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Guias Obstetric As Hgb Caprecom 06-2010

Guias Obstetric As Hgb Caprecom 06-2010

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COLECCIÓN TEXTOS DE PRÁCTICA CLINICA

GUIAS DE MANEJO EN OBSTETRICIA

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom Unidad Materno Infantil

Dra. Alma Solano Sanchez M.D.
Gerente General Barranquilla Caprecom ips

Dra. Rosario Soto Chin. M.D
Lider de proyecto Caprecom ips

Dr. Farid Sesin Tanus M.D
Jefe de Departamento UMI

Dr. Yeisman Pineda Lechuga. M.D
Coordinador Guías De Manejo G/O

Caprecom ips

Primera Edicion 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

GUIAS DE MANEJO EN OBSTETRICIA

Primera Edición 2010

PROLOGO

En la actualidad donde el ejercicio médico se encuentra influenciado por un sin número de nuevos conceptos, los cuales pueden generar confusión al momento de aplicarlos, haciendo necesario realizar guías de manejo que permitan unificar las pautas terapéuticas en cada una de las condiciones patológicas a las cuales nos vemos enfrentados. La presente guía de manejo en obstetricia, tiene su origen en las antiguas Guías manejadas en El Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital De Barranquilla, adicionando todos los nuevos conceptos que han demostrado ser útiles en la práctica obstétrica. Se revisaron las bases de datos Cochrane, Medline y Embase, libros de la especialidad y consensos de otras instituciones de referencia. A partir de esto, se realizó un manuscrito inicial, el cual fue sometido a discusión por medio de Internet entre los especialistas encargados, recopilando cada uno de los comentarios emitidos. Se realiza su publicación manteniendo una vigencia de un año, tiempo en el cual se espera ver los resultados de su utilización en nuestro servicio. Para la realización de las guía obstétricas fue necesaria la contribución desinteresada de los especialistas adscritos a la Unidad Materno Infantil del Hospital De Barranquilla IPS Caprecom en representación del Dr. Farid Sesin Tanus Jefe de departamento y Del Dr. Yeisman Pineda Lechuga como Coordinador de las guías obstétricas, además de los Residentes del Postgrado de Ginecología y Obstetricia De la Universidad Libre Seccional Atlántico. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su esfuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia.

Dra. Rosario Soto Chin M.D. Líder De Proyecto IPS Caprecom Barranquilla, Marzo 2010

Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

INDICE DE AUTORES
       

Camacho Sudea Álvaro M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica General Del Norte Barranquilla, Email alvarocamachosudea@hotmail.com Del Rio Roldan Gustavo M.D, Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Hospital Universidad Del Norte Barranquilla. Email gusdelr@yahoo.es Fernández Pava Fermín M.D, Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica General Del Norte Barranquilla. Email fermin2079@hotmail.com Forero Betancourt Dick M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica Murillo, Clínica San Rafael. Email dickforero@gmail.com Guerrero Tajan Víctor M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Email borugo52@yahoo.com Medina Zuleta Yin M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Pro familia Barranquilla. Email yinalfonso@hotmail.com Muñiz Delgado Fabio M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Clínica. Email dr.fabmumedical.38@hotmail.com Pineda Lechuga Yeisman M.D. Ginecólogo & Obstetra, UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Unidad de ecografía CEDIUL Barranquilla, Clínica De la Policía Barranquilla. Email ypinedal30@hotmail.com Ricciardone Ruiz Ana María M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Coomeva seccional Barranquilla. Email aricciardone@hotmail.com Sesin Tanus Farid M.D. Ginecólogo & Obstetra, Jefe de Departamento UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Email fsesin56@hotmail.com Villanueva Peñaranda Mario M.D. Ginecólogo & Obstetra, UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica General del Norte. Email mariovillap@gmail.com

  

Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

INDICE DE TEMAS
TEMARIO
NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO CESAREA (PARTO POR VIA ABDOMINAL) PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO. (CONTROL PRENATAL) SINDROME DE PARTO PRETERMINO RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO ―SHAE‖ SINDROME HELLP HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO ABORTO EMBARAZO ECTOPICO HEMORRAGIA POSTPARTO TRAUMA OBSTETRICO MUERTE FETAL INTRAUTERINA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA EMBARAZO GEMELAR ICTERICIA Y EMBARAZO POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS DIABETES GESTACIONAL INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ALOINMUNIZACION RH CARDIOPATIA Y EMBARAZO ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO VIH Y EMBARAZO TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO SIFILIS Y EMBARAZO I II III IV V VI

CAPITULO

VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII IXX XX XX1 XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII XXVIII IXXX XXX XXXI

Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA NORMA TECNICA DE LA ATENCION DEL PARTO (BASADO EN LAS NORMAS DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2009) CAPITULO I Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

seguridad y continuidad) en la atención institucional del parto para impactar las causas de morbimortalidad maternas y perinatales 2. parto y puerperio. 3. diabetes gestacional.000 mujeres al año por complicaciones del embarazo. para el desarrollo de las actividades.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO DR. VICTOR GUERRERO M. OBJETIVOS: 2.2. Las tasas más altas de mortalidad se observan en África. pertinencia. ESPECÍFICOS  Definir el marco técnico-científico para la atención institucional del parto  Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto. POBLACIÓN BENEFICIARIA Los contenidos de esta norma aplican para todas las gestantes en trabajo de parto que consultan la IPS Caprecom Hospital de Barranquilla. se hace necesario actualizar los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad.D Ginecólogo & Obstetra UMI. 2. EVALUACION DEL RIESGO OBSTETRICO : 4. acceso.1. FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DEL PARTO Biológicos • • • • • Gestante adolescente (<19 años) Gestante Mayor (>35 años) Primigestante de cualquier edad Gran multípara (Mas de 4 partos) Historia obstétrica adversa (aborto. 4. GENERAL Garantizar condiciones de calidad (oportunidad. El 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. y el puerperio inmediato. la retención de restos y la infección puerperal. con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos.1. preeclampsia-eclampsia. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . anomalías congénitas. muerte fetal. La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585. con racionalidad científica. Asia y América latina y el caribe.  Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del recién nacido a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. abruptio y placenta previa) • Primípara inmunológica • Talla baja • Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía) Unidad Materno Infantil . JUSTIFICACION La atención institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. HGB Caprecom 1. procedimientos e intervenciones durante la atención del parto. En este sentido. muerte perinatal.

familiar o del compañero Estrés Alteraciones de la esfera mental. • Apoyo a las madres para la lactancia. • Recursos y procesos adecuados en la red de Servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar. Unidad Materno Infantil . dengue Psico – sociales • • • • • • • • • • • • • • Ausencia. inicio tardío o mala calidad del control prenatal Falta de apoyo social. • Apoyo físico. Drogadicción Tabaquismo Ejercicio sexual como ocupación 4. emocional y psicológico continuos durante el trabajo de parto y parto. psicológica y sexual contra las mujeres Vivir en el área rural No estar afilada al Sistema General de Seguridad Social Alcoholismo. Dificultades para el acceso a los servicios de salud Ausencia de control prenatal.2 FACTORES PROTECTORES EL MOMENTO DEL PARTO • Prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio. tuberculosis.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Edad gestacional no confiable o no confirmada Edad gestacional pre término o prolongado Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales Anemia Fiebre Cefalea y epigastralgia Hipertensión arterial Edema o Anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo múltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentación Prolapso de cordón Distocias de partes blandas y óseas Presencia de condilomas (Infecciones de transmisión sexual) – VIH Sida Sangrado genital Ruptura de membranas Líquido amniótico meconiado Malnutrición Diabetes y patologías renales Enfermedades autoinmunes Hipotiroidismo Cardiopatías Coagulopatía Trabajo de parto prolongado Expulsivo rápido Uso de oxitócicos Infecciones como la malaria. • Asegurar procesos y recursos para la Vigilancia estricta del posparto inmediato. • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo. Nivel educativo Violencia física. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

El proceso de atención definido en esta norma técnica y las actividades. Número de fetos • Valoración de genitales externos • Estado de las membranas • Pelvimetría clínica Unidad Materno Infantil .1. 6. Antecedentes • Personales: Patológicos. ginecológicos. color de la piel. con 20 o más semanas de gestación. alérgicos. • Sangrado. Examen físico • Valoración del aspecto general.1. expulsión del feto vivo o muerto. quirúrgicos. obstétricos • y farmacológicos. para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . situación y estación del feto. Tamaño del feto. alumbramiento y puerperio inmediato. • Familiares Revisión completa por sistemas  Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas  Solicitud del carnet de control prenatal donde identifique el sitio y número de los mismos. mucosas e hidratación. Elaboración de la Historia Clínica completa Anamnesis Identificación Motivo de consulta y anamnesis: • Fecha probable del parto • Inicio de las contracciones • Percepción de movimientos fetales • Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas. Fetocardia. estado • de conciencia • Valoración del estado nutricional • Toma de signos vitales • Examen completo por sistemas incluida la valoración neurológica • Valoración del estado mental • Valoración ginecológica • Valoración obstétrica que analice la actividad uterina. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN. ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO 6. con el reporte de laboratorio y ecografías realizadas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. las condiciones del cuello. Altura uterina. procedimientos e intervenciones incluidos y descritos a continuación son :        Admisión de la gestante en trabajo de parto Atención del primer período del parto (dilatación y borramiento) Atención del segundo período del parto (expulsivo) Atención del alumbramiento Atención del puerperio inmediato Atención del puerperio mediato Atención para la salida de la madre y su neonato 6. DEFINICIÓN: Conjunto de actividades. procedimientos e intervenciones. la posición.1.

frecuencia respiratoria. • Cuadro hemático con 23 parámetros • Gota gruesa en zona endémica de malaria. duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.1. estación. Diligenciar el partograma SEGÚN LAS NORMAS DEL CLAP. tensión arterial. deben ser consideradas en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Debe ofrecerse apoyo físico. si la gestante no tuvo control prenatal. (Ver protocolo de parto vaginal después de cesárea anterior). Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud. • Dependiendo la condición clínica se solicitara otros paraclinicos pertinentes.Solicitud de exámenes Paraclínicos • VDRL • Hemoclasificación. a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto. se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Admisión El examen clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado.1. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. sangrado genital. para brindarle una atención rápida y oportuna. Las alteraciones del partograma deben conducir a una medida activa del trabajo de parto o en su defecto a la indicación de la terminación por vía alta del parto. es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y.2 . deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena requisitos para un parto vaginal. por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 10 minutos durante el segundo periodo. dependiendo del criterio del médico especialista de turno la cual debe ser consignada en la historia clínica. Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia. estado de las membranas y variedad de posición. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto. Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Las gestantes que deban quedarse en observación requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital. Posteriormente. visión borrosa. amniorrea. Se ordenara a criterio medico previo al alta la realización de monitoria fetal.3. borramiento. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo. Por lo tanto. Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero. con su justificación 6. emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. cefalea intensa). tinitus. cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina.2. Dicha información debe incluir signos para observar. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se procede a efectuar las siguientes medidas: • • Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora. epigastralgia. 6. en consecuencia. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). indicar de ambulación y un nuevo examen. Frecuencia cardiaca. Una vez decidida la hospitalización (Trabajo de parto en fase activa u otra consideración a criterio medico). Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. En el partograma se registrará la dilatación.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. disminución en la percepción de los movimientos fetales. fosfenos. debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación). • Prueba para VIH (ELISA). • • Unidad Materno Infantil .

la administración de cristaloides a chorro. Canalizar vena periférica que permita. se debe considerar la terminación del embarazo por vía abdominal. Sospecha de macrosomía fetal. hidroxicina. Por otro lado. Durante el trabajo de parto puede usarse analgesia para alivio del dolor. Si luego de aplicadas las medidas correctivas. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas. pueden dividirse en dos grandes grupos:  Distocia mecánica: En la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo-pélvica. Desgarro perineal inminente). tramadol. son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical. Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo-pélvica. Parto pre término. Butil Bromuro de hiscina u otros analgésicos y analgesia regional. Al alcanzar una estación de +2. El tratamiento que se instaure deberá corregir el factor identificado. No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • • Se practicara monitoría electrónica fetal durante el trabajo de parto a pacientes de ALTO RIESGO que a criterio medico se considere. estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. en caso necesario. (Parto La realización de la presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). Distocia dinámica: En este caso. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor. la gestante debe trasladarse a la sala de partos para ser atendido por el médico de turno. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. variedades de presentación occipito posteriores. Consignar en la historia clínica todos los hallazgos e intervenciones realizadas • • • • • • Los factores causantes de distocia en el primer período del parto. los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación céfalo-pélvica adecuada. se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.3. El descenso y posterior encajamiento de la presentación. deshidratación e Infección amniótica. no está totalmente proscrita en la literatura actual a nivel mundial. y cuando se decide aplicarla debe estar presente el especialista de turno responsable de la paciente. se debe restringir el número de exámenes vaginales. Si las membranas están rotas. para prevenir la hipoglucemia del Recién Nacido. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina. No se practica en nuestra institución el uso de enema y el rasurado rutinario a las gestantes en trabajo de parto. se debe considerar la terminación del embarazo por vía abdominal. Unidad Materno Infantil . no se logra progresión. según la necesidad. esta circunstancia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas. Parto en pelvis. preferiblemente Lactato de Ringer o Solución de Harman. es necesario evaluar las condiciones de realización de monitoria fetal continua en su defecto se debe indicar parto por vía abdominal. pero se debe aclarar que esta no se debe realizar rutinariamente . Debe evitarse dextrosa en agua destilada. hipodinamia uterina.  6. si se encuentran integras. Se debe realizar episiotomía en forma selectiva y no de forma rutinaria está indicada en casos de instrumentado.

En caso de mortinato. remitir con la placenta a patología para estudio anatomopatológico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . para reducir el riesgo de poliglobulia MIsoinmunizació n materno-fetal MMiastenia Graves para disminuir el paso de anticuerpos maternos M Madre HIV Positiva Diferido Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento diferido del cordón son: • Prolapso y procidencia del cordón • Parto en presentación de pelvis • Ruptura prolongada de membranas REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO REALIZAR INMEDIATAMEN TE REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUÉS DEL NACIMIENTO REALIZAR CON POSTERIORIDA D A LOS TRES MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO  NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando Coexisten como indicaciones Unidad Materno Infantil . Se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre. Se debe consultar con patología.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el nacimiento. para interrumpir la pérdida de sangre del recién nacido Precoz Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento precoz del cordón son: M Recién nacidos hijos de madres toxémicas o diabéticas. Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar necropsia. Inmediato Las condiciones clínicas que indican el pinzamiento inmediato del cordón son: M Placenta previa o abrupcio. Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Se presenta la siguiente tabla de indicaciones : TIPOS DE PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL Habitual Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento habitual del cordón son: M Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales M Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical M Satisfactoria Perfusión de la piel. de la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento ni de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. tomar muestras y remitir. La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Técnica para la Atención del Recién Nacido (ver protocolo respectivo). Con respecto a las recomendaciones para el pinzamiento del cordón umbilical.

puericultura. signos de alarma.). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en cuyo caso se utilizaran los esquemas de Ampicilina o Cefalotina 1gr iv cada 6 horas mínimo por 24 horas y posteriormente continuara manejo ambulatorio con ampicilina. se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. En caso de presentarse hemorragia. 1. En la actualidad. mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina. Ya mencionada en los capítulos anteriores. corioamnionitis. 6. Durante éste. obtenidos durante esta fase de la atención. se debe activar el código rojo y la aplicación del protocolo de la hemorragia postparto. También debe verificarse la integridad de las membranas. se debe registrar todos los datos. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período. Unidad Materno Infantil .5 ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este período comprende las dos primeras horas posparto. parto pre término o parto atendido fuera de la institución). Si no se producen alteraciones en este período. quistes. hemorragia postparto. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 24 horas posparto.4 ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Es importante tener en cuenta que durante este período del parto ocurre el mayor número de complicaciones graves y eventualmente fatales. Estos procedimientos deben quedar ampliamente descritos en la historia clínica. A las dosis estándar. USO DE ANTIBIOTICOS : están indicados cuando a criterio medico se considera alto riesgo para presentar infección como lo son : Manipulación excesiva por hemorragia postparto. Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas. se toma con las dos manos. parto instrumentado desgarros vaginales Grado III y IV . detener la tracción y esperar la siguiente contracción y Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Al igual que en puntos anteriores. la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. RPM. 6. en medios hospitalarios como esta institución se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante. vacunación. 2. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta. En su defecto cuando el riesgo es muy alto se utilizara terapia combinada con gentamicina +clindamicina. debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. 6. Parto extra hospitalario. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina. El manejo activo consiste en lo siguiente: según criterio. como por su cara fetal (presencia de infartos. por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. Al visualizar la placenta. etc.6. su inserción y el número de vasos (lo normal. corioamnionitis. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad). Si la placenta no desciende. teniendo en cuenta los siguientes aspectos:  Signos vitales maternos  Globo de seguridad  Sangrado genital  Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formación de hematomas. Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto. el aspecto del cordón umbilical. No se recomienda la revisión uterina de rutina. dos arterias y una vena). además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: 3. Inmediatamente se presenta la salida del hombro anterior se inicia la infusión de oxitocina 10unid en 500cc de solución harman o salina a una infusión de 20 mui /min. hallazgos e intervenciones. consulta de puerperio y demás temáticas pertinentes. Hasta terminar la misma o por más tiempo a criterio medico. cefalexina 500mg vo cada 6 horas por minimo 7 días.

PAHO. subinvolución uterina. VIH. Medellín 2002-2003. Ministerio de Salud. 2. Alimentación adecuada a la madre. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre :  Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. Dirección General de Salud Pública. Deambulación temprana. BIBLIOGRAFÍA 1. con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. Cuartas JD. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo.opsoms. Montoya LP. vigilando la presencia de taquicardia.  Informar. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. diarrea. Torres Y.  Instruir a la madre. Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA     Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.7 ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO.  La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto  Diligenciar historia clínica completa. dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido. Ochoa G. 6. ISBN 92 75 32487 5. el certificado de nacido vivo.  Signos de alarma de la madre: fiebre. Grupo de investigación GinecoCES Factores Asociados a Mortalidad Materna. las vacunas. sangrado genital abundante. En caso de evolución satisfactoria. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Esta norma está intimamente relacionada con la norma técnica del recién nacido. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.  Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunación. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. carné materno y el carnét de crecimiento y desarrollo donde conste todos los datos del recién nacido. Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe Washington D. Mesa CM.C.col. tamizaje y otros paraclínicos VDRL. Osorio JJ. se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observación postparto.org/sivigila/2001/bole37_2001 3. SIVIGILA.  Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata  Administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión. cambios en el estado de conciencia y de ánimo(depresión). www. fiebre.  Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. sin anticuerpos anti-D. rubeola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna.  Importancia de la lactancia materna exclusiva  Puericultura básica  Alimentación balanceada adecuada para la madre. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. de acuerdo con lo establecido en la Norma Técnica de Atención para Planificación familiar en Hombres y Mujeres. taquipnea. vómito. autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar. La madre debe consultar nuevamente a la institución para conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas confirmatorias cuando esté indicado. 2003). Rios X. quienes tuvieron un niño Rh positivo.

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GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO CAPITULO II Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

hipertensión crónica. Un test de Bishop igual o menor de 5 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con Prostaglandinas E2 FACTOR Dilatación Borramiento Consistencia Posición Estación ÍNDICE DE BISHOP PUNTAJE 0 1 2 0 1-2 3-4 0-30% 40-50% 60-70% Dura Media Blanda Posterior Intermedia Anterior -3 -2 -1 ó 0 3 5-6 80% +1 ó+2 Unidad Materno Infantil . la consistencia y la posición del cérvix. si es de 6. Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción. macrosomía fetal importante. Está indicada la Inducción del Parto. M. Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto. es el descrito por Bishop (1964). la cifra de éxitos se sitúa entre el 95-99 %. Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones obstétricas en que ésta se lleva a cabo. rotura prematura de membranas. situación transversa. las condiciones cervicales (favorable o desfavorable). preeclampsia. médicas y del embarazo: diabetes tipo 1. en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal. cesárea anterior con incisión uterina clásica o en T invertida. colestasis intrahepática del embarazo. cuando hay Indicación de finalizar la gestación. embarazo prolongado. deben tenerse en cuenta ciertos factores clínicos: paridad. carcinoma invasor del cérvix uterino y herpes genital activo. rotura uterina previa. el estado de las membranas (rotas o íntegras). YEISMAN PINEDA L. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Se consideran indicaciones las complicaciones maternas. nefropatía y neumopatías crónicas. perfil biofísico alterado y cuando se produce muerte fetal. cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. en un 80-85 % y si es  de 5 en el 50 %. bienestar fetal en el registro cardiotocográfico y si hay un antecedente de cesárea previa. la tasa de fracaso de inducción aumenta. corioamnionitis. antes del comienzo del parto espontáneo. el borramiento. Hay que puntuar: La dilatación. la altura de la presentación. miomectomía previa con acceso a cavidad. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas. si el Test de Bishop es  7. La inducción del parto está contraindicada en caso de: placenta previa. Todos esos factores o situaciones clínicas son importantes para tomar la decisión de que método de Inducción del parto vamos a indicar. por ello es importante que el cérvix uterino sea favorable.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO DR. retraso del crecimiento fetal intrauterino. A medida que la puntuación de Bishop disminuye. Así.D Ginecólogo & Obstetra UMI.

5 mU/min. Sin embargo. sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal. se recomienda para la dosis inicial tenerla en cuenta. la paridad y la edad gestacional.. sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente). la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos. motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. siempre que se mantenga la dosificación dentro de los parámetros de seguridad. Por lo tanto en nuestra institución salvo en ciertos casos excepcionales de falta de sensibilidad a la oxitócica demostrado desde el inicio de la inducción. Los factores predictivos más importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dilatación cervical. por el equipo Médico y de enfermería LA ADMINISTRACION DE OXITOCINA DEBE SIEMPRE ADMINISTRARSE CON BOMBA DE INFUSION. PARA GARANTIZAR LA SEFURIDAD DE SU USO. Cuando se suspende la oxitócica.V. ESQUEMA DE INDUCCION A NIVEL INSTITUCIONAL (UMI HGB IPS CAPRECOM) Las ampollas vienen de 5 y de 10 unidades. La dosis recomendada de inicio en embarazos con edad gestacional mayor de 30 semanas. La mujer debe estar controlada durante la administración de Oxitócica. Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización consentimiento informado. La respuesta uterina a la infusión de oxitócica se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable. así: Unidad Materno Infantil . Cualquiera de los diferentes regímenes de oxitócica son apropiados para la estimulación del trabajo de parto. se ha observado la aparición de signos de toxicidad en una pequeña proporción de pacientes. manejamos dosis máxima de inducción en infusión continua de 20mui/miu.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA ( I. ) EN SALA DE PARTOS El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir ―cambios cervicales‖ y ―el descenso fetal‖. aumentando 2. por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto. ciertos estudios han documentado que a partir de la infusión de 20 miu/min. es de 2.5mui/min cada 30min se puede llegar a un máximo de 32 mU/mto lo cual es lo recomendado a nivel mundial. con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg. por escrito en el Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitócica. Actualmente no se considera estrictamente necesario el ayuno absoluto durante la inducción del parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. Se debe tener en cuenta además la sensibilidad uterina progresiva con la edad gestacional. si no se ha logrado el objetivo de una actividad uterina con dinámica regular. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SEMANAS 12 20 30 36-40 DOSIS INICIAL (mU/min) 100 30 4 1-2 Para la administración con bomba de infusión que debe ser lo ideal en el servicio para garantizar el margen de seguridad como ya se ha mencionado. La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusión úteroplacentaria e hipoxia fetal.5 UI de oxitócica en 500 cc de solución salina o hartman. Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitócica o prostaglandinas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensión uterina (embarazo múltiple. dosis. O hasta regularizar la dinámica uterina.5mui/min. fetocardia. (4mui/min) aumentando 4 gotas(2mui) cada media hora hasta llegar a la dosis máxima de 40gotas/min es decir (20mui/min). De acuerdo al equipo de venoclisis que tenga instalado la paciente se calculará el goteo (preferiblemente debe tener equipo de MACROGOTEO en los cuales 10 gotas representan 1cc). goteo. Se ordenara la dosis inicial del 15cc/Hora que es igual 2. Ver dosis en el capítulo de uteroinhibidores). colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulación. polihidramnios. de esta forma en 1cc habría 5 mU. para lo cual se debe instaurar el manejo de atención a este tipo de complicación 2 Unidad Materno Infantil . Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de oxitócica. aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertonía uterina. desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación. aumentando 15cc cada media hora hasta llegar a un máximo de 120cc /Hora. este dato debe tomarse y consignarse en la hoja de inducción antes de iniciar la misma ya que de él depende la dosis que se le pase a la paciente. Si no se dispone de bomba de infusión en el servicio . grandes multíparas. Existen casos poco frecuentes en que esta complicación ocurre sin previo aviso. COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA 1 Hiperestimulación uterina: Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más de 60-90 segundos. A toda paciente a quien se le haga inducción o conducción se le llenará una tabla en la que quedarán consignados los datos sobre la evolución de dicho procedimiento. entonces se realizara el cálculo de la siguiente forma. lo que quiere decir que para efectos de concentración 5mui son 10gotas de la mezcla. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. En pacientes hipersensibles a la oxitócica. parto precipitado y hemorragia postparto por atonía uterina. Se diluyen 2. Rotura uterina: El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco. hora. quedando así 2500mU en 500cc. Los datos sobre maduración cervical se anotarán en el partograma respectivo. firma de quien valora. de esta forma en 1cc habría 10 mU. La dosis inicial será de 8gotas/min. feto macrosoma). Lo cual equivale a la administración de 20miu/min. También pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta. administrar uteroinhibidor idealmente Betamimetico (terbutalina). se tendrá en cuenta la mezcla siguiente para su prescripción en las órdenes medicas . quedando así 5000mU en 500cc ―para manejar un adecuado volumen dilucional progresivo‖ . actividad uterina. Se diluyen 5 UI de oxitócica en 500 cc de solución salina o hartman. en ella se incluirán casillas para fecha.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3 Intoxicación hídrica: La oxitócica tiene propiedades antidiuréticas. 4. insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. parece que la administración de Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por vía oral. producen cambios histológicos en el tejido conectivo. ya que tiene una tasa relativamente más alta de hiperestimulación uterina poniendo en peligro la vida de la madre y el feto. pero no está aprobada su indicación en obstetricia por la FDA. se ha utilizado ampliamente a nivel mundial dado todos los beneficios que tiene (of label / uso compasivo) para la interrupción del embarazo. evitan esta grave complicación. PREINDUCCIÓN DEL PARTO (MADURACION CERVICAL) : En los últimos años se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para madurar el cérvix uterino. por sus efectos secundarios. alcoholismo. En una revisión reciente (Cochrane 2006) se ha comprobado. Sin embargo. sin embargo se desconoce cuál es la dosis más adecuada y permanecen dudas acerca de su seguridad en embarazos con feto vivo. Las PG por vía parenteral deben ser desechadas para la preinducción. convulsiones. cardiovasculares graves (hipotensión). Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal. 2006). Interacciones farmacológicas. Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitócica. por ello se recomienda no usar ambos medicamentos simultáneamente. por ello existe la posibilidad de que se produzca Hiperestimulación uterina. A la vez tienen un efecto oxitócico potente sobre la actividad uterina. La eficacia por vía oral (la dosis no debería exceder a 50 mcg) es similar a la vía vaginal(25 mcg/4h) y tiene tasas más bajas de hiperestimulación. etc. Basados solo en tres pequeños estudios clínicos (Cochrane. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1) registrado para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. PREINDUCCION CON MISOPROSTOL : El Misoprostol (Cytotec). Se presenta en comprimidos de 200 mcg. por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática. Debe evitarse la administración iv. Los ensayos clínicos demuestran que las Prostaglandinas acortan el intervalo Inducción-Parto ya que producen una mejoría significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas. coma. la inducción del trabajo de parto y el tratamiento del tercer estadío del parto. epilepsia. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia. El uso juicioso de oxitócica y la vigilancia intensa de la dosis y balance de líquidos. Unidad Materno Infantil . Rápida de oxitócica sin diluir ya que puede producir efectos Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad hepática. Es barato y se almacena con facilidad a temperatura ambiente. que el Misoprostol administrado por vía oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto. Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina. que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%). Tiene un importante efecto uterotónico. NO deberá administrarse hasta que se determine en estudios clínicos grandes su seguridad y la dosis óptima. similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa).

lo que conduce en potencia a realizar una incisión insospechada en la porción contráctil del útero). Taquisistolia. 7. Luego de lo cual se valora la necesidad de refuerzo con oxitócica. BJOG.Valorar condiciones obstétricas mediante T. Sobre la seguridad de la Inducción del parto con prostaglandinas u oxitócica.6 horas después mediante: registro cardiotocográfico y valoración de condiciones obstétricas. Si es igual o menor de 5 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con prostaglandinas: (a medida que la puntuación de Bishop disminuye.Nueva exploración de la paciente en 4 . hipotensión o taquicardia. el parto vaginal después de una cesárea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repetición de cesárea. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%). la tasa de fracaso de inducción aumenta). 6. un útero inhibidor. hasta que inicie trabajo de parto. recordando la no utilización simultanea de los dos medicamentos. Hay que diferenciar entre la rotura y la dehiscencia de una cicatriz de cesárea anterior. La inducción del parto. problemas si la placenta se desarrolla sobre la cicatriz uterina en un embarazo subsiguiente (placenta previa).Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito. Unidad Materno Infantil . produciendo malos resultados maternos y fetales. Ante la presencia de hiperestimulación se debe extraer el medicamento que se encuentre en vagina. vómitos. TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS (MISOPROSTOL): 1. aumenta la necesidad de transfusión sanguínea y el riesgo de lesión a nivel de vejiga o intestino durante la cirugía. fiebre y diarrea asociados a la absorción sistémica del preparado. hay pocos estudios de buena calidad para tomar decisiones. De todos esos estudios se deduce un pequeño aumento en la tasa de cesáreas y ligeramente elevado el riesgo de rotura uterina entre las mujeres que tienen partos inducidos comparado con las mujeres que tienen inicio de parto espontáneo (Donagh AS.La dosis recomendada es de 25-50 microgramos cada 4 – 6 horas intravaginal. hiperestimulación. infección. trombosis venosa en extremidades inferiores). en embarazos con feto vivo. Nauseas. A mayor número de cesáreas. INDUCCIÓN EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR La cesárea tiene una tasa de morbimortalidad mayor que el parto vaginal (hemorragia. COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DE LAS PG. las pacientes con morbilidad febril (infecciosa) en el postoperatorio de la primera cesárea y cuando la cesárea anterior se realiza en gestación muy pretérmino (la incisión transversa baja es a menudo realizada en un útero que no tiene bien desarrollado el segmento inferior.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. la placenta puede desarrollarse dentro de la pared muscular del útero (placenta ácreta y pércreta).Monitorización basal previa para confirmar ausencia de dinámica uterina y bienestar fetal adecuado. 5. También tienen más riesgo. En otras ocasiones. (se recomienda aplicar en el fondo de saco posterior). 3. Los recién nacidos por cesárea pueden presentar dificultad respiratoria (taquipnea transitoria) o desarrollar síndrome de distress respiratorio y necesitar oxigenoterapia y larga permanencia hospitalaria.Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica 2. colocar a la paciente en decúbito lateral y administrar en caso de que persista hiperdinamia. 4. hipertonía. 2005). las pacientes con un intervalo corto entre partos(menos de 18 meses) y en aquellas con una sola capa de cierre de pared uterina en la cesárea anterior. de Bishop para predecir el éxito de la inducción. Sin embargo.

diabetes mellitus. El misoprostol está CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR Y EMBARAZO MAYOR DE 24 SEMANAS. por el riesgo aumentado de rotura uterina.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA En la rotura se abre la herida antigua en la mayor parte de su longitud con rotura de membranas. Las membranas fetales también están íntegras por lo que el feto no es expulsado hacia la cavidad peritoneal. Con respecto a la vía de administración. Sin embargo no hay consenso sobre la dosis óptima ni el intervalo adecuado entre dosis. Placenta previa o mala presentación fetal Las que rechazan la inducción del parto. Pueden obtenerse resultados satisfactorios maternos y perinatales en un intento de parto vaginal en pacientes con cesárea previa. 6. debe utilizarse Dinoprostona (PG E2) para la inducción del parto. Unidad Materno Infantil . En estas pacientes con cesárea previa. 8. a la cavidad peritoneal. Suele haber sangrado importante de los bordes del desgarro uterino. 5. cuando se utiliza un protocolo estandarizado de manejo intraparto que engloba criterios claramente definidos de intervención combinados con Cesárea Urgente cuando haya indicación (O´Herlihy C. Incisión clásica o T invertida Miomectomía previa con entrada en cavidad uterina Rotura uterina previa. Dos o más cesáreas previas. Se necesitan más estudios para poder determinar la dosis adecuada en función de la edad gestacional. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En este caso no suele haber sangrado o es mínimo. 4. Sin embargo No está contraindicado el parto vaginal después de cesárea en caso de gestación múltiple. Existen numerosos estudios con gran variación en la dosis de administración. INDUCCION DEL PARTO EN PACIENTES CON MUERTE FETAL INTRAUTERINA Hay que solicitar consentimiento informado. 3. Está contraindicado un parto vaginal después de cesárea en las pacientes con: 1. En gestación a término podría ser suficiente una dosis más baja (50 mcg/ 4 – 6 Horas). solicitando su consentimiento e informándole del pequeño riesgo de rotura uterina. Actualmente se recomienda para la inducción por muerte fetal de 24 a 34 semanas: una dosis reducida: 200 mcg/6h vía vaginal DE MISOPROSTOL . 2. Lo cual queda a criterio del médico tratante de turno con la previa aceptación por parte de la paciente. dependen de las condiciones del personal asistencial e institucional en el momento de la atención. En la dehiscencia la apertura no afecta la totalidad de la cicatriz uterina previa. comunicándose la cavidad uterina y la peritoneal y saliendo una parte del feto o todo él. ya que el peritoneo que cubre el defecto está íntegro. en los cuales ya hay formación del segmento uterino. y la morbi-mortalidad materna y perinatal es menor. 2006). parece que la vía vaginal es más eficaz que la oral y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales. o en su defecto se intentara la dosificación con oxitócica. sospecha de macrosomía fetal y en el embarazo prolongado. A partir de las 34 semanas podrían ser suficientes dosis de 100 mcg cada 6 Horas. Es pertinente aclarar que en este caso la indicación de dar parto vía vaginal en paciente con cesárea previa.

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En casos de embarazos menores de 24 semanas es decir en abortos retenidos , para tal efecto se puede utilizar una dosis inicial oral de 200mcg , seguido de 200 a 400mcg intravaginales cada 4 -6 Horas hasta obtener la expulsión del producto. Y posteriormente se debe realizar el legrado uterino (ver protocolo de manejo del aborto).

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CESAREA
(PARTO POR VIA ABDOMINAL)
CAPITULO III

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HGB Caprecom 1. onfalocele o gastrosquisis). según a quién beneficia su práctica (maternal. • Peso fetal menor de 1000 gramos. incluso antes del trabajo de parto. Cáncer de cérvix). • Cesárea anterior clásica o cesárea previa complicada por infección o dehiscencia. fetal. Síndrome de Marfan. • Prolapso del cordón. etc.D Ginecólogo & Obstetra UMI. etc) . según el momento de la indicación (electiva o intraparto). Herpes genital activo. Unidad Materno Infantil . • Embarazo prolongado con cuello desfavorable para inducción. DEFINICION Nacimiento de un feto mayor de 22 semanas mediante incisión en la pared abdominal y la pared uterina 2. Fetales • Algunas enfermedades fetales (meningocele. M.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CESAREA (PARTO POR VIA ABDOMINAL) DR. • Las situaciones transversas y oblicuas. Maternas • Distocia dinámica. INDICACIONES Las indicaciones de la cesárea pueden agruparse de diferentes maneras. y las presentaciones anómalas (presentación de frente o de cara mento posterior o podálica).(ej: infección HIV. • Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal. • Inducción fallida. • Edad materna extrema. • Abruptio Placenta Indicaciones relativas: Cuando no son por sí mismas indicaciones automáticas de cesárea. mixta). Con finalidad puramente didáctica podemos también considerar las indicaciones de las cesáreas como: Indicaciones absolutas: Cuando la práctica de esta intervención está PLENAMENTE justificada por la evidencia científica: Maternas • La desproporción pelvi fetal evidente y constatable. Ovulares • La placenta previa.Malformaciones arteriovenosas cerebrales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . • Cesárea anterior segmentaría no complicada. • La pérdida del bienestar fetal. • DCP por macrosomía fetal. YEISMAN PINEDA L. • Preeclampsia con cuello desfavorable para inducción. desprendimientos de retina. si no que su práctica depende de la conjunción de diversos factores. • Los tumores previos que dificulten la progresión de la presentación (miomas cervicales.

traumatismo fetal y muerte fetal. Complicaciones postoperatorias tardías: Dolor pélvico. endometritis.1. colón y otros órganos vecinos. gorro y polainas. tromboflebitis. 7.8 x 100. 3. COMPLICACIONES : La mortalidad es del 5. pérdida de bienestar fetal basado sólo en la monitorización electrónica que puede dar muchos falsos positivos). queloides. CONTRAINDICACIONES: La única contraindicación es que la paciente no acepte el procedimiento y es relativa y se debe consignar en la historia clinica. anemia. hematomas. intestino. Venopuncion en antebrazo jelco # 16 o 18 y equipo de macrogoteo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .000 nacimientos. Riesgo relativo para mortalidad es de 5 más frecuente comparado con parto vaginal. 4.1. 4. • Placenta previa no oclusiva sangrante. Sonda vesical a cistoflo. hemorragia incontrolable por atonía uterina o desgarros del segmento que comprometa vasos uterinos. endometriosis de la herida quirúrgica. histerectomía obstétrica Embolia liquido amniotico. absceso de herida quirúrgica. cefalea postpución y otras meno frecuentes. Preparación de la piel . infección urinaria. 8. fístulas vesicovaginales.Aseo de la piel con povidona jabonosa o clorhexidina 6. vesicouterinas y otras. Ovulares • Patología funicular. 3. MEDIDAS PREOPERATORIAS 1. 5. Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento informado. acretismo. Aplicación previa a la incisión de Cefalosporina de primera generación (Cefalotina o Cefazolina) IV dosis única como antibiótico profiláctico. 3. trombosis venosa profunda. De no ser posible se aplicara Ampicilina 2 gramos IV o Ampicilina Sulbactam 750 gr. 4. meningitis. Hernia incisional. evisceración. Lesión fetal. 2. miometritis. • Restricción del crecimiento intrauterino. 2. • Riesgo fetal aumentado (crecimiento intrauterino restringido. peritonitis. adherencias. En caso de alergia a los beta lactamicos puede utilizarse Clindamicina 600 MG IV. tromboembolismo pulmonar. Complicaciones intraoperatorias: Lesión de vejiga. TECNICA: 5. dosis única. 5. Calibre 12 o 14 Fr.Recorte del vello púbico (tercio superior) .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Fetales • Presentación de cara. Colocación de campos operatorios. neumonía. • Ruptura prematura de membranas con cuello desfavorable para inducción. • Variedades posteriores persistentes. Hidratación con por lo menos 1000 CC de cristaloides. Unidad Materno Infantil .que puede lleva a paro cardiorrespiratorio y muerte materna. dehiscencia de histerorrafia. Complicaciones postoperatorias inmediatas: Atelectasias. Vestir a la paciente con camisón estéril administrado por enfermería. ruptura uterina. placenta previa.

Si el segmento es delgado y la vejiga se encuentra muy cerca al sitio de la rafia se puede suturar en un plano con el mismo material. Retiro de sonda vesical lo más temprano posible (aprox. Alumbramiento por extracción manual y dirigida. Histerorrafia  En dos planos con catgut crómico 1 o 0 (también puede utilizarse poliglactina o acido poliglicolico 1 o 0).  Revisión de cavidad uterina manual y con compresa. 2. Segundo plano puntos continuos simples músculos musculares. Cierre de aponeurosis  Se realiza con poliglicolico. 6.  Carcinoma invasivo del cérvix. 5. Laparotomía media infraumbilical en caso de cicatriz previa o urgencia extrema o sospecha de dificultad técnica con la realización de la incisión de Pfannenstiel. intradérmica con prolene o nylon 2-0 o 3-0.3. además de agregarse otros uterotonicos tales como metilergonovina. • Clásica: (o corporal): Incisión en sentido longitudinal en el cuerpo uterino. Unidad Materno Infantil . es más sencilla de reparar. 7. Luego de la salida de los hombros iniciar la infusión de oxitócica para disminuir el sangrado y mejorar el tono uterino. Histerotomía: • Segmentaría: (o de Kerr): Incisión en el segmento arciforme en sentido transversal. Incisión: • • Laparotomía de Pfannenstiel de elección. Primer plano puntos cruzados continuos perforantes deciduo musculares.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Es la incisión de elección por presentar menor sangrado. MEDIDAS INTRAOPERATORIAS 1. misoprostol. 5. 6 horas). MEDIDAS POSTOPERATORIAS:    Monitorización continúa de signos vitales en sala de recuperación durante un tiempo mínimo de 2 horas . siempre y cuando se verifique que la paciente tiene una diuresis adecuada y las características de la orina son normales y no existió trauma vesical. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .2. Aseo cavidad peritoneal.(Relativo) 3. Si existiera una condición que aumente el riesgo de hipotonía uterina esta infusión puede mantenerse por mayor tiempo. momento en el que existe más riesgo de hemorragia posparto. y se asocia con menor dehiscencia y menor incidencia de complicaciones en gestaciones futuras. Peritonización visceral con punto corrido usando catgut cromado 2-0. Revisión de anexos. Extracción fetal de acuerdo a técnica clásica:  Puede utilizarse espátulas de Velasco en reemplazo de la maniobra de apalancamiento con la mano para la extracción de la cabeza fetal lo que se ha descrito puede disminuir la presentación de desgarros a nivel del segmento y consecuentemente el sangrado secundario a dichos desgarros. Está indicada en:  Segmento con mioma o tumor  Vejiga firmemente adherida al segmento uterino. revisión de hemostasia de TCSC y rafia de piel. 4. Goteo de oxitócica a 10 unidades en 500 CC a 100 CC /hora mínimo por las siguientes 6 horas.  Placenta previa anterior  Situación transversa fetal con dorso inferior.

Texto de obstetricia y perinatologia.15(1):1747. Parto por cesárea e histerectomía post parto. lo suficiente para lograr una adecuada cicatrización. Departamento de ginecologia y obstetricia. Operación cesárea. como mínimo. REQUISITOS PARA CESAREA PROGRAMADA La cesárea programada en la UMI del Hospital General de Barranquilla IPS Caprecom. USO DE ANTIBIOTICOS : Están indicados cuando a criterio medico se considera alto riesgo para presentar infección como lo son : Manipulación excesiva por hemorragia postparto. pp 463-486. Ecografías previas ( preferiblemente del primer trimestre) Estudios prequirurgicos (Todos los del CPN . 6. TP. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section.CH. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Se realizara con Cefalosporina de primera generación (Cefalotina o Cefazolina) 1gr IV cada 6 horas por tres dosis mínimo. 1999. En caso que se haya formado seroma o hematoma que haya impedido la adecuada cicatrización de la herida. 2001 Feb. Williams Obstetrics.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA   Cuidados de la herida por el personal de enfermería Profilaxis postquirúrgica desacuerdo a las condiciones de riesgo de infección que presente la paciente. pp 139-146.PARCIAL DE ORINA. Universidad Nacional de Colombia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001 Feb. Unidad Materno Infantil . En su defecto cuando el riesgo es muy alto se utilizara terapia combinada con gentamicina +clindamicina.(3] Indications for caesarean section. de acuerdo a las condiciones clínicas en 24 horas postquirúrgica. Alta médica. entre otros. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.(4):CD000163. corioamnionitis. 2. momento en que se debe evaluar la paciente para determinar su evolución y detectar complicaciones relacionadas con la herida o infecciosas. A las dosis estándar. 4. y exámenes recientes de VDRL. Tres dosis dividida cada 6 horas. Cochrane Database Syst Rev. McGraw-Hill. cefalexina 500mg vo cada 6 horas por minimo 7 días. Review.Review. Facultad de medicina. Cochrane Database Syst Rev. .    6.TPT. Además debe cumplir con requisitos mínimos tales como :      Edad gestacional de 39 semanas o mayor en embarazo con feto único y en embarazo Gemelar a las 37 semanas. 21th edition. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . De no ser posible se aplicara Ampicilina 2 gramos IV o Ampicilina Sulbactam 750 gr. deberá ser programada en el servicio de cirugías programada y toda paciente debe llevar autorización y motivación del especialista tratante. 2003. Evaluación preanestesica Consentimiento informado BIBLIOGRAFIA 1. Techniques for performing caesarean section. 2001. Review. Retiro de puntos de piel en un intervalo no menor de una semana. 2002. Ya mencionada en los capítulos anteriores.15(1):1-15. Electrocardiograma si es mayor de 40 a. la sutura debe dejarse por más tiempo. En caso de alergia a los beta lactamicos puede utilizarse Clindamicina 600 MG IV. En cuyo caso se utilizaran los esquemas de Ampicilina o Cefalotina 1gr iv cada 6 horas minimo por 24 horas y posteriormente continuara manejo ambulatorio con ampicilina. 5. En aquellas pacientes que requirieron transfusión o fueron sometidas a procedimientos mayores tales con histerectomía obstétrica requieren mínimo seguimiento por 72 horas tiempo en el cual se dará profilaxis con antibioticoterapia por mínimo 72 horas con cefalotina o biconjugada dependiendo del caso .VIH. pacientes sometidas a Histerectomia Obstétrica RPM. 3. parto instrumentado.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA CAPITULO IV Unidad Materno Infantil .

En ESPAÑA la SEGO establece como valor adecuado o “indicador de calidad asistencial” una tasa superior al 40% de partos vaginales en mujeres con cesárea previa. son candidatas a una prueba de trabajo de parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 1. más de un tercio de las indicaciones actuales de parto abdominal son resultado directo de la cesárea anterior y junto con la distocia representan el 50% del incremento en las citadas tasas. Unidad Materno Infantil . Esta complicación se produce en menos del 1% . con incisión tipo kerr • Pelvis clínicamente adecuada sin desproporción pelvi-fetal. dado que la mayor parte de ellas son candidatas a un parto vaginal. YEISMAN PINEDA L. cuando se multiplique las complicaciones mortales por acretismo placentario” INTRODUCCIÓN La cesárea es un procedimiento de cirugía mayor que conlleva unas tasas de morbimortalidad superior a las del parto vaginal. • Infraestructura adecuada para el control del parto y realización de una cesárea urgente.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA DR. 2. Cirugía uterina transfundida. Por tanto. • Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a cavidad.D Ginecólogo & Obstetra UMI. manteniendo el mismo nivel de pensamiento que cuando los creamos. Los criterios de selección incluyen : • Una cesárea transversal previa. Debido a los altos índices de cesárea que se observan en los últimos años.3 a 0. se requiere una adecuada selección de las pacientes candidatas para intentar una prueba de trabajo de parto vaginal. pero sin contraindicaciones para un parto vaginal. Complicaciones quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos. Por ello debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a las mujeres con cesárea previa e incisión transversal baja. La mayoría de las pacientes con una incisión transversa baja previa. La morbilidad materna es siempre mayor cuando fracasa el intento de parto vaginal que en la cesárea electiva. incluso en presencia de una indicación recurrente para la cesárea previa. lo cual se debe correlacionar con el riesgo de un parto vaginal sin este antecedente el cual es de 0.6% y todas las complicaciones que incluye una cesárea. Ni la cesárea iterativa ni la prueba de parto están exentas de riesgo. Los resultados señalan que entre el 60-80% de las pruebas de parto después de una cesárea concluyen en un parto vaginal satisfactorio. aunque no existe un consenso generalizado. HGB Caprecom “No podremos solucionar los problemas actuales . existirá uno mayor. CANDIDATAS PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO. si existe un riesgo para parto vaginal. En general se admite que el parto vaginal después de una cesárea es un método práctico para reducir la tasa global de cesáreas. pero siempre es menor en el parto vaginal que en la cesárea. El mayor riesgo del parto vaginal después de una cesárea es la rotura uterina. CRITERIOS DE SELECCIÓN. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS    Incisión uterina clásica previa o en ―T‖. M.

El examen digital de la cicatriz uterina posparto no es necesario. es conveniente la vigilancia electrónica fetal continua y el registro de la dinámica uterina mediante tocodinamometría externa especialmente si se utilizan oxitócicos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA        Cirugía uterina previa con acceso a cavidad. asintomática y descubierta la mayor parte de las veces en el momento de la laparotomía (Signo de la pecera) o por examen digital tras el parto vaginal. si no ha habido antes partos vaginales o multíparas si los ha habido. Incisión de tipo desconocido Embarazo prolongado. La NO aceptación por parte de la paciente 3. Respecto de la monitorización del parto. Al ingreso es conveniente la canalización de una vena y la solicitud de un estudio analítico preoperatorio. En nuestra institución todos los partos en pacientes con antecedente de cesárea previa deben estar supervisados por el especialista de turno FACTORES DE RIESGO DE ROTURA UTERINA. • • • • • • • Sospecha de macrosomía Incisión vertical baja (segmentaria). Es la complicación más grave resultante de una prueba de trabajo de parto. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS : Las cuales adquieren gran importancia cuando se presentan en trabajo de parto fase activa avanzada. Una combinación de factores que por separado pueden no ser una indicación de cesárea. MEDIDAS GENERALES INTRAPARTO Hay que considerar que es un parto de riesgo y que el manejo de estas pacientes con cesárea previa debe diferir poco del de cualquier otra mujer de parto. Dos o más cesáreas. Es preciso distinguirla de la dehiscencia de la cicatriz uterina. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Embarazo gemelar. Su frecuencia global se estima en un 1% para la incisión segmentaria transversa. Complicaciones médicas u obstétricas que impidan el parto vaginal. siendo conveniente el empleo de una bomba de infusión. Sólo se recomienda cuando tras el alumbramiento el sangrado sea persistente o haya clínica sugestiva de rotura uterina. Estrechez pélvica. No hay datos que sugieran que el resultado en una posterior gestación sea mejor si se repara quirúrgicamente la dehiscencia. Rotura uterina previa. Unidad Materno Infantil . Periodo intergenesico (Menor de 18 meses) Imposibilidad de realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal. Presentación podálica. en una paciente con cesárea previa pueden llevarnos a la conclusión de no intentar una prueba de parto y repetir la cesárea. La evolución del trabajo de parto debe cumplir los mismos criterios de progreso adecuado de la dilatación establecidos para nulíparas. La estimulación con oxitócica debe ser usada prudentemente.

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Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO CAPITULO V Unidad Materno Infantil .

HGB Caprecom 1. Las desventajas de las espátulas son:   Por no poseer curvatura pélvica no se pueden realizar aplicaciones medias. lo que da ciertas ventajas obre estos. La rotación se puede hacer con una sola espátula. La compresión no es directa: Se deriva contrapresión de la pelvis materna. Unidad Materno Infantil .D Ginecólogo & Obstetra UMI. Menos longitud: Lo que impide su uso alto y permite aplicar la fuerza cerca al sitio de tracción. Los partos intervenidos o instrumentados con fórceps. lo que disminuye la compresión craneal del feto. espátulas o vacuum extractor han disminuido en las pasadas tres décadas. Cucharas no fenestradas: Distribuyen la potencia en una superficie mayor. por lo que tiene que valorarse detalladamente antes de la utilización. 2. vacuum o espátulas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . GENERALIDADES En nuestra institución y en general en nuestro medio contamos principalmente con las espátulas rectas de Velasco que son diseñadas con base en las ―manos de Palfyn‖ y se distinguen de los fórceps por no ser articuladas. Aunque el riesgo en las indicaciones actuales de la instrumentación es bajo. Mangos no moldeados: Esto evita exagerar la fuerza al usarlos. Las principales ventajas de las espátulas son:          Tracción paralela: Gracias a las ramas independientes se puede hacer tracción desde la porción facial de la cabeza. disminuyendo la presión por centímetro cuadrado y lesiones fetales. 3. Eliminación de la curva pélvica: Evita aplicaciones altas. M. escogiendo lo que sea más seguro en cada caso. a la par se ha aumentado la utilización de la cesárea. INDICACIONES El American College of Obstetrician and Gynecologist estableció las indicaciones de parto vaginal instrumentado. ALVARO CAMACHO S. Ramas idénticas: Pueden ser aplicadas a cualquier lado de la pelvis lo que facilita y reduce el tiempo de aplicación. Facilidad en el aprendizaje de la técnica. En algunas variedades de posición la rotación es difícil por la falta de curvatura pélvica. evitando la morbilidad asociada. Ninguna indicación para parto vaginal operativo es absoluta. DEFINICION Es la extracción del feto mediante la utilización de fórceps. Sin embargo la utilización del instrumento esta dado por la experiencia que tenga el galeno con el instrumento a aplicarlas espátulas pueden presentar ciertas ventajas sobre los fórceps ya ampliamente utilizados.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO DR. No existen estudios comparativos entre espátulas de Velasco y fórceps. no puede hablarse de riesgo nulo.

 Condiciones conocidas de desmineralización ósea fetal ( p. Puede a su vez presentar: 2. 1. Actualmente no están indicados hoy en día.e: hemofilia. La rotación no excede los 45 grados. Estación está por encima de . y se prefiere la realización de operación cesárea en este caso. 3. trombocitopenia aloinmune o enfermedad de von Willebran)  Cabeza fetal no encajada (estación por arriba de . 2. FORCEPS BAJOS 1.e: osteogenesis imperfecta)  Desordenes hemorrágicos fetales (p. CRITERIOS PARA TIPOS DE PARTOS CON FORCEPS 1: FORCEPS DE DESPRENDIMIENTO 1. Cuero cabelludo visible en el introito sin separación de los labios Cráneo fetal ha alcanzado el piso pélvico Sutura sagital esta en el diámetro anteroposterior o en posición occipito anterior o posterior derecha o izquierda. Rotación mayor de 45 grados.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Las siguientes indicaciones aplican cuando la cabeza fetal esta encajada y el cervix están completamente dilatado:      Segundo periodo prolongado Nulípara: Ausencia de progreso continúo por 3 horas en paciente con anestesia regional o 2horas en paciente sin anestesia regional. Cabeza fetal esta en el periné. Rotación de 45 grados o menor (occipito anterior derecha o izquierda a occipito anterior. 4. 5.2. CONTRAINDICACIONES. FORCEPS MEDIOS. Actualmente no están indicados FORCEPS ALTOS  Actualmente no están indicados. dado que aquí no contamos con mecanismos de monitorización invasiva fetal como medición de Ph de cuero cabelludo o monitorización interna lo que nos permitiría tener una valoración objetiva del bienestar del feto. 3. 4. Sospecha de compromiso fetal potencial o inmediato Acortamiento del segundo estado para beneficio materno.e: paciente con disminución en la capacidad de pujo por agotamiento o debilidad) * NOTA: Por consenso en nuestra institución adoptamos como tiempo límite del expulsivo 1 hora. Multíparas: Ausencia de progreso continúo por 1hora en paciente sin anestesia regional. u occipito posterior derecha o izquierda a occipito posterior). 5. pero encajada. tanto para multíparas como nulípara con y sin analgesia peridural. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .(p. Altísima morbilidad. Punto más bajo de la presentación está en una estación de +2 y no se encuentra en el piso pélvico.2)  Variedad de Posición no conocida de la cabeza fetal  Desproporción céfalo pélvica franca  Que no cumpla uno o más de los requisitos de aplicación (ver técnica)  Desconocimiento de la técnica Unidad Materno Infantil .

