1

Elhospitalpblico comoorganizacinhumana
OsvaldoArtazaBarrios123

Resumen Elhospitalesunaorganizacincadavezmscompleja,dadosucrecienterequerimiento de relaciones de interdependencia en sus procesos esenciales. El enfrentamiento de la complejidad es a travs de aprendizaje adaptativo. El aprendizaje, constitutivo de lo humano, es resultado de una construccin social en el convivir en la vida cotidiana de hacer hospital. Este artculo, revisa las bases conceptuales del hospital como constructo relacionalyconcluyeensealaralaautogestinenredcomounaherramientaquepuede abrirposibilidadeshaciaelaprendizaje. Introduccin Recientemente la red hospitalaria pblica chilena ha debido nuevamente ponerse a prueba, producto del terremoto que en la madrugada del 27 de febrero impact severamenteagranpartedenuestroterritorio.Ancuandoacostumbramosaconversar sobre nuestras falencias y dificultades, esta catstrofe puso una vez ms de manifiesto nuestras enormes competencias de adaptacin y respuesta. Capacidades que nos asombran y que guardan relacin con los principales recursos del que disponemos: el poder y la fuerza que nos da el articularnos tras objetivos compartidos. Este artculo reflexionasobreelobjetodelhospitalpblico;losrequerimientosquelacomplejidadle hace; y las bases epistemolgicas sobre cmo construir socialmente nuestras

Director Hospital de Autogestin en Red Dr. Luis Calvo Mackenna; Docente Instituto Administracin en Salud IAS- Facultad de Economa y Negocios Universidad de Chile. 2 Presentado a publicacin a Revista Cuadernos Mdico Sociales 3 Agradecimientos: Se agradece por aportes en contenidos y revisin a Mara Elena Varela del Departamento de Procesos y Transformacin Hospitalaria en Red de la Subsecretara de Redes del Ministerio de Salud; a Isabel lvarez Subdirectora de Apoyo, Antonio Banfi Subdirector rea Mdica, Juan Ricardo Pavs del proyecto de pre inversin y Leonardo Prez, Jefe Unidad de Desarrollo Organizacional del Hospital Luis Calvo Mackenna; a Marisol Berrios de la Fundacin de la Familia y a Mara Begoa Yarza Directora del Hospital Exequiel Gonzlez Corts.

organizaciones hospitalarias para hacer de ellas fuentes de servicio de excelencia para nuestrosusuariosydedesarrollohumanoparaquienesalltrabajamos. Elhospitalpblico Unhospitalpblicoesunagranorganizacinoempresasocialdeserviciosdeatencinde salud4. De hecho, en muchas ciudades de nuestro pas, es la principal empresa en trminosdenmerodetrabajadoresydefacturacin. Laorganizacinhospitalestconstituidapormltiplesunidadesproductivasydesoporte, empleandoacientoseinclusomilesdeprofesionalesytcnicos.Losserviciosquegenera dicha organizacin, son catalogados como productos finales; egresos hospitalarios (personasquerecibenatencinenunacama)yconsultas(personasquerecibeatencin deformaambulatoria);ycomoproductosintermediosaquellosquesonrelevantesparala generacin de productos finales, tales como exmenes, procedimientos diagnsticos y teraputicos(elmsimportantedeestosltimossonlascirugas). Para explicar ques un hospital en cuanto susfunciones, es til usar un smil biolgico: una clula. As como la clula tiene un ncleo donde se producen sus funciones ms esenciales,aquellasqueguardanrelacinconloqueesynoes,porlotantosuidentidad, el hospital tiene sus procesos asistenciales (desde la economa podramos decir el giro del negocio). El ncleo celular no tendra viabilidad de no estar sostenido y contenido matrizticamenteporelcitoplasma,dondeelaparatodeGolgiylasmitocondriasledanel soporte requerido. As mismo, podemos entender a los procesos logsticos y administrativosdelhospital.Finalmente,laclulanopodrasobrevivirsinsumembranay el gasto de energa que despliega para mantener equilibrio con el medio e importar energa y eliminar desechos. Completando el smil, el hospital requiere de funciones de intercambioyadaptacin.Noslodebeescucharlassealesdelentorno,sinoquedebe traducirlasencontenidoestratgicoquealinieatodalaorganizacin,juntoconincorporar recursosfinancierosytecnolgicosdebeintegraralhospitalconotrossistemasyeliminar desechos respetando el medio ambiente. Por ello, podemos decir que un hospital tiene funciones asistenciales de mantenimiento y adaptativas o de intercambio. Todas ellas fluyen en el modo humano de hacer accin conjunta e interdepender, a travs de conversacionesenlavidacotidianadeserhospital. Elobjetodeunhospitalpblico Ya que la sociedad a travs del Estado coloca recursos en los hospitales pblicos y que todorecursotieneuncostodeoportunidad,esdablequesenospidaunrditosobrela

La transformacin de la gestin de hospitales en Amrica latina y el Caribe. OPS Washington 2001.

inversin.Siendostaunaempresasocial,larentabilidaddeberaobservarseenrelacin alimpactodedichosserviciosenlacalidaddevidaobienestardelacomunidadalaque sirve. Este aspecto no sencillo de cuantificar, dado que no es suficiente medir slo la productividaddelhospitalcomonmerodeserviciosprestadosenrelacinalacuanta delainversin. Debido a que estudios de costobeneficio de la accin de los hospitales no suelen estar disponibles,unobjetomuysignificativoparalasociedadguardarelacinconlaagregacin devalor,entendidocomolapercepcindebeneficioquehacenlosusuariosalrecibirlos servicios. As como en una empresa lucrativa, el agregado de valor (la valoracin que el consumidorotorgaalbienoservicioobtenido)esdeterminanteenelposicionamientode sta en el mercado y por tanto de la rentabilidad que da a sus propietarios, en las empresas pblicas el agregado de valor, en este caso valor pblico5, es determinante para la sobrevida de la organizacin. Aqu, nos encontramos con una importante dificultad.Adiferenciadelasempresaslucrativasquesonmuysensiblesalageneracin devalor(losquesetraducenencambiosautomticosdelaconductadelconsumidor)la organizacin/hospital, suele ser bastante sorda y ciega al valor pblico que genera. Al respectosesueledecirquelaexplicacinradicaraenquesususuariossoncautivosyno existen incentivos para los funcionarios asociados a la satisfaccin usuaria. Habiendo elementos ciertos en lo anterior, las causas races guardan ms relacin con elementos histricosocialesqueconstituyenlaculturahospitalaria. A su vez, hay que sealar, que en la consecucin de ambos objetos, la organizacin/hospital no es responsable en su totalidad, dado que los procesos productivos anteriormente sealados no comienzan ni terminan en los muros del establecimiento.Dichosprocesos,entrminosdeimpactosanitarioyagregacindevalor, se comprenden observando a los seres humanos como sujetos multidimensionales (cuerpo/psiquis/relacin) en contextos histricos y sociales. Por tanto el objeto de una organizacin/hospital no se explica en el universo de las enfermedades, sino en el

Valor Pblico se refiere al valor creado por el Estado a travs de la implementacin de polticas pblicas. En una democracia, este valor es definido en ltima instancia por el pblico mismo. El valor es determinado por las preferencias ciudadanas expresadas mediante una variedad de medios y reflejados a travs de las decisiones de los polticos electos, por lo tanto en el libre ejercicio del juego democrtico. El valor aadido por el Estado es la diferencia entre los beneficios obtenidos por las decisiones pblicas y los recursos y poderes que los ciudadanos deciden dar a su gobierno. En el valor pblico subyace un contrato implcito y a veces explcito. La legitimidad del Estado en su conjunto generalmente depende de cun bien crea dicho valor social. El concepto de valor pblico provee un punto de referencia con el cual medir el desempeo de las polticas e instituciones pblicas, tomar decisiones sobre la asignacin de recursos y seleccionar sistemas apropiados de entrega.

