FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR

Diurticos Antihipertensivos Antianginosos Digitlicos y otros inotrpicos positivos Antiarrtmicos Hipolipemiantes Anticoagulantes

Dra. Raquel vila Dr. Juan Carlos Ferrer Crdova

DIURTICOS Y FISIOLOGA RENAL Tasa de filtracion Glomerular: 180L/dia Reabsorcin de Na+: Tubulo proximal:65% Asa de Henle: 25% Tubulo distal:6% Tubulo colector:4% Mecanismos de transporte: .- Pasivo .- Cotransporte .- Antitransporte .-Canales ionicos .- Transporte activo Otros factores: HAD HPT Aldosterona

ABSORCIN DEL BICARBONATO EN EL TBULO CONTORNEADO PROXIMAL DEL NEFRN. Luz del tbulo Orina Difusion transcelular Na+ HCO3Na Na+ HCO3- + H+ H2CO3
+ ATP

Intesticio Sangre

K+ H+ + HCO3CA H2CO3 CO2 + H2O

H2O + CO2 Cl-

BaseDifusion paracelular Membrana luminal

Tbulo contorneado proximal

Unin estrecha Membrana basolateral

VAS DE TRANSPORTE DE IONES EN LA PORCIN ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE

Segmento dilutorio
Luz del tbulo Orina Intesticio Sangre

Na+
ATP

Na+ K+ 2Cl-

K+

Impermeable al agua
K+ Potencial (+) Mg++ Ca++ K+ 2Cl-

Porcin Ascendente del Asa de Henle

VAS DE TRANSPORTE DE IONES EN EL TBULO CONTORNEADO DISTAL

Luz del tbulo Orina

Intesticio Sangre

R Na+ ClK+

PTH Na+

Na+ Ca++ Ca++

Tbulo contorneado distal

VAS DE TRANSPORTE DE IONES Y AGUA EN EL TBULO COLECTOR

Luz del tbulo Orina ClClula principal Na+ R Tbulo colector

Intesticio Sangre

Aldosterona

Na+ K+ K+ H2O ATP

Acuaporinas

Molculas de canales de agua

R ADH

ATP

HCO3H+ Cl-

Clula intercalada

Diurticos. Clasificacin segn mecanismo de accin

   

Inhibidores de la Anhidrasa carbonica Inhibidores del cotrasnporte de Na+K+2Cl+: diureticos de asa: Furosemida, Bumetamida, Torasemida Inhibidores del cotrasnporte de Na+Cl+ (tiazidas): clorotiazida, hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona Inhibidores de los canales de Na+ de la membrana epitelial: diurticos ahorradores de K+: amilorida, triamtireno Inhibidores de receptores de mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona, diurticos ahorradores de potasio): espironolactona, epleronona. Diurticos osmticos: manitol

ACETAZOLAMIDA
  

Antecesores de los modernos diurticos. Derivados de la sulfonamidas con el grupo qumico SO4NH2 Inhibidor de la anhidrasa carbnica del borde en cepillo de epitelio del tbulo contorneado proximal La anhidrasa carbnica cataliza la deshidratacin del H2CO3, paso crtico en la reabsorcin de HCO3-.

Luz del tbulo Orina

Intesticio Sangre

Na+
ATP

Na+ HCO3- + H+ H2CO3 + H2O + CO2 ClBaseTbulo contorneado proximal CA CO2 + H2O H+ + HCO3H2CO3

K+

Bloquea la reabsorcin del bicarbonato de sodio NaHCO3, produciendo diuresis de bicarbonato de sodio y agua, con reduccin de los depsitos corporales de bicarbonato de sodio. Efecto diurtico dbil

La acetazolamida se administra por va oral con buena absorcin. No se metaboliza. Se elimina por filtracion glomerular y secrecion tubular. T1/2: 5 hrs El incremento en el pH urinario se consigue a los 30 minutos, mximo a las 2 horas y dura por 12 horas. Se inhibe la reabsorcin del 85% del bicarbonato tubular.

Efectos adversos:
 

acidosis metablica hiperclormica Otros efectos adversos: fosfaturia, hipopotasemia intensa, hipercalciuria (clculos renales), hipersensibilidad.

Usos: tratamiento del glaucoma, mal de montaa, epilepsia, hiperfostatemia y alcalosis metablica.

INDICACIONES DE LA ACETAZOLAMIDA


Glaucoma:  La inhibicin de la AC disminuye la formacin del humor acuoso. Uso tpico.  Dorzolamida  Brinzolamida Alcalinizacin de la orina  Incrementa la excrecin de acido rico y cistina, insolubles en orina acida y precipitan. La alcalinizacin aumenta su solubilidad y pueden ser excretados ms fcilmente.  La alcalinizacin aumenta la excrecin de cidos como aspirina. Alcalosis metablica:  Producida por exceso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda.