Dilatación y borramiento completo. antero-posterior. 10. 3. la cual depende la posición de las espátulas con los diámetros de la pelvis. Aplicación fallida: Intento desmedido en fuerza para extraer forzosamente un feto enclavado en la pelvis. Introducción de cucharas: cada mango se toma con la mano homónima y se inicia la introducción de manera vertical por la extremidad posterior del diámetro oblicuo correspondiente. TECNICA (COLOCACION DE ESPATULAS DE VELASCO) : 1. su altura y su variedad. REQUISITOS Para la aplicación de cualquiera de los instrumentos debemos considerar algunos requisitos básicos previos los cuales deben cumplirse todos para obtener éxito en nuestro procedimiento. Conocimiento de la técnica Medio quirúrgico adecuado Evacuación vesical y rectal Episiotomía Adecuada analgesia o anestesia Verificación de la proporción céfalo-pélvica. Volver a valorar:  Patrón de frecuencia cardiaca fetal  Signo vitales maternos  Respuesta a la estimulación del cuero  Cabelludo fetal  Pelvis  Tamaño fetal  Variedad de posición  Estación de la presentación  Grado de asinclitismo 4. Aplicación: Relación de las cucharas con las paredes pelvianas. Evacuación vesical y rectal 6. La otra mano se introduce en el periné para que dirija el extremo distal de las cucharas por el seno sacroiliaco. Paciente en posición de litotomía 2. 6. 8. Asepsia y antisepsia perineal 3. 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 7. 9. Unidad Materno Infantil . Anestesia local o regional (bloqueo pudendo o epidural) 5.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. Los anteriores requisitos aplican también para la instrumentación con espátulas y fórceps. Membranas rotas. Episiotomía amplia 8. 7. 7. La extremidad de las espátulas se desliza sobre la mano del operador y no sobre la cabeza fetal. 4. oblicua. Diagnostico de la presentación. hasta llevar la punta de la cuchara por encima de la presentación. orientadas de la misma manera que serán aplicadas. Puede ser directa o transversa. 5. Proyecto de toma: colocar las espátulas frente al periné. NOMENCLATURA. Asepsia y antisepsia. y disminuir tanto la morbimortalidad materna y fetal: 1. Prueba de aplicación: Delicado intento de aplicación y valoración juiciosa del resultado. Toma: Relación de las cucharas de las espátulas con los diámetros de la cabeza fetal. 8.

tanto del sitio de la rafia del desgarro como endometritis dado la mayor manipulación en canal vaginal. Forceps Delivery. (Por. que puede ser temporal o con secuelas. Review. MATERNAS    Desgarros y ampliaciones de la episiotomía con la hemorragia obstétrica que puede implicar un desgarro complicado. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Tracción: se toma cada espátula y se tracciona en el sentido del canal del parto hasta estación +4. Cochrane Database Syst Rev. Obstet Gynecol Clin North Am. 10. el mango se sostiene con los dedos índice y medio de cada mano y el dorso de los dedos debe estar en contacto con la mano opuesta. Lesión nerviosa. Céfalo hematomas. Por lo general son transitorios y se resuelven brevemente con el tiempo.Revisión cuidadosa del canal del parto bajo analgesia o anestesia para la identificación de laceraciones. Forceps-assisted vaginal delivery. Revisión de la toma y prueba de aplicación: revisar que la toma fue transversa y observar que se cumpla el paralelismo. pp 1-16. 13. Las espátulas rectas. apoyándose sobre su superficie externa o borde posterior. 3. Hacemos valoración juiciosa de la aplicación. FETALES       Marca de los fórceps o espátulas en cara o en cuero cabelludo. que por lo general se resuelve espontáneamente. 11. Operative Vaginal Delivery. Hemorragia intracraneal. ejemplo: Desgarro del cervix y/o fondo de saco) Incontinência urinaria de stress e incontinência anal. . 9. Un nuevo instrumento para la extracción fetal. Hemorragia subaponeurotica o subgaleal REFERENCIAS 1. ACOG practice bulletin. Best Practice & Research Clinical obstetrics and Gynecology. También se ha descrito lesiones del cordón espinal. Infección obstétrica. Unidad Materno Infantil . la introducción de instrumentos. 2004. 1999 Jun. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Velasco. 5. 1987. 2.2002. Los dedos anular y pulgar se aplican sobre la cara externa del mango para mantener el paralelismo. No 1. se debe realizar suavemente y con ayuda de la mano guía. cateterización vesical y la mayor presencia de desgarros vaginales. Vol 16. Deslizamiento de las cucharas: cuando hay necesidad de deslizar la cuchara a un sitio diferente de la introducción. 12. Vale la pena recalcar que las aplicaciones de desprendimiento y bajas son las más seguras y con menor morbilidad 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 9. June 2000. se retira preferiblemente la derecha y se protege el periné con la mano libre o con la maniobra de Ritgen. Desprendimiento y extracción cefálica: Se hace con una sola cuchara. Se debe mantener el paralelismo. O'Grady JP. Álvaro. International Journal of Gynecology & Obstetrics 74 (2001) 69–76. múltiples tactos. principalmente del VII par.26(2):345-70. 4. luego se elevan los mangos para conducir la deflexión cefálica. Number 17.(3): Review. COMPLICACIONES Se pueden dividir en complicaciones maternas y complicaciones fetales. Trauma ocular o de la ceja.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO. (CONTROL PRENATAL) CAPITULO VI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

2.CONTROL PRENATAL DR. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . JUSTIFICACIÓN  La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 62. acerca de la importancia del control prenatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO . ocupación. responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos qué se realizaran. después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestación. IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL Para el desarrollo oportuno de este proceso. OBJETIVOS    Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea posible prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo bio-psico-sociales que incidan en el mencionado proceso. Este proceso implica:    Ordenar prueba de embarazo si éste no es evidente. estado civil. los factores de riesgo biológicos. 4. 4. rural).2 por 1. y así garantizar una gestación normal y una madre y su hijo sanos. edad. prudente y respetuoso. Con el fin de lograr la meta de reducir la mortalidad materna. se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad. en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad. conforman las normas básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y en consecuencia orientar el tratamiento adecuado de las mismas. dirección y teléfono Unidad Materno Infantil . raza.000 nacidos vivos en el año 2000. documento de identidad.1. procedimientos e intervenciones durante el control prenatal. procedimientos e intervenciones. De acuerdo con el DANE se calcula que el 95% de estas muertes son evitables. FERMIN FERNANDEZ M. 3.1 Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo:  Identificación: Nombre. para el desarrollo de las actividades. En este momento es preciso brindar orientación. nivel educativo. Promover la presencia del compañero o algún familiar. con racionalidad científica. Ofrecer educación a la pareja que permita una interrelación adecuada entre los padres y su hijo o hija desde la gestación.D Ginecólogo & Obstetra UMI.000 nacidos vivos y ha aumentado a 103.1. régimen de afiliación. psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles. es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes. trato amable. 4.1 por 1. HGB Caprecom 1. para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo. procedencia (urbano. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO Las siguientes actividades. en el control prenatal Informar a la mujer y al compañero. nivel socioeconómico. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MÉDICINA GENERAL En la primera consulta prenatal se busca evaluar el estado de salud. su periodicidad y características.

número de fetos. comprobar la existencia del embarazo. neoplasias y otras. infecciones en el postparto. Test de O¨Sullivan ) para detectar diabetes pregestacional. después de 1 minuto de reposo. Solicitud de exámenes paraclínicos      Hemograma completo que incluya: hemoglobina. congénitas. cardiopatías. Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla. tóxico-alérgicos. tabaquismo. altura uterina y valorar estado nutricional. cefaleas persistentes. metabólicas. autoinmunes. altura uterina y/o ecografía obstétrica). preeclampsia. prematuro a término o prolongado. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010   . glucosa en suero. número de nacidos vivos o muertos. fetocardia y movimientos fetales. fecha de las dos últimas menstruaciones. talla. eclampsia. intervalos intergenésicos. Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional. epilepsia. trastornos mentales. oligohidramnios. tuberculosis. retención placentaria. antecedente o presencia de flujos vaginales. Ecografía obstétrica: Una ecografía en el primer trimestre. enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA. Realizar examen físico completo por sistemas: Debe hacerse céfalo caudal incluida la cavidad bucal Valoración ginecológica: Realizar examen de senos y genitales que incluye valoración del cuello. (medicamentos recibidos. humor. si han sido únicos o múltiples. situación y presentación fetal. Examen físico        Tomar medidas antropométricas: peso. nutricionales. curva de tolerancia cuatro muestras). epigastralgia y otros. descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial. Tomar signos vitales: Pulso. soporte familiar y de la pareja. ectópicos. muertes perinatales y causas y peso al nacer. - - - - - 4. Partos: Numero de partos. en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta (Glucosa. alcoholismo. polihidraminios. métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando. Toxoplasma Igm G. La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada. Antecedentes obstétricos: Gestaciones: Total de embarazos. placenta previa. respiración. Enfermedades. con las tablas correspondientes. patrón de ciclos menstruales. infecciosas. fecha del último. historia y tratamientos de infertilidad. edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores. (Ecografía Pélvica transvaginal u Obstétrica con evaluación de la actividad cardiaca fetal ) Ofrecer consejería (Consulta de Primera Vez por citología) y prueba Elisa para VIH (VIH 1 y 2 anticuerpos ) y HbsAg (Serología para hepatitis B antígeno de Superficie). leucograma. por vía vaginal o por cesárea. retardo en el crecimiento intrauterino. tratamiento recibido y estado actual. toma de citología.3. signos y síntomas neurovegetativos. recuento de eritrocitos. Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional. Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquía. traumáticos. quirúrgicos.1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  - Anamnesis: Antecedentes personales: Patológicos. ruptura prematura de membranas. presencia o ausencia de movimiento fetales. recuento de plaquetas e índices plaquetarios Hemoclasificación Serología (Serología prueba no treponémica VDRL en suero o LCR ) Uroanálisis (uroanálisis con sedimento y densidad urinaria ) y Urocultivo cuando este sea positivo. sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal. tamaño y posición uterina y anexos. molas. embarazo deseado y o programado Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología. temperatura y tensión arterial.1. hematocrito. diabetes. en el brazo derecho. abortos.2. complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual. exámenes previos. exposición a tóxicos e irradiación y otros). abruptio. Unidad Materno Infantil . Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica. hijos con malformaciones congénitas. Valoración obstétrica: Determinar altura uterina. Pruebas para detección de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (glicemia en ayunas. gestaciones múltiples. 4. índice eritrocitario. sustancias psicoactivas.

4.  Fortalecimiento de los vínculos afectivos. 4. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL  Las consultas de seguimiento por médico o enfermera deben ser mensuales hasta la semana 34 y luego cada 15 días hasta la 38 semana. para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisión Unidad Materno Infantil .  Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco. cefalea. debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo.200-1. dolor epigástrico. Administración de Toxoide tetánico y diftérico  La aplicación de estos biológicos.2. tales como edema. controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries. los resultados de los exámenes paraclínicos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . altura uterina y tensión arterial media y las fechas de las citas de control. vértigos. ejercicio y hábitos adecuados. dieta.  Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente. Los últimos 2 controles prenatales deben ser realizados por médico con frecuencia quincenal. Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su uso. Remisión a consulta odontológica general  Con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático. debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y los antecedentes de vacunación de la gestante. compañero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades:  Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas. la autoestima y el autocuidado como factores protectores. vestuario.7. Formulación de micronutrientes  Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y un miligramo día de Ácido Fólico durante toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia. Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General) El médico deberá realizar el control prenatal a las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación de alto riesgo. la fecha probable del parto.2. 4. las curvas de peso materno. hasta completar una ingesta mínima diaria de 1. 4. se deben registrar los hallazgos clínicos. posteriormente semanal hasta la semana 41. Esta remisión debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso. vacunación y la atención institucional del parto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA   Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro ( Coloración de Gram y lectura para cualquier muestra ) Citología cervical de acuerdo con los parámetros de la norma de detección del cáncer de cuello uterino (Citología cervicouterina ) 4. sueño. cambios en la orina.4.500 mg. Educación individual a la madre.6.1.1. así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas.8.  Importancia de la estimulación del feto  Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años. control prenatal. alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación. sangrado genital y ausencia de movimientos fetales según la edad gestacional.1. apoyo afectivo. Además debe formularse calcio durante la gestación.1.  En el carné materno.1.1. trastornos visuales y auditivos. 4. 4. sexualidad.5.

 Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. cambios en la orina. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis.5. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis.  Formulación de micronutrientes. es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis. Si la serología es positiva. es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis. cefalea.  Análisis de las curvas de ganancia de peso.  Remisión a curso de preparación para el parto. crecimiento uterino y presión arterial media Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5. las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología según el riesgo. 4. pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios. la recomendación es de realizar un VDRL en el primer contacto o la primera visita del CPN.2. trastornos visuales y auditivos. Prueba para detección de diabetes gestacional hacia las 24 y 28 semanas. las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología Análisis de las curvas de ganancia de peso. En el tercer trimestre. edema.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La consulta de seguimiento y control prenatal por médico incluye:  Anamnesis. crecimiento uterino y presión arterial media. Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermería) Es el conjunto de actividades realizadas por la Enfermera profesional a aquellas gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo riesgo. para hacer seguimiento al normal desarrollo de la gestación y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento.  Informar. la recomendación es de realizar un VDRL en el primer contacto o la primera visita del CPN. Para el caso específico del VDRL. vértigos. dolor epigástrico.2.  Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional. repetir a las 28 semanas y otro en el momento del parto. repetir a las 28 semanas y otro en el momento del parto. ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24.2. ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24. Si la serología es positiva.  Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años. presión arterial media Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre. pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios. ruptura prematura de membranas. Para el caso específico del VDRL. El control por Enfermera debe incluir:     Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas Realizar examen físico completo Analizar las curvas de ganancia de peso.  Examen físico completo  Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido. educar y brindar consejería en planificación familiar. Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010    . crecimiento uterino. Prueba para detección de diabetes gestacional se realiza entre las 24 -28 semanas. En el último control se debe dar instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución donde se le atenderá el parto. sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital. Solicitud de exámenes paraclínicos. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicación de los tratamientos prescritos.  Solicitud de exámenes paraclínicos. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre. En el tercer trimestre.

ó si los exámenes paraclínicos reportan anormalidades. Sistema informático perinatal. Recomendaciones. Editorial Médica Panamericana. que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestación de los servicios. Decreto Nº 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS.A. Chile 1986. trastornos visuales y auditivos. 1996. Fescina R col. Madrid. Edición. 1249. México. Gráfica de incremento de peso para gestantes. Temas Actuales. sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital. Septiembre de 1995. 16 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS. CLAP-OPS/OMS. 1992. 1203. México. F. Benson. Editorial Trillas. El Cairo 1994. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. D.M. Infectología Perinatología. R. 1994. Normas y procedimientos de Obstetricia. Resnik R. Editorial El Manual Moderno S.F. 1984. 1a. Principios y Práctica. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobtétrico 1979. Díaz Rossello JL y col. Publicación científica del CLAP No. Sanié E. Boothroyd JC. 1994. Remisión a curso de preparación para el parto. Mosby/Doyma Libros. educar y brindar consejería en planificación familiar. CLAP-OPS/OMS. Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo. Madrid. Arredondo JL. cambios en la orina. Carrera J. Platt LA. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Arias. Salvat. R.F. En el último control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico. 21 Benson. Diagnóstico y Tratamiento. 1a. Mardones FS. Montevideo Uruguay. 18 Resolución Nº 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS. Ginecol Obstet. pp 475.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA       Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto. Salvat. vértigos. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto. dolor epigástrico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 1996 Creasy R. Pp. 19 Rosso PR. Infectología Perinatología. 1987. Nasrallah E. Universidad Javeriana. Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del SGSSS. Estadistica básica. 1990. 13 Instituto Nacional de Perinatología de México. Ministerio de Salud. Guía Práctica para el Gestación y el Parto de Alto Riesgo. InPer 1983. 1996 Unidad Materno Infantil . pp 374. pp 475. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. edema. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobstétricas. Arredondo JL. 199. Montevideo Uruguay. 22 Calderón E. 17 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo. F. 10 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Guía Práctica para el Gestación y el Parto de Alto Riesgo. Díaz AG. Remington JS. J Clin Microbiol 1990. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. Edición.1998. 2: 337-352. Medicina Maternofetal. y col. 23 Carrera J. pp 374. Publicación científica del CLAP No. 1180. Thulliez P. Salvat. La prevención primaria de los defectos congénitos. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobtétrico 1979. Manual de Autoinstrucción.A. 14 Manning FA. Buenos Aires. D. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años. Karchmer S. ruptura prematura de membranas. Calderón E. Manual de Obstetricia. cefalea. 199. 20 Arias. Informar. Díaz AG.M. 15 Niswander KR. Editorial Trillas. 1979. Editorial El Manual Moderno S. Schwarcz R. 28: 2297-2301. Nasrallah E. 2a Edición. Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. Mosby/Doyma Libros. Karchmer S. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto. 12 Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. y col. 11 Grover CM. 2a Edición.

Díaz Rossello JL y col.Rosso PR. 36 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo. Ministerio Riesgo Obstétrico. Remington JS. Ginecol Obstet. Gráfica de incremento de peso para gestantes. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. 32 Instituto Nacional de Perinatología de México. Mardones FS. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 28 Díaz AG. 27 Díaz AG. 37 Resolución Nº 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS. Platt LA. Montevideo Uruguay. 1180. 1987. Resnik R. Normas y procedimientos de Obstetricia. 1249. 35 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS. 1996. Temas Actuales. Principios y Práctica. 25 Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del SGSSS. Fescina R col. Schwarcz R. 1979. CLAP-OPS/OMS. 1984.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 24 Creasy R. Editorial Médica Panamericana. 1998. 28: 2297-2301. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto. Septiembre de 1995. 26 Decreto Nº 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS. 29 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Universidad Javeriana. Recomendaciones. La prevención primaria de los defectos congénitos. Sistema informático perinatal. Boothroyd JC. 1992. 31 Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. InPer 1983. Sanié E. Diagnóstico y Tratamiento. Buenos Aires. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. Universidad Nacional de Colombia. J Clin Microbiol 1990. Montevideo Uruguay. Manual de Autoinstrucción. Publicación científica del CLAP No. Estadistica básica. CLAP-OPS/OMS. Medicina Maternofetal. 1990. Salvat. Thulliez P. 1203. 33 Manning FA. Manual de Obstetricia. Pp. Unidad Materno Infantil . 2: 337-352. 30 Grover CM. El Cairo 1994. 34 Niswander KR. Publicación científica del CLAP No. que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestación de los servicios. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobstétricas.1998.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME DE PARTO PRETERMINO CAPITULO VII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

M. incompetencia cervical. pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida. diagnosticar y tratar todos los eventos que hacen parte del denominado actualmente. Trabajo de Parto Pretérmino (TPP) Se considera ante la presencia de dinámica uterina asociada a cambios cervicales que ocurre entre las semanas 20 y 36.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME DE PARTO PRETERMINO DR. miomatosis uterina. etc.D Ginecólogo & Obstetra UMI. YEISMAN PINEDA L. vasculopatías. polihidramnios. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . HGB Caprecom OBJETIVO DE LA GUIA :  Identificar. presencia de Unidad Materno Infantil . Coli. gardnerella. hemorragia anteparto y la farmacodependencia. malformaciones congénitas.6 de embarazo. antecedentes de TPP. ETIOLOGIA       Idiopático: 54% de los casos Sobredistensión uterina o aumento de la presión intrauterina (Polihidramnios. cólicos (dolor similar al cólico menstrual). FACTORES DE RIESGO  Bajo nivel socioeconómico.) Compromiso fetal (RCIU. peso preconcepcional bajo < 50 Kg (3 veces más riesgo). calculadas desde el primer día de la fecha de última menstruación o por una ecografía temprana en los casos que la amenorrea no sea confiable. síndrome de parto pretermino para efectos de evitar confusión en la presente guía y mientras existe más familiarización con el termino actual. anomalías uterinas. superiores en frecuencia a las esperadas para la edad gestacional. clamidia.  FRECUENCIA  La incidencia del TPP en nuestro medio es del 12%. micoplasma. dolor lumbar constante. no asociadas a cambios cervicales uterinos. anaerobios gram negativos. infecciones genitourinarias a repetición. lúes. gestación múltiple (30-50% son pretérminos). hipertensión arterial. de acuerdo a las condiciones de la gestación en particular. hábito de fumar. Es responsable del 70-80% de la mortalidad en el periodo neonatal y su morbimortalidad es 30-40 veces superior que en los partos a término. sensación de incremento en la presión pélvica o presencia de flujo vaginal sanguinolento. estreptococos del grupo B y E. DIAGNÓSTICO  Síntomas: contracciones indoloras. bacteroides. malformaciones. toxoplasmosis congénita. Se definirá los conceptos históricamente conocidos como los son : la Amenaza y el Trabajo de Parto Pretérmino Buscando su enfoque terapéutico de manera oportuna. Gestación Múltiple. etc. Infección intraamniótica (Corioamnionitis) los gérmenes más frecuentes son ureaplasma urealyticum. Miomatosis) Compromiso materno (Enfermedades que cursen con hipoxemia. sufrimiento fetal crónico) Infecciones: infección urinaria y vaginosis. con el propósito de evitar las complicaciones de un nacimiento prematuro. DEFINICIONES :  Amenaza de Parto Pretérmino (APP) Se considera cuando hay presencia de contracciones documentadas por palpación uterina o tocodinamómetro externo. edad materna > 35 o < 18 años.

realizando una completa historia clínica. Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA actividad uterina bajo palpación directa de la pared abdominal o evaluación con tocodinamómetro externo.5 cm 60 88. Cuando se sospeche una corioamnionitis subclínica se procederá a realizar amniocentesis para evaluar un gram. estación de la presentación y estado de las membranas amnióticas). la presencia de embudización y/o dilatación del orificio cervical interno está relacionada con el desarrollo de parto pretérmino. estudio ultrasonográfico obstétrico y cervicometría. frotis vaginal. Se ordenarán los exámenes de laboratorio contemplados en la APP y se solicitará ecografía nivel II o III con perfil biofísico fetal y monitoría fetal. los cambios ocurridos en el cérvix uterino (Dilatación. urocultivo. El acortamiento cervical.3 81. El manejo farmacológico del TPP comprende 2 grandes grupos: Agentes tocolíticos e inductores de la madurez pulmonar fetal. continuando la uteroinhibición con calcioantagonistas preferiblemente. en reposo absoluto. citoquímico y cultivo del líquido amniótico. FACTORES PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO:  La medición por ecográfica transvaginal del cérvix es útil como predictor. 4 92 *Existen también marcadores bioquímicos . hemograma. borramiento. se solicitará exámenes de laboratorio: Parcial de orina. A todas las pacientes con actividad uterina antes del término debe realizarse cervicometría el cual se considera factor predictivo para parto pretermino y será el parámetro sobre el cual se determinará el manejo. El TPP requiere manejo intrahospitalario en la sala de Alto Riesgo Obstétrico mientras la paciente presente actividad uterina.Sin embargo el único parámetro que ha demostrado correlación en el riesgo de parto pretermino es la longitud cervical el cual en la presente guía se tomara como punto de corte 2. gram de orina sin centrifugar. se procede igualmente a determinar con tacto vaginal y/o especuloscopia. proteína C reactiva. Se inicia manejo médico con calcioantagonistas orales (Nifedipina) como primera opción. debe realizarse una monitoría electrónica fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . los cuales en nuestro medio universal por el costo que implican todavía no se aplican en forma TRATAMIENTO  Las pacientes con APP se les iniciará reposo y hospitalización temporal. enfatizando en descubrir los posibles factores desencadenantes del parto pretérmino.5 79 59. se determina la presencia o no de secreciones y fluidos en la vagina y el cérvix.5cm La utilidad de la cervicometría para predecir parto pre término en una población de alto riesgo en pacientes con síntomas es: Sensibilidad Especificidad V P P 5 6 4 6. Se ordena dieta normal con abundantes líquidos. En la gran mayoría de los casos el manejo ulterior de la gestante será ambulatorio determinado por la cervicometria y patología asociada que pueda presentar la paciente. 5 VP N Predicción de un parto < 37 semanas Embudización Longitud cérvix < 2. si es considerado se suministrará hidratación parenteral con cristaloides.

Por ello. Se dispone de una revisión reciente de la colaboración Cochrane King JF et al (2002). es preferible la Nifedipina a los betamiméticos (King JF. Se pueden efectuar otras modificaciones según cada caso en particular (Ej. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 -   . peso al nacer. seguido de 30 mg cada vo cada 12 horas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TOCOLISIS. Slattery MM. El efecto tóxico de altos niveles de magnesio puede revertir rápidamente con la infusión de 1 g de gluconato cálcico (antídoto). Dosis inicial de 4 . 2002). visión borrosa. Se demostró un efecto neuroprotector del magnesio  Betamiméticos. Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal). P. Es necesario mantener una concentración sérica de 5-7. seguido por una infusión de mantenimiento 1-3 g/hora. bloqueo cardiaco. Se utiliza en presentación de Sulfato de Magnesio ampollas al 20% (2 gr). Unidad Materno Infantil . cuando está indicada la tocolísis en mujeres con amenaza de parto prematuro. Se redujo el número de mujeres que tuvieron que interrumpir el tratamiento por efectos secundarios y se observó mejor resultado neonatal en el grupo de Nifedipina. Los más usados en uteroinhibición son las dihidropiridinas. 2001. enterocolitis necrotizante. hemorragia interventricular. Llegaron a la siguiente conclusión: La Nifedipina fue más eficaz que los betamiméticos para retrasar el parto al menos 48 horas. Después de cesar las contracciones se debe continuar con la mínima dosis eficaz durante 12-24 horas. 2002). Lo ideal es administrar solo por un tiempo no mayor a 24 horas y luego pasar a otro uteroinhibidor. hipoglucemia o sepsis neonatal y tienen gran cantidad de efectos secundarios maternos. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal. Los fármacos de elección son los calcioantagonistas.5 mg/dl para inhibir la actividad miometrial. En otro estudio (Grether JK et al 2000) el sulfato de magnesio fue asociado con bajo riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros de madres sin preeclampsia. incluso mortales (Husslein. Sulfato de Magnesio. 2001. valorado como muerte perinatal. pero tienen muchos efectos secundarios. Slatery MM. Aunque ellos han demostrado retrasar el parto 24-48 horas.6 gramos en infusión lenta en 20 a 30 minutos (utilizar buretrol). hipotensión transitoria y edema agudo de pulmón. Parece ser que disminuye el calcio extracelular. Por lo cual se mencionaran en la presente guía pero su uso está dado para casos muy especiales en que las otras alternativas no dan buen resultado y el riesgo es superior al beneficio. Bazarra. síndrome de distress respiratorio. vómitos. 2002. El mecanismo de acción no está claro. sequedad de boca. Tsatsaris SV et al. ductus arterioso patente. miastenia grave.20 mg vo c/6 hr en presentación de 10mg como dosis de mantenimiento). comparativos con otros agentes tocolíticos principalmente con los Betamiméticos. por el riesgo de hipotensión profunda materna y además no se ha demostrado mayor eficacia por la combinación de ambos frente a uno solo. Calcioantagonistas. 2002. Los betamiméticos han sido los más empleados en la práctica clínica. EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS: Nauseas. Se han utilizado gran cantidad de fármacos para retrasar el inicio del parto. convulsiones. EFECTOS SECUNDARIOS RECIÉN NACIDOS: Hipotonía. pero por desgracia ninguno ha demostrado ser eficaz por completo y no puede subestimarse las complicaciones potenciales maternas de los fármacos tocolíticos (Williams. A. meta-análisis que incluyó 11 estudios controlados y randomizados (870 mujeres). debilidad muscular. no han demostrado mejorar el resultado neonatal. como la Nifedipina (Tabletas o cápsulas por 10 mg y por efecto de medicamentos incluidos en el POS se utilizara en esta guía la presentación de 30mg retard) se suministra vía oral 30 mg como dosis inicial. 10 . 2002. Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipina.

carecen de actividad mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada que el Cortisol se utilizan de la siguiente forma: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis (Cuando sea imposible su consecución.  Se utilizan en embarazos entre las 24 y 34 semanas ya que están asociados con una disminución significativa de la mortalidad neonatal y también del síndrome de distress respiratorio. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES  Los recién nacidos tienen una incidencia de SDRA del 21%.5 mcg/min cada 30 minutos según la respuesta obtenida (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 110 lat/min). ATENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO. En gestaciones menores de 600 gr: por estar en inmadurez extrema. y de malformaciones congénitas del 3. anormalidades fetales incompatibles con la vida. Como efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y disminución del volumen del líquido amniótico.5 mg (1 amp) dosis única inicial. 2000. y Neonatales). Por vía intramuscular 0. se determinará valoración individual de la necesidad de episiotomía. muerte fetal. diabetes descompensada. También tienen incrementado el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. Siendo las etiologías infecciosas tan preponderantes. hemorragia interventricular y periventricular en recién nacidos prematuros (Crowley. TPP avanzado (Dilatación > 4 cm) y madurez pulmonar fetal documentada. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. inicio de trabajo de parto espontáneo. se tendrá como alternativa la Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis). Se puede suministrar simultáneamente con cualquiera de los anotados anteriormente. logrando potenciar el efecto. No administrar por vía oral ya que es ineficaz. se dará parto vaginal. 2000). De 26 a 31 semanas: nacimiento por cesárea o si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o si existe otra clara indicación obstétrica. su acción inmunodepresora es débil. con pésimo pronóstico neonatal. RCIU severo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . contando siempre con presencia de pediatra. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentación cefálica de vértice. endometritis. hipertensión arterial inestable. podrá modificarse en 2. las complicaciones derivadas se pueden presentar (Maternas: corioamnionitis. hemorragia obstétrica severa.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Terbutalina Infusión intravenosa 5 – 7 mcg/min. nunca se deberá superar una dosis de 20 mcg/min.  INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL. de infección neonatal del 7%. de hiperbilirrubinemia del 5%. la de mayor acción uteroinhibidora. nefropatías graves. corioamnionítis. en lo posible evitar el uso de oxitócicos y la instrumentación (Fórceps). solo se debe usar en gestaciones menores de 32 semanas y por períodos no mayores a 72 horas. Indometacina. membranas íntegras. progresión adecuada del trabajo de parto y FCF normal. Se efectuará una cesárea de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obstétricas adicionales. P. (Tabletas por 25 mg). se procederá a la atención del parto pretérmino. National Institute of Health.6%. UCI neonatal y monitorización estricta del trabajo de parto. Contraindicaciones de la uteroinhibición: Preeclampsia eclampsia. abruptio de placenta. cardiopatías que no pueden ser compensadas. se suministra vía oral 25 mg cada 6 hrs. Unidad Materno Infantil .  En caso de falla de la uteroinhibición. las otras presentaciones saldrán por cesárea. La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides de elección porque cruzan fácilmente la placenta. En gestaciones de más de 34 semanas cuando se tenga una presentación de vértice se dará siempre parto vaginal. NIH.

Dar dosis de recuerdo de corticoides después del curso inicial . . excepto en casos de ruptura prematura de membranas. .El uso rutinario de antibióticos .Monitorización de la actividad uterina en casa.Administrar betamiméticos por vía oral después de la tocolisis ev.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CONDUCTAS EN DISCUSION :  Hay poca evidencia de que las siguientes prácticas obstétricas sean eficaces para prevenir o tratar un parto prematuro: . FLUJOGRAMA DE MANEJO ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA EDAD GESTACIONAL > 20 y < 37 semanas CAMBIOS CERVICALES Cervicometría > 3 Cervicometría < 3 APP PARTO TPP AMBULATORIO * TPP AVANZADO > 4 cms HOSPITALIZACION REPOSO TOCOLISIS MADURACION PULMONAR <34 ss LABORATORIOS:  HEMOGRAMA  P de O  UROCULTIVO  FROTIS VAGINAL  VDRL  PCR  ECO OBSTETRICA REPOSO TOCOLISIS MADURACION PULMONAR <34 ss HIDRATACION ENDOVENOSA LABORATORIOS:  HEMOGRAMA  P de O  UROCULTIVO  FROTIS VAGINAL  VDRL  PCR  ECO OBSTETRICA  AMNIOCENTESIS TRATAMIENTO DE CAUSA *Si la paciente continua con contracciones uterinas a pesar del tratamiento se dejara hospitalizada aunque no tenga cambio cervical. Unidad Materno Infantil . .Hidratación y Sedación. .Administrar tocolíticos sin el uso concomitante de corticoides . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .El reposo absoluto en cama.

. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 2. the ORACLE II randomized trial. 2002. Pag.In: The Cochrane 10. Editorial Catorse 1ª Edición. Library. 4. American journal Obstetrics and Ginecology 1995. Iams JD et al Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. 357: 989-94.. 3. 2005 Joseph KS et al Obstetric intervention. 1ª Edición. Universidad del Valle – Hospital Universitario del Valle. Oxford: Update Software. 2004. 2001. 7. 5. Preterm labor and Delivery. Editorial Distribuna. 6. Seminarsin Perinatology 26: 250-259. Herrera E. 1972 to 1994. 173 (1). Kenyon SL et al Broad Spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: 12. Obstetricia. 9. Issue 4. y col. Ginecología y Obstetricia Basadas en las Evidencias. 6ª edición. I.Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Crowley. Engl J Med. Antenatal Corticosteroid Therapy: A meta-analysis of the randomizaed trial. 13. Escobar M. Parto Pretérmino.Lancet. 2001. Cifuentes R. stillbirth and preterm birth. neonatal orutcome and late sequelae in infants Br jobstet Gynaecol 107: 648-655. Cifuentes R. Maternal fetal medicin. 2002. N. Unidad Materno Infantil . 1. 8.F. Kurkinen-Räty M et al Preterm delivery for maternal or fetal indications: maternal morbidity. Parto Pretérmino: Manejo Farmacológico. 346: 250-5. Coweley. 88 – 95. Resnik R.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA. Normas de Manejo del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Calvache M. Ortiz E. 2002. 2000. 2000 11. Crasy R.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS CAPITULO VIII Unidad Materno Infantil .

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 4. como en el caso de los embarazos gemelares y los polihidramnios. sobredistensión de las membranas y a patologías que causen liberación de proteasas que las puedan debilitar.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Ruptura Prematura de Membranas: Es la ruptura de membranas que se sucede entre la semana 20 y la semana 36 6/7 de gestación. 5. ejercen un efecto mecánico facilitando su rompimiento. DICK FORERO M. Ruptura Prematura de Membranas Lejos del Término: Denominada así a la ruptura de membranas que se presenta entre la semana 23 1/7 y la semana 32 de gestación. La infección actuaría mediante colonización bacteriana de las membranas. La sobredistensión. 3. HGB Caprecom GENERALIDADES La ruptura prematura de membranas ( RPM ) es una entidad frecuente la que puede estar presente del 3 al 8% de todos los embarazos y es responsable de un tercio de todos los partos pretérminos que suceden y por ende es una causa importante de morbimortalidad tanto materna como perinatal DEFINICIONES 1. Periodo de Latencia: Tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto ETIOLOGIA La ruptura de membranas se asocia a procesos infecciosos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS DR. el cual se halla asociado frecuentemente a ruptura prematura de membranas. lo cual llevaría a liberación de citoquinas. Ruptura de Membranas Previable: Se define como la ruptura de membranas que aparece antes de la semana 23 de gestación. activación de procesos como apoptosis y por último a liberación de proteasas y disolución de la matriz extracelular con el consiguiente debilitamiento de las membranas y su ruptura posterior. Ruptura Prematura de Membranas Cerca del Término: Definida como la ruptura que ocurre entre la semana 32 1/7 y la semana 36 6/7 de gestación. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo asociados con ruptura de membranas se encuentran:        Bajo nivel socioeconómico Bajo índice de masa corporal Antecedente de parto Pretermino Antecedente de cerclaje Antecedente de conización Sobredistensión uterina Enfermedades de transmisión sexual Unidad Materno Infantil . la liberación de proteasas también se puede estar presente en los casos de abruptio de placenta. 2.

DIAGNOSTICO El diagnostico de la ruptura prematura de membranas se hace inicialmente por historia clínica. En algunas pacientes el diagnostico no es claro ya que la historia clínica no muestra una salida abundante de liquido por vagina por lo que puede ser fácilmente confundida con flujo vaginal o emisión involuntaria de orina. Se practicará ecografía obstétrica para evaluar la condición fetal mediante el perfil biofísico (monitoría fetal y evaluación ecográfica). 6. Ruptura de membranas menor de 22 semanas ( previable ) Ruptura de membranas de 23 a 31 ( lejos del término ) Ruptura de membranas de 32 a 36 semanas ( cerca del término ) Ruptura de membranas de más de 37 semanas (a termino). lo que conformaría el diagnóstico de ruptura prematura de membranas. 5. Se solicitara cultivo de la región ano-vaginal para Streptococo agalactie. parcial de orina. evidenciando la amniorrea a través de canal vaginal. peso estimado y anomalías congénitas asociadas. Toda paciente debe tener una evaluación ecográfica que podrá sugerir existencia de la ruptura prematura de membranas si se observa oligohidramnios. 3. d. CLASIFICACION La ruptura de membranas se clasifica. diluyendo 2 ml en 8 ml de solución salina. Mediante historia clínica y exámenes previos. b. c. enterocolitis necrotizante. se coloca posteriormente una compres estéril en periné y se evalúa posteriormente si hay liquido con colorante en la compresa. El tacto vaginal se practicara si existe actividad uterina regular. numero de fetos. Si aún persiste la duda sobre el diagnostico.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA COMPLICACIONES Las complicaciones de la ruptura de membranas son la infección intraamniotica. al referir la paciente salida abundante de liquido por canal vaginal. para su manejo. Esta ecografía también da información sobre el bienestar fetal con la práctica del perfil biofísico. proteína C reactiva. se verificara la edad gestacional tomando en cuanta la fecha de ultima menstruación (si es confiable) y la revisión de la ecografía del primer trimestre si está disponible. hemorragia intraventricular y muerte fetal. episodios de hipoxia por compresión del cordón por el oligohidramnios resultante y el parto pretermino y sus consecuencias como son el síndrome de dificultad respiratoria. teniendo presente que leucorreas debidas a microorganismos como la gardenella. edad gestacional. Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se tomará en cuenta la realización de amnioinfusión con Complejo B (como colorante). según la edad gestacional en la que ocurra: a. En estos casos. lo cual se confirmaría mediante examen físico y especuloscopia. también dan un pH de características alcalinas. 4. índice de liquido amniótico (ILA) residual. Para la evaluación del cérvix se preferirá la realización de la cervicometria ya que se considera más confiable que el tacto vaginal. mediante especuloscopia se tomará muestra del fondo de saco posterior y se solicitara una prueba de cristalización en helecho y la medición del pH de dicha secreción. Se solicitara laboratorios iniciales como son cuadro hemático. MANEJO GENERAL Manejo General 1. peso estimado fetal y diagnóstico de anomalías congénitas. Toda paciente con diagnóstico de ruptura prematura de membranas debe ser hospitalizada. con consecuencias tanto para la madre como para el feto. será indicativo de ruptura de membranas si es positiva la cristalización y el pH es informado como alcalino. y frotis de secreción vaginal. 2.

Durante la estancia hospitalaria se evitara la realización de tactos vaginales y en su lugar se preferirá la realización de la cervicometría transvaginal.V. Se solicitara monitoría fetal diaria. Anticoagulación Profiláctica En los casos de manejo conservativo. para descartar compresión del cordón. Unidad Materno Infantil . Después del tercer día se continuara con Ampicilina 1 gr V. V. de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrotizante Se recomienda el uso de Betametasona 12 mg I. I. inicial. El esquema recomendado es el siguiente y se debe dar durante una semana como mínimo:   Ampicilina 2 gr I.M. Se evaluara el bienestar fetal con perfil biofísico en forma interdiario.000 U I.O. como prolongar el embarazo y la disminución de patología infecciosa neonatal. a menos que un cultivo reciente demuestre su ausencia.000. para la prevención de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar.500. verificar bienestar fetal y descartar contracciones ―ocultas‖. buscando disminuir o prevenir tanto la infección decidual subclínica ascendente. ni reduzcan la morbilidad neonatal. durante cinco días más.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Profilaxis Antibiótica Las pacientes con diagnostico de ruptura prematura de membranas recibirán profilaxis antibiótica. cada 24 horas por dos dosis consecutivas (48 horas ).V. EVALUACION FETAL INTRAHOSPITALARIA. junto con Eritromicina a dosis de 500 mg V.V. Según criterio medico se podrá realizar en forma diaria o bisemanal.V. cada 8 horas. cada 6 horas. por lo que su práctica no será habitual. cada seis horas durante las primeras 48 horas. En casos de estar indicados se usara un inhibidor de los canales del calcio como la Nifedipina a dosis de 10 mg. por lo tanto se recomienda que todas las pacientes reciban profilaxis para esta bacteria. Profilaxis para Streptococo agalactie Se ha demostrado su beneficio. si el índice de liquido amniótico ( ILA ) es mayor de 5 cm y en forma diaria si el ILA es menor de 5 cm. cada 4 horas.O.000 U I. Como alternativa se puede utilizar Ampicilina 2gr. seguido de 2. El medicamento de elección es la Penicilina Cristalina 5.O. cada 4 horas hasta el momento del parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . cada 8 horas. Tocolíticos El uso de tocoliticos solo tendrá indicación para lograr las 48 horas necesarias para lograr la maduración pulmonar con el uso de corticoides antenatales. En general estos medicamentos no han demostrado que aumenten significativamente la duración del embarazo. ya que el parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas son factores de riesgo para sepsis por Streptococo agalactiae. en donde el tiempo de latencia sea prolongado y se ordene reposo en cama. cada 6 horas acompañada de Eritromicina 500 mg V.O. Corticoides Antenatales Se aplicaran corticoides antenatales para maduración pulmonar en pacientes que tengan menos de 34 semanas de gestación. Esta práctica ha demostrado mejorar el resultado perinatal con disminución del síndrome de dificultad respiratoria. se considerara la aplicación de heparina de bajo peso molecular como la Enoxaparina a dosis de 40 mg vía subcutánea por día.

Se realizará consejería a la paciente y su esposo sobre los riesgos. pero la sobrevida en estos pacientes es alta a medida que se logra ganar días o semanas. sellamiento con crioprecipitado de fibrina y plaquetas o Gelfoam y catéter de infusión transcervical. En la actualidad se están realizando intentos con nuevos manejos como la amnioinfusiones seriadas. es decir la profilaxis antibiótica. se ofrecerá el manejo conservativo como se ha relacionado antes. utilizando algunas de las técnicas descritas para evaluar el volumen pulmonar. trabajo de parto establecido o compromiso fetal. la morbilidad neonatal es menor y por lo tanto el manejo conservador tiene menores beneficios. de tal forma que la morbimortalidad materna y perinatal asociadas a la infección secundaria a la ruptura prematura de membranas son más importantes que las ventajas obtenidas con el manejo expectante. esta decisión debe ser tomada en junta médica de la UI HGB IPS Caprecom. abruptio de placenta. por lo que una vez descartada la infección intraamniótica.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EVALUACION MATERNA INTRAHOSPITALARIA Vigilancia clínica diaria con control estricto de los signos vitales y control de la temperatura. Proteína C Reactiva cada 24 horas. Uno de los mayores riesgos a nivel fetal es el desarrollo de hipoplasia pulmonar. Embarazo entre 23 1/7 y 26 6/7 semanas En este grupo se considera que los fetos tienen potencial de sobrevida. Estos manejos están en etapa de evaluación y se esperan resultados para considerar su uso. debido a la salida del líquido pulmonar por la baja presión de la cavidad amniótica. El seguimiento materno y fetal se hará como se menciono anteriormente. maduración pulmonar con corticoides antenatales y anticoagulación profiláctica. mediante inducción del parto o cesárea si existe contraindicación. previo conocimiento de los riesgos y beneficios de esta conducta. junto con el riesgo materno de infección para en forma conjunta tomar la decisión de terminar el embarazo o iniciar un manejo conservativo de la ruptura prematura de membranas. y los pobres resultados perinatales que se han observado con el manejo conservativo. lo que lleva a detención del desarrollo pulmonar y posteriormente al colapso. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Por esa razón en estas pacientes se procederá a terminar el embarazo. De considerarse el manejo conservativo. se hará un seguimiento del volumen pulmonar mediante ecografía para intentar predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar. ante el alto riesgo de infección intramniótica y sus consecuencias. pronóstico y evolución neonatal. aparte de lo ya mencionados. MANEJO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS SEGÚN EDAD GESTACIONAL Embarazo menor de 23 semanas Los embarazos menores de 23 semanas son considerados previables por lo que la conducta en general es la de terminar el embarazo. Embarazo de 32 a 33 6/7 semanas En este grupo se buscara realizar un manejo conservativo durante 48 horas para dar tiempo al efecto de los corticoides antenatales en maduración pulmonar y una vez logrado lo anterior se procederá a terminar el embarazo. Ante la sospecha clínica o paraclínica de amnionitis se realizará amniocentesis para gran y cultivo de liquido amniótico. Embarazo de 27 a 31 5/7 semanas Son embarazos con un riesgo alto de morbi mortalidad neonatal. También se puede ofrecer valoración inmediata de maduración fetal por amniocentesis o en su defecto recuento de cuerpos lamelares y de acuerdo al resultado decisdir desembarazar. Unidad Materno Infantil . Se evaluara el posible desarrollo de infección intraamniotica mediante solicitud de cuadro hemático. En la Unidad Materno Fetal se ha usado un sellante especial y se le mencionará a la paciente la posibilidad de ingresar a este grupo de estudio. Embarazo de 34 semanas o más Se considera que después de la semana 34 ya hay madurez pulmonar.

Preterm contractions in community settings: II. pág. Preterm birth. Protocolo SEGO. 3. 2002. Niebyl JR. BD (Ed). En: Ginecología y Obstetricia. 5. Protocolos SEGO: Rotura prematura de membranas 2003. Unidad Materno Infantil . 2. Vol. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 2nd ed. Philadelphia: Churchill and Livingstone.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA 1. Manual de consulta rápida.. Rose. Hueston WJ. TEDEC MEIJI.ToDate. Servicio de Ginecotocología CAMEC. En: Up. mayo/2004. Normas de Atención Materno Infantil Sección Perinatal MSP 1999. Rotura prematura de membranas. 7. Progresos de Obstetricia y Ginecología. eds. 2002: 755-826. Homas McElrath MD. 4thed. 6. 250. Editorial médica Panamericana 2007: 383-385. Pautas de Obstetricia. 4. UpToDate. 2008. Waltham. Obstet Gynecol 1998. Midtrimester preterm premature ruptura of membranas. L ombardía Prieto J. Iams JD. 47. Predicting preterm birth in women with preterm contractions. Actualizado en 2003. SimpsonJL. 92: 43-46.Rosario. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. En: Gabbe SG. MA. Corioamnionitis. Fernández Pérez M. 8.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO “SHAE” CAPITULO IX Unidad Materno Infantil .

También se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg/semana. M. Unidad Materno Infantil . YEISMAN PINEDA L.D Ginecólogo & Obstetra UMI. * Proteinuria   La definición más aceptada considera una cifra de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24h Concentración de proteínas en muestra aislada de orina mayor a 30mg/dl. o proteinuria cualitativa de 1 cruz o más en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h (es solo un parámetro a tener en cuenta inicialmente y se debe confirmar con proteinuria en 24 horas esta última es la que confirma el diagnostico. YIN MEDINA ZULETA M. No hace parte actualmente del diagnostico del cuadro hipertensivo pero su aparición puede ayudar al enfoque del mismo. considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS– PAD). 2. CONCEPTOS : * Hipertensión    Presión arterial sistólica (PAS) ≥ a 140 mm Hg y/o Presión arterial diastólica (PAD) ≥ a 90 mm Hg. HGB Caprecom DR. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO “SHAE” DR.D Ginecólogo & Obstetra UMI. * Edema  El edema se debe considerar patológico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. CLASIFICACION DEL SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO. en 2 tomas separadas por 6 h y/o Presión arterial media (PAM) ≥ a 105 mm Hg. La clasificación utilizada en esta guía es la propuesta por la ASSHP (Asociación Australiana para el Estudio de la Hipertensión en la Gestación): Hipertensión inducida por el embarazo • Preeclampsia leve • Preeclampsia severa (PES) • Eclampsia (ECL) • Primaria o esencial • Secundaria Hipertensión arterial crónica Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE) Hipertensión transitoria del embarazo ó hipertensión gestacional. HGB Caprecom 1.

infartos placentarios múltiples y aterosis placentaria. hermanas e hijas de paciente con PR y/o ECL Sólo el 25 % de los casos ocurre en multíparas 20-30 % desarrolla PE sobreagregada Un inadecuado control metabólico Aparición más precoz en molas de gran tamaño Cuando se conjugan estos parámetros. Si esto no se presenta. Se realiza entre las semanas 28 y 32. El índice de pulsatilidad ≥ 1. y con antecedente de placentopatía entre las semanas 24 y 26. La prueba es positiva si aumenta en 20 mm Hg la presión arterial diastólica. lúpicas. considerar la prueba como positiva. en embarazo previo HTA crónica Enfermedad renal crónica Síndrome antifosfolípidos Diabetes mellitus pregestacional Embarazo múltiple Embarazo molar Nivel socioeconómico Tendencia familiar 75% de los casos de Nulíparas (primipaternidad) PE ocurre en Madres. Realizar prueba de Gant (o Roll Over Test). Unidad Materno Infantil . que serían aquellas con antecedentes obstétricos adversos. Si es positiva. incluidas las que tienen antecedentes de preeclampsia. junto con la presencia de NOTCH protodiastolico de las arterias uterinas ha sido útil para determinar las pacientes que van a desarrollar preeclampsia. Suplementos nutricionales de ácido fólico (1 mg/día) y de calcio (1. Los antecedentes de insuficiencia placentaria vascular evidenciada por RCIU (Retardo del Crecimiento Intrauterino) severo. para vigilar un descenso fisiológico de estos valores hasta en 17%. siempre deben incluir manejo tromboprofiláctico durante toda la gestación Se recomienda el Doppler de arterias uterinas como predictor para preeclampsia severa en pacientes con hipertensión gestacional. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . trombofílicas. Existiría otro grupo de pacientes.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. entre otras. probablemente exista hemoconcentración.2 g/día) durante todo el embarazo. Consiste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos después de adoptar el decúbito supino. En este grupo quedan: hipertensas crónicas. con la paciente sentada. nefrópatas. se selecciona un grupo de gestantes al cual se le deben realizar las siguientes medidas durante el control prenatal:   Cuantificar el ácido úrico en la primera consulta prenatal o periconcepcional.7 . cuantificar la presión arterial media. las cuales deben ser siempre contempladas como candidatas a patología obstétrica recurrente. para asignar valor patológico a cualquier elevación > de 30% que aparezca durante el tercer trimestre. FACTORES DE RIESGO COMENTARIO Nuliparidad Obesidad Raza negra Edad < 20 años Edad> 40 años Historia familiar de PE Historia personal PES y/o ECl. diabéticas. Recomendar periodos de reposo mínimo de dos horas durante el día y ocho horas nocturnas desde la semana 24. Si es mayor de 85 mm Hg. la cual debe ser diagnosticada de la manera más oportuna. Las gestantes con patología médica de base encontrada y diagnosticada durante la primera mitad del embarazo son candidatas a presentar preeclampsia sobreagregada. Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito de la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .PAS ≥ 160 PAD ≥ 110 mmhg .Síndrome de HELLP . Administrar de manera profiláctica Ácido Acetilsalicílico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/día. Cuando existen de manera objetiva dos o más órganos comprometidos por la entidad. . a partir de la semana 14 hasta la semana 34. . incluido el primer trimestre del embarazo. los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes deben administrarse durante toda la gestación. CRITERIOS DE PREECLAMPSIA SEVERA .Diuresis ≤ 400ml / 24 Horas . o < de 12 mg/dL en muestra aislada de orina. . El beneficio comprobado del ASA es reducir hasta en 15% la preeclampsia.  4. el riesgo de morbimortalidad se aumenta de forma ostensible.Creatinina > 1mg/dl .escotomas y Amaurosis). Crisis hipertensiva Compromiso renal Compromiso neurológico Compromiso hepático Compromiso cardio-pulmonar Compromiso fetal Unidad Materno Infantil .Hiperreflexia. Las pacientes que más se benefician de esta medida son aquellas con antecedentes obstétricos adversos por compromiso placentario y las que han presentado antecedentes de preeclampsia de aparición temprana. para diagnóstico temprano de RCIU. Realizar curva de crecimiento fetal cada tres semanas a partir de la semana 24 de la gestación. o en la segunda mitad del embarazo para encontrar el diagnóstico temprano de preeclampsia.Eclampsia . La maduración pulmonar debe iniciarse desde la semana 26 hasta la semana 34.Excitación neurosensorial : (Cefalea.RCIU de origen placentario. la cual amerita manejo en unidad de cuidado intensivo por la alta tasa de mortalidad materna.tinnitus. PREECLAMPSIA  Debe verse como un cuadro de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) (tabla 1). Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con el resultado del tercer trimestre.Anasarca. que muchas veces debe resolverse con la terminación de la gestación La DOM que no recibe tratamiento enérgico y adecuado puede terminar en falla multisistémica.Proteinuria ≥ 3gr/dl en orina de 24hr . por lo cual aparece una emergencia obstétrica y médica.Edema pulmonar .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La cuantificación del calcio urinario ha establecido un valor de anormalidad < de 195 g en orina de 24 horas.Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio Der. En pacientes con antecedentes trombofílicos muy importantes.

Si Solo se asocia enf. Renal crónica Solo se asocia enf. Unidad Materno Infantil . MANEJO GENERAL DE LA PREECLAMPSIA: Toda paciente que consulte el servicio de URGENCIAS a la cual se le sospeche SHAE. transaminasas. frotis de sangre periférica. control diario de peso. en muchas ocasiones. estabilizar las variables hemodinámicas y. HTA Cr HTA Cr + PE Multípara >20 sem. Están contraindicados cuando el compromiso fetal es significativo. proteinuria cuantitativa cada 72 horas. hematocrito. precisar la edad gestacional.  La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensión arterial cada 4 horas. Renal crónica Esclerosis (alteraciones de Cruces arteriovenosos) Si (suele ser leve) No Positiva Negativa Si No Esclerosis alt. calificar el compromiso materno y fetal para clasificar la entidad. debe ser hospitalizada para ser estudiada y el manejo domiciliario solo se dará de acuerdo a cada caso en particular. deshidrogenasa láctica. CLINICA DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PARAMETROS Paridad Inicio Antecedentes familiares Proteinuria PREECLAMPSIA Primigravida >20 semanas PE y/o ECL HTA CRONICA Multipara < 20 sem. balance de líquidos administrados y eliminados. de Cruces arteriovenosos Si (generalmente reversible) No.  Durante las primeras 6 a 12 horas de hospitalización. perfil biofísico. depuración de creatinina.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Si Normal No Si ( Riesgo de HTA Cr en el futuro) Si ( Riesgo de HTA Cr en el futuro) Recurrencia No. DHE TRANSITORIO Multípara Emb. doppler fetoplacentario y monitoría fetal.  Administrar 2 dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas para inducción de maduración pulmonar fetal en embarazos entre 26. Además. Se resuelve la PE pero persiste la HTA cr. recuento de plaquetas. proteinuria cualitativa diaria. BUN. ácido úrico. HTA Cr. terminar el embarazo. A termino HTA Cr positiva Uricemia >5mgr% si Fondo de ojo Espasmo y edema Deterioro de la función renal Resolución en el purperio Si (reversible). ecografía obstétrica. El principal objetivo terapéutico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo Medidas generales  Hospitalización de todas las pacientes con diagnóstico de preeclampsia. No existe una medida terapéutica mágica que revierta la evolución del síndrome preeclámptico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . bilirrubinas. salvo casos de PES y/o ECL Si 6. creatinina. Además. solicitar los siguientes exámenes diariamente : hemoglobina.34 semanas.

persistan con cifras de presión arterial diastólica > de 100 mm Hg. es de segundo nivel de complejidad. hemorragias cerebrales. La UMI del Hospital General de Barranquilla IPS Caprecom .Pacientes con 2 o más órganos disfuncionantes sin interesar la edad gestacional. Estos casos corresponden a fetos con variabilidad ausente. hemorragia de vías digestivas altas o bajas. La cesárea es urgente. seguido de 1 gramo/hora. la terminación del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario. registradas en decúbito lateral izquierdo o sistólica mayor de 160mm/Hg.   Las indicaciones para utilizar medicamentos antihipertensivos pueden resumirse de manera simple en dos criterios: 1. la presencia de hallazgos patológicos en la vigilancia fetal o ambos. En las gestantes con preeclampsia después del parto.Preeclampsia en pacientes con embarazos < de 26 semanas o > de 36 semanas.Entre las semanas 26-34. En estos casos. Antihipertensivos: utilizar fármacos en aquellas pacientes que después de adecuada hidratación.El estado fetal crítico implicaría la realización de cesárea de emergencia inmediata. y monitoria de la presencia de coagulopatía subclínica larvada. .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Iniciar la dosificación de sulfato de magnesio . reposo y administración de magnesio. debe reservarse sangre fresca o plasma y terminar el embarazo lo más pronto posible. . . previa valoración de la función cardiovascular (radiografía de tórax. ausencia o reversión del flujo diastólico de la arteria umbilical o doppler venoso anormal. Las pacientes que requieren mayor aporte de líquidos son las oligúricas. Utilizarlo mínimo en las primeras 24 horas de puerperio. Los parámetros para tener en cuenta ante esta decisión. Administrar el esquema Zuspan. gases arteriovenosos y oximetría de pulso). desaceleraciones profundas y prolongadas. En las gestantes embarazadas con preeclampsia. En las gestantes hipertensas crónicas. 2. mínimo durante 24 horas(En bomba de infusión). hematuria. 4 gramos de bolo de impregnación durante 20 minutos. Utilización del sulfato de magnesio terapéutico en todos los casos de preeclampsia. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Medidas específicas   Dieta normosódica e hiperprotéica. Administración sistemática de cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia severa. probablemente son el curso clínico con tendencia progresiva al empeoramiento. las hemoconcentradas y aquellas con presiones arteriales severas y convergentes (predomina la elevación de la diastólica). se amerita vigilancia hemodinámica estrecha mediante radiografía de tórax y gases arteriales. cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadío hipertensivo II. cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I.Las indicaciones para terminar el embarazo son: . La mayor emergencia materna en preeclampsia es el hallazgo de manifestaciones hemorrágicas en cualquier sitio del organismo. Parámetro indirectamente medido con gastos urinarios ideales > de 1 ml/kg/hora. sangrado hepático. presión venosa central. Está contraindicada la uteroinhibición de la paciente preeclámptica severa. Unidad Materno Infantil . 3. para optimizar la perfusión tisular. En pacientes en quienes se decide manejo expectante. anhidramnios. hemorragias retinianas. sangrado del lecho placentario. o 24 horas después de controlada la sintomatología neurológica. controladas con antihipertensivos preconcepcionales. .Pacientes con disfunción de un órgano en embarazos > de 34 semanas. por lo tanto toda paciente con cuadro de preeclampsia severa se realizaran las medidas iniciales mientras se remite a otra institución de III nivel que permita la continuación del manejo pertinente.

