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Tuberculosis Entero Peritoneal

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TUBERCULOSIS ENTERO PERITONEAL

Introducción La tuberculosis es considerada como la primera amenaza para la salud pública de la década debido a que en el mundo actual mueren más enfermos por tuberculosis que por cualquier otra enfermedad y no hace distingos de sexo, edad o situación económica. Por ello, en la Conferencia Mundial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenible realizada en marzo del año 2000, en Amsterdam, Holanda, representantes de las naciones y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresaron la urgencia de tomar acciones inmediatas contra esta enfermedad endémica que causa muerte en poblaciones como la nuestra y que incide en forma negativa en el desarrollo de los países. Durante la Asamblea Mundial de la Salud del año 2001, la Dra. Gro Harlem Brundeland, Directora General de la OMS, informó que el Perú ha salido de la lista de los 22 países que concentran el 80% de los casos estimados de tuberculosis en el mundo, habiéndose evitado numerosas muertes17. La tuberculosis está incrementándose tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo debido a tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH Sida 17,20 , a la resistencia a los fármacos antituberculosos, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas, aumento de la pobreza y débil apoyo político y económico. Actualmente se considera que un tercio de la población humana se halla infectada por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad que puede comprometer diferentes aparatos y sistemas, con predominio del compromiso pulmonar en una relación de diez a uno sobre el extrapulmonar14. El compromiso digestivo se encuentra entre 0,4% y 5% y en nuestro medio es predominantemente secundario a la existencia de un foco pulmonar, entre el 75% y 92,6%10,11,14 . Son raros los casos de compromiso primario por ingestión de leche recién extraída o no hervida12. En el Perú ha sido descrito el hallazgo de bacilos acidorresistentes en los pulmones y en los ganglios mesentéricos de momias que datan del año 700 d. C. En 1994 fue reportado el hallazgo de ADN de M. tuberculosis en una momia precolombina de Perú. El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de 1843, en un hospital neoyorquino. Conocida como “La gran simuladora", la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos15. La tuberculosis todavía es un flagelo en los países en vías de desarrollo y un serio problema en algunas comunidades desarrolladas por lo que el interés en la enfermedad de localización abdominal es tema de actualidad 8,14,16. Durante el año 2000, Lima y Callao reportaron el mayor número de casos de tuberculosis (todas las formas) en relación con los demás departamentos del Perú (Programa Nacional de Control de la tuberculosis - Informe 2000, MINSA).

específica. Definición La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional. Según este informe.24 Es más frecuente en adultos jóvenes. yeyunoileal.8% de las muertes. Se han postulado algunos como: .8-15 Etiopagenia A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no se tiene claro el mecanismo de la infección. ileocecal y/o peritoneo. generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada. Según datos recogidos en los certificados de defunción. el factor más importante asociado con el riesgo de infección es el contacto próximo con pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positivos. el grupo de edad frecuentemente comprometido se encuentra entre la segunda y cuarta década de la vida con ligero predominio del sexo femenino sobre el masculino. mayores son las probabilidades de transmisión por vía aérea de los bacilos de la tuberculosis. con la introducción de la información en el SYSTB. con localización frecuente en íleon terminal. además. En el Perú la proyección de la población total para el año 2000 ascendió a 25 661690 habitantes y se han diagnosticado y tratado a 39 918 personas enfermas con tuberculosis (en todas sus formas) en todo el país2. permitirá identificar los “bolsones de tuberculosis" con la finalidad de efectuar intervenciones específicas que lleven a lograr un mayor impacto en las acciones del control de la tuberculosis. será posible obtener información sobre el número de casos por distrito y. A partir del año 2001.22. 21 En Lima metropolitana la tuberculosis es causa del 4.13.Seis departamentos tienen tasas superiores a 150 x 100 000 habitantes. la tuberculosis ocupó el sexto lugar entre los casos de muerte en 1990 y el decimotercero a nivel nacional en 1997. desnutrición. Más del 67% de la población vive en zonas urbanas y tiene alta densidad poblacional. En ellos se concentra el 38 % de la población y se notifica el 63. 22 580 personas fueron diagnosticadas de tuberculosis pulmonar con frotis positivo.4 % de los casos. De todos los casos de tuberculosis. 86% correspondió a los nunca tratados y 14% a los anteriormente tratados. Epidemiología La tuberculosis del aparato digestivo es una enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones como infección por virus de la inmunodef¡ciencia (VIH). que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ¡leal. crónica. Por lo que a mayor concentración y mayor prevalencia de tuberculosis pulmonar. etilismo y/o drogadicción. El 95% de las muertes se produce en los países en vía de desarrollo 2. Asimismo. 17 No contamos con datos relacionados con el porcentaje total de pacientes afectados de tuberculosis del tracto digestivo aunque algunos trabajos nacionales muestran la realidad de algunos hospitales y centros de salud.