multiverso67 de la vida humana en relacin (relacin con el s mismo; con los dems; conlanaturaleza)encontextossocialesehistricosdeterminados,queesenfrentadapor laspolticassocialesensuconjuntoydentrodestasporelsistemadesalud,delcualel hospitalesslounnodo. Dichodeotraforma,elobjetodelhospitalselograenmayoromenormedida,encuanto como sistema, es parte de otros sistemas mayores, entendiendo el ser parte como accionesconjuntas coordinadas y sinrgicas entre dichos sistemas. Aesta relacin entre sistemasselehallamadoredesdistribuidasensaludyexplicaelacentodelareforma de la salud en la constitucin de redes y el lugar relevante en que se posiciona a la gestinderedeseneldiscurso.Estaconcepcinrelacionalexplicaporqunuestropas, enlalegislacindelaactualreforma,nooptporunaautonoma8hospitalariabasadaen lacompetencia. Loshechossealanquelosavancesenlainstalacindeunaculturadegestinderedson an insuficientes en parte porque los nuevos roles de los distintos actores no son sino parcialmente asumidos, y esencialmente porque no se han consolidado relaciones de confianza, que incentiven acciones conjuntas efectivas. Cuando no se cumplen las promesas(seanproductivas,financieras,olasquefueran),seconsolidanprcticasdebaja conectividad,negatividadyresignacin. Elhospitalenlaagregacindevalorpblico As como la estructura biolgica es determinante en la conducta de los seres vivos, la historialoesenlacomprensindelasorganizaciones.Lahistoriahospitalaria,juntoconel paradigma de la beneficencia, est fuertemente marcada por su autosuficiencia y aislamiento. Lo importante es lo que sucede intra muros. Esta mirada, es replicada por cada unidad en que se subdivide el establecimiento, comportndose cada una de ellas comofeudos.Estaautosuficienciaestbasadaenlaautonomaclsicadelquehacer mdico. Autonoma que se explica, adems de aspectos culturales y de clase910, por la

Arstegui, R., Bazn D., Leiva J., Lpez R., Muoz D., Ruz J. Hacia una pedagoga de la convivencia. Revista Psykh 14, 1 (137-150). 2005 7 Leiva, J. (2008) Fundamentacin y diseo de un modelo de intervencin socioeducativa desde una perspectiva constructivista para su aplicacin en organizaciones productivas. Estudio de su aplicacin y observacin de su impacto en una empresa. Tesis para optar al grado de Ph.D. en Psicologa, Universidad Ramn Llul. Barcelona 8 Autonoma como se entiende en otros pases tal como Colombia- donde los prestadores en competencia determinan libremente sus productos, su relacin con aseguradoras de salud, as como las condiciones de los factores de produccin. 9 Gergen K. Realidades y relaciones. Aproximaciones a la construccin social. Barcelona Paids. 1996
6

antigua prctica liberal de la profesin mdica y la escasa interdependencia que otrora dicho profesional requera para enfrentar las necesidades de su clientela. Hoy, dicho paradigma, en la complejidad de la tarea de las empresas de salud, ha hecho crisis terminal.Loevidenteesquelaculturahospitalariaanmantieneestosenfoquesatvicos, lo que se traduce en una escasa capacidad de adaptacin a las necesidades de sus usuarios y sigue observando a los procesos asistenciales como comenzando y terminando, no tan solo dentro del establecimiento, sino en el mbito de un rgano o sistemaenfermo. Dadoquesehaidogenerandogradualconscienciadeloimportantequeeslaagregacin de valor pblico para la sostenibilidad de la organizacin, se ha ido instalando la importancia de ver al usuario. El observar al usuario como ciudadano revestido de derechosesunprocesoeninstalacininicial,siendoanmspoderosalaobservacinde quienesnosconsultancomopacientedesdelalgicadelabeneficencia. Slo muy recientemente en el sector pblico de salud se ha comenzado a hablar de necesidadesdelusuarioyaverlocomociudadanoconderechosydeberes.Cuandose habla de necesidades se abren mltiples posibilidades, tales como comprender que el sujetoquerecurrealosserviciosnosloquiereseratendidooportunayeficazmente,sino quetambinseleveacomounlegtimootro(ynocomounportadordeunrganoopieza defectuosa),querequierenoslodeinformacin,respetoycuidadosquevanmsallde lospuramentemdicos,sinoquetambinparticiparactivamentedelospropiosprocesos que guardan relacin con su salud y con las determinantes sociales y culturales que los causan. Cuandosehabladederechos,sehabladequelamiradadelabeneficenciayanobasta, quelaspersonasnoquierenfavoressinoloqueporderecholescorresponde11.Cuandose

10

Segn Pierre Bourdieu clase se entiende como conjunto de agentes que no se definen por la posesin o no de medios de produccin, sino por la posicin relativa en el espacio social, que les confiere mayor o menor poder en la definicin de las percepciones acerca del mundo. Bourdieu P., Coleman J. Social theory for a changing society. N.Y. Westwiew. 1991 11 El enfoque de derechos en la formulacin e implementacin de polticas pblicas, considera al Derecho Internacional sobre los Derechos Humanos, como un marco conceptual y normativo aceptado por los Estados, que entrega un sistema coherente de principios para su accin en diversos mbitos, reconociendo a las personas como titulares de derechos que obligan la accin del Estado. De lo que se desprende que cualquier proceso de elaboracin o implementacin de una poltica pblica debe considerar la existencia de personas que tienen derechos, que pueden exigir o demandar su cumplimiento, o sea, involucra el reconocimiento explcito de una relacin directa entre el derecho en cuestin, el empoderamiento de sus titulares, las obligaciones que le siguen y las garantas para su ejercicio. Concibe a las personas como titulares de derechos que tienen el poder jurdico y social de exigir del Estado ciertos comportamientos: la obligacin de respetar, obligacin de proteger,

habla de deberes, se est refiriendo a que parte central de los derechos de la persona/usuaria radican en el ser responsable junto a su medio, de su propias condiciones de salud y bienestar, haciendo del mdico y del equipo de salud12 slo cooperadores de un proceso del cual no son dueos. En la mirada tradicional, el individuo/usuario, desprovisto de contexto psicosocial, es ingresado como un input desprovistodevoluntadeinteligenciasiendoelmdicoquienestprovistodelpoderpara hacerydeshacersegnlasreglasdesuoficio. Hasta hoy, tanto la dbil mirada de gestin en redes de los procesos asistenciales por partedelaculturahospitalariacomolaprimacadeunamiradapaternal/asistencialistade los fenmenos, explican que sigamos tratando bien a las enfermedades y mal a las personas. Paraquelaorganizacin/hospitallogreagregacindevalorpblico,noslodebeverlas necesidades de sus usuarios en perspectiva de red, sino que tambin ver las inquietudesdequienesprestanlosservicios.Laagregacindevalorsucedeenunespacio relacional, en el contacto personapersona, por mucho que intervengan sofisticados elementostecnolgicos.Comoveremosmsadelante,enlacapacidaddecadatrabajador ytrabajadoradelasaluddetomaradecuadasdecisiones,yacompasarse13conelusuario como un legtimo otro en el multiverso que significan las acciones sanitarias, como una concatenacin de coordinacin de acciones entre mltiples puntos, nodos, o sistemas (redes),estribaunamayoromenorvaloracinporpartedelaciudadanadelasacciones delhospitalydelsistemasanitarioensuconjunto. Porloanterior,seexplicanlosrecientesesfuerzos,anembrionarios,decolocarelfoco en:i)integrarlosprocesosasistencialescomounacadenadepasosinterdependientesy cooperativos,quesucedenenconversaciones(medianteellenguaje)entrepersonasde distintas unidades de la organizacin y de fuera de la organizacin; ii) la capacidad de aprenderdelaspersonasquetrabajanenlaorganizacin/hospitalyportantodeproducir un contexto adaptativo generativo, que posibilite a stos obscuchar14 al usuario y

obligacin de garantizar y obligacin de promover un determinado derecho. Tomado de Vctor Abramovich, Revista de la CEPAL 88, Abril de 2006. 12 El concepto equipo de salud, es una construccin en la prctica muy reciente y su instalacin real muy preliminar. Como se discutir ms adelante la falta de visin compartida y diversidad desarticulada conspiran contra dicho concepto. 13 Del concepto rapport, ingrediente imprescindible para establecer una comunicacin efectiva con los dems. Se utiliza la palabra "acompasar" para describir el proceso de acercarnos sincrnicamente al modelo del mundo de la otra persona. 14 Neologismo que une observar a escuchar, busca referirse al proceso de usar todos los sentidos y capacidades humanas para hacerse cargo de aquello a lo que presta atencin, por ejemplo el usuario de los servicios y el equipo de trabajo. Concepto desarrollado por Carlos Vignolo Director del programa de Innovacin y

