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Cáncer de la cavidad bucal y bucofaríngeo

Cáncer de la cavidad bucal y bucofaríngeo

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Jonathan Carvajal Abaunza

65% de los casos se diagnostica en etapas avanzadas

El cáncer bucal es el padecimiento mas frecuente del tracto aerodigestivo superior

uno de cada dos afectados muere

Epidemiologia

Máxima frecuencia entre 50 y 60

La relación varones mujeres fue de 1.4:1 en cavidad bucal y 3.45:1 en bucofarínge

Etiología y factores de riesgo

Patogénesis El VPH atraves del E-6 es capaz de inactivar al p-53 tumores producidos por tabaquismo producen mutaciones de p-53 la perdida de la actividad supresora de tumores conduce a un fenotipo capaz de : ‡ iniciar proliferación incrementada ‡ perdida de cohesión celular ‡ capacidad de infiltrar tejidos adyacentes ‡ diseminarse a sitios distantes .

Virus del papiloma humano(VPH) Proteínas estructurales : genes de expresión tardía (L) E6 se fija a p-53 y lo inactiva Contiene 9-10 regiones codificantes Proteínas no estructurales: genes de expresión temprana (E) E7 se fija a RB y libera E2f Secuencias de ADN que contienen secuencias de nucleótidos Codifican proteínas estructurales y no estructurales .

Anatomía patológica Lesiones premalignas leucoplaquia eritroplaquia hiperplasia verrugosa Las lesiones premalignas si se abandonan a su evolución natural culminan en una lesión invasora .

Neoplasias malignas de cavidad bucal ‡ 65% carcinomas epidermoides ‡ 8% a mucoepidermoides y a adenoideoquisticos ‡ 2% adenocarcinomas Tumores de bucofaringe ‡ son menos diferenciados y exhiben mayor capacidad metastasica .

Patrones de diseminación Los carcinomas se caracterizan por su agresividad loco regional submentonianos Se diseminan mas frecuente por vía linfática yugulares medios grupos regionales mas afectados por tumores de cavidad bucal submaxilares yugulodigastricos .

Inferior: hueso hioides y bifurcación Anterior: Borde posterior del músculo de la arteria carótida esternocleidomastoideo Superior: Hueso hioides . cruce del músculo omohioideo con la vena yugular interna .Inferior: La clavícula .Anterior: borde lateral del músculo .Inferior: Vena imnominada estilohioideo músculo trapecio .Posterior: el borde anterior del músculo trapecio recurrentes Nivel IV Superior: Cricoides. Inferiormente: por el hueso hioides vientre anterior y posterior: el músculo digástrico Nivel II Nivel V Superior: la base del cráneo Nivel VI .Anterior: Borde lateral del músculo esternohioideo .Posterior: Limite posterior del músculo esternocleidomastoideo .Inferior: La clavícula .Lateral: Nervios laríngeos .Posterior: Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo .Anterior: Borde lateral del músculo esternohioideo Nivel III Superior: Hueso hioides y bifurcación carotídea . cruce del músculo omohioideo con la vena yugular interna .Inferior: Cricoides.Posterior: Borde anterior del .Nivel I delimitado en: Superior: por la mandíbula.

Trapecio M. Auricular Mayor .M. Digástrico (Vientre posterior) Borde Posterior del Esternocleidom astoideo Nervio Espinal M. Digástrico (Vientre anterior Hueso Hioides N. Omohiodeo Vientre Posterior .

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se asocia con tumores avanzados ‡ los órganos mas afectados son. ‡ ganglios yugulares altos.bucofarínge:. medios e inferiores metastasis ‡ Las metástasis a distancia son raras. inanición) . Por lo general el paciente muere a causa de los efectos de la enfermedad locoregional descontrolada( sangrado. pulmón. hígado y hueso.

piso de la boca. formaciones de fistulas . trismos adinofagia. linfadenopatia cervical.Manifestaciones clínicas cavidad bucal ‡ los sitios mas afectados son: parte móvil de la lengua. paladar blando y pared posterior tumores avanzados síntomas mas comunes son ‡ otalgia. perdida dentaria. fosa amigdalina. mucosa bucal y trígono retro molar. disfagia. paladar duro. hemorragia. Bucofarínge ‡ base de la lengua. movilidad disminuida de la lengua. ‡ 65% de tumores de cavidad bucal mide mas de 4cm.

en lesión invasora la manifestación mas común es lesión que comienza por ser superficial y pequeña y no sana evoluciona a lesión exofitica. ulcerada e infiltrante tumores infiltrantés ( piso de la boca y base de la lengua) crecen por debajo de la mucosa aspecto normal de la mucosa no descarta lesiones malignas .