La adenitis mesentérica tuberculosa es la fuente de la mayoría de las complicaciones (fístulas.Por diseminación hematógena o linfática. Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmón llegan a las vías respiratorias altas al toser y después se tragan llegando al estómago donde resisten a la acción dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide. infiltración celular y formación de tubérculos (folículo de Koester) formado por células epiteliales.19. A través de la vía linfática los bacilos son llevados hasta los ganglios mesentéricos. para su implantación cobra importancia la existencia de traumatismos locales. sin embargo. mononucleares y células gigantes o de Langhans1.19 Algunos autores señalan que el origen hematógeno de la peritonitis tuberculosis es infrecuente. los que posteriormente presentan necrosis caseosa y calcificación. la colonización estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por edema. la infección resulta principalmente de la deglución del esputo infectado1. ya sea en el esputo proveniente de una pulmonar o laríngea o en alimentos infectados. el compromiso fundamental se halla en la submucosa donde abundante tejido linfoide.5 Presente el bacilo tuberculoso en la pared intestinal.6.La ingestión de material infectado. Este proceso puede dar lugar a secuelas.6. mayormente en el área ileocecal.19 El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagación directa del intestino.15. . o por contacto. Se aprecian dos formas de presentación de la tuberculosis intestinal: . La peritonitis tuberculosa puede también originarse por propagación de la infección de las trompas de Falopio. por lo que al localizarse el M. muchos autores lo consideran como el segundo mecanismo tanto en la tuberculosis intestinal como peritoneal.1 Patología El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a través de la sangre. Al cicatrizar las úlceras éstas se fibrosan provocando estenosis del lumen y engrosamiento de la pared intestinal. la linfa. en donde se localiza el mayor porcentaje de las lesiones intestinales. Con la necrosis de los tubérculos primarios. La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasión bacteriana.5. los bacilos pasan a los linfáticos intramurales y de ahí a los ganglios linfáticos regionales. . peritonitis).5. La diseminación hematógena proviene de un foco infeccioso extraintestinal distante. por rotura de un ganglio mesentérico tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino. a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer. tuberculosis en la cavidad oral.Por extensión directa de órganos vecinos comprometidos. finalmente una reacción fibroblástica mas intensa puede darse en la submucosa y subserosa dando lugar a la forma hipertrófica del compromiso intestinal. en algunos casos endarteritis que genera una deficiente irrigación con necrosis y ulceración de la mucosa subyacente resultando en la forma ulcerativa de la enfermedad. hiperplasia linfática. El compromiso puede darse por la diseminación hematógena a partir de un foco primario activo..

