INFORM E

Butllet de la Societat Catalana de Pediatria

N ovetat s en RCP 2005 : reanimaci neonatal

Csar W. Ruiz 1, Joan Manuel
1

Vinzo

1, 2

, ngeles

Linde 1, Marta Thi

2

2, 3

Salvador

Salcedo

Servei de Neonatologia. Hospital Universitari Maternoinfantil Vall d'Hebron. Barcelona. Comit de RCP de la Societat Catalana de Pediatria. 3 Servei de Neonatologia. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat

Int roducci
s mpliament coneguda la preocupaci generada les ltimes dues dcades a l'hora d'homogenetzar i simplificar les maniobres de reanimaci cardiopulmonar (RCP) neonatal a la sala de parts. Peridica- ment han estat publicades les guies d'actuaci, con- sensuades per diferents experts internacionals i que han adquirit un abast mundial. L'ltim lliurament fou el passat novembre de 2005, on tant des d'Eu- ropa 1 (European Resuscitation Council) com des dels Estats Units 2 (American Heart Association) sortiren sengles publicacions a les revistes Resuscitation i Cir- culation , respectivament. Les evidncies consensua- des entre tots els consells integrants de l'International Liason Committee on Resuscitation (ILCOR) tamb foren publicades en les mateixes dates 3. Les anteriors guies internacionals (datades de l'any 2000 4 i publicades pel Grupo de Reanimacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espaola de Neonatologa al 2004 5) posaven l'mfasi en la generalitzaci d'un algoritme nic d'actuaci i en la manera ptima de practicar les diferents maniobres de reanimaci. Tanmateix, les ltimes recomanacions incideixen de manera especial en un seguit d'aspectes controvertits de la RCP neonatal, algun d'ells de gran transcendncia, exposant la seva anlisi segons diferents nivells d'evidncia. Els punts que centren aquests nous textos, i que seran desenvolupats tot seguit, sn recollits a la Taula I.

TAULA I
Aspectes centrals de les noves recomanacions 2005 en reanimaci neonatal

Control de la temperatura Actitud davant de la presncia d'aiges meconials Administraci d'oxigen Control del baro-volutrauma secundari a la ventilaci amb pressi positiva Frmacs i vies d'infusi Millora de les mesures posteriors a la reanimaci Qestions tiques

mics amb gran rapidesa, es recomana la utilitzaci de mesures complementries al bressol de calor radiant per a minimitzar aquesta prdua de calo r. Entre totes les mesures publicades, noms els embolcalls plstics (que cobreixen el nad des dels peus fins a la part su- perior del tronc) han demostrat un nivell d'evidncia suficient, a ms de permetre fer totes les altres ma- niobres de reanimaci sense retira r-los. Tot i que el seu s encara no est generalitzat, la contundncia d'aquestes recomanacions pot ajudar a implanta rlos en les sales de parts del nostre pas. D'altra banda, s'inclou per primer cop la preocupaci per la hipertrmia com a inductora de lesi cerebral amb conseqncies greus a llarg termini. Per tant, es recomana evita r-la, establint com a objectiu la normotrmia per a tots els nadons, si b no s'expliciten dades concretes de valors de la temperatura ni maneres de mesura r-la.

Cont rol de la tem peratura

El control de la temperatura del nad s un dels aspectes fonamentals dels passos inicials de la RCP a la sala de parts. Ats que els nounats de molt baix pes (<1500 g) sn molt susceptibles d'esdevenir hipotrCorrespondncia: Csar W. Ruiz Servei de Neonatologia. Hospital Universitari Maternoinfantil Vall dHebron Pg. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona ceruiz@vhebron.net
Treball rebut: 17-08-06. Treball acceptat: 06-09-06.

A ctitud davant de la presncia d'aiges m econials

Les recomanacions de l'any 2000 van aclarir la con-

Pediatr Catalana 2006; 66: 307-310.

