CASO CLNICO

IM Arturo Quispe Cari

HISTORIA CLNICA
I. FILIACIN: PACIENTE: T C Ch B. EDAD:7das. Fecha de nacimiento: 27-3-11. Sexo: Femenino. Procedente: Azngaro. Fecha de ingreso:05/04/11. Servicio: Neonatologa.

II. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 das. FORMA DE INICIO: insidioso. CURSO: Progresivo SINTOMAS PRINCIPALES: Vmitos biliosos, intolerancia oral, fiebre.

 RELATO CRONOLGICO: Paciente q es referido del Hospital CMM con un tiempo de enfermedad de 7 das, de inicio insidioso, curso progresivo, con vmitos biliosos despus de lactar, en varias oportunidades, (desde el nacimiento no tolera leche materna ni frmula lctea), concomitantemente presenta sensacin de alza trmica no cuantificada por lo cual es llevado al hospital de Azngaro y lo refieren a este hospital. Al momento de la referencia paciente en muy mal estado general con reflujo gstrico bilioso alto 50-70cc diario.

III. ANTECEDENTES
PRENATALES: DE LA MADRE
Edad 28 aos - Grupo S: O+ FO: G:1 A:0 C:0 P:0 HV:1 HM:0 CPN: 8 -Tratamiento: no Peso antes del embarazo: 54 kg Ganancia de peso: ????? FUR: 01/05/2010 Patologas durante el embarazo: No Hospitaliza durante embarazo: No

ANTECEDENTES
DATOS DEL PARTO:
Eutcico Frceps : no

ANTECEDENTES FAMILIARES: DATOS SOCIOECONMICOS:

Vivienda de adobe Luz(si), no agua ni desage. Recojo de basura 1 vez por semana.

IV. EXAMEN FSICO

Peso: 2920 Talla: 35.5cm ??? PC: 35.5 PTrax: 33cm PAb: 32.5cm FC:144X . FR:50X . T:36.4C. PESO:2850 gr. MMEG CABEZA: Normocfalo, FANT 3.5 x 1.5cm, FP 0.5 x 0.3 cm, cabalgamiento interparietal. OJOS: centrales, mviles, conjuntivas rosadas, pupilas isocricas foto reactivas., escleras limpias OIDOS: buena implantacin, CAE permeable. CUELLO: cilndrico, central y mvil. TRAX: simtrico, MV pasa bien en ACP. CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos. ABDOMEN: distendido, poco depresible, RHA alejados. EXTREMIDADES: simtricos , mviles, tono y trofismo conservados, lechos ungueales normales. NEUROLGICO: paciente despierto, activo, apertura espontnea de ojos.