Calcioantagonistas: nifedipina. atenolol. Compromiso fetal severo. metoprolol. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . o nitroprusiato. probablemente exista nefropatía asociada. 4. 2. dobutamina o adrenalina. estertores basales. Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. Simpaticolíticos de acción central: a-metildopa y clonidina. Debe sospecharse en pacientes con taquicardia y ritmo de galope. oliguria persistente. En estos casos. es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes. Este periodo es crítico por la frecuente aparición de complicaciones: edema pulmonar. nitrendipina y amliodipino. En pacientes con proteinuria severa. Las indicaciones absolutas de cesárea son:      Disfunción o falla orgánica con cuello desfavorable. Los exámenes paraclínicos deben normalizarse en 24 horas. cuando esto no ocurre. Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estrechamente. mediante cesárea. ß-bloqueadores: labetalol. cardiomegalia y derrames pleurales. Si el compromiso materno es severo. Los primeros se pueden utilizar durante el puerperio. Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo. iniciando como primera elección con nifedipina (entre 40. Unidad Materno Infantil . se debe estabilizar hemodinámica y neurológicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas. puede utilizarse misoprostol. oximetría de pulso < de 90%. Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular hepático. Estos pacientes ameritan monitorización hemodinámica invasiva. ésta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas. eclampsia puerperal. Se recomienda utilizar monoterapia. Todas las indicaciones obstétricas de cesárea asociadas a la preclampsia. presión venosa central o capilar pulmonar elevada. MANEJO PERIPARTO La inducción del trabajo de parto con oxitócica está indicada en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas. Cuando las cifras tensiónales están en rangos severos. lo mismo cuando la monoterapia en dosis máxima ha fracasado.  Soporte inotrópico: indicado en pacientes con signos de disfunción ventricular sistólica. ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. Sospecha de abruptio de placenta. las cifras tensiónales deben manejarse con fármacos parenterales de acción rápida como hidralazina. segunda elección clonidina o labetalol y tercera elección prazosin. se recomiendan la digital y los adrenérgicos como dopamina. sepsis. labetalol. 3. cifras tensiónales controladas sin alteración del sistema nervioso central y con puntajes de maduración cervical ≥ 6/13. Vasodilatadores periféricos: prazosin. Durante el embarazo están contraindicados de manera absoluta los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y de manera relativa los diuréticos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los medicamentos utilizados se clasifican en cuatro grupos : 1.60 mg día). Frente a las pacientes que presentan emergencia hipertensiva.

Durante el período postictal. estado eclámptico (3 o más convulsiones). hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. 4. Eclampsia típica: convulsiones tónico clónicas. colocar la paciente en decúbito lateral. • Trombosis de senos venosos subdurales. coma o amaurosis súbita en pacientes con preeclampsia. manifestado por focalización. Durante el periodo de impregnación con magnesio. Diagnóstico diferencial En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe descartarse la presencia de: • Hemorragia subaracnoidea. el feto debe ser reanimado in útero. Posparto. toma de sangre para laboratorio o colocación de catéter vesical. 2. sin signos de inminencia previos a la crisis. se continúa el goteo de mantenimiento de 2 gramos por hora de sulfato de magnesio. • Neurosis conversiva. generalizadas y complejas. Tardía posparto. • Intoxicación hídrica. aspirar secreciones y administrar oxígeno. la estabilización de las cifras tensiónales y el traslado a una institución de tercer nivel. Posteriormente. no deben realizarse estímulos dolorosos como venoclisis. 3. evitar la mordedura de la lengua. • Tratamiento Durante la convulsión. Intraparto. autolimitadas por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. Eclampsia atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o después de 48 horas posparto. administrados durante 20 minutos. Clasificación     Anteparto. No es necesario manejar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Criterios diagnósticos Clínicos: De acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existen 3 categorías: 1. por el riesgo de depresión respiratoria materna y neonatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ECLAMPSIA El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de convulsiones. Exámenes paraclínicos: está indicado el estudio de imágenes neurodiagnósticas en los casos de eclampsia complicada y tardía posparto. el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebrovascular. Unidad Materno Infantil . iniciar la impregnación con 6 gramos de sulfato de magnesio. • Epilepsia. la hidratación con cristaloides. Preferiblemente. Inmediatamente después. coma prolongado. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Después de realizar la reanimación intrauterina. 7. Detectar en forma precoz las complicaciones. hematológico. probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantoína. Fondo de ojo con lesiones tipo III-IV. Fondo de ojo: En el 1°. 7. fondo de ojo lesionado tipo 0-I. ESTUDIOS A PRACTICAR 1. el momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras tensiónales. Establecer el momento apropiado para el parto.2. Urocultivo: En la valoración inicial. EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES FETALES. Parcial de orina: cada mes. Con hipertrofia ventricular izquierda y lesiones renales. de diferente etiologia que se presenta previo al embarazo o adquirida antes de la 20 (vigésima) semana de gestación y continúa después del puerperio. Fondo de ojo de 0-II sin hipertrofia ventricular izquierda ni lesiones renales.3. nitrógeno ureico. 1. No hay hipertrofia ventricular izquierda ni lesiones renales. Crecimiento fetal: Ecografía obstétrica: Por lo menos en cada trimestre. ácido úrico. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO Se denomina así cualquier estado hipertensivo. que indicaría la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. Debe siempre valorarse el compromiso hemodinámico. peso materno y tamaño fetal. Moderada: Presión arterial diastólica de 100 a 120. Severa: Presión arterial diastólica mayor de 120. 5. diazepam. OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL     Establecer el grado de compromiso de órganos blancos. Evaluar estado renal: Creatinina. Evaluar y seguir las condiciones del feto.4. barbitúricos. 7. Proteinuria en 24 horas. 7. Sin embargo. CLASIFICACION Leve: Presión arterial diastólica de 100 mmhg. Unidad Materno Infantil . 4. depuración de creatinina. hepático y renal. Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo.2° y 3° trimestre del embarazo. Electrocardiograma 2. Evaluación de la reserva respiratoria placentaria: Monitoria fetal desde la semana 28 en hipertensión severa y desde la semana 32 en hipertensión leve o moderada. Con base en parámetros clínicos se tendrá en cuenta: altura uterina. En caso de consignarse alteraciones. 7.1. es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio de placenta. el seguimiento ecográfico deberá ser mensual. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

altura uterina.En el primer trimestre: Visitas mensuales. . Paciente con compromiso progresivo de la función renal o complicaciones cardiovasculares. o Pacientes con diastólicas mayores de 90 mm de Hg. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Hospitalizar en Servicios de Alto Riesgo. día). CONTROL PRENATAL : Debe ser realizado en Consulta de Alto Riesgo.5. . en el 2° trimestre del embarazo. Nifedipina 10 mgs. Estas pacientes se manejarán en conjunto con el Servicio de Medicina Interna 7. MEDIDAS OBSTETRICAS : Hipertensión leve y moderada sin compromiso fetal: Esperar el término y parto espontáneo si no hay causas obstétricas distintas para cesárea.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 7. 2.6. Dieta hiposódica. teniendo precaución que el tratamiento sea compatible con el embarazo. Pacientes de difícil manejo (Diastólicas mayores de 110 persistentes). Hipertensión arterial y preeclampsia sobreagregada: Seguir las pautas de manejo de la preeclampsia. peso materno. 2 horas en la tarde y toda la noche.K. 4. Antihipertensivos en los siguientes casos: o Pacientes con hipertensión severa o complicada o Pacientes con diastólicas mayores de 110 mm de Hg. 7.G. Pacientes con hipertensión severa (para su estudio y manejo inicial). 1. Determinar por parámetros de laboratorio compromisos de la función renal y su evolución. nitritos. cada 6 u 8 horas. Dosificación: Alfa Metil Dopa: 250 a 500 mgs. . hipertrofia ventricular izquierda demostrada por E.Tercer trimestre: Visitas semanales.Segundo trimestre: Visitas semanales. cada 8 horas. 3. 3. y terminar gestación por la vía más adecuada. y compromiso de la función renal. 7. Parámetros a evaluar en cada visita: Presión arterial. Fetocardia. 7. edema. o Pacientes con retinopatías grado 11. 1. glucosuria. o Pacientes que viene siendo tratados previamente al embarazo. ( Hasta 120 mgs.9. Descartar por laboratorio trastornos de metabolismo de hidratos de carbono.8. Pacientes con preeclampsia sobreagregada. Descartar por parámetros clínicos y de laboratorio infecciones de vías urinarias. Ninguna paciente con Hipertensión crónica debe sobrepasar la semana 40 de gestación. proteinuria. TRATAMIENTO 1. Reposo en decúbito lateral izquierdo: 2 horas en la mañana. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Hipertensión severa: Asegurar madurez pulmonar fetal.7. DETECTAR EN FORMA PRECOZ LAS COMPLICACIONES     Signos y síntomas precoces de preeclampsia sobreagregada. Unidad Materno Infantil .

alto riesgo.1. En: Obstetricia de alto riesgo.. et al. 345:1455. las cifras tensiónales no pueden ser consideradas como parámetros absolutos para calificar la severidad del cuadro. TRATAMIENTO Seguir los esquemas establecidos en el tratamiento de la preeclampsia — eclampsia. et al. Sibai BM. Chappell LC. 10. 4. Eclampsia Trial Collaborative Group. 104:1367-91. no existe ninguna evidencia de enfermedad vascular hipertensiva o preeclampsia. Clinicas obstetricas de Norteamérica . Ed. hypertension y embarazo 4th edicion. Henderson. Obstet Ginecol. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . con un intervalo de 6 horas. Am J Obstet Gynecol 2002. de Hg. Caritis S. 8. 186:66-71. Cifuentes R. Estos parámetros no pueden ser tomados individualmente para un diagnóstico. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. o de la presión diastólica en 15 mm de Hg. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. 4a. Conde-Agudelo A. 18:CD004659 9. Las cifras tensiónales vuelven a su valor normal al menos al 10° día del postparto. 9. Niebyl & Simpson Obstetrics: Normal and problem pregnancies. Obstetricia de alto riesgo. Hipertensión arterial y Embarazo. Unidad Materno Infantil . 403. 945-1004 2004 5. Datos comprobados de que la paciente tiene antecedentes hipertensión crónica 2. 6. Lo Anterior ocurre en una embarazada por lo demás normal. Gabbe. 8. 354:810-6.1. en el parto o en las primeras 24 horas del puerperio sin edema y sin proteinuria. Aparición de edema patológico o el aumento exagerado de peso de la paciente. Buchbinder A.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 8. Evidencia de una preeclampsia sobreagregada que se manifiesta por:    Elevación de la presión sistólica en 30 mm. 7. Lancet 1995. 8. BIBLIOGRAFIA 1. sexta edicion 447-486. Lindheimer M.2006 3. Effect of antioxidants on the occurrence of preeclampsia in women at increased risk: a randomised trial. por arriba de la presión basal en dos ocasiones cuando menos. World Health Organizationsystematic review of screening test for preeclampsia. 2000. Aparición de proteinuria significativa. Briley AL.2 TRATAMIENTO Seguir los esquemas establecidos en el manejo de la preeclampsia o eclampsia según el caso. Henderson-Smart. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y PREECLAMPSIA ECLAMPSIA Estados hipertensivos crónicos existentes antes del embarazo a los cuales se les agrega rápidamente signos progresivos de preeclampsia a partir de la semana 20 de la gestación. Cifuentes R. DIAGNOSTICO 1. Lancet 1999. Smart drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Seed PT. Villar J. 9. Duley L. 2004 2. Aspectos perinatales del nacimiento de pretérmino. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev: 19:CD001449. Hipertensión arterial y Embarazo. Cochrane Database Syst Rev. Duley L. HIPERTENSION GESTAC1ONAL (TRANSITORIA O TARDIA) Es aquella que se desarrolla durante el embarazo o especialmente al final de la gestación.

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Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HELLP CAPITULO X Unidad Materno Infantil .

en su forma más seria. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La hemólisis. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN La hemólisis. Weinstein describió 29 casos de preeclampsia-eclampsia grave. Las complicaciones derivadas del síndrome HELLP se constituyen en una de las principales causas de demandas a médicos obstetras en todo el mundo pues. usualmente es de inicio y progresión rápidos. se reporta una fuerte asociación entre el síndrome HELLP y el desarrollo de eclampsia. La deshidrogenasa láctica (LDH) y las aminotransferasas (ALT y AST) continúan su incremento desde la aparición de la enfermedad. con una media de 40. el feto o en ambos. las alteraciones de las pruebas de función hepática y la trombocitopenia son reconocidas como complicaciones de la preeclampsia-eclampsia grave desde hace varias décadas. EPIDEMIOLOGÍA Se presenta en 1 a 6 pacientes por cada 1. Se trata de una enfermedad multisistémica dentro del espectro de la preeclampsia grave. con consecuencias a menudo fatales para el feto. que retrasan el tratamiento y complican aún más una paciente ya complicada. con edad de gestación entre las 27 y las 36 semanas hasta en 70% de los casos en el momento del diagnóstico. se presentan desenlaces desfavorables en la madre. FISIOPATOLOGÍA E HISTORIA NATURAL Al hacer parte del complejo preeclampsia-eclampsia grave se cree que tiene posible origen en una placentación anormal con alteración de la función de la placenta. dicho síndrome es más frecuente en mujeres blancas multíparas con edad media de 25 años. es la marca de este síndrome. vasoconstrictores y pérdida de la relajación vascular normal del embarazo. aunque algunos de sus signos y síntomas fueron descritos en la literatura obstétrica de hace más de un siglo (coagulopatías y microtrombosis descritas por Schmorl en 1893).D Ginecólogo & Obstetra UMI. cuadro hemático anormal y pruebas de función hepática alteradas y sugirió que esta unión de signos y síntomas constituían una entidad separada que denominó síndrome HELLP: H por la hemólisis. disfunción hepática y trombocitopenia con conteo de plaquetas menor de 100. En 1982. derivadas de la prematuridad extrema y entre 15% y 25% de aparición en el puerperio. mientras que la preeclampsia sola es más común en adolescentes sin partos con edad media de 19 años. hasta en 30%. sin embargo. y afecta el 20% de los embarazos con preeclampsia grave. Aunque el síndrome HELLP y la preeclampsia hacen parte de un mismo espectro de enfermedad. La modalidad de presentación de la enfermedad puede ser insidiosa y variable. Asimismo. YIN MEDINA ZULETA M. complicados por trombocitopenia. La anemia parece ser el resultado del pasaje de glóbulos rojos a través de pequeños vasos sanguíneos con Unidad Materno Infantil . con anemia hemolítica microangiopática.000 embarazos. Aunque la mayoría de las pacientes con este síndrome eventualmente desarrollan hipertensión y proteinuria. puede llegar a coagulación intravascular diseminada. definida como la presencia de anemia hemolítica microangiopática. con frecuencia. en 11% puede aparecer antes de la semana 27.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HELLP DR. con disminución entre 35% y 50% de las plaquetas en 24 horas. asociada a estrés oxidativo productor de isquemia. estos dos signos mayores de preeclampsia grave no se relacionan directamente con los parámetros de laboratorio que indican vasculopatía.000 por mm3 que. lo que lleva en ocasiones a diagnósticos errados de patología no obstétrica. EL (elevated liver enzymes) por el aumento de las enzimas hepáticas y LP (low platelets) por la trombocitopenia.000 plaquetas/ día. hasta 24 a 48 horas después del parto. que favorece la liberación de factores que sistemáticamente lesionan al endotelio mediante la activación de plaquetas. Aunque el síndrome HELLP es de presentación variable.

que produce una condición inflamatoria aguda dentro de un proceso inmunológico desordenado. EL (enzimas hepáticas aumentadas) o LP (trombocitopenia). Los síntomas son de presentación ambigua y se focalizan en los sistemas gastrointestinal y hepático. resumidos en la tabla 1.000 a 100. La similitud entre el síndrome HELLP y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ha sido enfatizado por algunos investigadores. involucrado en la patogénesis del síndrome y con el hígado como órgano blanco.000 por mm3. Un criterio adicional que se debe tener en cuenta es la presencia de síndrome HELLP incompleto. placentación anormal. presencia fetal/decidual. Este ligando se incrementa con el paso del tiempo y su concentración es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. equinocitos o esferocitos.000 por mm3 y entre 101. deficiente reparación vascular Trastorno vasculo-endotelial/estrés oxidativo Agregación plaquetaria/consumo Activación alterada de plasminógeno/consumo Isquemia hepática por apoptosis mediada por CD95L Insuficiencia orgánica múltiple CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO Martin y colaboradores de la Universidad de Mississippi clasifican el síndrome según el recuento de plaquetas en clase 1. En los pacientes con síndrome HELLP se ha reportado la apoptosis celular mediada por CD95 con ligando producido por la placenta. necesidad de transfusión de plasma y pronóstico neonatal. mediada por CD95 (APO 1. principalmente. En la tabla 2 se encuentran resumidos los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta y las principales patologías médicas y quirúrgicas confundidas con síndrome HELLP Unidad Materno Infantil . en todo caso. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Los criterios actuales para el diagnóstico incluyen los resultados de las pruebas de laboratorio. pues.000 por mm3.000 y 150. así. El CD95L es un factor humoral derivado de la placenta. y descritos en la Universidadde Tennessee. el sistema de ligandos Fas-Fas es miembro de la superfamilia de receptores del factor de necrosis tumoral y se encarga de un bien conocido sistema de muerte celular. tiene peor pronóstico. es el mayor mecanismo patogénico de la enfermedad hepática en general. que implica la presencia de preeclampsia grave más uno de los siguientes ELLP (enzimas hepáticas aumentadas más trombocitopenia). los criterios incompletos pueden progresar al síndrome completo que.PATOGENESIS Aumento de la volemia. lo que conlleva la aparición en la sangre periférica de células triangulares en forma de erizo. El hígado ocupa un lugar central en la patogénesis. La apoptosis celular hepática. con hasta 50. riesgo de recurrencia. SINDROME HELLP . clase 2 y clase 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA daño de la capa íntima y con depósito de fibrina. con el fin de pronosticar el curso de la enfermedad en términos de recuperación materna tras el parto. respectivamente. la disfunción y muerte del hepatocito periportal se relaciona directamente con la intensidad de la enfermedad en la madre. CD95L producido por la placenta/vasoespasmo. Fas). de 51.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . CUADROS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CONFUNDIDOS CON EL SÍNDROME HELLP • Hígado graso agudo del embarazo • Hiperemesis de la gestación • Apendicitis • Trombocitopenia idiopática • Diabetes insípida • Litiasis renal • Glomerulonefritis • Falla renal • Necrosis tubular aguda • Enfermedades de la vesícula y la vía biliar • Úlcera péptica • Lupus eritematoso sistémico • Síndrome antifosfolípido • Síndrome hemolítico urémico • Púrpura trombótica trombopénica • Pancreatitis • Encefalopatía hepática • Hepatitis viral Tomada de Barton JR. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis. Diagnosis and management of hemolysis. et al. Universidad de Tennessee. Sibai BM. Ramadan M. Usta I. Am J Obstet Gynecol 1993. o más del doble del límite superior de referencia del laboratorio Función hepática alterada Aspartato aminotransferasa sérica (AST)≥70 U/L LDH>600 U/L Trombocitopenia Plaquetas <100. 169:1000-6.2 mg/dl Deshidrogenasa láctica (LDH) >600 U/L. Unidad Materno Infantil . and low platelets (HELLP syndrome).000/mm3 Tomada de Sibai B. elevated liver enzymes. and low platelets syndrome Clin Perinatol 2004. 31:807-33. elevated live enzymes.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Criterios para el diagnóstico del síndrome HELLP. Memphis Hemólisis Hallazgos anormales en frotis de sangre periférica Bilirrubina total ≥1.

particularmente las alteraciones en la coagulación. La morbimortalidad perinatal es sustancialmente mayor en estas pacientes. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Unidad Materno Infantil . Morbilidad y mortalidad Las pacientes con síndrome HELLP presentan gran variedad de morbilidad.4 22 8-33 43 61 Tomada de Martin JN. la continuación del embarazo más allá del tiempo necesario para la maduración pulmonar. Am J Obstet Gynecol 2006. deben remitirse a un centro de tercer nivel y tratarse como cualquier paciente con preeclampsia grave. Tratamiento Las pacientes con este síndrome. con las complicaciones propias de la prematuridad. lo que deriva en recién nacidos prematuros. El paso siguiente es valorar el bienestar fetal. Algunos autores consideran que su presencia es una indicación para la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. Dentro de los factores que contribuyen y llevan a la muerte a mujeres con este síndrome se encuentran:        Hemorragia. Sepsis. utilizando un monitoreo sin estrés o el perfil biofísico como paso inicial. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Se debe solicitar recuento de plaquetas y pruebas de función hepática en la consulta de admisión y cada 6 horas en las primeras 12 horas.2 9-16 17. Morbilidad Ruptura hepática Hemorragia cerebral Abruptio placentae Coagulación intravascular diseminada Edema pulmonar Insuficiencia renal aguda Infección/sepsis Cesárea HELLP (%) 1 2. mientras que otros recomiendan un abordaje más conservador. especialmente las diagnosticadas en una etapa precoz del embarazo. Falla cardiaca. Falla renal. La mayoría de las muertes ocurre por alteraciones neurológicas derivadas de la hemorragia cerebral. así como la biometría fetal mediante ecografía y el Doppler fetoplacentario para el diagnóstico de un posible retraso de crecimiento intrauterino y descartar el compromiso hemodinámico fetal. Encefalopatía cerebral hepática hipóxica. por la frecuente necesidad de interrumpir el embarazo de forma temprana. 195:914-34. Understanding and managing the HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. La primera prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas. La revisión de la literatura revela una gran controversia en lo que se refiere al manejo del síndrome.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PRESENTACIÓN CLÍNICA El síndrome HELLP se desarrolla repentinamente en el embarazo o inmediatamente después del parto. Coagulación intravascular diseminada (CID). y continuar cada 12 a 24 horas según el estado de la paciente. aumenta el riesgo de óbito fetal. con el fin de prolongar la gestación en los casos de inmadurez fetal.

elevated liver enzymes. hasta la resolución de la enfermedad. es importante la estricta vigilancia y la hospitalización en el área de cuidados especiales dentro de la sala de partos. un brote de lupus eritematoso sistémico o el hematoma hepático. cada 30 minutos hasta un máximo de 40 mg en una hora. ya que para beneficio fetal su administración no tiene duda y se utiliza en el esquema clásico. desde el ingreso hasta 24 horas después del parto. si es necesario. no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad o morbilidad perinatales debidas al síndrome de dificultad respiratoria. 15 ± 4. por si se requiere desembarazar de urgencia a la paciente. Manejo de las pacientes con síndrome HELLP que requieren cesárea 1.000/mm3. Sibai BM. En la tabla 4 se describen las consideraciones que se deben tener en cuenta si la paciente requiere cesárea y. tales como la púrpura trombótica trombocitopénica. Unidad Materno Infantil . hematoma o ruptura hepática. IV. Anestesia general. Dejar el peritoneo visceral abierto. se deben considerar otras etiologías. Otro tópico importante es administrar corticoides para beneficio materno. 5. el síndrome hemolítico urémico. 20 a 40 mg. por esta razón. 3. 31:807-33. alcanzando mejor tensión arterial media y gasto urinario. Concluyen que la evidencia es insuficiente para determinar que el tratamiento con esteroides en pacientes con síndrome HELLP disminuye la mortalidad materna y fetal.000/mm3. 2. sin embargo. en la tabla 5.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La mayoría de las opciones terapéuticas son similares a las empleadas en el manejo de la preeclampsia grave en una época temprana del embarazo. la enfermedad progresa hacia el deterioro progresivo de las condiciones maternas y fetales. 8. a favor de las mujeres que recibieron dexametasona. si las plaquetas son de menos de 40. La mayoría de las revisiones recomienda la utilización de hidralazina pero como en Colombia no se cuenta con tal medicación. así como la mayor morbilidad materna y perinatal. and low platelets syndrome. se plantea el uso de labetalol. por vía oral. menos días de estancia hospitalaria y se aumentaron los tiempos de latencia desde el diagnóstico hasta el parto en 41 ± 15 horas vs. A la llegada de la paciente. teniendo en cuenta que algunos análisis de la literatura realizada por Cochrane y publicados este año indican que existen insuficientes indicios que determinan que la terapia con corticoides disminuye la mortalidad y la morbilidad maternas derivadas de desprendimiento placentario. Cuidados intensivos en las primeras 48 horas postoperatorias. la necesidad de respiración mecánica asistida. Los desenlaces secundarios mostraron tendencia a aumentar el conteo de plaquetas transcurridas 48 horas. está indicado iniciar el manejo con sulfato de magnesio intravenoso como en cualquier preeclampsia grave. Usualmente. la elevación de las enzimas hepáticas y el conteo de plaquetas. seguido de 2 g por hora en solución intravenosa (IV) continua de mantenimiento. algunas recomendaciones en caso de hematoma subcapsular hepático. cada 15 minutos hasta máximo 220 mg o. En cuanto al resultado perinatal. Así mismo. 6. Drenaje subaponeurótico.5 horas. si las plaquetas son de menos de 75. 7. Diagnosis and management of hemolysis. A continuación. hemorragia intracerebral. si no hay respuesta en 24 horas. Tomada de Barton JR. enterocolitis necrosante y Apgar a los 5 minutos menor de 7. 4. mejoraron más rápidamente de la oliguria. Cierre secundario de la herida quirúrgica o drenaje subcutáneo. como alternativa. aun cuando en algunos casos puede ser abrupto. se debe evaluar la necesidad de terminar la gestación. 10 a 20 mg. si lo requiere. cada 6 a 12 horas) en el posparto. Diez unidades de plaquetas antes del procedimiento. si es necesario. Clin Perinatol 2004. edema pulmonar. está indicada la medicación antihipertensiva si la tensión arterial sistólica es mayor o igual a 160 mm Hg o si la tensión arterial diastólica es mayor o igual a 105 mm Hg. IV. Transfusiones postoperatorias. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . con un esquema de 6 mg en 20 minutos de impregnación. Considerar la terapéutica con dexametasona (6 a 10 mg. la nifedipina. así como los desenlaces maternos primarios.

Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis. et al. Uso de esponjas de laparotomía para presionar b. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Blake PG. 20:763-76. Lowry SL. elevated liver enzymes. Transfusión masiva 2. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis. Gastroenterology 2004. Sibai BM. Drenaje del área con succión cerrada a. Syndrome of hemolysis. Canales-Munoz JL. 12. The HELLP syndrome (hemolysis. Ligadura quirúrgica del segmento hepático sangrante c. 8. and low platelets syndrome. 10. Am J Obstet Gynecol 1982. and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990. Sibai BM. Am J Obstet Gynecol 2006. Vigilancia estricta del estado hemodinámico de la paciente 1. Steingrub JS. et al. Weinstein L. Reserva de sangre disponible en el quirófano. Placenta-derived CD95 ligand causes liver damage in HELLP syndrome. Balderas-Pena LM. Monitoreo intensivo de los parámetros hemodinámicos (tensión arterial. Barton JR. Imitators of severe pre-eclampsia/ eclampsia. Crit Care Clin 2004. 4. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . elevated liver enzymes. Martin JN Jr. Blake PG. and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004. 195:914-34. 70:328-37. Diagnosis and management of hemolysis.76:328-31. Clin Perinatol 2004. Obstet Gynecol 1990. débito urinario) En caso de que el hematoma no esté roto y las condiciones maternas sean estables: En el caso de ruptura del hematoma: Si el sangrado es mínimo: Si el sangrado es grave: 1. 5. 9. Martin JN Jr. Diagnosis and management of hemolysis. plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas (esto es. Martin JN Jr. elevated liver enzymes. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad de gran cantidad de concentrados de hematíes. elevated liver enzymes. 3. 30 unidades de hematíes. Sibai BM. Postpartum eclampsia: a recurring perinatal dilemma. and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Seufert R.Vazqule J. Manejo conservador con tomografías o ecografías seriadas 2. Miles JF Jr. Embolización de la rama de la arteria hepática que va al segmento roto d. 142:159-67 Unidad Materno Infantil . et al. Strand S. 155:501-9. 162:311-6. et al. Clin Perinatol 2004. 2. 31:807-33. BIBLIOGRAFIA 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MANEJO DE PACIENTES CON HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO Consideraciones generales: 1. Laparotomía inmediata a. Redman CWG. 6. Evitar la manipulación directa o indirecta del hígado 5. El-Nazer A. 20 unidades de plasma fresco congelado y 30 a 50 unidades de plaquetas) 2. and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. 31:835-52. 126:849-58. Observación b. 11. Sibai BM. Sargent IL. 31:807-33. The HELLP syndrome: evidence of a possible systemic inflammatory response in preeclampsia? Ginecol Obstet Mex 2002. 24:565-70. 4. Sutura laxa del omento o malla quirúrgica al hígado para mejorar la integridad del órgano Tomada de Barton JR. Preeclampsia and the systemic inflammatory response. Semin Nephrol 2004. Angulo. and low platelets): Much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990. elevated liver enzymes. Taslimi MM. Pregnancy-associated severe liver dysfunction. frecuencia respiratoria. Am J Obstet Gynecol 1986. 76:737-41. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular 3. elevated liver enzymes. et al. pulso. Strand D. 7. Sibai BM.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO: (PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA) CAPITULO XI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

D Ginecólogo & Obstetra UMI. Factores de riesgo La etiología de esta entidad es desconocida. • Antecedente de cesárea • Edad avanzada. Las definiciones de placenta previa parcial. Este fenómeno se denomina migración placentaria. sin embargo. La evaluación clínica con espéculo puede ser una maniobra valiosa en el diagnóstico diferencial del sangrado. La cervicitis. Unidad Materno Infantil . en razón de la formación del segmento y del crecimiento uterino. El 90% de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo se reclasifica como normales en el seguimiento.8% de los embarazos. la que se halla máximo a 2 cm del mismo.2 a 0. PLACENTA PREVIA Definición y clasificación Hace referencia a la implantación de la placenta cerca al orificio cervical interno y se presenta en 0. total o de inserción baja se han abolido en razón de la falta de correlación con el incremento o la disminución de la morbilidad asociada. • Múltiples partos. GUSTAVO DEL RIO R. desprendimiento (abruptio) (22%) son secundarios a trabajos de parto prematuro o a término. HGB Caprecom EPIDEMIOLOGÍA Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 2 a 5% de las gestaciones.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA DR. como marginal. M. • Aborto inducido. Se deben a placenta previa (31%). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Se clasifica como previa la que cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno y. están: • Antecedente de placenta previa. sin cubrirlo. así como por su poca utilidad clínica. entre los factores que incrementan el riesgo de presentación. Son impredecibles y pueden deteriorar rápidamente el estado materno-fetal. o a lesiones locales del tracto genital inferior (60%). La dilatación cervical durante el trabajo de parto normal se puede acompañar de una cantidad moderada de sangrado y algunas mujeres experimentan manchado ocasional tras la actividad sexual o el examen genital. En algunos casos no se logra identificar el lugar del sangrado. el ectropión y la deciduosis cervical pueden ser causas probables de sangrado ocasional. en orden de importancia. • Tabaquismo y • Uso de cocaína. • Se ha reportado un riesgo de recurrencia de 4 a 8%.

Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas de sangre. Para preservar el estado materno se debe : a. Preservar el estado fetal y Evitar las complicaciones. moderado o grave. • La hemoglobina es menor de 7 g/dl o • No se logra el control en la reanimación.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CUADRO Produce sangrado genital de aparición súbita. antes del trabajo de parto (30%) y durante el parto (10%). con líquidos endovenosos. b. b. En última instancia. Se puede presentar antes de la semana 30 (30% de los casos). La ecografía es un paso necesario para el diagnóstico de la placenta previa. Por otro lado. Para evitar las complicaciones se debe : a. e. • Fetocardia. Conocer el estado fetal actual por medio de: • Movimientos fetales. Ordenar reposo en cama hasta el momento del parto. se incrementa el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino hasta en 16% por la deficiente circulación del segmento uterino. Unidad Materno Infantil . La ecografía transvaginal hace el diagnóstico más preciso de la entidad. c. Definir la necesidad de transfusión. Para preservar el estado fetal se debe : a. entre la semana 30 y la 35 (30%). si hay control del sangrado. Terminar todo embarazo mayor de 36 semanas o si se identifica madurez pulmonar fetal. Terminar todo embarazo mayor de 36 semanas. d. siempre y cuando se haya controlado el sangrado haya bienestar fetal y se cuente con el recurso paramédico para trasladar la paciente a la institución en caso de nuevo sangrado. El tacto vaginal puede intensificar el sangrado en 16% de los casos. Manejar la paciente ambulatoriamente. Según la entidad. El riesgo fetal se debe a la prematuridad cuando se necesita terminar el embarazo. b. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . c. si: • Hay ortostatismo después de la reanimación. Clasificar el grado de sangrado como leve. independientemente de la edad de gestación. con los riesgos perinatales secundarios. sin episodios previos de sangrado. Practicar una cesárea. hay riesgo materno de hipovolemia secundaria que puede llevar incluso a la muerte. lo que puede llevar a shock hipovolémico. cuando no es posible definir con claridad el orificio cervical interno o en presencia de una placenta de inserción posterior Manejo Los objetivos terapéuticos son: • • • Preservar el estado materno. la posibilidad de malformaciones fetales es el doble en este tipo de gestación. rutilante e indoloro. en caso de no lograr el control del sangrado. f. de compromiso multiorgánico y de infección secundaria. • Monitoreo sin estrés y • Perfil biofísico. Iniciar de inmediato la reanimación. Definir claramente la edad de gestación. excepto en los casos de inestabilidad hemodinámica que requieran una resolución quirúrgica inmediata del sangrado. Hasta el 10% de los casos ocurren concomitantemente con desprendimiento de placenta.

Si la madre es Rh negativo. • Aumento de la vasculatura local observada por Doppler. La placenta puede ser ―increta‖. Hacer seguimiento ecográfico cada tres semanas. para lo cual se da manejo médico con metotrexato para enfriar el proceso y.8% de todas las gestaciones. • Presencia de digitaciones en el miometrio. o ―percreta‖. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en algunos pocos. en busca de retardo del crecimiento intrauterino y signos de placenta accreta. Grado II : cuadro clínico claro de desprendimiento. En la mayoría de los casos. En caso de placenta percreta. Retardo del crecimiento intrauterino Los fetos en casos de placenta previa presentan una posibilidad de 16% de retardo del crecimiento intrauterino. Unidad Materno Infantil . con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal. transvaginal y con Doppler a color. Se reporta una incidencia de 0.5 a 1. con una interfase entre miometrio y placenta menor de 1 mm. Se asocia principalmente con incisiones uterinas anteriores. Inhibir el útero en caso de presentarse actividad uterina. Grado I : sangrado evidente. con la imagen de queso gruyere. alteración metabólica y mayor probabilidad de sepsis neonatal. alteración hidroelectrolítica. posteriormente. que impide la oxigenación fetal. El riesgo de acreción en la placenta previa es de 15% si hay una cesárea anterior. con óbito fetal secundario o ambos. hipotermia. si hay dos o más. Se clasifica según la gravedad del sangrado en : • • • • Grado 0 : paciente asintomática con coágulo retroplacentario. se asocia con dificultad respiratoria del neonato. Practicar semanalmente amniocentesis para determinar el perfil de maduración pulmonar. sin repercusión hemodinámica y feto vivo con alteración de su estado. pero. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Definición y clasificación Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. si lo invade y lo sobrepasa. a partir de la semana 34. f. se debe evitar la extracción placentaria de inmediato. COMPLICACIONES Acreción placentaria Corresponde a la invasión trofoblástica del miometrio. El riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores es de 6 a 17%. g. e. El diagnóstico se debe realizar por medio de ecografía transabdominal. evitando el sulfato de magnesio. incrementa a 50%. Grado III : sangrado con repercusión hemodinámica materna. • Presencia de espacios intervellosos en el miometrio. el cual se ha asociado con aumento de la morbilidad perinatal. sin repercusión perinatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA d. h. debe recibir inmunoglobulina anti D. la etiología es desconocida. se encuentra el antecedente de trauma directo. Prematuridad Es la complicación más frecuente de la placenta previa. si invade el miometrio sin llegar a la serosa. El manejo se hace con histerectomía durante el parto. • Identificación por Doppler de aumento de la vasculatura a ese nivel. realizar la histerectomía en un segundo tiempo quirúrgico. Se observa: • Pérdida de la ecogenicidad retroplacentaria. Inducir la maduración pulmonar con corticoides en toda gestación entre 26 y 34 semanas.

buscando los factores de riesgo descritos. terminar el embarazo. PRESENTACIÓN CLÍNICA Los síntomas del desprendimiento son sangrado genital oscuro. si: • Hay presencia de ortostatismo después de la reanimación. en busca de estigmas de farmacodependencia o de trauma. definiendo la vía según la indicación obstétrica. Practicar laboratorios que indiquen compromiso de otros órganos secundario a preeclampsia. Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas de sangre. MANEJO Los objetivos terapéuticos en el desprendimiento de placenta son: • Preservar el estado fetal. • Anomalías del cordón y el útero. Definir la necesidad de transfusión. Iniciar de inmediato la reanimación con líquidos endovenosos. • La hemoglobina es > de 7 g/dl o • No se logra el control en la reanimación. • Evitar las complicaciones. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La ecografía es de poca utilidad en el diagnóstico. Terminar todo embarazo > de 34 semanas. • Trauma. El diagnóstico se basa en la clínica y la presencia de alteración del estado fetal. Elaborar una historia clínica completa. • Preservar el estado materno. y • Perfil biofísico 2. • Tabaquismo. Para la definición de la causa se debe: 1. 2. • Definir y manejar la causa. Definir la edad de gestación. dolor abdomino-pélvico intenso y contracciones uterinas. Realizar un examen físico detallado. aunque puede observarse en estados tempranos y tardíos la presencia de sangre retroplacentaria. si es mayor de 37 semanas. evidenciado por pérdida de la reactividad y la variabilidad. • Fetocardia. Conocer el estado fetal actual por medio de: • Movimientos fetales. d. • Abuso de cocaína. Unidad Materno Infantil . Para lograr asegurar el estado materno se debe: a. 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Factores de riesgo • Preeclampsia e hipertensión crónica. y alteración de los parámetros biofísicos. se debe terminar el embarazo. • Monitoreo sin estrés. b. • Para preservar el estado fetal se debe: 1. • Edad materna mayor y múltiples partos. c. En caso de óbito fetal.

Curr Opin Obstet Gynecol 2004. Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy: a review. Utilizar inhibidores uterinos. 8. Obstet Gynecol 2006. Placental abruption. Am Fam Physician. Robertson L. debe recibir inmunoglobulina anti D. Obstet Gynecol Surv 2005. Placenta previa.05. Oppenheimer L. Ananth CV. Evaluar periódicamente el estado fetal. 5. and vasa previa. 2007.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Para evitar las complicaciones se debe : 1. Se identifica en 10% de las pacientes con desprendimiento placentario. Unidad Materno Infantil . 107:927-41. Hansen WF. 108:1005-16. Leeman L. Inducir la maduración pulmonar fetal en toda mujer con gestación entre 26 y 34 semanas con desprendimiento de placenta y feto vivo. Recent advances in the management of placenta previa. El tratamiento es la histerectomía. placenta accreta. Útero de Couvelaire. 3. Smulian JC. 6. Cummings. Es una complicación posparto. 2. Greer I. Es más grave en las pacientes con óbito fetal secundario. Oyelese Y. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . si: • El feto es prematuro. • No hay signos de persistencia del desprendimiento y • Se descarta preeclampsia. Si la madre es Rh negativo. Thrombophilia and adverse pregnancy outcome. Yankowitz J. 60:741-5. 16:447-51. Thilaganathan B. 4. Si es satisfactorio en el ingreso. Hladky K. lo que lleva a hemorragia profusa. • No hay descompensación materna. Late pregnancy bleeding. • El estado fetal es satisfactorio. Sakornbut E. Placental abruption. Diagnosis and management of placenta previa. 75:1199-206. 3. COMPLICACIONES Coagulación intravascular diseminada. Curr Opin Obstet Gynecol 2004. 16:453-8. J Obstet Gynecol Can 2007. Evaluar el perfil de coagulación materno y el estado fibrinolítico. BIBLIOGRAFIA 1. Oyelese Y. 2. con disminución sistémica del fibrinógeno y de la producción de fibrina con hipofibrinogenemia. Obstet Gynecol 2006. Bhide A. Wu O. 29:261-73. Se genera por un fenómeno protrombótico local. 57:299. 7. Obstet Gynecol Surv 2002. secundaria a la infiltración de eritrocitos al endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la contracción adecuada. se puede reevaluar cada 24 horas si no hay deterioro. Fontaine P. 5. Magann EF. 4.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ABORTO CAPITULO XII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

y c) de acuerdo con la forma de inicio (espontáneo o inducido por razones médicas o no médicas). se encuentran anomalías cromosómicas en 50 a 60% de los casos. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos. como la isoinmunización Rh. como lupus eritematoso. como insuficiencia del cuerpo lúteo. Aproximadamente. incompatibilidad ABO o del sistema Kell. Otras causas de aborto espontáneo son: anormalidades anatómicas del aparato genital materno. y traumáticos por lesión directa sobre el útero en gestaciones del segundo trimestre. la incidencia relativa de las anormalidades cromosómicas disminuye a 5%. se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo. tienen un riesgo de aborto espontáneo subsiguiente de 50%. el aborto puede ser mejor definido como la interrupción de un embarazo menor de 20 a 22 semanas. En los abortos espontáneos tardíos (mayores de 12 semanas de gestación). los abortos espontáneos. Puede clasificarse según varios criterios: a) de acuerdo con el estado clínico (amenaza de aborto. las cuales son incompatibles con un desarrollo normal. se debe a anormalidades cromosómicas y morfológicas de los gametos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ABORTO Dra. hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40 y 50% y. como útero unicorne. factores inmunológicos. las anormalidades de los conductos de Müller. los embriones o los fetos. aún hasta 80%. la mitad de éstas son trisomías (en particular. sin el antecedente de un hijo vivo. Se clasifica como primaria. completo o retenido). tabicado. se encuentran poliploidías (triploidías o tetraploidías) y un pequeño número presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalías cromosómicas (tabla 1). Por ejemplo. La incidencia de anormalidades Unidad Materno Infantil . incompleto. bicorne. se denomina aborto habitual o pérdida recurrente de la gestación. si la paciente nunca ha tenido un hijo viable. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud. ANA Ma. infecciones maternas. virus de inclusión citoplasmática. también. cicatrices y adherencias uterinas. sin embargo. factores tóxicos. como el uso de antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo. Teniendo en cuenta casos como el del aborto retenido. hipertiroidismo y diabetes mellitus no controlada. si se presenta entre la semana 12 y 20). RICCIARDONE M. el aborto se define como la expulsión o extracción de un embrión o feto de 500 gramos o menos de peso. es diferente la distribución de su frecuencia. aborto inevitable. incompetencia cervical. entre 20 y 30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo.D Ginecólogo & Obstetra UMI. X). b) de acuerdo con la edad de gestación (aborto temprano. Entre los abortos que ocurren antes de la semana 12 de gestación. denominados bioquímicos porque se diagnostican con niveles de la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ßHCG). miomatosis uterina. o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. ETIOLOGÍA En la mayoría de los casos. se pueden diagnosticar en 10 a 15% de las pacientes con pérdida recurrente de la gestación. Actualmente. enfermedades endocrinas. si ocurre antes de la semana 12 de gestación. tardío. una cuarta parte son monosomías X (cariotipo 45. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . como sífilis. hipotiroidismo. que se encuentran en 1 a 3% de las mujeres con un aborto individual. toxoplasmosis. Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis. aproximadamente. aproximadamente. rubéola. en el cual no ha ocurrido la expulsión aún. Aunque los factores etiológicos involucrados en la pérdida recurrente del embarazo son los mismos que los que se informan para el aborto espontáneo individual. trisomía 16). debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. listeriosis e infecciones por el virus herpes 2. o secundaria si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo. enfermedades cardiovasculares y renales y desnutrición. Cuando ocurren dos o más abortos espontáneos. lo que corresponde a una edad de gestación promedio entre 20 y 22 semanas. cuando una paciente presenta dos abortos espontáneos consecutivos. cuando se incluyen los embarazos muy tempranos. enfermedades sistémicas maternas.

Vásquez G. Muñetón CM. las alteraciones autoinmunes.7  22 4. se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con pérdida recurrente de la gestación. actualmente. Vásquez G. IATREIA 1998. Unidad Materno Infantil . así como con los intereses particulares de los grupos de investigación. Revisión de tema: Citogenética y aborto espontáneo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA cromosómicas es menor en los casos de pérdida recurrente del embarazo.2  15 3. et al. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO DIAGNÓSTICO FRECUENCIA (%) Alteración cromosómica Fetal 20 Padres 3-5 Leiomiomas 15-20 Insuficiencia lútea 10-15 Anomalías de los conductos de Müller 10-15 Enfermedades autoinmunes 10 Incompetencia cervical 8-15 Síndrome de Asherman 5 Tabla adaptada de Ramírez JL. 11:138-44.3 Monosomía X 18 Triploidías 17 Tetraploidías 6 Translocaciones desequilibradas 3 Otras 4 Tabla adaptada de Ramírez JL. aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolución. constituyen 20 a 30%. 11:138-44. el número de desarreglos que se diagnostica es mayor.7  14 3  18 Otras 14. La frecuencia relativa de las causas de pérdida recurrente de la gestación varía de acuerdo con la profundidad de la investigación realizada a la pareja y al material del aborto. las causas autoinmunes.7  21 4. Muñetón CM. Revisión de tema: Citogenética y aborto espontáneo.4  16 5. La tabla 2 muestra una distribución relativa de la etiología en la pérdida recurrente de la gestación Alteraciones cromosómicas en aborto inicial TIPO DE ANOMALÍA FRECUENCIA (%) Trisomías 16. las anomalías de los conductos de Müller y la incompetencia cervical. particularmente el síndrome antifosfolípidos primario. IATREIA 1998. sin embargo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . et al. Las alteraciones endocrinas.

000 mU/ml debe observarse ya el saco gestacional con la ecografía transabdominal.000 mU/ml. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente. se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal pronóstico o con embarazo ectópico. Esto significa que se puede diagnosticar en forma más precoz la aparición. Los estudios ecográficos con equipos de alta resolución permiten visualizar por vía transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas después de la concepción). puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico.800 y 2. la ecografía transvaginal debe mostrar crecimiento intrauterino. una paciente con retraso menstrual que consulta por sangrado genital tiene una concentración de ßHCG de 3. estos hallazgos se encuentran una semana antes de las fechas mencionadas. Actualmente. sangrado con previo retraso menstrual o amenorrea.000 a 6. Las concentraciones de ßHCG se deben evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido. lo cual comprueba el bienestar del producto de la concepción. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestación de mal pronóstico o un embarazo ectópico. Normalmente. Cuando se realiza ultrasonido por vía transvaginal. la evolución de la amenaza de aborto y el diagnóstico del embrión no viable. con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de ßHCG se encuentra entre 1. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Amenaza de aborto Se caracteriza por sangrado endouterino. Unidad Materno Infantil . el control de la ansiedad y el control del dolor con antiespasmódicos. o en mujeres con embarazo ya diagnosticado. si el trofoblasto está funcionando normalmente. o cuando los niveles descienden antes de la octava semana de gestación. para obtener una mayor precisión diagnóstica. se evidencia una duplicación de la concentración de ßHCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. En la actualidad. excepto en las gestaciones múltiples en las que se requiere una concentración. en mujeres con vida sexual activa y en edad de procreación. Si el embarazo es normal.000 mU/ml y hallazgos negativos en la ecografía transabdominal. No requiere seguimiento. En el examen obstétrico se encuentra el cuello uterino largo y cerrado. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clínico. aproximadamente. Cuando los niveles séricos de ßHCG son del orden de 5. la localización y las características del embarazo con la ecografía transvaginal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CUADRO CLÍNICO Generalmente se presenta dolor hipogástrico intermitente. como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm de diámetro). El saco de la gestación crece a razón de 1 mm por día.5 veces superior. Cuando se encuentra por debajo de 15 ng/ml. es posible la identificación temprana de ßHCG con instrumentos sensibles y específicos tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano. aproximadamente. Poco tiempo después se puede observar el saco gestacional por ecografía transabdominal. acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. la curva se aplana. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .000 mU/ml. El 50% de las amenazas de aborto termina en aborto. 2. que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación. del aborto y del embarazo ectópico. generalmente escaso. el seguimiento de la hormona debe mostrar concentraciones cercanas a las 6. Por ejemplo. amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horas después. El tratamiento es el reposo absoluto en cama. a pesar de cualquier medida terapéutica. La gonadotropina coriónica humana (ßHCG) se detecta en sangre materna desde el séptimo hasta el décimo día posterior a la fertilización. es de gran importancia la medición de la concentración de progesterona cuando se investiga el pronóstico de un embarazo. A las 6 semanas aparece el reborde trofoblástico y a las 7 semanas se puede observar la embriocardia.

antecedentes de aborto a repetición o el embarazo es definido como de alto riesgo. Si es posible. previa dilatación del cuello uterino. 1. infecciosas o de otro tipo. se debe instaurar reposo absoluto y hacer seguimiento con ultrasonido. debe procederse a la evacuación mediante dilatación del cuello y legrado (curettage). con el reporte de la ecografía. Calmar la ansiedad de la paciente y sus familiares. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con uno de tres cuadros clínicos: aborto retenido. Conducta Se debe hospitalizar inmediatamente a la paciente y proceder a la revisión de los exámenes de laboratorio y solicitar hemograma y hemoclasificación. Las membranas ovulares se encuentran íntegras. aborto incompleto o aborto completo. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe. Anotar en la historia clínica los datos obtenidos. pero la ßHCG es positiva. intermitentes y progresivas. se debe indicar reposo y definir si existen causas metabólicas o si no las hay. se debe confirmar la evacuación uterina con ecografía posterior. desaparece el sangrado y la gestación continúa su curso. este debe aconsejar a la paciente ser vista por el médico tratante. y sangrado de origen uterino. Practicar ultrasonido para descartar una mola o un embarazo ectópico y definir la viabilidad embrionaria o fetal. Conducta 1. Determinación de la ßHCG. 2. 2. Primer trimestre: • • • Legrado uterino. Si la consulta es telefónica con el médico de urgencia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular. Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad real de la gestación y la ecografía. Mientras no se cuente con el resultado de estas exploraciones. El tratamiento consiste en hidratación. administración de analgésicos parenterales. que expliquen la amenaza de aborto. acompañadas de ―borramiento‖ y dilatación del cuello uterino. 5. Abstención del coito. 4. Unidad Materno Infantil . Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo sin embrión). se debe indicar reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico. reforzamiento de la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina . En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado. 3. pero demuestra un cierto desprendimiento placentario. Tratamiento Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales. se debe solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . para descartar un posible embarazo ectópico. cuando el desprendimiento es pequeño. Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable. Aborto en curso La paciente presenta contracciones uterinas dolorosas. el pronóstico generalmente es bueno. si existe embrión y si está vivo. Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado. o sacos de implantación baja.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se procede a practicar legrado o revisión uterina. • Brindar un adecuado soporte psicológico. con goteo simultáneo de oxitócica. el cuello sufre borramiento y dilatación. evitar el uso de las legras. a una tasa de infusión de 1 mU/ml. el tratamiento consiste en hidratar a la paciente. para el manejo clínico no tiene lugar el considerar aborto retenido solamente a aquél que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina. En las gestaciones avanzadas (mayores de 12 semanas). Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable. En lo posible. en la actualidad. disminución del líquido amniótico. dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida sanguínea. administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. cabalgamiento de los huesos del cráneo. por esta razón. se requiere hacer una nueva valoración médica. Aborto retenido En estos casos. es necesario realizar un legrado uterino inmediato. se debe procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitócica (15-30 UI de oxitócica en 500 ml de lactato de Ringer). los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y en el control ecográfico se observa un embrión sin actividad cardiaca. Se sospecha cuando el útero no aumenta de tamaño. • En caso de la aparición de signos de alarma como fiebre. En estos casos. El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz. Cuando el feto se expulse. hemoclasificación y serología. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. si existe una dinámica uterina instaurada y si la hemorragia no es alarmante. el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. Posteriormente. se realiza evacuación del útero mediante dilatación y legrado. La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto. incongruencia entre la amenorrea y la biometría. con distorsión del saco gestacional. Conducta El tratamiento del aborto retenido depende de la edad de la gestación y del tamaño del útero.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Segundo trimestre: • • • Si el cuello uterino está abierto o semiabierto. se le debe indicar a la paciente: • No usar tampones ni duchas vaginales y abstenerse del coito durante tres semanas. Cuando la placenta queda retenida. el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina. debe practicarse legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares. las membranas están rotas y las partes fetales se palpan a través del cuello. Unidad Materno Infantil . Conducta Se debe hospitalizar la paciente y ordenar hemograma. • Asistir a control por consulta externa en 4 a 6 semanas. Ésta puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o lactato de Ringer. En los embarazos tempranos. sin embargo. Los cuidados posteriores incluyen: • Goteo de oxitócica durante 2 a 3 horas después de la evacuación uterina. • Al dar de alta. • Administrar inmunoglobulina anti-D en las pacientes Rh negativos. Después de la expulsión del feto. se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas. debe hacerse maduración cervical con prostaglandinas o análogos de las prostaglandinas y la inducción con oxitócica. y en embarazos del segundo trimestre. Aborto incompleto Se presenta cuando hay expulsión parcial de los productos de la concepción. reforzar la actividad uterina con oxitócica si es necesario. se debe practicar revisión uterina.

en la mayoría de los estudios se han utilizado esquemas combinados. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES La Corte Constitucional. Existen esquemas de tratamiento que combinan fármacos. el seguimiento de la ßhcg MANEJO MÉDICO DEL ABORTO Hasta hace unos años. que no está disponible ni aprobado en nuestro país. inestabilidad hemodinámica. sólo se mencionará el manejo del misoprostol. Tratamiento Cuando ocurre en embarazos tempranos. Con el misoprostol. que se utilizan con menor frecuencia. en los servicios de urgencias es cada vez más frecuente la presencia de pacientes que solicitan la terminación voluntaria del embarazo. con el fin de evitar los embarazos no deseados y la problemática que de ellos se deriva. Clínicamente se identifica porque desaparecen el dolor y el sangrado activo. se han reportado tasas de aborto del 90% en mujeres con embarazos de hasta 56 días de gestación. El manejo médico implica una selección adecuada y responsable de las pacientes. en la sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006. sangrado abundante. dolor importante. También es de suma importancia. es recomendable la evaluación de la paciente el día 4 y 7. el misoprostol. luego de haber instaurado el manejo médico o cuando ocurra el sangrado. sin embargo. por ser el que se encuentra disponible. era obligatorio realizar legrado obstétrico. a nivel de promoción y prevención. despenalizó el aborto en tres situaciones particulares: cuando el embarazo sea el resultado de abuso sexual o incesto. cuando haya malformaciones graves en el feto o cuando exista riesgo para la vida o salud de la mujer. La literatura reporta tasas de efectividad muy altas. y otras sustancias como el metotrexato y el tamoxifén. si se considera necesario. Para un adecuado seguimiento. es factible su uso en aquellos casos de aborto retenido o incompleto. Las pacientes con signos de infección. Cada vez es más frecuente utilizar el manejo médico bajo ciertas condiciones. Las instituciones deben tener equipos multidisciplinarios adecuadamente capacitados para ofrecer esta alternativa. sin embargo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Aborto completo En este tipo de aborto se evidencia expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares. no son candidatas al manejo médico. excepto en el aborto completo. con estabilidad hemodinámica comprobada. en ausencia de enfermedades de base que contraindiquen el uso del medicamento. que exista seguridad de que la paciente entienda las características del tratamiento. se realiza ecografía transvaginal de control hacia el día siete. imposibilidad de un seguimiento adecuado y edad de la gestación mayor de 12 semanas. sangrado escaso o moderado y. que ya ha sido aprobado por el INVIMA para el manejo del aborto. trabajar en grupos vulnerables de la población. después de la expulsión de todo el producto de la concepción. con embarazos de hasta nueve semanas de gestación. el tratamiento consiste solamente en observación. quizá lo más importante. Se puede utilizar: el mifepristone (RU-486). utilizado en dosis de 800 μg por vía intravaginal. Por lo anterior. confirmación por ecografía y. Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. Unidad Materno Infantil . siempre bajo los parámetros que la ley indica. sea de fácil seguimiento y esté ampliamente instruida sobre los signos de alarma para consultar. La paciente debe estar ampliamente informada acerca de que si el manejo médico no es efectivo o se presentan hemorragia importante o signos de infección. se debe llevar a tratamiento con dilatación y legrado.