Ruiz CW, Vinzo JM, Linde A, Thi M, Salcedo S. N ovetats en RCP 2005: reanimaci neonatal.
Pediatria Catalana Any 2006 Volum 66

ducta que cal adoptar davant la presncia de lquid amnitic meconial, realitzant la intubaci endotra- queal per a l'aspiraci del contingut de l'interior de la trquea exclusivament en aquells nounats hipot- nics, bradicrdics o sense esfor respiratori immediat. Aquesta maniobra solia anar precedida

de l'as- piraci de la nasofaringe i l'orofaringe durant el part abans de l'extracci de les espatlles del nad, per l'obstetra o la llevadora. s suficient un estudi 6 perqu aquesta darrera prctica aparegui com a no recomanada, ats que no s'observen diferncies significatives quant a la presncia de sndrome

Pediatria Catalana

Any 2006

Volum 66

Ruiz CW, i colEls.

d'aspiraci meconial massiva ni en cap de les seves conseqncies (necessitat de ventilaci mecnica, mortalitat, dies d'oxigenoterpia o dies d'ingrs hospitalari) entre els nadons sotmesos a aspiraci i els no sotmesos a la mateixa. Aquest important canvi en la prctica diria caldr que sigui avaluat per cadascun dels comits locals de reanimaci cardiopulmonar neonatal en base a les caracterstiques de la poblaci de reanimadors dispo- nibles en els diferents centres sanitaris. La manca de prou personal expert en RCP pot fer que aquesta re- comanaci sigui matisada a l'hora de publicar les guies d'actuaci locals. A ms, en cap cas aspirar la boca i les fosses nasals durant el part ha estat de- mostrat com a una prctica perjudicial per al nounat.

conseqncies

de la hiperxia.

Adm inistraci

d'oxigen

La preocupaci per l'efecte deleteri de l'oxigen sobre els teixits d'un nad que requereix reanimaci a la sala de parts t l'origen en treballs que tenen ms de 20 anys d'antiguitat i que han estat objecte d'im- portants metaanlisis 7. Des d'aleshores, les diferents recomanacions han anat incorporant els resultats d'aquests estudis, si b encara no impliquen un canvi d'actitud significatiu. Molts estudis encara mostren resultats no prou concloents, per la qual cosa es con- sideren com a raonables les conductes segents: - Reanimaci estndard). amb oxigen al 100% (conducta

- Reanimaci amb aire ambient. Reanimaci amb una concentraci in- ferior al 100%. d'oxigen

Aquesta inconcreci encara s'incrementa ms, ja que les recomanacions europees i les americanes difereixen en altres fets tamb fora importants: - Si s'ha iniciat la RCP aplicant la ventilaci amb aire ambient, l'AHA aconsella administrar oxigen si als 90 segons no hi ha una millora evident de l'estat del nounat; l'ERC no troba prou evidncies per variar la concentraci d'oxigen utilitzada, i incideix en el fet d'optimitzar la ventilaci i iniciar les compressions torciques com a principals maniobres per millorar la si- tuaci del nad. - L'AHA concedeix fora importncia a la utilitzaci del pulsioxmetre com a eina que pot per- metre ajustar de forma ms precisa la FiO2 que cal usar; l'ERC el considera menys til, atesa la manca de consens sobre quin s el rang ptim de saturaci d'oxigen de l'hemoglobina que cal assolir/mantenir tant en els nadons a terme com, sobretot, en els preterme, molt ms sus- ceptibles a les
Any 2006 Volum 66

Pediatria Catalana

Ruiz CW, i colEls.

