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-Uropatia-obstructiva[1]

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URO 3 UROPATÍA OBSTRUCTIVA

La uropatía obstructiva es la retención del flujo de orina en cualquier punto entre los cálices renales y el exterior, debido a la existencia de un obstáculo mecánico o funcional que se opone a dicho flujo. La consecuencia inmediata de la UO es la dilatación intracavitaria de la vía urinaria por encima de la obstrucción, pero la importancia de la UO reside en el desarrollo potencial de IR por afectación de su parénquima (nefropatía obstructiva). Por eso cobra especial relevancia la obstrucción urinaria bilateral o la unilateral sobre riñ´n único funcionante. CLASIFICACIÓN - Según el grado: completa/incompleta. - Según la presentación: aguda/crónica. - Según topografía: supravesical/infravesical. - Según origen: congénitas/adquiridas ó extrínseca/intrínseca. ETIOLOGÍA La UO es una de las posibles consecuencias de un gran número de patologías urológicas cuyo denominador común es la obstrucción del tracto urinario (desde el infúndibulo del primer caliz hasta el meato uretral, e incluso hasata el orificio prepucial de el varón). • a nivel de la vía excretora infrarrenal: - Sd. De Fraley: malformación congénita en la que un vaso arterial o venoso comprime a un infundíbulo calicial, ocasionando un hidrocáliz. - Estenosis congénita del propio infundíbulo calicial: también causa hidrocáliz. - Anomalías congénitas de posición del riñón: incorrecta función de la unión pieloureteral, que se dilata. Ej. Ptosis, ectopis, alteración sínfisis, alteración de la rotación... - Cruce de vaso aberrante a nivel de la unión pieloureteral, provoca estasis pielocalicial. - Implantación alta del uréter en la pelvis renal: hidronefrosis primaria. - Atresia de la unión pieloureteral: hidronefrosis primaria. - Patología adquirida: -Retraccines cicatriciales de los infundíbulos caliciales, pelvis o unión pieloureteral. -litiasis (la citó como causa aguda de UO en clase) -necrosis papilar. -pólipos y tumores uroteliales. • a nivel del uréter: - alteraciones cngénitas

“megavejiga con megauréteres” • a nivel del cuello vesical: lugar preferente de obstrucción (área prostática en varones) Sobre todo patología adquirida: . el reflujo vesicorrenal y el urétero-ureteral (en caso de uréter bífido) dan repercusiones similares a las de la UO) • a nivel vesical: . -sd.-uréter bífido (especialmente cuando la unión de sus dos segmentos es muy distal. incarceración de útero gravídico. de vena ovárica aberrante derecaha. aneurismas de aorta. -desembocadura uretral ectópica. • a nivel de uretra: .predominan las lesiones adquiridas: -litiasis -bilharziosis -tumores -cuerpos extraños -vejiga neurógena -divertículos grandes .congénito: sd.. al no existir obstrucción. -acodaduras ureterales secundarías a prolapso uterino o por eventración ureteral en un saco hernario (hernia ureteral) -procesos estenosantes de la pared ureteral: ureteritis Tb (causa de UO supravesical. Nota: aunque con distinto mecanismo patogénico.prostatitis agudas . -procesos intraluminales: litiasis. pólipos.congénitos: -válvulas -pólipos -estenosis (incluído orificio prepucial) -divertículos uretrales con mecanismo pseudovalvular . -uréter retroiliaco.enfermedad neoformante de Cx vesical femenino .esclerosis de cuello vesical .compresiones extrínsecas: quistes hidatídicos retrovesicales.hiperplasia adenofibromatosa de la próstata. ureteritis quística y tumores. . imp).hipertrofia cervical .alteraciones adquiridas -compresiones extrínsecas por quistes. -uréter retrocavo. -megauréter. tumores malibnos prostáticos . iatrogenia uretral o fibrosis retroperoitoneal secundaria. bilharziosis y tumores infiltrantes.. -ureteroceles. tumores.

Todo el sistema asegura que los niveles de presión sean normales. excepto la urtra y el reservorio vesical (que se adpta pasivamente al contenido hasta que alcanza el límite de su capacidad y se contrae activamente oara expulsar la orina). En el tubu colector la presión normal es de 8-10 mmHg lo que supone una diferencia suficiente para que la presión del glomérulo no aumente. El peristaltismo sincrónico es responsable de la formación y expulsión secuencial del bolus de orina. La uretra no sólo tiene esfínteres pasivos sino que el bulbo uretral es activo en el varón para la actividad sexual. Este sistema tiene un control neural: maracapasos de opnda peristáltica en el fornix de la papila que expulsa la orina. en CN de 15-20 mmHg. pero esta mayor presión no unfluye en la de la pelvis gracias a la onda peristáltica. gracias a distintas válvulas. A nivel de infundíbulos. porque su diámetro es menor y. la presión es de 2-6 mmHg (la pelvis es una potencial cámara de descompresión si existe patología). Son: Uropatía obstructiva aguda del tracto urinario superior . En la pelvis. La presión del filtro glomerular es. por tanto. La pelvis renal es una cámara de seguridad que ante aumento de presión por obstáculon en TUS se distiende para que sea fisiológico y el glomérulo no resulte dañado. aparecen cambios adaptativos morfológicos y funcionales que primero son compensativosdefensivos y reversibles. y debe permanecer estable para evitar que se lesione la nefrona.- adquiridos: -cálculos -cuerpos extraños -tumores -compresiones extrínsecas (parafimosis) -estenosis uretrales secundarias FISIOPATOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA Recuerdo fisiológico Todo el comjuntto de elementos vehicularizadores de la orina forman una unidad mecánica sincrónica que empuja a la orina mediante un mecanismo activo. y luego de claudicación del tracto urinario por la hiperpresión e irreversibles. Alteraciones en uropatía obstructiva Dependiendo de la intensidad. la uni o bilateralidad de la lesión y la altura a la que se localiza. existen válvulas que evitan el reflujo retrógrado por aumento de la presión. y en contracción aumenta su presión. incluso en el momento de contracción de la vejiga. La vejiga en “compliance” tiene una presión máxima de 10 mmHg. ofrece mayor resistencia. El uréter tiene presiones de 45-75 mmHg. unión uretero-vesical y criba papilar. Por eso la obstrucción puede ser mecánica o funcional.

