Contenido del Captulo Dilatacin auricular derecha Dilatacin auricular izquierda Dilatacin biauricular

Las venas cava inferior y superior desembocan en la auricular derecha (AD) trayendo la sangre procedente de la circulacin sistmica, en tanto que la aurcula izquierda (AI), recibe la sangre que proviene de la circulacin pulmonar. Una vez que las aurculas alcanzan un determinado volumen de sangre y su presin intracavitaria es mayor a la de fin de distole ventricular, las vlvulas auriculoventriculares se abren y su contenido pasa a los ventrculos en forma pasiva; no obstante, el llenado ventricular se completa con la contraccin auricular, que se activa por estimulacin del NSA. En consecuencia, las aurculas pueden sufrir una sobrecarga de volumen durante la distole-, o una sobrecarga de presin al momento de su contraccin, ambas situaciones hacen que aumente la presin intraauricular, (sistlica, 12 mmHg y diastlica 4 mmHg). La pared auricular tiene 1-2 mm de espesor, cada aurcula pesa unos 20 grs y el septum intrauricular unos 10-20 grs. La onda P es la manifestacin de la actividad elctrica y mecnica de las aurculas. Como el NSA est en la parte alta de la AD, esta cavidad es la primera en empezar a contraerse, la AI lo hace despus; por lo que, la porcin inicial de la onda P refleja la activacin de la aurcula derecha y la parte terminal de la onda P muestra la activacin de la aurcula izquierda (Figura 3.1). En los casos de crecimiento auricular, el examen anatomopatolgico revela dilatacin de la cavidad, el engrosamiento de sus paredes es de rara observacin; aunque hipertrofia auricular es el trmino que errneamente se usa ms para expresar el agrandamiento de esta cavidad cardiaca. La onda P tambin se deforma en las alteraciones en la conduccin intraauricular; de modo que, anomala auricular, quizs sea el trmino que incluya cualquier trastorno elctrico intraauricular.

Figura 3.1. Componentes de la onda P. En DII y V1 la inscripcin de la porcin inicial de la onda P corresponde a la AD, y la porcin final a la AI. Normalmente la onda P es de forma roma, tiene una duracin de 0,06 - 0,11 seg y con un voltaje menor a 0,25 mV (2,5 mm); cuando hay agrandamiento auricular, la onda P aumenta de duracin y/o voltaje, adoptando ciertas caractersticas en determinadas derivaciones, que suelen ser sugerentes de una patologas (Figura 3.2).

Figura 3.2. Morfologas de la onda P. A) Normal. B) Acuminada, alta y delgada. C) Bifsica, tiene un componente positivo y otro negativo. D) Bimodal, tiene una muesca en el medio. D) Negativa. 3.1. DILATACIN AURICULAR DERECHA La AD tiene paredes finas, con su interior trabeculado y una orejuela ms grande en comparacin con la izquierda. La AD est por delante y a la derecha de la AI. Su vector de despolarizacin se dirige abajo, a la izquierda y adelante. En ciertas ocasiones la dilatacin auricular derecha es de tal magnitud que desplaza al ventrculo derecho hacia atrs, haciendo que la onda P sea ms alta que el complejo QRS, particularmente en las derivaciones DII y V1.

Figura 3.3. Esquema para representar el crecimiento de la aurcula derecha y el vector resultante de su activacin, el cual se dirige hacia abajo, adelante y a la izquierda. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figuras 4.4 y 4.5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. P desviado a la derecha, habitualmente entre +60 y +90. Onda P: >0,25 mV en DII, DIII y/o aVF, y >0,15 mV en V1-2. Onda P de duracin normal, menos de 0.11 seg. En casos de bajo voltaje del QRS, la onda P en DII y V1 es >50% que el QRS. Onda P bifsica en V1 y V2 (porcin positiva >0,15 mV y negatividad pequea). Morfologa qR en V1 (en ausencia de infarto septal o bloqueo de rama izquierda). En V1: Relacin R/S >1 (en ausencia de BRD), y complejos QRS <0,4 mV. Voltaje de QRS en V2 / voltaje de QRS en V1: > 5.

El hallazgo de: P>90, onda P >0,15 mV en V2, y relacin R/S >1 en V1 (en ausencia de BRD) tiene una sensibilidad del 49%, y una especificidad del 100% para el diagnstico de DAD, y tiene la misma especificidad la morfologa qR en V1. A mayor DAD, menor negatividad de la onda P de V1. Una onda P acuminada, simtrica y positiva en DII-III y aVF se reconoce como P pulmonale, y est relacionada con cardiopata congnitas, tales como la estenosis pulmonar, tetraloga de Fallot, cardiopatas congnitas con fisiologa de Eisenmenger, atresia tricuspdea, y otras que causan hipertensin pulmonar y sobrecarga de presin auricular derecha; tambin se

observa una pseudo P pulmonale durante los episodios de angina inestable, hiperkalemia, falla cardiaca izquierda aguda, y en los episodios de sobreestimulacin simptica tal como sucede durante la fase aguda del tromboembolismo pulmonar, en este caso puede estar asociada a un aumento en la presin del VD. Cuando se comparan los hallazgos de DAD encontrados en el ECG con los del ecocardiograma, los que tienen mayor especificidad son: componente positivo > 0,15 mV en V1, AP >75, QRS >90, relacin R/S >1 en V1 en ausencia de BRD.