producir continua innovacin, que por una parte posibilite resolver las expectativas del usuarioyporotrodesarrollarelpotencialdelospropiostrabajadoresdelaorganizacin; iii)labsquedaporincorporaraldebatecuestionesdegobernanzahospitalaria,quepor unaladoavancenenlagenuinaexpresindelpropietariodeunaempresapblicayque por otro consoliden adecuadas frmulas de participacin real de los usuarios en las distintas instancias de la vida cotidiana de los establecimientos, transparentando y regulando los conflictos de poder al interior de los establecimientos, y entre stos y los distintosdispositivosdelaredasistencial. Estaltimamiradaalosprocesos,obligaaconsiderarcomodesarrollosesencialesparala organizacin/hospital,alaspersonasmsalldelofinancieroytecnolgicoyporello,las competencias para desarrollar el talento humano. Esta ltima distincin es la que da sentidoalttulodeesteartculoelhospitalpblicocomoorganizacinhumana. Elhospitalcomoorganizacincompleja Todos hemos escuchado que el hospital es una entidad progresivamente compleja, y parece un hecho indesmentible. La complejidad tiene que ver con el grado de interacciones de interdependencia entre partes de una organizacin, lo que puede expresarseenlasiguientefrmula: C=f[(pxn)x(ixn)xIM] C:complejidad;f:funcinde;pxn:esnmerodepartesenrelacin;ixn:esnmerode requerimientos de interaccin (o accin conjunta); IM: son el nmero de relaciones de interaccinconelmedio(otrosdispositivosysistemas). Porlotanto,lacomplejidaddeunaorganizacinhospitalnoestenlocomplicadodesus pacientes(porejemplounaseoraadultamayorcondiabetes,hipertensin,insuficiencia cardacayfracturadecadera),sinoenlanecesidaddeinteraccionesdeinterdependencia para enfrentar las necesidades de salud de esa persona. Interacciones al interior del establecimientoydesteconmltiplesdispositivosenred. Hablamos de relaciones de interdependencia, cuando en el hospital (imaginmonos las interaccionesparalograrintervenirquirrgicamenteaunusuario),paralograrsuobjetivo lapersonaoelequipoArequieredesuspropiosrecursosmslosdelapersonaoequipoB yviceversa,loquepuedegraficarseenlafrmula: OA=f(RA+RB)yOB=f(RB+RA)

Sociotecnologa del Departamento de Ingeniera Industrial de la Facultad de Ciencias Fsicas de la Universidad de Chile.

ObjetivodeA(OA);objetivodeB(OB);funcinderecursosdeA(RB)mslosdeB(RB)y viceversa. Cuandolaspersonasoequiposrequierendecoordinaraccionesconotrosparaconseguir susobjetivos,talcomosesealaenlafrmula,podemosdecirquetantoAcomoBson interdependientes. La interdependencia se establece mediante conversaciones que se verificanconpromesas(contratos).Promesasquesonactosdelenguajequerequierende confianza y apertura al aprendizaje para no slo ser cumplidas y verificadas, sino que particularmente para ser vueltas a generar recursivamente15 para originar mejoras de formacontinua.Loanteriorexplicaqueunainterdependenciaeficazproduzcaresultados superioresalasumadelaspartes. Desafortunadamente, la cultura hospitalaria suele ver la complejidad fuera de s, por tanto tambin ve los requerimientos fuera de s (basados en los recursos, a personas enfermas ms complicadas, tecnologa ms complicada). Esta mirada reduccionista nos limita el aprendizaje para generar un contexto distinto: el escenario para la accin conjuntaenlaprcticacotidianadelaorganizacin/hospital. Unanuevamiradaentiendeque,enloshospitales,lacreacindevalorpblicorecurrea dos mecanismos fundamentales y complementarios: la especializacin y el autogobierno16(ladiversidadydescentralizacindelconocimientoydelpoderalinterior de la organizacin, se constituyen en esenciales para enfrentar complejidad, incertidumbreeimpredictibilidad)ylanecesidaddecrecienteintegracinycooperacin17 (losaportesespecializadosdebenarticularsedentroyfueradelestablecimientodetal modoquegenerenunproductooserviciofinalvaliosoparaelusuario). Hoy, todos comprendemos que el conocimiento se agrega a una velocidad exponencial quenosasusta.Nadiepuedeporsmismogestionartodoeseagregadodesaber.Porlo tantoesimprescindibledescentralizardichoconocimientoyempoderaralosequipospara questeseaadministradoconefectividad(estoexplicalacrecientehorizontalizacinde las empresas de servicio). A su vez, dicho conocimiento se hace intil de cara a los requerimientosdelosusuariosdelosservicios,sinohaycooperacinentrelasdistintas

15

Recurrente o iterativo. Circularidad, que no implica volver al punto de origen, sino ascendiendo (mejora) en forma de hlice, por va del aprendizaje. 16 Autogobierno, se refiere al gobierno de s mismo en la vida en sociedad. Por tanto difiere de autonoma, ya que reconoce a la persona y a los equipos conformados por los individuos como unidades capaces de auto organizarse en el espacio relacional. Es el convivir con otros el que regula los espacios del yo, del t y del nosotros en relacin a objetivos compartidos desde una mirada sistmica. 17 Auto organizacin y cooperacin no pueden entenderse como movimientos contradictorios o divergentes, sino por el contrario, se deben constituir en un simultaneo en el convivir tanto al interior de organizaciones complejas como de stas con los sistemas del cual forma parte.

partes,lascualesserequierenparagenerarunresultadoglobal.Resolveresteaspecto,se constituye hoy en elemento esencial para la gobernabilidad de los establecimientos hospitalarios. Untpicorelevanteparadichagobernanzaeslaarticulacindeladiversidad.Comoseha sealado, la diversidad es una consecuencia necesaria e inevitable de la complejidad hospitalaria, que obliga a realizar esfuerzos crecientes para articular y as evitar la generacindedesalineamientoyposicionesdepoderqueseatrincheranynogeneran accin conjunta eficaz. Hoy observamos difciles transiciones en nuestros hospitales, conviviendo fuertes resabios de jerarquas y estructuras verticales de poder teniendo arriba al mdico como profesin y al hombre como gnero dominante en paralelo con tendenciasincipienteshaciaunahorizontalizacinrespetuosadeladiversidad,juntoala propensin a instalar posiciones de poder compensatorias, sea en los gremios, sea en nuevasestructurascomolasdeenfermerauotras,quenosiemprehanvenidoagenerar mayorsinergia,mejoresconversacionesoprocesosmsfluidos. Laautogestinenredpodrseruninstrumentoeficazparalosobjetivosdelareformaen la medida que, empoderando a los equipos clnicos, se logre su adhesin desde lo voluntario (construccin compartida de sentido) a desafos sanitarios comunes, conjugandoautogobiernoycooperacin. Paraloanterioresesencialtalcomoluegodiscutiremosenfrentareljuegodepoderesal interior del hospital, el insuficiente aprendizaje de competencias y habilidades para conversaciones efectivas entre las distintas culturas hospitalarias y el instalar en la prctica cotidiana conversaciones basadas en la confianza y el respeto. Estas ltimas no sern posibles sin lograr impecabilidad en el cumplimiento de promesas por parte de todos los actores y la construccin gradual de contextos positivos y favorecedores de conectividadentrepersonasyequipos. Nuestrafortaleza:eltalentohumano Para el enfrentamientode la complejidad, es clave el talento humano, que est en la base de los desarrollos que sostienen los procesos hospitalarios. Cuando hablamos de talento, hablamos de la capacidad de innovar (llevar a la prctica una idea a travs de accinconjunta).Eltalentoenunaorganizacinlopodemosexplicarcomounafuncinde intelectoyemocinparalaproduccindevalor,puestoenfrmula:

10

Talento (T) = f (Ki + Ke) *VA, en que Ki es capacidad intelectual, Ke es capacidad emocionalyVA,eslacapacidaddeagregarvalor18. El talento es la base del desempeo de una organizacin. Marcial Losada19, tambin lo explicacomoconectividad,llegandoadescubrirlaraznmatemticadestaencuantoa lacalidaddelasinteraccionesdelasempresasestudiadas.Siendoclaves,segnLosada,el no quedarse entrampados en la negatividad (nada es posible, ya lo intentamos otras veces,noesunabuenaideaetc.),enlapersuasin(envezdeindagarparacoconstruir soluciones, nos concentramos en convencer al otro de mi verdad) y en el ensimismamiento. LasinvestigacionesdeLosadasobreeldesempeodelasorganizacionesmsexitosaspara enfrentar la complejidad, apuntan a cmo liberarse de patrones culturales malsanos, siendo para ello esencial pensar positivamente (y salir as del enfoque de la brecha negativa, de lo que no hay, de los obstculos, de los juicios negativos sobre nosotros mismos y los dems que nos toman y poseen), equilibrar el argumentar por el propio punto de vista con el escuchar la inquietud del otro, la idea, lo que me puede abrir posibilidadesyequilibrarlapreocupacinporelsmismo,porelcuidadodelespaciodelo comn,delnosotros20. Enelenfrentamientopositivodelaprcticahospitalariaesrelevanteelhacersecargode loquesucede,desdeelsentirqueseposeeelpoderparaconstruirymodificarrealidad. Por el contrario la cultura hospitalaria junto con buscar culpables ms que causas tiende a buscar culpables externos de las primeras y a colocar afuera la responsabilidaddeloquesucede,loqueesconcordanteconlaresignacincomoestado denimopredominante. Paraconectarseocooperardesdelopositivo,hayquetenermotivostrascendentespara hacerlo21.Hacerlopormiedoosloporunsalariopuedeefectivamentellevaraconectar unosconotros,peronosersuficienteparalograrunacooperacineficazsostenible.La cooperacin,paraquesurjanaturalypotentedebetrascenderelpropioyo.Miinquietud