Uropatía obstructiva crónica del tracto urinario superior Los hechos antes mencionados ocurren más lentamente. predomina la dilatación de las vías excretoras. que actúa como mecanismo compensador de la hiperpresión. y se manifiesta como un aumento del volumen del órgano. aumento de presión y resistencia del glomérulo 2. Las papilas renales se aplastan y los túbulos se dilatan y se atrofian progresivamente. El parénquima renal se va rechazando hacia la periferia y adelgazándose. y tras 3 meses de obstrucción completa el glomérulo es irrecuperable ( la nefrona cuenta con tres mecanismos potenciales de recupèración: reflujo pielo-venoso. lenta recuperación de la filtración de creatinina 5. El aspecto exterior del riñón se hace abollonado. pasadas 3 ó 4 semanas. con lo que pierde su elasticidad y su capacidad contráctil y se da. poliuria con pérdida de Na+ y H2O (el riñón pierde capacidad de concentración) 3. para disminuir la presión y proteger al glomérulo). riesgo de deshidratación (hiponatremia y pèrdida de agua). La FG disminuye en un circuito de emergencia que trata de evitar aumento de presiones mayores ante UO. en parte por el edema. Los cambios patológicos se dan. curvándose en “budes”. aunque aumenta su superficie globalmente. disminución de la concentración de la orina 4. La musculatura pieloureteral se hipertrofia e hiperplasia y el colágeno infiltra sus parades y los alrededores. reflujo pielo-intersticial. un cambio de función: deja de impulsar la orina para convertirse en su resrvorio. el riñón se atrofia y va disminuyendo la . la unción renal a lo largo de la uropatía obstructiva atraviesas por varias etapas: 1. después. poner líquido por debajo de las pérdidas para que el riñón recupere su función Pueden quedar como secuelas permanentes la incapacidad de concentrar la orina y la disminución de la reabsorción de bicarbonatoen el túbulo distal con la consiguienta alcalinización de la orina. reflujo pielo-linfático. Las paredes del uréter y pelvis renal aumentan en diámetro y longitud. Entre 4 y 8 semanas se evidencia una atrofia renal progresiva y cada vez más irreversible. La hiperpresión a nivel renal es mayor cuanto más alta sea la obstrucción. en consecuencia. Los cálices renales se dilatan redondeándose paulatinamente. Por tanto. a nivel glomerular. El hallazgo de proteínas de Tamm-Horsfall (sintetizada en las asas de Henle y en los túbulos distales) en cilindros en la cápsula de Bowman es patognomónico de UO o de reflujo vesicorrenal. con hipertrofia e hiperplasia de su musculatura y producción de colágeno. que favorece las infecciones. facilitados por la presencia de fugas de orina crónicas a estas onas. porque hay menos estructuras interpuestas que puedan adaptarse. mediante vasoconstricción glomerular refleja y mediada por PG. con lo que adquieren forma de “palillos de tambor”.Dilatación de la pelvis y uréteren su caso situados por encima de la obstrucción. Al igual que en el caso anterior.

hasta 60 o más)dificultad en la excreción de orina por los tubos colectores estasis en cápsula de Bowmandisminución del gradiente de filtracióndisminución del FG (se suma el efecto hemodinámico de vasoconstricción glomerular por PG mencionado que disminuye el FG). Los uréteres sufre coierta ectasia y compresión a su paso por la pared vesical hipertrofiada en la fase de vejiga de lucha y.Agudas A. en ángulo costolumbar e irradiado a vejiga. se produce entonces un reflujo vesico-ureteral pasivo.calidad de la orina segregada. después. Rara vez se produce estallido vesical espontáneo. con lo que disminuye la presión piélica y ureteral basales. . Uropatía obstructiva aguda del tracto urinario inferior La vejiga actúa sólo my transitoriamente como amortiguador de la presión. Causa agitación en el paciente: “no hay postura que lo alivie” . Uropatía obstructiva del tracto urinario superior A. de localización en área pieloureteral. pero en este caso la recuperación funcional es más completa que en las obstrucciones totakes. Fisiopatologí: Súbita hiperpresión en el interior dl riñón (desde 8 a 14 H2O.Naúseas. hasta que se supera su capacidad máxima de acomodavión. de gran intensidad y con exacerbaciones. de lucha trabeculada o en columnas”). constituyéndose celdillas y divertículos. son prolapsados hacia fuera en su desembocadura. anulándo sus válvulas antirreflujo.1. con fuga urinaria que pasa a sistema venoso y linfático. que traduce un brusco aumento de presión dentro del uréter y/o riñón. Las paredes vesicales sufren un estiramiento forzado y un aplastamiento de dentro a fuera. genitales y cara interna del muslo. Antes suele romperse la vía urinaria a nivel de fornix caliciales.Sse acompaña de hematuria (macro o microscópica) . Cuando se rebosa su capacidad.Cólico nefrítico Definición: Síndrome doloroso. y entre ellos se hernia la mucosa.Dolor: unilateral. agudo y paroxístico. Uropatía obstructiva crónica del tracto urinario inferior Se produce hipertrofia de los fascículos musculares del detrusor (“vejiga de esfuerzo. vómitos y timpanismo abdominal (ileo reflejo). Clínica: . al contrario. el detrusor se deja sobredistender. con trayecto anterodescendente. que provoca efrcciones en la mucosa con pérdida de impermeabilidad e infiltración urinosa que afecta a tejidos vecinos. lo que se manifiesta como una tumoración abdominal (globo vesical). La causa más frecuente es la litiasis urinaria.