Thomson MA. 2002. Methods for induced abortion. Lozano A. Am J Obstet Gynecol 2003. A comparison of the psychologic impact and client satisfaction of surgical treatment with medical treatment of spontaneous abortion: a randomized controlled trial. Haines CJ. Cheung LP. ACOG Practice Bulletin No. Carr-Ellis S. et al. 32:104-34. Guest J. 3. 185:953-8. Barnhart KT. Norwalk: Appleton & Lange.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA 1. Nathan L: Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Reyes F. 5. Cochrane Database Syst Rev 2003. 10. Br J Obstet Gynaecol 2007. et al. Chien PF. Randomized controlled trial comparing the efficacy of same-day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol. 185:103-7. 7. Peralta MT. De Cherney H. 188:623-7. Turner A. Unidad Materno Infantil . Wiebe ER. 134:207. 8. Rawling MJ. et al. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. 108:396-02. 6. Morbimortalidad del aborto séptico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá.67. 2. 106: 871-82. Obstet Gynecol 2004. 4.15. Lee DT. Rev Colomb Obst Ginecol 1983. 9. Br J Obstet Gynaecol 2001. Crowley T. et al. Jabara S. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. Am J Obstet Gynecol 2001. Am J Obstet Gynecol 2001. Scott JR. 1:112. Antibiotic prophylaxis to prevent postabortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005. A randomized controlled trial of fentanyl for abortion pain. Low N. Borgatta L. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Immunotherapy for recurrent miscarriage. Ninth edition. 104:174-85. Stubblefield PG.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO ECTOPICO CAPITULO XIII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

la endometriosis. En Colombia. En esta localización.000 nacidos vivos. por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa.5 por 1. en astas uterinas rudimentarias e. ístmico o intersticial. Se discute la existencia del embarazo abdominal primario. 2. ya que la implantación en el cuerno uterino (intersticial). En la mayoría de los casos. 1. se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrión. de 35.000 embarazos informados en 1970. M. en el año 2005. Ocurre en el 85% de los casos. El embarazo ectópico es aún la causa más común de muerte materna en el primer trimestre. la salpingitis. entre 1970 y 1989. este puede ser ampular. solamente en ese país. incluso. Este aumento se debe parcialmente al uso de técnicas de reproducción asistida y a secuelas de la enfermedad pélvica inflamatoria causada por Chlamydia sp. se observa en las trompas. El embarazo ovárico es excepcional. en cuernos. ocasiona rupturas más tempranas. y es responsable del 73% de la mortalidad durante la gestación temprana en países desarrollados. Unidad Materno Infantil .000. En los Estados Unidos.7 por 1. Constituye el 13% de los casos.3 y 2% de todos los embarazos informados son extrauterinos. informó que. en el epiplón. Profamilia informa una tasa de 15 por 1. en la cicatriz del miometrio de una cesárea o en el cuello uterino. el DANE. también se considera ectópica.. Se presenta en el 2% de los casos. la cual cursa frecuentemente en forma asintomática. Entre 1. EPIDEMIOLOGÍA Su prevalencia se calcula alrededor de 3 a 12 por 1. HGB Caprecom DEFINICIÓN El embarazo ectópico se define como la implantación del óvulo fecundado en una localización diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. después de una histerectomía. 3. las anormalidades congénitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas sobre útero. puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto en las trompas de Falopio o permitir el crecimiento del embrión y ocasionar ruptura de la trompa. tales como la cirugía previa de trompas (incluso la esterilización).5 a 3. El embarazo ectópico tubárico comprende 95 a 98% de los casos. El embarazo cervical resulta de la implantación en el endocérvix. en 1992. por su parte. Intersticial o intramural. en ovarios. aunque también se puede presentar en cuello uterino. a 19. MARIO VILLANUEVA P. Ístmico.8 por 10.000 embarazos. pero se acepta la implantación secundaria de un aborto en las trompas. el uso de los niveles de ßHCG y la ecografía transvaginal permitió disminuir notablemente la mortalidad. el embarazo ectópico fue la novena causa de muerte materna. De acuerdo con el sitio de implantación.000 mujeres Los costos directos anuales del tratamiento se estiman en un billón de dólares. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en vísceras abdominales. el embarazo ectópico previo (como resultado del tratamiento quirúrgico o por persistencia del factor de riesgo original). FISIOPATOLOGÍA El embarazo ectópico que ocurre después de una ovulación y fertilización naturales. En los Estados Unidos. Se prefiere el término de embarazo ectópico al de embarazo extrauterino. ovarios y otros órganos pélvicos o abdominales. Ampular. responsable de 20 de las 556 muertes maternas registradas (3.6%).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO ECTOPICO Dr.D Ginecólogo & Obstetra UMI. la incidencia de embarazo ectópico aumentó de 4.

Como diagnóstico diferencial de embarazo ectópico no roto. Ectopic pregnancy. la litiasis o infección renal y la amenaza de aborto.1 1.0 2. el cuadro hemático evalúa la respuesta inflamatoria sistémica y orienta el diagnóstico hacia un proceso infeccioso con leucocitosis. menstruación o aborto inducido reciente.1 0.8-21. Masa pélvica. Produce fiebre y dolor bilateral a la palpación de los anexos y existe el antecedente de leucorrea o infección cérvico-vaginal. Apendicitis.6 4.5-21. 3. fiebre y síntomas gastrointestinales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Dolor pélvico o abdominal. embarazo tubárico. pueden presentarse cuatro cuadros clínicos: embarazo ectópico no roto o en evolución.2-45. como dolor en la fosa ilíaca derecha. 351:1115-20. neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Unidad Materno Infantil .3-2. debido a que el dispositivo previene más efectivamente el embarazo intrauterino que la implantación extrauterina. la ruptura del cuerpo lúteo. Hemorragia del primer trimestre de la gestación.5-3. Carson SA. y 4. seguidos por los factores de las trompas (salpingitis o embarazo ectópico previos y cirugía). Se acompaña de hallazgos clínicos ya conocidos. FACTORES DE RIESGO • • • • • • • • • • • • • • • • Alto riesgo Cirugía de trompas Esterilización Embarazo ectópico previo Exposición intrauterina al DES Uso del dispositivo intrauterino • Patología de trompas documentada Riesgo moderado Infertilidad Infecciones genitales previas Múltiples compañeros sexuales Ligero aumento del riesgo Cirugía pélvica o abdominal previa Fumar cigarrillos Ducha vaginal Edad temprana de la primera relación sexual (<18 años) ODDS RATIO (RAZÓN DE DISPARIDAD) 21. La fertilización in vitro y la inducción de la ovulación constituyen los factores de riesgo más importantes.3 5. CUADRO CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS De acuerdo con la evolución.0 3.5 1. embarazo ectópico roto o embarazo ectópico roto organizado. Embarazo ectópico no roto o en evolución Hallazgos más frecuentes: 1.0 2. 2. 3. uso del dispositivo intrauterino (DIU) y trauma genital. Lancet 1998.8 2.6 Tomada de Pisarska MD.9-3. Buster JE. el quiste ovárico funcional. 2. el vólvulo de la trompa.3 8.7 2. Enfermedad pélvica inflamatoria. múltiples compañeros sexuales.0 9.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Se evidencia mayor probabilidad de localización ectópica en pacientes embarazadas con dispositivo intrauterino al mismo tiempo. Los factores de riesgo asociados con esta enfermedad son antecedente de enfermedad pélvica inflainfecciones de transmisión sexual.1-3. se debe tener en cuenta: 1. Amenorrea o alteraciones de la menstruación. Como en la enfermedad pélvica inflamatoria. Otros diagnósticos que deben considerarse son el cuerpo lúteo persistente.

como los siguientes: 1. usualmente es innecesario el legrado uterino para confirmar el embarazo ectópico. 15% de la ßHCG. en un periodo de 8 a 12 horas. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable. debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico cuando. Laparoscopia. En los casos de embarazo intrauterino normal. la concentración de la hormona se duplica cada 1. la identificación por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de embarazo ectópico.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA En el 50% de los casos. puede palparse masa de los anexos o no hacerlo. revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor. no se observa la progresión normal de la ßHCG. El estudio histopatológico del endometrio en los casos de embarazo ectópico.500 mUI/ml. Progesterona. con concentraciones de ßHCG >2. 5. combinada con una concentración de ßHCG de 1. se han informado gestaciones múltiples normales. aproximadamente. Su medición puede excluir el embarazo ectópico. Las determinaciones seriadas de ßhCG también indican el momento óptimo para realizar un ultrasonido transvaginal.4 a 2. tiene una sensibilidad de 97%. El saco vitelino se puede identificar a las tres semanas después de la concepción (cinco semanas desde la última menstruación) y los movimientos cardíacos embrionarios desde las 3½ a 4 semanas después de la concepción (5½ a 6 semanas desde la última menstruación). Titulación seriada de ßHCG. No sólo permite aclarar el diagnóstico en casos dudosos. generalmente. 3. anillo tubárico y masas mixtas o sólidas en las trompas. Con excepción del embarazo heterotópico. se puede realizar un diagnóstico sólo con base en hallazgos clínicos.000 mUI/ml. obliga a la paciente a consultar rápidamente. 6.1 días. Cuando se realiza ultrasonido transabdominal convencional. Los valores entre estos dos niveles no son concluyentes. Una posible excepción son las gestaciones múltiples.5 ng/ml. Ecografía transvaginal. una excepción sería el aborto completo. la ausencia de saco gestacional intrauterino con concentraciones de ßHCG mayores de 6. Al tacto vaginal. el útero se encuentra reblandecido. y hay dolor a la presión del fondo de saco posterior. antes de la identificación por ultrasonido transvaginal. sino que permite el tratamiento. Si se encuentran vellosidades coriónicas en el material del legrado. 2. el cuello permanece cerrado y hay dolor a la movilización. una especificidad de 99% y unos valores diagnósticos positivo y negativo de 98% para el embarazo ectópico. La muestra del endometrio puede obtenerse por biopsia en el consultorio o con dilatación y legrado. Curetaje uterino. ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a través de la fimbria. Detecta gestaciones intrauterinas desde la semana 5 a 6 de gestación y cuando la concentración de ßHCG es ≥1. Aborto tubárico En este caso. Se ha indicado considerar el diagnóstico de embarazo ectópico cuando la progesterona sea menor de 17. Los hallazgos ultrasonográficos más específicos son masa extraovárica de los anexos. por ausencia de progresión de la ßHCG o concentración de progesterona menor de 5 ng/ml.500 mUI/ml (zona discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectópico. embrión vivo en la trompa. También. En los embarazos intrauterinos de mal pronóstico y en los ectópicos. el diagnóstico más probable es el de aborto. Se instaura un proceso de irritación peritoneal que acentúa la sintomatología. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de Douglas. por lo menos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . especialmente cuando se encuentra por encima de 25 ng/ml y una concentración de progesterona <10 ng/ml. después de realizarse un legrado uterino. 4. pero en el 50% restante es necesario el apoyo de exámenes paraclínicos. La detección por ultrasonido transvaginal de una masa de los anexos.300 mUI/ml. La ausencia de vellosidades coriónicas establece el diagnóstico de embarazo ectópico. Unidad Materno Infantil . el dolor se hace más intenso y. con un aumento mínimo de 66% en dos días.500 mUI/ ml es compatible con embarazo ectópico. Cuando no se observa saco gestacional dentro del útero con la ecografía transvaginal y la ßHCG está aumentada por encima de la zona discriminatoria. Las vellosidades coriónicas se pueden observar macroscópicamente con la prueba de flotación en solución salina o por examen microscópico. La ausencia de una gestación intrauterina con concentraciones de ßHCG superiores a 1. no ocurre un descenso de. aunque existe la posibilidad de embarazo heterotópico. lo cual generalmente es incompatible con un embarazo normal.

La paciente presenta dolor intenso en el hipogastrio o en la fosa ilíaca. las condiciones de la paciente. Embarazo ectópico roto Hay ruptura aguda de la trompa. dolor a la movilización del cuello. la hemorragia se detiene espontáneamente y quedan los productos de la concepción en la cavidad abdominal. que ocasiona sangrado hacia la cavidad peritoneal. En el ultrasonido se encuentra líquido libre en cavidad. especialmente del lado correspondiente al ectópico. La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo de localización pélvica o en una fosa ilíaca. para prevenir una posible descompensación hemodinámica. taquicardia. pero evitando el uso de analgésicos para no enmascarar la sintomatología antes de la valoración por el especialista. hipotensión. También. 2003). Hay dolor a la presión del fondo del saco posterior. Se deben obtener muestras de sangre para cuadro hemático. los recursos hospitalarios y los deseos de un futuro embarazo. con un acceso venoso periférico. febrículas. la cirugía laparoscópica conservadora (salpingostomía) fue menos exitosa que la laparotomía para la eliminación del embarazo tubárico. e iniciar la reanimación hemodinámica con la administración de cristaloides en infusión rápida. a la presión del fondo de saco posterior y a la palpación bimanual. del cirujano. Hay dolor hipogástrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilíacas. que se irradia al epigastrio y al hombro. se encuentra palidez mucocutánea y signos tardíos de hemoperitoneo. donde se puedan tomar las imágenes diagnósticas necesarias y la pueda valorar un especialista en ginecoobstetricia. y el hemograma muestra anemia. lipotimia. a veces crepitante y difícil de delimitar. si la hemorragia es grave o no se detiene. que corresponde al hemoperitoneo. Debe hacerse. debido a Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En el examen clínico. La paciente debe ser trasladada rápidamente a un centro hospitalario de un nivel adecuado. el útero se puede encontrar de tamaño normal y puede palparse una masa parauterina dolorosa. Debe vigilarse la diuresis. la laparoscopia permite precisar el diagnóstico definitivo ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Se debe considerar el diagnóstico de embarazo ectópico en toda mujer con factores de riesgo o con sangrado en el primer trimestre del embarazo. escalofríos y.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA El estado hemodinámico de la paciente empieza a deteriorarse. el tratamiento de elección para las pacientes estables es la cirugía laparoscópica. taquicardia y lipotimias transitorias. se presenta dolor a la movilización del cuello. hemoclasificación y prueba cruzada. En ocasiones. tenesmo. La elección del tratamiento depende del cuadro clínico. en ocasiones. la habilidad. Aparecen palidez mucocutánea. amenorrea o irregularidades menstruales recientes. en el examen ginecológico se encuentra sangrado escaso de color oscuro. evoluciona a abdomen agudo acompañado de palidez mucocutánea. En el cuadro hemático se observa anemia. Tratamiento quirúrgico Según la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review. lipotimia y shock hipovolémico. irregular. hipotensión postural. sangrado intermitente escaso y oscuro. Sin embargo. los hallazgos de la laparoscopia o laparotomía. TRATAMIENTO INICIAL Es necesario un acceso venoso adecuado con catéteres venosos de grueso calibre. Posteriormente. hipotensión. y con base en la evidencia disponible. preferiblemente. acompañado de malestar general. En casos dudosos. Puede o no identificarse engrosamiento o masa de los anexos. Embarazo ectópico roto y organizado Ocurre cuando después de la ruptura (o aborto) de la trompa. palidez.

se practica salpingectomía pero. Posteriormente. Unidad Materno Infantil . conservando el ovario. La intervención depende de los órganos interesados. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón. Se practica una resección segmentaria con anastomosis primaria o. se emplea la salpingectomía y se conserva el ovario. Con una trompa contralateral sana y con ¿la maternidad? ¿el deseo de tener hijos? satisfecha. Cuando la placenta está implantada en el colon. usualmente. se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación. La laparotomía es la vía de elección para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico roto y en pacientes hemodinámicamente inestables. se debe iniciar tratamiento con metotrexato. puede requerir histerectomía abdominal total o ligadura de arterias hipogástricas como tratamiento. por lo cual se hace salpingectomía. se prefiere practicarla por vía laparoscópica. Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos. Opciones de tratamiento quirúrgico Embarazo ectópico no roto 1. o cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente difícil. Embarazo ectópico en el cuello: su incidencia es muy baja. siempre se debe tratar de conservar el ovario. También está indicada cuando el cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos técnicos adecuados.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA una mayor tasa de trofoblasto persistente en la cirugía laparoscópica. La reimplantación de la trompa es difícil y de mal pronóstico. • Embarazo ístmico. preferiblemente. 2. El tratamiento es la evacuación mediante el raspado. de no lograrse la evacuación y. La ooforectomía parcial o total solo está indicada si el ovario está comprometido. trompa). una hemostasia adecuada por vía vaginal. evacuación por salpingostomía lineal y se pospone la anastomosis • Embarazo intersticial. Embarazo ectópico ovárico: se realiza resección parcial o total del ovario. el intestino delgado u otro órgano vital. lo cual puede no presentar problemas. Requiere salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia. en ocasiones. Embarazo ectópico en cuerno uterino ciego: se utiliza la metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado. En la actualidad. se emplean diversas técnicas según la localización: • Embarazo en las trompas. Embarazo tubárico roto: el tratamiento de elección es la salpingectomía. Requiere extirpación quirúrgica con sección en cuña de una porción del miometrio. se requiere salpingooforectomía. Puede confundirse con un aborto. se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de ßHCG y. Esta técnica parece ser factible en todas las pacientes y ha demostrado ser segura y menos costosa. Embarazo ectópico roto y organizado: requiere estabilización hemodinámica de la paciente y laparotomía. Embarazo ectópico abdominal: el tratamiento es laparotomía y extracción del feto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . a veces. ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo. con miras a una plastia posterior. También se ha utilizado con éxito el tratamiento médico con metotrexato. sobre todo. Se exprime la trompa y se preserva la porción sana de la trompa. es necesario practicar histerectomía. • Embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa). no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ.

En ectópico persistente: metotrexato. El tratamiento es quirúrgico. Mucosa de las trompas intacta. Lesión extensa de la trompa. Ectópico ístmico: resección segmentaria. Se debe hospitalizar la paciente y realizar una evaluación clínica estricta y seguimiento con determinación semanal de la ßHGC. Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria. ßHCG estable o en aumento después del legrado.5cm)? Deseo de fertilidad futura. Persistencia del dolor por más de 24 horas. la masa de los anexos es grande o hay movilidad del embrión. Embarazo heterotópico. su incidencia es tan alta como el 1%. se utiliza el metotrexato. Casos seleccionados de embarazos del cuello o el cuerno uterinos. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para este tratamiento.000 embarazos espontáneos. Actualmente. Seguimiento Determinación semanal de ßHCG hasta que sea menor de 5 mUI/ml. Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa. Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico. Procedimiento cirugía conservadora Ectópico en la ampolla: salpingostomía.000 mUI/ml. también se han utilizado localmente la glucosa hiperosmolar y las prostaglandinas. con pico máximo <15. TRATAMIENTO MÉDICO Su objetivo es tratar de conservar la trompa funcional y evitar los riesgos y costos de realizar un procedimiento quirúrgico. Ocurre. aproximadamente. sin embargo. Las fallas del tratamiento con metotrexato son más comunes cuando los niveles de ßHCG son más altos. tales como FIV (fertilización in vitro) o GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer). Maternidad satisfecha (esterilización). Sin embargo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Embarazo ectópico roto. Visualización laparoscópica completa del embarazo ectópico. Inexperiencia en cirugía laparoscópica o ausencia de recursos técnicos. Laparotomía Inestabilidad hemodinámica. hasta que se encuentre por debajo de 5 mUI/ ml. después de técnicas de reproducción asistida.000 a 1:50. Unidad Materno Infantil . en 1:10.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Embarazo heterotópico o compuesto: se presenta cuando coexisten una gestación intrauterina y un embarazo ectópico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Diámetro mayor de 4 cm. Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexato Indicaciones • • • • • • Masa de anexos <3 cm ¿(<3. Cirugía radical (salpingectomía) Hemorragia incontrolable. Laparoscopia muy difícil. sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica).

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Contraindicaciones • • • • • • Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal. Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dl. Úlcera péptica activa. Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000 mm3, plaquetas <100.000 mm3. Pobre cumplimiento de la paciente. Actividad cardiaca fetal.

El metotrexato se administra en dosis única, dosis múltiples variables o por inyección directa en el sitio de implantación. El esquema de dosis única consiste en administrarlo en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por vía intramuscular; con este esquema, se obtiene 87% de éxito. El 8% de las pacientes requiere más de un tratamiento con metotrexato; la dosis se repite si en el día siete la ßHCG es mayor, igual o su disminución es menor de 15% del valor del día cuatro. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg del medicamento por vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorín de rescate por vía intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminución de la ßHCG mayor del 15% en 48 horas, o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexato en los días 1, 3, 5 y 7 y leucovorín en los días 2, 4, 6 y 8). En 93% de las pacientes tratadas bajo este esquema se ha reportado éxito. La inyección directa de altas dosis de metotrexato en el sitio de implantación del embarazo ectópico, bajo guía por ultrasonido o por laparoscopia, disminuye los efectos tóxicos; sin embargo, las tasas de éxito (76%) son inferiores a las que se logran con la administración sistémica del medicamento. De acuerdo con la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), no hay lugar para el uso de metotrexato local bajo guía laparoscópica. Este modo de administración es menos efectivo que la salpingostomía laparoscópica en la eliminación del embarazo tubárico y conlleva los riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere laparoscopia para el diagnóstico, la cirugía laparoscópica es de elección. La inyección de metotrexato dentro del saco gestacional y bajo guía ecográfica transvaginal es menos invasora y más efectiva que la inyección intratubárica por laparoscopia, pero requiere la visualización del saco y de entrenamiento específico. Sin embargo al comparar el metotrexato local transvaginal con la salpingostomía laparoscópica esta es más efectiva. Con base en la evidencia disponible, no se debe utilizar este medicamento en dosis única, por no ser lo suficientemente efectiva. Por otro lado, una comparación entre el metotrexato sistémico en dosis múltiple y la salpingostomía laparoscópica demostró que no había diferencias a corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida se vio más comprometida con el uso de metotrexato.

MANEJO EXPECTANTE Se ha documentado resolución espontánea (sin tratamiento quirúrgico) en muchos embarazos ectópicos (hasta en 68%). El éxito depende de una concentración inicial baja y, subsecuentemente, en descenso de las hormonas del embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les puede aplicar este manejo.

PRONÓSTICO Depende de varios factores, como la oportunidad del diagnóstico, la precocidad con que se establezca el tratamiento, la localización del embarazo ectópico y los recursos hospitalarios. Las complicaciones más graves ocurren cuando se presenta la ruptura. En los Estados Unidos, el embarazo ectópico es responsable del 9% de las muertes maternas directas y es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo. Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de los factores de riesgo) y de sus tratamientos es la infertilidad. Aunque es mayor con los tratamientos radicales, también ocurre con los conservadores.

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN La prevención de las infecciones de transmisión sexual relacionadas con la enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas, contribuye a disminuir la incidencia del embarazo ectópico. Así mismo, seespera que un diagnóstico temprano de las infecciones pélvicas y una terapia antibiótica más efectiva reduzca el daño de las trompas. Las pacientes en tratamientos de infertilidad hacen parte de los grupos en riesgo, por lo que deben ser advertidas, requieren vigilancia especial y deben considerar tempranamente la posibilidad del embarazo ectópico para poder llevar a cabo tratamientos conservadores y evitar las complicaciones.

BIBLIOGRAFIA 1. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:117-22. 2. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emer Med 2003; 41:123-33. 3. Barnhart Kt, Gosman G, Ashby R, et al. The medical management of ectopic pregnancy: a metaanalysis comparing ―single dose‖ and ―multidose‖ regimens. Obstet Gynecol 2003 4. Buster JE, Krotz S. Reproductive performance after ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:131-41. 5. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583-91. 6. Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM, et al. Interventions for tubal pregnancy (Cochrane Review). En The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Up date Software. 7. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:93-8. 8. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semen Reprod Med 2007; 25:123-30. 9. Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351:1115-20. 10. Raughley MJ, Frishman GN. Local treatment of ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:99-115. 11. Ray DT, Thorbur Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semen Reprod Med 2007; 25:123-30.

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HEMORRAGIA POSTPARTO
CAPITULO XIV

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HEMORRAGIA POSTPARTO
DR. DICK FORERO M.D Ginecólogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom

INTRODUCCION. La hemorragia postparto constituye la primera complicación del tercer período del parto. Es la principal causa de morbimortalidad materna en los países en vías de desarrollo, teniendo una incidencia del 13%.

DEFINICIÓN Se define la Hemorragia Post Parto como la pérdida de sangre superior a 500 cc posparto vaginal o 1000 cc por cesárea, o bien un descenso del hematocrito del 10% o más, en las primeras dos horas postparto. En la mayoría de los países hispanos, no existen guías clínicas que recomienden el manejo más apropiado en el tercer período del parto, a fin de disminuir la incidencia de esta complicación. OBJETIVO El objetivo de esta guía es establecer recomendaciones para la prevención de la hemorragia post -parto inmediata, actuando durante el período de alumbramiento, a fin de disminuir la morbi-mortalidad materna en mujeres hospitalizadas que hayan tenido un parto vaginal.

NOMBRE Y CÓDIGO CIE-10:

O72 O72.0 O72.1 O72.2 O72.3

Hemorragia post parto Hemorragia del tercer periodo post parto Otras hemorragias post parto inmediatas Hemorragias post parto secundarias o tardías Defecto de coagulación postparto

LA HEMORRAGIA POST PARTO SE CLASIFICA EN: Hemorragia Post Parto Inmediata. - Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto. - Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 días).

Hemorragia Post Parto Tardía.

Causas de hemorragia post parto: Uterinas:      Hipotonía o atonía uterina. Alumbramiento incompleto. Placentación anormal (Acretismo) Inversión uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
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 Coagulopatías (Enfermedad de von Willebrand). Feto macrosómico Parto precipitado. Extracción podálica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Clínica Atonía Uterina Retención placentaria restos y/o Inversión uterina Lesión del canal del parto Antecedentes Multiparidad >4 Gestaciones Gestante > 35 años Antecedente de cesárea. Mala técnica de extracción manual de placenta. -Desprendimiento Prematuro de Placenta. incluyendo la episiotomía. vagina Características especiales Sobredistensión uterina: . Periné corte. fibroso. Mala técnica de atención del alumbramiento. parto y puerperio es de 104.  Inversión Uterina. legrado uterino.Macrosomía fetal -Polihidramnios -Embarazo múltiple. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .  Coagulopatías.  Retención placentaria. mal manejo del alumbramiento. Unidad Materno Infantil .  Laceraciones y desgarros cervicales. -Miomatosis -Adherencia anormal de la placenta.parto precipitado. -Placenta adherente. Mala conducción del parto. Inversión uterina previa. Frecuencia: En Colombia la tasa de mortalidad materna.9 por 100.  Rotura uterina.  Alumbramiento incompleto.000 nacidos vivos. -Miomatosis uterina más gestación. -Parto prolongado . por complicaciones durante el embarazo. Mala técnica de la atención del expulsivo. -Lóbulo placentario aberrante.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA No uterinas:  Desgarro y hematomas del canal del parto.  Laceraciones y desgarros vaginales y perineales. Entre las causas principales destacan hemorragia post parto con un 25% ETIOLOGÍA en general:  Atonía uterina. Factores durante conducción trabajo de parto Mal uso de oxitócicos. Cirugía previa. Parto instrumentado.

que finalicen su embarazo a través de un parto vaginal. RECOMENDACIONES  Se recomienda el manejo activo del alumbramiento. con dosis de 10 U. (Recomendación A1)    Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .a – Maniobras que pueden usarse en forma aislada o en forma conjunta:  Clampeo precoz del cordón  Tracción controlada del cordón  Masaje del fondo uterino 2. Puede ser ayudada por la gravedad y/o estimulación del pezón. medicamentos y maniobras como método de prevención de la hemorragia postparto a pacientes institucionalizadas de alto y bajo riesgo para hemorragia). tanto EV como IM. IV. la droga de primera elección es la ocitocina. Manejo Expectante Se trata de una política de ―manos libres‖. 2.I. (Recomendación A1) En pacientes normotensas. Las prostaglandinas son menos efectivas que otros oxitócicos para prevenir la HPP por lo cual no serán consideradas como droga de elección. I/M a la salida de la cabeza fetal. También se conoce como manejo conservador o fisiológico. Manejo Activo Se entiende por manejo activo la decisión clínica de intervenir en este proceso usando determinadas maniobras y /o fármacos que acorten el tercer período del parto. se concluye que la administración profiláctica de ocitocina es beneficiosa para disminuir la hemorragia postparto. (Recomendación A1) En las pacientes hipertensas o en aquéllas en las que no se conocen sus cifras tensiónales. pinzamiento precoz del cordón y administración de drogas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA OPCIONES DE MANEJO 1.b – Fármacos que pueden usarse en forma aislada o en forma conjunta:  Oxitócica (IM. (Recomendación A1) El manejo activo consiste en: tracción controlada. I nasal) versus placebo. lo que implica esperar el desprendimiento y Alumbramiento espontáneo. De todas maneras serían necesarios estudios con mayores muestras para ser categórico en este aspecto.  Metilergonovina posterior al alumbramiento. Con respecto a las drogas. Existe una tendencia hacia un incremento del alumbramiento manual. la droga de primera elección es la Sintometrina (5 UI ocitocina + 0.  Asociación de Ocitocina y Metilergonovina (Sintometrina) versus placebo  Prostaglandinas versus placebo  Ergotamina versus placebo  Ocitocina versus sintometrina  Ocitocina versus ergotamina  Prostaglandinas versus otros uterotónicos  Sintometrina versus ergotamine  Posición vertical versus horizontal en el Segundo estadio del trabajo de parto Dado los resultados analizados.5 mg de ergometrina IM a la salida del hombro fetal). en dosis de 5 UI a la salida del hombro fetal. frente al manejo expectante. el Fármaco de elección es la ocitocina. 2.

 Hemorragia Postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal).  Dolor leve o intenso.Cuadro Hematico. a. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .  Alteración del estado de conciencia. Útero no contraído. con fiebre o no. TPT. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.  Retención de fragmentos placentarios. Descartar retención de restos y endometritis.  Útero flácido o con desgarros del canal del parto.  Pulso materno filiforme. EXAMENES COMPLEMENTARIOS a).  Shock neurogénico. Mantener una diuresis > de 0.TP. Útero grande.  Hipotensión. manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg. vagina o perineo.Creatinina. y una FC menor de 100 por minuto.  Desgarro de cuello uterino.  Placenta incompleta.  Rotura uterina.  Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura. Grupo y Rh . Imágenes: Solicitar el primer día.  Palidez y shock. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.  Inversión uterina visible o no en la vulva o en vagina. Diagnóstico probable  Atonía uterina. Plaquetas .  Abdomen agudo.  Inversión uterina  Hemorragia Postparto tardía. Fibrinógeno.  Se produce sangrado más de 24 horas después del parto Subinvolución uterina. .5 ml por kilo por hora.  Taquicardia. Unidad Materno Infantil .Examen completo de orina b).Radiografía de Tórax. b. Compensar el estado hemodinámico.  Taquipnea.  Palidez.  Oliguria. Glucosa .Proteínas totales y fraccionadas . Hemorragia Postparto inmediata.Gases arteriales . Hb. MANEJO Objetivos Terapéuticos. No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CUADRO CLINICO: Se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:  Sangrado por vía vaginal de moderado a grave. Signos y Síntomas ocasionales  Hipotensión o shock        Alumbramiento completo Útero contraído Hemorragia Postparto inmediata. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: .Ecografía abdomino-pélvica.  Anemia. d.  Hemorragia Postparto inmediata. palidez y mareos. .  Abdomen sensible.  Retención de placenta. c.Electrolitos séricos . Manifestaciones Iniciales  Hemorragia pos-parto inmediata  Útero blando y no contraído  Hemorragia Postparto inmediata (grandes coágulos pueden estar en vagina)  No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto. continuo o irregular) y de mal olor.  Sangrado variable (leve o profuso.

Mientras haya taquicardia. Siguiendo las siguientes recomendaciones: b. 2. glóbulos rojos empaquetados. http://www. Integrated Mangement. deberá iniciarse la reanimación con glóbulos rojos desde el inicio si es posible. Se transfundirán plaquetas sólo si disminuyen por debajo de 20. d) Diuresis mayor de 1. - Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides. 2000. Medidas Generales  Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) Novedades del CLAP Nº 16.htm.  Interconsulta a UCIM.4 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. 2. plasma fresco congelado. Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de PFC. sed y palidez marcada o depresión del sensorio.orgg/Spanish/CLAP/noved16. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de líquidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0. Refiera sed o se observen extremidades frías Persista una diuresis menor de 0.1.pdf Unidad Materno Infantil . Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . ABRIL 2002.0 cc por kilo por hora.org/Spanish/HPP/HPF/MPS/IMPAC.3 1.paho. 2. 2. http://www. Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre.2. Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1.  Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis.2 1.000. Of Pregnancy And Chidbirth –IMPAC. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 paquetes más mientras llega el resultado inicial de la Hb. OMS/FNUAP/UNICEF/BM. 1. (Traducción al Español: Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para Obstetrices y médicos.4. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica. de Gluconato de Calcio. BIBLIOGRAFIA 1. 2002). Medidas Específicas. plaquetas o crioprecipitado.v. Liquidos endovenosos. Si hay oliguria. que no mejore o lo haga solo en forma transitoria. 2.000 o si hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100.1 1. Paquetes Globulares. c) Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto. Guía Clínica Basada en las Evidencias: Manejo de la Hemorragia Postparto. y Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %) Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos: a) De saturación en el pulsoxímetro ( < 98 % ) b) Sensación de disnea u ortopnea.  Administrar Oxígeno por canula nasal a (3 L)  Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. debe considerarse que hay sangrado activo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA a.3. 2.5 cc /kilo / hora.paho. para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución.5 cc por kilo por hora.

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Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TRAUMA OBSTETRICO (BASADO EN LAS NORMAS DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2009) CAPITULO XV Unidad Materno Infantil .

se incluye el trauma por violencia intrafamiliar y ocupa un puesto muy importante. su principal fuente son los accidentes de tránsito. si se encuentra en un nivel de atención en el cual no cuenta permanentemente con el obstetra.974 (18%) de ellas por causa traumática. en el 2005 murieron 180. se ha establecido gran morbimortalidad relacionada con la expulsión de vehículo. YEISMAN PINEDA L. Además. La manera adecuada de usar el cinturón de seguridad es fijarlo en tres puntos: la correa del regazo debe ir por debajo del abdomen. el trauma se ha convertido en una de las principales causas no obstétricas en mujeres embarazadas. produce de 6 a 7% de todas las muertes maternas y aumenta con la edad de la gestación. Sin embargo. En Estados Unidos. con base en diagnósticos CIE-10 para causas de mortalidad. en su gran mayoría cerrado. Se ha reportado trauma fetal en 61% de las mujeres con trauma mayor y en 80% si la madre presenta shock.D Ginecólogo & Obstetra UMI. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA No es un secreto que el trauma en Colombia es la principal causa de morbimortalidad. causa 22 a 35% de las consultas por trauma obstétrico. al menos de dos pacientes. el trauma es la primera causa de morbilidad no obstétrica. En cuanto a mortalidad. de las cuales 88 (18%) corresponde a ―otras enfermedades maternas clasificables en otra parte. la correa del hombro debe ir en medio de los senos y hacia afuera a un lado del abdomen. En Colombia no hay estadísticas claras sobre la incidencia del trauma en mujeres embarazadas En el 2005.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TRAUMA OBSTETRICO DR. Entre 6 y 7% de las mujeres embarazadas sufren en el transcurso de su embarazo alguna lesión por trauma. como vamos a ver. La principal causa de mortalidad por trauma en el embarazo es el trauma craneoencefálico. el DANE arrojó un total de 468 muertes.000 mujeres embarazadas requieren hospitalización en la unidad de cuidados intensivos por sus lesiones. secundario a accidente de tránsito en el 60% de los casos. Unidad Materno Infantil . sin establecer una relación directa con trauma. el parto y el puerperio‖. las lesiones pueden ser irreversibles. lo que genera una gran ansiedad al tener la responsabilidad no solo de uno sino. Las correas del cinturón de seguridad jamás deben ir sobre la cúpula abdominal. más aún. Actualmente. Según las estadísticas ofrecidas por el DANE. 32. En el embarazo. el trauma es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. M. El cinturón de seguridad es una gran herramienta en la prevención. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN El trauma en la mujer embarazada debe ser un tema de manejo y dominio para cualquier médico que trate pacientes en un servicio de urgencias.536 personas. pero que complican el embarazo. El objetivo de este capítulo es generar herramientas que permitan al médico de urgencias ―ver más allá de lo evidente‖ y adelantarse a las consecuencias ya que. es necesario tener conceptos claros y conocer las diferencias anatómicas y fisiológicas para poder abordar con éxito y a tiempo este tipo de paciente. si es adecuadamente utilizado. 3 a 4 de cada 1. en ciertos niveles socioeconómicos bajos se han reportado tasas de hasta 20 a 46%. seguido por caídas y lesiones. cuando el cuadro clínico es expreso. Hay una falta sentida de estudios en el país. el trauma penetrante sólo cubre cerca del 5%. tanto en madre como en feto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

aumenta la posibilidad de reflujo y de aspiración. El objetivo de este cambio es suplir las necesidades del útero durante la gestación.4 y 7. La posición abdominal del útero lo expone más al trauma penetrante. hematológicos y respiratorios. Hematología El volumen sanguíneo aumenta progresivamente durante el embarazo en 30 a 50% de su valor inicial. lo que. La frecuencia cardiaca se eleva a partir del segundo trimestre y alcanza un valor de 10 latidos por minuto más que en la no embarazada. con un pH normal entre 7. alcanza los rebordes costales entre las semanas 34 y 38. Los efectos hormonales de la progesterona sobre el músculo liso disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. Unidad Materno Infantil . ya que el volumen de los eritrocitos aumenta de 15 a 20%. eleva cerca de 4 cm el diafragma y desplaza los intestinos. respectivamente. Estos cambios llevan a una hiperventilación normal en el embarazo. que disminuye 20% los volúmenes de reserva espiratoria y residual. Su asociación con un mayor riesgo de reflujo y broncoaspiración hace que requiera un manejo especial. Los riñones lo compensan parcialmente con aumento de la excreción de bicarbonato dando unos niveles de HCO3 normales entre 18 y 21 mEq/L con base déficit de 3 a 4. Vía aérea Las mucosas sufren cambios de hiperemia y edema secundarios al influjo hormonal asociado a un aumento de los tejidos blandos del cuello uterino y una relajación muscular. Las resistencias vasculares sistémicas están disminuidas en 20%. con caídas rápidas de la saturación de oxígeno. Esto hace que la vía aérea en la mujer embarazada sea más angosta. asociado a los cambios de posición del estómago. El volumen más alterado es la capacidad funcional residual. por lo que la presión venosa central puede fisiológicamente estar disminuida.000 ml. Muchos de los cambios son atribuidos a los efectos hormonales de la progesterona y la gonadotrofina coriónica. al igual que a la vejiga al desplazarse con él en su crecimiento. Aparato renal Hay aumento de la filtración glomerular con más bajos niveles de creatinina y nitrógeno uréico en sangre. lo que causa una ―anemia fisiológica‖. la disminución de su tono y la demora del vaciamiento. Esto se compensa con aumento del volumen corriente y la frecuencia respiratoria y de la ventilación por minuto. Durante el tercer trimestre nuevamente se eleva hasta cerca de los valores anteriores a la gestación. Sistema respiratorio La capacidad pulmonar total se disminuye cerca de 4 a 5% por el ascenso del diafragma. lo que indica que los niveles de creatinina y BUN superiores a 0. pueden corresponder a daño renal. La presión arterial disminuye en el embarazo. su menor valor se presenta en el segundo trimestre cuando disminuye entre 5 y 15 mm Hg. en el cual puede haber pérdidas de sangre de 500 a 1.47. los más importantes son cardiovasculares.8 mg/100 ml y 14 mg/100 ml.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo Es importante conocer las diferencias fisiológicas y anatómicas de la mujer durante el embarazo y entender la diferencia en su respuesta al trauma: los hallazgos esperados se vuelven más tardíos que en una paciente no embarazada. las que pueden llegar a ocupar el 30% del gasto cardíaco. El aumento en la necesidad de oxígeno asociado a los cambios anotados lleva a una disminución en la reserva de oxígeno. que hace lábiles los periodos de apnea. y PCO2 normal o levemente elevada. y prepararlo para el parto. Sistema cardiovascular El gasto cardíaco materno se incrementa a partir del sexto mes de gestación entre 30 y 50%. PaCO2 30 a 32. el estado ácido-base normal en el embarazo es una alcalosis respiratoria compensada con una acidosis metabólica. llegan a unas diferencias aceptables en los gases arteriales. Abdomen/aparato digestivo El útero grávido se convierte en un órgano intraabdominal a partir de la semana 12. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . que corresponde en su mayoría a plasma. En conclusión.

pues si se usa succinilcolina debe hacerse en pequeñas dosis. lo que da una falsa tranquilidad. y disponer del sustrato para la reparación de los daños. La respuesta fetal a la hipoxia lleva igualmente a taquicardia y a redistribución del flujo hacia el cerebro. todo esto. disminución del flujo placentario e hipoxia fetal. se considera una paciente de trauma y requiere el mismo manejo que las lesiones que comprometan la vida. con signos vitales maternos normales. se sacrifica la circulación útero-placentaria. La disminución de la concentración de pseudocolinesterasa. El personal del servicio médico de urgencias debe seguir los protocolos de trauma y tener especial cuidado en aspectos como: • • • • • El manejo de la vía aérea. adicionando su falta de autorregulación.000 ml sin presentar cambios en sus signos vitales.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Respuesta fisiológica al trauma Busca compensar las necesidades de oxígeno y de energía. Manejo prehospitalario Según los criterios del comité de trauma del American College of Surgeons. La respuesta inicial del organismo es autonómica por medio de catecolaminas. a pesar de los signos vitales maternos normales y evita el punto de no retorno por daño hipóxico. es muy frágil ante la hipovolemia o hipotensión materna. • Vía aérea. más cualquier otro hallazgo al examen obstétrico. la mujer embarazada puede tener pérdidas sanguíneas hasta de 1. El útero pertenece a esta circulación y. a la muerte fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . la primera circulación sacrificada es la del lecho esplácnico. frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto. presión arterial sistémica menor de 90 mm Hg. si es sostenida. y los cursos tipo ATLS® enseñan que ―el mejor tratamiento inicial para el feto es la provisión de una reanimación óptima a la madre y la evaluación temprana del bienestar fetal‖. Hay que recordar que la mujer embarazada tiene una reserva de oxígeno disminuida. pues los despolarizantes y no despolarizantes atraviesan la barrera placentaria y deprimen al feto. El manejo temprano con reanimación dinámica está indicado. por lo menos. Dados los cambios anotados. puntaje RTS (revised trauma score) menor de 11. lo que reduce el intercambio gaseoso y lleva a acidosis metabólica y. Evaluación inicial Tan pronto como la mujer embarazada llega al servicio de urgencias. Corresponde a un nivel III de recomendación. Otra causa de disminución del flujo sanguíneo uterino son las contracciones. con 15° de inclinación. En cuanto a la circulación. La taquicardia fetal es un signo temprano de shock materno. opinión de expertos. Esto debe tenerse en cuenta en el trauma de tórax. Después de un trauma se genera daño tisular e hipovolemia. el embarazo se considera un criterio para transportar a un paciente de trauma.500 a 2. lo que lleva inicialmente a vasoconstricción y a taquicardia. obstetricia y cirugía) para que estén preparados. El manejo de relajantes musculares debe ser especialmente cuidadoso. El aumento de la presión intraabdominal y disminución del tono del esfínter esofágico inferior. Para mayor ampliación. en el paro respiratorio y durante la intubación. Los Unidad Materno Infantil . pues existe gran riesgo de aspiración por disminución del vaciamiento gástrico. en principio. Es necesario revaluar la vía aérea al llegar a urgencias. Los criterios evaluados son los mismos de los cursos de ATLS®: puntaje de Glasgow menor de 14. un puntaje de Glasgow de 8 o menos y hallazgos de falla respiratoria obligan a una intubación con protección de la columna cervical. sugerimos remitirse a las guías del Ministerio sobre atención prehospitalaria. se produce vasoconstricción uterina. lo que hace que no tolere pequeños periodos de apnea y la lleva rápidamente a la hipoxemia. Es importante alertar a los otros especialistas involucrados (urgencias. toda materna debe ser reanimada en decúbito lateral izquierdo o.

del mecanismo de lesión. el número de ocupantes en el vehículo. Déficit neurológico. de ahí que una medida de salud pública importante es concientizar a la mujer embarazada en el correcto uso del cinturón de seguridad. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . para mejorar el retorno venoso. la elevación del hemidiafragma causa engrosamiento del mediastino. Tórax. El trauma de cráneo es la causa más frecuente de muerte en mujeres embarazadas. Los temas con respecto a la cesárea perimortem se tratarán más adelante en esta revisión. lo que aumenta el riesgo de broncoaspiración. Además. Las lesiones fetales cursan con una mortalidad de 70% por los efectos directos del misil y los efectos de la prematuridad. No se debe olvidar lo que se anotó anteriormente con respecto a los relajantes musculares. empieza luego de terminar la evaluación inicial y de que se hayan completado las medidas de resucitación. y las contusiones requieren manejo minicioso por la escasa reserva de oxígeno. El manejo general es el mismo que para la mujer no embarazada. incluso mínima. la dirección del impacto. El compromiso es poco frecuente. neumotórax a tensión. se analiza minuciosamente parte por parte del cuerpo. el tiempo de apnea debe ser corto por la rápida hipoxemia. Trauma abdominal cerrado. Como en la mujer no embarazada. La evaluación de la circulación y los signos vitales también debe hacerse en el contexto de la paciente embarazada. para evitar lesionar el diafragma. la evaluación del ECG no es confiable por los cambios eléctricos inherentes al embarazo. se recomienda la toma precoz de un ecocardiograma. cualquier cambio en el estado mental. esto se debe a la baja resistencia de la circulación placentaria que no compensa este déficit. Ellas demuestran pocos signos de hipovolemia y. por lo que hay que tener preparado un segundo plan de aseguramiento y dispositivos alternativos. hay más riesgo de heridas penetrantes a abdomen por la posición de las vísceras abdominales y el diafragma. Es el examen de cabeza a pies de la paciente. con deterioro precipitado y catastrófico. Hay que revisar el abdomen en busca de partes fetales y tono uterino. taponamiento cardiaco o tórax inestable. el tono gástrico y el del esfínter esofágico inferior están disminuidos y la presión abdominal elevada. el elemento del trauma. en ausencia de hipoxemia e hipovolemia. etc. El manejo inicial es la infusión activa de fluidos y la transfusión de productos sanguíneos. el sufrimiento fetal es el primer signo de compromiso hemodinámico materno y ocurre antes del cambio de los signos vitales de la madre. la zona perineal. etc.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA cambios anotados hacen que toda paciente embarazada tenga una vía aérea difícil. que altera la evaluación de los grandes vasos. debe ser investigado para trauma craneoencefálico o lesión del sistema nervioso central. y es importante hacer un examen genital exhaustivo en busca de sangrado y cambios cervicales. la columna vertebral. la hipotensión en la mujer gestante traumatizada debe considerarse como un signo ominoso y requiere intervención urgente. este debe ubicarse uno o dos espacios intercostales más arriba que en pacientes no embarazadas. Los estudios confirmatorios son el FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) y el lavado peritoneal diagnóstico. girando en bloque y revisando la región posterior. pero hay que tener en cuenta lo siguiente para evitar posibles errores: el tubo de toracostomía se coloca uno o dos espacios más arriba para evitar lesión en el diafragma. • Respiración. ya que desde el segundo trimestre cursan con abundante reserva fisiológica para compensar la pérdida de líquidos y hemorragias. la altura de la caída. Trauma abdominal penetrante. la pérdida de volumen es altísima. Circulación con control de hemorragias. • • • • • • • • Unidad Materno Infantil . compromete la ventilación de la paciente embarazada. Se realiza igual que con la paciente no embarazada. Es importante recordar la posición de la camilla a 15º o la desviación del útero manualmente hacia la izquierda. las convulsiones deben hacer pensar en eclampsia. Es la primera causa de muerte fetal y materna por trauma durante el embarazo. las heridas por arma de fuego presentan 19% de riesgo de lesión visceral y muerte materna. Si hay que colocar un tubo de tórax. Revisión secundaria. Además. Feto. Las lesiones esplénicas y los sangrados retroperitoneales son los más frecuentes en lesiones maternas. cuando lo hacen. Debe incluir una historia detallada del incidente o accidente. se deben evaluar lesiones fatales como neumotórax comunicante. Exposición. Una vez se tenga despejada la vía aérea. cualquier alteración. No se recomienda el uso rutinario de cánulas nasogástricas u orogástricas. Frecuentemente. no hay sustento de que los coloides o la albúmina sean útiles en estos casos. Por lo tanto. Debido a la escasa reserva pulmonar funcional.

Mattox propone las siguientes recomendaciones para el monitoreo fetal: Viabilidad del embarazo (>23 a 24 semanas). durante cuatro horas. • Exámenes de laboratorio. Se realiza en madres Rh negativas con riesgo de isoinmunización en quienes se indica la administración de inmunoglobulina anti-Rh. con valores estadísticamente significativos entre muchas variables revisadas. En la tabla 1 se anotan algunos de los valores normales para la paciente embarazada.00007 rad y una tomografía de pelvis. Hay que recordar que se prioriza la vida de la madre sobre la supervivencia del feto. los estudios realizados hablan de valor pronóstico negativo alto. de 5 ml. • VALORES DE REFERENCIA NORMALES EN EL EMBARAZO Hematocrito Conteo de glóbulos blancos Pruebas toxicológicas pH arterial Bicarbonato PaCO2 Base Fibrinógeno Creatinina Nitrógeno uréico • 32%-42% 5. Es un examen valioso en el contexto de embarazo y trauma. Los exámenes de laboratorio que se deben solicitar a la paciente con trauma deben ser estandarizados en cada institución. Se considera que la dosis de radiación que puede generar malformaciones fetales está por encima de los 5 rad. Imágenes. • • • Intermitente si es normal en las primeras cuatro horas y pruebas en urgencias realizadas en cuatro horas. demostraron un valor pronóstico negativo de 100% para desenlaces adversos cuando hay ausencia de signos clínicos y monitoreos normales. al menos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Connolly et al.000 a 12. una radiografía convencional produce entre 0. Monitoreo fetal continuo. dado que valores normales para pacientes no gestantes son anormales para embarazadas. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de hemorragia fetomaterna estimada. lo que indica hemorragia fetomaterna.000 células por mm3 Negativas 7. el 100% de las pacientes con desprendimiento de placenta tenía ocho o más contracciones por hora en las primeras cuatro horas. por lo menos. estudiaron prospectivamente pacientes embarazadas con trauma y las monitorearon. Monitoreo continuo prolongado si hay contracciones uterinas (1 cada 10 minutos). Hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos anotados para evaluar los resultados en contexto. Shah et al. por 4 horas. Existe un miedo generalizado a la toma de imágenes radiográficas en la paciente embarazada. Se encontró que las pacientes sin evidencia clínica de desprendimiento placentario y menos de una contracción cada 15 minutos fueron dadas de alta sin desenlaces adversos. cerca de 5 Unidad Materno Infantil .35 y 0. mínimo. El test de KleihauerBetke identifica eritrocitos fetales en una muestra de sangre materna. Pearlman et al.47 18 a 21 mEq/L 25 a 30 mm Hg -3 a -4 >400 mg/dL <0.8 mg/100 ml <14 mg/dL Monitoreo fetal. evidenciaron como factores pronósticos el déficit de base y el monitoreo fetal.40 a 7.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Estudios diagnósticos El estudio inicial de la paciente embarazada con trauma no difiere del de la mujer no gestante.

Los traumas pélvicos directos en el tercer trimestre deben llevar a interconsulta con el cirujano.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • • • rad. sin respuesta después de cuatro minutos. Además. sin otra fuente de sangrado identificable. hay que realizar estos exámenes. se considera que a partir de las semanas 24 a 26 hay mayor probabilidad de supervivencia. La mortalidad es cercana a 100% para el feto y a 10% para la madre. que puede ser desde las 20 semanas. y a los seis minutos de paro se inicia el daño cerebral. La recomendación en pacientes inestables no embarazadas con fractura pélvica y lavado peritoneal negativo. Fractura de pelvis. Inicialmente puede ser asintomática. por una posible lesión directa al feto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El embarazo continúa siendo una de sus indicaciones. Lavado peritoneal diagnóstico. el médico de urgencias y el obstetra. Ecografía obstétrica. es una de las secuelas más temidas del trauma. pero se debe considerar en el ámbito adecuado como única posibilidad para la supervivencia del feto. Está dirigido a identificar únicamente líquido intraperitoneal en el trauma abdominal cerrado. con una incidencia entre 20 y 50% en mujeres que sobreviven al trauma mayor. la compresión aortacava por parte del útero grávido disminuye a dos tercios del gasto cardíaco. Cuando la indicación sea solo estrés fetal sin otros hallazgos. hay que establecer la viabilidad del feto y la estabilidad hemodinámica. sin embargo. Cesárea de urgencia Está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Se insiste en la premisa de que la vida materna prima sobre la fetal. y el sangrado vaginal sólo en el 35%. Tiene baja sensibilidad para detectar desprendimiento de placenta (50%). • • • Unidad Materno Infantil . después de una revisión de la literatura. es el FAST. aunque esto puede llevar a impedir futuros embarazos. Consiste en la separación de la placenta del útero y la formación de hematoma en este espacio. FAST. en el que demuestra el cambio en el pronóstico materno después de este procedimiento. Ruptura uterina. Cesárea perimortem Katz en 1986. Lesiones especiales • Desprendimiento de placenta. luego el proceso continúa y. para buscar el control de la hemorragia en caso de ruptura uterina. Las que más afectan a la madre son resultantes de accidentes autopedestres. Se lleva a cabo cuando hay un FAST dudoso mediante un abordaje supraumbilical (referirconsultar las guías de trauma de abdomen para la técnica quirúrgica). es posible palpar fácilmente las partes fetales. Katz realizó un segundo estudio. ocurre en menos de 1% y es más frecuente cuando existe una cicatriz uterina previa. En casos de trauma no es posible aún soportar con estudios adecuados la realización de este procedimiento de forma habitual para la supervivencia materna. publicado en 2005. al expandirse. desde molestia uterina hasta shock hipovolémico. presenta ventajas como ausencia de exposición a radiación y valoración rápida del feto utilizando algunos o todos los componentes del perfil biofísico y la edad de la gestación. aumenta la actividad uterina. No hay una edad de gestación establecida para considerar viabilidad fetal. y las que más afectan al feto son los accidentes en los que la madre es el pasajero. de tal forma que. con una supervivencia fetal adecuada. 8 a 10 por minuto. las compresiones torácicas ofrecen una tercera parte del gasto cardíaco. de ser necesario. se hace control de la hemorragia retroperitoneal o pélvica con la embolización de vasos pélvicos –arterias epigástricas–. Es una de las complicaciones más serias del trauma abdominal cerrado en el embarazo. es la segunda causa más frecuente de muerte fetal. propuso que la cesárea perimortem mejoraba el pronóstico materno en pacientes con paro cardiorrespiratorio. desprendimiento de placenta o hemorragia de origen no obstétrico. Cumple con las mismas características de la paciente no gestante. Los signos y síntomas son muy variables. pero realmente está limitada a la tecnología disponible en cada institución de salud. Hay varias consideraciones fisiológicas en las cuales se basa este procedimiento: el útero grávido tiene 30% del gasto cardíaco (2% en el útero no grávido). Desde la perspectiva fetal.

20:609-15. Tibbles C. sepsis o anafilaxia.gov. Estas pacientes presentan deterioro rápido. La cesárea periparto debe ocurrir en los 20 minutos siguientes de la muerte materna. Physiology of normal pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2007. según lista de causas agrupadas 6/67 CIE.10 DE OPS. 25:861-72. Chesnutt AN. primera pareja. Trauma in pregnancy.-Betke se debe realizar en todas las mujeres embarazadas con más de 12 semanas de gestación. • Violencia doméstica La violencia intrafamiliar se ha venido reconociendo en los últimos años. hipotensión con shock. Es un síndrome caracterizado por hipoxia. Hall MJ. entre los factores de riesgo descritos para esta condición están el bajo nivel socioeconómico. anemia. además del componente hemodinámico del émbolo. El ultrasonido es el examen de elección para la mujer embarazada. La cesárea perimortem debe considerarse en la mujer embarazada moribunda y con más de 24 semanas de gestación. embarazos en adolescentes y abuso de sustancias. Su patogénesis no está aún muy bien esclarecida. estado mental alterado y coagulación intravascular diseminada. Se desarrolla una respuesta inflamatoria. BIBLIOGRAFIA 1. Crit Care Clin 2004. La prueba de hemoglobina fetal de Kleihaue. La supervivencia neonatal está cerca del 70%. en el lugar del trauma placentario o uterino.co 5. El paso de liquido amniótico al torrente sanguíneo venoso de la madre resulta. vejez. DANE 2005. Disponible en: www. Principales causas de mortalidad materna según lista de causas agrupadas CIE-10 DE OPS. La interconsulta con obstetricia debe pensarse en todo trauma en mujer embarazada. incremento del riesgo por uso de alcohol y drogas. la prevención y el manejo de la hipoxia. feto pequeño para la edad de gestación. Es una complicación secundaria a las grandes pérdidas sanguíneas asociadas a los hematomas retrocoriales en el desprendimiento de placenta. Defunciones por grupos de edad y sexo.dane. Disponible en www. el bajo nivel cultural. Cusick S. El manejo es de soporte y va dirigido a la estabilización cardiopulmonar materna. y pobre cuidado de la salud. Se debe considerar mantener a la paciente embarazada inclinada 15° sobre el lado izquierdo para prevenir la compresión de la vena cava y prevenir el síndrome de hipotensión supina. Está asociada con alta mortalidad y es por sí misma un factor predictor de mal pronóstico de la paciente. 12:1-19. DANE 2005. bajo peso al nacer. 3. con una mortalidad hasta del 50% en la primera hora. como mínimo. raza. por la ruptura de las membranas fetales y el desprendimiento de la placenta a través de las venas endocervicales.gov. Todas las mujeres en edad de procreación que sufran un trauma deben tener valoración de βHCG. pero idealmente debe empezar desde los cuatro minutos del paro cardiorrespiratorio materno.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Complicaciones • Embolismo amniótico.co 4. Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Coagulación intravascular diseminada (CID). Recomendaciones finales          Todas las mujeres embarazadas con más de 20 semanas de gestación que sufren un trauma deben recibir monitoreo cardiotocográfico por seis horas. DeFrances CJ. sobre la resonancia magnética no hay datos conclusivos y se recomienda no usarla en el primer trimestre. 2005 National hospital discharge survey. Adv Data 2007. Las consecuencias son descuido en el cuidado prenatal. La exposición a menos de 5 rad no se ha relacionado con aumento de las anormalidades fetales o pérdida de peso.dane. 2.