peritoneal. con ulceraciones a nivel de la mucosa intestinal.13. y borborigmos en la fosa ilíaca derecha.. 1. pero más tarde rodean todo el intestino y originan linfadenopatía masiva en el mesenterio. la distensión abdominal. lo que indica que existe un mecanismo exudativo. sin embargo. pudiendo evidenciarse el signo del tablero de ajedrez. inflamación granulomatosa difusa con engrosamiento de la pared intestinal. es raro la perforación de las úlceras. La glucosa en el líquido ascítico se encuentra disminuida en relación con la glicemia. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del líquido ascítico es menor a 1.La forma ulcerosa. que tiene preferencia por el ciego. La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con los tubérculos miliares. existe celularidad incrementada. es de localización difusa.La forma hiperplásica crónica. el recuento leucocitario es mayor de 500 con predominio linfocitario. las heces pueden ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre. El tiempo de evolución previo a la consulta médica fluctúa entre uno y seis meses. con fiebre. mesentérica con o sin compromiso de otros órganos puede imitar y semejar a una gran variedad de desórdenes abdominales.25 Un evidente grado de agudeza clínica es importante para el diagnóstico. tanto espontáneo como a la palpación. presente mayormente en adultos jóvenes. isquemia y reacción fibroblástica. situación que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevación de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) es de gran ayuda diagnóstica cuando los valores sobrepasan de 40 U/L. fiebre. 10. infecciosa. El M. Existe alteración del patrón defecatorio con presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento. La tuberculosis de localización peritoneal. El dolor abdominal es de moderada a gran intensidad con marcada postración y ascitis. ocasionalmente toma el íleon. es posible palpar masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho (forma hiperplásica). hiporexia y malestar general. a predominio del cuadrante inferior derecho y se acompaña generalmente de anorexia y náuseas. inflamatoria inespecífica.1 g. La hematoquecia puede presentarse en la forma ulcerosa. donde hay gran producción de tubérculos miliares que se fusionan y caseifican dando necrosis de la mucosa suprayacente. y existe formación de tubérculos con caseificación. . tuberculosis desencadena una reacción inflamatoria granulomatosa en la pared intestinal con ulceración exudativa de centro caseoso necrótico. Las lesiones se confinan inicialmente a los folículos linfoides del íleon y el ciego.3 . Signos importantes son la pérdida de peso. incluyendo patología neoplásica. Cuadro clínico La tuberculosis de localización intestinal y/o peritoneal es un padecimiento crónico cuyos síntomas y signos son inespecíficos.5.19. enteroperitoneal. La ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en forma manifiesta en el 75% de los casos. que son lesiones finas de color gris blanco. también.14 En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor abdominal. La tuberculosis digestiva con sus variantes intestinal. El gradiente entre el pH arterial y el pH ascítico es mayor de 0. El líquido ascítico es un exudado donde el valor entre la concentración de albúmina plasmática y albúmina del líquido ascítico es menor a 1. tiene manifestaciones sistémicas más que peritoneales.

En 1986. aseveró. 19Asimismo. en un 15% a 00% de los casos. de las cuales 140 cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. las fístulas enteroentéricas. Chahud 10 reportó 30. y dio relevancia a los métodos radiológicos contrastados de intestino delgado y de colon para el diagnóstico de esta enfermedad. emplear la laparotomía exploratoria o la prueba terapéutica. entre 1 % y 15%.22 Bases para el diagnóstico .18 Cuando existe disminución de peso.5% presentó evidencia de compromiso tanto gastrointestinal como peritoneal y 33% fue catalogado como de localización peritoneal únicamente. En una revisión de 335 historias clínicas. Señaló que durante los años ochenta y mediados de los noventa existía una ligera tendencia a la baja en la incidencia de tuberculosis pulmonar en el Perú. en cuyo diagnóstico ha jugado un papel preponderante la laparoscopia diagnóstica. Celestino8 mencionó que más del 80% de casos de las series de pacientes con tuberculosis gastrointestinal estudiadas tuvo enfermedad pulmonar activa.5% tuvo evidencia de compromiso gastrointestinal. en un total de 58 historias clínicas. es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el líquido ascítico. efectuado entre los años 1969 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. sea aislado o peritoneal más intestinal. se considera obligatorio la búsqueda de microorganismos (del Mycobacterium y de Actinomyces sp. íleon distal o ileocecal. Complicaciones Las principales complicaciones son la obstrucción intestinal. Ca 125. la perforación intestinal. dolor abdominal y diarrea en pacientes con tuberculosis pulmonar se debe sospecharse la existencia de compromiso enteroperitoneal. en los que se encontraron valores de marcador tumoral para carcinoma de ovario. la colonoscopia con biopsia. en 2% a 30%. sin embargo. Este estudio consideró que el diagnóstico de la tuberculosis digestiva sigue siendo tedioso.Es extremadamente raro encontrar un líquido ascítico hemorrágico. dentro de los rangos para malignidad. En casos dudosos se puede. Nistal de Paz 18 reportó casos de tuberculosis intestinal con compromiso ginecológico que simulaban una neoplasia ovárica.8% de tuberculosis intestinal más peritoneal. La mayoría de casos fue en pacientes menores de 40 años (63% del total de pacientes). Señaló que cuando la localización es en colon. En España. y con "impronta" para la coloración en lámina. largo y costoso y que se requiere de exámenes invasivos para el diagnóstico definitivo en la totalidad de casos revisados.14 en pacientes mayores de 14 años diagnosticados de tuberculosis gastrointestinal y/o peritoneal y tuberculosis generalizada.) y la obtención de tejido para biopsia con la finalidad de hallar granulomas.1 % de tuberculosis peritoneal y 10.13 reportó cifras más altas de compromiso peritoneal. elevados. las localizaciones extrapulmonares cobraron cada vez mayor importancia. Esta situación también ha sido mencionada en otros estudios. el sangrado entre 2% y 24%. 18. La tuberculosis intestinal y peritoneal se asoció a la localización pulmonar en el 84% de los casos y a mortalidad en el 14. sin embargo. Un estudio retrospectivo de cinco años (1993-1998) efectuado en el HNERM (EsSalud). y. fue de alto rendimiento para encontrar el bacilo y el granuloma caseoso. La elevación de los valores de Ca 125 debe inducir al diagnóstico de neoplasia maligna de ovario.5% de los pacientes. el estudio concluyó que el 48.