un proceso tumoral o quístico y. Exploración física: -inspección del paciente: agitado (excluye abdomen agudo o lumbalgia) -inspección de orina: presencia de hematuria. escozor miccional.. Diagnóstico 1. También pueden verse cálculos en uréter. calor local. litiasis recidivante o infección urinaria concomitante. 3.reposo en cama. -radiografía en vacío del aparato urinario: -escoliosis de concavidad hacia lado afecto -aumento discreto de la silueta del riñón doloroso. tratamiento sin demora para alivio del dolor . Cuadro clínico y antecedentes litiásicos. por lo que debe confirmarse en placas posteriores. ... -Análisis microscópico del sedimento urinario: cristaluria y/o microhematuria. -Ecografía: complementa a la radiografía en vacío. anexitis. al intentar palpar el riñón entre ambas manos o a la presión digital sobre puntos renoureterales exacerba el dolor ( el punto costolumbar es el máscaracterístico) -sucusión renal: positiva. Los cálculos de la pelvis son “en pico”. apendicitis. de analgésicos o espasmolítico.Raramente. permite ver el cálculo. A veces. arenillas. herpes zoster. y la típica ureteropielocalicoectasia. -Urografía de eliminación: reservada para cuando ne se vea el cálculo o no sea posible su expulsión espontánea. -posibles imágenes radioopacas. preferentemente iv. El stop puede no ser el cálculo. administración parenteral.Síntomas de irritación vesical si es secundaria a cálculos y van a ser expulsados: polaquiuria. 2. oclusión intestinal. sino un bucle. El alivio es - . No se observa radioopacidad si los cálcolos son radiotransparentes o arenillas. Exploraciones complementarias: las tres primeras son de primera línea.No hay fiebre salvo que haya infección urinaria concomitante (grave: peligro de sepsis urológica) . similar a colelitiasis. sugieren cálculos (distintos de los flebolitos:perlas de cartílago calcificado). Muestra “abolición funcional” o más bien retraso funcional del riñón obstruído. -palpación abdominal: timpanismo y defensa voluntaria. se presenta de forma atípica.. se ven “fugas de orina” Tratamiento 1. sbt el grado de ectasia precalicial del riñón enfermo. Sólo se realizará si duda diagnóstica y sp con suavidad.

2. No hay deseo miccional. ambas proporcionan alivio del dolor y restablecen el normal funcionamiento renal: -cateterismo ureteral endoscópico (facilita la expulsión del cálculo cuando se retira.Si persiste se pueden realizar dos técnicas. Anuria excretora Definición: Interrupción de la secreción urinaria por parte de un riñón (único funcionante).Síntomas y signos de insuficiencia renal: -digestivos: anorexia. sedantes etc. rotura de venas peripiramidales (reflujo venoso) y de los fornix caliciales (extravasación urinaria perirrenal). hospitalizar para poner analgésicos en goteo iv. . se activan los mecanismos de compensación: .aumento de flujo sanguíneo renal por PG vasodilatadoras y postaciclina Provocan retrodifusión de orina a intersticio renal (reflujo linfático). Clínica .Suele ir precedido de cólico nefrítico o de dolor renoureteral que va disminuyendo en los siguientes días . Nota: en clase y en cólico nefrítico ha dicho disminución del flujo sanguíneo renal por vasoconstricción por las PG. Restablecimiento de la permeabilidad normal de la vía urinaria superior: procedimientos endourológicos. También es útil un baño en agua caliente de 15-20 minutos.Si no cede.No se recomienda la ingesta de abundante líquido mientras exista dolor. Fisiopatología Equilibrada la presión efectiva de filtración blomerular. En el 75% de los casos es responsable la litiasis. .aumento de la reabsorción tubular . o de los dos. 7% riñón funcionalmente único. como consecuencia de un bloqueo completo de las vías urinarias excretoras altas. timpanismo y ds diarrea y hemoragia digestiva. dependiendo del caso. . A. pero es posible la perforación ureteral al colocarlo intentando sobrepasar el obstáculo y arrastrar gérmenes al tracto urinario superior) -nefrostomía percutánea bajo anestesia local (proporciona un drenaje directo y alejado de la zona perineal más contaminada) 2.temporal. liotricia extracorpórea o cirugía abierta. . antibióticos. por lo que debe complementarse con antiinflamatorios y nuevas dosis de analgésicos o espasmolíticos vía rectal. corticoides y. 25% bilateral. .vejiga vacía con menos de 200 ml/24 horas. 68% riñón único. vómitos. naúseas.