Diagnostico y evaluación de la extensión de la enfermedad Cualquier lesión que persista mas de 2 semanas es sospechosa Evaluar estado nutricional y afecciones concurrentes Se incluyen Rx de tórax. pruebas de función hepática y determinación de calcio y fosforo Inspección simple y armada del tracto aerodigestiivo Obtenerse biopsia de cualquier lesión sospechosa Palpación de cavidad bucal. bucofarínge y cuello Datos indirectos de zonas comprometidas son movilidad disminuida de la lengua y trismos .

‡Base de la lengua ‡Parte posterior del piso de la boca ‡Región tonsilar ‡Pared faríngea posterior ‡Tumores avanzados La TC del macizo facial y cuello con medio de contraste indicada en invasion mandibular La IRM es util en la evaluacion de tumores de dificil acceso La invasion incipiente de la mandibula de la mandibula de evalua con la TC dental La TC en la evaluacion del cuello La laringoscopia. y broncoscopia permiten reconocer tumores sincronicos . esofagoscopia.

numero. diseminación peri neural. pobre diferenciación. tamaño y localización de metástasis ganglionares mas allá de sitios de compromiso primario Tamaño tumoral creciente. profundidad de invasion mayor a 3 mm Movilidad ganglionar limitada o ausente y la invasión extracapsular .Factores de pronostico Factores relacionados con mayor riesgo de recaída y mal pronostico de superviviencia Presencia.

Tratamiento € Carcinomas tempranos ( I y II) De inicio se trata con intervención quirúrgica o radioterapia Radioterapia Ventajas: ‡ preserva forma y función ‡ evita riesgos e incomodidades de una operación ‡ beneficios superiores en tumores de bordes imprecisos y de rápido crecimiento Intervención Quirurgica Ventajas: ‡ Evaluación histopatológica de pieza. ‡ buena elección en áreas accesibles donde resección causa secuelas menores Desventajas: ‡ mucositis y xerostomía ‡ tratamiento prolongado ‡ riesgo de osteorradionecrosis Desventajas: Puede producir secuelas esteticas y funcionales .

con resección quirúrgica y tratamiento coadyuvante( radioterapia exclusiva y quimioterapia concomitante) se utiliza radioterapia preoperatoria e intervención quirúrgica facilita la resección pues existen bordes tumorales mas precisos € .Tumores clínicamente avanzados pero resecables ( III Y IV) € Se tratan con manejo multimodal.

Tumores irresecables (IV b) Cuando la extensión de la enfermedad locorregional provoca que la escisión completa con márgenes libres sea improbable En primer momento reciben quimioterapia y radioterapia concomitante La recaída ocurre cuando alguna de las adenopatías es mayor a 3 cm Se realiza intervención quirúrgica cuando se obtiene respuesta sobre el tumor resecable Los tumores metastasica ( IV c) son incurables y el tratamiento solo sigue fines paliativos .

N0 . M0 o menores pero con ganglios positivos Combinación de intervención quirúrgica y la radioterapia Ganglios regionales se tratan si muestran compromiso clínico se atienden mediante cirugía cuando el tamaño es menor a 1/3 de la longitud del labio Resección mayor requiere reconstrucción completa Linfadenectomia profiláctica o electiva .Cáncer de labio Tumores cT1 y cT2 Tumores Ct3 y Ct4a.

