HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.

La historia psiquitrica es el informe de la vida del paciente que permite al especialista entender quin es, de dnde viene y a dnde puede ir

DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre. Edad. Estado civil. Sexo . Ocupacin. Etnia. Religin. Lugar de entrevista. Fuente de informacin. Quin lo manda?

MOTIVO DE CONSULTA.
Sntoma principal, indica por que lo han llevado. El sntoma debe trascribirse textualmente en la seccin.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Inicio: desde cundo? Factores precipitantes: Acciones, situaciones? Sntomas psicofisiologicos: Ubicacin, intensidad, fluctuaciones.

ANTECEDENTES MEDICOPSIQUIATRICOS.
Psiquitricas: Episodios de enfermedades pasadas, traumatismos craneales, enfermedades neurolgicas, tumores, + SIDA/VIH Mdicas: AR, colitis ulcerosa, asma, hipertiroidismo etc. Consumo de alcohol y otras sustancias: Cunto alcohol dira que toma en un da?

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Breve descripcin de cualquier enfermedad psiquitrica, hospitalizacin y tratamiento de los familiares directos del paciente. Descripcin de la personalidad de cada uno de los integrantes de la familia y su papel en la educacin del paciente.

HISTORIA PERSONAL.
A. Prenatal y perinatal. 1. Prematuro o a trmino? 2. Parto vaginal o cesrea? 3. Frmacos tomados? 4. Complicaciones?

B. Principio de la infancia (hasta los 3 aos). 1. Relacin madre-hijo. 2. Problemas de alimentacin y sueo. 3. Momentos significativos (primeras palabras, caminar, uso de inodoro) 4. Conductas inusuales (golpearse la cabeza, tics, etc.) 5. Personalidad del nio (tmido, inquieto, hiperactivo)

C. Infancia media (de los 3 a los 11 aos) 1. Experiencias escolares. 2. Separacin de los cuidadores. 3. Amistades/juegos. 4. Mtodos de disciplina. 5. Identificacin de gneros

D. Final de la infancia (de la pubertad a la adolescencia) 1. Inicio de la pubertad. 2. Logros acadmicos. 3. Actividades organizadas (deportes) 4. reas de inters especial. 5. Relaciones sociales. 6. Desarrollo cognitivo y motor. 7. Problemas emocionales y fsicos.

E. Edad adulta. 1. Historia profesional. 2. Historia conyugal y de relaciones. 3. Historia militar. 4. Historial acadmico. 5. Religin. 6. Actividad social. 7. Situacin de residencia actual 8. Historia penal.

F. Historia sexual. 1. Cmo recibi educacin sexual? 2. Actitud de los padres ante el desarrollo sexual. 3. Abusos? 4. Masturbacin, actitud hacia el sexo? 5. Sntomas sexuales(anorgasmia, eyaculacin precoz) 6. Parafilias (sadismo, voyeurismo) 7. Anticonceptivos?

G. Fantasas y sueo. Descripcin de cada uno de ellos. H. Valores. Sociales y morales.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

Es la parte de la evaluacin clnica que describe el total de las observaciones e impresiones por parte del examinador del paciente psiquitrico en el momento de la entrevista.

DESCRIPCION GENERAL.
Aspecto (Habitus exterior). Tipo corporal (mesomrfico, endomrfico o ectomrfico), vestimenta, facies, actitud, conformacin, gnero, alio, marcha, estado nutricional, edad aparente, integridad fsica, movimientos, habla,

ESTADO DE ANIMO Y AFECTO.

Estado de nimo: Se define como un sentimiento dominante y sostenido que influye en la percepcin que la persona tiene del mundo. El psiquiatra se interesa por si el paciente cometa voluntariamente sus sentimientos o si es necesario preguntarle como se siente.

Las indicaciones sobre el estado de nimo debe incluir profundidad, intensidad, duracin y fluctuaciones. Adjetivos: deprimido, desesperado, ansioso, enfadado etc.

Afecto: Se define como la sensibilidad emocional presente en el paciente, que se deduce de la expresin de su cara junto con la cantidad y tipo de conducta expresiva.

El afecto puede describirse como: Normalidad: Variaciones del tono de voz, expresiones, movimientos. Limitado: La gama e intensidad de expresiones se reduce. Brusco o rotundo: La expresin de emociones se reduce aun mas.