Cont rol del ba ro-volutraum a secundari a la ventilaci am b pressi positiva

La maniobra fonamental de la reanimaci neonatal a la sala de parts s, sens dubte, la ventilaci amb pressi positiva (VPP). De la seva aplicaci en el moment adequat i amb la tcnica ben perfeccionada se'n derivar en gran mesura l'xit o el fracs de la RCP. Aquesta optimitzaci en l'aplicaci de la VPP implica l'assoliment de dos objectius fonamentals: el prime r, administrar una pressi inspiratria adequada en cada moment per aconseguir una expansi pulmonar correcta, que permeti una correcta ventilaci i oxigenaci del pacient; el segon, condicionar la mnima iatrognia, en forma de barotrauma o de volutrauma, sobre uns pulmons immadurs, en especial si es tracta d'un nounat preterme. Els valors de pressi inspiratria que satisfacin aquests dos objectius no han pogut consensua r-se, i per tant el que es donen sn pautes orientatives: - Nadons a terme: fins a 30-40 cm H2O en les primeres insuflacions, si b en molts casos 20 cm H2O poden ser suficients. - Nadons preterme: sembla que 20-25 cm H2O sn adequats per a les primeres insuflacions en la majoria de casos, intentant reduir aquests valors segons l'evoluci clnica. En qualsevol cas, tamb queda explicitat que en tots dos grups de nounats es poden administrar pressions ms altes si no s'assoleix una expansi pulmonar satisfactria. D'altra banda, la manca d'estudis prospectius potents fa que no puguin ser concloents les recomanacions respecte a altres fets relacionats amb l'assistncia respiratria als nadons a la sala de parts: - Utilitzaci de bosses autoinflables, bosses de reanimaci dependents de flux o dispositius en T per a l'administraci de la VPP. S'esmenta que les primeres tenen l'avantatge respecte les segones en la facilitat de maneig, i que els dispositius en T permeten controlar la pressi inspiratria amb gran precisi. Els tres dispositius es consideren igualment adequats per administrar VPP als nounats a la sala de parts. s de PEEP o de CPAP duran t la reanimaci o im- mediatamen t desprs . Se n'analitze n breument el pros i els contres , principalmen t sobr e la po- blaci de nadon s preterme , i tot i qu e els ltims anys s'h a generalitza t el seu s, no es pode n es- tabli r recomanacion s clares i consensuades.

Per ltim, sense que hagin variat les indicacions per a la intubaci traqueal, es posa l'mfasi en assegurar una collocaci correcta del tub endotraqueal. Hi ha una menci especial per a l's dels detectors de CO2 exhalat, si b poden donar una falsa lectura negaPediatria Catalana Any 2006 Volum 66

Novetats en R CP 2005: reanimaci neonatal

tiva en cas d'aturada cardaca. Per tant, s'insisteix que davant del dubte la valoraci clnica s la que en darrera instncia far decidir si el tub est o no ben collocat.

nadons sotmesos a una noxa hipxico-isqumica nixe r.

en

Frmacs

i vies d'infusi

Les principals novetats respecte a la farmacologia emprada durant la RCP neonatal a la sala de parts afecten algunes dosis i algunes vies d'infusi. Queden resumides en els punts segents: No es fa esment de la via intrassia com a alter- nativa (sense comentaris a favor ni en contra).

- S'insisteix a utilitzar sempre l'adrenalina diluda 1:10000, a una dosi entre 0.01 i 0.03 mg/kg per via venosa; sense que hi hagi prou evidncia, es recomana augmentar aquesta dosi a 0.1 mg/kg si s'administra per via endotraqueal (tot i que aquesta via no es considera una bona opci). - Respecte a la naloxona, es mant la dosi de 0.1 mg/kg, per noms es recomana administra rla per via endovenosa o intramuscula r, no endo- traqueal ni subcutnia.

M esu res post- reanim aci

Sense la pretensi de ser un tractat de teraputica neonatal, adquireixen fora rellevncia les recomanacions respecte a l'optimitzaci de les mesures que cal adoptar desprs de la RCP a la sala de parts per millorar els resultats de supervivncia i d'absncia de seqeles. Ats que el maneig d'aquests nadons s sovint molt complex, les recomanacions se centren noms en dos aspectes: la prevenci de la hipoglic- mia i el paper de la hipotrmia induda.