Trauma Violence Abuse 2004. Unidad Materno Infantil . et al. 21:615-29.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. Guy E. 192:1916-21. Pregnancy and domestic violence: a review of the literature. Mattox KL. Amniotic fluid embolism. 9. 25:117-29. Hisham AS. 11. Prevalence and complications of physical violence during pregnancy. Shah AJ. Mallampalli A. 5:47-64. 103:26-9. Katz V. Trauma in pregnancy. Trauma in pregnancy. Perimortem cesarean delivery. 33:279-85. 21:615-29. Cardiac arrest in pregnancy and somatic support after brain death. Anesthesiology Clin 2007. Crit Care 2005. De Freest M. 12. Moore J. Jasinski JL. Crit Care 2005. Rachana C. 7. 33:325-31. Trauma in pregnancy. 33:385-9. 8. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . where our assumptions correct? Am J Obs Gyn 2005. Initial trauma management in advanced pregnancy. 14. Kilcline BA. Suraiya K. 13. Ginosar Y. Kilcline B. Balderston K. Emerg Med Clin North Am 2003. Meroz Y. Emerg Med Clin North Am 2003. Crit Care 2005. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002. 10.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MUERTE FETAL INTRAUTERINA (OBITO FETAL) CAPITULO XVI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Inhalación de monóxido de carbono. Aporte calórico insuficiente: Desnutrición materna. Benzol. Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina. DDT. de las membranas ovulares y del feto. Unidad Materno Infantil . G. D. Reducción del aporte de oxígeno al feto: Infartos. entre ellas podemos mencionar: A. Alteraciones circulatorias fetales: Gemelos monocoriales (feto transfusor). Anemia aguda. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . H. Infecciones: del grupoTORCH. VICTOR GUERRERO M. Reducción de la perfusión sanguínea úteroplacentaria: Hipertensión arterial inducida o preexistente a la gestación. o por enfermedades caquectizantes. Causa desconocida. Desprendimiento de placenta normoinserta. las virosis. El signo de Boero: es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico. Cardiopatía materna. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de muerte fetal suele sospecharse durante la consulta médica y confirmarse con los estudios complementarios.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MUERTE FETAL INTRAUTERINA (ÓBITO FETAL) DR. El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración. Desequilibrio metabólico: Diabetes materna descompensada. B. Malformaciones congénitas: Las incompatibles con el crecimiento y desarrollo fetal (cardiacas. las infecciones bacterianas graves y parasitarias de la madre. 4. etc). Insuficiencia cardiaca. I. Intoxicaciones maternas y Drogadicción: Ingesta accidental de plomo. del SNC. eritroblastosis fetal por isoinmunización RH . renales. procúbito y procidencia de cordón. La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa. HGB Caprecom 1. anemia materna grave. DEFINICIÓN: Es la muerte fetal ocurrida luego de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento. calcificaciones y hematomas placentarios. C. 2. F.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Arritmia. ETIOPATOGENIA: Las causas son múltiples. MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLINICOS:          La embarazada deja de percibir movimientos fetales.etc. 3. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal. mercurio. E. El peso materno se mantiene o disminuye. El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo. La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante.

Signo de Damel: Es el halo pericraneal translúcido. Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio). Esto ocurre la segunda semana de muerte fetal Maceración de tercer grado: La descamación afecta la cara y la bóveda craneana se reblandece. permite valorar el tono y signos de maceración. Por el mismo se constata la ausencia de actividad cardiaca y de los movimientos fetales. La epidermis se descama y la dermis adquiere un color rojizo. Hay destrucción de glóbulos rojos e infiltración de las vísceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Es de utilidad para el diagnóstico luego de la segunda mitad del embarazo. Signo de Robert: Es la presencia de gas en el feto. Esto ocurre a partir de los 13 días de óbito fetal. Esto ocurre la primera semana de muerte fetal. Signo de Horner: Es la asimetría craneal. por la pérdida total de la conformación raquídea normal. 6. Se realizará evaluación del estado de coagulación. Maceración de segundo grado: Al romperse las flictenas el líquido amniótico se torna sanguinolento. Unidad Materno Infantil . Signo de Hartley: Es el apelotonamiento fetal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5 . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Se procederá a la evacuación del útero de la siguiente forma: Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas y/o oxitócica. Signo de Brakeman: Caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta Signo de Tager: Dado por el colapso completo de la columna vertebral Curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales. Los signos ecográficos que podemos encontrar son: Signo de Spalding: Es el cabalgamiento de los huesos de la bóveda craneana. En cambio si el líquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han transcurrido varios días. E XAM E N EC O GR Á FI CO :    Este método es de gran utilidad por la precocidad y la exactitud con la cual se puede establecer el diagnóstico. La operación cesárea Se realizará como último recurso ante el fracaso de las medidas anteriores o por indicación obstétrica diferente. Ante la presencia de coagulación intravascular diseminada se pedirá concurso de medicina interna y remisión a nivel adecuado intentando mantener la volemia y oxigenación. glóbulos blancos y recuento de plaquetas. además. Una vez que se produjo la evacuación del feto será importante evaluar los grados de maceración fetal. El amnios y el corion son muy friables y adquieren un color achocolatado. Signo de Spangler: Es el aplanamiento de la bóveda craneana. La placenta y el cordón umbilical sufren la misma transformación. incluyendo fibrinógeno total y hemograma completo para evaluar hemoglobina. por liquefacción cerebral. este último es el signo de Baldi y Margulies. pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo. 7. grandes vasos y vísceras. CONDUCTA: Una vez realizado el diagnóstico de certeza se debe proceder a la hospitalización de la paciente y evacuación del útero. De acuerdo con la permanencia en el útero se describen tres etapas de maceración:    Maceración de primer grado: Aparecen en la epidermis flictenas que contienen un líquido serosanguinolento.

cuando ello es posible. Unidad Materno Infantil . Actualizaciones Tocoginecológicas 2000. Clinical Obstetrics and Gynecology 1996. Por último podremos concluir que la atención posparto luego del nacimiento de un feto muerto incluye la determinación de la causa de muerte. Por eso no se debe omitir:   Mandar el feto muerto rotulado a la morgue y la placenta. conducta médica y estudio del feto muerto. ZLATNIK FJ.164: 868.2002. 12: 229. Savitz DA. CUNNINGHAM MD. Sebastiani M. 3. Hospital setting and fetal death during labor among women at low risk. Infección ovular.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 8. Management of fetal death. Am J Obstet Gynecol 2001.Oubiña A. ALTHABE F. 2(3): 131 2. Journal of Perinatology 1992. Divon NY. Williams Obstetricia. 21 edición. 4. Merkatz WR. Feto Muerto. Mostrar a la madre y al familiar directo el feto muerto previo consentimiento y explicar a los padres la necesidad de realizar la autopsia para llegar al mejor diagnóstico y poder efectuar un pronóstico para un futuro embarazo. 6. B IB LIO G R AF ÍA 1. ÁLVAREZ. el cordón y las membranas ovulares a Anatomía patológica.2: 29. Mac Donald MD y col. GIRZ BA.29: 220.2002. 5. causas.Ed. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Panamericana. COMPLICACIONES DE LA MUERTE FETAL:    Coagulopatía por consumo. ALBERS LL. Alteraciones psicológicas. con el fin de tranquilizar a la paciente respecto a los riesgos de recurrencia y brindar el apoyo emocional a la pareja en ese momento dificultoso. Muerte fetal: epidemiología. María Constanza.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA CAPITULO XVII Unidad Materno Infantil .

Es una mola hidatidiforme hidatidiforme en la que se reconoce invasión del miometrio en una muestra obtenida por raspado endometrial o histerectomía. lleno de coágulos y vesículas independientes. Es la misma molécula que se produce en los embarazos normales y tiene gran importancia en el diagnóstico. tiene aspecto de masa hemorrágica y friable. en el que las vellosidades coriales están dilatadas formando quistes. Es un tumor epitelial puro constituido por células de citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. En Chile es de alrededor de 1 caso cada 1000 partos. Constituye aproximadamente el 5% de los tumores del trofoblasto. de tamaño variable.  Está asociada siempre a un marcador tumoral. No hay estructuras vellosas. Macroscópicamente aparece como un tejido esponjoso. Las vellosidades se presentan con grados variables de proliferación del citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. RICCIARDONE M. Es diez veces mayor en los países orientales comparándola con occidente. excepcionalmente extrauterino. Mola invasora Constituye aproximadamente el 15% de los tumores del trofoblasto. Su comportamiento biológico incluye casos benignos hasta francamente malignos.  Universalmente su frecuencia se estima en 1 por cada 1500 partos. Cuando se presenta en una placenta de término se puede confundir con un infarto placentario. ANA Ma. de rápido crecimiento y muy metastizantes. Es un embarazo intrauterino.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA DR. Se calcula que el coriocarcinoma proviene la mitad de las veces de una mola hidatidiforme en un 25% de la placenta de un embarazo de término y en el otro 25% de un aborto. hasta 2cm de diámetro y que se asemajan a granos de uva. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .D Ginecólogo & Obstetra UMI.  Es una enfermedad tumoral muy sensible a los agentes quimioterápicos y por ello es casi siempre curable. Las raras veces en que se presenta en la trompa. Se observan en forma variable áreas necróticas que pueden estar ausentes. Coriocarcinoma Unidad Materno Infantil . la hormona gonadotrofina coriónica humana (HCG). TROFOBLÁSTICA Mola hidatidiforme Constituye aproximadamente el 80% de los tumores del trofoblasto. DEFINICION  La neoplasia trofoblástica gestacional o enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. pronóstico y tratamiento de la ET. CLASIFICACIONES 2. trabecular. 2.1 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ENF. puede simular un embarazo tubarico ya que al igual que éste. El embrión puede o no estar presente. HGB Caprecom ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA 1.

malformaciones cardíacas.000 mUI HCG en orina de 24 h  Sin metástasis cerebrales o hepáticas Metastásica pronóstico de Unidad Materno Infantil . malformaciones urinarias. El embrión fallece en general antes de la décima semana de gestación. con ambas dotaciones cromosómicas de origen paterno.  Vellosidades coriales dilatadas con formación de cisternas. 69XYY). microftalmia y retardo de crecimiento intrauterino. La dotación haploide extra.  Vellosidades con borde dentado.000 mUI de HCG en plasma o menos de 100. se debe realizar un seguimiento del marcador HCG.  Vasos sanguíneos en las vellosidades están ausentes o colapsados y siempre vacios. Los casos de ET persistente se clasifican clínicamente en tres tipos que pueden corresponder a cualquiera de los tipos morfológicos ocitogenéticos: No metastásica No existe evidencia de tumor fuera del útero.  La proliferación del estroma y la formación de cisternas (vellosidades dilatadas) es igual que en la mola completa. Con tumor fuera del útero cumpliéndose todos los siguientes requisitos:  Menos de 4 meses desde la última fertilización buen  Menos de 40. Características morfológicas: parcial o  Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrión o feto. clásica o anembrionada 2.  Alteraciones morfológicas se presentan en todo el tejido trofoblástico es decir. sindactilia. proviene generalmente del padre. embrionada  Alteraciones morfológicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblástico. que es fertilizado por un espermio que duplica su material cromosómico o por dos espermios diferentes. Tiene generalmente un cariotipo triploide (69XXY. Mola incompleta.  Presencia de vasos sanguíneos que contienen glóbulos rojos nucleados (fetales).2. en forma difusa o "completa"  Proliferación excesiva del cito y sinciciotrofoblasto (hiperplasia del trofoblasto). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Generalmente no evolucionan a formas malignas. Las molas completas son XX en un 90% y XY en el 10%. lo que sugiere la ausencia de feto y circulación fetal.3. Luego del diagnóstico patológico de ET .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 2. Si sobrevive se trata de mosaicos que puede tener malformaciones múltiples. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA (PERSISTENTE) Es la de mayor utilidad por estar orientada al tratamiento de las diferentes presentaciones de la enfermedad de acuerdo a su pronóstico. decimos que la ET es persistente. Características morfológicas:  No se le reconocen tejidos embrionarios o fetales. Mola completa. Los casos de ET con desaparición del marcador son aquellos de evolución benigna y resolución es pontánea y corresponden siempre a molas. Se desarrolla a partir de un óvulo anucleado o con un núcleo inactivo.  Pleomorfismo nuclear aumentado. más frecuentemente aquellas relacionadas con trisomías como hidrocefalia. que se realiza casi siempre después del vaciamiento y raspado de la cavidad uterina. CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA DE LA MOLA HIDATIDIFORME Tiene un cariotipo diploide. Cuando no se produce un descenso y desaparición del marcador según patrones que se tratan más adelante.

Pronunciada. Tumefacción.000 mUI de HCG en orina mal de 24 h. Ecografía Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos: cambios vasculares focales. Imagen en ―panel de abejas‖ o en ―nevada‖.  Más de 40. no hay necrosis celucar mesenquimal. MOLA COMPLETA Diploide 46. todas las vellocidades se afectan precozmente en la evolución molar. principalmente sincitial. Ocapilares persistentes y funcionantes que tienden a desaparecer tardiamente de las paredes de las cisternas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Sin quimioterapia previa Metastásica pronóstico de Con tumor fuera del útero y uno o más de los siguientes hechos:  Más de 4 meses desde la última fertilización. 69. a menudo eritroblastos fetales (nucleados) Inmaduro y focal. levea Trofoblasto Importante hiperplasia del citotrofoblasto y sincitial de distribución irregular.XXX. saco gestacional aumentado <10% Secuelas malignas 15-20% Unidad Materno Infantil . Capilares formados ―in situ‖ exangües que desaparecen al formarse las cisternas.000 mUI de HCG en plasma o más de 100. 46XY Paterno Ausente Carácter Contorno redondo y ovoide. Tabla 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . retraso de la maduración.XX. 69XYY Paterno y materno Presente (datos directos o indirectos) muerte precoz Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades. necrosis irregular de las células mesnquimales durante la formación de las cirternas. Características diferenciales entre mola completa y mola parcial Ploidía Origen Embrión / feto MOLA PARCIAL Triploide 69. menos pronunciada y lenta en su evolución.  Metástasis cerebrales o hépaticas  Quimioterapia previa  Embarazo de término que precede a su ET actual. hidrópica Vascularización Vellosidades Netamente focal.XXY. hiperplasia moderada.

Secundario a anemia y deshidratación.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. Es producido por la actividad tirotrófica de HCG. vaginales) Es un cuadro raro. Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa. Se presenta en un 20% de los casos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en la que puede observarse una imagen característica de trabéculas y quistes múltiples como "panal de abejas" en la cavidad endometrial. Se presenta en el 7% de los casos. SEMIOLOGÍA DE LA ET En su inicio la ET presenta la sintomatología y signología que acompaña a una gestación normal. un número cada vez más importante de ET son sospechadas antes de que se manifiesten síntomas o signos clínicos. alteración de la relación V/Q y ocasionalmente signos a la Rx de tórax Embolía pulmonar trofoblástica acompañado de una CID. Sin embargo. mostrando un contenido uterino que puede ser homogéneo. cerebrales. similar a un tromboembolismo pulmonar con disnea. En los casos de ET que se presentan después de un embarazo de término (Tumor del sitio de inserción placentaria) o después de un aborto. Puede ser muy grave y llevar a la muerte. Unidad Materno Infantil . Es un (postparto o postaborto) diagnóstico diferencial de la endometritis y la presencia de restos placentarios. En un tiempo variable algunos elementos clínicos permiten sospechar el diagnóstico. Pueden coresponder a metástasis trofoblásticas anexiales. Expulsión de vesículas por la vagina Signo patognomónico Ausencia de latidos cardiofetales Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. 4. Este síndrome asociado fue descrito originalmente por el médico chileno Luis Tisné Brousse. Está presente casi siempre y su magnitud es variable. Es el signo principal que permite sospechar aquellos casos de ET que se producen después de un embarazo de término (Tumor del sitio de inserción placentaria) o después de un aborto. con la determinación de HCG en orina o plasma. edema y hemorragia. edad gestacional Se producen en un 35% de los casos. La presencia de HCG confirma el origen del cuadro. Tumores que sugieren ser metástasis con En estos casos la sospecha puede confirmarse o descartarse rápidamente origen desconocido (pulmorares. en aquellos casos en que Hemorragia persistente del puerperio no se practicó biopsia de los restos obtenidos por raspado. Corresponden generalmente a quistes tecaluteínicos producidos por estimulación intensa de HCG en Tumores ováricos bilaterales los folículos ováricos. En la primera mitad del embarazo. DIAGNÓSTICO La sospecha clínica de ET por los síntomas o signos descritos se refuerza con una ecografía ginecológica. Presente en el 40% de los casos. la ecografía uterina puede no ser característica. durante ecografías de rutina en el primer trimestre. Hemorragia genital Hiperemesis gravídica Síndrome hipertensivo del embarazo precoz Síndrome hipertiroideo Palidez Compromiso del estado general variable Tamaño uterino mayor al esperado para la Debido al rápido crecimiento del trofoblasto.

se estará frente a una ET persistente. el clínico debe considerar la posibilidad de que realmente se trate de una ET. "hiperplasia del estroma trofoblástico". Valores sobre 40. fibrina) Radiografía de tórax Ecotomografía abdominal TAC cerebral Se realiza para el diagnóstico de metástasis pulmonares. Hay casos en que la microscopía no es evidente.321 65. Se realiza solo ante la sospecha de metástasis cerebrales por signos neurológicos.432 6. Si se detecta un HCG anormal. edematosos por fenómenos inflamatorios. Se deberá realizar un seguimiento del marcador HCG hasta su desaparición.000 con ecografía sospechosa sugieren mal pronóstico es decir. 4. Tumor del sitio de inserción placentaria). Se realiza para el diagnóstico de metástasis hepáticas. hiperplasia de las vellosidades". PIF (Productos de degradación de la Aumentados en casos con CID. se deberá realizar un seguimiento de HCG Los de ET persistente deberán ser tratados complementariamente. La determinación basal pre evacuación uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. etc. Estos en realidad no corresponden a una ET si no a restos de aborto retenidos. además de la ecografía se deberá realizar: Puede obtenerse valores elevados en relación a los esperados para la edad gestacional .1. En este grupo se incluyen especialmente aquellos casos de restos de aborto con la denominada "degeneración hidrópica de las vellosidades". Ante un diagnóstico patológico más bien descriptivo como: "degeneración hidrópica de las vellosidades coriales". las molas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Con el diagnóstico de sospecha de ET. DIAGNÓSTICO DE ET PERSISTENTE El coriocarcinoma en cualquier presentación. mayor probabilidad de desarrollo de una ET persistente. el diagnóstico patológico no siempre es seguro.6 Unidad Materno Infantil . por ejemplo: Valor basal 2 semanas 4 semanas 6 semanas 8 semanas 10 semanas 12 semanas 654. Puede mostrar anemia desproporcionada a la hemorragia genital debido a hemorragia intrauterina. no se deberá esperar la posibilidad de resolución espontánea comprobada con una desaparición del marcador HCG. Si la anemia es severa es necesario suplementar con sangre o glóbulos rojos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Mola invasora. Fibrinógeno Disminución en los casos con CID. "hiperplasia trofoblástica". Trombocitopenia secundaria a una CID debido al paso de material tromboplástico al espacio intravascular. Coriocarcinoma.. Sin embargo. En los otros casos es decir. Determinación de HCG plasmática Hemograma La confirmación diagnóstica es siempre con un estudio biópsico del material obtenido por evacuación uterina y/o raspado (Mola hidatidiforme.543 654 65 6 0. Un método pnemotécnico para evaluar si el marcador es normal consiste en observar si se produce una disminución de un dígito en la característica del logaritmo del valor de concentración de HCG cada dos semanas. Suplementar con plasma fresco. la ET metastásica y el tumor del sitio de inserción placentaria tienen indicación de tratamiento complementario con quimioterapia es decir. Si hay un síndrome hemorragíparo y se debe proceder a un procedimeinto quirúrgico (raspado o histerectomía) habrá que suplementar plasma fresco y/o concentrados plaquetarios.

Enfermedad trofoblástica no metastizante El tratamiento se continúa hasta una cura después de la negativización del marcador. Unidad Materno Infantil . Hay mejor control de la hemorragia. La paciente.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los casos normal se seguirán con una determinación mensual de HCG después de la negativización. También está indicado de esta forma ante la legrado con tamaño uterino presencia de una metrorragia tardia del puerperio (sospecha de tumor del sitio de menor a embarazo de 12 inserción placentaria post parto o post aborto) semanas Vaciamiento uterino y legrado con tamaño uterino  Dilatación lenta del cuello con laminaria sintética (24-48 h) mayor a embarazo de 12 semanas Histerectomía Considerarla en mayores de 40 años con volúmen uterino >16 semanas. obviamente. El seguimiento posterior a la negativización es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un año.4 mg/Kg/día IM por 5 días cada 2 semanas si leucocitos >2000. QUIMIOTERAPIA ASOCIADA  CISPLATINO-ETOPOSIDO Cisplatino 100 mg/mt2 día 1 Etopósido 150 mg/mt2 día 1 y 2 Cada 2 semanas si leucocitos >2000. Es recomendable una infusión continua de oxitócica luego de la Vaciamiento uterino y/o dilatación hasta finalizar el legrado. El autor recomienda la indicación de anticoncepción con anticonceptivos orales(ACO) microdosis o inyectables mensuales 5.000  METROTEXATO-LEUCOVORINA Metrotexato 1 mg/Kg/día EV días 1. El seguimiento posterior a la negativización es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un año. Resección de metástasis QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA MONODROGA:  METROTEXATO Metrotexato 0. deberá evitar un nuevo embarazo durante el período de seguimiento. la paciente podrá embarazarce. segmentados >1000 y plaquetas >100. Ocasionalmente es necesaria la resección de metástasis debido a hemorragia con peligro de shock hipovolémico (metástasis vaginales) o síndrome de hipertensión endocraneana en metástasis cerebrales. segmentados >1000 y plaquetas >100.3.  ACTINOMICINA D 0.5. Enfermedad trofoblástica metastizante de buen pronóstico Enfermedad trofoblástica metastizante de mal pronóstico El tratamiento se continúa hasta una cura después de la negativización del marcador. segmentados >1000 y plauqetas >100.000. Igual a la ET no metastizante. por un año. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .5 mg/día EV por 5 días cada 2 semanas si leucocitos >2000. 5 veces menos probabilidades de necesitar quimioterapia y elimina el riesgo de futuros embarazos molares. Si falla Actinomicina se usa quimioterapia asociada.000.7 + Leucovorina 10% de la dosis de Metrotexato EV 24 horas después del Metrotexato. TRATAMIENTO CIRUGÍA  Dilatación del cuello uterino con dilatadores metálicos y vaciamiento con equipo de aspiración y legrado. Después. Si no hay respuesta a Metrotexato se usa Actinomicina.

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Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO GEMELAR CAPITULO IXX Unidad Materno Infantil .

3. 4.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Contrario a los asiáticos en los que se presenta en 1 de cada 155 embarazos. DICIGOTICOS: corresponde a 2/3 partes de todos los embarazos gemelares. Si es en los 4 a 8 días siguientes será monocoriónico – biamniótico. Ocurre por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides dando dos fetos de diferente genotipo. Ruptura Prematura de Membranas y sepsis secundaria. Ocurre de la fecundación de un solo óvulo por un espermatozoide con una división celular precoz en dos masas celulares idénticas dando como resultado dos fetos con igual genotipo. FARID SESIN T. 3. si es entre el 8 y 12 día será monocoriónico – monoamniótico y si la división ocurre hasta el día 13 serán siameses. Multiparidad. Amenaza de parto pretérmino ó trabajo de parto pretérmino. 2. M. Si la madre es gemela tiene 1 en 25 de tener hijos gemelos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO GEMELAR DR. Anemia. herencia. independiente de la raza. CLASIFICACION  MONOCIGOTICOS: corresponde a 1/3 de los embarazos gemelares. HGB Caprecom 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Edad materna: la frecuencia de embarazo gemelar aumenta en mayores de 40 años de edad.5 veces. 4. con las siguientes 1.  5. Herencia: el genotipo materno es mucho más importante que el paterno como determinante de la gemelaridad. FACTORES PREDISPONENTES      Raza: más frecuente en la raza negra. 5. Si la división es en las primeras 72 horas será bicoriónico . Abruptio de placenta. Unidad Materno Infantil . 2. Trastornos hipertensivos del embarazo que aumentan 2. su riesgo aumenta 3 veces en relación al embarazo único.biamniótico. cuyo riesgo aumenta 2. dos placentas y dos sacos amnióticos. Hemorragia post-parto. La morbimortalidad perinatal en el embarazo gemelar aumenta 10 veces en relación con el embarazo único. Se asocia entidades. EPIDEMIOLOGIA Representan el 1 – 2% de todos los embarazos y contribuyen con el 12% de la mortalidad perinatal. COMPLICACIONES MATERNO – FETALES  MATERNAS: La morbilidad aumenta de 3 a 7 veces con relación al embarazo único. edad o paridad. presentándose en 1 de cada 80 embarazos.5 veces en el embarazo gemelar. 6. Inducción de la ovulación. DEFINICIÓN Es toda gestación que curse con dos o más fetos.

Los monoamnióticos tienen mortalidad del 50%. consulta precoz ante la aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas). 7.. Exageración de los síntomas simpáticos del embarazo. Parálisis cerebral. Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo.. La frecuencia de los controles prenatales recomendada es: Primer trimestre: mensual. CONFIRMATORIO: ecografía obstétrica entre las 7 y 14 semanas para confirmar la sospecha clínica y realizar diagnóstico de corionicidad. Unidad Materno Infantil . Síndrome de transfusión feto-fetal. MANEJO 7. que se presenta en el 15 al 30 % de los embarazos gemelares./día. TRAP ( gemelo acardiaco) Entrecruzamiento del cordón. en un rango de 47 a 120 por cada 1000 nacidos vivos. Ecografía obstétrica entre las 10 a 14 semanas para valorar corionicidad. Una vez realizado el diagnostico la paciente se refiere a la consulta de ARO. preeclampsia. vigilancia en el desarrollo del crecimiento y bienestar de los fetos. 6. 5. evaluación de la longitud del cervix como predictor del trabajo de parto pre-término. los monocoriónicos del 26% y los dicoriónicos. Trauma en el parto. Control prenatal: Los objetivos son: prevenir el parto prematuro. 2. Muerte de uno de los gemelos. 15. ANTEPARTO Los objetivos principales son prevenir el trabajo de parto pretérmino. 12. Malformaciones congénitas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010       . 4. Perfil biofísico fetal según indicación a partir de la semana 32. Altura uterina mayor de lo esperado según edad gestacional. 7. Dx y tratamiento precoz de infecciones urinarias y cervicovaginales. diabetes gestaciona . DIAGNOSTICO       Sospecha frente a factores de riesgo. Sepsis Neonatal secundaria a la ruptura de membranas. 14. 13. definir la vía y momento de la terminación del embarazo. Segundo trimestre: quincenal. evaluar crecimiento fetal y determinar la mejor vía del parto. 6. número de fetos y anatomía fetal básica. en el 12 a 34% de todos los casos. Detección de diabetes gestacional: 24-28 semanas. diamnióticos del 9%./día y ácido fólico 1 mg. Acárdia en uno de los gemelos. FETALES Y NEONATALES Mortalidad perinatal. aborto de uno o los dos gemelos. 11. Restricción del crecimiento intrauterino. parto pretérmino que se puede presentar hasta en un 40%. 1. Auscultación de dos fetocardias y palpación de tres polos fetales. 10. Discordancia del crecimiento intergemelar./día. auto. monitorización de los fetos semanalmente a partir de la semana 32. 9. 8.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  1. Tercer trimestre: semanal. en el 1% de los monocoriónicos. siendo la principal complicación. 3. Patologías del cordón.1.cuidado. Suplemento de calcio 1200 mg. hierro elemental 60 mg. en el 15% de los embarazos monocoriónicos y la mortalidad sin tratamiento es del 80 al 100%. B-HCG anormalmente alta.

de acuerdo a la presentación fetal al iniciarse el trabajo de parto.500 gramos.  Monitorización del crecimiento fetal. (Esta decisión está sujeta a disponibilidad de todo el equipo para realizar cesárea de urgencias al momento del parto.  Seguimento con Doppler Fetal.** Cesárea Parto Paro** Cesárea Cesárea Cesárea * En nulíparas.  Amniocentésis y maduración pulmonar. Si la presentación del primer gemelo no es vértice ò es un embarazo monoamniótico. se sugiere manejo expectante si el momento de la muerte no está determinado. feto 2do. feto Cefálica Pelviana Transversa Cefálica Pelviana* Transversa Parto Parto** Parto Versión Int. posterior al nacimiento del primer producto. Manejo intrahospitalario en caso de trabajo de parto pretérmino ó ruptura prematura de membranas. ácido úrico etc. realizar una versión cefálica externa bajo monitorización permanente del segundo gemelo y sólo se recomienda si éste pesa entre 1500 y 3000 gr. Si la presentación es vértice – vértice ó vértice – nalgas se puede dejar evolucionar trabajo de parto normal y en el segundo caso. se debe realizar cesárea. Unidad Materno Infantil . determinada mediante una ecografía. 1er. gemelar en caso de tener éste un peso estimado menor a 1. cesárea. ** En general distintos autores mencionan un mayor riesgo de complicaciones en recién nacidos si se realizan maniobras en el parto de 2do. 7. Ecografías cada 3 a 4 semanas después de la semana 16. En caso de muerte intrauterina de alguno de los dos fetos. si es patológico dependerá del resultado del mismo.   En la siguiente tabla se resume . la vía del parto en las diferente situaciones del embarazo gemelar. el seguimiento.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA       Detección precoz de preeclampsia: proteinuria. Cervicometria a la semana 22 -24 predecir parto pretermino Programación del momento del parto el cual se considera a las 37 semana.  Control fetal preparto: perfil biofísico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . por lo que podría sugerirse una operación cesárea. Prevención del trabajo de parto  Reposo en cama  Vigilancia y control de las infecciones. Atención del segundo gemelo. Si el embarazo es mayor de 34 semanas debe considerarse la finalización del embarazo. sobre todosi es monocorionico doppler cada 15 días si estos son normales .2 INTRAPARTO   Decidir la vía del parto.

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Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ICTERICIA Y EMBARAZO CAPITULO XX Unidad Materno Infantil .

y en la gran mayoría de los casos (75% o más) es causada por hepatitis viral aguda o colestasis intrahepática del embarazo. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Las transaminasas séricas (ALT-AST). PCR. Aunque el flujo sanguíneo hepático y el tamaño no cambian significativamente durante el embarazo. Parámetros bioquímicos Varias pruebas dentro del perfil de función hepática permanecen invariables durante la gestación normal.000-15. etc. cuando un hígado es palpable. fibrinógeno.) También ocurren cambios relevantes en los parámetros hematológicos como leucocitosis (10. como un reflejo de la isoenzima placentaria. Otros componentes del plasma se encuentran alterados. Son frecuentes en ausencia de enfermedad hepática. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO Características clínicas Las arañas vasculares y el eritema palmar ocurren en un 60 – 70% de las gestantes normales y están aparentemente relacionadas con un incremento en los niveles circulantes de los estrógenos. La incidencia de ictericia está entre 1 en 500 y 1 en 5000 embarazos. gamma – glutamil transpeptidasa y lactato deshidrogenada están inalteradas. Un amplio número de proteínas plasmáticas también se encuentran incrementadas durante la gestación normal (reactantes de fase aguda. reflejando el incremento en el volumen plasmático y los efectos de la unidad fetoplacentaria. se conoce que es producida por el trofoblasto. Esto puede enmascarar una hepatomegalia leve o moderada. en parte como resultado de la expansión del volumen plasmático. de ahí que no se deban asumir como indicadores de enfermedad parenquimatosa o son de baja especificidad en el diagnóstico. La fosfatasa alcalina total se encuentra elevada. el cual esta anatómicamente en contacto directo con la circulación materna a través del espacio intervelloso. el hígado tiende a desplazarse superior y posteriormente por el crecimiento uterino. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . es un signo de anormalidad. Como regla general. incremento en la VSG (20 – 50 mm/h) Unidad Materno Infantil . FARID SESIN T. HGB Caprecom INCIDENCIA Una amplia variedad de desordenes pueden causar ictericia durante el embarazo. Los niveles de albúmina generalmente disminuyen. particularmente en el tercer trimestre. Aunque la función de esta isoenzima no está claro.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ICTERICIA Y EMBARAZO DR. las bilirrubinas séricas se elevan solo ocasionalmente.000). Los niveles de tiempo de protombina también se encuentran normales.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .000 embarazos. es todavía poco frecuente.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PERFIL DE FUNCIÓN HEPÁTICA EN LA GESTACIÓN NORMAL NIVEL EN EL EMBARAZO Tiempo de Protorombina Bilirrubinas Totales AST – ALT FA (Hígado) Gamma GT Fosfatasa alcalina total Globulina alfa y beta Lípidos Fibrinógeno Ceruloplasmina Transdferrina Albúmina Globulina gamma No cambia. El síndrome no se ha descrito en la raza negra. Embarazo sobreimpuesto a enfermedades preexistentes del hígado Hepatitis crónica Cirrosis Hiperbilirrubinemia familiar Porfirio COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO Epidemiología La colestasis intrahepática del embarazo es la causa más común de desorden hepático exclusivo del embarazo y es la segunda causa siguiendo a la hepatitis viral como causa de ictericia. Unidad Materno Infantil . Exclusivas del embarazo Coléstasis de embarazo Hiperemesis gravídica Hígado graso agudo del embarazo Relacionados con pre-eclampsia-eclampsia B. El diagnóstico. pueden estar en límite inferior normal INCREMENTO Acelerado en el tercer trimestre Progresivamente al término DISMINUYEN 20% Primer Trimestre Menor o sin cambio CLASIFICACIÓN Las enfermedades hepáticas que ocurren durante el embarazo pueden clasificarse en tres categorías: A. ocurriendo solamente en 1 de 100 a 10. sin embargo. Enfermedades hepáticas que coinciden con el embarazo Hepatitis viral Malaria Drepanocitosis Cálculos biliares Hepatitis por medicamentos Síndrome Budd – Chiari Otras enfermedades infecciosas C. ocurriendo en aproximadamente el 20% de los casos en algunas partes del mundo.

y se resuelve en los días siguientes al parto. llegando a ser progresivamente severo al término. Hay especulación en cuanto al mecanismo por el cual los estrógenos pueden producir colestasis e incluyen la posibilidad de cambios en la permeabilidad del epitelio biliar. Esto acarrea un bloqueo intrahepático de transporte y /o en la excreción de bilirrubina. excepto por la ictericia y las posibles escoriaciones por rascado. Los síntomas clínicos tienden a incrementarse paralelamente con los niveles séricos de estrógenos y progesterona que fluctúan a lo largo de la gestación. con un valor total que usualmente es de 5 mg/dl o menor. Sin embargo. El prurito es predominante en las extremidades y el tronco. El examen físico típicamente no muestra anormalidades. la esteatorrea no parece correlacionarse con las manifestaciones fetales. El cuadro está relacionado con el metabolismo de los estrógenos. Hallazgos de Laboratorio La evaluación de la función hepática sugiere un patrón obstructivo. pero puede ocurrir como único síntoma de alteración hepática en un 50%. El mecanismo por el cual aparecen el prurito y la ictericia no está del todo aclarado. la cual se resuelve 3 a 9 semanas después del parto. aunque se ha reportado tempranamente como a la semana 6. El incremento es predominante de origen hepático. esto debido a síntesis inadecuada de protrombina debido a malabsorción de sales biliares y Vitamina K liposoluble. Unidad Materno Infantil . El prurito coincide con la ictericia que en el 90% de los casos. alteraciones en el metabolismo de los estrógenos para generar productos colestáticos o un cambio en los recptores de ácidos biliares. Las transaminasas están dentro de límites normales o menores a 250 U. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . antes de que la paciente note el tinte ictérico generalmente presenta prurito que frecuentemente precede a la ictericia en 1 a 2 semanas. una disminución de la actividad de la sodio – potasio ATPasa de membrana. un cambio de la fluidez de la membrana. La esteatorrea puede documentarse en la mayoría de las pacientes ictéricas. el aumento de las bilirrubinas es a expensas de la directa. ya que puede ser reproducido en pacientes susceptibles mediante la administración de estos compuestos hormonales. La fosfatasa alcalina se incrementa moderadamente en la mayoría de las mujeres. si las transaminasas se incrementan es evidencia de disfunción hepática. ocurren en aproximadamente el 75% de las pacientes después de las 22 semanas de gestación. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas La ictericia y orinas oscuras. El hígado y el bazo usualmente no están aumentados de tamaño. Aproximadamente 70% de las pacientes con colestasis intrahepática del embarazo tienen recurrencia en los embarazos siguientes. ocasionalmente hay tendencia a presentarse hemorragia postparto. Los niveles de albúmina y globulina están normales. Raramente hay prolongación del TPT.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Etiología y Fisiopatología Existe evidencia considerable que indica que la colestasis intrahepática es el resultado de una alteración metabólica hereditaria que se manifiesta bajo condiciones del embarazo.

Algunos recomiendan PNS. Vitamina k.000 U. Usualmente alivia los síntomas en 3 a 4 días ó Colestiramina es otra opción que es efectiva en el tratamiento. en casos se ha descrito hata 1. se usara 1 amp IM semanal profiláctico.  Si PT es normal.  Si PT se encuentra prolongado. 3. Antihistamínicos  Hidroxicina Tabletas. 1. Algunos implican un evento hipóxico agudo más bien que una insuficiencia uteroplacentaria crónica. Manejo Hospitalización Suspender vía oral. El uso de la vitamina K inmediatamente post-parto reduce el riesgo de hemorragia intracraneal. El parto alrededor de las 36 semanas debe considerarse cuando existe una colestasis con ictericia previa amniocentesis para madurez. Aunque dosis de 12 a 16 g/d son comúnmente efectivos. aplicar 5 a 25 mg/dia IM o SC.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MANEJO Tratamiento de los síntomas El tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo es de soporte. El riesgo de distres fetal y muerte intrauterina se incrementa con la severidad de los síntomas. 4. trabajo de paro pretérmino y muerte. jóvenes. 5. Los elevados niveles séricos maternos de ácidos biliares y sus derivados se correlacionan con la severidad del prurito y el riesgo de distress fetal. Se requiere usualmente de 7 a 14 días para controlar completamente la sintomatología. Ecografía Obstétrica con perfil biofísico apartir de las 32 sem. en ocasiones es necesario hasta 27 g/d. y puede asociarse con embarazos múltiples. Se manifiesta clínicamente con nauseas y vómito. Generalmente se presentan en pacientes primigestantes. las transaminasas están moderadamente elevadas (menor que tres veces). 1 tab 100 mg c/12 horas. particularmente si la madre recibió colestiramina. Los niveles de bilirrubina generalmente son menores de 3. Acido Ursodeoxicolico (Ursofalk). de bajo peso. Asociado a los medicamentos anteriores a dosis de 12 mg/dia por 7 días con disminución progresiva los ultimos tres días.5 mg/dl. Dexametasona. lo cual puede llevar a un estado de deshidratación o malnutrición. Puede también disminuir los niveles de bilirrubina. pero este generalmente no es clínicamente eficaz en el síndrome. Ante la sospecha de distress fetal se finalizara el embarazo. finalizar el embarazo. Fenobarbital. aunque no predice el riesgo de muerte intrauterina. 450 a 600 mg dia. El uso profiláctico de vitamina K debe ser administrado cuando la ictericia ha permanecido por 2 semanas. Todos los valores vuelven a su nivel normal una vez se corrige el estado nutricional y la deshidratación. Las causas son desconocidas. 1 tab c/ 6-8 horas VO. 1 tab c/ 6-8 horas VO ó  Polaramine Tabletas. la albúmina y tiempo protrombina están normales. HIPEREMESIS GRAVÍDICA Esta subcategoría de ictericia en el embarazo es distinguible de las otras formas debido a que frecuentemente ocurre en el primer trimestre. Efectos fetales La colestasis intrahepática del embarazo incrementa el riesgo de distres fetal con meconio en él LA en el parto. Si las pruebas son positivas. Una adecuada monitoria fetal es esencial. Esta asociación ha demostrado mejoría en los síntomas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . menores de 20 años. Restablecer hidratación Unidad Materno Infantil . 2.

Las pacientes con preeclampsia y eclampsia se manifiestan en el 10% con alteraciones en la función hepática. hacia el tercer trimestre o en la segunda mitad de la gestación. La fosfatasa alcalina se incrementa en valores superiores al rango considerado normal en la gestación. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . depósitos de fibrina y hemorragia periportal con necrosis. Las complicaciones hepáticas solamente se relacionan en un 16% con la mortalidad materna asociada a eclampsia y preeclampsia Etiología y Fisiopatología La secuencia de eventos que ocurren en la disfunción hepática en la preeclampsia y eclampsia aún son desconocida. elevación de las enzimas hepáticas y disminución del recuento de plaquetas (HELLP). En pacientes con síndrome hellp la disminución de las plaquetas se relaciona con una coagulopatía que se caracteriza con una disminución del hematocrito compatible con hemólisis microangiopática. las cuales estimulan la cascada de la coagulación. En el 10% de las pacientes con enfermedad severa ocurre una presentación clínica que incluye hemólisis. El recuento de plaquetas está disminuido y puede llegar a ser el signo más temprano de complicación. clorofenotiazinilscopina. Sin embargo. el recuento plaquetario bajo se asocia con evidencia de CID con disminución del fibrinógeno y prolongación del tiempo de protrombina. La icteria ocurre solamente en el 25% de los casos. Inicio paulatino de vía oral SINDROME HELLP Definición y Epidemiología La evidencia de disfunción hepática es una manifestación inusual en la preeclampsia leve. cuadro hemático. el TPT y el fibrinógeno son normales. El tiempo d protrombina está entre los límites normales. La morbimortalidad materna y perinatal se incrementa cuando la enfermedad es severa. Después del parto. renal electrolitos. glicemia. en estos casos puede afectarse hasta en un 50%. con formación de microtrombos y necrosis hepática. la disfunción hepática se correlaciona con evidencia histológica y clínica de vasculitis. metopimazina. Metoclopramida. El TP. El grado de alteración hepática es paralelo a la severidad del síndrome clínico. El dímero D se relaciona con enfermedad más severa. Ocurren principalmente en primigestantes jóvenes. En aproximadamente el 10% de los casos de preeclampsia severa y eclampsia. sugiere que el daño hepático puede ser secundario a un efecto primario aún no identificado.000 U. los signos de disfunción hepática retornan prontamente a sus valores normales después de una semana. La prominente injuria microvascular que se observa en la mayoría de los casos severos. Unidad Materno Infantil . Manejo farmacológico. La bilirrubina se encuentra elevada en aproximadamente el 20% de los casos. usualmente menos de 5 veces de su valor total. - - Efectos en la gestación Se debe realizar la evacuación lo más pronto posible. el hígado generalmente no se afecta en estadios tempranos de la enfermedad. Diagnóstico Hallazgos de laboratorio Las transaminasas séricas usualmente están elevadas desde 250 hasta 1. Sin embargo el hígado llega a ser blanco de la injuría como complicación de la enfermedad severa. electrolitos. Tales factores pueden inducir vasoespasmo y daño en las células endoteliales del hígado. antieméticos de acción central. con o sin CID. posiblemente factores placentarios o microvasculares.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Paraclínicos: Función hepática.

Anormalidades en las enzimas del ciclo de la úrea . taquicardia en el 50%. La ictericia y la hiperbilirrubinemia pueden continuar incrementando varios días después del parto. pero puede aparecer más temprana como a las 28 semanas o en el período postparto. HÍGADO GRASO DEL EMBARAZO Definición y Epidemiología Se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre en la primera gestación. Otras teorías implicadas: . pero pueden llegar a 1.Coagulación intravascular diseminada . La paciente puede mejorar o empeorar. hipoglicemia. La bilirrubina es usualmente menor de 10 mg/dl. La hiperbilirrubinemia aparece como resultado de disfunción hepática.Reducción de relación aminoácidos ramificados/no ramificados . . sin embargo. El parto puede asociarse con hemorragia o puede haber evidencia de sangrado de otros órganos principalmente gástrico. Todas comparten presentaciones clínicas similares pero carecen de algunas relaciones comunes. Etiología y Fisiopatología La etiología exacta es desconocida aún. Sin embargo. lo cual no se ha descrito en el hígado graso. El patrón de hipofibrinogenemia y CID frecuentemente se presentan y pueden asociarse con una deficiencia severa de antitrombina III. Estos síntomas ocurren más frecuentemente entre las 36 y 40 semanas.000) y tiempo de protrombina prolongado. La falla renal se manifiesta con oliguria. y fallas renales también son manifestaciones del deterioro asociados con el daño hepático progresivo. pero puede llegar a 25 mg/dl.Deficiencia de carnitina Diagnóstico Hallazgos de laboratorio Incremento de transaminasas.000 – 30. no se han encontrado casos familiares ni recurrencia en embarazos subsiguientes. Las transaminasas usualmente promedian 300 – 500 U. Los síntomas de preeclampsia pueden presentarse en más de la mitad de las pacientes con hígado graso del embarazo. Otros síntomas incluyen fiebre. ascitis y coma. Puede haber un rápido deterioro con confusión y otros signos de descompensación hepática como hipoglicemia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Pacientes con HELLP y preeclampsia pueden presentar complicaciones en un 75 a 80% en gestaciones posteriores. Adicionalmente se encuentra un recuento leucocitario elevado (20. El feto es masculino en más del 75% de los casos. y embarazos gemelares en un 14%. Unidad Materno Infantil . nausea y vómito que son frecuentes en el hígado graso. Después del inicio de la ictericia. lo cual puede ser prematuro. en el caso del Síndrome de Reye hay relación con infección viral previa. apareciendo en menos del 5% de las mujeres. Esta complicación puede ser la responsable de la muerte de las pacientes.Defectos de adenosilmetionina que produciría acumulación de lípidos en el hepatocito. y el síndrome puede aparecer al tiempo del parto. La hemorragia gastrointestinal. pero la diabetes insípida con orina profusa también se ha descrito. Se han incriminado también trastornos metabólicos y nutricionales. el paciente frecuentemente inicia espontáneamente trabajo de parto. El hecho de encontrar cambios grasos microvesiculares en los hepatocitos sugiere una relación posible con otras enfermedades grasas microvesiculares. fosfatasa alcalina y bilirrubinas.000 U. la preeclampsia por si sola raramente se asocia con dolor abdominal. no hay datos consistentes que impliquen factores genéticos. después de las 28 semanas de gestación. Los síntomas se presentan súbitamente. la cual puede persistir cuando otros factores de la coagulación se han normalizado. la recurrencia de sindrome Hellp es infrecuente. Otra evidencia de daño hepático incluye hipoglicemia e hiperamonemia. así como la ingestación de hipoglucina. Se ha pensado también en una substancia vasoactiva presora pero nunca se ha identificado. La fosfatasa alcalina también se incrementa más allá del rango considerado normal de la gestación. oliguria en un 40% y hemorragia gastrointestinal en un 60%. La ictericia ocurre en más del 70% de los casos.Inhibición de glicólisis y gluconeogénesis por acción de ácidos grasos elevados . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

HEPATITIS VIRAL Infección viral causada por varios agentes que tienen compromiso predominante hepático. caracterizado por inflamación y necrosis de hepatocitos en ocasiones con compromiso de otros órganos. IgM. IgG. e hipofibrinogenemia. en ocasiones hasta 20 mg/mL) Elevación LDH Prolongación de tiempo protrombina. complicaciones neurológicas continúan en el post – parto. El cuadro clínico es similar y tienen como consecuencia injuria del hepatocito. creatinina y ácido úrico. Manejo adecuado de cifras tensiónales. Hallazgos de laboratorio Elevación de transaminasas. (2 – 4 mg/mL. En insuficiencia renal se eleva el BUN. niveles de glicemia. pico no superior de 10 mg/mL. hematológica y obstétrica. pancreatitis o formación de pseudoquiste. La transfusión de plaquetas. La presentación clínica varía desde una enfermedad subclínica asintomática hasta una falla hepáticafulminante. hepatitis alcohólica. perfil de coagulación y equilibrio ácido – básico. Ac HC) . Manejo El control de perfil de función hepática y el recuento plaquetario se debe realizar en toda paciente que se sospecha curse con HELLP o hígado graso del embarazo. aumento de los productos de degradación de la fibrina. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Falsos negativos mayores del 20%. colestasis intrahepática del embarazo. El riesgo de ruptura hepática. La hepatitis viral permanece como la causa más común de ictericia en el embarazo. Se debe realizar en una unidad de cuidados intensivos que facilite la monitorización de su función hepática. drogas o enfermedades autoinmunes del hígado. estricto control de signos vitales principalmente Presión arterial. infarto. Control estricto de función renal y signos de hemorragia o edema pulmonar. La biopsia hepática puede ser de utilidad en el diagnóstico. hipoglicemia. El ultrasonido y el CAT pueden ayudar en el diagnóstico identificándose una disminución de ecogenicidad debido al infiltrado de grasa en el hígado. Marcadores serologicos para Hepatitis (Ac hepatitis A. (500 – 5. obstrucción biliar. Una vez hecho el diagnóstico de hígado graso se debe interrumpir lo más pronto posible la gestación por la vía más indicado dependiendo de la estabilidad materna o indicación obstétrica. La presentación de la hepatitis en la mujer embarazada como una regla. Los principios de manejo son similares a los de la paciente no gestante. Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los laboratorios evidencian CID que puede estar asociado con diatesis hemorrágica caracterizada por trombocitopenia.000 mU/mL fase pre – ictérica) Elevación de bilirrubinas a expensas de la directa e indirecta. El manejo general incluye reposos absolutos. Ag S HB. no es diferente de la no-embarazada. En casos severos hay deficiencia de antitrombina III. La mortalidad perinatal se incrementa en relación con la cantidad de grasa en el hígado materno el cual está en relación con la elevación sérica de ácido úrico e inversamente con el recuento plaquetario. El diagnóstico consiste en la detección de los marcadores serológicos específicos de infección aguda y crónica las características pueden confundirse con colestasis. Vitamina K o plasma fresco congelado está indicado en caso de hemorragia o si se va a realizar un procedimiento quirúrgico.

En cuanto a sintomatología es similar a la no-gestante. Los estrógenos y/o progestágenos aumentan el riesgo de formación de cálculos al aumentar la secreción biliar de colesterol y la saturación del colesterol biliar. Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por leucocitosis. AgE HB AcS HB e Ig G y M Para Hepatitis. aumento de fosfatasa alcalina. Coinfección con HepB crónica. Hepatitis fulminante Síntomas Inespecíficos Generalmente subclínica Asociación con Coinfección manifestaciones superinfección extrahepáticas (artritis. por lo tanto se deben tener en cuenta los métodos diagnósticos paraclínicos y de laboratorios necesarios para descartarlas. la colecistectomía es la segunda cirugía no obstétrica de mayor frecuencia en el embarazo. infección aguda o IgM aguda. sin embargo después de la apendicetomía. se puede pensar en una mayor incidencia de formación de cálculos. No establecen Acpos IgG crónica HDV antígeno. OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA Es importante tener en cuenta que en el medio las principales causas de ictericia en el embarazo son entidades que en la literatura son poco frecuentes.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA COLELITIASIS Y COLECISTITIS En el embarazo son raras la colecistitis aguda y la colelitiasis que requieren cirugía. se ve aumento del volumen de la vesícula y vaciado menor del normal. En caso de requerir cirugía es preferible hacerla al final del segundo trimestre cuando todavía el tamaño uterino no dificulta el procedimiento y hay menos porcentaje de muertes fetales. amilasas y ligeramente las aminotransferasas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . pero en caso de asociarse a pancreatitis secundaria a enfermedad de vías biliares se acerca al 60% En cuanto al manejo. como son la malaria y la depraocitosis. glomerulonefritis) Unidad Materno Infantil . electrolitos y analgésicos. La mortalidad fetal de la colecistectomía es menor del 5%. Incubación 4 semanas (14 – 50 días) 30 – 70 días 20 – 45 días 15 – 65 días Durante el embarazo la mortalidad es del 10-20% hipoglicemia y falla hepática severa. líquidos. El mejor método diagnóstico es la ecografía. Hay dos tipos de cálculos. En estudios ecográficos en el primer trimestre de la gestación. Reciente AgS HB seguido AgE HB y AcCore HB 40 – 150 días Aguda 50% síntomas clínicos 90% evolución favorable Subclínica: Portadores crónicos: 10% Fulminante 1% con 7080% de mortalidad. La cirugía está indicada en caso de falla del manejo conservador o cualquier complicación como ictericia obstructiva. - HEPATITIS VIRAL HEPATITIS B Aguda – crónica AgS HB. Al haber en el embarazo aumento de estrógenos y progesterona. siendo en la embarazada más frecuente los primeros. HEPATITIS C HEPATITIS D HEPATITIS E HEPATITIS A IgM anti HAV Ac HC EIA IgM/IgG anti HDV. si se presenta un cuadro agudo el manejo inicial es conservador con sonda nasogástrica. los de colesterol y los de bilirrubinato de calcio. queratoconjuntivitis.

hepatocelular. pp 1040 – 1058 Gilstrap L. parenteral. Mosby. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . pp 284 – 301 Burrow G. Transmisión Transmisión parenteral parenteral-sexualTransmisión – sexual perinatal. Transmisión vertical Vertical 45-67% No vertical. 1999. carcinoma hepatocelular. 2ª Ed. Vacunas recombinantes 3-4 dosis No está contraindicada en embarazo. Lindheimer M. 4. 4ª Ed. Uso seguro en embarazadas No evidencia de efectividad con IGg Profilaxis investigación en Paciente embarazada igual pronóstico a no embarazada. Creasy R. Barron. Primer trimestre 8090%. No-transmisión Vertical. 3. Medical disorders during pregnancy. anemia aplásica. Complicaciones médicas durante el embarazo. terapia antiviral reduce daño hepático. Ferris T. 2ª Ed.90% exposición intraparto o sangre o secreciones infectadas 5 – 15% trasplacentaria.06 ml/Kg mensual por 2 meses. Tamizaje AgS HB. pp 185 – 192 Unidad Materno Infantil . Maternal fetal medicine. Willeyliss 1997. 1995. W. Transmisión vertical 0-44% Profilaxis IgG Actúa por 3 a 6 meses.5 ml IM (12 hr) +. Posibilidad de infección neonatal no clara. Inmunización activa (vacuna). Vacunación en pacientes con riesgo. A RN dar IG HB 0. Lactancia no es claro 85 . BIBLIOGRAFIA 1. Resnik R. 1995. Lactancia 71% AgS HB en leche. En caso de exposición IG HB 0. 2. Reportes de transmisión vertical (heces maternas) RN riesgo de contagio si la infección ocurre 2 sem anteparto. No es más severa durante la gestación Transmisión fecaloral.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Transmisión Fecal – oral. 4ª Ed. Infections in pregnancy. Faro S. carcinoma Cirrosis. pp 307 – 335. Saunders Co. control de títulos. Complicaciones Complicaciones: Cirrosis. Parto pretérmino Manejo de soporte Manejo de soporte Paciente embarazada igual pronóstico Alto riesgo de complicaciones fetales y muerte neonatal Manejo sintomático.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA POLIHIDRAMNIOS CAPITULO XXI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA POLIHIDRAMNIOS DR. 3. CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS: Maternos (15%) Isoinmunizacion Rh con hidrops fetal 7% Diabetes 5% Ingestión de litio (rara) Unidad Materno Infantil . 1. CLASIFICACIÓN: Según el momento de instauración.3. INCIDENCIA: Varía entre 0. Severo 5% de los casos. 2. . . Dado que es la que mejor a demostrado correlación patológica”. Leve entre 16 y 18 cm.Cuando el índice de liquido amniótico (ILA) es superior o igual a 18cm entre las semanas 26 y 39. . Moderado 10% de los casos.Un volumen superior a los 2000 cc de líquido amniótico en ausencia de gestación múltiple. severo: > 16 cms. 2. 4. 1.4% . Según la cantidad de líquido amniótico por ILA: El ILA va de 8-18 1. “Actualmente se utiliza la correlación del percentil de liquido amniótico en la medición de ILA. Agudo: siempre que se produce antes de las 24 semanas de gestación.ILA mayor del percentil 97. 2. DEFINICIÓN Acumulo patológico en el volumen de líquido amniótico. 2. Según la medición del lago vertical de mayor profundidad encontrado. HGB Caprecom I. Crónico: cuando se diagnostica en el 3 trimestre. Polihidramnios leve 79% de los casos. FABIO MUÑIZ M.5 para la edad gestacional. 3.3% de los embarazos. leve: 8 – 11 cms moderado: 12 – 15 cms.El hallazgo de una bolsa de liquido igual o mayor a 8cm en su diámetro vertical en el estudio ecográfico. . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Moderado entre 18 y 22 cm Severo mayor a 22 cm. 3.D Ginecólogo & Obstetra UMI.

Anomalías fetales  Alteraciones del SNC 26% . DIAGNÓSTICO: A.18. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Placentarios (<1%) .Atresia duodenal. • El diagnostico clínico de polihidramnios siempre debe ser confirmado mediante ecografía. Alteraciones cromosomicas 2 – 4% Trisomías 13. 21 estas trisomias son más relacionadas con RCIU y con oligohidramnios.Corioangioma placentario .Gastroquisis .Encefalocele  Alteraciones Gastrointestinales 39% . Alteraciones Genitourinarias 13% Alteraciones Tracto respiratorio .Hidrocefalia . • Si existe dificultad para definir las partes fetales • Si los tonos cardiacos están apagados.Anencefalia .Paladar hendido -Teratomas Hydrops inmunológico o no Idiopáticos (60%) 5. Unidad Materno Infantil .Quistes pulmonares .Fistula traqueoesofagica . Aneuploidias  Infecciones intrauterinas perinatal (TORCH-Toxoplasma-Citomegalovirus) Miscelánea -Tanatoforia -Tumores faciales . si tiene una alteración del SNC o gastrointestinal de esa manera puede aparecer el polihidramnios. C.Síndrome de la placenta circunvalada (placentomegalia) Fetal (19%) A. Clínico: El diagnostico puede sospecharse si se observa: • Altura uterina mayor de la esperada para la edad gestacional. • Si se observa un peloteo fácil del feto.Onfalocele .Hipoplasia pulmonar .Quilotorax. Cardiovasculares 22%    B.

se debe realizar tamizaje de anticuerpos maternos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA B. Presentaciones fetales anómalas Infecciones urinarias Molestias respiratorias maternas Abrutio placentae Prolapso de cordón Hemorragia posparto. Fármacos Calcioantogonistas (nifedipina) B-estimulantes Fenoterol Salbutamol Orciprenalina Terbutalina Antiprostaglandinas Indometacina Ibuprofeno Unidad Materno Infantil . RR 2. Ultrasonido de alta resolución Confirmar diagnostico Evaluación morfológica fetal 2. 6. Hell.8 7.0 4.7 2.7 2.7 3. el grado de severidad del polihidramnios incrementa al grado de sospecha de anomalías fetales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .0 7. Si se acompaña de hidrops.5 2. COMPLICACIONES MATERNO FETALES • • • • • • • • • • • • Hipertensión inducida por el embarazo Parto pretérmino Rotura prematura de membrana Una mayor incidencia de cesáreas Muerte intrauterina Muerte neonatal. MANEJO DE POLIHIDRAMNIOS 1. Una vez el diagnóstico de polihidramnios se ha realizado se debe evaluar el feto para determinar la presencia de anormalidades fetales estructurales como el hidrops. Laboratorio Curva de tolerancia a la glucosa oral Anticuerpos Toxoplasmosis Citomegalovirus Isoinmunizacion Rh 4. Duffy y Hidd).7 7. Ecográfico: El hallazgo de una bolsa de liquido igual o mayor a 8cm en su diámetro vertical en el estudio ecográfico o cuando el índice de liquido amniótico (ILA) es superior ó igual a 18 cm entre las semanas 26 y 39. Amniocentesis Análisis de cromosomas Tratamiento sintomático Maduración pulmonar 3. ( inmunoglobulinas anti D.