ADECUACION DEL AFECTO: Adecuacin de las respuesta emocionales del paciente al contexto del tema sobre el que se est hablando

Afecto inapropiado: Incongruencia entre lo que se dice y lo que se hace.

PERCEPCIN.
Los trastornos como las alucinaciones y las ilusiones se experimentan en referencia a uno mismo o al entorno. Se debe de describir el sistema sensorial implicado y el contenido de la ilusin o alucinacin.

Las circunstancias en las que se produce la alucinacin son importantes: Alucinaciones hipnaggicas (antes del inicio del sueo) Alucinaciones hipnopmpicas (al despertar)

El hormigueo y la sensacin de tener bichos movindose por encima o por debajo de la piel se observan en el cocainismo

PENSAMIENTO.
Se puede dividir en dos: proceso (o de forma) y contenido. Proceso de pensamiento (forma). La manera en que una persona une ideas y realiza asociaciones. El proceso puede ser lgico y coherente o ilgico e incomprensible.

Asociacin de sonidos: Pensamientos que se asocian por el sonido mas que por el significado. Bloqueo del pensamiento: Interrupcin del pensamiento antes de concretar una idea. Circunstancialidad: Prdida de la capacidad para el pensamiento dirigido hacia un objeto. Descarrilamiento: Interrupcin de conexin lgica entre ideas. Las palabras forman frases pero no tienen sentido. Fuga de ideas: Sucesin de mltiples asociaciones.

Neologismos: Invencin de nuevas palabras. Perseveracin: Repeticin de palabras fuera de contexto. Tangencialidad: Se pierde el hilo de la conversacin, aborda pensamientos divergentes y nunca regresa al punto de partida.

Contenido del pensamiento. Se refiere a aquello que la persona piensa. Incluyen ideas delirantes, preocupaciones, obsesiones, compulsiones, fobias, sntomas hipocondriacos, ideas suicidas u homicidas.

Ideas de referencia: Una persona cree que la televisin o la radio le estn hablando a l. Ideas de influencia: Una persona cree que una fuerza controla determinados aspectos de nuestra conducta.

SENSORIAL Y COGNICIN.
Esta seccin busca evaluar la funcin cerebral, incluida la inteligencia, capacidad de pensamiento abstracto, y nivel de entendimiento y juicio. Conciencia. Las alteraciones de la conciencia suelen indicar la existencia de una disfuncin cerebral orgnica. Obnubilacin, somnolencia, estupor, coma, letargia y alerta (Escala de Glasgow)

Orientacin (tiempo, persona y lugar). Qu da es hoy? Cmo se llama? Dnde se encuentra? Memoria (inmediata, reciente y a largo plazo). Inmediata: Repetir una sucesin de nmeros (1, 6, 44, 8) Reciente: Qu desayuno? Recordar unos objetos y preguntarlos despus de unos minutos. A largo plazo: Cmo se llamaba su maestro? Dnde estudio la carrera?

Concentracin. Empezando de 100, cuente hacia atrs restando 3; diga los meses del ao al revs. Clculo. Si el kilo de naranjas cuesta 4 pesos y tengo 14 para cuantos kilos me alcanza? Pensamiento abstracto. Tijeras, canario, guila, Cul no pertenece al grupo? Porqu?

Atencin. Se evala con clculos Habilidad visual y espacial. Se le pide al paciente que copie una figura. Juicio. Entiende el paciente el posible resultado de su conducta? Puede predecir el paciente que hara en situaciones imaginarias?

Introspeccin. Es el grado de conciencia y de comprensin del paciente de que est enfermo. La introspeccin intelectual est presente cuando los pacientes pueden admitir que estn enfermos y reconocer que sus problemas de adaptacin se deben en parte a sus sentimientos irracionales.

La introspeccin emocional se encuentra cuando la conciencia de los pacientes acerca de sus propios motivos y sentimientos profundos produce un cambio en su personalidad o conducta.

1. Negacin completa de la enfermedad. 2. Ligera conciencia de estar enfermo y necesitar ayuda pero al mismo tiempo negacin. 3. Conciencia de estar enfermo pero culpar a terceros. 4. Conciencia de que la enfermedad est causada por algo desconocido en el paciente. 5. Introspeccin intelectual. 6. Introspeccin emocional.