EFECTOS ADVERSOS DE LA ACETAZOLAMIDA



Acidosis metablica hiperclormica.

Luz del tbulo Orina Intesticio Sangre

Na+ Na+ HCO3- + H+ H2CO3 + H2O + CO2 ClBaseTbulo contorneado proximal H+ + HCO3H2CO3 CO2 + H2O

ATP

K+

CA

DIURETICOS DEL ASA



Actan en la porcin ascendente gruesa del asa de Henle, inhibiendo el cotransporte Na+, K+, 2Cl Diurticos ms eficaces que existen (diurticos de techo alto, debido a que tienen Emax elevado).

Segmento dilutorio
Luz del tbulo Orina Intesticio Sangre

Na+
ATP

Na+ K+ 2Cl-

K+

K+ Potencial (+) Mg++ Ca++ K+ 2Cl-

Porcin Ascendente del Asa de Henle

DIURTICOS EN ASA


Derivados sulfamidicos: furosemida, bumetamida, Acido etacrinico, torsemida. Reduce la reabsorcin de NaCl y disminuye el potencial + luminal derivado del reciclaje del K+ . Aumentan la excrecin de K por > del paso al tbulo distal y > actividad de aldosterona. El efecto anterior trastorna la excrecin de Ca++ y Mg++ que resulta en hipomagnesemia con poca incidencia de hipocalcemia. Su mecanismo de accin es mediado por la induccin de la sntesis de prostaglandinas renales, efecto trastornado por los AINES.

Farmacocinetica: VO y EV intravenosa. Efecto rpido y corto EV(2-3 hras para furosemida). VO 6-8 EV(26hras. Intensa unin a protenas plasmticas (95%). Biodisponibilidad de furosemida: 50%(variable), bumetamida: 80-100% 80Pasan a la luz tubular por secrecin tubular (TP) y filtracin glomerular. Eliminados por orina activos (50%) y 50% conjugados con acido glucuronico. La vida media depende de la funcin renal (furosemida) y heptica (bumetamida).

Usos teraputicos:
Edema agudo de pulmn  Edema de origen cardiaco, heptico y renal  Oliguria por insuficiencia renal  Hipercalcemia, hipernatremia, hiperkalemia  HTA con insuficiencia renal crnica


Adems de la respuesta diurtica furosemida posee acciones sobre los lechos vasculares:  Disminuye la congestin pulmonar y la presiones de llenado ventricular Incrementa el flujo sanguneo renal y induce redistribucin dentro de la corteza renal.
Edema agudo de pulmn: Furosemida Morfina Vasodilatadores (Nitratos etc.)

Efectos adversos:
      

Disturbios hidroelectroliticos: deshidatracin, hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metablica Aumento de la toxicidad digitlica (hipokalemia) Ototoxicidad: dosis dependiente y reversible Hiperuricemia Hiperglicemia Aumento de lpidos; colesterol total, HDL-colesterol y HDLtriglicridos Comparten reacciones alrgicas cruzadas con otros diurticos sulfamidicos, antimicrobianos sulfamidas y antidiabeticos sulfonilureas: erupciones cutneas, fotosensibilidad. Otros: aplasia de medula sea, pancreatitis, vrtigo.

En Venezuela tenemos furosemida (Lasix) y (Lasix) bumetanida (Bumelex).

TIAZIDAS


Derivados sulfamdicos al igual que acetazolamida y los diurticos en asa. Tambin llamados diurticos de techo bajo. Son secretadas por secrecin en los tbulos por un sistema secretorio de cidos orgnicos compitiendo con la excrecin de cido rico por el rin. Representantes de estas drogas en Venezuela son: Hidroclorotiazida (Di-Eudrin ), varios nombres (Dicomerciales en combinacin con antihipertensivos; antihipertensivos; Clortalidona, Metolazona e Indapamida.

Luz del tbulo Orina

Intesticio Sangre

R Na+

PTH Na+

ClK+ Na+ Ca++ Ca++

Tbulo contorneado distal

Inhiben la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal, con un pequeo efecto en el tbulo contorneado proximal por inhibicin de la anhidrasa carbnica. Aumento en la absorcin de calcio, posiblemente debido a disminucin de la concentracin intracelular de Na+. Las acciones de las tiazidas dependen al igual que los diurticos en asa de la sntesis de prostaglandinas; efecto este trastornado por los AINES.

 

Excelente absorcin va oral. Duracin de accin:

  

Corta: Clorotiazida, hidroclorotiazida Intermedia: Indapamida Prolongada: Clortalidona

Metabolismo y Excrecin: Hgado: indapamida, Eliminacion renal sin cambios: Clorotiazida, clortalidona, hidroclorotiazida. Todas son excretadas por secrecin en tbulo proximal. Compite con acido rico proximal.