Ed. J Pediatr Surg 2001May.310-8.41-7. Role of the TDx FLM assay in fetal lung maturity.82-4. Obstetricia. Cunningam W.Chapter 3:50-66. 29:616-20. Diagnosis and management of the Fetal Patient. 9.Chap 126:945-51.2832. Clin Obstet Gynecol 1991Jun. Petrorius DH.249-52. Amniocentesis Descompresiva  Para investigar anormalidades cromosomicas del feto. Manejo farmacológico Este se hace cuando la evaluación por ultrasonido no muestra alteraciones estructurales en el feto. 11. Descontinuarlo cuando se observe vasoconstricción del ductus o el índice de LA esté en valores normales. Twining P. 4. BIBLIOGRAFIA 1. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996Dec. Complicaciones • Riesgo de infección • Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. Hussain H.200mg/día) para inhibir contractilidad uterina y. Clin Chem 2002May. Inhibidor de la prostaglandina sintetasa. 3. Am J Obstet Gynecol 1993Mar. Steinfeld JD. d‘Alton ME. Ghezzi F.12. Nyberg DA. causado por la brusca descompresión del abdomen. estimated fetal weight and preterm delivery are independent risk factors for the presence of congenital malformations. 1990. Assesment of the diagnostic accuracy of the TDx-FLM II to predict fetal lung maturity. Mazor M. Esta terapia nos permitirá prolongar la gestación en embarazos preterminos. Mc Graw-Hill 2000. Piazze JJ. reducir la producción de líquido amniótico. 14. Samuels P. Chapman HWN. 7. 8. Obstet Gynecol 1990Jun. Powell C. 6. Médica panamericana. Moise KJ. Gynecol Obstet Invest 1999. The effect of polyhydramnios and oligoamnios on fetal lung maturity indexes. Ed.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Grambleholme TM. pues una de las complicaciones perinatales frecuentes es el parto pretérmino. Am J Perinatol 1998Apr. 12.  Igualmente se aprovecha el LA para realizar pruebas de maduración fetal que le puede ayudar al obstetra en el manejo de esta patología.  Para extraer LA en cantidad suficiente para que la embarazada se torne asintomática (usualmente de 1000 a 1500 ml). 10.808. • Amenaza de parto pretérmino. Indomethacin therapy in the treatment of symptomatic polyhidramnios. Diagnostic Ultrasound of Fetal Anomalies. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Unidad Materno Infantil . Severe polyhidramnios: incidence of anomalies. 989-93. Carlson DE.761 5. Obstet Gynecol 1992Mar. Barkin SZ. Platt LD. 13. Antes de las 36 semanas se administran estimulantes de los receptores ß2 uterinos (o calcioantanista tipo nifedipina) para inhibir la contractilidad uterina. Ed Churchil Livingstone 2000. Mahony BS. Langer JC. 20ª edición. Prenatal diagnosis of esophageal atresia using sonography ang magnetic resonance imaging. Bianchi DW. The utilityof the TDx test in the assesment of fetal lung maturity.460-4. AJR Am J Roentgenol 1987Jan. 2.155-9. Ed. Fetology. La Amniocentesis se repite cada vez que sea necesario hasta llevar el embarazo lo más cercano posible al termino.804-7. Lazebnik N. Fantz CR. Cap. además. The severity of polyhydramnios. tipo indometacina (100mg/día cada 12 horas) o ibuprofeno (1. Textbook of fetal abnormalities. et al. Polyhidramnios is an independent risk factor for perinatal mortality and intrapartum morbidity in preterm delivery. Quantifiable polihydramnios: diagnosis and management. Maranghi L. Durante la administración de los antiprostaglandinas debe hacerse índice de LA cada semana y flujometria Doppler en el ductus arterioso. 5. Mosby Year Book.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA OLIGOHIDRAMNIOS CAPITULO XXII Unidad Materno Infantil .

HGB Caprecom I. 3. Si el ILA está entre 5 y 8cm se debe manejar como un oligohidramnios leve desde el punto de vista de seguimiento fetal. el esqueleto e Hipoplasia pulmonar. DEFINICIÓN: Se considera oligohidramnios en general cuando el volumen de LA es inferior a 400ml o cuando hay un índice de LA menor o igual a 5cm. Fetales Gestación pos termino RPM Sufrimiento fetal crónico • RCIU • Embarazo prolongado Anomalías renales del feto • Agenesia renal • Obstrucción uretral • Síndrome del vientre podado • Riñones multiquisticos displásicos bilaterales • Valvas uretrales posteriores Alteraciones no renales del feto • • • • • Triploidia Enanismo tanatofórico Agenesia de la glándula tiroides Displasias esqueléticas Bloqueo cardiaco congénito Unidad Materno Infantil . el crecimiento intrauterino retardado grave (CIR). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La causa más frecuente es la RPM no reconocida. sobre todo las que comprometen al tacto urinario y las pérdidas de líquido como consecuencia de la amniocentesis o de la biopsia de las vellosidades coriónicas (BC) 1. INCIDENCIA El oligohidramnios se da en aproximadamente el 3. FABIO MUÑIZ M. un lago vertical < 2cm o un diámetro de 2 lagos menor de 15cc. La exposición fetal prolongada a un oligohidramnios puede llevar a un síndrome de deformación fetal que comprende anomalías de la cara. 2. el cráneo.9% de todos los embarazos. CAUSAS En la mayoría de los casos el Oligohidramnios se produce en el contexto del embarazo pos término o constituye un acontecimiento esperado de una RPM. las alteraciones congénitas fetales. El parámetro actual para diagnostico es la presencia de un ILA Menor del percentil 5 en relación con la edad gestacional.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA OLIGOHIDRAMNIOS DR.D Ginecólogo & Obstetra UMI.

CONSECUENCIAS PERINATALES DEL OLIGOHIDRAMNIOS 1. Drogas Inhibidores de las prostaglandinas • Indometacina • Ibuprofeno Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) • Captopril • Enalapril • Dipirona 4. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . DIAGNOSTICO: 1. Compresión de la cabeza fetal (dips I) y del cordón umbilical (dips variables) intraparto. Síndrome de deformación fetal Anomalías faciales en cráneo y esqueleto Hipoplasia pulmonar 2. Ecográfico: El volumen de LA es inferior a 400ml Cuando hay un índice de LA menor o igual a 5cm Un lago vertical < 2cm o un diámetro de 2 lagos menor de 15cc. Altura uterina por debajo de lo esperado para la amenorrea confiable Al palpar el abdomen se puede palpar fácilmente las partes fetales. 2. 2. 3. Perdida de la variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal 4. 5.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • Anomalías múltiples Desprendimiento crónico de placenta Ruptura prematura de membranas Perdida del liquido después de la Amniocentesis o post Biopsia Corial. Eyección y broncoaspiración de meconio Unidad Materno Infantil . Dado que es la que mejor ha demostrado correlación patológica”. “Actualmente se utiliza la correlación del percentil de liquido amniótico en la medición de ILA menor de 5 . Maternas Insuficiencia uteroplacentaria • Hipertensión arterial • Anticuerpos antifosfolipidos • Enfermedades del colágeno • Diabetes vascular • Hipovolemia 3. Clínico: El Oligohidramnios se sospecha cuando al examen físico se encuentra: 1. 2.

7. 192: 1443-1445. BIBLIOGRAFIA 1. Am J Obstet Gynecol 2005. 191: 2103-2105. 2. The effect of short-term indomethacin therapy on amniotic fluid volume. Fernando Arias Obstetricia de alto riesgo sexta edición. 192: 1803-1809. 3. Actualmente no existe evidencia que mejore los resultados. 2004 Magann EF. 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 6. Paris heat wave and oligohydramnios. Unidad Materno Infantil . Brain natriuretic peptide and endothelin-1 in the pathogenesis of polyhydramnios-oligohydramnios in monochorionic twins. 4. 8. sin embargo existen dos situaciones que se acepta su utilización como lo son para el estudio de detalle anatomico y durante el trabajo de parto si es pretermino. 5. Amnioinfusion Para mejorar el diagnostico ultrasónico Disminuir la compresión feto umbilical. Infección carioamniótica 6.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Amniocentesis Análisis cromosómico Maduración pulmonar 5. Ultrasonido (de alta resolución) Buscar signos ecográficos de: Sufrimiento fetal crónico (RCIU –PBF) Malformación del tracto urinario RPM Eco Doppler para valoración del grado de compromiso fetal 2. Am J Obstet Gynecol 2003. Guía práctica para el embarazo de alto riesgo. Trans parieto abdominal si las membranas están íntegras. Texto de obstericia y ginecología 1ra edición. Luton D. MANEJO DEL OLIGOHIDRAMNIOS: 1. Bajoria R. 4. 190: 164-169. Am J Obstet Gynecol 2004. 189: 189-194. Esto puede hacerse por dos vías: 1. Cordocentesis Cariotipo rápido La amnioinfusion consiste en administrar solución salina isotónica en la cavidad amniótica. Ott WJ. Am J Obstet Gynecol 2005. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome. Monitoria electrónica (PNE con EVA) Para descartar Hipoxia fetal crónica 3. Se administra la cantidad necesaria para llevar el índice de LA a 16cm. Rodrigo Cifuentes Sociedad Colombiana de Ginecología y obstetricia. Para la administración trancervical preferimos utilizar una sonda Nelaton delgada (Nº16) cuyo extremo proximal se coloca en cavidad amniótica y el extremo distal va unido al catéter de venoclisis con la solución salina isotónica a la temperatura de 37°C. Sandruck JC. usualmente de 500 a 1000cc.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA DIABETES GESTACIONAL CAPITULO XXIII Unidad Materno Infantil .

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DIABETES GESTACIONAL
DR. FARID SESIN TANUS. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DEFINICIÓN Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo . Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación.

EPIDEMOLOGÍA Ocurre en aproximadamente 1 a 3% de los embarazos.

FACTORES DE RIESGO Obesidad Historia familiar de diabetes Antecedentes de mortinatos Antecedentes de macrosomía fetal Glucosuria Historia de muerte neonatal no explicada Historia de malformaciones congénitas Historia de prematuridad Polihidramnios Abortadora recurrente Hipertensión arterial crónica Moniliasis recidivante grave Infecciones recidivantes del tracto urinario Gestante mayor de 30 años Historia de diabetes en gestaciones previas

Dentro de los marcadores de alto riesgo en paciente con diabetes gestacional se encuentran : FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo normal, en ayunas hay un estado de hipoglicemia, hipoaminoacidemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia, todo esto debido a lso requerimientos de glucosa y aminoácidos por parte del feto; en un feto a término la glucosa requerida es de 20 mg/min. Contrario al paso por difusión facilitada de glucosa, la insulina Historia de mortinatos Historia de muertes neonatales Historia de macrosomía fetal Obesidad y/o hipertensión arterial concomitantes Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios, macrosomía o toxemia.

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materna no atraviesa la barrera hematoplacentaria y el feto produce su propia insulina a partir de las 10 semanas que, además, actúa como la hormona de crecimiento del feto. Durante el embarazo hay una resistencia marcada a la insulina por lo cual posterior a una carga de glucosa los niveles de insulina son mayores en la paciente embarazada y esta respuesta va aumentando con el paso del embarazo. Debido a esta exigencia aumentada sobre las células pancreáticas, el embarazo puede desenmascarar una diabetes latente o empeorar una preexistente. Algunos factores involucrados en la resistencia periférica a la insulina en el embarazo son:  Cortisol  Acido piridozin xantriurenico: aumentado en el embarazo. Se une a la insulina disminuyendo su acción.  Estrógenos: Antiinsulínicos por antagonismo con ellos.  Lactógeno placentario: Acción lipolítica y anabólica, es diabetogénico.

DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE DETECCIÓN Historia clínica: Sensibilidad al interrogar los antecedentes 56% Test de O’Sullivan: A toda paciente embarazada sin factores de riesgo para diabetes debe someterse a esta prueba entre las 24 y 28 semanas de gestación como prueba de tamizaje. Se da una carga de glucosa oral de 50 g y se determina la glicemia una hora después. Una cifra mayor o igual a 140 mg/mL obliga a realizar una prueba diagnóstica PRUEBA DIAGNÓSTICA Curva de tolerancia oral a la glucosa: Carga de 100 g de glucosa previo ayuno de 8 horas y se toma sangre venosa antecubital 1,2 y 3 horas posterior a la ingesta.

CRITERIOS MODIFICADOS PARA LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, SEGÚN CARPENTER Y COUSTAN PLASMA (ACOG) [mg/dl] CARPENTER Y COUSTAN [mg/dl]

Hora

Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas

105 190 165 145

95 180 155 140

FUENTE: National Diabetes data group

El diagnóstico de diabetes gestacional se hace con dos valores alterados en la curva de tolerancia, un valor alterado diagnostica una intolerancia a los carbohidratos y un valor de glicemia prealterada hace el diagnostico de diabetes química. En nuestra institución utilizamos la curva de Carpenter y Coustan la cual tiene menor sensibilidad pero muy alta especificidad, lo que permite estar seguro al tener un resultado normal, la paciente realmente no tiene la enfermedad.
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Dos o más concentraciones plasmáticas deben exceder el punto de corte para realizar el diagnóstico. El test se debe realizar en la mañana después de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas y después de al menos 3 días sin restricción de dieta (≥ 150 g hidratos de carbono/día) ni de actividad física. El individuo debe permanecer sentado y sin fumar durante el test. En el primer trimestre del embarazo se deberá tomar glicemia en ayunas con el fin de descartar tempranamente una diabetes química, lo ideal es una preconcepcional.

MANEJO La piedra angular del tratamiento de la paciente diabética embarazada es la dieta. Con la administración de insulina de acción rápida e intermedia cuando lo requiera. La normoglicemia como meta primaria en el manejo de la diabética embarazada está dirigida a disminuir la morbilidad materna y morbimortalidad fetal.

Hipoglicemiantes orales : Todavía genera polémica el uso de hipoglicemiantes orales en el embarazo y en diabetes gestacional. Los antiguos estudios con hipoglicemiantes orales se realizaron principalmente en países en desarrollo porque no tenían acceso a la insulina. En estos estudios se trató a las diabéticas tipo 2 con sulfonilureas de primera generación, como la clorpropamida y la tolbutamida, y se vieron intensas hipoglicemias neonatales con complicaciones graves y malformaciones. Los principales temores del uso de hipoglicemiantes es su potencial teratogénico; que sean ineficaces para controlar la diabetes en el embarazo; y el riesgo de efectos colaterales importantes. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que las malformaciones congénitas fueron secundarias a la hiperglicemia y no al uso de sulfonilureas. Con estos antecedentes se han realizado nuevos estudios con hipoglicemiantes orales. Uno de ellos el estudio en Nueva Zelanda y Australia que pretende evaluar el efecto en las complicaciones, el desarrollo y otros resultados, de la metformina en la diabetes gestacional Se publicó un informe preliminar de este estudio que incluyó 33 mujeres, que en forma aleatoria recibieron insulina o metformina . Hasta el momento en el grupo que recibió metformina se ha observado una mayor incidencia de cesárea, más hipoglicemias en los neonatos que han requerido apoyo con dextrosa, y mayor estadía en la unidad neonatal. No hubo diferencias en preeclampsia. Sin embargo, todavía hay muy pocos casos La Asociación Australiana de Diabetes considera a la metformina una droga clase C, es decir, que parece ser segura y no teratogénica en el embarazo, pero los datos son insuficientes para asegurar que este daño no se producirá . Por lo tanto, no debe utilizarse de rutina en mujeres embarazadas con diabetes. Cuando los beneficios de su utilización superan los riesgos debería ser considerada después de informar a la paciente. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos con el uso de metformina en el embarazo. Sus principales indicaciones están dadas en :   La metformina se sugiere en embarazadas con síndrome de ovario poliquístico, pero debe ser discutido con la paciente. La glibenclamida requiere más estudios.

CONTROL METABÓLICO Existe una relación clara entre el incremento de la glicemia materna y el riesgo de morbilidad perinatal, predominantemente relacionado con el excesivo crecimiento fetal. Aunque no hay datos por ensayos controlados que identifiquen la glicemia ideal para prevenir los riesgos fetales, la evidencia muestra que concentraciones de glucosa en sangre capilar materna <95 mg/dL (5.3 mmol/L) en ayunas, <140 mg/dL (7.8 mmol/L) a la hora, y/o <120 mg/dL (6.7

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mmol/L) a las dos horas puede reducir el crecimiento fetal excesivo en aproximadamente el riesgo de la población general. Los principios que rigen la dieta de la diabética embarazada no tiene como finalidad la reducción de peso ni supresión de ingesta de carbohidratos. Sus efectos están orientados a: Ingesta calórica adecuada que se representará en incremento de peso normal en el embarazo. Evitar la hiperglicemia y la cetosis Cuando la paciente no puede obtener un buen control de la glicemia con dieta, haga o no ejercicios, debe recibir insulinoterapia. Existen varias estrategias para la administración de insulina, que incluyen, administración profiláctica, dosis máxima tolerada, dosis única y esquema de inyecciones múltiples basada en los requerimientos fisiológicos de la paciente, esta última tiene aceptación más amplia y es el que más se recomienda. En casos de intolerancia a los carbohidratos se manejará igual a una paciente diabética gestacional.

DIETA 25 a 35 cal/kg/día dependiendo del estado nutricional de la paciente, no siendo inferior a 1600kcal ni superior a 2.200 Kcal/día. 25 cal/kg para el peso corporal real en obesas con índice de masa corporal de 37 o mayor 30 cal/kg para las no obesas con índice de masa corporal de 20 a 26 35 cal/kg para las que tienen peso bajo, con índice de masa corporal menor de 20

El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas. Divididas en las tres comidas: Desayuno: 20% de las calorías diarias totales Almuerzo: 25% de las calorías diarias totales Comida: 25% de las calorías diarias totales Tres colaciones después de cada comida de 5% de las calorías totales cada una y una cuarta al acostarse del 15% de las comidas

El éxito se mide por la cifra de glicemia y el patrón de ganancia de peso durante el embarazo, glicemia en ayunas y postprandiales. Toda paciente diabética gestacional que requiera insulina y las pacientes con diabetes tipo I y II no controladas se deben hospitalizar para iniciar manejo según protocolo. El cálculo de la dosis de insulina se puede también realizar por la fórmula de descrita más adelante. INSULINA TIPOS Y TIEMPOS DE ACCION DE LA INSULINA TIPO Cristalina Lenta NPH Ultralenta COMIENZO DE ACCION [horas] 0.5 1–3 1–2 4–6 PICO DE ACCION [horas] 2–4 7 – 15 8 8 – 20 DURACION [horas] 6–8 8 – 22 12 – 18 24 – 28

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El uso de insulina está indicado sí: - No existe buen control metabólico en la dieta estándar. - Pacientes con glicemia plasmática en ayunas mayor de 95 mg/dl, mayor de 140 mg/dL a la hora, o 2 horas postprandial mayor de 120 mg/dL. Dosificación de insulina: Se puede calcular 0,7 – 1,0 U/kg de peso/día Se prefiere la aplicación de dosis múltiples, combinando insulina cristalina con NPH, lo que permite un mejor control metabólico. El esquema de inicio es el siguiente:

7:00 a.m. 2/3

2/3 NPH 1/3 Cristalina

Mañana Tarde

5:00 p.m. 1/3 2/3 NPH 1/3 Cristalina Noche Madrugada

Control de glicemia: 7:00 a.m., 11:00 a.m., 3:00 p.m. y 8 p.m. Se considera valores normales entre 60 – 95 mg/dL en ayunas y preprandial, menor de 140 mg/dL una hora postprandial y menor de 120 mg/dL dos horas postprandial.

MANEJO METABÓLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Mantener un buen control glucémico intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal Se recomienda mantener los valores glucémicos entre 70 y 120 mg/dl PACIENTE TRATADA SOLO CON PLAN DE ALIMENTACIÓN:  Trabajo de Parto Espontáneo o Inducido : 1- Infusión de dextrosa a razón de 6 á 10 g por hora 2- Control de Glucemia 3- Insulinización, si es necesario, para mantener los valores glucémicos establecidos  Cesárea: 1- Infusión de dextrosa a razón de 6 a 10 g por hora. 2- Control de glucemia 3- Se recomienda mantener la glucemia entre 70 y 120 mg./dl.

PACIENTE TRATADA CON INSULINA :  Trabajo de parto espontáneo o inducido a) Si ya se inyectó la dosis habitual de insulina: Tratamiento ideal 1. Infusión de dextrosa a razón de 6 á 10 g/h 2. Control de glucemia con tiras reactivas cada una a dos horas y proceder de la siguiente manera: Si la glucemia es menor 70 mg./dl, aumentar el aporte de glucosa Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., considerar disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar Insulina regular en infusión contínua de 1 á 3 unidades / hora.
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b) 1234-

Si no se inyectó la dosis habitual de Insulina: No aplicar la insulina. Infusión de dextrosa igual que en el caso anterior. Control de Glucemia y proceder según lo explicado previamente Si está con goteo de Insulina, suspender dicho goteo luego del alumbramiento.

VIGILANCIA FETAL A partir de las 28 semanas : Ultrasonido con cálculo de peso fetal. Perfil biofísico fetal. Prueba de no estrés semanal. Recuento diario de movimientos fetales. Valorar madurez pulmonar cuando sea necesario con fosfatidil glicerol o lecitina/esfingomielina mayor o igual a 2.5.

TERMINACION DEL EMBARAZO Al término: 40 semanas Antes si hay evidencia de madurez pulmonar o compromiso fetal o indicación materna asociada. Vía de evacuación: Vaginal Operación cesárea si hay indicación obstétrica

CONTROL POSTPARTO Glicemias diarias durante el menos una semana. Cuirva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa a las 6 semanas posparto, si es normal seguimiento cada año.

COMPLICACIONES Maternas Mayor incidencia de cesáreas (20.4%) Polihidramnios (4%) Hipertensión arterial (15%) Toxemia (10%) Pielonefritis (4%) Otras: Obesidad, hemorragia postparto, nefropatía diabética, retinopatía diabética, miocardiopatía diabética, cetoacidosis diabética.

Fetales Macrosomía 18.5 – 41% Hipoglicemia 8 – 22% Hiperbilirrubinemia 19 – 35% Parto pretérmino 19 – 40% SDRA de recién nacido. Muerte deftal súbita Malformaciones congénitas (espina bífida, anencefalia, etc) Mortalidad perinatal 2%.

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Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO CAPITULO XXIV Unidad Materno Infantil .

Klebsiella. Los factores de riesgo para el desarrollo de ITU durante el embarazo son: Actividad Sexual Estado socioeconómico bajo Rasgo de células falciformes (Aumenta al doble la prevalencia) Diabetes mellitus Tratamientos farmacológicos incompletos para ITU.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO DR. explican este aumento en la incidencia. El vaciamiento vesical femenino es incompleto cuando hay patología del piso pélvico. El 30% de las mujeres presenta un episodio de infección urinaria a lo largo de su vida y la incidencia se incrementa en un 1% por cada década de la vida. M. Dilatación pieloureteral asociado a hipomotilidad muscular mediado por progesterona y compresión del útero grávido. Disminución del tono y aumento de la capacidad vesical (efecto hormonal) Desplazamiento anterior y superior de la vejiga por el útero lo cual facilita el reflujo vesicouretal y vaciamiento incompleto. ETIOLOGIA Flora entérica normal Escherchia coli en un 80 – 90% de los casos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . las modificaciones que el embarazo produce en el tracto urinario. Existe movilización de bacterias a la vejiga durante las relaciones sexuales. HGB Caprecom INTRODUCCION La infección urinaria (ITU) es la complicación médica más frecuente durante el embarazo por los cambios que ocurren en la vía urinaria de la mujer embarazada.D Ginecólogo & Obstetra UMI. enterobacterias. Durante el embarazo la bacteriuria asintomática en embarazo tiene una incidencia del 2.5%. Clamidia en 34% de mujeres sintomáticas y con bacteriuria no significativa debe pensarse en uretritis. pseudomona. Estafilococo saprofítico en el 10% de infecciones recurrentes. EPIDEMIOLOGIA La infección urinaria es 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres debido a: La uretra femenina es más corta que la masculina. Estas modificaciones en el tracto urinario durante el embarazo son: Aumento en la longitud renal: Aumento del flujo sanguíneo y volumen vascular renal. Proteus. YEISMAN PINEDA L. Unidad Materno Infantil . El tercio externo de la uretra femenina está contaminada por patógenos de la vagina y del recto. FISIOPATOLOGIA Existe mayor incidencia de infección urinaria durante el embarazo. Presencia de glucosuria y pH urinario alto.5 al 11% y la pielonefritis del 2. consideradas como fisiológicas.

Urocultivo positivo (En el 20% de los casos hay menos de 100. entre el intestino grueso y las vías urinarias. sin invasión tisular y sin respuesta inflamatoria del hospedero. El diagnóstico se hace con: . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Leucocitosis con neutrofilia en el hemograma.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La diseminación puede ocurrir por tres mecanismos: 123Ascendente: migración desde uretra. dolor en ángulo costovertebral. nausea. área periuretral o implantación directa. El diagnóstico se hace por historia clínica y el urocultivo positivo. Se hace por siembra de bacterias. pero no se ha aclarado su significado clínico. hematuria e incontinencia urinaria. Puede manifestarse con diversos cuadros de severidad que puede ir desde la paciente ambulatoria hasta la paciente con falla multiorganica en caso de sepsis. Pielonefritis Es la infección bacteriana del parénquima renal. en cuyo caso se hará en el primer trimestre. CLASIFICACIÓN Bacteriuria asintomática Es la colonización de la vía urinaria materna sin infección. Excepto si existen factores de riesgo para infección urinaria a repetición. nicturia. Unidad Materno Infantil . polaquiuria. Cistitis Inflamación superficial de la mucosa vesical. facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en la zona (20 a 25% del gasto cardíaco) Linfática: Se ha demostrado interconexión de los conductos linfáticos. dolor lumbar. .Presencia de bacterias en gram de orina sin centrifugar más de una bacteria del mismo morfotipo por campo de alto poder. Se presenta en un 60 a 75% de los casos en el tercer trimestre del embarazo y su incidencia disminuye si administra tratamiento para la bacteriuria asintomática. vómito. Es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos. El diagnóstica se hace por:  Aislamiento del uropatógeno en cultivo de orina con más de 100. dolor suprapúbico. .000 UFC/mL  Sensibilidad: > 90%  Especificidad: 99%  Este urocultivo se debe realizar en todas las pacientes al comienzo del segundo trimestre. Se presenta frecuentemente en el segundo trimestre de la gestación. escalofríos. En el cuadro clínico se encuentra: Fiebre. puede haber cilindros leucocitarios en el parcial de orina. urgencia vesical. Hematógena: con mayor susceptibilidad de la médula renal.  Gram de orina sin centrifugar con presencia de 1 o 2 bacterias: Baja sensibilidad. Los síntomas de cistitis no son frecuentes en la pielonefritis. también puede encontrarse VSG O Proteína C reactiva elevadas. El cuadro clínico se caracteriza por disuria.Piuria.000 UFC) .

Hidronefrosis aguda e hidrouréter .Gram de Orina sin Centrifugar con Sonda . 250 – 500 mg c/6 horas Nitrofurantoina. Unidad Materno Infantil . Gentamicina.5gr iv cad 6 Horas.Sepsis durante el embarazo de otro origen. Manejo antibiótico parenteral las primeras 48 horas. Terapia antibiótica Cefalotina 1 g EV c/6 hras Si no hay adecuada respuesta a las 48 horas se adicionará un aminoglucósido o se iniciará una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona). 3 – 5 mg/kg c/24 horas EV Ampicilina Sulbactam 1. electrolitos.Uroanálisis con Sonda .Apendicitis Aguda .Hemograma con VSG DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PRUEBAS DE LABORATORIO . 500 –1000 mg c/6 horas Amoxicilina – A. Seguimiento a la semana con urocultivo y posteriormente cada mes hasta el momento del parto. Pielonefritis Manejo hospitalario Monitoria estricta de: Control signos vitales Gasto urinario Actividad uterina Bienestar fetal Laboratorios: Hemograma urocultivo. 500 mg c/8 horas Cefalexina. Hidratación adecuada para garantizar una adecuada perfusión a todos los órganos y adecuado flujo urinario. La paciente debe recibir profilaxis con: Nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo hasta el momento del parto. O. Bacteriuria asintomática – Cistitis Manejo ambulatorio Adecuada ingesta de líquidos Tratamiento Antibiótico durante 14 días Amoxacilina. gases arteriales.Hematuria durante el embarazo . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 - - - . si hay adecuada respuesta clínica se cambiará a vía oral hasta completar 14 días. 100 mg c/6 horas Ampicilina 1 gr c/6 horas Idealmente en la paciente embarazada el manejo debe hacerse en base a resultado del antibiograma.clavulónico. Evaluación fetal de acuerdo a la edad gestacional. hemocultivo. bacteriuria asintomática o pielonefritis la paciente debe recibir el tratamiento adecuado para cada caso.Pruebas Renales . TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico de cistitis.Urocultivo . Si hay recurrencia de la bacteriuria se trata durante 10 días con un antibiótico elegido de acuerdo al antibiograma y se debe realizar terapia profiláctica con nitrofurantoina 100mg/día hasta el parto. creatinina y de acuerdo a la severidad del compromiso.

Actas Urol Esp 2002. Rev. dificultad respiratoria. pp 480 – 570 3. 873 – 876 4. 46 (Suppl. BIBLIOGRAFIA 1. Jiménez JF. Infección de vías urinarias. IMSS 1998. 4th Ed. aumento de la creatinina. 27(6):12-28. 6. Protocolos Clínicos SEIMC 2002. Guía diagnósticoterapéutica. Infections of the urinary tract. 1998. con cambios del sensorio. Broseta E. Recurrent urinary tract infection in women. 1998. S1): 1-7. García-Gómez JJ. 10. Infecciones de vías urinarias. Revista Médica. Alós JI.seimc. Instituto Mexicano de Seguro Social. Septiembre a octubre de 1998. 1998 2. 101: 87-90. oliguria. Gobernado M. Med.I.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Si no hay buena respuesta clínica en 48 horas se manejará según resultado de antibiograma o en su defecto una cefalosporina de III generación.org/protocolos/ clínicos/proto4. González-Palacio R. Schaeffer. Maternal Fetal Medicine. Gómez-Garcés JL. Int J Antimicrob Agents 2001. Guía diagnóstica y terapéutica. Creasy R. Hooton TM. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnacy. Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto. Mensa J. Resnik R. Pacientes con pielonefritis amerita ecografía renal.36(4):293-305. Infección de vias urinarias. Padilla B. 3 th Ed. Infección urinaria. Rev. Hooton TM. mal llenado capilar. Prevalencia de susceptibilidad de Escherichia coli a quinolonas y otros antibióticos en bacteriurias extrahospitalarias. AJ. Medeiros-Domingo M. 9. 17: 259-268. 26: 563-573. 7 th Ed. Med Clin (Barc) 1993. COMPLICACIONES Fetales Maternas Pielonefritis crónica Trastornos hipertensivos del embarazo Anemia Insuficiencia renal aguda o crónica Sepsis Muerte materna Parto prétermino Bajo Peso al nacer Ruptura prematura de membranas Si la paciente esta ictérica. García-Bermejo. Pathogenesis of urinary tract infections: An update. se debe Remitir para manejo en cuidado intensivo y el manejo inicial se debe hacer con un Cefalosporina de III generación (Ceftriazona). hipotensa. Infección urinaria. Gleicher N. 8. 36 (5): 293-305 7. www.htm 5. Campbell‘s Urology. Muñoz-Arizpe R. pp 659 – 664. Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . SO2< 90%. Mexicana de Puericultura y Pediatría. J Antimicrob Chemother 2000.

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” CAPITULO XXV Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO “BASADO EN EL CONSENSO NACIONAL COLOMBIANO DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL FETO CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) Y DEL FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL (PEG). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Esta variación tan grande en la frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los autores para hacer el diagnóstico. Diabetes: mayor incidencia de anomalías congénitas con RCIU Neuropatías: incidencia de RCIU del 23%. Unidad Materno Infantil . tal como las cromosómicas.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Antecedentes patológicos: hipertensión arterial: aumenta el riesgo 3 veces para RCIU. protozoarias: malaria. SIDA. Las causas del RCIU se pueden dividir en: Fetales – Placentarias . HGB Caprecom INTRODUCCION El recién nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional se considera un recién nacido con Bajo Peso al Nacer o producto de una RCIU. tuberculosis. YEISMAN PINEDA L. En recién nacidos pretérminos con RCIU la tasa de mortalidad perinatal es 7 a 8 veces mayor que en los recién nacidos pretérminos sin esta complicación. a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas. hemangioma. inserción velamentosa del cordón. La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto pequeño para la edad gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de los embarazos. bacterianas: clamidia.Maternas FETALES  Son los trastornos genéticos y las anomalías congénitas. herpes. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . placenta previa y la insuficiencia útero placentaria. rubéola. que corresponden al 7 % de los RCIU. MATERNAS      Malnutrición: peso materno subnormal al inicio de la gestación.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO DR. varicela. placenta bilobulada. La tasa de mortalidad fetal por RCIU es 50% mayor que la tasa de mortalidad neonatal. sífilis. toxoplasmosis. infecciones maternas que son responsables del 5 – 10% de RCIU De tipo viral: citomegalovirus. M. PLACENTARIAS  Los factores estructurales macroscópicos placentarios que se relacionan con RCIU son: Arteria umbilical única.

Para evaluar estas alteraciones. Al comparar los valores obtenidos del peso fetal por ultrasonido con las curvas de Hadlock. la medición es indirecta y por lo tanto es más difícil y menos exacta que la antropometría neonatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Enfermedades del colágeno: Lupus Eritematoso Sistémico con un riesgo 8 veces mayor que la población general.65% si la enfermedad está activa. alcohol. De otra parte. monitoreo no estresante NST). El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografía. entre cm-7 cm como ―límite inferior de la normalidad‖ y valores entre 8 cm-18 cm como ―líquido amniótico normal‖. Cálculo del percentil de crecimiento: después de estimar el peso fetal y conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de crecimiento. la circunferencia abdominal y la longitud del fémur.15% del peso real. Las personas que no tienen un entrenamiento adecuado en la valoración del índice de líquido amniótico en los cuatro Unidad Materno Infantil . EPOC – asma Drogas: cigarrillo.   Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10. anemia crónica grave. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010   . Estados de hipoxia materna como cardiopatías.  DIAGNÓSTICO En el período antenatal. consumo de cocaína y/o opiáceos y el uso de drogas antineoplásicas. presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento Los parámetros a valorar por ultrasonido son:  Cálculo del peso fetal: se recomienda la fórmula de Hadlock que utiliza la medición del perímetro cefálico.5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos. uso de warfarina. uso de anticolvulsivantes. tabaco. Valoración del volumen de líquido amniótico: los valores del índice de líquido amniótico (ILA) inferiores o iguales a 5 cm se considerarán como ―oligoamnios‖. disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico fetal. se asignan los percentiles correspondientes a cada medición. Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2. es necesario conocer la edad gestacional. según el consenso basado en las diferentes recomendaciones internacionales los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parámetros son considerados como posibles casos de RCIU:  Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas por Doppler. Tiene un error estimado de +/. se aumenta a un 23 . calcular el peso fetal por ultrasonido y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada feto. muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal. El único medio que permite de manera adecuada sospechar y diagnosticar las alteraciones en el crecimiento fetal es el ultrasonido.

pues en un período más breve resulta imposible diferenciar si los cambios observados en la medición se deben a la variación inter o intraobservador o a los cambios en el crecimiento fetal. El feto con crecimiento entre los percentiles 3-10.68 Flujo en el istmo aórtico: Fouron 2003. de la arteria cerebral media y de las arterias uterinas24-36. líquido amniótico en cantidad adecuada. UOG 2003. Valoración por estudios Doppler materno-fetales de la circulación placentaria : Los fetos con RCIU secundaria a insuficiencia placentaria. presentan cambios progresivos de aumento de la resistencia placentaria. perfil biofísico y monitoreo fetal electrónico (NST) En los embarazos complicados con RCIU secundario a insuficiencia placentaria se sugiere realizar un enfoque de valoración de múltiples vasos que incluya: arteria umbilical. los cuales constituyen el grupo de más alto riesgo. vena umbilical. Estos fetos no se benefician de la inducción electiva del parto antes de la semana 40. Se sugiere adoptar las siguientes tablas de referencia:      Relación cerebro-placentaria: Baschat A. Doppler fetal y de arterias uterinas normales se catalogará como ―feto pequeño para la edad gestacional‖ y se recomendará seguimiento ecográfico de crecimiento y Doppler cada 2 semanas.66 Doppler de arterias uterinas: Gratacos et al 2007.64 Índice de pulsatilidad en la arteria umbilical: Kiserud 2006.  Seguimiento longitudinal del feto y evaluación de la velocidad de crecimiento (en los casos en que sea posible): cuando no se cuenta con una edad gestacional por datos de ultrasonido temprano ni por amenorrea. Una vez se hace el diagnostico de sospecha de RCIU. practicar pruebas de bienestar fetal que contengan al menos la valoración del Doppler de la arteria umbilical. es aconsejable realizar un ultrasonido con intervalos de dos semanas para poder establecer la tendencia de crecimiento. considerando oligoamnios exclusivamente cuando no existe una ventana de líquido amniótico superior a 2 cm.69-70 Unidad Materno Infantil .67 Ductus venoso: Kiserud 2006. Asimismo. arteria cerebral media. istmo aórtico y posiblemente parámetros de función cardíaca fetal. Los fetos con malformaciones y con restricción del crecimiento intrauterino serán considerados como RCIU. se debe remitir la paciente a una unidad de alto riesgo obstétrico para una valoración integral de la madre y su feto que incluya: valoración morfológica fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se debe realizar una búsqueda del factor desencadenante y ofrecer estudios genéticos y/o estudios para infección de acuerdo con los hallazgos encontrados por medio del ultrasonido. arterias uterinas y en casos más severos: ductus venoso. con pruebas de bienestar fetal normales. búsqueda de signos ecográficos asociados con enfermedad cromosómica y/o signos de infección y pruebas de bienestar fetal. hipoxia y sospecha de asfixia. pero su manejo dependerá de las anomalías asociadas. CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE RCIU El feto pequeño para la edad gestacional se diferencia del feto con verdadera RCIU por las ecografías de seguimiento y el Doppler de arterias uterinas y el Doppler fetal. que pueden ser detectados mediante Doppler.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA cuadrantes realizan falsamente diagnósticos de oligoamnios mientras que algunos autores prefieren la realización de la columna máxima.65. Es indispensable además. Se recomienda este tiempo.

*Al realizar el informe se catalogará como: ―feto con alteración hemodinámica grave‖. En estos casos. no existe evidencia de que el manejo hospitalario de la madre se asocie con mejores resultados perinatales. y el flujo en estos vasos debe ser normal. En los casos anteriores es obligatorio realizar la valoración de los vasos venosos. *El informe del ultrasonido dirá: ―feto con signos de redistribución hemodinámica‖. el índice TEI y valoración cualitativa y cuantitativa del istmo aórtico. con un IP de la ACM inferior al percentil 5. Presencia de flujo venoso pulsátil en la vena umbilical periférica o intraabdominal. : Presencia de síndrome hipertensivo asociado con el embarazo Cambios Doppler sugestivos de asfixia fetal Enfermedades maternas asociadas Dificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicación de terminación de la gestación Unidad Materno Infantil . Por lo tanto. Vasodilatación de la arteria cerebral media (ACM). Cambios iniciales en el Doppler :   Aumento de la resistencia en las arterias uterinas: presencia de Notch (escotadura) bilateral o índice de pulsatilidad (IP) promedio de las dos arterias superior al percentil 95. ni con un mayor peso neonatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SECUENCIA DE LA VELOCIMETRÍA DOPPLER EN FETOS AFECTOS POR RCIU. 3 • 2009 • (247-261) SEGUIMIENTO La actuación del obstetra para decidir el momento de la terminación de la gestación debe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. *En estos casos. particularmente en fetos pretérminos. Aumento en el IP de la arteria umbilical con ausencia de flujo en diástole. es necesaria la hospitalización en los siguientes casos y es de anotar que la institución para continuar el manejo de estos casos debe ser la que cuente con todos los recursos para la atención materna y fetal de III o IV nivel de complejidad. Cambios del Doppler sugestivos de hipoxia fetal :    Alteración de la relación cerebro-placentaria. Todo lo anterior con el objetivo de individualizar cada caso. Presencia de onda ―a‖ reversa en el ductus venoso. Consenso Nacional Colombiano de RCIU. que pueden llevar a complicaciones a corto y largo plazo. valoración de existencia de regurgitación tricúspide. En cuyo caso en nuestra institución se solicitara la remisión a III nivel. 60 No. Cambios Doppler de posible asfixia fetal :     Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical. con énfasis en la relación e/a de las válvulas tricúspide y mitral. el informe ecográfico-Doppler dirá: ―feto con aumento de las resistencias placentarias sin signos de redistribución hemodinámica‖. parece aconsejable recomendar reposo y eliminar posibles factores externos desencadenantes. se recomienda realizar una valoración funcional cardíaca fetal. ductus venoso y vena umbilical. Ausencia de flujo atrial en el ductus venoso. con presencia de diástole umbilical y sin cambios en la circulación cerebral. Criterios de Hospitalizacion : De otra parte. Aumento en el IP de la arteria umbilical (superior al percentil 95 para la edad gestacional). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . sin embargo.

} Gestación menor de 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . pero se recomienda NST y perfil biofísico semanal. Se recomienda tener en cuenta los parámetros de función cardíaca fetal. Se recomienda tener en cuenta los parámetros de función cardíaca fetal. se recomienda vigilancia más estrecha. Seguimiento eco/Doppler: cada 48-72 horas. Terminación de la gestación: ante presencia de ‗criterios de severidad‘ en las pruebas de bienestar fetal o a la semana 34 (nivel de evidencia III). VÍA DEL PARTO Y MONITORIZACIÓN DE DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS DE FETOS CON RCIU RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal): • • • • • Hospitalización: no requerida. Si el ductus venoso conserva la onda ―a‖ positiva atrial se puede considerar esperar plazos cortos. Vía del parto: se recomienda la cesárea en los casos en que se considere que el feto es viable (nivel de evidencia III). Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultación intermitente para embarazo de alto riesgo según Organización Mundial de la Salud (OMS) y/o monitoreo electrónico continuo o intermitente. Si existe dificultad para la monitorización considerar el parto por cesárea. 60 No. Gestación de 28-34 semanas: maduración pulmonar y terminación a criterio médico. cada 5 minutos. teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal. Control bienestar fetal: NST y PBF diario. Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. cada 30 minutos. Vía del parto: de acuerdo con criterios obstétricos. expulsivo. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los criterios para la inducción de la maduración fetal con esteroides no cambian con respecto a las normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestación entre los rangos establecidos. RCIU con “aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribución hemodinámica”: • • • • • Hospitalización: individualizar. cada 15 minutos. En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal complicaciones y secuelas (niveles de evidencia III y IV). RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO. RCIU con “aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribución hemodinámica” y flujo diastólico presente en la arteria umbilical: • • • • • Hospitalización: no imprescindible. Seguimiento eco/Doppler: semanal. Terminación de la gestación: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas. Vía del parto: de acuerdo con criterios obstétricos. Consenso Nacional Colombiano de RCIU. Seguimiento eco/Doppler: diario. Monitorización estricta. Seguimiento eco/Doppler: semanal. RCIU con “aumento de la resistencia placentaria y alteración hemodinámica grave”: • • • • • Se considera que el feto presenta un estado de descompensación grave y puede morir en días. Terminación de la gestación: Gestación mayor de 34 semanas: terminación inmediata. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultación intermitente para embarazo de alto riesgo según OMS y/o monitoreo electrónico continuo o intermitente (niveles de evidencia Ia y III). Control bienestar fetal: según edad gestacional. 3 • 2009 • (247-261) Unidad Materno Infantil . trabajo de parto activo. Control bienestar fetal: NST y PBF cada 72 horas. Se debe realizar vigilancia fetal intraparto con auscultación intermitente como está indicada para embarazos de alto riesgo y según la Organización Mundial de la Salud (OMS): fase latente. Terminación de la gestación: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37semanas. Control bienestar fetal: NST y perfil biofísico fetal semanal. Vía del parto: de acuerdo con criterios obstétricos. Hospitalización: requerida. Suministrar esteroides.

Los niños propensos a la RCIU deben ser evaluados durante intervalos regulares.D. Presidente de FECOPEN. Universidad Industrial de Santander. M. Clínica Universitaria Bolivariana. Carlos Alberto Mejía. Especialista en Ultrasonido. en búsqueda de alteraciones del desarrollo psicomotor. enfermedades del colágeno.A. Cali (Colombia). Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. M. Pereira (Colombia). Especialista en Ultrasonido. Popayán (Colombia). Cali (Colombia). Hospital Universitario del Valle. Clínica del Prado. En estos casos. M.D.D. Universidad del Cauca. M.D. Nelson Aguilar. Carlos Restrepo. nefropatías y trombofilias. Cali (Colombia).D.D. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra.A. Especialist a en Medicina Materno-Fet al.                        José Enrique Sanín-Blair.A. Felipe Jaramillo-Daza.D. Bucaramanga (Colombia). Especialista en Fetología. Medellín (Colombia). Medellín (Colombia). Fundación Universitaria San José. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Medicina Fetal S. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Mónica Beltrán. Andrés Sarmiento. septiembre de 2008. Gineco-obstetra.D. Gineco-obstetra. José Vélez. M. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Coordinador del Consenso Colombiano de RCIU.A. Clínica Universitaria Bolivariana.D.D. Medicina Fetal S. Con respecto a la madre. En la vida adulta.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SEGUIMIENTO POSNATAL Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patológica de la placenta en los casos de RCIU. Fundación Santa Fe. Medicina Fetal S. Cartagena (Colombia). Es aconsejable una visita al especialista en medicina maternofetal o alto riesgo obstétrico. Medellín (Colombia). Julián Delgado. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Libardo Gómez. Correo electrónico: saninblair@yahoo. M. Especialista en Medicina Materno-Fetal.D. Universidad CES. Unidad Materno Infantil . Arturo Cardona. Medellín (Colombia). Medicina Fetal S.A. Medellín (Colombia). Gineco-obstetra. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Gineco-obstetra. M. Universidad Industrial de Santander. Barranquilla (Colombia). Fundación Universitaria Sanitas y Clínica de la Mujer. una vez superado el período posnatal. Medellín (Colombia). Especialista en Medicina Materno Fetal. Édgar Acuña. M. Gineco-obstetra. por lo tanto. Hospital General de Medellín. Especialista en Ultrasonido.D. debería existir una intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares. Especialista en Perinatología. se desaconseja la utilización de anticonceptivos orales hasta completar el estudio. Clínica del Prado.D. Marco Duque. Bucaramanga (Colombia). M. Jorge Gutiérrez. M. M. hipertensión y síndrome metabólico. Consenso Nacional de Expertos. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Medicina Fetal S. M. Especialista en Ultrasonido. Medellín (Colombia).D. Especialista en Ultrasonido. Gineco-obstetra. Epidemiólogo. Universidad de Cartagena. Especialista en Medicina Materno-Fetal.A. M.D. Hospital Valle de Lili. Medellín (Colombia). M.D. Especialista en Medicina Materno-Fetal. la presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a una valoración materna en el posparto de los posibles factores desencadenantes como son: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Gineco-obstetra. Medicina Fetal S. M. M. Óscar Ordóñez. M. Gineco-Obstetra. Especialista en Perinatología. M. Medellín (Colombia). Coordinador de Ginecología y Obstetricia. M. Especialista en Ultrasonido. Medellín (Colombia). Jorge Ramírez. Carlos Becerra. M. Medellín (Colombia).D. Medellín (Colombia). Francisco Salcedo.com. Gineco-Obstetra.D. Gineco-obstetra. Bogotá (Colombia). Universidad Libre de Cali. Medicina Fetal S.D. Jaime López-Tenorio. Óscar Medina.D. M.D. M. Especialista en Medicina Materno-Fetal.D. para la adecuada consejería y valoración. CEDIUL. Jaime Gómez Díaz. Gustavo Vásquez.D.Bogotá (Colombia). M. Bogotá (Colombia). Carlos Echeverri. Especialista en Ultrasonido. Especialista en Fetología.A. Especialista en Medicina Materno-Fetal. se han encontrado alteraciones tales como diabetes.

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GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ALOINMUNIZACION RH CAPITULO XXVI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Una vez que se ha producido el contacto con la sangre fetal.4 cc es 22%. Aproximadamente 45% de las personas Rh+ son homocigotos (DD) y 55% son heterocigotos (Dd). los anticuerpos existentes destruirán los eritrocitos fetales. La producción de sangre en el embrión se da a partir de la tercera semana de gestación y el antígeno Rh ha sido demostrado desde la sexta semana. El riesgo real de inmunización después de un embarazo Rh + ABO compatible es de 16%.1cc es 14% y si es mayor de 0. esto es de suma importancia ya que cuando la madre es Rh-(dd) y el padre es Rh (+) homocigoto (DD) todos sus hijos serán Rh+ (Dd).D Ginecólogo & Obstetra UMI. Unidad Materno Infantil . Si en una siguiente oportunidad entra sangre Rh positiva a la circulación materna.8% de las madres Rh (-) que gestan un feto Rh (+) llegaran sensibilizadas al parto. 1. tiene la misma probabilidad de tener un hijo Rh+ (Dd) que de tener un hijo Rh. ISOINMUNIZACIÓN Cuando una mujer Rh negativa. M. En 60% de estos casos la cantidad de sangre fetal es menor de 0. Respuesta secundaria    Rápido incremento de IgG que atraviesa la barrera placentaria. en circulación materna. es expuesta a sangre Rh positiva genera anticuerpos contra los antígenos Rh quedando sensibilizada.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ALOINMUNIZACION RH DR.000 daltons y no atraviesa la barra placentaria. la madre tiene dos tipos de respuesta: Respuesta primaria  Es lenta debido a la respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada. ANA Ma. están codificados en dos genes del brazo corto del cromosoma 1.(dd) (50%). Esta respuesta es débil y principalmente mediada por la IgM la cual tiene un peso molecular de 900. HGB Caprecom DEFINICIÓN El sistema Rh Teoría Fisher y Race (1948) Los antígenos Rh están agrupados en 2 pares: CDE/cde. Según la teoría de Fisher la información genética para estos antígenos es heredada en 2 grupos de a 3. Si ese volumen HTP es menor de 0.1 cc. RICCIARDONE. La presencia del antígeno D es la que va a determinar que una persona sea Rh+ y su ausencia que sea Rh-. Para que una persona exprese el antígeno D basta con que sólo uno de los padres le herede el D. menos de 1% tienen más de 5cc. y menos de 0. donde cada grupo es aportado por cada uno de los padres. Durante el embarazo ocurren frecuentemente ―hemorragias feto-maternas‖ o transplacentarias (HTP). si es mayor de 0.1 cc la incidencia de inmunización Rh a los 6 meses postparto es 3%. mientras que si el padre es heterocigoto (Dd). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se une a los Ag de membrana del eritrocito fetal para ser destruidos por el sistema retículo endotelial fetal.25% tienen más de 30 cc. 75% de las embarazadas tienen evidencia de HTP durante el embarazo o inmediatamente después del parto.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EPIDEMOLOGÍA De acuerdo con datos de la Cruz Roja. es de capital importancia para tomar una medida acertada al final del embarazo. hipertonicidad. Unidad Materno Infantil . En la anemia hemolítica adquirida y en la eritroblastosis fetal. desaparición de reflejos de succión-oral y convulsiones (kernicterus). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . succión pobre.3% MANIFESTACIONES CLÍNICAS La severidad de la enfermedad hemolítica está determinada por: Los niveles de IgG materna La avidez de la IgG materna por el antígeno Rh. Nivel de hemoglobina > 12 g/100 ml Los RN no requieren tratamiento y su pronóstico es muy bueno. La habilidad del feto para responder a la hemólisis Enfermedad hemolítica leve: Lo presentan el 50% de los fetos. Cuando existen anticuerpos incompletos circulantes como en sensibilización por transfusión y especialmente en la inmunización materno-fetal por factor Rh. que detecta dichos anticuerpos desde los primeros meses de embarazo y cuya determinación periódica en caso de encontrarse presentes. hay hemólisis más severa pero la eritropoyesis de estos fetos es suficiente para mantener niveles adecuados de Hb. coaglutinantes. Enfermedad hemolítica moderada: Se presenta en 25-30% de los fetos afectados. anticuerpos de la albúmina o anticuerpos hiperinmunes. en la población caleña la incidencia de Rh se distribuye de la siguiente forma: 0+ A+ B+ AB+ 55% 24% 10% 2% 0ABAB5% 3% 0. Tienen la propiedad de aglutinar en presencia de un suero antigamaglobulínico que se prepara inyectándole a conejos o cabras. y signos de disfunción cerebral como letargia. Esto de denomina prueba de Coombs directa positiva. La hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g/100 mL Enfermedad hemolítica severa: 20-25% de los fetos desarrollan el grado más severo de la enfermedad hemolítica.7% 0. el hidrops fetal. globulina humana. En los recién nacidos de madre Rh negativa. monovalentes. estos anticuerpos se pueden descubrir por medio del Test Coombs Indirecto. que se encuentran adheridos a la membrana del eritrocito. obteniéndose un suero contra dicha globulina. Los recién nacidos pueden desarrollar ictericia. Hemoglobina < 7g /100 mL Solo 10% de los fetos isoinmunizados requieren transfusión in útero. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL Coombs Indirecto. si tienen eritobrastosis o están sensibilizados. sus anticuerpos revisten a los eritrocitos y aglutinan directamente con el suero antiglobulínico. existen unos anticuerpos compuestos por Globulina Gamma. Se denominan anticuerpos incompletos.

Después de pérdidas de embarazos en el segundo trimestre se aplican 300 microgramos. Si hay disponibilidad se debe tomar muestras para el test de kleihauer con el fin de identificar las pacientes que han tenido una HTP mayor de 30 cc pues no serán protegidas con la dosis estándar de inmunoglobulina anti D.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Espectrofotometría de líquido amniótico. Se basa en la cuantificación de bilirrubina en el líquido amniótico la cual es un reflejo del grado de hemolisis en el feto.2% Si se sospecha que en el parto ha habido gran HTP se realiza un test de Kleihauer y se administra 300 microgramos de inmunoglobulina anti D por cada 25 cc de sangre fetal hasta un máximo de 6. El uso del doppler disminuye el número de fetos sujetos a amniocentesis y cordocentesis. con 12% de falsos positivos.  La medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal tiene sensibilidad del 100% con un punto de corte de 1. En casos de aborto o embarazo ectópico se debe administrar 50 microgramos. PREVENCIÓN Prevención de la sensibilización Rh. Duffy. La administración de inmunoglobulina anti D a las pacientes no inmunizadas a las 28 semanas de gestación reduce el riesgo de sensibilización de 1.  Es de gran valor para el manejo de la paciente isoinmunizada.000. Es importante aclarar que la profilaxis protege solo para el siguiente embarazo y no en los posteriores. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .5 múltiplos de la media para detectar la presencia de anemia moderada a severa. y en el apoyo de los procedimientos invasivos. Después de realizar biopsias de vellosidad corial ó amniocentesis se debe aplicar 300 microgramos y de todas maneras se aplicará la dosis profiláctica a las 28 semanas.  Ha sido el método indirecto más usado para evaluar la severidad de la hemólisis fetal. La velocidad máxima de la arteria cerebral media se incrementa en fetos con anemia. Ecografía. Eco Doppler. sin embargo. La prevención se realiza con inmunoglobulina anti D administrada a la madre la cual bloquea los antígenos Rh + en la membrana del eritrocito fetal e impide el contacto del antígeno con el sistema inmune materno. E) corresponden al 3 5% de las pacientes isoinmunizadas (ver diagrama 4) Paciente Rh – con esposo Rh -: No tiene riesgo. Unidad Materno Infantil . Después del nacimiento se debe tomar muestras al RN para hemoclasificación y coombs directo. los hallazgos ecográficos tienen baja sensibilidad para hacer diagnóstico temprano. y a la vasodilatación cerebral compensatoria. (Kell. Kid. Paciente Rh – con esposo Rh + y Coombs (+) Ver diagrama 2. debido a una disminución de la viscosidad sanguínea fetal. Paciente Rh – con esposo Rh + y Coombs (-) Ver diagrama 1. La sensibilidad de este método para predecir la severidad de la enfermedad hemolítica es de 85%. MANEJO Paciente Rh + con coombs +: Identificar el tipo de anticuerpos involucrados.8% a 0.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Diagrama 1. 300 mcg de inmunoglobulina anti D por cada 25 cc de sangre fetal Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Diagnóstico y manejo de paciente no isoinmunizada Coombs indirecto en primer control prenatal Madre Rh - Padre Rh + Coombs indirecto en primer control prenatal Coombs (-) Coombs (+) VER Control de Coombs indirecto a las 16 – 20 – 24 semanas Coombs (+) D I A G Coombs (-) Control de Coombs indirecto a las 28 semanas Coombs (-) Coombs (+) R A M A Administrar inmunoglobulina anti D entre las 28 – 30 semanas Parto – Alumbramiento con mínima manipulación 2 Recién nacido Rh+ /Coombs directo Administrar inmunoglobulina anti D a la madre Sospecha de hemorragia feto – materna severa durante el parto Realizar test de Kleihauer Administrar a la madre.