A través de la misma se puede realizar una pieloureterografía anterógrada para afinar el dg y tratar definitivamente en ese lado (nefrolitotomía percutánea. -Urografía de eliminación: si no se ve la causa en Rx y no se puede hacer ecografía..Exploraciones complementarias: -Rx en vacío (volumen de riñones. con lo que se reestablece la secreción urinaria y se facilita la expulsión de cálculos si además se alcaliniza la orina (no usar manitol en vez de furosemida porque hay riesgo de EAP) . -cardiopulmonar: arritmias. HTA. forzando la diuresis con dosis crecientes de furosemida iv asociada a corticoides.. Médico: para reanudar la diuresis y resolver la causa. si no se trata: parada cardiaca por hiperpotasemia: muerte. -cateterismo ureteral: a la vez terapeútico. Tratamiento 1. Nefrostamía percutánea: punción renal ecodirigida con menor complicación de contaminación que el cateterismo. manifestaciones tetaniformes. sin omitir tacto rectal o vaginal. temblores. ICC. desorientación. hiperexcitabilidad.anamnesis. Orientan sobre el grado de repercusión a nivel general que causa la anuria. Diagnóstico .en estadios terminales.Analítica sanguínea con determinación de urea y creatinina. La ausencia de globo vesical y deseo miccional la distinge de la retención aguda de orina.Puede guiar la aguja de punció percutánea hacia caliz inferior en nefrostamía.).) . endopielotomía. .. Precedida por cistouretroscopia que orienta sobre origen de tumor prostático o vesical. ionograma y gasometría con estudio del eqilibrio ác-base. Se puede usar en determinados casos de litiasis “expulsables” o úricas. somnolencia..-nervioso: adinamia. presencia de cálculos radioopacos) -Ecografía: permite ver la dilatación renoureteral y la causa que la provoca y no se ve por Rx (cálculo rsdiotransparente. taquipnea. . tumoración en pelvis menor. respiración acidótica (acidosis metabólica) . posttransfusional o necrosis tubular aguda excluyen anurias renales.La ausencia de antecedentes de prolapso cardiovascular u oclusión aguda de pedículo vascular renal desartan anurias prerrenales y la ausencia de tubulopatía tóxica. y finalmente convulsiones y coma urémico. exploración física y del apàrato urogenital. El stop del contraste permite ver la altura de la obstrucción e indica la causa.

de indicaciones limitadas porque supone al . *si no se puede resolver la causa: dilatar tracto. cateterismo ureteral (reemplazado parcialmente por la nefrostomía “mín” percutánea) Se cateterizan los uréteres con ayuda del cistoscopio hasta las cavidades pielocaliciales y se dejan colocados sujetos externamente mediante ligadura de seda a una sonda vesical tipo Foley. a ser posible. Ca. Se usan “catéteres stent. Un tipo especial de derivación interna que elude el paso de orina por la vejiga s la ureterosigmodostomía. Prostático. Nefrostomía mínima de carácter temporal. Neoplasias pelvianas) 4. Otras veces es la única solución a corto y largo plazo (ej. *fibrosis retroperitoneal: cirugía abierta con laparotomía media y ureterolisis bilateral seguida de intraperitonización de ambos uréteres envolviéndolos en epiplón. pero tiene los inconvenientas ya mencionados (aunque los catéteres autorretentivos no se asocian a infecciones) 3. permite la esolución definitiva. autorretentiva (8-12 Chamiere--> Folly 18-20 Chamere). No usar sondas autorretentivas tipo Malecot porque se descolocan. Tratamiento definitivo del obstáculo cuando sea posible (previa corrección del trastorno humoral mediante derivación urinaria o hemodiálisis) *litiasis: -ureterolititotripsia endoscópica retrógada (con ureterorrenoscopia con litotricia) -ureterolitotripsia por ondas de choque extracorpóreas -cirugía abierta (ureterolitotomía o pielolitotomía): sólo para complicaciones o fracasos. Sólo en urgencias: nefrostomía a cielo abierto. *tumores localizados o quistes: exéresis. asociado a bloqueo andrógeno completo) 2. se retira inmediatamente. menor riesgo de contaminación.También temporalmente este tratamiento reestablece la diuresis en caso de compromiso ureteral por tumores pelvianos (ej. Son mejores las derivaciones o recanalizaciones urinarias interiores a las externas (transurétero-ureterostomía. intubación permanente con stent. doble S o en cola de cerdo” que son autorretentivos por su forma y se retiran por cistoscopia Permite reestablecer la diuresis y facilita la expulsión de cálculos. En la fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ormand) se usa la intubación ureteral permanente (durante unos meses) y administración concomitante de corticoides y azatioprina. mallas endoureterales protésicas) por su mayor confort. Si se aplica precozmente. Cuando se expulsa el cálculo espontáneamente. nefrostomía mínima para colocar una sonda de nefrostomía más gruesa y.

) a nivel de la unión pielo-ureteral o más distalmente. con .). Ureterostomía cutánea y transurétero-ureterostomía cutánea (anastomosis de dos uréteres entre sí y una a la piel). aunque su superficie aumenta )riñón abollonado. producida por un obstáculo parcial y de naturaleza “congénita” situado a nivel de la unión pielo-ureteral (atresia del ostium. de menor intensidad que el del cólico renal.1. brida. implantación alta del mismo. aplastamiento de éste por cruca vascular. dejar pasar tiempo antes de efectuar maniobras terapeúticas y no corregir deshidratación e hipopotasemia consecutivas a poliuria intensa tras la reanudación de la diuresis.. agravativo y persistente. Crónicas B. La función renal va deteriorándose. “pielocalicoectasias” y “uréteropielocalicoectasias”. generalmente paroxístico. B. estenosis post-inflamatoria. Nota: los errores más frecuentes en el tratamiento de la anuria excretora son hiperhidratar al paciente para que orine. Fisiopatología: Obstáculo que obstruye vía urinaria superior--> hipertonía e hipertrofia muscular de la pelvis renal --> sobredistensión. *es excepcional el uso de derivación urinaria externa continente en anuria excretora. Pero el término hidronefrosis se ha generalizado para denominar así a las dilataciones pielocaliciales de causa adquirida (tumores. Se conoce como “hidronefrosis sindrómica”. se dilatan perdiendo la agudeza de sus fornix (morfología en palillo de tambor).. con zonas dilatadas que corresponden a los cálices). Suele ser fijo.. del parénquima renal.paciente dirrea urinosa que se tratará con evacuación intestinal frecunte e ingesta perenne de bicarbonato para evitar acidosis hiperclorémica por reabsorción intestinal de orina. Los cálices sufren un aplastamiento centrífugo por la orina que segregan. “uréterohidronefrosis”. descuidar su desequilibrio hidroelectrolítico. Esta es la “hidronefrosis enfermedad” de causa primaria. Hidronefrosis Concepto Estrictamente es la dilatación de la cavidad pielocalicial con el consiguiente aplastamiento y atrofia. El cortex renal es rechazado hacia la periferia y adelgazándose. cálculos. Clínica: . en grado más o menos variable. Mejor interponiendo intestino entre uréter y piel (ureteroileostomía cutánea o con colon transverso)..dolor. *pelvis congeladas por RT con buen pronóstico vital: derivaciones urinarias externas definitivas.