Euglicmia
La hipoglicmia s una de les situacions ms deletries per al cervell d'un nad, en especial si es produeix desprs d'un episodi d'hipxia-isqumia. Tot i que no s possible establir un rang ptim de glic- mia per a aquests infants, s'insisteix en la necessitat de monitora r-la de prop per manteni r-la dins de va- lors normals.

Hipotrmia teraputica
Quant a la hipotrmia induda, hi ha molts estudis que mostren resultats prometedors, si b en general no sn prou concloents com per universalitza r-ne l's. Per tant, fins que no apareguin dades que pu- guin ajudar a consensuar una actitud al respecte, l'- nica recomanaci que es pot establir s evitar la hi- pertrmia en els
Pediatria Catalana Any 2006 Volum 66

Consideracions

tiques

ritme previ.

Noms hi ha una novetat destacable en aquest darrer apartat: a la llum de les dades de diversos estudis de mortalitat i morbiditat desprs de diversos minuts de reanimaci a la sala de parts, sembla justificat aturar les maniobres de RCP si desprs de 10 minuts de continus i adequats esforos de reanimaci el nad no presenta cap signe de vida (absncia de batec cardac i d'esfor respiratori).

A lgoritm e de reanim aci la sala de parts

neonatal

Un cop establertes i discutides les principals novetats presents en les ltimes recomanacions de RCP neonatal, cal exposar el nou algoritme d'actuaci (Fig. 1). Val a dir que s molt similar al previ, ja que l'nica novetat que incorpora s la de realitzar la primera avaluaci del color del nen desprs dels passos inicials (s a dir, desprs de 30 segons). La presncia de cianosi en aquest moment pot condicionar l'administraci d'oxigenoterpia, maniobra que apareix com a pas intermedi entre els passos inicials i la ventilaci amb pressi positiva per als nens que romanen ciantics per respiren espontniament i mantenen una freqncia cardaca normal. La resta de passos no presenta cap variaci respecte a l'algo-

Fig. 1. Algoritme de reanimaci neonatal a la sala de parts. FC : freqncia cardaca. VPP: Ventilaci a pressi positiva.

Pediatria Catalana

Any 2006

Volum 66

Ruiz CW, i colEls.

Consideracions finals
Les noves recomanacions 2005 en reanimaci neona- tal 8 representen un aven ms en el cam cap a l'as- soliment de les ms altes quotes d'xit en l'assistn- cia mdica en aquest moment tan transcendent de la vida. Tanmateix, a diferncia del que passa en la rea- nimaci de l'adult o de l'infant, sn pocs els canvis respecte l'any 2000. Fins i tot l'algoritme roman gai- reb intacte. L'explicaci a aquesta invariabilitat cal busca r-la principalment en la gran dificultat per trobar prou treballs i treballs amb conclusions prou potents que permetin un canvi d'actitud. Queden , tanmateix , molt s aspecte s pendent s de reso- luci definitiva . Una posici clara respect e a l'admi- nistraci d'oxigen , la generalitzaci dels nou s disposi- tius per administra r la ventilaci amb pressi positiva o un algoritm e especfi c per a la reanimaci dels na- don s preterm e (en especia l els de mol t baix pes al naixement) , on s'incloguin , per exemple , l'administra- ci profilctic a de surfactan t o l's de CPAP, sn situa- cions que caldr resoldr e duran t els proper s anys.

American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation 2005; 112 (Suppl 1): 188-195. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7: Neonatal resuscitation. Resuscitation 2005; 67: 293-303. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Resuscitation 2000; 46: 301416. Grupo de Reanimacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones en reanimacin neonatal. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 65-74. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 597-602. Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002273. Burn E, Aguayo J, Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Reanimacin del recin nacido. An Pediatr (Barc) 2006; 65: 470-477.

Bibliografia
1 Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S97-S133.

Pediatria Catalana

Any 2006

Volum 66