6. Recien nacido Rh (+) Coombs directo (-) Diagrama 2. Coombs cada 1 – 2 semanas Enviar a unidad de medicina fetal para manejo (Diagramas 3 y 4) Unidad Materno Infantil . Diagnóstico y manejo de paciente isoinmunizada Madre Rh - Padre Rh + Coombs Indirecto (+)  1/16 Embarazo  semanas Coombs Indirecto (+)  1/16 Paciente con factores de riesgo Embarazo < 16 semanas Reconfirmar Coombs Historia obstétrica positiva: 1. Coombs Indirecto (+)  1/16 4. 2. Hidrops fetal en ecografía. 3. Recién nacido con anemia moderada o severa. Repetir Coombs a las 16 semanas 2. 5. Manejo invasivo en embarazos (transfusionales intrauterinas) Monitoria fetal con ritmo sinosoidal Sospecha de hemorragia feto materna importante.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La indicacion de aplicar inmunoglobulina anti D en el postparto requiere: 1. Mortinatos o abortos tardios producidos por anemia fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Manejo invasivo en embarazos (transfusiones intrauterinas) Zigocidad paterna Homocigoto DD Heterocigoto Dd Feto Rh + Hemoclasificación fetal en líquido amniótico a las 15 – 16 semanas Rh – Fin del manejo Rh + VER DIAGRAMA 4 Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Diagrama 3. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Recién nacido previo con anemia moderada o severa. Diagnóstico y manejo de paciente isoinmunizada Paciente con historia obstétrica positiva Mortinatos o abortos tardíos producidos por anemia fetal.

Alloinmunization Maternal Fetal Unidad Materno Infantil . NEJM 2000. Renisk R. Fetology. Nicolaides R.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Diagrama 4. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Creazy R. Capítulo 127 pag 953. Diagnostico y manejo del paciente fetal. Hidrops Immune. En presencia de isoinmunizacion Rh se realizara vigilancia de bienestar fetal hasta la semana 36 donde se realizara pruebas de maduración pulmonar. No invasive Diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal Red Cell Alloinmunization. Manejo en la Unidad de Medicina Fetal Coombs Indirecto  1/16 Ecografía Obstétrica + Doppler ACM Normal Hidrops fetal ACM Anormal Doppler ACM 1 – 2 veces/ semana Muestra de sangre fetal ACM Anormal HTO < 30 Transfusión intrauterina 1 – 2 semanas Madurez pulmonar fetal Finalización de la Gestación En caso de Incompatibilidad Rh la gestante no tiene indicación de inducción de parto. BIBLIOGRAFÍA 1. Si estas son positivas se procederá a la finalización del embarazo por la vía obstétrica indicada. 3. Giancarlo M Russell D.342 2.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CARDIOPATIA Y EMBARAZO CAPITULO XXVII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

el trabajo de parto.D Ginecólogo & Obstetra UMI. la incidencia de anomalías congénitas cardíacas en el feto es de 4 – 6%. La incidencia global de cardiopatía durante el embarazo es de 1%. disminución de la presión coloidosmótica. aumento del gasto cardíaco. FARID SESIN T.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CARDIOPATIA Y EMBARAZO DR. FISIOPATOLOGIA Durante el embarazo ocurren modificaciones hemodinámicas como disminución de la resistencia vascular periférica. edema pulmonar y muerte súbita. 32 semanas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . HGB Caprecom DEFINICION El embarazo es un estado dinámico que produce cambios constantes en el sistema cardiovascular que influyen en una u otra forma sobre el funcionamiento del corazón sano o enfermo. disminución de la resistencia vascular pulmonar. correlacionado con el grado de policetemia materna en respuesta a la hipoxia. CLASIFICACION FUNCIONAL EN LA ENFERMEDAD CARDÍACA DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) Clase I Clase II Clase III Clase IV Asintomática La sintomatología aparece solo con esfuerzos intensos La sintomatología aparece con esfuerzos ligeros La sintomatologia aparece en reposo Unidad Materno Infantil . La morbilidad fetal se debe a partos prematuros y retardo del crecimiento intrauterino. El porcentaje de mortalidad estimado es del 10%. Si la madre presenta además una cardiopatía congénita. aumento de la frecuencia del pulso. M. La progesterona produce disminución de la resistencia vascular periférica. Efectos de la cardiopatía materna sobre el embarazo Se puede presentar muerte fetal por deterioro agudo materno. La mortalidad perinatal global en los hijos de madres cardiópatas alcanza el 20%. Influencia hormonal durante el embarazo Los estrógenos producen un aumento de la contractilidad miocárdica aumentando el flujo cardíaco. El periodo crítico son las 12 semanas. Efectos del embarazo sobre la cardiopatía materna Un aumento en el gasto cardiaco puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva. el parto y el puerperio (Disminuye la resistencia vascular periférica con cortocircuito de derecha a izquierda). aumentando la retención de sodio y agua.

Ecocardiograma: Debe solicitarse obligatoriamente en toda paciente con sospecha de cardiopatia. etc. hipertensión pulmonar. compromiso de la fracción de eyeción. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Puede presentar cambios en las dimensiones cardiacas. Procedimientos invasivos: Se hace una vez la paciente este desembarazada. - MANEJO DE LA EMBARAZADA CON CARDIOPATÍA Consideraciones generales  La experiencia clínica demuestra que los cambios fisiológicos del embarazo pueden ser mal tolerados en pacientes con determinadas cardiopatías. Radiografía de tórax: Aumento del índice cardiotoráxico. Las pruebas diagnósticas comprenden: Electrocardiogramas: El cual puede presentar alteraciones del segmento ST. alteraciones anatómicas. Se debe hacer con protección abdominal. se asocian con un alto riesgo de complicaciones maternofetales durante el embarazo las siguientes: Unidad Materno Infantil . arritmias y cianosis. alteraciones en la repolarización. Entre las portadoras de valvulopatías. arritmias.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RIESGO DE MORTALIDAD ASOCIADO CON EMBARAZO Defecto atrial septal Defecto septo ventricular Grupo I Mortalidad < 1% Persistencia ductus arterioso Tetralogía fallot corregido Estenósis mitral NYHA I – II Estenósis mitral con fibrilación auricular Estenósis mitral NYHA (III y IV) Grupo II Mortalidad 5 a 15% Estenósis aórtica Coartación aorta Síndrome de marfan con aorta normal Hipertensión pulmonar Coartación aorta Gupo III Mortalidad 25 a 50% Síndrome de marfan con alteración de la raíz aortica Miocardiopatia Dilatada DIAGNOSTICO Con el embarazo se agudizan los signos y síntomas de las afecciones cardiacas como son: Disnea Severa Síncope con el ejercicio Hemoptisis Disnea paroxística nocturna Dolor pleural relacionado con el ejercicio Signos de enfermedad cardíaca: soplos.

Estenosis mitral en clase funcional III-IV o con área valvular mitral < 1. No obstante. Las complicaciones más importantes son insuficiencia cardíaca (IC). además. estas lesiones valvulares en distinta situación funcional permiten el desarrollo del embarazo y parto a término sin complicaciones. En el conjunto de las CC es del 2-25%. Lógicamente. Así. Los determinantes más importantes son:  Tipo de CC: El riesgo más elevado se encuentra en CC cianógenas. endocarditis y angina. en las cardiopatías congénitas en general. las lesiones valvulares severas o sintomáticas deberían ser corregidas antes de la concepción. Insuficiencia aórtica en el síndrome de Marfan. Estenosis mitral con área valvular mitral (AVM) > 1. HTA. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Por otra parte. Existen evidencias de que la presencia de CC en familiares de primer grado es un factor de riesgo para el feto. Unidad Materno Infantil . gradiente medio < 5 mmHg sin HTP severa. la influencia será diferente si ha sido corregida mediante cirugía de forma eficaz o con secuelas importantes. y en otro reducido grupo cercano al 2% se involucran factores medioambientales que requieren una pequeña predisposición genética. siendo mayor en el síndrome de Marfan y en la miocardiopatía hipertrófica. la mortalidad y el pronóstico a largo plazo de la cardiopatía basadas en la valoración diagnóstica y funcional de la madre. En el 18% de los casos el defecto se asocia a alteraciones cromosómicas y/o síndromes hereditarios que se consideran la «causa» de la malformación.1%. incluso en ausencia de alteraciones genéticas conocidas y en mayor grado cuando la afectación es materna. síndrome de Eisenmenger.5 cm. Estenosis valvular pulmonar ligera o moderada. la mayoría se asume que son debidas a interacciones genéticas con factores ambientales. Sin embargo.3%. elevándose al 4 – 6% de los hijos de madres afectadas de cardiopatías congénitas.5 cm2 Regurgitación aórtica o mitral en clase funcional III-IV. Riesgo materno Es necesario considerar la morbilidad. así como por la posible influencia hipóxica o medicamentosa sobre el feto sin exhibir patrones hereditarios que hagan posible su predicción. Se debe recomendar medidas sencillas. el manejo de estas pacientes puede llevarse a cabo con éxito en la mayor parte de los casos con tratamiento conservador.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Estenosis aórtica severa con o sin síntomas. En un niño con un solo hermano previamente afectado el riesgo de recurrencia es del 2. el tratamiento farmacológico debería ser evitado siempre que sea posible. HTP severa. y restricción de la ingesta de sal. Embarazo y Cardiopatías Congénitas Riesgo de herencia de la cardiopatía congénita La incidencia es 4 – 5 por 1. la recurrencia en la descendencia es del 6.7% y si es el padre del 2. Siempre que sea posible. si la madre está afectada. orientado a optimizar el volumen intravascular y las condiciones de pre y poscarga. tromboembolismos. arritmias. considerándose de bajo riesgo: Estenosis aórtica con gradientes inferiores a 50 mmHg con buena función ventricular izquierda (FE > 50%) Regurgitación mitral o aórtica en clase funcional I-II con buena función del VI. Prolapso valvular mitral con/sin insuficiencia mitral ligera-moderada con función sistólica del VI normal. Prótesis valvulares mecánicas que requieren anticoagulación.3% y con 2 previamente afectados es del 7. Valvulopatía mitral o aórtica asociada a hipertensión pulmonar severa (> 75% de la presión sistémica) Valvulopatía mitral o aórtica asociadas a disfunción del VI (fracción de eyección [FE] < 40%). como el reposo en cama evitando la posición de decúbito supino. HTP. lesiones obstructivas severas y síndrome de Marfan.000 recién nacidos vivos.

La cianosis pone en peligro el desarrollo del feto. vigilar los signos y síntomas de falla cardíaca. con riesgos hemorrágicos y tromboembólicos. la actividad física diaria. pero en caso de necesidad el más eficaz para la madre. PLAN DE MANEJO El tratamiento clínico de la paciente cardiópata embarazada debe ser multidisciplinario (Cardiología.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Presencia de cianosis: Implica la existencia de cortocircuitos intracardíacos cuya direccionalidad puede alterarse debido a los cambios de precarga y/o postcarga que se producen en las diferentes fases del embarazo. En las cardiopatías más severas debe aconsejarse la prevención del embarazo. Se debe guardar reposo ya que este aumenta el retorno venoso. Perinatologia. Nutrición y Neonatología). La cirugía debe anticiparse al embarazo. Control prenatal cada 4 semanas hasta la semana 28. La incidencia de aborto espontáneo es alta y se incrementa paralelamente a la hipoxemia materna. con un riesgo bajo para los grados I-II y alto para los grados III-IV: Clase I: asintomática para todos los niveles de actividad. que presenta ligeras modificaciones respecto a la clasificación de la NYHA. Clase III: los síntomas reducen de forma significativa. Ecocardiografia materna. además. La reparación quirúrgica de la CC durante el embarazo mejora el pronóstico materno. aumentando las pérdidas fetales. Monitoria fetal semanal a partir de la semana 32. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . asociadas a la poliglobulia alteraciones de la coagulación. consiguiendo así reducir los riesgos maternos y fetales. inmadurez y prematuridad. Los riesgos remotos para el feto son la transmisión genética y el efecto teratogénico de ciertos fármacos. mejora la perfusión renal y disminuye el trabajo cardíaco. Clase II: síntomas presentes pero no limitan la actividad física diaria.  Riesgo fetal La enfermedad cardíaca materna expone al feto a los riesgos de interferir su viabilidad intraútero y de desarrollar malformaciones. después cada 2 semanas hasta la semana 36 y después semanal. Clasificación funcional: Del mismo modo que en la cardiopatía valvular el riesgo se modifica en relación directa con el grado funcional según la clasificación de cardiopatías congénitas de la Universidad de CaliforniaLos Ángeles (UCLA). En caso de descompensación hemodinámica se debe seleccionar los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles en orden de menor afectación fetal. La viabilidad está influenciada por la clase funcional. pero no totalmente. cianosis y tratamiento anticoagulante maternos. realizar seguimiento cardiológico y obstétrico muy estrecho. Valoración por Cardiología trimestral. parto y puerperio. Unidad Materno Infantil . y en el resto. La clasificación funcional materna es el mayor determinante de la mortalidad fetal y materna. Valoración por Nutrición y Dietética para control de ganancia de peso máximo 9 kilos al finalizar el embarazo. Clase IV: los síntomas reducen significativamente la actividad diaria e incluso existen en reposo. Realizar monitorización e la función cardíaca. pero conlleva una mortalidad fetal elevada (16%) por los efectos deletéreos de la hipoperfusión placentaria y el riesgo de parto prematuro (un 20% mortalidad antes de la semana 26). electrocardiograma Ecografía obstétrica transvaginal semanas 11 – 14 (sonoluscencia nucal y hueso nasal) Ecografía obstétrica de nivel III semana 20 – 24. Ecografía obstétrica cada 3 – 4 semanas para control de crecimiento fetal. Existen. que alcanza el 30 – 50% en las gestantes en clase III-IV.

000 nacimientos con feto vivo. En pacientes alérgicas a la penicilina.Ampicilina 1 g EV c/6 horas . ayudan a limitar el volumen intravascular cuando la restricción de sal no es suficiente. Digitalización profiláctica en pacientes con cardiopatía grave para mejorar la contractilidad cardiaca. hipocalorica con control de ganancia de peso estricto. monitorización de la oximetría arterial evitando así el desarrollo del edema pulmonar. Para evitar esta complicación la paciente se debe: Permanecer en posición semisentada en el postparto. Las demás pacientes con cardiopatia y embarazo en clase funcional I y II deben ingresar a Unidad de Alto Riesgo Obstétrico (Cuidado Intermedio) y permanecer bajo monitorización continua durante el puerperio inmediato (48 horas) Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Toda paciente con clase funcional III – IV y que se encuentre en trabajo de parto.Gentamicina 3 – 5 mg/kg EV El esquema antibiótico se inicia media hora antes del parto o la cesárea y se continúa por dos dosis más. Acortamiento del periodo expulsivo (forceps de desprendimiento) Evitar el uso de oxitócica en bolos (usarla en goteo cuando sea necesario) Restricción de líquidos endovenosos 75 cc/hora. Se realiza con: . aliviar la ortopnea y debilidad.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Profilaxis Antibiótica Dieta hiposodica (Restricción de sodio de 4 a 6 g día). COMPLICACIONES Falla cardiaca Edema pulmonar agudo Arritmias cardíacas Miocardiopatía periparto: incidencia 1 x 4. Adecuada analgesia con bloqueo con catéter epidural. Durante el trabajo de parto se adoptarán medidar como el decúbito lateral y en posición semisentada. No administrar oxitócica en bolo porque puede desencadenar una caída brusca de la resistencia vascular periférica. Prevención del edema pulmonar Las pacientes con riesgo aumentado son aquellas con estenosis y gasto cardiaco restringido. Toda paciente que requiera hospitalización por otras causas y se encuentre en clase funcional III – IV. Tromboembolismo pulmonar Muerte fetal Muerte materna CRITERIOS DE INGRESO A UCI (REMISION A III NIVEL) Paciente que ingrese a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico cualquiera que sea la clase funcional y se encuentre cardiovascularmente descompensada. Colocar oxígeno por mascarilla. Diuréticos: Se usan en casos estrictamente necesarios (furosemida). En pacientes con lesiones cardíacas congénitas o adquiridas y portadores de prótesis para evitar el riesgo de una endocarditis bacteriana. se debe dar profilaxis con vancomicina 1 g EV más estreptomicina 1 g IM media hora antes del parto o la cesárea y se continúa por una dosis más.

Arias F. pp 793 – 796. Cardiovascular diseases during pregnancy. Presentation of a case and review of the literature. Mosby Year Book St. Hipertensión pulmonar LEV a 75 cc/hora O2 a 3 litros x minuto Profilaxis para endocarditis Acortar periodo expulsivo con forcéps BIBLIOGRAFIA 1. Considerations for the anestgesiologist. Resnik R. Cifuentes R. Pregnancy and Heart Disease. Ginecol Obstet Mex 1993. Anesthesiology 1995. Hypertropic cardiomyopathy and pregnancy. Mendelson MA. Barron WM. In : Burrow GN. 5. 4th ed. pp 129 – 167. Practical Guide to High – Risk Pregnancy and Delivery and Ed Mosby Year Book St. 2 nd ed. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Obstetricia 5ª Ed. McAnulty et al. 4ª Ed 1999. 2. 61: 160 – 162. et al. Louis. Maternal Fetal Medicine. Louis. pp 451 – 465. 4. 7. pp 123 – 154. García L. Cardiac Disease and Pregnancy. Chap 11. 3. Catorse 2000. Missouri 1995. Contraindicación del parto Reposo decúbito lateral izq.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA NORMA CARDIOPATÍA CLASE FUNCIONAL NYHA I – II Buen Funcionamiento Ventrículo izquierdo Partos NYHA III . Medical Disorders During Pregnancy. pp 213 – 262. Missouri 1993. Cardiovascular disease. Unidad Materno Infantil . WB Sanunders Company Philadelphia 1995. Medical Complications During Pregnancy. 44(6): 395 – 404. Chap 5. et al. Creasy R. 6. Chap 6. Hess W.IV Compensar UCI Control: Dolor Analgesia epid.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO CAPITULO XXVIII Unidad Materno Infantil .

su incidencia es de 1-2 de cada 1000-1500 mujeres embarazadas y dos de cada 100 mujeres embarazadas presentan tirotoxicosis. y la globulina (TBG) en respuesta a la elevada concentración de estrógenos. aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad reproductora presentan hipotiroidismo y su incidencia es de 6 por cada 100 mujeres embarazadas.1 y 0. y se encuentran valores de TSH séricas entre 0. o por producción excesiva de hormona liberadora de tirotropina (TRH) a nivel hipotalámico. El déficit de hormonas tiroideas con niveles de TSH elevados se conoce como hipotiroidismo. Esta elevación de la TBG ocurre al comienzo del primer trimestre y alcanzan un máximo a las 20 semanas. A pesar de estos cambios. La T4 se incrementa bruscamente entre la sexta y novena semana y alcanza una meseta a las 18 semanas. se debe a un exceso de producción de TSH por la glándula hipófisis. la salud del feto y la condición materna neonatal en el postparto. además la gestación se asocia con una disponibilidad reducida de yodo para la glándula tiroides materna. YEISMAN PINEDA L. esto se debe a un aumento de la depuración renal y a escapes de yodo hacia la unidad feto-placentaria y conduce a un estado de carencia relativa de este elemento. concomitante la gestación induce a un aumento pronunciado de los niveles circulantes de la proteína transportadora de tiroxina. la gran mayoría de las mujeres embarazadas tienen valores de T3 y T4 libres en el rango normal como la paciente no embarazada. el aumento de la T3 es más pronunciado hasta las 18 semanas y se mantiene durante el resto del embarazo. Durante el embarazo se presenta una aumento progresido del tiroides a causa de una hiperplasia del tejido glandular y a un aumento de la vascularización. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI. La concentración de TSH sérica basal disminuye en el primer trimestre. Unidad Materno Infantil . La TSH retorna a niveles normales en el segundo y tercer trimestre. Afecta significativamente la habilidad de la mujer para embarazarse.9% en las mujeres adultas. en casos menos frecuentes. Por lo tanto hay un incremento en las concentraciones séricas totales de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) debido a la fuerte unión a proteínas plasmáticas principalmente la TBG. el curso del embarazo. FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO La mujer embarazada es considerada como eutiroidea ya que el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides funciona normalmente. La causa más común es la enfermedad de Graves siendo. La caída de la TSH sérica en el embarazo temprano es probablemente una compensación por el efecto tirótropico moderado de los altos niveles de hormona gonadotropina coriónica humana.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO DR.5-1% en la población general. la responsable del 85% de los casos de hipertiroidismo en el embarazo. - EPIDEMOLOGÍA La prevalencia del hipertiroidismo es aproximadamente del 1. HGB Caprecom DEFINICIÓN La disfunción de la glándula tiroides causa uno de los desordenes endocrinos más comunes en la mujer en edad fértil y principalmente en la gestante. El hipertiroidismo es consecuencia del exceso de hormonas tiroideas con niveles de tirotrofina (THS) bajos. en estos casos el nivel de TSH en sangre es alto.5 mR/L. La prevalencia de hipotiroidismo es del 0. La evidencia indirecta sugiere que el porcentaje de secreción de T4 se incrementa durante el embarazo y llena los sitios adicionales de la TBG. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

La TRH materna atraviesa fácilmente la placenta pero sus niveles bajos circulantes impiden la trasferencia masiva de esta hormona al feto. Finalmente la placenta recibe enzima descodase tipo III que inactiva hormonas tiroideas convirtiendo T4 a triyodotironina reversa (rT3) y T3 a diyodotironina. Unidad Materno Infantil . la somatostatina. La glándula tiroides es capaz de concentrar yoduro y sintetizar yodotironina a partir de la décima semana de gestación pero la producción de hormona tiroidea está limitada hasta las 18 a 20 semanas. Estas normas se refieren al hipertiroidismo e hipotiroidismo por ser las entidades tiroideas más frecuentes asociadas al embarazo. hipotiroidismo. produciendo cambios mínimos en la función tiroidea materna durante el embarazo normal. CLASIFICACIÓN La enfermedad tiroidea en el embarazo se clasifica en hipertiroidismo. Las concentraciones séricas de T3 en el feto permanecen bajas hasta la semana 30 donde se divide en dos fases: una fase prenatal donde el incremento es lento y otra postnatal donde las concentraciones séricas de T3 y T4 aumentan dos a seis veces en el transcurso de las primeras 24 horas de vida. este crecimiento es constante hasta el nacimiento. El feto depende completamente de la madre para la suplencia del yodo. nódulos tiroideos y cáncer de tiroides. sin embargo. el yodo inorgánico. HIPERTIRODISMO Y EMBARAZO Puede no ser diagnosticado debido a su similitud clínica con el estado hipermetabólico del embarazo especialmente en el segundo y tercer trimestre. el metimazol. La placenta también produce grandes cantidades de gonadotropina coriónica humana cuya actividad es similar a la de TSH pero más débil. esto hace que el exceso o deficiencia de hormona tiroidea tenga poco efecto tiroideo del feto. la TRH es sintetizada por la placenta. Los niveles de TRH en sangre fetal son relativamente altos en el primer y segundo trimestre ya que provienen en gran parte de la producción de tejidos no hipotalámicos mencionados. por la cual la entrada de T4 y T3 materna en la circulación fetal es limitada. los bloqueadores beta andrenergicos. El propitiouracilo. agonistas y antagonistas de dopamina utilizadas para el manejo de la enfermedad tiroidea materna atraviesan la placenta. EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL FETO Aunque muchos estudios sugieren que el crecimiento fetal es independiente de la hormona tiroidea materna y que el transporte placentario de hormona tiroidea es mínimo. páncreas fetal y otros tejidos gastrointestinales. datos recientes sugieren que juega un papel importante en el desarrollo fetal temprano y que el incremento de la T4 y TBG maternas puede jugar un papel protector en el desarrollo neural temprano.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PLACENTA Y HORMONA TIROIDEA La placenta humana funciona como una barrera materno-fetal tiroideas. La maduración del sistema tiroideo fetal es independiente de la influencia materna y aunque la placenta es impermeable a la TSH permite el paso de los yoduros ya que son los sustratos más importantes para la síntesis de hormona tiroidea fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . momento en el que se incrementa el consumo de yodo de las células foliculares tiroideas y aumentan los niveles de T4 séricos.

miopatía proximal.Carcinoma folicular funcionante 2.Tirotoxicosis ficticia . anemia Complicaciones Maternas y Fetales Crisis tirotóxicas Anemia Infección Falla cardiaca Preeclampsia Aborto en el primer trimestre Trabajo de parto pretérmino Restricción del crecimiento intrauterino Muerte al nacer Tirotoxicosis fetal o neonatal Otros: diarrea.Autonomía tiroidea intrínseca .Adenoma hiperfuncionante . linfadenopatia.Alteraciones del almacenamiento hormonal .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Causas En general hay tres causas básicas de hipertiroidismo: 1. infecciones. que no responde a valsalva Otros: diarrea. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Tiroiditis subaguda .Estruma ovárico . linfadenopatía.Tiroiditis crónica con tirotoxicosis transitoria Fuente extratiroidea de hormona . Trastornos con hiperfunción tiroidea .Producción excesiva de TSH (rara) . anemia Unidad Materno Infantil . Signos Intolerancia al calor Taquicardia Vómito Temblor Presión de pulso amplia Pérdida de peso Piel húmeda Onicolisis Diaforesis Oftalmopatía infiltrativa Fatiga y ansiedad Labilidad emocional Tiromegalia Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minutos. 3. infecciones.Bocio tóxico multinodular Trastornos sin hiperfunción tiroidea .Tumor trofoblástico .Enfermedades graves . miopatía proximal.Tejido tiroideo ectópico .Estimulante tiroideo anormal .

TRATAMIENTO Tratamiento médico Es el tratamiento de elección.Yoduros (lugol) Tionamidas  La meta de la terapia es controlar la tirotoxicosis evitando el hipotiroidismo fetal o neonatal.Tionamidas: Propiltiuracilo (PTU) y metimazol . además el PTU inhibe la conversión periférica de la T4 en T3. se debe solicitar niveles de T3 libre para determinar la tirotoxicosis de T3. Los medicamentos usados son .Bloqueadores beta adrenérgicos . 2. Su positividad al inicio del embarazo se correlaciona con tiroiditis postparto en el 50% de las madres y aumenta la probabilidad de aborto espontaneo. si hay:  Taquicardia fetal  RCIU  Bocio fetal diagnosticado después por ultrasonido - DIAGNÓSTICO    La elevación de los niveles séricos de T4 libre y la supresión de TSH son diagnósticos de hipertiroidismo en ausencia de patología hipofisiaria. Hipertiroidismo fetal o neonatal en gestaciones anteriores. Una vez la paciente se toma eutiroidea se controla con T4 libre mensual y se maneja con la menor dosis posible. Dosis    PTU 100-150 mg cada 8 horas con dosis máxima de 900 mg/día. Metimazol 20 – 30 mg 2 veces día La mejoría clínica se obtiene a partir del final de la primera semana e inicio de la segunda semana. Las indicaciones para solicitar dichos anticuerpos durante la gestación con el fin de pronosticar la posibilidad de disfunción tiroidea fetal o neonatal son: 1. Unidad Materno Infantil . Son las drogas más usadas en el manejo de tirotoxicosis y embarazo. Estado eutiroideo. alteraciones del perfil hepático. después de ablación o remisión. La vida media de metimazol en suero es de 6-8 horas mientras que la de PTU es de 1 hora. El PTU y el metimazol inhiben la iodonización de tiroglobulina y la síntesis de tiroglobulina. El metimazol es diez veces más potente que el PTU.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Pruebas de Laboratorio El tamizaje inicial debe incluir: T4 libre TSH Cuando el diagnóstico no es claro se solicita T3 libre Si los valores son dudosos repetirlos en 3-4 semanas Medición de anticuerpos antimicrosomales. Cuando los niveles de TSH son bajos con T4 libre normal. 3. su presencia indica enfermedad tiroidea o alta probabilidad que se encuentre en desarrollo. y el máximo efecto se obtiene entre las 6 a 8 semanas. valores de T4 libre >16 mcg/dl y valores de T3 > 220 mcg/dl. Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea. La anemia normocitica normocrómica. hipercalcemia leve e hipomagnesemia son otras anormalidades de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis especialmente en la enfermedad de Graves. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Valores de TSH <0.05 mU/dl.

rubicundez. úlceras orales. Solo han sido reportados 11 casos de aplasia cutánea asociada con el uso de metimazol. una respuesta subnormal al estrés hipoxémico y elevación en la frecuencia de abortos. Se recomienda practicarla en el segundo trimestre con previa preparación prequirúrgica con yoduros dos semanas antes con el fin de disminuir la vascularización de la glándula acompañado del manejo con tionamidas y betabloqueadores para el buen control bioquímico y sintomático. manteniendo la frecuencia cardiaca materna entre 80-90 latidos por minuto. no alteran la síntesis de secreción de la hormona tiroidea. broncoespasmo. naúseas.  Betabloqueadores   Se usan para el control rápido de los síntomas adrenérgicos de la tirotoxicosis. El metimazol puede ser usado como fármaco de primera elección en los casos de intolerancia al PTU: Los niveles de tionamidas que logran el estado eutiroideo en la embarazada pueden ser excesivos para el feto. hipoparatiroidismo y parálisis del nervio recurrente laríngeo.   El yoduro de potasio se utiliza por 5-10 gotas dos veces al día por un periodo de tiempo corto no mayor de dos semanas. además son excretados por la leche materna. Unidad Materno Infantil . manejar la fiebre con antipiréticos y proveer a la paciente un adecuado soporte nutricional. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . bradicardia y restricción del crecimiento intrauterino. CIRUGÍA  La tiroidectomía se usa en caso de tirotoxicosis con severas complicaciones o pobre respuesta al tratamiento a dosis altas de tionamidas con riesgo de ocasionar hipotiroidismo fetal.03%. el bocio ocurre con la terapia prolongada. El metimazol tiene una respuesta clínica similar al PTU y el tratamiento sólo requiere pocas semanas para lograr niveles eutiroideos en la paciente. También son excretadas por la leche materna. además se cruza más fácilmente la barrera placentaria que el PTU: Dentro de los efectos secundarios puede ocasionar hepatitis colestásica. insuficiencia placentaria. hepatitis y agranulocitosis que es el efecto más frecuente en mujeres mayores de 40 años que han recibido dosis altas de esta droga. Generalmente se inicia después de empezar el tratamiento con tionamidas. sabor metálico. Yoduros  A menudo son usados en combinación con las tioureas y betabloqueadores solo en casos de tirotoxicosis severa o en casos de tormentas tiroideas. La terapia prolongada puede acarrear en el feto RCIU. bradicardia fetal e hipoglicemia. por lo cual éste debe ser evaluado ultrasonográficamente y buscar signos de hipotiroidismo tales como bocio. Se debe tener estricto control de líquidos. Los yoduros disminuyen el T3 y T4 séricos en un 30-50% a los 10 días del tratamiento. La ablación tiroidea con yodo radioactivo está contraindicada en el embarazo debido a que cruza rápidamente la placenta y se concentra en la glándula tiroidea fetal. Dentro de las complicaciones se encuentran el riesgo anestésico. inhibiendo la liberación de la hormona tiroidea almacenada. Los yoduros cruzan la placenta y el feto es sensible a los efectos inhibitorios de éste. Propranolol a 20-40 mg dos a tres veces al día y el atenolol a 50-100 mg día. su incidencia en la población generales es del 0.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Efectos secundarios   Prurito. En el neonato puede ocurrir aplasia cutánea congénita una lesión localizada en el área parietal del cuero cabelludo y lesiones perforantes en forma de úlceras que curan en forma espontánea.

temblor intenso. -   TORMENTA TIROIDEA  La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia médica que se caracteriza por una exacerbación aguda de los síntomas del hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrés como infección grave.Yoduro de potasio 2-5 gotas ó . El cuadro clínico incluye fiebre superior a 40°C. trabajo de parto. síndrome de abstinencia a fármacos. inducción anestésica. cirugía. hasta conseguir control de la Frecuencia cardiaca materna . 30 a 60 gotas/día en dosis divididas ó . Se debe realizar medición por US de tiroides fetal Vs US con doppler a color en gestaciones mayores de 20 semanas. obnubilación y alteraciones del estado mental que van desde desorientación hasta Unidad Materno Infantil .Emergencia médica . delirio. cirugía. oligoamnios.PTU: 150-300 mg c/6 horas. RCIU y bocio.Bajar la temperatura: se puede emplear el paracetamol (325-650 meg cada 4 horas) o una manta térmica (debe retirarse cuando la temperatura descienda por debajo de 38 grados C). . trabajo de parto.5-1 gr intravenoso c/8 horas Los Yoduros se utilizan por periodos cortos (48 – 72 horas) Otros medicamentos asociados . No exceder los 1200 mg/día. En casos de resistencia puede resultar útil la clorpromacina (25-50 mg vía oral o intramuscular cada 6 horas) . síndrome de abstinencia de FAT o después del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso.Metoprolol: 1 a 2 mg EV cada 20 min.Hidratación (5-6 litros) .Glucosa por vía endovenosa para evitar o corregir la hipoglicemia. inducción de anestesia.Fenobarbital: 30-60 mg c/6-8 horas MONITORIA EN EL EMBARAZO  Si la medición de anticuerpos antimicrosomales es elevada es mandatario un monitoreo cuidadoso del feto para la detección temprana de signos de sobreestimulación tiroidea como FCF mayor de 170 latidos por min. TRATAMIENTO Hospitalizar en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Medidas generales y específicas Busca factores predisponentes Monitoria cardiovascular materna permanente Terapia de soporte .Se desarrolla en condiciones de estrés: infecciones graves.Yoduro de sodio: 0.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA COMPLICACIONES Crisis tiroidea . El diagnostico de hipetiroidismo fetal puede realizarse intrauterinamente mediante cordocentesis en gestaciones mayores de 25 semanas para analisis de hormonas tiroideas y TSH fetales.1-2% de casos de tiroxicosis .Dexametosona: 2mg c/6 horas (#4) ó .Propranolol: 1-2 mg/min por 2 a 10 min endovenosos. dolor abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad. continuar con 40-60 mg c/6 horas vía oral .Hidrocortisona: 300 mg/día endovenosos .Lugol: 1-3 horas post inicio de PTU/metimazol.Yoduros: Inhiben la liberación de hormona tiroidea en forma rápida y eficaz . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010  . .

0 mcU/mL) hay un hipotiroidismo. enzimas hepáticas elevadas y en ocasiones hipercalcemia durante la gestación. si se sospecha enfermedad neurológica subyacente. Oxígenoterapia. Considerar el uso de antibióticos de amplio espectro. Según el origen del hipotiroidismo las causas se pueden clasificar así:  Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA psicosis o coma. Líquidos I. Una vez corregida la crisis. Si se va a realizar cirugía durante el embarazo. ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el consumo de oxígeno. deben normalizarse las pruebas de función tiroidea mediante la administración de FAT antes del procedimiento. o Metoprolol 1 a 2 mg EV cada 20 min. 3 gotas 3 veces/día por varios días o yoduro de sodio 0.0 y 3. No se debe exceder 1200 mg día. La ablación con I-131 o la tiroidectomía subtotal es recomendada luego del parto.V. 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 12 horas I. infecciones e inducción del trabajo de parto. Los betabloqueadores pueden precipitar edema pulmonar en algunos pacientes con hipertiroidismo. TSH en situación límite (entre 2. PTU.5 mcU/mL) TSH en situación de ―alarma‖ (3. 7. La TT aparece en el 1% a 2% de todos los casos de tirotoxicosis.1 mg IV cada 8 horas. con vigilancia de la reserva cardiovascular. ICC. Propranolol (en pacientes sin asma. Como medida adicional para controlar la hipertermia se recomienda bloqueo del SNC con 25 a 50 mg de clorpromacina (Largactil) o 25 a 50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. Por lo general este trastorno se inicia por HIE. placenta previa. Succinato sódico de hidrocortisona. y multivitamínicos. 6. 500 mg – 1000 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. se puede dar MTZ. como coadyuvante de los FAT. 2. Digitalización para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rápida a una taquiarritmia auricular. vómito y diarrea. dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogástrica o mediante supositorio rectal. Tratamiento del fenómeno precipitante si lo hay. hemocultivos. con una frecuencia mayor en quienes no reciben tratamiento. otras pruebas de laboratorio son inespecíficas y muestran leucocitosis. bronquitis crónica o ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por vía oral o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos. es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta que se normalicen las funciones metabólicas y cardiovasculares. 8.  Las pruebas de diagnóstico no son útiles. signos de ICC y taquiarritmias que incluyen fibrilación auricular. Vigilancia continua fetal después de las 24 . la mortalidad se ha reducido a menos del 20%. 4. 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sódico de dexametasona.0 mcU/mL). 8 mg/día en dosis divididas. para tratar el desequilibrio hidroelectrolítico. para inhibir la síntesis de hormona tiroidea y bloquear la conversión de T4 a T3. El yoduro evitará la liberación de la hormona tiroidea preformada. utilizando propranolol I. Veamos:  1.V. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO  La mayoría de los casos de hipotiroidismo son el resultado de un trastorno intrínseco de la glándula tiroidea.5 . Yoduro de sodio. 3. ya que la diferenciación con un hipertiroidismo grave no es fácil. eficaces para bloquear en forma aguda la conversión periférica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo de insuficiencia adrenal aguda.28 semanas de gestación.5-7. incluso con análisis del LCR. Si la paciente tolera la vía oral. El tratamiento de la TT incluye medidas generales y específicas e internar a la paciente en la UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO. se pueden administrar 30 a 60 gotas de solución de lugol al día en dosis divididas o solución saturada de yoduro de potasio. TSH alta (>7. Si hay alergia al PTU. cultivo de orina y otros cultivos necesarios. 9. Los síntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen palpitaciones. Enfriamiento externo y acetaminofén. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Con este enérgico tratamiento. son útiles para controlar la frecuencia del pulso. administrándolo 1 a 3 horas después de los FAT. 10.V. al conocer los resultados de los cultivos. 5. NO USAR SALICILATOS. luego se continúa con 150 a 300 mg cada 6 horas. Puede haber náuseas. hasta controlar frecuencia cardiaca materna con vigilancia de la presión arterial y EKG.

EXAMEN FÍSICO Voz grave Ictericia Pérdida de cola de cejas Bradicardia Hiporreflexiva Uñas frágiles Trastornos del ciclo menstrual Cansancio Calambres Parestesias Piel seca Estreñimiento Unidad Materno Infantil . hipertensión. Dentro de los riesgos fetales se encuentra aborto recurrente (por anticuerpos antifosfolípidos). pensamiento y habla lentos. Es común observar anemia hasta en el 30-40% de las pacientes. piel seca e intolerancia al frío. apetito disminuido. voz grave y lengua engrosada. En la forma leve de la enfermedad los síntomas pueden pasar desapercibidos. bradicardia y sensorio deprimido. Sin embargo en ocasiones macrocitica a causa de deficiencia de vitamina B12 y folatos. cansancio. pues se pueden confundir con los síntomas normales en el embarazo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . hipoventilación. En las formas de moderada a severa se encuentran: piel seca y engrosada. derrames serosos. En la enfermedad más severa: hipotermia. pelo grueso y quebradizo. caída fácil del cabello. CUADRO CLÍNICO Puede ser de inicio insidioso y las manifestaciones clásicas pueden tardar meses o años en aparecer. Cuando se descubre anemia microcrítica lo más probable es que se deba a deficiencia concomitante. reflejos retardados. También puede existir por resistencia periférica a la acción de hormonas tiroideas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Hipotiroidismo primario Deficiencia de yodo Sistancias bociogenas Consumo excesivo de yoduros Medicamentos antitiroideos Extirpación quirúrgica del tiroides Yoduros radioactivos Tiroides de Hashimoto Mixedema idiomático Tiroiditis subaguada Agenesia de glándula tiroides Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo por tumores hipofisiarios Hemorragia o infarto hipofisiario (síndrome de Sheehan) Extirpación quirúrgica de la glándula tiroides Destrucción o enfermedad infiltrativa de la hipófisis Hipotiroidismo terciario Es aquel que se produce por alteración hipotalámica y deficiencia de TSH. en ocasiones síndrome del túnel carpiano que es frecuente en el embarazo. malformaciones fetales como trisomía 21. retención de líquido. casi siempre es normocitica debido a disminución en la eritropoyesis. Las pacientes refieren: fatiga. calambres musculares.

1 a 0. Unidad Materno Infantil . Una vez realizado el diagnóstico se inicia 0.15 mg/día de levotiroxina y la dosis debe ser incrementada cada 4 semanas hasta que la TSH retorne al rango normal bajo. Se ha comprobado que el feto puede ser usado para el manejo del hipotiroidismo fetal y bocio tiroideo in útero. perniciosa. T4 libre disminuida: valores normales de 5 a 12 mcg/dl TSH elevada: valores normales de 7 a 10 mcU/mL T3 es variable Prueba de TSH post-estímulo con TRH Respuesta excesiva: hipotiroidismo primario Ausencia de respuesta: deficiencia hiposisiaria Respuesta parcial: defecto de secreción hipotalámica de TRH Otras alteraciones de laboratorio: Elevación de CPK y de LDH Colesterol total elevado Prolactina alta Anemia ferropénica. y con rayos X retraso en la aparición de la epífisis distal femoral y tibial proximal. La TRH no es necesaria para el diagnostico y la T3 libre no es benéfica para este propósito. Pero el método más eficaz es la determinación de los niveles séricos de tiroxina y TSH en muestras de sangre de cordón umbilical tomadas por punción percutánea. triglicéridos. LDL. normocitica normocrómica - - TRATAMIENTO  El hipotiroidismo debe estar controlado durante el embarazo por el potencial impacto sobre el feto y el neonato y el desarrollo en la niñez. la cual es más precisa que la medición de éstas en líquido amniótico. 16 y 20 semanas. Otras anormalidades en el laboratorio que se pueden encontrar en el hipotiroidismo son la anemia. y elevación moderada de pruebas hepáticas. En el hipotiroidismo fetal se puede detectar bocio por ultrasonografía. la mujer que recibe terapia de reemplazo hormonal tiroidea debe continuar esta terapia durante el embarazo y si requiere reajustar la dosis. los niveles de TSH deben ser chequeados entre las 6 y 8 semanas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 28 y 32 semanas. elevación moderada de la CPK. El hipotiroidismo congénito se presenta en 1 en 4000 nacimientos Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina) son útiles en el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EFECTOS MATERNO FETALES Hipertensión arterial Preeclampsia Hemorragia post parto Disfunción ventricular Anemia Aborto espontáneo Bajo peso al nacer Muerte fetal Desarrollo de anormalidades LABORATORIO DIAGNÓSTICO Hipotiroidismo primario: Se encuentra TSH elevada y T4 libre baja Hipotiroidismo subclínico: TSH elevado y T4 libre normal Hipotiroidismo hipofisiario: TSH normal o baja y T4 libre baja. en predecir la ocurrencia de hipotiroidismo neonatal y en tiroiditis postparto. colesterol.

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Benrubi. Ed. 24. Godwin M. 89(6): 429 . Fitzgerald PA. Biochemical testing of thyroid function. 21. (2): 2460-2467. 1997.392 32. pp 979-1000. 1995. Endocrinología Reproductiva e Infertilidad. 2nd edition. 1999. Medical Compications during Pregnancy.775. 1995. En: Tierney LM. 19. Clinics of North América. Bardin CW.J. Polk DH. 1995. 1999. Resnik R. Ed. The clinical spectrum of postpartum thyroid disease.435. Maternal – Fetal Medicine. 1000-1012. pp 82. Othman S et al. Endocrinología . Gleicher No. pp 2286-2312. Ed. ED. WB Saunders Company 1998. Q. pp 10-14 27.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 18. 1992. Manual Moderno. 25.269.1998. McGrawhill. 26(4): 763 . Mosby. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 1ª edición. Endocrinology and Metabolism. Uribe LF. 20. 22. Obsterics and Ginecologic Emergencies. Amino N et al. Medical Disorders During Pregnancy. Philadelphia.Enfermedades de la glándula tiroides. Mose. Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. Ed. Actualización en medicina interna. 4 th Ed. Betancur J. Primera edición. Pp 99-109 26. Ed. December 1997. Fetal and neonatal thyroid physiology. Klee GG. Braunwald E. 6thEd. Barron W. Correa G y col. Editorial Universidad de Antioquia. Gerard. Hipotiroidismo. 4thEd. pp 155-179. 139-147. Fisher DA. 1997. Philadelphia. Gómez G. Endocrinol Metab Clin N Am. Obstet Gynecol. Harrison Principios de Medicina Interna.M. 32° edición. 58-78. Lazarus JH. 1998. Risk factors for developmental disorders in infants born to women with Grave's disease. 1aEd. Isselbacher KJ. 1996. 2th Ed. Creasy R. 14ª. JB Lippincott Company. 1994. Hay ID. Papadakis MA. 3ª Ed.. 30. Fauci AS. Medellín. Mitzuda N. 1991. 24:41-71 Unidad Materno Infantil . 23. Burow. México. Ferris Thomas. Diagnóstico clínico y tratamiento. Sauders Company. Madrid. 29. Lindhermen M. Tamaki H. 28. Pp. Pennsylvania. Gruy. Mc Phee SJ. 80: 359-364. Mestman J. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Hail R. En: Álvarez H. 31.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA VIH Y EMBARAZO CAPITULO XXIX Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

de manera que el HIV esta infectando a un número creciente de mujeres en edad fértil. enfermedad que afecta a cientos de miles de personas en USA y a muchas más en todo el mundo. denominada SIDA. como herpes o candidiasis. pero en algunos casos transcurren 6 meses hasta que tiene lugar la respuesta de anticuerpos.D Ginecólogo & Obstetra UMI. por cultivo de virus o a través de la detección de ADN o ARN vírico utilizando la reacción en cadena de la polimerasa PCR. Transmisión intra-parto. Transmisión in útero. fiebre. todas las pruebas positivas deberán seguirse de un análisis de western blot. Unidad Materno Infantil . 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El CRS se caracteriza por adenopatías. Se puede tener evidencia serológica al cabo de 2 a 8 semanas. M. El porcentaje de transmisión del HIV en el embarazo transparentaría es del 30% del total de los casos. La gran mayoría de mujeres afectadas son de raza negra o hispana. La transmisión del VIH al niño sucede por tres mecanismos diferentes: 1. GUSTAVO DEL R. La mayoría de los casos de transmisión sexual proceden del coito receptivo vaginal o anal con compañeros infectados. La transmisión por exposición a sangre o derivados hemáticos suele deberse al hábito de compartir agujas entre drogadictos intravenosos. con edades comprendidas entre 15-35 años. HGB Caprecom INTRODUCCION El virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ) es el responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ). Transmisión a través de la leche materna. La infección materna por HIV se adquiere fundamentalmente por contacto sexual o mediante exposición parenteral a sangre o derivados hemáticos. Posteriormente pasan por un periodo prolongado asintomático durante el cual se tiene potencial infectante al eliminar el virus por gran parte de sus líquidos corporales. El procedimiento de valoración es la prueba de Elisa. que se caracteriza por las consecuencias derivadas de una disfunción grave del sistema inmunitario. y durante el parto es del 10%. Como consecuencia de esto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA VIH Y EMBARAZO DR. Ocasionalmente se ha identificado VIH en el tejido fetal a la octava semana de gestación. a su vez aumentan el número de niños nacidos de madres infectadas por el HIV. Es responsable del 10% al 25% de los casos. Los aspectos demográficos de esta enfermedad están cambiando. los sujetos infectados desarrollan síntomas y signos denominados complejo relacionados con sida o CRS. La infección inicial es asintomática. sudoración nocturna. Una vez demostrada la presencia de infección. DIAGNOSTICO El diagnostico es serológico. Al CRS le sigue la fase final de la enfermedad. En algún punto de la evolución de la enfermedad. pérdida de peso e infecciones recidivantes inhabituales. 3. INFECCION MATERNA Las mujeres representan aproximadamente el 10% de los casos de sida. La lactancia materna es el mecanismo de transmisión en 14% a 30% de los casos. Representa entre 40 y 80% de los casos y es causada por el contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico. puede determinarse la presencia de niveles de CD4 para tener una constancia de la gravedad de la disfunción inmunológica.

Los procedimientos diagnósticos prenatales ―invasivos‖ están contraindicados. Mycobacterium avium complex (azitromicina con CD4<50/mm>3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los lineamientos para mujeres no embarazadas. En algunos casos se recomienda realizar la prueba de Elisa al recién nacido en las primeras 24 horas. Seguimiento de pruebas de función renal y hepática. Indicación de consulta precoz ante síntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas. Evitar vacunas durante el embarazo. Pneumocystis carinii (trimetoprim sulfamethoxazol con CD4<200/mm>3). y tiene una sensibilidad similar a las pruebas ―corrientes‖. Unidad Materno Infantil . para indicar la aplicación de la profilaxis postnatal. Remisión para la atención al nivel correspondiente. Realización de citología cervico-vaginal. CONTROL PRENATAL DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH El control prenatal de la embarazada infectada con VIH debe incluir:                       Información sobre VIH y embarazo y riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo. Examen clínico completo que incluya cavidad orofaríngea y especuloscopia. Monitoreo de la adherencia y las reacciones adversas a la terapia anti-retroviral. Programación de la cesárea o indicaciones para el parto vaginal. una vez por trimestre. Profilaxis contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ACCESO AL DIAGNÓSTICO En el caso que la mujer gestante no acceda al control prenatal. incluso en trabajo de parto. Repetición a las 8 semanas de la primera. Buscar cervicitis muco-purulenta y úlceras genitales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . pues pueden causar un rebote viral. toxoplasmosis. Ecografía para determinar edad gestacional. tales como amniocentesis. Clasificación del estadio de la enfermedad para establecer pronóstico y plan de manejo. Optimización del estado nutricional. cada 3-4 meses o por lo menos en el momento de la detección y antes del parto. Evaluación de antecedentes clínicos y factores de riesgo. Recuento de linfocitos CD4+/CD8+. Administración de la terapia anti-retroviral correspondiente con la consejería sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos para el binomio madre-hijo. cordocentesis y biopsia de vellosidad corial. citomegalovirus. en lo posible con colposcopia. hepatitis C y tuberculosis (PPD). hepatitis B. Evaluación del estado de inmunización. Indicación a la gestante de su deber de informar al compañero sexual para su canalización a los servicios de asesoría. Indicación de consulta inmediata ante síntomas o signos relacionados con infecciones oportunistas. y proveer el tratamiento. principalmente si se tienen cargas virales indetectables. consejería y prueba voluntaria para VIH. Cuantificación de la carga viral de VIH. Tamizaje para sífilis. El tamizaje óptimo debe realizarse en el primer y tercer trimestres. parto y puerperio. Información sobre el uso y suministro de preservativos. que incluya los efectos de los medicamentos anti-retrovirales y sus efectos en el feto. cuando son reactivos. debe realizarse una prueba denominada ―rápida‖. en el momento que sea captada. Los test rápidos se utilizan para definir la conducta profiláctica y deben ser confirmados. Información sobre formas de prevención de la transmisión madre-hijo relacionadas con la gestación.

Mujeres infectadas con VIH que recibían terapia anti-retroviral previa al embarazo. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. En pacientes que recibieron ZDV por menos de diez semanas antes del parto. Mujeres embarazadas infectadas con VIH sin terapia anti-retroviral previa.nih. Se debe evitar el uso de efavirenz o delavirdina en el primer trimestre de embarazo.gov. La combinación de profilaxis con ZDV y otros medicamentos anti-retrovirales adicionales debe considerarse en mujeres con carga viral mayor de 1. 3.000 copias/mm3 y según estado clínico e inmunológico. Para gestantes con cargas virales inferiores a 1. en el momento del parto y al neonato) deben tenerse en cuenta para todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH así como para sus hijos o hijas. iniciar desde semana 14 de gestación y continuar hasta el comienzo del trabajo de parto (opción ZDV 300 mg cada 12 horas). 3. 1. Mujeres infectadas que reciben terapia anti-retroviral y cuyo embarazo es diagnosticado después del primer trimestre pueden continuar la terapia previa. Consultado 7 de enero de 2005. 1. Los tres momentos de la profilaxis con ZDV (durante el embarazo. Mujeres que reciben tratamiento anti-retroviral y se diagnostica embarazo durante el primer trimestre. Escenario 2. puede utilizar nevirapina. inmunológica y virológica. 4. en sus tres momentos. si tenía más de 30 semanas al momento del parto. a las 4 semanas continuar cada 8 horas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Unidad Materno Infantil . a las 2 semanas continuar cada 8 horas y si tenía menos de 30 semanas. 6.5 mg/kg IV ó 2 mg/kg VO cada 12 horas. Las mujeres que están en el primer trimestre del embarazo pueden retardar el inicio de la terapia hasta después de la semana 10 a 14 de gestación. Intraparto ZDV infusión de 2 mg/kg durante la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta el parto. Al recién nacido ZDV suspensión 2 mg/kg cada seis horas VO. Pretérmino 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Tabla 1. y luego tomar la decisión. ESQUEMAS DE MANEJO Escenario 1.000 copias/mm3 puede considerarse la monoterapia con ZDV. Modificado de: Public Health Service Task Force. la cual disminuye del 6 al 2% la posibilidad de transmisión. iniciar antes de las 48 horas de nacido. Protocolo PACTG 076 de administración de zidovudina para prevenir transmisión madre a hijo de VIH Antes del parto ZDV 200 mg cada 8 horas VO. Informar a la paciente sobre los riesgos para el feto de los medicamentos que se están empleando al igual que los beneficios de continuarlos. La mujer embarazada con VIH debe recibir evaluación clínica. 5. para disminuir el riesgo de transmisión perinatal. 2. 2. Disponible en http://AIDSinfo.

no ha recibido tratamiento. También debe aplicarse endovenoso en el momento del parto y suministrarse vía oral al neonato por seis semanas. que no han recibido previamente terapia anti-retroviral. 1. incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. incluir al menos ZDV y seguir el protocolo PCTG 076. Si la prueba confirmatoria es positiva continuar por seis semanas. Están disponibles varios regímenes terapéuticos que incluyen: 1. 3. Los casos de infección aguda. 4. falla virológica o supresión subóptima del virus después del tratamiento se manejan igual que en las mujeres no embarazadas con casos idénticos. 5. 6. Los casos de resistencia comprobada al tratamiento anti-retroviral se manejan igual que en mujeres no embarazadas. es responsabilidad del personal médico ofrecer esta opción de manejo al neonato. Información a la paciente sobre los riesgos de la cesárea. según evaluación clínica. 8. Sin embargo. Si la prueba confirmatoria es negativa suspender los medicamentos. Inicio inmediato de tratamiento anti-retroviral.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 4. Recién nacido de madre a quien no se realizó prueba de VIH. Recomendación de cesárea programada a las 38 semanas. Mujeres infectadas con VIH. En estos casos especiales. 1. 5. se desconoce la eficacia para prevenir la transmisión y no está definida la eficacia para el recién nacido. Combinación del esquema 1 con el 3. No dar leche materna al recién nacido. Escenario 3. en trabajo de parto. La nevirapina no está indicada en monodosis antes del parto y para el recién nacido. Según el reporte de carga viral y recuento de linfocitos CD4/CD8 se definirá el tratamiento a la madre. Tiene pendiente reporte de carga viral y recuento de linfocitos. seguida de una semana de ZDV-3TC al recién nacido. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 2. Escenario 4. tres horas antes del parto y vía oral por seis semanas al recién nacido. 4. 3. Se debe realizar una prueba rápida (resultado en máximo dos horas) a la madre o al niño para decidir conducta profiláctica. Escenario 6. La ZDV debe ser un componente esencial en el tratamiento anti-retroviral prenatal tan pronto como sea posible. Mujer infectada con VIH que consulta en el tercer trimestre (más de 36 semanas). Esta estrategia puede producir rebote viral y aumento del riesgo de transmisión. al menos. Si la prueba es reactiva se debe iniciar tratamiento con ZDV o ZDV+3TC y realizar prueba confirmatoria con Western Blot. Se recomienda suspender y reiniciar los tres medicamentos al mismo tiempo. Unidad Materno Infantil . De ser necesaria la suspensión del tratamiento se puede reiniciar después de la semana 14. 3. excepto los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa que deben ser suspendidos 7 días antes que los otros anti-retrovirales. 2. El tratamiento debe iniciarse a las seis-doce horas de nacido.ZDV en el recién nacido debe iniciarse en las primeras 48 horas de vida. 4. Escenario 5. Recién nacidos de madres que no han recibido tratamiento anti-retroviral durante el embarazo o intraparto. Una dosis de nevirapina vía oral (200 mg) a la embarazada al inicio del trabajo de parto y una dosis de nevirapina al recién nacido (2 mg/kg/dosis) en las primeras 48-72 horas de vida. ZDV endovenoso a la madre. 2 3 Se informará a la madre sobre la opción de iniciar ZDV o ZDV y 3TC por seis semanas. Algunos médicos recomiendan ZDV y la asociación con otros medicamentos anti-retrovirales si hay sospecha de resistencia viral al ZDV. 2. Zidovudina y lamivudina (3TC) durante el trabajo de parto. 7.