Sanhueza, J. (2007). Gestin del propio talento: Beber del propio pozo, Ponencia presentada en el Congreso Percade 2007: Educacin, Talento y Empresa: El valor de las ideas. La fuerza del trabajo. 19 Losada M. El papel de la positividad y la conectividad en el desempeo de los equipos de negocios: Modelo de dinmicas no lineales American Behavioral Scientist, 47 (6), 740-765. 2004 20 Fredrickson B.L., Losada M. Positive affect and the complex dynamics of human flourishing. American Psychologist, 60 (7), 678-686. 2005 21 Cardona P. El liderazgo centrado en la misin: cmo lograr el liderazgo en toda la organizacin Psicologa Organizacional Humana, vol. 1, n2. 95-105. 2008
18

11

debeescucharyenredarseconlainquietuddeotros,loquegeneratrascendencia,sentido yvisincompartida. Elhospitalylametforadelamquinayelorganismo Una importante distincin guarda relacin con cmo comprendemos a la organizacin hospital, si como mquina o como un organismo22. La metfora de la mquina y el enfoque mecanicista recae sobre la gestin racional, la eficiencia tcnica del funcionamiento de diversas piezas para el logro de ciertas metas. En este enfoque el determinismo tecnolgico encuentra su fundamento y la intervencin tecnocrtica su legitimacin.Enlametforadeorganismoquehaceanalogaconlossistemasbiolgicos, el nfasis est en las relaciones (las interfaces). Se pasa de una gestin autoritaria, que suele tener la ilusin de que poda gestionar desde afuera hacia dentro y desde arriba hacia abajo, que pensaba eliminar todos los errores e incertezas, a una mirada ms comprensivadelohumano,considerandolashistorias,lasnarrativas,losvalores,hroes yvillanos,comoelementosestructuralesdelaorganizacin,entendidacomoconstructo social. Son dichos smbolos y valores los que dan identidad a una organizacin. Una organizacinsinnombre,sinhistorias,sinchistes,sinmitosyhroespropios,sinhistorias del pasado o sin proyectos para el futuro, no es un lugar para lo humano, es un lugar invivible,unapesadilladelacualmejordespertar. En la mirada tradicional de empresa luego de la revolucin industrial, stas eran vistas como mquinas y sus trabajadores como engranajes. La mirada de mquina en las organizaciones se basa en la relevancia en las piezas; en que el sistema se entiende analizandopartes,enqueelfuturoespredecibleycontrolable;enqueunafallaenuna parte no es compensada por las otras y en que la inteligencia y capacidad de innovar residesloensucreador.Estamiradaentiendequevivimosenelmundolineal,jerrquico ypredecibledelamquina(AsiemprecausaB).Laempresa/mquinatienetrabajadores manuales, fcilmente reemplazables, conducidos por capataces, los que slo transmiten rdenes(conquobjetouncapatazvaaescucharlainquietuddeunobrero?).Deesta lgica surgen las teoras de la administracin: Taylor, Fayol, Weber. El Estatuto Administrativo23esuntpicocuerponormativorepresentantedelparadigmamecanicista. Estamirada,adems,secentraenlaraznyenlasafirmacionesqueexplicanlarealidad desdeverdadesabsolutas,habiendoslounaformacorrectadehacerlascosas.Enla mirada de mquina slo se requiere la orden con su correlato de miedo como poder

22

Ganho, M.T. Las metforas organizacionales. Papers. 51 pg. 183-189 Universidade Nova de Lisboa. 1997 23 Las teoras administrativas que dan sustento al Estatuto Administrativo sin duda fueron tiles en su momento, pero es evidente a juicio del autor- que no se condicen con los actuales sustentos tericos de la administracin.

12

paradesencadenarunadbilyparcialaccinconjuntaparaelobjetoquesloelgerente (inclusodesdeafuera)puededesencadenar,mientrasqueenlamiradadeorganismose requiere de la adhesin voluntaria de cada persona a un proyecto o sueo comn que genereaccinconjuntadeabajohaciaarribacomococonstruccinenlarelacin. Cuandounomiraalaorganizacincomoorganismo,seabreaverquecadapersonatiene suspropiosobjetivos,quelaspersonasysuorganizacinsoncapacesdeimportarenerga desdelarealizacindetransaccionesconelmedio,queloserroresdeunapartepueden ser compensados por las otras a travs de accin conjunta y que pueden acompasarse autogobierno y cooperacin. Desde esta ltima mirada, entendemos que vivimos en un mundo circular de relaciones y cooperacin (interdependencia); que ante la incertidumbre, la planificacin se hace un proceso en constante reevaluacin. Comprendemosentoncesalasorganizacionesdesdelaprimacadelatotalidadconuna mirada sistmica, por sobre comprensiones reduccionistas y entendemos que la inteligencia y el conocimiento residen en todo el sistema de manera preferentemente homognea. Laspersonassomoselhospital Esta ltima mirada, pone el nfasis en las relaciones y en el ser humano, no como un recursodelaorganizacin,sinocomolaorganizacin.Esporesoquelarealidadnoslo la explica a travs de la razn y la evidencia cientfica sino que tambin la interpreta segncuantosobservadoresexistanenlaorganizacin(nohayunaverdad,sinotantas verdadescomosereshumanosconformanlaorganizacin);ylacomprende,encuanto larealidadsesientecorporalmente.Siendolarealidadunconstructosocial,esbueno recordarelteoremadeThomasquesealaquesisedefinerelacionalmenteunaimagen delarealidad,esaimagentieneefectosreales,adecuandolasconductasaesasituacin24. Cadaserhumanocomoobservador25nicoydiverso,veelmundosegnsuinterpretacin enellenguaje.Enelinterpretaresdeterminantelahistoriadelapersonaysucontexto social(suconvivirenrelacin),ascomoeltonoemocionalenqueseencuentra.Entender a cada trabajador o trabajadora del hospital como un observador distinto, nos abre las posibilidades de superar verdades instituidas jerrquicamente y desde afuera, por co construccionesdesdelaconvivencia. LosgrandesaportesdeMaturanayVarela26alasorganizaciones,guardanrelacinconla comprensindequeellenguajehumanogeneramundosnuevos.Ellenguajesurgedelas

24

William Isaac Thomas, 1929: Si las personas definen una situacin como real, ser real en sus consecuencias. 25 Echeverra R. Ontologa del Lenguaje. 2005 26 Maturana H., Varela F. El rbol del conocimiento. 1984

13

inquietudesdelaspersonas.Ellenguaje,slotienesentidoencuantocoordinaacciones entrepersonasyesacoordinacinescapazdeconstruirparadarcuentadeunainquietud. De lo anterior se desprende que, una organizacin/hospital, para dar cuenta de la complejidad, requerir de enfocarse en las personas, sus inquietudes y su capacidad de coordinaracciones.Qulejosestesamiradadenuestraactualrealidad,anancladaen lamquina. Elhospital,comoorganizacinformal,sustentadaenunmedioyconrequerimientosde gobierno y ciudadanos, debe perfeccionar sus procesos esenciales. Ello slo se puede lograratravsdelasinteraccionesqueseproducenentrelaspersonas,entendindolasen sucontextohistricoysocial.Interaccionesquesernefectivasencuantotengansentido deconjunto.Lamiradademquinanoescuchalasinquietudesdelaspersonas,portanto noentiendelosmotivosdelasconductashumanas.Unaorganizacinhumana,escapaz de pensar socialmente con sentido estratgico y lograr ese estado en que los seres humanos nos apasionamos, encontramos sentido a nuestras vidas, nos sentimos escuchados y deseosos de escuchar, nos sentimos competentes y tiles y, nos sentimos partedeunequipoydeunasociedad. Para lo anterior, es esencial que quienes trabajamos al interior del establecimiento, nos comencemos a escuchar como legtimos otros, necesarios en la cooperacin para resultadosdecalidad,atravsdeconversacionesefectivasparalaaccinconjunta.Para ello conspira la compartimentacin habitual del hospital; la existencia de varias culturas que de alguna manera replican la estructura de clases y de poder de la sociedad, y la tendencia a coaptar o capturar a la organizacin por parte de stakeholders o grupos de inters. La primera barrera para la accin conjunta es la generacin de contexto entre directivos, jefes clnicos y grupos de poder internos que suelen ir desalineados, justamenteporunahistoriayunaculturadepartes(mquina)ynodesistema. Elhospitalesellugardondepermanecenlamayorpartedesuvida,laspersonasqueall trabajan,realizandograndessacrificiosparalidiarentrelacotidianeidaddesusacciones personalesyfamiliaresylasdesutrabajo.Deaquque,noslodebemospreocuparnos porlasmetas,sinotambinporconvertiralhospitalenunverdaderolugardeaprendizaje en que las personas puedan desarrollar su potencial y, lo ms importante, que puedan vivir su vida con plenitud y dignidad. De hecho, es a esto ltimo lo que debiera dar prioridad la organizacin. Posibilitar que los trabajadores tengan una vida digna y acogedora27almismotiempoquerealizansutrabajodiario,nosoncontradictorios,ms

27

Hay que cuidar no caer miradas paternalistas, ya que sin duda no es responsabilidad de la organizacin la felicidad de sus trabajadores, pero s de generar el sustrato para el desarrollo de lo humano.