Baciloscopia positiva en fluidos corporales. A pesar de que no existen signos patognomónicos hay hallazgos tanto en el intestino delgado como en el grueso que sugieren la infección tuberculosa. úlceras con orientación circular siguiendo la dirección de las haustras. .Radiografía de tórax que muestra lesión activa de tuberculosis en más del 80% de los casos. . constricción y acortamiento del ciego y excesiva irritabilidad y estrechamiento espasmódico del colon. trombocitosis relativa). .Los estudios por imágenes con ultrasonido o con TAC son de ayuda para detectar ganglios anormales o patología peritoneal. 51% fueron negativos.con una configuración normal de la columna en ambos extremos de la lesión. .El diagnóstico de tuberculosis intestinal y/o peritoneal es difícil debido a que esta enfermedad es una infección crónica que desarrolla cambios morfológicos observados en toda enfermedad inflamatoria del intestino.14 .Prueba de Elisa para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso. orificio fistulosos. que consiste en la aparición de una columna delgada relativamente larga de bario en el íleon terminal que permanece constante como consecuencia de hipertonicidad sostenida y estenosis. . es de gran ayuda diagnóstica sea en esputo o en liquido ascítico. 4%. 19 El signo de Starling se caracteriza por la falta de retención de bario en un segmento inflamado de íleon. Los hallazgos más comunes en los estudios efectuados son: . . . deformidades y rigidez del intestino.La colonoscopia con biopsia es el método de mayor valor para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de las lesiones inflamatorias de colon e íleon distal. .Tinción de Ziehl Nielsen positiva cuando hay gran cantidad de bacilos. con una especificidad del 84.Los hallazgos radiológicos simples y con bario son los cambios patológicos esperados. mucosa ulcerada. y dudosos.6%. dilataciones.En tuberculosis del colon y del íleon distal se encuentran áreas lesionadas con superficie critematosa y edema. . estenosis. tales como zonas de constricción y dilatación del intestino delgado. . pero los hallazgos son inespecíficos.Valores mayores a 400 000 plaquetas /100 mL de plasma (hiperagregación plaquetaria. ciego o colon ascendente siendo más frecuente en el área ileocecal.Hipoalbuminemia en el 70% de los casos. . .Otro signo observado es el signo de la cuerda. positivos. 45%.Hematócrito menor a 35% con incremento de la velocidad de sedimentación globular. que sugiere el compromiso intestinal primario. formaciones polipoides. La presencia del bacilo tuberculoso en las heces es de valor diagnóstico sólo si el mismo no se encuentra en el esputo. áreas de "empedrado". . nódulos dispersos.Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con valor diagnóstico para diferenciarla con la enfermedad de Crohn.Sobre 235 casos en los que se hizo la prueba de tuberculina (Mantoux-PPD).