4. debe hacerse manejo conservador con terapia anti-retroviral continuada. 8. RESISTENCIA A ANTI-RETROVIRALES La resistencia más común es registrada con el uso de monoterapias con nevirapina o de biterapias con ZDV+3TC. Mujer infectada con VIH que inicia control prenatal temprano en el primer trimestre y recibe tratamiento anti-retroviral completo. Iniciar inmediatamente ZDV endovenoso. 8.000 copias en la carga viral y 36 semanas de embarazo. 5. 1. 7. 6. Programación de cesárea a las 38 semanas. Escenario 9. intentar prolongación del embarazo para reducir el riesgo de complicaciones por prematurez. ZDV al recién nacido por seis semanas. Si la paciente tiene antecedente de resistencia al ZDV. 1. 7. incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. incluso con parto vaginal. que por alguna razón deban interrumpirlo durante el embarazo. Tiene más de 1. Información a la paciente sobre los riesgos de la cesárea. aplicación de ZDV endovenoso y realización de cesárea. ZDV endovenoso al menos tres horas antes de la cesárea. incluso durante el parto y postparto. Mujer infectada con el VIH que tiene cesárea programada y presenta ruptura de membranas y trabajo de parto. la reducción del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto a menos de 4 horas y a minimizar la exposición fetal a la sangre materna. 2. con una carga viral reciente mayor de 1. 7. 6. 2. tratamiento completo anti-retroviral y niveles indetectables de carga viral. Escenario 8. No dar leche materna al recién nacido. Cuando el tratamiento incluye nevirapina. en el momento del parto se aplica ZDV endovenoso y se suministra ZDV vía oral al recién nacido. En mujeres con tratamiento combinado. 1. 2. RECOMENDACIONES PARA EL PARTO Y PROFILAXIS DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la realización de la cesárea. Continuar tratamiento hasta que disminuya el número de copias. Unidad Materno Infantil .000 copias puede estar indicada la cesárea.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Escenario 7. ZDV al recién nacido por seis semanas. 4. y el esquema de tratamiento no lo incluye. debe suspenderse ésta primero y continuar con los otros dos medicamentos por 7 días más. ZDV endovenoso al menos tres horas antes de la cesárea. con 36 semanas de gestación. Información a la paciente sobre los riesgos de la cesárea. 5. la prevención del parto pretérmino. 5. No dar leche materna al recién nacido. Si el trabajo de parto evoluciona rápidamente se continuará el parto vaginal. Información a la paciente sobre la probabilidad de infección perinatal menor de 2% con estos niveles de carga viral. por la evidencia de la disminución de la probabilidad de transmisión durante el parto. se suspenderá toda la medicación y el reinicio se hará con todas. Mínima manipulación y procedimientos invasivos. No dar leche materna al recién nacido. Mujer infectada con VIH. 4. sin embargo. En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condiciones de cada paciente. incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. Enfatizar a la paciente la importancia de la adherencia al tratamiento. Continuar los otros medicamentos. 3. para disminuir la posibilidad de resistencia. Si la ruptura prematura de membranas ocurrió antes de la semana 32. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Si el trabajo de parto se calcula con retardo y el cuello uterino está en dilatación mínima. 3. Por esta razón se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de gestación. El recién nacido es tratado por seis semanas con ZDV. 3.

uso de electrodos en el cuero cabelludo fetal.  Toxicidad in útero o postparto La ZDV puede producir anemia en el recién nacido. para disminuir la posibilidad de inicio de trabajo de parto o de ruptura prematura de membranas. toma de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal. El niño debe ser limpiado y bañado antes de aplicar inyecciones (p. teniendo en cuenta la pérdida de interés tras la prevención de la transmisión madre-hijo de VIH. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Unidad Materno Infantil .3% a los 18 meses de seguimiento. aunque debe preverse un aumento en el riesgo de dificultad respiratoria en el recién nacido.ej. ritonavir o amprenavir. sin olvidar el control de la galactorrea. deben evitarse los medicamentos anti-retrovirales durante el primer trimestre del embarazo. En el postparto inmediato la paciente debe tener una adecuada evaluación virológica (carga viral). mantienen niveles más bajos en sangre cuando la mujer recibe nevirapina. La ruptura prematura de membranas de más de 4 horas de evolución.1%) pero son riesgos menores en comparación con los beneficios de evitar la transmisión peri natal. nelfinavir. En general. 10. Por esta razón se debe hacer control de hemoglobina y hematocrito al nacimiento. existe posibilidad de disfunción mitocondrial (0.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La programación de la cesárea debe hacerse para la semana 38. RECOMENDACIONES PARA LA LACTANCIA Y EL PUERPERIO La lactancia materna exclusiva tiene una probabilidad de transmisión de VIH postparto de 9. 9. incluso aumenta el riesgo de hiperglicemia asociada con el embarazo. o tan pronto se diagnostique ruptura prematura de membranas. tomar muestras o realizar otro tipo de procedimiento invasivo. de todas maneras se debe asegurar la aplicación endovenosa de ZDV. inmunológica (CD4/CD8) y de su estado clínico. alcanzando un pico máximo a las 6 semanas y resolviendo a la semana 12 sin tratamiento. dobla el riesgo de transmisión intra-parto. que incluya la posibilidad de ligadura y sección de trompas. facilita la aparición o exacerbación de la diabetes mellitus y puede producir cetoacidosis. malestar general. Deben evitarse la amniotomía. o la depresión postparto. VIGILANCIA DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS  Toxicidad en gestantes Los síntomas relacionados con los efectos adversos de la nevirapina incluyen fatiga. La no realización de episiotomía podría disminuir la exposición del niño a la sangre materna. vitamina K). uno y dos meses después. por lo que deben darse indicaciones sobre alimentación con fórmula láctea exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño.. Durante el puerperio se debe brindar asesoría acerca del acceso y adherencia al tratamiento. anorexia. También requiere asesoría para planificación familiar. El midazolam y preparaciones con ergotamina no deben usarse en pacientes que reciben inhibidores de la proteasa (nelfinavir) o efavirenz. por interferencia entre medicamentos. En el caso de las mujeres y los recién nacidos que tuvieron diagnóstico tardío con prueba rápida debe considerarse la posibilidad de reiniciar la lactancia materna si la prueba confirmatoria es negativa. hasta en 4% de los casos.46%) y de convulsiones o enfermedad neurológica (1. El nelfinavir ocasiona hiperglicemia. náusea e ictericia. para ofrecer el mejor tratamiento. uso de instrumentos para asistir el parto (espátulas o fórceps) y otros procedimientos que causen trauma en el niño. En el caso que se opte por parto vaginal. hay aumento de las transaminasas relacionado con rash. Los anticonceptivos orales que contienen estradiol. El dispositivo intrauterino no se recomienda por el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual.

2005. Manual De Procedimientos. Obstetricia de Alto Riesgo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA CIFUENTES. - Unidad Materno Infantil . Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Ministerio de la Protección social. 2006. TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. 2004. Distribuna: Bogotá. PROYECTO NACIONAL DE REDUCCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DEL VIH. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Rodrigo.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO CAPITULO XXX Unidad Materno Infantil .

En la mayoría de los casos. El periodo de tiempo entre la infección de la placenta y la transmisión al feto es variable. Los signos clínicos más frecuentes son:  Adenopatías. puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central. por lo que la placenta infectada debe considerarse como una fuente potencial de infección al feto. en las que no posean anticuerpos previos.  Eritema máculo papular. La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía del 1 al 10 por mil embarazos. YEISMAN PINEDA L. esto es. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN La toxoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el Toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestación puede afectar gravemente al fruto de la concepción. excepto en pacientes con infección crónica activa. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .  Fiebre. En términos generales.  Malestar general. La exposición a Toxoplasma gondii durante el embarazo es un evento relativamente común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles. entre 4 y 16 semanas. 2. El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos atípicos. Unidad Materno Infantil .  Cefalea. dependiendo de la zona geográfica. es más frecuente en la crónica. durante todo el embarazo. Infección materna La infección aguda por toxoplasma en la embarazada se presenta en forma asintomática en 90% de los casos. La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda. la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos.  Esplenomegalia.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Infección fetal y neonatal La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera vez durante la gestación. En pacientes inmunosuprimidas. con lupus. lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales como citomegalovirus y mononucleosis infecciosa.  Hepatomagalia.  Odinofagia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZO Dra. o en pacientes con VIH. M. la transmisión se efectúa por vía transplacentaria.  Mialgias. el estilo de vida y el nivel socioeconómico de la población. aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes.

3. Al nacer. el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que. las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas. La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparación de los alimentos. Los signos clínicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son:  Hidrocefalia Sordera  Microcefalia Neumonitis  Calcificaciones intracerebrales Miocarditis  Convulsiones Hapato-esplenomegalia  Retardo psicomotor Fiebre o hipotermia  Microoftlamia Vómito  Estrabismo Diarrea  Cataratas Ictericia  Glaucoma Exantema  Coroidorretinitis  Atrofia óptica La incidencia de secuelas en la población asintomática excede 85% y pueden ir desde leves a severas. Tamizaje de IgG durante el embarazo Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal. 7. 8. De acuerdo con los resultados obtenidos pueden presentarse los siguientes casos: IgG negativa  Interpretación: ausencia de anticuerpos específicos. evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas. Aunque la severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. por tanto. coroidorretinitis. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. Hacer limpieza todos los días de la cubeta de heces del gato. Consumir carne bien cocida (>60°C) o congelada previamente. Unidad Materno Infantil . 5. hidrocefalia. la toxoplasmosis es subclínica en 75% de los casos y sólo en 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular. Utilizar guantes para jardinería y para toda manipulación de tierra. retardo del desarrollo psicomotor. Lavar las frutas. ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. ceguera y retardo mental. Los signos y síntomas pueden manifestarse meses a años después del nacimiento. o usar guantes. No consumir carne cruda o poco asada.  Recomendaciones: debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos: 1. Diagnóstico Interpretación de los títulos séricos maternos IgG preconcepcional Idealmente. 4. En las comidas fuera de casa. No alimentar el gato con comida cruda. Las principales manifestaciones son pérdida auditiva neurosensorial. epilepsia. 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos. 6. Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La tasa de infección fetal está relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo (29%) o en el primer trimestre (14%).

Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa. Diagnóstico de infección congénita El diagnóstico definitivo de infección congénita in útero se hace al aislar el parásito de la sangre fetal o de líquido amniótico. caso en el cual justifica también el tratamiento placentario y el diagnóstico prenatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA IgG positiva  IgG positivo preconcepcional Interpretación: paciente inmunizada. excepto en pacientes inmunosuprimidas. • Títulos en ascenso de IgG. obtener muestras de sangre fetal o de líquido amniótico entre las semanas 20-26 de gestación. Recomendaciones: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico después de la semana 20 de gestación para descartar infección fetal. Un resultado de IgA negativo no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en líquido amniótico. En ciertos casos. Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis: • Seroconversión. • Si la IgG persiste negativa puede excluirse la infección por toxoplasma. No se requiere tratamiento ni más controles. Recomendaciones: solicitar IgG dos semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra. se considera infección pasada.  Si PCR es negativo. lo cual establecerá el diagnóstico prenatal definitivo de infección fetal. El tratamiento placentario y un diagnóstico prenatal están justificados. 4.  Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno y se continúa durante todo el embarazo. la síntesis de IgG es evidente alrededor de una semana después de una prueba negativa. Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa. puede realizarse el test de avidez para IgG): si los títulos son positivos par cualquiera. para el aislamiento del parásito después de la inoculación al ratón.  IgG positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional Interpretación: La paciente está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo.  IgG positivo con IgG preconcepcional negativo Interpretación: se considera seroconversión. se demuestra toxoplasmosis reciente. se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible. Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva. se confirma infección reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. Recomendaciones: no se continúa estudio durante el embarazo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en presencia de una PCR positiva en el líquido amniótico o de la IgM específica en sangre fetal positiva. Si IgG es negativa y la IgM es positiva El examen debe repetirse a las tres semanas: • Si la IgG es positiva. se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. Unidad Materno Infantil . 2 Si es posible. se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo. • Títulos positivos de IgM o IgA. 1.

calcificaciones intracerebrales. Antes de la semana 20 de gestación. Después del parto debe enviarse la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis. Además. aumento del grosor placentario. Esta droga es muy efectiva contra el Toxoplasma gondii y si bien sus niveles en sangre del cordón sólo alcanzan 50% de los niveles séricos maternos. dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnóstico. la toxicidad de esta droga es mínima y no se le han comprobado efectos teratógenos. calcificaciones hepáticas e hidrops fetal. fraccionada en cuatro dosis al día.U.U. después de la semana 30 de gestación. Se inicia en la semana 20 y se continúa ininterrumpidamente hasta 2 semanas antes de la fecha probable del parto. debe instaurase el tratamiento pleno. se concentra de manera importante en la placenta. microcefalia. Los esquemas recomendados para este tipo de tratamiento se elegirán según la disponibilidad en cada sitio de trabajo y tolerancia de los respectivos medicamentos. Control semanal de cuadro hemático.I. para investigar compromiso fetal: hidrocefalia. que se escogerán según la disponibilidad de medicamentos en el momento y según la tolerancia de la paciente. inicialmente con el estudio de PCR y./día. ÁCIDO FOLÍNICO: 5 a 20 mg/día o LEVADURA DE CERVEZA: 10 gm/día. ESQUEMA 1. Esquemas de tratamiento para toxoplasmosis (tratamiento pleno) Se proponen los siguientes esquemas terapéuticos. El tratamiento con esta droga debe mantenerse a la dosis mencionada hasta el momento del parto. por los peligros de teratogénesis. Unidad Materno Infantil . SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO SULFADIAZINA: 50-100 mg/k peso/día (3-4 gm/día). alcanzando niveles de hasta cuatro veces los niveles séricos maternos. Ideal si se dispone de cada uno de los medicamentos ESQUEMA 1. por medio de PCR en el líquido amniótico o por aislamiento del parásito en cultivo o inoculación al ratón o por diagnóstico serológico en sangre del cordón fetal. mensualmente. para estudio microbiológico y patológico. ascitis. que logra modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales. se preferirá el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .    PIRIMETAMINA: 1 mg/k/día (máximo 75 mg/día). RCIU.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3 4 La ecografía es un método de gran ayuda en el diagnóstico de toxoplasmosis y debe solicitarse. TRATAMIENTO Tratamiento placentario (infección materna sin evidencia de infección fetal) Espiramicina: a dosis de 9 M. hepatomegalia. Una vez se ha comprobado la infección por Toxoplasma gondii.I/día dividido en tres dosis. Tratamiento pleno (para la infección fetal comprobada).

SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO  FALCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg): tabletas cada 4 días durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ESQUEMA 2. SI NO SE DISPONE DE LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES ESQUEMA 1. ÁCIDO FOLÍNICO 10-20 mg VO/día durante todo el embarazo. Cuadro hemático semanal ESQUEMA 4. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . ÁCIDO FOLÍNICO: 10 a 20 mg VO/ día durante todo el embarazo. Cuadro hemático semanal Unidad Materno Infantil . Alternativa del esquema anterior ESQUEMA 4 ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas durante tres semanas FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semana. ÁCIDO FOLÍNICO 10-20 mg/día durante todo el embarazo. Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Este ciclo se repite durante todo el embarazo. Control semanal de cuadro hemático  ESQUEMA 3. ESPIRAMICINA 3 MUI c/8 horas durante una semana. Alternativa del esquema anterior ESQUEMA 3 ESPIRAMICINA + SULFADIACINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO SULFADIACINA 500 mg VO c/6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/6 horas durante tres semanas.

3. Williams & Wilkinns 1998. 11.. 17:1. Cap. Memorias Segundo Congreso Internacional de Toxoplasmosis.. 48 (2): 179-88. DECOSTER A. GROSS U. J. Santafé de Bogotá.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ESQUEMA 5. LAPPALAINEN M. Infec. 410-5. 26. Toxoplasmosis. WALLON M.. 9. 14. Estimation of the avidity of Inmunuglobulin G for routine diagnosis of chronic Toxoplasma gondii infection in pregnant women. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection. 22:4. NAESSENS A. MCCABE R. Unidad Materno Infantil . 174-5. FOULON W. IRIZARRY AF. Inmunol. 8. 7. Stamford. Third Edition.. Pathol. VILLENA I. Pag. J. REMINGTON J...... 75. 13. Recognition and management of toxoplasmosis. NEBHI H. Lab. 1998 Jan. Gynec 1999 Feb. Appleton & Lange. Durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. BEAZLEY DM. Connecticut. HO YEN DO. HEITMAN BB. Ed. 312-5. DE SANCHEZ NHORA. CARVAJAL H.. 332-8. Jun 4-6 de 1998. Clin Obstet. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 51: 4. 180:2 Pt 1. 10. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study of impact on fetal transmision and childre’s sequelate at 1 year.. 6. COZON GJ. 32-6.. 71-80.P. Ed. 929-931..1994. 4. DARDE ML.. 929-931... Am. 2. PEYRON F. 79-82. BIBLIOGRAFÍA 1. 1999. IgE and IgG avidity test have any value in the diagnosis of toxoplasma infection in pregnancy?.. Semin. 4:3. ORFUS G.. Churchill Livingstone Inc. ET AL. Obstet. Toxoplasma Gondii. 1450-3. HEKSEL O. 35:6. 1997 Sep. PINON JM. GUERINA N. STRAY P.. Nurse Pract. 330. GRIEMBERG G... Diagn. ASHBURN D. Dis. Microbiol. Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas ESQUEMA 5 ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas o CLINDAMICINA 300 mg VO c/8 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/8h + ÁCIDO FOLÍNICO 10 a 20 mg VO/día. Do IgA. The New England Journal of Medicine.. Principles & Practice of Medical Therapy in Pregnancy. 5. Mar. FRENKEL J. 1998.. FERRANDIZ J. Perinatol. 1997 Jun. GLEICHER NORBERT... Gynecol. Value of detecting immunoglobulin E antibodies for the serological diagnosis of Toxoplasma gondii infection. 24751. 1997 May. No. J.... 257. Clin. Jun 30. Clin Microbiol. 1998 Apr. Eur. BRIGG-FREEMAN. Clin. CRINO J. ARCAVI M. 42:1. 22:9... Drugs 1994 Aug. Diagnosis of Toxoplasmosis by joint of inmunoglobulin A and inmmunoglobulin M.. 1995. 12. Neonatal Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection. JENUM PAHEDMAN K.. EGERMAN RS.. 1998 Aug. PENNINGTON TH. Drugs in Pregnancy an Lactation. NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP. J. JOSS AW. GEORGIEV VS. Clin. 85-6. Vol. BEAMAN MILES. Management of toxoplasmosis.

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GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SIFILIS Y EMBARAZO CAPITULO XXXI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Entre las estrategias fundamentales para lograr la eliminación de la SC están la optimización de la cobertura y la calidad de la atención prenatal mejorando los procedimientos críticos relacionados. que puede ocurrir in útero por paso transplacentario o durante el paso a través del canal del parto. seguimiento. diagnóstico. para garantizar su impacto y la satisfacción del usuario.D Ginecólogo & Obstetra UMI. La transmisión de la sífilis ocurre in útero pero las manifestaciones clínicas aparentes en el fruto de la gestación son muy variables determinando el período de incubación clínico en el fruto de la gestación. y rehabilitación de esta enfermedad. HGB Caprecom JUSTIFICACIÓN La guía de atención para la sífilis congénita (SC) comprende los lineamientos para la orientación de los procedimientos de: educación para la prevención. Para lo anterior es fundamental la normatización de los procesos de atención de la sífilis gestacional (SG) y de la sífilis congénita (SC) en el marco del plan obligatorio de salud. tiene como propósito reducir la incidencia de la enfermedad para el año 2000 por medio de la detección y el diagnóstico precoz. pero tiene rangos amplios (30-100%) dependiendo del tiempo de la primoinfección de la madre. La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que no ha recibido tratamiento a su hijo es de aproximadamente 70%. El plan para la eliminación de la sífilis congénita. La guía de atención determina los pasos mínimos a seguir y el orden lógico y secuencial de los mismos que aseguren la calidad de los servicios. y perinatal causada por la espiroqueta Treponema pallidum y que se desarrolla en etapas agudas asintomáticas o sintomáticas hasta infecciones crónicas causantes de graves secuelas y discapacidades si no es detectada y tratada adecuadamente. o la lactancia. Transmitida de madre a hijo. durante la gestación. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). La sífilis congénita en Colombia representa un grave problema de salud pública. o cuando menos tratarla in útero. ALVARO CAMACHO S. M. adaptado del plan propuesto por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). detección. sanguínea. el parto. Unidad Materno Infantil . HISTORIA NATURAL La sífilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del humano de transmisión sexual. y no tan solo detectar y tratar los casos de sífilis en el neonato cuando ya se ha transmitido la infección. La SC es el resultado de la transmisión de la infección por vía perinatal al fruto de la gestación. y/o a través del contacto sanguíneo. existe una necesidad interna y también un compromiso ante la comunidad internacional para llevar a cabo la eliminación de la sífilis congénita como problema de salud pública en el país . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SIFILIS Y EMBARAZO DR. y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno a las mujeres gestantes infectadas y la reducción de la prevalencia de sífilis en mujeres en edad fértil. incluyendo su oportunidad. tratamiento. y que le es transmitida verticalmente por su madre infectada y quien no ha sido tratada adecuadamente. considerando que el objetivo del plan es prevenir la transmisión materna de la sífilis al fruto de la gestación.

la mayoría de los recién nacidos vivos son asintomáticos pudiendo desarrollar manifestaciones tardías. La oferta de los servicios en el proceso de atención de la Sífilis Gestacional y la Sífilis Congénita.40%). Presencia de múltiples compañeros sexuales en el pasado o en la actualidad. tratamiento y seguimiento oportunos de la enfermedad.) que disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisión de las ETS durante la relación sexual. parto pretérmino (15 . basuco. Consumo de drogas psicoactivas (marihuana. Al momento de la terminación de la gestación. Las manifestaciones clínicas pueden ser tempranas o tardías. una limitada capacidad de negociación de la relación sexual. cocaína. dependiendo de su severidad: aborto tardío espontáneo (20 . a través de la realización de pruebas serológicas no treponémica (RPR o VDRL) durante:     La primera consulta de atención prenatal. alcohol. Si existen factores de riesgo se debe hacer prueba no treponémica en el tercer trimestre de gestación.70%). etc. como muerte neonatal. Factores asociados a la adquisición de la infección por la madre       Contacto sexual de riesgo. enfermedad neonatal. Enfermedad de transmisión sexual (ETS) de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado. Nivel socioeconómico o educativo bajo. pues existe un menor nivel de educación sexual. parto pretérmino o parto a término por cualquier mecanismo (vaginal o por cesárea) para establecer el diagnóstico del binomio madre e hijo. Si la terminación de la gestación no fue institucional la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o postaborto. según su severidad.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La infección sifilítica del feto produce. su espectro es muy variado. pues ocurre entre el 40% y hasta el 70% de las gestaciones de mujeres con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente. debe incluir los procedimientos de: Educación para la prevención  Detección  Diagnóstico  Tratamiento  Seguimiento. o infección latente. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . heroína. La muerte prenatal es el resultado más frecuente. Factores asociados a la transmisión vertical madre-hijo La ausencia de atención prenatal oportuna y adecuada es el factor más importante en la incidencia de sífilis congénita. sea un aborto. La infección congénita puede manifestarse. una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual. una baja cobertura en los servicios de salud. Conducta sexual riesgosa. pudiendo desarrollar secuelas tardías. el control adecuado incluye la búsqueda. recién nacido vivo a término con infección congénita (40 .  Rehabilitación DETECCIÓN La detección de casos de sífilis gestacional y congénita se fundamenta en la búsqueda sistemática en todas las gestantes durante el control prenatal. y un menor nivel de la mujer en la familia. mortinato. un desconocimiento del riesgo en que se incurre. Unidad Materno Infantil .55%) con infección congénita.25%). mortinato (20 .

el tratamiento farmacológico debe hacerse siempre con penicilina. la búsqueda de otras ETS. es decir. proteínas y VDRL  Radiografías de huesos largos  Parcial de orina  Otros estudios clínicamente indicados: Radiografía de torax. Unidad Materno Infantil . a todos los neonatos de madres con serología positiva para sífilis se les hará evaluación clínica y de laboratorio que incluye:  Examen físico en búsqueda de evidencias de sífilis congénita  Test serológico no treponémico cuantitativo (no de sangre de cordón)  Test treponémico si se considera necesario. según lo establecido en la guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual. DIAGNÓSTICO Los pilares del diagnóstico de la sífilis congénita son la prueba de selección para sífilis (RPR o VDRL) en la madre al terminar la gestación (aborto. debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 días. desensibilizando por vía oral en caso de que sea probable la presentación de reacciones de hipersensibilidad El esquema a elegir depende de sí la edad gestacional. El tratamiento farmacológico depende inicialmente de si la gestación continúa o no en curso. y la educación. rubeola. Un tratamiento inadecuado consiste en: cualquier terapia materna con antibiótico diferente a la penicilina. TPHA). examen oftalmológico. Debe intentarse el diagnóstico del compromiso fetal. recuento de plaquetas. y su realización debe efectuarse con criterio de utilidad. se evaluará la necesidad de prueba treponémica (FTA-Abs. Caso de sífilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba serológica de selección para sífilis (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o más diluciones. y el herpes simplex (agentes causales del llamado síndrome "TORCH»). cuadro hemático. o rehabilitación. Caso de sífilis congénita: Es el recién nacido. Si es mayor de 34 semanas. TRATAMIENTO Tratamiento de la sífilis gestacional El tratamiento de la sífilis gestacional debe incluir el tratamiento farmacológico.  Evaluaciones por exámenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen físico. solo si la gestación ya terminó pueden ofrecerse terapias diferentes a penicilina. Si la gestación continúa en curso. Si existe amenaza de parto pretérmino se remitirá por alto riesgo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Estudio del recién nacido con sífilis congénita Aunque la mayoría de los casos de sífilis congénita son asintomáticos. Diagnóstico diferencial de la sífilis congénita Se debe diferenciar la sífilis congénita de las infecciones causadas por toxoplasma. citomegalovirus. siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento. de madre con sífilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento. mortinato o aborto. parto o puerperio).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Si la prueba serológica no treponémica es positiva. seguimiento. ya que. o en menor dilución si ella tiene una prueba treponénima reactiva. pruebas de función hepática. potenciales evocados. la prueba de confirmación en la madre (FTA-Abs o TPHA) y la historia del tratamiento y seguimiento de la sífilis materna. terapia administrada a la madre con menos de 30 días de anterioridad a la terminación de la gestación.  LCR para análisis de células.

administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg/cada 4-6 horas por un total de 10-14 días Alergia a la Penicilina Unidad Materno Infantil . por un total de 10-14 días. Sífilis primaria.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Si la edad gestacional es menor de 34 semanas.000 a 150. El régimen de manejo recomendado para todo niño mayor de un mes de edad con sífilis es el siguiente: Penicilina Cristalina G acuosa 200. Tratamiento de la sífilis congénita Los neonatos deben ser tratados para sífilis congénita si cumplen la definición operativa de caso de sífilis congénita descrita anteriormente. Este último esquema de tratamiento con penicilina procaínica no requiere atención intrahospitalaria. Neurosífilis: penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 días. Si el tratamiento se interrumpe. Los dos esquemas antibióticos recomendados para el tratamiento están basados en el uso del medicamento de elección que es la penicilina. Todas las mujeres gestantes que han sido diagnósticadas con sífilis deben recibir un tratamiento integral y ser evaluadas para otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo una prueba de tamizaje para VIH (ver guía de atención de las ETS). debe reiniciarse. La evaluación del caso es igual a la descrita anteriormente. se les debe revisar la historia clínica materna y perinatal para diferenciar si es congénita o adquirida.0000 unidades/kg/día intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50. el esquema se seleccionará según el estadio. o latente tardía. El tratamiento debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de la prueba presuntiva. o secundaria. prioritariamente en el primer nivel de atención a menos que las condiciones de la mujer exijan una atención de mayor complejidad. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 días. o latente temprana : penicilina benzatínica intramuscular a 2‘4 millones de UI una dosis. Si el recién nacido tiene VDRL positivo en líquido cefaloraquideo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . así:    Sífilis de evolución indeterminada. y no existen otras alternativas que garanticen la curación de la enfermedad. Además como parte de la atención de un caso de sífilis en una mujer gestante se debe garantizar el tratamiento de todos sus contactos sexuales con el fin de evitar la reinfección de la gestante. Tratamiento de la sífilis en lactantes y niños mayores A los lactantes (niños de 1 mes de edad a 2 años) y niños mayores de 2 años de edad en quienes se diagnostica sífilis deben ser examinados.0000 a 300.000 unidades/kg/día intravenosa. Por lo tanto sólo la penicilina se debe usar para tratar un caso de sífilis congénita. O Penicilina G procaínica 50. y cada 8 horas después. o terciaria excepto neurosífilis: penicilina benzatínica intramuscular a 2‘4 millones de UI cada semana por tres dosis.000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros días de edad.000 unidades/kg/dosis intramuscular. una vez al día durante 10-14 días. Los esquemas antibióticos específicos son los dos siguientes: Penicilina Cristalina G acuosa 100. el tratamiento se hará con penicilina cristalina durante 14 días.

pueden identificar de manera confiable a las personas con alto riesgo de presentar alergias a penicilina. Sin embargo. En estas circunstancias. Otros sugieren que aquellos con prueba negativa pueden recibir desensibilización gradual con penicilina oral en un lugar donde se pueda realizar monitoreo del paciente y se disponga de tratamiento contra posibles reacciones anafilácticas. Estas personas pueden tratarse con penicilina de manera segura. sólo aproximadamente el 10% de las personas que reportan una historia de reacciones alérgicas severas a la penicilina son aún alérgicas. No existen tratamientos alternativos a la penicilina con eficacia comprobada para tratar la neurosífilis. Aquellos con resultados positivos deben ser desensibilizados. broncoespasmo. incluyendo los determinantes menores. deberá hacerse la prueba al paciente usando peniciloil (el determinante mayor Pre-pen) y penicilina G. o terapia con agentes beta-adrenérgicos) deben ser probados con reaginas diluidas 100 veces más que las pruebas usuales antes de ser probados con estas mismas. Los expertos estiman que hacer las pruebas únicamente con el determinante mayor y penicilina G detecta del 90 -97% de los pacientes que actualmente son alérgicos. por ejemplo: maleato de clorfeniramina o terfenadina durante las 24 horas previas a la prueba. De ser posible los pacientes no deben haber recibido drogas antihistamínicas. En los Estados Unidos se ha reportado un 3 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los pacientes pediátricos o las mujeres gestantes que requieren de tratamiento para la sífilis. los pacientes que reportan una historia de reacción alérgica y son negativos a la prueba de sensibilidad pueden recibir el tratamiento convencional. deben ser considerados como posiblemente alérgicos y ser desensibilizados. o hipotensión) con tratamientos de penicilina. la mayoría de las personas que han experimentado una reacción severa paran de expresar IgE específica contra la penicilina. Sin embargo. Si se dispone de la batería completa de reaginas. Ya que este tipo de reacciones alérgicas puede llegar a ser fatal. Los pacientes sensibles deben ser desensibilizados. angioedema o anafilaxis (obstrucción respiratoria alta. Pruebas Cutáneas de Alergia a Penicilina Los pacientes en alto riesgo de anafilaxis (por ejemplo: historia de anafilaxis relacionada con penicilina. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .10% de la población adulta que ha presentado urticaria. Procedimientos Unidad Materno Infantil . Aunque estas reaginas se producen fácilmente y han estado presentes en los centros académicos por más de 30 años. Recomendaciones Muchos estudios han encontrado que las pruebas cutáneas con determinantes mayores y menores. donde se disponga de tratamientos antialérgicos. Algunos expertos creen que las personas con pruebas negativas de sensibilidad a la penicilina. el determinante mayor) y la penicilina G se consiguen comercialmente. o astemizol en las últimas tres semanas. la sífilis congénita o la sífilis en la mujer gestante. los pacientes deben estar bajo situación controlada. La readministración de penicilina en estos pacientes. difenhidramina HCl o hidroxicina en los últimos 4 días. ya que las pruebas cutáneas sin los determinantes menores dejan por fuera de un 3 a un 10% de los pacientes alérgicos sin detectar y se pueden presentar reacciones severas o fatales. Con el paso del tiempo después de una reacción alérgica severa. Las pruebas cutáneas de sensibilidad a la penicilina pueden ser útiles en algunos casos. se sugiere precaución cuando no se dispone de la batería completa de pruebas cutáneas con las reaginas listadas en la tabla. puede causar reacciones inmediatas de tipo severo. se debe remover la sensibilidad anafiláctica mediante desensibilización aguda. incluyendo los determinantes mayores y menores (ver pruebas cutáneas de alérgica a penicilina). Si no se dispone de la batería completa. en esta situación. asma u otras enfermedades que harían de la anafilaxis algo más peligroso. pero que tienen una historia de alergia a la penicilina deben ser desensibilizados y tratados con penicilina. actualmente sólo el peniciloil-poli-L-lisina (Pre-Pen.

80. Una prueba epicutánea es positiva si el diámetro promedio de la reacción después de 15 minutos es 4 mm más grande que los controles negativos.000 U) + 79 ml de agua. relativamente seguro que puede ser realizado por vía oral o Intravenosa. o 10 veces si el paciente ha tenido otro tipo de reacción generalizada inmediata. Soporte social Unidad Materno Infantil . de otra manera. Si la prueba epicutánea es negativa. Una prueba intradérmica es positiva si el promedio del diámetro de la ampolla después de 15 minutos de la inyección es de 2 mm o más grande que el tamaño de la ampolla inicial y también es como mínimo 2 mm más grande que los controles negativos. después de haber administrado la primera dosis de penicilina (ver tabla). Los pacientes deben ser desensibilizados en un entorno hospitalario a causa de las serias reacciones alérgicas mediadas por IgE.1: 1 ml (=80. Aunque las dos aproximaciones no han sido comparadas. Se deben identificar los sitios de referencia donde la desensibilización pueda ser realizada. Solución No. Después de la desensibilización.000 U/ml.3 millones de unidades.02 ml del control negativo y de la solución antigénica deberán aplicarse sobre la cara anterior del antebrazo usando una jeringuilla con aguja 26 o 27.000 UI / ml. De otra forma la prueba se considera negativa. x La cantidad específica de droga es diluida en aproximadamente 30 ml de agua y luego administrada oralmente.2: 2 ml (=160. Se deben preparar 3 diferentes soluciones así:    Solución No. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .000 U) + 14 ml de agua. Los controles con histamina deben ser positivos para asegurar que los resultados no son falsos negativos a causa del efecto de drogas antihistamínicas. quedando una concentración de 1.000 U). aunque es improbable que ocurran. durante el último año.3.000 U/ml. Forma de hacer las diluciones con Penicilina V potásica La Penicilina V potásica viene en suspensión oral 250 mg por 5 ml (400.000 U / ml sin diluir. pueden ser desensibilizados. La epidermis subyacente se pica con una aguja # 26 sin permitir sangrado. los pacientes deben ser mantenidos constantemente con penicilina durante todo el curso del tratamiento. dos inyecciones intradérmicas de 0. Este es un procedimiento directo.3.5 Infección por el Virus de inmunodeficienca Humana (VIH) Los datos disponibles actualmente no permiten establecer si los niños con sífilis congénita y cuyas madres están coinfectadas con VIH requieren una evaluación o un tratamiento diferente al recomendado para los otros niños. 15 minutos. 5. quedando una concentración de 10. dosis acumulada 1. La desensibili-zación puede completarse en cerca de 4 horas. Pruebas epicutáneas. tiempo a emplear 3 horas 45 minutos. es decir. Solución No. Los diámetros cruzados de las ampollas inducidas por las inyecciones deben ser registrados.   Pruebas de Induración. Dos gotas de la reagina cutánea se colocan sobre la superficie anterior del antebrazo.5 Desensibilizacion Los pacientes que tienen las pruebas cutánea positiva a alguno de los determinantes a la penicilina. simple y fácil. Protocolo de desensiblización oral para pacientes con pruebas cutáneas positivas ¨ Intervalo entre dosis. 5. la desensibilización oral se piensa que es más segura.4.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Diluir los antígenos 100 veces para la prueba preliminar si el paciente refiere historia de alergia que haya amenazado la vida.3: solución comercial de 80. la prueba se considera negativa.

Bogotá: Ministerio de Salud. 19871989.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Se debe promover el soporte familiar de la gestante y de las mujeres desplazadas sin familia por parte de las instituciones adecuadas que se ocupan de mujeres solteras y con otros problemas sociales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . L et al. En: Enfermedades de transmisión sexual. Proyecto Sífilis congénita. Congenital syphilis: reporting and reality [Editorial]. J.b. Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. Mascola. pp Ministerio de Salud. 1995. Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud. D. Orozco B. 2. Capítulo Argentino. Junior E et al. 12. edición. Beerman H. 10. pp 125-127. Ministerio de Salud. Ministerio de Salud.b 1314. Manual de las Enfermedades de los Ojos. 14. La sífilis. Ospina S. Editores: Díaz F. 1943. 7. Becker. JA et al. Estrada. Octubre 1984. Palomar-Petit F. IQEN 1998. 9. Philadelphia: WB Saunders. neurosyphilis. Brasil. Normas Técnico Administrativas del Componente de Prevención y Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual / SIDA. Corporación para las Investigaciones Biológicas (CIB): Medellín. Orozco. 1995. Orozco B. Ministerio de Salud. Ospina S. Berman SM. Syphilis. treatment. 6. 3. 252 (13):1719-22. 16° edición.Case study. 1945. Estrada S. 11. MMWR 1998. Philadelphia: JB Lippincott. . 80: 271-2. 47(RR-1): 41-48. Orozco. 3a. diagnosis. Essentials of Syphilology. 163:1201-1206. Editores: Díaz F. 5. Corporación para las investigaciones biológicas (CIB): Mede-llín. 1976-1997. Unidad Materno Infantil . Manejo de las Enfermedades de Transmisión Sexual . penicillin and AIDS. 4. 1992. y que sea menor de 1:8 a los 6 meses.Protocolo Básico para el Equipo de Salud. Artículo 25: Sífilis. Infect. 1995. pp 13-14. B. May C. American Journal of Epidemiology 1992 136:657-61. IQEN 1998. Evaluación de la Tendencia de la Sífilis Congénita en Colombia. SEGUIMIENTO Seguimiento de las mujeres con sífilis gestacional Todas las gestantes que fueron tratadas para sífilis deben ser seguidas con pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y 6 meses. 8. Editorial Salvat. Informe sobre el Análisis de la Ficha de Notificación del Plan de Eliminación de Sífilis Congénita . Ingraham NR. 1991. RH. Dis 1991. 15. Zenker PN. Parisi EA et al. Characteristics of mothers of live infants with congenital syphilis in Florida. 16. ULACETS. Stokes JH. Hospital de Clínicas de Puerto Alegre. BIBLIOGRAFÍA 1. Desenclos. Resolución 14081 de Noviembre 21 de 1991. Musher. Los criterios de curación son: que la prueba se torne no reactiva. 13. 3(18): 255-60. 1990. Modern clinical syphilology. 3a edición. Congenital syphilis: Why is it still occurring? The journal of the american medical association. B. La sífilis. S.Agosto de 1996 a Diciembre de 1997. 3(15): 211-17. Allen J. En: Enfermedades de transmisión sexual. Kampmeier. o el título de la misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses. Am J Pub Health. Protocolo de eliminación de la Sífilis congénita: La experiencia del grupo de Puerto Alegre.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO CAPITULO XXXII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

este riesgo se divide de manera uniforme en los tres trimestres en los que se divide el embarazo pero el mayor riesgo se presenta durante el periodo post parto y este a su vez es 5 a 9 veces mayor en las pacientes a las que se le realiza cesárea en comparación con las que tienen un parto vaginal Cuando pacientes embarazadas con TVP no se tratan. HGB Caprecom INTRODUCCION : La trombosis venosa profunda se define como un proceso inflamatorio trombótico que afecta al sistema venoso profundo. ANA Ma.D Ginecólogo & Obstetra UMI.D Coordinadora Pre-Grado Univ. 2) cambios en el sistema de coagulación y 3) trauma o injuria vascular. FACTORES DE RIESGO Toda paciente en embarazo que se someta a reposo prolongado por el alto riesgo de trombosis venosa profunda amerita profilaxis según protocolo. el TEP se presenta en un 4.000 embarazos. RICCIARDONE. Cuando son tratadas. con mortalidad menor al 1%. factor V Leiden y variante del gene de protrombina adquirida: anticoagulante lúpico. Su incidencia es de 1-5/1. Libre Ginecóloga & Obstetra UMI. HGB Caprecom DRA . YEISMAN PINEDA L. Los factores de riesgo para TEV en el embarazo son : Edad mayor de 35 años Inmovilidad Obesidad Cesárea (9 veces>parto vaginal) Preeclampsia Paridad > 4 Procedimiento quirúrgico en el embarazo o puerperio (como esterilización) TVP previa Trombofilia: congénita: deficiencia de antitrombina.5%. INCIDENCIA La trombosis venosa profunda (TVP) y su secuela el tromboembolismo pulmonar (TEP) es la causa mas frecuente de muerte materna. M. todos presentes durante el embarazo que combinados con otros factores de riesgo predisponen al desarrollo de esta patología en la cual se debe tener un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno para así evitar las complicaciones más importantes de esta patología como son el tromboembolismo pulmonar y el síndrome postrombótico. Como postuló el patólogo alemán del siglo XIX Virchow existen 3 factores que tienen importancia primordial en el desarrollo de una TVP como son: 1) anomalías en el flujo sanguíneo es decir estasis. M.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO DR. proteína C y/o S. alcanzando una mortalidad cercana al 15%. anticuerpo anticardiolipina Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 24% pueden presentar TEP.

también aumenta los niveles de PAI-I y PAI-II placentario lo que limita la capacidad de convertir el plasminógeno a plasmina disminuyendo así la capacidad de lisar fibrina. obesi-dad. excluyendo el O Neoplasia maligna diseminada Policitemia vera o anemia Para la mujer puérpera. historia de tromboem-bolismo anterior o antecedentes de trombofilias entre otros. Aproximadamente el 50% de las embarazadas que sufre una TVP poseen una trombofilia de fondo comparado con un 10% de la población general. hemorragias. es decir. Las trombofilias más comunes durante el embarazo las podemos dividir en dos grupos: hereditarias y adquiridas. traumatismo de miembros inferiores (10%) FISIOPATOLOGIA : Durante el embarazo la hemostasia materna se caracterizada por ser un estado protrombótico en el cual se producen cambios en el sistema hemostático con el objetivo de prevenir una posible hemorragia durante la implantación. grupo sanguíneo A. sepsis. VIII. - HEMOSTASIA : El embarazo se asocia con importantes cambios en los factores de coagulación y sistema fibrinolí-tico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . IX. - TROMBOFILIAS . X XII y factor Von Willenbrand a partir de la segunda mitad del embarazo. edad materna avanzada (≥ 35 años). parto por cesárea.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Excesivo sangrado Paraplegia Enfermedad de células falciformes Desórdenes inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal) Desórdenes infecciosos (como infección del tracto urinario) Deshidratación Cuando se involucra los factores de riesgo para TEV y TEP so consideran también : Parto instrumentado Presencia de várices Choque Falla cardiaca Disproteinemia Deficiencia de plasminógeno Supresión de lactancia por estrógenos Tipos sanguíneos. Hereditarias en las que encontramos la presencia del factor V de Leiden. pero por otra parte predisponen a trombosis la cual se puede agravar cuando coexisten trombofilias maternas. hiperé-mesis. Existe una disminución de la antitrombina III que neutraliza los factores activados (II. VII. la mutación del gen Unidad Materno Infantil . venas varicosas. el parto y la placentación pero este estado tiene un efecto deletéreo que pre-dispone a una TVP en combinación con otros factores predisponentes como son la multiparidad. IX. cirugía (54%) cáncer (23%). los factores de riesgo son iguales que para la población general. XI XII) también disminuye los niveles del activador del plasminógeno tisular el cual convierte el plasminógeno a plasmina por lo que disminuye la capacidad de fibrinolisis. por lo que se disminuye la capacidad de inhibir los factores Va y VIIIa. La concentración de proteína C y S disminuye durante el embarazo. tromboflebitis (14%). endometritis. Durante el embarazo existen cambios a nivel hemodinámicos que obedecen diferentes factores en los que se incluyen factores hormonales caracterizados en esta etapa por el aumento de la progesterona producida principalmente por la placenta lo cual favorece la vasodilatación del lecho venoso también el efecto mecánico que ejerce el útero gravídico sobre las venas iliacas principalmente durante el segundo y tercer trimestre ambos factores predisponen a estasis del territorio venoso. Todos estos mecanismos sirven para evitar una hemorragia puerperal posterior al parto. X. inmovilización (56%). Existe un incremento substancial en el nivel de los factores II.

Por la tanto un alto índice de sospecha es de suma importancia durante la evaluación diagnóstica de una TVP ya que muchos signos y síntomas que nos orientarían a este diagnóstico se presentan de manera fisiológica durante el embarazo. Unidad Materno Infantil . Las trombofilias también se asocian con complicaciones en el embarazo como pérdidas tardías o tempranas. sin embargo los niveles de dímero D. esto dificulta establecer un valor de corte normal para orientar el diagnóstico. En pacientes con dímero-D negativo y con un índice de probabilidad bajo de trombosis no es necesario la rea-lización de más estudios complementarios para descartar una TVP.2 de las muertes maternas. restricción del crecimiento intrauterino y abrupto placentae entre otras. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 33% y 85% res-pectivamente. S y antitrombina disminuyen por lo que la medición de estos durante esta etapa pude resultar en falsos positivos por lo que se recomienda su medición 6 semanas después del parto. El dímero D tiene un gran valor para excluir el diagnóstico de TVP con un valor predictivo negativo de hasta un 99%.6.D es un producto de degradación de la fibrina por la plasmina. deficiencia de antitrombina y de prot C y S. Otro factor relacionado con el TEV es la hiperhomocisteinemia la cual también se relaciona con infartos placentarios y pérdidas fetales DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA : La importancia de un diagnóstico y terapéutica temprana es la de evitar una de las causas de mortalidad más frecuentes durante el embarazo como lo es el tromboembolismo pulmonar el cual se presenta hasta en un 24 % de las pacientes no tratadas por esta patología con una mortalidad de 19. probabilidad mo-derada 2 puntos y probabilidad alta ≥ 3 puntos con prevalencias de TVP de 5%.  DÍMERO D El dímero . Este modelo de probabilidad previa es validado en múltiples ensayos además de que tiene una excelente reproducibilidad. Es importante recordar que durante el embarazo los niveles de proteína C. Dentro de los test diagnósticos se incluyen :        Indice de probabilidad previa Dímero D Ultrasonografía dúplex de compresión Tomografía axial computarizada Resonancia magnética Venografía de contraste INDICE DE PROBABILIDAD PREVIA : A pesar de la naturaleza inespecífica de los signos y síntomas de la TVP aguda Wells y cols desa-rrollaron un modelo clínico objetivo que incorpora 8 características clínicas o factores de riesgo asignándoles 1 punto a cada una si están presentes y – 2 si existe la probabilidad de un diagnóstico alternativo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA de la protrombina G20210A. siendo mayor incluso a las complicaciones hemorrágicas que representa un 17. En el grupo de trombofilias adquiridas la más importante es el síndrome anticuerpo antifosfolípido. esto permite clasificar a los pacientes en baja probabilidad ≤0 puntos. durante el embarazo incrementan con la edad gestacional y durante el periodo posparto en ausencia de tromboembolismo venoso. Por lo que niveles elevados indican un incremento de la actividad de la trombina y un incremento de la fibrinólisis.

tiene múltiples ventajas ya que es un método incruento. el eco intraluminal. La resonancia magnética ofrece una imagen directa del trombo con sensibilidad del 94% al 96% y una especificidad del 90 al 92% para la detección de TVP con resultados similares para las venas profundas de las pantorrillas. el llenado de color luminal siendo el criterio más preciso la falta de compresibilidad de la luz venosa. Por lo que la resonancia magnética. El TAC de pelvis y de extremidades inferiores es otra modalidad diagnóstica con una sensibilidad y especificidad similares a las de laultrasonografía. Este test es alta-mente validado con una alta sensibilidad y especificidad que oscila entre 95% y 96% respectivamente.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CLASIFICACION RIESGO DE PROBABILIDAD DE TEV  ULTRASONOGRAFÍA DÚPLEX DE COMPRESIÓN La ecografía dúplex venosa es un herramienta primaria para el diagnóstico de TVP. La ecografía venosa utiliza un transductor ecográfico para identificar las características del flujo venoso. la tomografía computarizada y la venografía son una alternativa para estas pacientes. Su sensibilidad disminuye ligeramente en trombosis de venas más distales (gastronemios) en territorio iliaco y en pacientes asintomáticas o con antecedentes de trombosis anteriores. Por último la venografía de contraste la cual consiste en la inyección de un medio radio opaco dentro y Unidad Materno Infantil . además del riesgo que implica al feto la exposición a la radiación. Ambos métodos tienen la limitante que la experiencia acumulada en el diagnóstico de TVP se ha realizado en mujeres no embarazadas por lo que los datos no se pueden extrapolar sin tomar en cuenta los cambios fisiológicos que implica el estado de gravidez.  OTRAS ALTERNATIVAS EN EL DIAGNOSTICO : Se estima que en un 3% de las pacientes la ultrasonografía es técnicamente imposible y en algunas el resultado es negativo aunque haya una alta sospecha clínica. además de ser un método bien tolerado con una interpretación altamente reproducibl. seguro para el feto además de que se puede repetir en múltiples ocasiones. está ampliamente disponible. es portátil. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . barato.

en nuestro medio tenemos dos tipos: Heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM). Su mecanismo de acción consiste en potenciar el sistema endógeno de anticoagulación al aumentar en 1000 veces la actividad antitrombina III (AT III) la cual inhibe proteasas de los factores de coagulación activados de la vía intrínsica y común incluyendo al factor con más potencial agregante que es la Trombina (Factor II).9. la disponibilidad del equipo. extremidades y falanges cortas entre otras. La profilaxis no es una indicación después del parto vaginal en pacientes sin factores de riesgo. XIa. El uso de warfarina durante el II y III trimestre se asocian con hemorragias intracerebrales y encefalopatía. Niveles de antifactor Xa se recomiendan solamente en pacientes con extremos de peso (menos de 55 kg o mayores de 90 kg) o con una función renal anormal.5. inmovilidad después del alumbramiento. el consumo de tiempo. Debido a esto se recomienda el esquema de 2 dosis por día. además aumenta el riesgo de abortos involuntarios y de muerte fetal. TRATAMIENTO : Durante el embarazo el tratamiento de elección para el manejo y profilaxis de la TVP es la heparina. A Unidad Materno Infantil . La warfarina se debe evitar durante el embarazo ya que esta cruza la barrera feto placentaria actuando como un teratógeno produciendo malformaciones a nivel de sistema nervioso central. Durante el post parto se puede utilizar warfarina como anticoagulante el cual es un derivado de la 4-hidroxicumarina que inhibe los factores de coagulación vitamina K dependientes además de la proteínas C y S. no atraviesa la membrana feto placentaria por lo que el feto no corre el riesgo de una hemorragia intracerebral durante el parto vaginal y su excresión por leche materna es mínima comparada con la HNF.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA debajo de la vena del supuesto trombo utilizando radiología para identificar defectos de llenado en venas bien opacificadas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . condrocalcificaciones. El aumento de la filtración glomerular durante el embarazo debe de tomarse en cuenta ya que esto puede incrementar las dosis de Heparina necesaria para mantener un nivel terapéutico adecuado. utilización de fórceps. menor riesgo de presentar sangrado. ambas son un grupo heterogéneo de glucosaminoglicanos con pesos moleculares de 30KDa y 1-10KDa respectivamente. el riesgo de reacciones alérgicas al medio de contraste. IXa. Se recomienda anticoagulaciones mayores de 12 meses en mujeres con TVP asociados a un síndrome anticuerpo antifosfolípido o 2 o más trombofilias o mujeres con cualquier trombofilia y eventos trombóticos recurrentes. La heparina más utilizada durante el embarazo es la HBPM ya que presenta múltiples ventajas sobre la HNF en las que se encuentran: absorción reproducible. Dentro de las desventajas que tiene este método se encuentran el alto costo. además del Xa. la invasividad que implica la canalización venosa y el riesgo de la exposición fetal a la radiación. osteoporosis y reacciones alérgicas además de ser segura y efectiva durante el embarazo. pero puede convertirse necesario es situaciones como labor prolongada. hipoplasia facial. Según la Asociación Americana de Pediatría la warfarina es compatible con la lactancia materna. trombocitopenia. malformaciones epifisiarias.  ESQUEMA DE DOSIFICACION : La monitorización de la HBPM es controversial ya que no se puede monitorizar con el TPT. incluyendo 6 semanas posterior al parto. La recomendación actual respecto a la duración en el tratamiento de las TVP en embarazadas va desde 3 a los 6 meses. Recordemos que la HBPM tiene efecto inhibidor sobre el factor Xa más que sobre al factor IIa y la prolongación del TPT se debe a la inhibición del factor IIa y no del factor Xa. XIIa(7.3).

En el periodo postparto la anticoagulación profiláctica se debe instaurar 3 a 6 horas post al alumbramiento 6 a 8 hrs después de la cesárea. La profilaxis puede hacerse con Heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 40 U/día) o con Heparina no fraccionada a 5. et al: Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management 350: 1795-1798. M. Annals of internal medicine. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy. Ramsay T. 1997 2. Lee A.  CONTRAINDICACION DE LA ANTICOAGULACION : Cuando la anticoagulación está contraindicada o es ineficaz para prevenir nuevos episodios de tromboembolismo a pesar de una adecuada anticoagulación o hay hemorragias la colocación de filtros de vena cava es sumamente seguro y ha sustituido a la liga-ura abierta de la vena y se ha descrito con gran éxito durante el embarazo.000. Bormanis J. 151: 85-92. Quienes no tengan trombosis se le puede administrar dosis de Heparina profiláctica asociada a aspirina 100 mg/día    BIBLIOGRAFIA : 1. deben cambiar la heparina al conocerse su estado de gestación comprobada y manejada como se describió Quienes tienen trombofilias heredadas. Quienes tienen válvulas protésicas. II y III trimestre respectivamente.000 unidades cada 12 horas en el I.  TRABAJO DE PARTO EN PACIENTES ANTICOAGULADAS : El manejo intraparto puede variar dependiendo si la paciente esta anticoagulada o recibe terapia profiláctica. Spencer F.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA menos que exista otros factores de riesgo las mujeres que se someten a cesárea no requieren profilaxis farmacológica para TVP. La warfarina se mantiene por 4 a 6 semanas postparto o hasta completar 6 meses de anticoagulación dependiendo de las características de la paciente. La recomendación en pacientes en tratamiento con dosis profilácticas de HBPM o HNF es descontinuar la medicación al. Para minimizar el riesgo de complicaciones como hematomas espinales o epidurales durante la anestesia epidural el ACOG y la Sociedad Americana y Regional de anestesia recomienda suspender 24 horas antes la última dosis de HBPM en mujeres que utilizan 1 dosis 2 veces al día y 12 horas antes en las mujeres que reciben una dosis diaria profiláctica. Cuando el parto se realiza de manera electiva ya sea inducido o por cesárea se recomienda suspender la heparina (HBPM. HNF) 24 horas antes del alumbramiento. PROFILAXIS :  Las mujeres que tuvieron TVP en embarazos anteriores deben recibir profilaxis porque están a riesgo de recurrencia. inicio del trabajo de parto para prevenir las complicaciones de la anticoagulación durante el alumbramiento. pero si tienen fuerte evidencia de historia familiar de trombosis o antecedentes de episodios previos de trombosis recibirán dosis completa de Heparina. Rodger M. Chan W. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Unidad Materno Infantil . deben recibir profilaxis con Heparina mas ASA 100 mg/ día. Ginsberg J. Mujeres con síndrome de anticuerpo antifosfolípido y trombosis deben ser anticoaguladas de manera agresiva. 7. 2009. Crowther 2.500 y 10. Se recomienda profilaxis mecánica mediante medias de compresión neumática intermitente la cual tiene una gran efectividad durante el post operatorio. La anticoagulación completa debe de restablecerse 12 horas después del parto inicialmente con heparina y posteriormente con warfarina y cuando esta haya alcanzado niveles adecuados con un INR entre 2 y 3 durante 2 a 3 días consecuti-vos se suspende la heparina. En pacientes de alto riesgo como aquellas portadoras de válvulas mecánicas cardiacas o tromboembolismo reciente que se acerquen a la semana 36 de embarazo y en tratamiento con HBPM el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda cambiar a heparina intravenosa en el inicio del trabajo de parto ya que la vida media corta de la HNF permite suspender la heparina 4 a 6 horas antes de la labor de parto.

Crowther M. 2008. Rodger M. N°1. Vargas S. Ginsberg J. Richard D. 6. 10. 2005. 7. Fontaine P. Lee A. 199:344. 2007. Scifres C. 13. Vascular Surgery. 4. Rutherford R. Janes Y. vol two. Annals of internal medicine.diciembre 383-389. Decuir A. 2008. Chunilal S. Huerta A. Elsevier Saunders. edition. editorial Manual Moderno. American of family physician. 4. Gonzalez P. 4: 496-500. Shian Chan W. Brewster D. Epidemiology of deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium in sudanese women. Adam I. Ibargüengoitia. A red blood cell agglutination D – dimer test to exclude deep venus thrombosis in pregnancy. Gader A. Lockwood C. Huisman M.e7. Experiencia en el tratamiento de mujeres embarazadas con trombosis venosa profunda en el instituto nacional de perinatología.2006. 2006. of thrombophilia testing in pregnant women with thrombosis: fact or fiction. Páramo J. 2007(34) 481-500. Revista sanidad militar México. Gaona R. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic rewiew. 2007. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Venous thromboembolism during pregnancy. Rev med Universidad Navarra/ Vol 51. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008. 13-17. S Jeffrey. 76 (5): 249-255 8. Nijkeuter M. 2009: 5 85-87. King V. Trombosis y embarazo Hemostasia y trombosis. 77 (12):1709-1716. Macones G. Vidal Victor.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. 13. Diagnóstico y tratamiento en cirugía vascular. 5. Thromboembolism in pregnancy. 3 y 4): 121-127. Ginecología y obstetricias de México 2008. 60 noviembre. Rodríguez 9. Unidad Materno Infantil . Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. Prevalencia de la 6. 11. P. et al. Journal of thrombosis and haemostasis. García R.e1-344. Dresang L. 2 (2. trombosis venosa profunda. Lecumberri R. Muñoz E. Elrahium A. Leeman L. Martínez N. 1997Rosenberg V. 10. Obstetrics and gynecology clinics of north American. The utility 14. sixth 12. 12. Vascular health and risk management. 3. 9. 147: 165-170.

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