INDICACIONES DE LAS TIAZIDAS

  

  

Hipertensin arterial. Insuficiencia cardiaca congestiva Edema de origen hepatico, cardiaco y nefrogenico (glomerulonefritis aguda, IRC, sind. Nefrotico) Prevencin de la nefrolitiasis y osteoporosis debida a hipercalciuria. Diabetes inspida nefrogenica Acidosis tubular renal No son tiles cuando el funcionalismo renal es menor de 40ml/min.

EFECTOS ADVERSOS DE LAS TIAZIDAS



     

Disturbios hidroelectroliticos: Hipotensin, hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis hipopotasemia, metablica, hipercalcemia. Gota por acumulacin del acido rico. SNC: vrtigo, cefalea, parestesias GI: nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento Disfuncin sexual Tolerancia trastornada a la glucosa. Hiperlipidemia: aumenta colesterol, LDL y trigliceridos Reacciones alrgicas.

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO



Antagonizan los efectos de la aldosterona en el tbulo colector y la porcin final del tbulo contorneado distal. Tipos:


Antagonistas del receptor de mineralocorticoides: Espironolactona y epleronona Antagonistas de los canales de Na+ de la membrana epitelial: Triamtereno y Amilorida

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO



Espironolactona es un esteroide sinttico que antagoniza directamente en forma competitiva la aldosterona. Su comienzo de accin es lenta ya que es mediado por inhibicin de la transcripcin del material gentico nuclear. Triamtireno y amilorida actuan a nivel del tubulo distal y colector bloqueando los canales de Na+, con hiperpolarizacion de la membrana y disminucin del gradiente para la salida de K+

Luz del tbulo Orina ClClula principal Na+ R Tbulo colector

Intesticio Sangre

Aldosterona

Na+ K+ K+ ATP

H2O
Molculas de canales de agua

R ADH

ATP

HCO3Cl-

Clula intercalada

Reducen la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio regulada por la aldosterona en los tbulos colectores. La aldosterona aumenta la absorcin de sodio y la excrecin de potasio incrementando la actividad de la ATPasa de sodio-potasio y la actividad de los canales sodiode sodio y potasio. Similares efectos son observados son observados con respecto al manejo del H+ por el tbulo colector.

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO



La aldosterona se une al receptor citoplasmtico de mineralocorticoides e impide la translocacin de este al ncleo. Triamtereno y amilorida no se unen al receptor, sino que interfieren directamente con el receptor de sodio en la membrana luminal. Todos se usan en combinacin con otros diurticos.

INDICACIONES DE LOS DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Combinados con diurticos tiazidicos y/o de asa, para potenciar efecto diurtico y disminuir la perdida de potasio. Son tiles en estados de exceso de mineralocorticoides en forma primaria o secundaria.  Ejemplos: insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico etc.

EFECTOS ADVERSOS
 

 

Hiperkalemia Acidosis metablica hiperclormica Ginecomastia y alteraciones menstruales (espironolactona) Insuficiencia renal aguda Litiasis renal

MANITOL


El manitol no es metabolizado y es excretado por filtracin glomerular, sin reabsorcin ni secrecin tubular. Es administrado por vas intravenosa y excretado por filtracin glomerular a los 30-60 minutos. Si se administra por va oral puede producir diarrea osmtica. Los diurticos de accin osmtica limitan la reabsorcin de agua en aquellos segmentos del nefrn permeables al agua (tbulo proximal y porcin descendente del asa de henle).

La presencia de un soluto no reabsorbible como el manitol impide la reabsorcin de agua por atraccin osmtica. Como resultado se incrementa la excrecin de agua junto a la excrecin del manitol y prdida de Na+ por arrastre pero en menor magnitud que con los otros diurticos no osmticos.

INDICACIONES CLNICAS


Para incrementar el volumen urinario: usados para aumentar la excrecin de agua en preferencia a la excrecin de sodio. En situaciones de insuficiencia renal inducida por pigmentos por Ej. (Mioglobinuria). Algunos pacientes no responden al manitol. Reduccin de la presin intraocular e intracraneal

TOXICIDAD


Expansin del volumen extracelular: el manitol es rpidamente distribuido en el compartimiento extracelular donde extrae agua del compartimiento intracelular. Esto conlleva a expansin del volumen extracelular e hiponatremia. Efecto deletreo en pacientes con insuficiencia cardiaca . Deshidratacin en hipernatremia: el uso excesivo de la droga sin reemplazo adecuado de agua puede al final llegar a deshidratacin, prdida de agua libre e hipernatremia.

GRACIAS!!!!!