14

bien, se influyen mutuamente. Para lograr ese objetivo, deberemos comprender, con profundidad,lanaturalezadelserhumano,suspercepcionesdelarealidadenunmundo cadavezmscomplejo. Elhospitalenfrentandotiemposdecomplejidad Como ya sealramos, para los hospitales estos son tiempos de incertidumbre y complejidad. En ese contexto, la administracin debe ejercer sus funciones clsicas (planificar,organizar/conducir/liderar,controlaryevaluar)enelmbitodelaescasez(en saludsiemprelasdemandassernsuperioresalosrecursosdisponibles),enelterrenode lasconversaciones(dondesejuegalacalidaddenuestrosproductos)ydeltalentocomo generadordeinnovacinyaprendizajeadaptativo. Enestaconcepcin,laadministracindelaorganizacin/hospitalnoestareaslodelos directivos superiores, sino de todo el personal en su convivir. Justamente para descentralizarelpoderyhacerdelaadministracinunatareacompartida,lareformaala salud gener a la autogestin en red como un potencial instrumento para enfrentar la complejidad. LaAutogestinenRedpuedeconvertirseenuninstrumentoeficazenelenfrentamiento de la complejidad, para el aumento del impacto sanitario de los grandes hospitales agregando valor pblico en la ciudadana, a travs de: (i) reorientacin de la oferta hospitalaria hacia prioridades sanitarias y (ii) mejora de eficiencia, efectividad y calidad percibidas en los servicios otorgados. Ambos aspectos se logran a travs de la participacineinvolucramientodesustrabajadorasytrabajadores. LaAutogestinenReddebeentenderseentoncescomounprocesocontinuo,enquelos establecimientosdemayorcomplejidadadquierenunaseriedecompetenciasparaque,a travs del autogobierno clnico y la cooperacin, se logre lo sealado anteriormente. Autogobierno clnico, se entiende como la coresponsabilidad de los equipos clnicos (metasdeproduccinycalidadversusrecursos),paralaagregacindevaloratravsde mejorasrecursivas28desusprocesos,enuncontextodeinterdependenciaycooperacin entrelosdistintosequiposydestosconotrosestablecimientosydispositivos(lgicade redesdistribuidas). As entendida, la Autogestin en Red, siendo legalmente una desconcentracin de facultades en el contexto de la separacin de funciones y de responsabilizacin de los establecimientosdeunaseriedecondicionesformales,enloesencial,esuncaminoque

28

Ibid. nota 15

15

puedeabrirposibilidadesalosestablecimientosparaestablecerunaculturadelservicioa losusuariosconexcelencia,desdeunaparticipacingenerativa. Los hospitales son sistemas adaptativos complejos29, en cuya identidad influye fuertemente su historia y en donde es conveniente reducir variedad (generar automatismos)entodoaquelloendondeseconjugaaltoconsensoyaltacerteza.Enesa zona,laexperienciasealalaventajadeestandarizarprocesosyprotocolizar,deformade reservar energa (ampliacin de variedad) para lo nuevo y lo inesperado. En un hospital complejo hay amplias zonas donde no hay certeza ni consenso. Estas zonas suelen ser bastantecaticasyrequerirdemuchogastodeenergaparalaadaptacin.Esporelloque la administracin debe procurar que las mayores zonas del convivir estn lo ms normalizadas posibles, nica forma de tener la capacidad de abordar las reas de incertidumbre. En esa misma lnea, parece recomendable abandonar el enfoque compartimental/verticalconqueloshospitalessehanorganizadotradicionalmentedesde la mirada de mquina, con el objeto de reorganizarse transversalmente desde los procesosprincipales. Cuandosenosdicequeloquenosemidenosepuedegestionaryestamosllenosde indicadoresquenocontrolamos,empezamosavislumbrarqueesmsrelevanteteneruna visincompartidapotentejuntoamnimosestndareseindicadores,deformadetener aseguradoslospisos,peroabsolutamenteabiertoslostechos. Cuando se nos pide planes estratgicos por definicin para varios aos, comenzamos a intuirquemsqueunplanenunescritorio,debemostenerunasuertedepensamiento estratgico instalndose participativamente en las conversaciones del colectivo y que permitaaccinconjuntaeficaz;unavisinpotentedelargoplazoyplanesoperativosde corto,coconstruyndoseenelconvivircotidiano.Enestepuntoesclaveelnfasisenla calidaddelasconversaciones.Nuestrosprocesosfallan,noporquelosprofesionalessean pococompetentesodiligentes,sinoporquefallannuestrasinterfaces.Fallamos,porque conversamos poco, no hacemos bien nuestras promesas, no las verificamos, no aprendemosdeello,todoestoencontextosdeescasaconfianza. En la accin conjunta es clave el compromiso, palabra que viene del trmino latino compromissum que hace referencia a una promesa y al involucramiento personal que sta conlleva cuando se formula desde la verdad y la impecabilidad. Por lo contrario no haycompromisocuandolaspromesasnacendesdeladeclaracinmentirosadelsidela bocaparaafuera,seaportemoroporelqudirn,envezdedeclararunautnticosi

29

Waldrop, M. Complexity: The Emerging Science at the Edge of Order and Chaos. 1992

16

delquemehagocargoounnofrancoqueabreposibilidadesaunanuevaconversacin yunapromesaefectiva. Justamentelosprocesosquerequierendemsymejoresconversaciones,sonlosquenos avisan de nuestras fragilidades. Esto explica por qu suelen darnos aviso de dificultades unidades como los pabellones quirrgicos y la urgencia. Nuestro funcionamiento compartimentalizado verticalmente nos dificulta conversar, al igual que la propia arquitectura hospitalaria, estamos lejos unos de otros, nos encerramos en oficinas privadas, etc. Cuntos proyectos de hospitales nuevos han obviado los espacios que favorezcanelencuentroyelconversar. Una caracterstica de nuestra cultura es el temor al conflicto y la aversin al riesgo y al error.Afortunadamenteyaseabrennuestrasconversacionesalconflictoyalerrorcomo puertas que nos abren impensadas posibilidades de aprendizaje. Justamente una influyente clnica privada30 en su proceso de acreditacin ante una entidad extranjera enfatiz las ventajas de premiar que el error no se escondiera y as permitiera abrir posibilidadesalcolectivo. Hay interesantes seales de que nos estamos abriendo a escucharnos unos a otros al interiordeloshospitalesyqueestamosmssensiblesareconocerlospequeoslogros, algo que nos parece evidente como apalancador del aprendizaje en otros mbitos pero quenoaplicamosennuestroconvivirhospitalario.Estamosatentosasealarlafalta,no asareconocerlobienhecho.Asinstalamosunaculturadelomalo,deloincorrecto,de loquenofunciona.Unhospitalcomplejorequiereenfocarseenloquefunciona,enloque est bien, en lo que nos puede dar lecciones extrapolables a otras reas de nuestro quehacerorganizacional31,desdenuestropropioquehacerodeldeotrasorganizaciones (benchmarking). Finalmente,elconvivirenunhospitalcomplejonosdadiariasleccionesdehumildad.Nos pide cotidianas declaraciones de no s o me equivoqu, difcilmente alguien tiene la verdadolasolucin.Estoabreposibilidadesaaprenderdeotros,decoconstruiren las bsquedas, en el ensayo y el error, en el intentar mltiples microestrategias en simultneo,enelconvocaraotrasmiradas,otrasdisciplinas,otrosmundos. Elhospitalcomocomunidaddeaprendizaje Los trminos en que comprendemos a las organizaciones y a nosotros mismos, son artefactossocialesproductodeintercambiossituadoshistricayculturalmenteyquese

30

Dra. May Chomali, Clnica Las Condes, en el XVIII Congreso de la Sociedad Chilena de Administradores de Hospital. Santiago 2007 31 Varona F. La intervencin apreciativa. Madrid 2009