Tumores avanzados resecables( III y IV a) Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante Intervención consiste en una resección tridimensional que suele incluir la mandíbula Si logra penetrar el canal medular por extracciones dentarias previas Tumor solo invade el periostio Resección marginal Tumores irresecables (IV b) Quimio y radioterapia concomitante Si se tornan resecables se intervienen quirúrgicamente Resección segmentaria cuando la mandíbula presenta invasión teleterapia Disección electiva del cuello para evitar la xerostomia Escisión mayor guiada por IRM . lengua móvil y carrillo Tumores tempranos ( I y II) Escisión tridimensional del tumor primario o radioterapia (teleterapia. braquiterapia) Cuando se usa braquiterapia se utilizan protectores emplomados para evitar radiar la mandíbula Enfermedad ganglionar subclinica.Cáncer de piso de la boca.

Intervención quirúrgica inicial por la posibilidad de invasión ósea no reconocida Tumores irresecables( cT4b o cN3) se trata con quimioradioterapia mas cirugía si el tumor se vuelve resecable Cáncer en paladar duro. encía y trígono retromolar Tumores avanzados (T3 y T4a )esta indicado el tratamiento electivo de cuello .

Tumores tonsilares tempranos (etapa clínica I y II) bucofaringe Tumores avanzados resecables ( III y IV a) Tumores avanzados irresecables (IV b) ‡ Control local con radioterapia o intervención quirúrgica ‡ radioterapia en tumores de la base de la lengua y paladar blando ‡ Combinación de operación y tratamiento coadyuvante ‡ quimioradioterapia primaria e intervención quirúrgica ‡ si en respuesta completa los ganglios son mayores de 3 cm : disección planeada de cuello ‡ ‡ ‡ ‡ invaden: músculos pterigoideos laminas pterigoideas pared lateral de nasofaringe ‡ hipofaringe ‡ base del craneo ‡ quimioradioterapia y operación de rescate .

colgajos pediculares o microanastomosados Reconstrucción de lengua y otros defectos bucofaríngeos Reconstrucción mandibular Colgajo fascioacutaneo antebraquial microanastomosado y miocutaneo del pectoral mayor Colgajo osteomiocutaneos de cresta iliaca. peroné y escapula microvascularizados .Reconstrucción La reconstrucción inmediata se realiza mediante injertos.

facilita el seguimiento Se practica en tumores de lengua móvil y piso de la boca con profundidad de invasión mayor a 3mm Tumores centralizados de la cavidad bucal rara vez producen metástasis contralaterales Se indica en tumores invasores( limitados al paladar duro) . evita reintervenciones.Tratamiento de los ganglios regionales Mejora la supervivencia libre de enfermedades.

Tratamiento coadyuvante Intervención odontológica antes del tratamiento con radioterapia ‡ individuos radiados sufren xerostomía y daño de la mucosa Extracciones necesarias antes de la radiación por que de otro modo podría desarrollar osteorradionecrosis Radioterapia posoperatoria cuando existe riesgo de recaída .

Tumores irresecables Tumores cT4b y cN3 Si las adenopatías irresecables responden en forma completa pero la denopatia mayor de 3 cm: es necesaria diseccion planeada de cuello Quimioradioterapia si el tumor se vuelve resecable se recurre a intervención quirúrgica Esquemas basados en platino son los mas usados .

Tratamiento de la enfermedad metastasica € Este tratamiento es paliativo pues las metástasis a distancia son incurables se considera intervención quirúrgica. radioterapia o quimioterapia € .

Recaída loco regional € € Se relaciona con mal pronostico Aun se puede aspirar a la curación en tumores limitados que recurren después de 6 meses y que son susceptibles a operación quirúrgica si aun es resecable intervención quirúrgica si no quimioterapia y radioterapia € € .

Pronostico Etapa I 64 a 88% Etapa IV: 6 a 36% Sobrevida a 5 años Etapa III: 28 a 68% Etapa II: 61 a 84% .

Seguimiento 80% de recaídas ocurre en los dos primeros años y rara vez después de 5 años 60 % de recaídas es local. cada 6 meses los siguientes 3 y luego cada año . regional o ambas 20 a 30% desarrollan segundos tumores primarios Se recomienda acudir a consulta cada 3 meses los 2 primeros años.

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