Desaparecida la obstrucción. -test urodinámicos: -test de Whitaker (presión intrapiélica anta flujo constante de 10 ml/min) -test de Vela-Navarrete (vaciado piélico ante perfusión a presión constante) -no usar exploraciones instrumentales retrógadas (grave riesgo de infección por estasis renal). Puede ser hallazgo casual en Eco abd. -Estudio urológico: -valoración analítica en sangre y orina -urinocultivo -ecografía: se dibuja con nitidez el árbol pielocalicial y se puede medir el espesor del parénquima renal. Raramente en hipocondrio o fosa iliaca (DD con dolores vesiculares o apendiculares) .. -estudio isotópico funcional del riñón (renograma diurético): para distinguir dilatación residual de una dilatación debida a un proceso obstructivo. fiebre. que hoy es poco frecuente: “hidronfrosis entermitente” (exacerbaciones dolorosas coincidiendo con el aumento de tamaño del riñón. Lo mismo se consigue con administración iv de furosemida.iradiación típica anterodescendente. Diagnóstico: -Rara la sospecha tras HC y EF salvo gran volumen. síntomas y signos de IRC. disminye tumoración. fiebre si infección urinaria. -urografía de eliminación: si se cree necesario tras los anteriores. drenaje de las cavidades renales. porque hay retraso excretor. control cuanti y cualitativo de la orina. forma típica.es frecuente observar síntomas a signos derivados de las posibles complicaciones: hematuria. Si hay dilatación residual (sin obstrucción) las curvas son algo más lentas. puntos dolorosos y sucusión renal suelen ser positivas. pielografía anterógrada.. Tratamiento: . Espaciar las placas iniciales y realizar las placas retardadas. disminuye el dolor. disminuye la fiebre y hay poliuria compensadora) . Típicas imágenes caliciales en bolas que en placas sucesivas van fusionándose hasta formar el árbol pielocalicial. Se hace mediante Tc-99 DTPA iv y después 20mg de furosemida iv. si hay UO hay retardo en primera fase y no reponde a furosemida -nefrostomía percutánea: para casos dudosos. discreta oliguria. malestar general. y en estadios más avanzados (hidronefrosis bilateral). TAC.. -DD con megacaliosis: “urografía hidratada” o “choque de agua”-->en la hidronefrosis el aporte brusco de agua descompensa la capacidad de evacuación de ese riñón. piuria.clásicamente. El riñón normal muestra un rápido aumento de radiactividad. estudio urodinámico para evacuación pieloureteral. expulsión de cálculos o arenillas. seguido de descenso rápido tras la furosemida.

después se dilata la zona con catéter balón y se deja un catéter-stent ureteral (85% de éxitos en experimentados). B. No se puede demostrar una obstrucción anatómica en el extremo distal del uréter. -plastia desmembrada de Anderson-Hynes: a través de una lumbotomía se extirpa el segmento estenosado del uréter junto al embudo pieloureteral y el exceso de pared piélica. además. “acalasia ureteral”.. Diagnóstico: . Algo más frecuente en verones y predomina en el lado izquierdo. aunque 15-25% es bilateral. Megauréter. -nefrectomía: justificada sólo cuando riñón enfermo sin capacidad funcional. excepto en extremo inferior. conservando parcialmente su peristaltismo. Se suturan los bordes de ésta. litiasis e IR. Resultados excelentes. -cuando la hidronefrosis se produce por el cruce de una brida o un vaso polar con aplastamiento de la unión pieloureteral. se debe a un reflufo vesicoureteral congénito (orificio ureteral abierto. carece de capacidad perristáltica. se realiza la técnica de Anderson-Hynes por si se asocia atresia de la unión pieloureteral. se secciona la brida o traspone el vaso o pexia vascular y.Cuando existe indicación quirúrgica: -endopielotomía percutánea: técnica de elección en los casos en los que la hidronefrosis no es debida a cruce vascular. Megauréter por reflujo: dilatación renoureteral más precoz e intensa. “megauréter obstructivo”. y se anastomosa en la misma el uréter lumbar.sintomatología anodina: malestar o ligero dolor ureteral.2. La morfología y la función renal son normales mientras dura el efecto amortiguador del resya del uréter.Por las complicaciones: infección urinaria. . pués la elevada presión intravesical durante cada micción se transmite directamente sobre el TUS. Se incide la unión pieloureteral con un electrodo de Collings o un cuchillete de corte frío. El megauréter suele ser unilateral. Clínica: . divertículo vesical parauretral y parénquima renel menos conservado que en el funcional. Concepto: Anomalía congénita ureteral en la que éte se encuentra muy dilatado. donde a pesar de tener un tamaño normal. -endopielotomía transuretral. Fisiopatología: Megauréter funcional: defecto del peristaltismo--> incapacidad de cierre de luz ureteral por detrás del bolus urinario--> regurgitación de la orina al uréter al tiempo que otra parte alcanza la vejiga--> sobrecarga funcional del resto del uréter--> dilatación y aumento de longitud (dolicomegauréter). el otro riñón sano y condiciones generales del paciente que lo aconsejen. En agunos casos. por eso se denomina también “megauréter funcional”. salvo en su zona más inferior..