17

dan en el dilogo entre las personas. En la medida en que el dilogo se produce como construcciones abiertas, se hacen posibles significados compartidos que dan sentido e identidad3233. Elsentidoeslaconexinentreloactualyloposible(actualidadypotencialidad).Esuna poderosa forma de enfrentar la complejidad y surge en los sistemas sociales autopoiticos34atravsdelasconversaciones,siempreycuandostasseanentabladasen medio de la construccin de sentido, como un enredarse (entrelazamiento) de informacin; interpretacin y comprensin. El sentido surge entonces cuando conversamos sobre el futuro, damos un paso atrs (o nos subimos al balcn para ampliar nuestra perspectiva) y nos planteamos cmo ser el futuro y cmo podemos quereralgoenlcuandodemodoalgunonosesaccesibletodava35.Dichodeotromodo, conversamossobrelasformasenquesenoshacepresenteelfuturoeneldevenirdelaqu yelahoraenelconvivircotidiano. Los aspectos esenciales que caracterizan una organizacin humana pueden sintetizarse en: i) capacidad de conectarse (conectividad) en el respeto de la diversidad entre los mltiplesmiembrosdeunacomunidadydeproducirmutuainfluenciagenerativa;yii)la existencia de significados compartidos (sentido) que hacen a cada miembro sentirse parte o identificados con (identidad). Dichos aspectos son los que constituyen a un grupohumanocomocomunidaddeaprendizaje. El aprendizaje, cualidad esencial de lo humano, es una forma de ser en el mundo. Es el experimentar la vida participativamente como fenmeno social de construccin de significados y conocimientos dentro de comunidades de prctica comunidades de aprendizajeenmomentoshistricosyculturalesespecficos.Elaprendizajeesunproceso continuoreflexivo,queresultaenlaconstruccindeidentidadcomopartedeunproceso colectivodecreacinderealidad36. Elaprendizajeemergedelarelacininextricableentrelamenteenelcuerpocomoel asiento de la experiencia y el mundo social, ambos en una relacin de especificacin mutua insertados en una red de interconexiones dinmicas. La cognicin en la accin

32

Gerger K. Realidades y relaciones: aproximaciones a la construccin social. Barcelona Paids. 1996 33 Gerger K. El yo saturado Buenos Aires Paids. 2006 34 Neologismo propuesto en 1971 por los bilogos chilenos Humberto Maturana y Francisco Varela para designar la organizacin de los sistemas vivos, en su condicin existencial de continua produccin de s mismos. 35 Luhmann N. Complejidad y Modernidad. Madrid 1998 36 Lave J., Werger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge UK. Cambridge University Press. 1991

18

cotidianadelconvivir,esdescritaporVarelacomoenaccin3738delaexperienciadela persona dentro de un cuerpo y un mundo concreto inseparable de las relaciones. Entonces,elaprendizaje,paraagregarvaloralasorganizaciones,nopuedeversefueradel contextodelaprcticadeldiarioconvivir. El aprendizaje nace de una inquietud (o necesidad), sucede en el lenguaje y genera transformacin de la realidad. La visin compartida emerge de la prctica, de la comunidaddeaprendizaje.Esposiblequenoexistaunavisincompartidasinovariasque debenservalidadas,enredadasypuestasencoherenciaensussignificados. Laconstruccindesignificadoscompartidos,queseconstituyenencapacidadestratgica, permitealhospitalenfrentarlacomplejidad,adaptarsealentornoymantenerlatenteun mundodeposibilidadesquepuedenemergercomosignificativasensudevenir. Una visin compartida para una comunidad de aprendizaje es como un encuadre fotogrfico,dondesedestacan(secolocanenelfoco)algunoselementosquequedanen lafotoysedejanafueraotros.Esteprocesocolectivodeseleccinoenfoquedeloquese vaaencuadrar39,eslaeleccindeunsentido.Elsinsentidoesincertidumbretotal,caos paralizante. El compartir y construir sentido con otros, da las certezas bsicas para enfrentarlacomplejidadylavelocidaddelcambio. Laprcticadelconvivirenunhospital Elserhumanopornaturalezaestbiolgicamentepredestinadoaproducirseasmismoy construirunmundoconotros.Laautoproduccindelhombreessiempre,pornecesidad, unaempresasocial.Loshombresproducenjuntosunambientesocial,elhombreproduce la realidad y por lo tanto se produce a s mismo40. El lenguaje objetiva las experiencias compartidasylashaceaccesiblesatodaslasquepertenecenalamismacomunidad,con loqueseconvierteenbaseeinstrumentodelaprendizaje.Larealidadseconstruyeenel dilogo,enlaprcticadelconvivir.Laprcticacotidianadelconvivirdeunapersonaenel hospital puede considerarse en relacin con la puesta en marcha de un aparato conversacional que mantiene, modifica y reconstruye continuamente su realidad subjetiva.

37

Enaccin: segn Varela el mundo no es algo que nos haya sido entregado: es algo que emerge a partir de cmo nos movemos, tocamos, respiramos y comemos. Esto es la cognicin como enaccin, ya que la accin connota el producir por medio de una manipulacin concreta. 38 Varela F., Thompson E., Rosch E. The embodied mind. Cognitive science and human experience. Cambridge. Massachusetts MIT Press. 1997 39 Fairhurst G., Sarr R. The art of framing. 1996 40 La Construccin Social de la Realidad. Berger, P. y Luckmann, T.; 1967.

19

En un hospital las preguntas esenciales que deben coconstruirse socialmente guardan relacinconelser,elquereryelpoder.Elserdelaorganizacinessuidentidad, sussueos.Sinunaidentidad(misinyvisinentrminosestratgicos)noserposible lograrconstruiraccinconjuntaefectiva.Estanopuedeimponersedesdearribaoafuera. Si no es construida relacionalmente, sta no tendr potencia para generar coordinacin deaccionesquegenerenmundosmejores.Elquererdelaorganizacinsonlosjuiciosy creenciasquesoportanlosporqudeseamosciertossueos.Creenciasquetienensu sustento esencial en los valores compartidos. No hay sueo colectivo sin valores co construidos en la vida cotidiana de vivir relacionalmente en el hospital los valores se hacen en el convivir. El poder de las personas actuando conjuntamente, guarda relacinconlaexperienciacolectivadellevaradelanteiniciativas.Todaorganizacin,todo hospital,tienehistoriasdexito.Ejemplodeellosonlasleccionesdecorajequeluegodel terremotodefebrerodel2010estuvierondandotrabajadorasytrabajadoresdemuchos establecimientoshospitalariospblicos. Con relacin al poder, son esenciales dos cosas: Una, los estados de nimo de la organizacin. Si nos paramos desde el temor, la resignacin, el resentimiento y la desconfianza, vamos a coordinar acciones desde all y por lo tanto nos cerraremos a posibilidades que pueden ser abiertas desde el entusiasmo, el respeto y aceptacin del otro,laconfianzaylaalegra.Laotra,lamiradadesdelasbrechasoinsuficiencias,que es la clsica mirada desde donde vemos las cosas. Quien ve problemas slo encontrar problemas, versus ver las cosas que s funcionan41, los ncleos positivos. Desde all podremos generar nuevos tipos de conversaciones, de abajoarriba y participativamente,quenospermitanaprenderdesdenuestrashistoriasyexperienciasde xito424344. Losresultadosdeunhospitaldependendirectamentedelosmodosenqueserelacionan laspersonasenlosequiposdetrabajo.Elhaberparticipadoenlagnesisdeunproyecto comn, genera un sentido personal existencial de involucramiento voluntario a dicho proyecto. El alto desempeo nace de los proyectos en comn; stos articulan desde la construccin de sentido una accin conjunta efectiva. En esta accin cada miembro

41 42

Varona F. La intervencin apreciativa. Madrid 2009 Ibd. 43 Astudillo F., Corts L., Santibez J. Liderazgo apreciativo: seis pasos para el cambio. Psicologa Organizacional Humana vol. 1 n 2. Escuela de Psicologa, Universidad Adolfo Ibaez. 2008 44 Fernndez I. Indagacin apreciativa: Una metodologa de cambio y desarrollo basada en principios positivos y constructivos. Escuela de Psicologa, Universidad Adolfo Ibaez. 2009