.La endoscopia permite la obtención de biopsias en la búsqueda del granuloma caseoso y la realización de "improntas" del tejido entre la lámina portaobjetos para hacer la coloración de Z¡ehl Nielsen y encontrar el bacilo de la tuberculosis. la prueba terapéutica exitosa en pacientes con sospecha clínica.La laparotomía exploratoria tiene un gran valor diagnóstico aunque muchas veces es poco lo que se puede hacer desde el punto de vista de corrección quirúrgica en el caso de complicaciones. por imágenes y/o laboratorio de tuberculosis abdominal se considera como prueba diagnóstica. Perú 200 > de 150 por 100 100 a 149 por 100 50 a 99 por 100 < 49 por 100 000 000 000 000 Callao Ica Lima Madre de Dios Tacna Ucayali Arequipa La libertad Loreto Moquegua Ancash Ayacucho Cusco Huánuco Junin Lambayaque Pasco San Martín Tumbes Amazonas Apurímac Cajamarca Huancavelica Piura Puno Diagnóstico diferencial Debe ser establecido con entidades como la colitis ulcerativa. Las biopsias deben ser tomadas de los bordes de las úlceras y profundamente de los nódulos. así como también con entidades como la enfermedad de Crohn y el cáncer de ovario. y frente a la realidad de cada caso. amebiasis. las parasitosis intestinales en inmunosuprimidos. Tasa de incidencia de tuberculosis (todas las formas) según departamentos. giardiasis. . linfoma intestinal..En ocasiones. Tabla I. .La laparoscopia con biopsia es una técnica valiosa para el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. estrongiloidiasis. Tratamiento . En nuestro país es posible sospechar de esta entidad en pacientes con o sin tuberculosis pulmonar que tengan manifestaciones crónicas intestinales con deterioro del estado general. neoplasia maligna de intestinos.

Durante el tratamiento del paciente es pertinente la observación cercana a fin de detectar en tiempo oportuno las probables reacciones tóxicas a nivel hepático e identificar precozmente las reacciones adversas. 15. 21 Pronóstico Aún existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. se acompaña de mayores complicaciones. pues el éxito en su manejo dependerá del diagnóstico oportuno que mejorará la relación beneficio -riesgo. pirazinamida. la mayoría de los pacientes se cura con el tratamiento convencional y sólo fallecen aquellos que abandonan el tratamiento. hemorragia masiva. se debe calcular las dosis que les corresponde por kilogramo de peso corporal. y fístula) se manejan quirúrgicamente. para sus controles respectivos y cuidados de ellos y la evaluación de los familiares que viven en su entorno inmediato. La relación médico-paciente en estos casos es de gran trascendencia en la medida en que debe guiarse al paciente para el cumplimiento del tratamiento. pirazinamida y etambutol. Seis semanas con cuatro drogas: isoniazida. Sin embargo. De manera práctica. Previamente. tales como un hemograma completo. . estreptomicina.19 Esto no suele ser sencillo y muchas veces. RFP. transaminasas y creatinina sérica. rifampicina. perforación libre perforación cerrada con absceso. si se sospecha de resistencia al tratamiento antituberculoso habitual haga la consulta al Programa de Control de la Tuberculosis que puede hallar en cualquier hospital o centro de salud. por lo menos. los multidrogoresistentes o los que cursan con severas complicaciones. situación que ha permitido el desarrollo de pruebas basadas engenotipos. etambutol. fluoroquinolonas y cicloserina. y antes de iniciar la terapia con tuberculostáticos.7 Las complicaciones (obstrucción intestinal. De esta manera se disminuirá la ocurrencia de reacciones adversas. para la rápida identificación de cepas mutantes.Es el mismo que para la tuberculosis pulmonar y que recomienda el Programa dispuesto por el Ministerio de Salud (MINSA). Con relación a la resistencia a los agentes antituberculosos hay información de que. El tratamiento de la tuberculosis intestinal y peritoneal debe incluir un adecuado régimen higiénico -dietético acorde a las características clínicas respectivas. Es importante investigar antecedentes de alergias medicamentosas. debe solicitarse exámenes auxiliares mínimos. Dado que habitualmente se trata de sujetos con peso bajo. del MINSA. cercano. 11 genes están comprometidos en la resistencia a INH.

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