unión pieloureteral.cistigrafía (en varones de corta edad por punción abdominal mejor que por sondaje uretral): permite distinguir megauréter funcional o por reflujo.3. Dibuja morfología ureteral e informa sobre el estado morfifuncional de ambos riñones. pelvis y cálices (con la consiguiente reducción del cortex renal). Caliectasias.no deben ser operados los megauréteres funcionales discretos.renograma isptópico con test de furosemida: alguna limitación.Cuando exista indicación quirúrgica: o la mayoría sólo precisa reparación del segmento inferior del uréter (aunque el uréter alto esté dilatado y tortuoso.. estrechar el segmento alto del uréter.en niños neonatos: estudio isotópico renal en vez de urografía. motivadas por obstáculos a nivel de los infundíbulos caliciales. .. agenesia renal contralateral. pero útil para valorar el grado de obstrucción. o del uréter. no obstructivos en estudios urodinámicos y que no provocan repercusión clínica (ej. hipertrofia del cuello vesical. posiblemente. pielocalicoectasias y uréteropielocalicoectasias. se suele enderezar sólo tras corregir la obstrucción o reflujo) o en un 30% de los casos y en u n segundo tiempo..urografía de eliminación: placas retardadas. que descompensan trasitoriamente la capacidad de evacuación . . en el que se incluyen todas las UO crónicas del TUS exceptuando las anteriormente mencionadas. Se realizan placas seriadas durante la micción-->cistagrafía miccional seriada ( CUMS ) . es preciso acortar. enderezar y.).estudios urodinámicos (test de whitaker o de Vela-Navarrete): en caso de duda. uréter. que se exacerba con ingestas bruscas de líquido. vuello vesical o uretra. “síndrome de abdomen en ciruela pasa”. vejiga. . . tras extirpación del segmenta adinámico ureteral y remodelado hasta 10-12 Charriere en buena parte del uréter pelviano.anamnesis y exploración física (se asocia a veces a magavejiga. Clínica: .ureteropielocalicoectasias: silentes o ligero dolor en el área renoureteral. Tratamiento: . La técnica de reparación del uréter inferior consiste en la reimplantación urétero-vesical antirreflujo. Fisiopatología Igual que en hidronefrosis o megauréter. Los hallados casualmente en adultos). o de la pelvis renal y de los cálices.) . y descubre cualquier tipo de UO del TUI (válvulas uretrales. Es un “cajón de satre”. Cabe incluir enlas uréteropielocalicoectasias al reflujo vesicorrenal. B. Concepto: Dilataciones aisladas de los cálices renales.

con cistigrafía retrógrada a máxima replección. Debe hacerse DD con los divertículos caliciales. ureterolisis. litiasis. estenosis. • Ureteroectasias debido a cruce vascular (ej.Manifestaciones típícas de la afectación primaria que origina la ectasia. En casos de cruce vascular por el síndrome de la vena ovárica aberrante derecha es necesario el recurso combinado de una histerografía (relleno venoso del aparato genital femenino) • En la fibrosis retroperitoneal primaria el TAC tiene un gran valor diagnóstico. si es preciso.uréter retrocavo): el signo de Campbell-Randall facilita el diagnóistico (uréter incurvado y aproximado a la columna a nivel L3-L4 en Rx oblícua). endopielotomía percutánea o transuretral.Ectasia calicial: desde la simple observación en casos con poca repercusión hasta un tratamiento endourológico percutáneo de dilatación infundibular o quirúrgico convencional (transposición del infundíbulo calicial mediante sección y reanastomosis termino-terminal del mismo por delante o detrás del vaso a través de un acceso intrasinusal. plastias antirreflujo . plastias ureterales. de Fraley). cálculo. para descartar origen debido a reflujo vésico-ureteral. . la repercusión morfofuncional sobre el riñón es la misma. plastia pieloureteral.o interrumpido bruscamente en un sector de su trayecto – síndrome de Fraley-. tumor. ureterocaliostomía y nefrectomía (en casos de irrecuperabilidad de la función renal) . • Pielocalicoectasias: DD con hidronefrosis.del tramo del TU obstruído. ya que aunque la causa es distinta. . Huella vascular estrecha: rama de la arteria renal. Se recurre a la nefrectomía parcial para resolver el problema sólo cuando el renículo esté muy afectado. La urografía de eliminación o s no la pielografía ascendente diagnostican la causa de la ectasia: cruce vascular. en el sd. litotricia por ondas de choque extracorpóreas.Ureteropielocalicoectasia: ureterolitopaxias y ureterolitotripsias (??). llegando a tener las características de un cólico nefrítico. reimplantaciones ureterovesicales (ureterocistoneoostomías). La causa aquí es adquirida: estenosis. especialmente cuendo sea bilateral y coexista con una vejiga de esfuerzo. Diagnóstico: • Coliectasias: fundamentalmente con urografía de eliminación (cáliz distendido con infundíbulo afilado -estenosis. Aplastamiento más amplio: vena). resección endoscópica percutánea de tumor urorelial.Pielocalicoectasias: nefrolitotomía percutánea. Tratamiento: Supresión de la causa. . El TAC aclara la duda diagnóstica (no es preciso realizar cavografía). tumor. • Uréteropielocalicoectasia: estudio cojn urografía y.