20

estdispuestoaentregarse,puessualma,susentidoexistencial,susdeseosconstructivos ysuidentidadestnenjuego45. La idea de futuro de una organizacin es una construccin lingstica social que entreteje conversacionalmente juicios del smismo y del nosotros con relacin a proyectos compartidos. Es en una lgica de accin donde la vida de las personas en la organizacinseenredaconunaideacolectivadeposibilidades. Dado que la conviccin de que la realidad y la accin se crean junto a otros y que la efectividady el desempeo de la organizacinhospital ocurrenenespacios socialmente construidos,esquerevisamoslosfundamentosepistemolgicosdeesteenfoque. Larelacinentrepersonasenelconvivirhospitalario Desarrollarunacomprensindelconvivirenelhospital,quedcuentadesuorigensocial, desuconstruccinenlacotidianeidad,planteaconsiderarelpensamientoylaexperiencia cotidiana del hombre, como originados socialmente. Es decir que es posible abordar el convivirenelhospitalatravsdecmointerpretamosycomprendemosnuestramanera de convivir y generar conductas en la prctica del da a da que hacemos en comn. Nuestrascompetencias(conocimiento),sonconstruidasdesdelasprcticasrelacionales46. Dichas prcticas conversacionales de carcter recursivo, estructuran y organizan la vida cotidiana del hospital y determinan su realidad. Estamos permanentemente emitiendo juicios, tomando decisiones y generando conductas, siendo stas ltimas, las que finalmente constituyen la organizacin. Por lo tanto los cambios no pueden imponerse, tienen que hacer sentido en las personas. Esto pasa necesariamente porque los objetivosylasmetasinstitucionalesseincorporenallenguajear47delavidacotidianay terminen levantndose de abajoarriba. El desafo del liderazgo es justamente la generacindecontextodeescuchayconfianza,dondesepuedandarconversacionespara el aprendizaje adaptativo. Dicho de otro modo es llevar la idea al espacio de la comunicacinyluegoalespaciodelacomprensin. El pasar de la idea al espacio de lo comunicativo, es la apertura de la posibilidad del aprendizaje. Desde una perspectiva constructivista, no hay nada ms propiamente humanoqueelaprendizaje,siendoinevitableyaqueelserhumanonopuededejardeser lo que lo constituye. Estamos condenados a aprender, desde que probramos del rbol

45

Fernndez I. Competencias personales para el alto desempeo Psicologa Organizacional Humana vol. 1 N 1 2008. Escuela Psicologa Universidad Adolfo Ibaez 46 Gerger K. Realidades y relaciones: aproximaciones a la construccin social. Barcelona Paids. 1996 47 En la forma de Maturana de expresar el ciclo de coordinacin de acciones mediante el lenguaje.

21

delconocimientoyperdiramoseledndelafaltadeinquietud.Elaprendizajeesparte de la vida diaria entre y por medio de otras personas como actividad relacional. El aprendizaje es ms que un logro en el mbito del tener conocimiento, trata del desarrollodelapropiaidentidad,delser.Ellenguaje,sinduda,eselelementocentral enelprocesodeaprendizajeyfluyeysucedeenlaaccincolectiva,laconversacinyla creacindesignificado.Sucedeenelactodecomunicar,enelconvivirenlavidacotidiana delhospital. Hoy escuchamos de la importancia de alinear estratgicamente a las organizaciones, que los hospitales no logran una visin compartida con su personal. Pero poco escuchamosdecmolograraquello.Cuntasplanificacionesestratgicashanterminado enloscajonesdeundirectivoynosehantraducidoentransformarlarealidad. Lograr lo anterior, pasapor posibilitar la respuesta colectiva de las preguntas esenciales sealadas anteriormente sobre el ser, el querer y el poder, como construcciones sociales.Estoguardarelacinconelsentido.Muchoyasehasealado,dequenuestra pocaesthambrientadesentido.Lapocaantiguaentregabaelsentidodelascosas alaexistenciadediosesqueexplicabanlarealidad.Luego,losdiosesfuerondestronados por la razn. Cunta destruccin y muerte se ha hecho por la razn como nica explicacindelarealidad.Nuestrasociedadbuscaelsentidomsalldelarazn,yall estamosenlasbsquedas. En dichas bsquedas debemos comprender que en un hospital, las relaciones son una dialcticaenlaprctica,entreestructura,colectivoypersonacomoenteindividual.Para PierreBourdieu48495051unaorganizacinescomouncampoosistemaestructuradode fuerzas y de relaciones objetivas entre posiciones; una red o configuracin relacional, dondeinfluyenelpoderyelconflicto.Nocomprenderlasposicionesdepoderalinterior del hospital, nos impide actuar sobre ellas de tal forma de producir las interfaces que generen accin conjunta a travs de visin compartida y por el contrario, consolida la mantencindelasdistintasposicionesyculturasinternasdefluircomoghettosqueno interactanyqueporlotanto,nosetocannisemodificansinoporelcontrario,jueganla lgica de la dominacin y la sumisin. Siendo la diversidad una realidad creciente en el convivirenlacomplejidaddelhospital,esunailusinpretenderlaarticulacinenbasea homogenizarouniformar.Dichailusinnosloesimposiblesinopeligrosa.Cuandose

48 49

Pierre Bourdieu filsofo y socilogo francs 1930-2002. Bourdieu P., Wacquant L. An invitation to reflexive sociology. The University of Chicago Press 1992 50 Bourdieu P., Coleman J. Social theory for a changing society N.Y. Westview. 1991 51 Bourdieu P. Razones prcticas. Sobre la teora de la accin. Barcelona Anagrama. 1997

22

intentacomoestrategiadealineacin,envezdeintegracinobtendremosalienacin52e impostura. El estilo de vida aprendido por la persona en su devenir como patrn de conducta (habitus53 en la terminologa de Bourdieu), contribuye a construir en el convivir relacionalunmundoorganizacionalsignificativo,dotadodesentidoydevalor,enelcual vale la pena invertir energa. La accin prctica, en la medida que se le percibe sentido desde lo razonable y desde lo emocionable, puede hacer trascender el presente inmediato, constituyendo potencialidad objetiva como anticipacin prctica del futuro desdeelaquyelahora. Cualquier proceso de transformacin de la realidad, supone reorganizar el aparato conversacional (lenguaje/accin)54. Lo que no est en las conversaciones, en nuestros patrones de conducta55, sencillamente no existe. La realidad hospitalaria es un constructosocialenelconvivirenlavidacotidianadelhospital.Estosignificaquesitemas comolacalidad,laseguridaddelpaciente,losderechosdelusuarioyelrespetoquedebe existir entre los trabajadores, entre otros, no forman parte de las conversaciones cotidianas,pocopodremosesperarentrminosdecambiosadaptativosenesosmbitos. Evidentementesomosciegosaloquenoobservamos.Ycomoyasealramos,observar es una particular forma de interpretar realidad desde la propia historia y la relacin, en contextosemocionalesdeterminados.Siconductascomomaltratarnosentrenosotros,no respetarnos, no vernos como legtimos otros, no reconocer los logros, son parte de nuestra historia y de nuestros patrones conductuales habituales, las seguiremos replicando. De no mediar un enjuiciamiento de nuestros juicios56 habituales, simplemente no veremos la desconfianza, la falta de respeto. Dicho enjuiciamiento, genera cambios de conducta (aprendizaje de primer orden) cuando desde el convivir, surge la inquietud de disconformidad con los resultados de dicha conducta, provocando

52

Alienacin entendido como fenmeno de desposeer a la persona o comunidad de su identidad, controlando y anulando sus capacidades, para hacer a la persona o grupo, dependiente de lo dictado por otros desde afuera- independiente de ellos mismos y que domina sobre ellos. 53 Habitus segn Pierre Bourdieu son todas las disposiciones subjetivas que se encarnan en nuestro ser, por y a travs del moldeamiento histrico y social, que condicionan (sin determinar) nuestras prcticas. Son por tanto nuestro trasfondo explicativo. 54 A decir de Rafael Echeverra, los seres humanos somos seres lingsticos, vivimos en el lenguaje, el que nos hace el tipo particular de seres que somos. El lenguaje es generativo, no slo nos permite hablar "sobre" las cosas: hace que ellas sucedan, crea realidades. 55 Berger, P. Luckmann, T. La Construccin Social de la realidad 1967 56 Segn Rafael Echeverra los seres humanos somos incesantes emisores de juicios. "Dime tus juicios y te dir quin eres". stos nos constituyen y determinan la forma particular de observadores que somos.

