Provincia de Buenos Aires

Direccin General de Cultura y Educacin

DIRECCION DE PERSONAL
Por la presente el/la docente.................................................................................
Documento: L.E./L.C./D.N.I. N..............................clase.........con situacin de
revista activa que a continuacin se.....................................................................
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declara que por los servicios reconocidos en esta Direccin en carcter
docente si/no percibe jubilacin en el orden:
Provincial: a partir del da...................mes................... .ao..............................
Nacional: a partir del da ..................mes ....................ao...............................
Municipal: a partir del da ..................mes ................... ao..............................
Otros organismos:...............................................................................................
A partir del del da ....................mes .................... ao........................................
Cabe consignar que los periodos utilizados fueron los siguientes:......................
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Asimismo cabe agregar los servicios no afectados previsionalmente, siendo
los siguientes:.......................................................................................................
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*Enunciar la totalidad de cargos docentes, con especificacin de distrito,
establecimiento, nmero de horas, condicin de revista: titular,
provisional o suplente, nmero de foja, nmero de registro de ttulo.

Firma del docente.

. LA PRESENTE MANIFESTACION TIENE CARCTER DE DE
CLARACION JURADA, CONSIGNAR EN LAS MISMAS DATOS
FALSOS ESTA PENADO POR EL ARTICULO 293 DEL CODIGO
PENAL