A) AGUDA A. sufre violentos espasmos que producen exacerbación intensísima del dolor y gran agitación del enfermo. referido a la región hipogástrica. e intervenciones desobstructivas a nivel del cuello vesical. el enfermo muere en pocos días. puesto que se pretende que el riñón trabaje con el mínimo esfuerzo excretor. En todo caso. Uropatía obstructiva del tracto urinario inferior Sus efectos pueden alcanzar al parénquima renal. intentando preservar la función renal: nefrostomía o ureterostomía cutánea. intenso dolor suprapúbico ( que a veces se refleja a región lumbar –posible reflujo vesicorrenal activo-) y apremiante deseo miccional. .(tipo Leadbetter-Politano o Cohen). Intermitentemente: tenesmos vesico-rectales.Retención aguda de orina Concepto: Síndrome doloroso agudo.Suele ir precedida de una larga etapa de trastornos miccionales ( disuria y polaquiuria sobre todo).. Tanto en la forma aguda como en la crónica. hay imposibilidad de vaciar total o parcialmente el contenido vesical durante la micción. con aumento de la presión vesical de 100cm de agua ( en cn presión de 10 cm de agua en reposo. acokmpañado de una imperiosa necesidad de orinar. Nefrectomía sólo en casos muy extremos. salvo tras cirugía pelviana. El estallido vesical sólo se produce si se suma al cuadro una brusca compresión extrínseca. La vejiga repleta de orina a alta presión. Clínica: . Evitar técnicas con depósitos continentes. sin que ésta pueda ser satisfecha.1.Cuadro clínico claro: enfermo muy agitado. traumatismo. siendo preferible la ureterostomía cutánea transhilial (técnica de Bricker) si es necesario. Fisiopatología Sobrepasada la capacidad máxima de la vejiga. exéresis de cálculos o tumores vesicales. próstata o uretra. 40 cm de agua durante la micción) Si no se resuelve la situación.. ésta pierde su capacidad de acomodación fisiológica-->aumento brusco de la presión -->las paredes vesicales sufren un aplastamiento y la mucosa vesical pierde la impermeabilidad -->efracciones en la mucosa --> infiltración urinaria. la intervención ha de ser lo más conservadora posible. Diagnóstico: .

sonda Tieman (no autorretentiva. y se causaría dolor y hemorragia. Nunca semisentado.Abundante lubrificación anestésica de la uretra: 20 ml de lubricante anestésico hidrosoluble. -tacto rectal: combinado con la palpación abdominal para confirmar la existencia de globo vesical en pacientes obesos.Adecuada preparación local: lavado y colocación de tira de gasa en surco coronario del glande que nos permita asir. Si no.. en último término.. La vejiga.Correcta elección de la sonda: diámetro no muy ajustado al meato. . . sujetar con puntos o esparadrapo) nº 14 Charriere. sin descuidar asepsia ni cuidados para evitar infección urogebital o “falsa vía uretral”. orina del paciente si es limpia. se percibe entre ambas manos. Dejar actuar 10 min.sondaje: al realizarlo se percibe estenosis.).. Ha de realizarse de urgencia por lo doloroso del cuadro. y se transmite el impulso de una a otra. . Tratamiento: Resolución del cuadro agudo: Sondaje vesical. . Puede también confirmar la sospecha diagnóstica: hiperplasia o cáncer de próstata.. Indagar acerca de antecedentes para diagnóstico etiológico (uretritis. no se podría deshinchar por la compresión de la uretra sobre el canal de llenado y habría que pincharlo por punción transrrectal con aguja fina. c´lculo enclavado. esclerosis de cuello. “falsa vía”. . No debe hincharse el balón nada mása empezar a salir orina.Anamnesis: breve y concisa. sondajes. importante para elegir el tratamiento adecuado. . para evitar una estenosis recidivante que sólo se cura con meatotomía reglada--> sonda Foley nº 16 ó 18 de Chamiere si no hay cáncer prostátoco avanzado ni extrechez uretral.. Para un sondaje correcto: .Exploración física: -inspección del abdomen: “globo vesical” -palpación: dolorosa y despierta deseos de orinar. . cirugía.correcta posición del paciente: buena exposición del meato. traccionar y cambiar de orientación (hacia las piernas del enfermo/cuando la sonda llegue al bulbo uretral (longitud similar a bolígrafo) al pene.. quiste hidatídico retrovesical. - .No requiere más exploraciones complementarias --> tratamiento urgente. porque puede estar aún en la uretra prostática. tumor genital. con la consiguiente hemorragia y mayor dificultad para su realización.No hinchar el globo de la sonda de Foley con aire (se vacía enseguida) sino con suero fisiológico o agua destilada. Ha de ser cuidadosa. alternativa: crema hidrosoluble de corticoides. Clampando la uretra antes de sondar. repleta.

