Pancreatitis Aguda

Carlos A. Rettally, M.D.

Pancreatitis Aguda


Definicin: Incidencia: 185,000-200,000 casos/ao (EU) Tipos:

Leve: sin evidencia de complicaciones locales o a

- Un proceso inflamatorio del pancreas que involucra de manera variable otros tejidos regionales u organos distantes.
 

distancia (70-80 %). Severa: falla orgnica o complicaciones locales Estos trminos remplazan los conceptos de pancreatitis intersticial o hemorrgica

www.uptodate.com

Epidemiology
200,000 cases of AP yearly
70-80% mild 6% morbidity 1% mortality 20-30% severe 84% morbidity2 25% mortality2

Balthazar, Radiol 1990

Fisiologa
El pncreas es responsable de la secrecin de mltiples enzimas: - Amilolticas: amilasa - Lipolticas: lipasa (junto a co-lipasa), fosfolipasa A y esterasa del colesterol - Proteolticas: (zimgenos inactivos)
- Endopeptidasas: tripsina y quimotripsina - Exopeptidasas: carboxi y aminopeptidasa - Elastasa

Una vez en el intestino, la tripsina activa estos zimgenos

Fisiopatologa
Hay muchos factores causantes y no se sabe con certeza los mecanismos que desencadenan el ataque de pancreatitis. Teoras: - Autodigestin:
- Activacin intrapancretica de zimgenos - Liberacin de sustancias pro-inflamatorias (sistmica)

Canal comn y reflujo biliar hacia conducto pancretico. Obstruccin e hipersecrecin.

La pancreatitis como enfermedad sistmica

Cellular activation
Release of mediators IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, NO, PLA-2

Stimuli TAP

Trypsinogen Chymotrypsinogen Proelastase Procarboxypeptidase Phospholipase Procolipase

Trypsinogen

Trypsin

Activation peptides

enterokinase

Trypsin Chymotrypsin Elastase Carboxypeptidase Phospholipase Colipase

Presentacin clnica
 Dolor abdominal:

sntoma principal

Constante en epigastrio o periumbilical Incapacitante y asociado a nauseas y vmitos Irradia a espalda y se alivia en posicin fetal

 Historia completa
Social, familiar, quirrgica, traumas Medicamentos

Presentacin clnica
 Examen

Fsico:

General: dolor, fiebre baja Hipotension (SIRS, hipovolemia) Ictericia Pulmonar: 10-20% craquidos, efusin izquierda Abdomen: dolor difuso, defensa, RHA  Signo de Cullen: coloracin azul periumbilical  Signo de Turner: azul-rojizo en flancos

Diagnstico
 Laboratorio diagnstico:
Amilasa: valores > 3 veces lmite normal  Otras condiciones dan hiperamilasemia  Macroamilasemia  Se eleva rpidamente. Empieza a caer en 48-72 h Lipasa: queda elevada por ms tiempo (5 d)

Radiologa


Radiografas convencionales ayudan a excluir otras patologas

Trax: atelectasias, edema, efusin izq. Abdomen: ileo (asa sentinela)

Ultrasonido:
Identifica patologa biliar o dil. Coldoco El pncreas se ve pobremente debido a dilatacin de

asas intestinales


Tomografa Computada (con contraste)

Indicada cuando el diagnstico est en duda o en casos

en los que hay alta sospecha de pancreatitis severa

Pronstico (historia natural)

Pancretitis leve vs. severa
Evaluacin clnica  Criterios Pronsticos

3 o ms criterios

 

APACHE-II  Obesidad  Hemoconcentracin (hct > 47%)



Tomografa computada con contraste Pruebas de laboratorio

CRP (48 horas) PMN-elastase (24 horas) TAP-urine (admisin)

Mortality: 2 or less criteria 3-5 criteria 6 or more criteria

<5% 10 % > 60 %

Tratamiento
El 70-80 % de los ptes se recuperan en los primeros 5-7 das. 705Sintomtico  Dolor abdominal
Morfina aumenta tono de

Fisiolgico  Nada por boca

Nutricin enteral distal al

esfnter de Oddi y causa hiperamilasemia (evitar) Meperidina cada 3-4 horas



ligamento de Treitz o nutricin parenteral



Nauseas/vmitos
Antiemticos prn +/- sonda

Secuestro en 3er espacio (hipovolemia):

Lquidos intravenosos para

mantener diuresis o PVC

nasogstrica con succin intermitente

Etiolgico y Pronstico:  Biliar, TG, neoplasia  Criterios de Ranson, TAC

Tratamiento de casos severos



Monitorizar en UCI
Balance hdrico Cateter central (Swan) Observacin respiratoria Hiperglicemia, hipocalcemia

Nutricin enteral
Disminuye traslocacin de

Antibiticos IV
Indicados en presencia de

necrosis extensa (> 30%) Penetracin pancretica



bacterias intestinales Disminuye complicaciones de cateter y nutricin parenteral $ Re-iniciar va oral cuando el pte no tiene dolor (hipocalrica)


Intervencin temprana
CPRE Debridamiento (necrosectoma)

Imipenem, Cefuroxime

Pancreatitis biliar


Pancreatitis aguda con elevaciones en pruebas hepticas

Elevacin de transaminasas --- fosfatasa alcalina ---

bilirubina Dilatacin de coldoco (U/S)



CPRE indicada dentro de 24-48 hrs (urgente) en casos de pancreatitis severa y evidencia de obstruccin persistente o colangitis (esfinterotoma y extraccin del clculo) En casos de pancreatitis biliar leve se recomienda colecistectoma con colangiografa intraoperatoria antes de dar salida (MRCP ?)

Necrosis
  

Usualmente se presenta como complicacin local de un ataque de pancreatitis severa Se diagnostica con alta sensibilidad con CT con contraste IV Puede evolucionar
Coleccin lquida necrosis organizada (2-4 semanas) Necrosis infectada: paciente que no mejora o que

repentinamente se deteriora

Necrosis infectada
 

 

En presencia de necrosis, 40-60% se infectan. Bacilos Gram neg. Suele presentarse 1-2 semanas despus del ataque inicial. Paciente previamente mejorando inicia descompensacin. Factores de riesgo: pancreatitis severa con falla multiorgnica, grado de extensin de necrosis. Tratamiento requiere ciruga con evacuacin del material necrtico y colocacin de tubos para irrigacin contnua. Mortalidad 20-60%

Pseudoquistes


   

Proceso inflamatorio peripancretico --- extensin a estructuras adyacentes (o distantes) --encapsulamiento (PSEUDOQUISTE) 15 % de casos de pancreatitis aguda Contenido es lquido mayormente (enzimas, bicarbonato, sangre) con algo de detritos Localizacin: 85% cuerpo y cola, 15% cabeza Suelen aparecer como colecciones agudas desde la primera semana, pero no maduran sus paredes hasta 4-6 semanas (verdadero pseudoquiste)

Pseudoquiste
  

Sntomas: ninguno, dolorimiento, efecto de masa, hiperamilasemia (75%) Deteccin: ultrasonido o TAC Evolucin:
25-40% involucionan y desaparecen (< 5 cms) Sintomticos y > 5 cms, considerar drenaje percutaneo

vs endoscpico (cist-enterotoma)


Complicaciones
Sangrado tiene muy alta mortalidad (60 %)