Figura 3.4. Crecimiento auricular derecho. Las ondas P de DII y DIII son altas y picudas, de una altura >50% que los QRS y ntese el componente predominantemente positivo de la onda P en V1-3 y cambio de voltaje del QRS de V1 a V2. El AP +80.

Figura 3.5. Dilatacin auricular derecha. Ondas P acuminadas de duracin normal en DI y D II, en las precordiales la onda P es positiva. El AP +50. Se asocia a CVD con patrn tipo EPOC. Patologas relacionadas: Estenosis o insuficiencia tricspide. Estenosis pulmonar. Hipertensin arterial pulmonar. Comunicacin interauricular. Cor pulmonar agudo y crnico.

3.2. CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO Cuando la AI est aumentada de tamao, la fuerza vectorial de sta tiende a desplazarse hacia la izquierda, abajo y atrs; si normalmente la AI se despolariza tardamente, cuando est dilatada la onda P tiende a durar ms -unos 0,35 seg en promedio-, dependiendo de la magnitud del crecimiento auricular y del bloqueo interauricular.

Figura 3.6. Esquema para representar el crecimiento de la aurcula izquierda y el vector resultante de su activacin, el cual se dirige hacia la izquierda y atrs. Hallazgos electrocardiogrficos (Figura 3.7) 1. P desviado a la izquierda, aproximadamente +30. 2. Aumento en la duracin de la onda P (> 0,12 seg. en los adultos), 3. Onda P bimodal en DII-III, aVF y V4-6; separacin entre ambos picos de la onda P >0,04 seg. 4. Onda P en V1 y V2: bifsica, con mayor componente negativo >0,04 seg, y > 0,1 mV. 5. Onda P en V1: desde el pico del componente inicial hasta el nadir del componente final, duracin >0,03 seg. 6. Indice de Macruz >1,6. 7. Onda Q profunda en DI, aVL, V5 y V6 (relacionada con la HVI). El hallazgo de la negatividad de la onda P (fuerza terminal de la onda P) >0,04 seg. y >0,1 mV tiene alta especificidad (>90%) y baja sensibilidad (50%) para el diagnstico de DAI. El aumento en la duracin y la configuracin bimodal de la onda P se relaciona mejor con el aumento de volumen que con el de presin en la AI; por otro lado, esa patente tambin se la encuentra en la pericarditis aguda y en la cardioesclerosis. Aunque el hallazgo de la onda P con las caractersticas antes descritas se relaciona con dilatacin auricular izquierda, un retraso en la conduccin del estmulo a travs de la AI puede ser otra explicacin para esta manifestacin. El clculo del ndice de Macruz es el producto de la relacin: onda P en seg/ intervalo P-R en seg, ambos medidos en DII. En la DAD hay un retardo en la conduccin internodal, prolongndose en intervalo P-R; en tanto que en la DAI el P-R no se prolonga. As, el ndice de Macruz es <1 en la DAD, y >1,6 en la DAI (sensibilidad 58%).

Figura 3.7. Onda P bimodal en DII, V5 y V6, con una duracin de 0,12 seg. Con componente negativo dominante en V1. Se asocia con signos de hipertrofia ventricular izquierda.

Patologas relacionadas

- Estenosis mitral. - Insuficiencia mitral. - Cardiopatas aumento de la presin en el VI.

El hallazgo de DAI e HVD, es compatible con estenosis mitral con hipertensin arterial pulmonar, y muchas veces se asocia a DAD.

3.3. CRECIMIENTO BIAURICULAR Esta circunstancia aparece cuando hay sobrecarga de volumen y/o presin en las dos cavidades auriculares y se presenta en casos de cardiopatas avanzadas, enfermedad polivalvular y en algunas cardiopatas congnitas (comunicacin interauricular del adulto, tetraloga de Fallot parcialmente reparada), enfermedad mitral con hipertensin arterial pulmonar, o miocardiopatas en estado avanzado. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 3.9) 1. Onda P acuminada y bimodal en DI-III y/o aVF, duracin >0.12 seg, y amplitud > 0,25 mV. 2. Onda P bifsica en V1 con componente positivo acuminado (>0,15 mV), y negativo ancho y profundo (>0,04 seg. y > 0,1 mV) , o componente positivo puro. 3. Signos ECG de DAI con P desviado a la derecha.

Figura 3.8. Sobrecarga biauricular. Onda P de 0,12 seg de duracin, mellada en DII y en V5-6, de morfologa bifsica en V1, donde adems tiene componente predominantemente positivo. Patologas asociadas: Hipertensin en el VD Hipertensin pulmonar arterial Cor pulmonale Estenosis valvular tricspidea Enfermedad de Ebstein. Bibliografa
Ariyarajah V, Mercado K, Apiyasaw S, Puri P, Spodick DH. Correlation of left atrial size with P-wave duration in interatrial block. Chest 2005;128:2615-2618. Bayes de Luna AJ (Ed). Alteraciones debidas a patologa auricular. En: Electrocardiografa clnica. Mosby/Doyma Libros, Barcelona,1992, 103-110. Huszar RJ. (Eds.) Diversas alteraciones del ECG. En: Arritmias. Principios, interpretacin y tratamiento. 3ra Ed. Madrid. Ediciones Harcout Mosby, 289-314. Macfaralne PW. Is electrocardiography still usefull in the diagnosis of cardiac chamber hypertrophy and dilatation?. Cardiol Clin 2006;24:401-411. Surawicz B, Knilans TK (Eds). Atrial Abnormalities. In: Electrocardiograhpy in Clinical Practice. 6th Ed. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2008, p 29-44.