Cuando no es posible el sondaje o el cateterismo vesical con sonda de Tiemann. . . no usar “tapones”.Instaurar profilaxis antibiótica previa al sondaje y siempre inmediatamente después del mismo. con la aguja unos 30 grados hacia arriba (para no pinchar la próstata). de 18 gauge. Si no se dispone de estos medios: punción suprapúbica (médico general): . los “sets” precisan anestesia local (son más gruesos)-->10 ml de clorhidrato de mepivacaína al 1%. en 2 impulsos: primero aponeurosis de músculos abdominales y segundo la pared vesical..Vigilar el cuadro de puliuria desobstructiva. la retención crónica es mucho más grave e insidiosa que la . .bloqueo androgénico completo en caso de cáncer prostático avanzado. Para cerrar la sonda basta con aplastarla con pinza o acodarla temporalmente con esparadrapo. o catéter teflonado iv de 6-9 cm/”sets” de cistostomía. .Puncionar la vejiga distendida por encima de la sínfisis púbica.Deslizar de nuevo el prepucio. de larga evolución. retraído para el sondaje. .Si se encuentra obstáculo invencible con paciencia e impulsión suave de la sonda. otros la ignoran. desistir y realizar punción suprapúbica.Se puede sujetar la sonda con métodos adhesivos. se puede hacer un sondaje combinado con tacto rectal (si obstáculo en uretra prostática) o pasar una sonda de Foley reforzada sobre un fiador de Freudemberg (para facilitar el paso por la uretra posterior) o sondaje sobre alambre guía colocado previamente por endoscopia. . sobre el glande. B)CRÓNICA B.. que puede conducir a grave deshidratación e hipopotasemioa. 8-14 Chamiere. procurando no abrir el circuito cerrado de la orina para evitar la hemorragia exvacuo.antibióticos y antiinflamatorios en prostatitis aguda . para evitar parafimosis.aseptizar región hipogástrica. . Usar aguja de punción lumbar. pero mejor sujetarla fuertemente a la piel con dos puntos de seda.1. En cualquier caso.resección transuretral en hiperplasia adenomatosa prostática . El trócar se introduce después tras incidir la piel con bisturí. una vez resuelto el problema de urgencia de la retención.No precisan anestesia los primeros. Algunos pacientes son inconscientes de la misma porque aquejan disuria de larga evolución. . Tratamiento etiológico.Retención crónica urinaria Concepto: Resultado de un vaciamiento incompleto de la vejiga.Vaciar pausadamente la vejiga.

característica de la uremia. Lengua seca con típica saburra parda de olor amoniacal. astenia. poliuria.. dejándose sobredistender (“vejiga descompensada” --> globo vesical.E. Fisiopatología Obstáculo--> refuerzp tono músculo de la vejiga (vejiga hipertónica) -->engrosamiento de pared por hipertrofia de sus músculos (“vejiga de esfuerzo o de lucha”) -->sobredistensión vesical --> cada vez tolera más “orina residual” después de la micción.. Entre los haces hipertróficos del detrusor se hernia la mucosa. Después la hiperpresión vesical prolapsa hacia fuera su desembocadura. anulando su trayecto submucoso y. adelgazamiento y palidez progresiva. apareciendo celdillas y luego divertículos (“vejiga multidiverticular”). .Síntomas y signos de IRC: anorexia. inspección. . Los uréteres son comprimidos en su paso por la pared vesical hipertrofiada en la fase de “vejiga de esfuerzo” y muestran ectasia moderada.Después globo vesical. -repercusión de la ectasia en la vejiga (divertículos) o en tracto urinario superior (ureteropielocalicoectasia) -causa (ej.Nunca recurrir al sondaje vesical para diagnosticar porque son enfermedades frágiles ante la infección.Síntomas anteriores más “micción inconclusa” (sensación que refleja que existe un moderado residuo postmiccional)--> retención crónica sin distensión vesical. Dg y causa. exacerbación de la sintomatología anterior e “iscuria paradójica” (incontinencia por rebosamiento) cuando no se controla el esfínter voluntario (durante el sueño)-> fase de retención crónica con distensión (residuo postmiccional mayor de 300 ml) . . Hiperplasia prostática) . El detrusor ya no hace frente a la hiperpresión y cede.F.Ecografía abdominal: -cálculo del volumen de orina residual. La disuria y polaquiuria la preceden con antelación. . que deteriora la función renal (antes la vejiga había sido “amortiguadora”) Clínica: .) . evuluciona día a día y puede llegar a dañar definitiva y totalmente la función de ambos riñones. la válvula antirreflujo: ectasia + reflujo vesicoureteral pasivo.Sensación de peso en hipogastrio y exacerbación de la polaquiuria porque el residuo es más abundante y reduce más la capacidad vesical.aguda. Polaquiuria y disuria extremas. Diagnóstico: . progresiva e insidiosa. por consiguiente. Su IRC es ya irreversible. .antecedentes de dificultad miccional + síntomas anteriores (globo vesical.aparición lenta.: palpación abdominl combinada con tacto rectal.

Técnicas reparadoras de las consecuencias de la ectasia: diverticulectomías.. .. típicos signos de lucha y elevación de su base en procesos prostáticos. divertículos. .Si secuelas muy graves: derivación urinaria supravesical temporal o definitiva ( nefrostomías. cistoscopias. en hipogastrio. por lo que deben extremarse la asepsia y precauciones para evitar la hemorragia ex-vacuo y efecto de poliouria desostructiva. vejiga sobredistendida. .Urografía de eliminación (salvo en fases muy avanzadas): retardo funcional.Rx: cálculos (generalmente uretrales y vesicales consecuencia de la RCU) . Después de la micción la vejiga sigue distendida.Rx en vacio: globo vesical (densidad media.. disminución diámetro cortical renal. creatinina y ácido úrico -anemia (en relación con grado de IR) -disminución en orina de la densidad. desplaza asa intestinales) . . estudios urodinámicos.No son aconsejables las derivaciones cutáneas continentes en casos de severa uropatía obstructiva crónica. ureterocistoneostomías. - .. la urea y la creatinina. ureterostomías cutáneas directas o ureterostomías cutáneas transintestinales) .. escasa concentración del contraste y dilatación uréteropielocalicial. no bien definidos los límites. cristaliuria cuando complicación de litiasis o de infección. -alteración del sedimento: piuria.No realizar técnicas instrumentales (ureterocistografías retrógradas. hematuria. pero se ve trabuculación.Tratar la causa.. .vaciar la vejiga mediante circuito cerrado de orina y profilaxis antiinfecciosa.Analítica: -aumento en sangre de N ureico. porque se produce cierta reabsorción de electrolitos y otras sustancias de desecho que el riñón debe volver a filtrar. . .) salvo que sean portadores de una sonda permanente.Buscar causa y valorar repercusiones sobre aparato urinario y estado general del enfermo. Tratamiento: Son pacientes muy frágiles con gran propensiuón a complicaciones.

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