EVOLUCION EN SU SEGUNDO DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA PRESENTA CUADRO CLINICO DE 20 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO QUE SE ASENTUA EN FLANCO IZQUIERDO DE MODERADA INTENSIDAD ACOMPAADO DE VOMITO SIN CONTENIDO ALIMENTARIO EN FRECUENCIA DE 5 VECES SIGNOS VITALES: TA : 130/70 FC: 97X

FR: 19 X

TEMPERATURA : 36.5C

IMPRESIN DIAGNOSTICA: 1. DOLOR ABDOMINAL 2 2. PANCREATITIS AGUDA 3. OBSTRUCCION DE VIA BILIAR PLAN DE TRATAMIENTO 1. SUPENCION DE VIA ORAL 2. RANITIDINA 1 AMPOLLA INTRAVENOSA LENTA 3. METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA

3 DIA DE EVOLUCION PACIENTE REFIERE HABER PASADO REGULAR NOCHE TA : 120/70 FC: 80X FR: 16 X TEMPERATURA : 36.c

CCC: NORMOCONFIGURADO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNIVAS PALIDAS , ESCLERAS ICTERICAS, MUCOSA ORAL SECA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: EXPANSIBLE, NO DOLOROSO, PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN RUIDOS CARDIACOS AGREGADOS , NO SOPLOS ABDOMEN:GLOBOSO, DISTENDIDO, DOLOR A LA PALPACION , EN TODOS LOS CUADRANTES DE MAYOR INTENSIDAD EN HIPOCONDRIO Y FLANCO IZQUIERDO EXTREMIDADES: EDEMA MIEMBROS INFERIORES PLAN DE TRATAMIENTO 1. SUPENCION DE VIA ORAL 2. RANITIDINA 1 AMPOLLA INTRAVENOSA LENTA 3. METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA

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4 DIA DE EVOLUCION PACIENTE FEMENINO EN SU 4 DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA CON DX DE ESTENOSIS DEL COLEDOCO COLANGITIS AGUDA COLOCACION DE STEM TUMORACION PANCREATICA CON METASTASIS HEPATICA SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO

EL PACIENTE REFIERE DOLOR EN REGION LUMBAR DERECHA, FLATOS + DEPOSICION TA : 110/70 FC: 112X FR: 18 X TEMPERATURA : 36.c CCC: NORMOCONFIGURADO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNIVAS PALIDAS , ESCLERAS ICTERICAS, MUCOSA ORAL SECA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS TORAX: EXPANSIBLE, NO DOLOROSO, PULMONES BIEN VENTILADOS, SIN RUIDOS CARDIACOS AGREGADOS , NO SOPLOS ABDOMEN: BLANDO , DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y FOSAS ILIACAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZA BILIRUBINA DE CONTROL Y SE ENCUENTRA AUMENTADA Y TAMBIEN SE ENCUENTRA PROLONGADO EL TP POR LO TANTO SE LE ADMINISTRA VITAMINA K Y ACTUALMENTE ESTA TRATADO CON ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO Y ESPERA REMISION A 4 NIVEL

PLAN DE TRATAMIENTO 1. SUPENCION DE VIA ORAL 2. RANITIDINA 1 AMPOLLA INTRAVENOSA LENTA 3. METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA