Atencin urgente

Estudio y seguimiento del clico nefrtico

F. Buitrago-Ramrez, J.I. Calvo-Hueros y B. Bravo-Simn
Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Badajoz. Espaa.

El clico nefrtico es la presentacin clnica ms frecuente de la litiasis renal y una de las principales urgencias urolgicas. Hasta un 10-20% de los varones y un 3-5% de las mujeres sufrirn al menos un episodio de clico nefrtico durante su vida. En Espaa la urolitiasis tiene una prevalencia del 4,2%, con una mayor incidencia entre la tercera y la quinta dcadas y un claro predominio en varones (4:1). Origina un considerable sufrimiento en los pacientes y un elevado coste socioeconmico.

Presentacin clnica
Aparicin de un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo clico, irradiado a las ingles o los genitales, y que no mejora con el reposo. Generalmente, se acompaa de sntomas vegetativos (nuseas, vmitos, agitacin, inquietud, sudacin e leo paraltico) y su localizacin suele revelar el lugar donde se ubica el clculo. Cuando el clculo est en el trayecto lumbocitico del urter, el dolor suele irradiarse a la zona inguinal, mientras que si la localizacin es todava ms baja, el dolor se irradia a la cara interna de los muslos y genitales y pueden aparecer sntomas urinarios (polaquiuria, tenesmo y disuria). La exploracin fsica permite localizar la zona de mayor hipersensibilidad lumbar (puo-percusin renal positiva) y excluir otras enfermedades. Las tasas de recurrencia son altas (del 35-50% a los 5 aos), y descienden al 12% en quienes aumentan la ingesta de lquidos. A los 10 aos las recidivas aumentan al 65% pero hay muchas variaciones intraindividuales. La presencia de antecedentes familiares multiplica por tres el riesgo de recurrencias.

yores de 2 mm de dimetro y contengan calcio. Los clculos de cido rico y de cistina son radiotransparentes. La ecografa tiene una especificidad superior al 90% y una sensibilidad entre el 11 y el 24%, con muchos falsos negativos a expensas de clculos < 5 mm de tamao. Es la tcnica de eleccin en la mujer embarazada y permite detectar signos indirectos de obstruccin de las vas urinarias (hidronefrosis). La urografa intravenosa est indicada siempre que no se hayan podido visualizar los clculos por los mtodos anteriores. El diagnstico diferencial se ha de realizar con los procesos renales (tumores, pielonefritis, trombosis de la vena renal, abscesos), abdominales (apendicitis, diverticulitis, iletis, trombosis mesentrica, clico biliar, pancreatitis, obstruccin intestinal), ginecolgicos (embarazo ectpico, salpingitis, torsin de quistes ovricos) y con la patologa artica (rotura o diseccin de un aneurisma, sobre todo en pacientes mayores de 60 aos).

Tratamiento del clico nefrtico en urgencias

El tratamiento del cuadro agudo va encaminado a aliviar el dolor y facilitar la expulsin del clculo, conservando la funcin renal. El alivio del dolor suele conseguirse con dosis parenterales adecuadas de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (diclofenaco, ketorolaco, ketoprofeno, indometacina), analgsicos (metamizol, tramadol) o espasmolticos (n-butil-bromuro de hioscina, pitofenona). Sin embargo, en ocasiones es preciso recurrir a analgsicos narcticos (meperidina o morfina). Las medidas generales, como el reposo y la aplicacin de calor local, mejoran la sintomatologa. Durante la fase dolorosa debe evitarse la sobrehidratacin para reducir los espasmos ureterales y disminuir la incidencia de nuseas y vmitos, y si stos persisten ha de aadirse metoclopramida. Cuando ha cedido el cuadro agudo puede pautarse un AINE o un analgsico por va oral. El manejo y el tratamiento del clico nefrtico puede hacerse en el centro de salud, aunque hay criterios que inclinan la ubicacin en uno u otro mbito asistencial (tabla I).

Diagnstico
Bsicamente es clnico, y se confirma cuando una prueba de imagen localiza un clculo en la zona dolorosa. La presencia de cristales de oxalato o microhematuria apoya el diagnstico, aunque la hematuria puede estar ausente en un 15% de los clicos. La mejor tcnica de imagen es la tomografa computarizada (TC) helicoidal de abdomen y pelvis, con una sensibilidad que llega al 96% y una especificidad del 100%, superior a la urografa intravenosa (UIV), considerada hasta hace pocos aos la tcnica de referencia. Si no se dispone de TC helicoidal, cosa habitual en el mbito de trabajo del mdico de cabecera, ha de solicitarse una radiografa simple de abdomen, puesto que el 70-90% de los clculos urinarios son radioopacos. La radiografa detecta la presencia de clculos siempre que sean ma-

Seguimiento del clico nefrtico

La mayora de los clculos renales (el 75%) se expulsan espontneamente, probabilidad que disminuye a medida que aumentan su tamao. La probabilidad y el promedio de das requeridos para expulsar el clculo (tabla II) dependen de su
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Tabla I. Criterios de manejo ambulatorio u hospitalario del clico nefrtico

Manejo ambulatorio Mejora del dolor tras la administracin de analgsicos Garanta de un adecuado apoyo social Posibilidad de contacto telefnico Voluntad de permanecer en casa Pacientes menores de 60 aos Derivacin hospitalaria Dolor que no mejora tras dosis repetidas de analgesia Mujer en edad frtil con historia de retraso menstrual (posibilidad de embarazo ectpico) Sntomas de enfermedad sistmica, infeccin o anuria Historia conocida de un nico rin funcionante Embarazadas o pacientes mayores de 60 aos (mayor riesgo de rotura del aneurisma artico) Nuseas refractarias al tratamiento Falta de apoyo social o de posibilidad de contacto telefnico con el paciente

Modalidades para tratamientos definitivos de litiasis renal

Litotricia extracorprea Representa el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes que precisan extraccin de clculos renales; la mayor parte de los fragmentos se expulsan en un plazo de 2-4 semanas. Esta tcnica permite tratar clculos de hasta 3 cm de dimetro. Sus mayores limitaciones son los clculos del urter inferior, difciles de localizar ecogrficamente. La nica contraindicacin absoluta para la litotricia es el embarazo. Ureteroscopia transuretral Permite acceder directamente a los clculos y extraerlos si son de pequeo tamao. Requiere ingreso hospitalario y se asocia con un mayor nmero de complicaciones (estenosis ureteral y sepsis). En los clculos del urter distal consigue tasas de xito prximas al 100%, y habitualmente se realiza en rgimen ambulatorio. En la actualidad, se est desarrollando el tratamiento de los clculos mediante lser guiado con un ureteroscopio, lo que permite la fragmentacin fototrmica del clculo. Nefrolitotoma percutnea Est indicada en los clculos de gran tamao (> 3 cm de dimetro), en los de personas obesas y en los de tipo coraliforme. En las anomalas de la anatoma renal, el trasplante renal y la obstruccin de las vas urinarias superiores, la nefrolitotoma es el tratamiento de eleccin. Ciruga abierta Se recurre a ella en algunos clculos coraliformes complejos, en malformaciones congnitas o adquiridas del drenaje infundibular plvico o ureteral y cuando fracasan las tcnicas comentadas anteriormente.

Tabla II. Probabilidad de expulsin de los clculos ureterales

Tamao del clculo Nmero de das de promedio requeridos para expulsar el clculo 8 12 22 Necesidad de intervencin (%) 3 14 50 99

2 mm 3 mm 4-6 mm > 6 mm

Tabla III. Criterios susceptibles de evaluacin metablica completa

Criterios clnicos Antecedentes familiares de litiasis Enfermedades seas Gota rica Infecciones urinarias recidivantes Litiasis infantiles y juveniles (en menores de 20 aos) Monorreno por litiasis Litiasis recidivantes Criterios radiolgicos Litiasis bilateral Litiasis en rin nico Nefrocalcinosis Fragmentos residuales tras litotricia Litiasis coraliforme Criterios analticos Cistinuria Hipercalcemias y/o hipercalciurias Hiperoxalurias Hiperuricemias y/o hiperuricosurias Hipocitraturias

Estudio etiopatognico de los pacientes con urolitiasis

El estudio concluye cuando se comprueba la expulsin del clculo y se descubre la causa subyacente de la litiasis, lo que permite abordar la recurrencia de nuevos clculos. El mdico de familia puede ofertar un estudio metablico bsico o simplificado y reservar el estudio ms completo o exhaustivo a pacientes con litiasis recurrentes o varios factores de riesgo para la recidiva (tabla III). La historia clnica ha de recoger la edad de comienzo de la urolitiasis, el nmero y la gravedad de las recurrencias, las actuaciones urolgicas realizadas, los antecedentes de enfermedades con inmovilizacin o deshidratacin recientes, la presencia de anormalidades anatmicas o la realizacin de ciruga previa del aparato genitourinario, la ingesta de frmacos (anticidos con calcio, vitaminas A, C y D, triamterene, sulfamidas, acetazolamida), la presencia de enfermedades concurrentes (gota, enfermedad inflamatoria intestinal, hiperparatiroidismo), la historia familiar de urolitiasis y el tipo de dieta que sigue el paciente (ingesta de calcio, sodio y protenas). El examen fsico suele ser normal. Los tofos gotosos, la queratopata en banda (hipercalcemia) y la linfadenopata, con o

forma, de la anatoma del sistema excretor y de la historia previa de expulsiones anteriores. Despus de 1 o 2 meses es improbable la expulsin espontnea y son ms frecuentes las complicaciones. Por tanto, a todo paciente con un clculo recin diagnosticado en el urter proximal o distal con una alta probabilidad de expulsin, se le puede aconsejar una evaluacin peridica como paso inicial. Si la expulsin espontnea no se produce, los pacientes refieren un dolor intolerable, han realizado mltiples visitas a los centros sanitarios o hay posibilidades de complicaciones, debera informrseles de los beneficios y riesgos de las diferentes modalidades de tratamiento.
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Tabla IV.

Principales hallazgos de laboratorio en las diferentes situaciones favorecedoras de litiasis renal

Suero Ca PO4 PTH Ca Ca (So) Orina de 24 h Uri Oxal Citr

Hipercalciuria absortiva Tipo I Tipo II Tipo III Hipercalciuria renal Hiperparatiroidismo Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Acidosis tubular renal N No N N N N N N N oN N No N N N No N No N No N N oN N oN N N N N N N N N No No No N oN N N N N N N N N N N N N N N N N N

Ca: calcio; Ca (So): calciuria tras dieta hipercalcmica; PO4: fosfato; PTH: hormona paratiroidea; Uri: valores de cido rico; Oxal: valores de oxalato; Citr: valores de citrato; N: valores normales; : aumento de valores; : descenso de valores.

Tabla V. Grupos de alimentos ricos en componentes litognicos

Alimentos ricos en calcio Leche y derivados (yogur, quesos, batidos, chocolate, mantequilla), pizzas, yema de huevo, sardinas en conserva, salmn, lenguado, almejas, ostras, crustceos, caracoles, higos secos, avellanas, judas blancas, espinacas, remolacha Alimentos ricos en oxalato Remolacha, nabo, ruibarbo, espinacas, guisantes, endivias, acelgas, t, cacao, bebidas de cola Alimentos ricos en uratos Hgado de cerdo, riones, sesos y mollejas de ternera, jamn serrano, boquerones, sardinas, anchoas, mejillones, almejas, judas, garbanzos, lentejas, liebre, conejo, gallina, pollo, ternera, vaca, cordero, embutidos, bacalao, caballa, lenguado, merluza, langostinos, langosta, guisantes, coliflor, esprragos, espinacas Alimentos ricos en metionina Huevos, pescado, carne, queso, trigo, soja, cacahuetes

Tabla VI. Tratamiento especfico de los diferentes tipos de litiasis

Tipo y etiologa de los clculos Calcio Hipercalciuria absortiva Dieta ms hidroclorotiazida (Hidrosaluretil), 50 mg/da, y citrato potsico (Acalka), 30 mEq/da o fosfato de celulosa (Anacalcit), 15 g/da Hidroclorotiazida (50 mg/da) y citrato potsico (20 mEq/da) Etiolgico (exresis del adenoma paratiroideo) Jarabe de ortofosfatos (1,2-2 g/da)* Tratamiento

Hipercalciuria por prdida renal de calcio Hipercalciuria resortiva (hiperparatiroidismo) Hipercalciuria por fuga tubular de fosfatos Hiperoxaluria

Dieta ms citrato potsico (40 mEq/da) o DEAE-celulosa (15 g/da) Dieta ms citrato potsico (10-60 mEq/da)

Hipocitraturia

sin esplenomegalia (enfermedades mieloproliferativas o sarcoidosis), son hallazgos tiles en el diagnstico. El estudio metablico bsico o limitado debera incluir el anlisis mineralgico del clculo (si pudo ser recuperado) y las determinaciones en suero (concentraciones de calcio, fsforo, cido rico y creatinina), en orina de 24 h (cuantificacin de valores de calcio, cido rico, citrato, oxalato, fosfato y magnesio) y urocultivo, el examen de sedimento y el pH urinario. La recoleccin de orina de 24 h debe hacerse con dieta libre, sin cambios en las condiciones habituales del paciente. El resumen de los principales hallazgos del laboratorio en las diferentes entidades metablicas favorecedoras de litiasis renal se muestra en la tabla IV.

Acido rico Hiperuricosuria Dieta pobre en purinas ms alopurinol (Zyloric), 300 mg/da, ms citrato potsico (30 mEq/da) Alcalinizar la orina con citrato potsico (30-60 mEq/da) Dieta con abundantes lquidos y mantener la orina estril: cido acetohidroxmico (Uronefrex), 150-250 mg/8 h Dieta con abundantes lquidos y pobre en alimentos ricos en metionina, alcalinizar la orina (bicarbonato sdico, TRIS o citrato potsico). D-penicilamina (Cupripen) o tiopronina (Acadione) en casos graves

Idioptico (pH urinarios persistentemente bajos) Fsfato amnico magnsico (litiasis infecciosa)

Cistina

Prevencin de las recurrencias de litiasis renal

A los pacientes con clculos renales se les recomienda la adopcin de una serie de cambios dietticos a fin de reducir las recurrencias (tabla V). Asimismo, el aumento de la diuresis disminuye la concentracin de la orina y reduce la saturacin de las sales formadoras de clculos. La ingesta de lquidos debera ser suficiente para asegurar una diuresis diaria superior a 2 l.

DEAE-celulosa: dietil-amino-etil-celulosa. *El jarabe de ortofosfatos se expende como frmula magistral: fosfato monosdico 5 g, fosfato bipotsico 5 g, cloruro magnsico 50 g, llevar a pH 4,7 y jarabe hasta 500 ml. Si existe hipertensin puede sustituirse el fosfato monosdico por bipotsico.

Cuando las intervenciones dietticas no han sido suficientemente efectivas, sobre todo en los pacientes con formacin recurrente de clculos, se puede plantear un tratamiento farmaJANO 25 NOVIEMBRE-1 DICIEMBRE 2005. N. 1.587

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colgico (tabla VI). La decisin de tratar con frmacos a los pacientes con historia de un nico episodio de urolitiasis es un tema muy debatido. Una estrategia de seguimiento adecuada podra ser la revisin anual de los pacientes en tratamiento farmacolgico, con una evaluacin metablica adaptada a cada caso individual y la peticin de tcnicas de imagen (radiografas y/o ecografa) si se sospechan recurrencias. J

Errores habituales
Realizar un estudio metablico completo a todos los
pacientes. Slo est reservado a los pacientes con litiasis recurrentes o varios factores de riesgo para la recidiva o en situaciones especiales.

Considerar que la radiologa simple de abdomen es

suficiente en el estudio, puesto que no detecta todos los tipos de urolitiasis ni las complicaciones.

A tener en cuenta
Los clicos nefrticos son ms frecuentes entre la
tercera y quinta dcadas, con un claro predominio en los varones.

Bibliografa recomendada

El tratamiento del clico nefrtico tiene por objetivos evitar el dolor, facilitar la expulsin del clculo y evitar las recidivas.
Buitrago F, Macias S. Nefrolitiasis. Crisis renoureteral. En: semFYC, editores. Gua de actualizacin clnica en nefrourologa. Barcelona: semFYC; 2003. p. 81-92. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology. 1998;52:982-7. Quiang W, Ke Z. Water for preventing urinary calculi. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD004292. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med. 2004;350:684-93. Zabihi N, Teichman JMH. Dealing with the pain of renal colic. Lancet. 2001;358:437-8.

Los clculos renales estn formados por materiales

que habitualmente se excretan en la orina, de manera que el clculo slo puede formarse cuando la orina est sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.

Los pacientes con clico nefrtico deben filtrar su orina para intentar recuperar el clculo y analizarse.

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