23

una transformacin de la realidad a travs de nuevas conductas adaptativas. Ms an, cuando nace la inquietud de que nos abramos como personas a modificarnos nosotros mismos como observadores (conversin), lo que Echeverra define como aprendizaje de segundo orden57. Esta ltima, es la apertura a que el convivir, el dilogo para el significado,memodifique,toquemiidentidad,desarrollemiser.Eslapuertaqueabrelas posibilidadesdelflorecimientodelohumano. El dilogo significante (donde se comparte la construccin de sentido, conectado con el otro, desde lo cotidiano, en interacciones germinativas) y la comunicacin en general, posibilitan dos grandes efectos que actan sobre la generacin de conocimiento. El dilogo significante permite a las personas recordar que ellas mismas han creado el mundohumano;esdecir,lesllevaadarsecuentadeloquesedice,sehace,seaprende; enfin,loqueaparececomoelconocimientoestablecidoyvividocomodado,se origina tambin en sus pensamientos y sus acciones. De esta forma, los sujetos se reconocen comoproductoresdeconocimientoyconesto,comogeneradoresderealidad. Vistoas,sealamosqueelcontextoparalaorganizacinhospitalcomoempresahumana, est basado en un conjunto de cualidades, atributos o propiedades relativamente permanentesdeunambientedetrabajoconcretoquesonpercibidas,valoradas,sentidas oexperimentadasporlaspropiaspersonasquecomponenlaorganizacin/hospitalyque influyensobresuconducta,lasatisfaccinylaagregacindevalor.Estrelacionadocon los valores, el saber hacer y estilos de liderazgo de la organizacin en su conjunto, particularmentedesuslderes,conloscomportamientosdelaspersonas,consumanera detrabajaryderelacionarse,conlaformadeinteractuaryconvivirenelhospital. Serpersonas,serhospital El hospital es una organizacin que se construye socialmente, por lo tanto NO es gestionable desde afuera. Las experiencias de hospitales que van con mayor grado de avance y los hechos exitosos observables en los grandes hospitales tienen como comn denominador constructos participativos de abajoarriba, visiones potentes y liderazgos efectivoscontinuos. Todoesfuerzoquehagamosennuestroshospitalesporlograrestablecerestructurasms horizontales, flexibles y livianas, que favorezcan la toma de decisiones por los propios equipos y conversaciones para el aprendizaje, irn en la lnea de agregar valor pblico. Para ello todos nuestros esfuerzos deben dirigirse a la generacin de confianza como emocin de base, la autonoma responsable como elemento regulador, el aprendizaje comoformadehacercomunidadenelconviviryelhacerdecadatrabajadoraytrabajador

57

Echeverra R. Ontologa del Lenguaje. 2005

24

unaounlder.Deestaformapodramoshacerdelaautogestinenredunaherramienta quenosabreposibilidadesdefuturo. Loanteriorslonosconfirmaqueloshospitales,ensusprocesosproductivosesenciales, de mantenimiento o soporte y de adaptacin e intercambio, se comportan como un organismo/sistema vivo, en que el eje diferenciador estriba en (i) la calidad de las conversaciones;(ii)lacapacidaddelaspersonasdeagregarvaloratravsdesutalento, compromiso,capacidaddeescuchadelasinquietudesdelotro;y(iii)elgradodeadhesin que tenga a un proyecto colectivo. Todo esto se coconstruye relacionalmente desde el interiordelaspropiasorganizaciones.ElroldelMinisterioydeotrosagentesexternos,es orientar, dar lineamientos y apoyo continuo, coherente y persistente, para que efectivamente se generen las condiciones en que se puedan dar dichos procesos en el conviviralinteriordeloshospitales. Sin duda no contribuyen a que dichos procesos se den eficazmente: la fragilidad de competenciasadministrativas(abastecimiento;finanzas;RecursosHumanos,sistemasde informacin y otros); las dificultades para generar y mantener liderazgos; la presin asistencialdeldaadaqueatrapaenlacoyuntura;lacrecientesubdivisindeltrabajoen el contexto de feudos antisistmicos (baja conectividad), la cultura de administracin delhospitalcomomquinaydesusfuncionarioscomotrabajadoresmanuales,entre otrosaspectosobjetivos.Pero,tantomsrelevantesqueloanterior,sonlosaspectosms sutiles como los estados de nimo institucionales (la instalacin de la resignacin y el resentimiento como tono emocional en la cultura), que explican dinmicas internas enfocados en lo negativo, en la bsqueda de culpables externos, que dificultan el hacersecargo,elcreerqueesposibleyelpercibirpoderenelsmismoparalograrlo. En estos inciertos tiempos postmodernos, los trminos econmicos no slo han predominado en el intercambio monetario y productivo, sino que tambin se han extendido a los del intercambio social (en nuestras interacciones), lo que se traduce en relaciones ms dinmicas y libres as como ms frgiles, inestables y funcionales donde buscamosmaximizarutilidadyminimizarelriesgo,relacionesquebuscanunmximode retornodelainversin.Enellohemosperdidoelsentidodeporqutrabajamosyporqu amamos.Estosaosloshemosllamadolosaosdelsinsentido(elsinsentidoduele,es comounapenaenelalmadelaspersonasydelascomunidades)58. Elprrafoanterior,retratabrutalmentenuestraformadevivirenlocotidiano,tantoenla casacomoenelhospital,alavezquenosabreenormesposibilidadesaldarnoscuenta. Comoyasealramos,elsentidosesienteconelcuerpo,eslquiennosdalasprimeras

58

Hernndez, J. (2009). Lugares de trabajo para la vida. En Fernndez, I. & Sanhueza, J. (Eds.) (2009). Psicologa para la vida. Santiago: Juan Carlos Sez.

25

seales(sisabemosescucharlo)denuestrobienestar.Elsentidoseencuentra,sevive,en nuestra vida en relacin. Yo conectado conmigo, yo conectado con otros, yo conectado con un proyecto comn. Son las acciones compartidas las que generan y producen sentido,encuantopermitensentirmetil,sentirmeparte,serquerido,hacermedeuna identidaddesdelacualobservarmeconorgullo,aceptacinypaz.Elsentidorevelaloque somos59(ser);loquecreemos(querer);yloquepodemosser(poder). Ellugarprivilegiadoparahacersedesentidodebeserelpropiohospital.Eseneltrabajo, ms all de la retribucin o salario (para la adquisicin de bienes necesarios para la mantencin y mejoramiento del bienestar individual y grupal), en donde encontramos posibilidadesdeconstruirconotro.Elserhumanorequiere,parasuplenodesarrollo,el contarconvnculosdecooperacin,apoyoyafecto.Eltrabajopermitequelaspersonas podamos sentirnos tiles haciendo algo que estamos en condiciones de hacer y que sirve a una finalidad; desde ese punto de vista, el trabajo permite pertenecer a la comunidad y sentirse participe de sus resultados. Desde esa ltima perspectiva, el ser humano es plenamente humano en cuanto construye mundos nuevos a travs de la accinconjuntaconotrosenellenguaje(elhombrecomocreador).Estainquietudquese transforma en accin en y a travs del trabajo, constituye el ser (identidad) de las personas,dacuentadelquerer(espaciodelossueospuestosenlasconductas)ydela bsqueda del poder, con que construimos identidad y concretamos colectivamente nuestros sueos. Esto es lo que da sentido a lo humano. Esto es lo que transforma realidad. Para lo ya sealado, entendiendo a la persona como un continuo donde es imposible separarvidafamiliardevidalaboral(yaesmuydifcilsostenerquelosproblemasdela casa se quedan en casa y los del trabajo en la empresa), es fundamental superar las miradas organizacionales desde la mquina. Hoy, muchos directivos hablan en sus discursosdelaimportanciadeltalentohumanoydecmosteesclaveenlainnovacin y la generacin de valor. Pero, lamentablemente, no siempre la forma de relacionarse unos con otros al interior de la organizacin guarda coherencia con eso que se declara (haciendo honor al viejo adagio popular de que entre el dicho y el hecho, hay mucho trecho). Hablar de un hospital como organizacin humana, habla fundamentalmente de un proceso continuo y construido participativamente entre todos, en un contexto para el encuentro del sentido. Este contexto se basa en el respeto, la comprensin del otro como un legtimo otro en su dignidad, en su capacidad de crear e innovar de manera

59

Sanhueza, J. & Landaeta, F. (2009). El sentido como articulador de la vida. En Fernndez, I. & Sanhueza, J. (Eds.) (2009). Psicologa para la vida. Santiago: Juan Carlos Sez.

26

ilimitada, en encontrar sentido en un clima de convivir con entusiasmo, alegra y aceptacin, en su capacidad de equivocarse, aprender y volver a empezar; en la construccindeunsanoequilibrioentrelavidarelacionalfuera(lafamilia,losamigos)y dentrodelaorganizacin(elequipo,losproyectoscompartidos),paralaamistad,elamor, el jugar y el recrearse; en el hacer, el servir para una vida plena y ms all de los estndaresmnimosexigidos. La fuerza que desarrollamos ante las emergencias pandemia H1N1; cataclismos de la naturalezanoesotraquelaarticulacintrasobjetivoscompartidos.Estafuerzaeslaque tenemos que encarnar como parte de nuestro cotidiano convivir, para la eficiencia y calidaddeserviciosquehoysenosexige.Esenelhospitalcomoempresahumanadonde lapasinesenciadelavidanosllevaralaaccin.Nohaypasinsinsentido,nividaque valgalapenavivirlasinpasin. Enestecaminodehaceralaorganizacinhospitalunaempresahumana,laautogestin en red es una herramienta que se nos ofrece. Est en nosotros, abrir o cerrar posibilidades.