TECNICAS APROPIADAS Y PRECISAS PARA LA PREPARACION DENTARIA DE CARILLAS VENEER POCELANA EN CASOS COMPLEJOS Las carillas veneer porcelana

usa una de las tcnicas mas conservadoras y estticas que se pueden aplicar cuando restauramos la boca para mejorar la esttica. La longevidad de las veneer es muy buena y durable, especialmente si sigues las indicaciones para la colocacin y con la tcnica correcta. El concepto fundamental en algunas restauraciones es mantener la simplicidad y concentrarse en la conservacin de la estructura dentaria. Donde la unin esmalte-dentina es muy importante en trminos de la fuerza estructural del diente: Una fusin compleja ocurre en la DEJ que puede ser considerada como una unin de fibras reforzadas. Si la preparacin esta limitada al esmalte, puede haber una flexibilidad insuficiente en el diente. Si la preparacin pasa la lnea del DEJ y abarca la dentina, mientras no se cree mayor problema, un numero de dificultades pueden ocurrir si finalizas la terminacin de la preparacin atravesando gran cantidad de dentina. Esto no solo ser una complicacin con la cementacin en la dentina si no tambin en la libertad de la flexibilidad que es un factor en la estructura del diente. Cuando un diente empieza flexible, un nuevo fenmeno ocurre. Primeramente un diente que ha sido preparado agresivamente tiende a doblarse o curvarse y esto le sucede al cemento-al veneer y al material de porcelana que es uno de los ms rgidos. El agente adhesivo de resina ser usado entre estas dos estructuras tratando de absorber todo el stress. Si el diente esta sujeto a diferentes fuerzas oclusales y a continuas flexiones, el cemento resinoso empezara a desprenderse a la altura del margen, clnicamente es como si estuvisemos frente a microporosidades o delamination. Para minimizar estos efectos y problemas debemos tomar con precisin y cuidado la seleccin del caso y el tipo de preparacin. La mejor situacin en

que se puede colocar una carilla de veneer es cuando los dientes estn alineados para la arcada dentaria y para la estructura facial. TECNICA PARA UNA PREPARACION STANDARD La cantidad de estructura dentaria removida equivale al grosor de veneer que ser colocado en el diente. Desde la forma, volumen o contornos del diente no pueden ser cambiados. Cuando se remueve la profundidad exacta necesaria para la porcelana finalmente la restauracin no debe tener algn problema. E l procedimiento por el que se debe empezar, es por determinar la profundidad de la fresa. Que indicara la profundidad exacta con la que ser preparada y de ella q depender la seleccin del material y el color, despus con una fresa de fisura punta redondeada se termina la reduccin vestibular.El factor importante aqu es q la fresa es usada en tres ngulos diferentes para dar la convexidad a la estructura dentaria. Esto es en el caso de q el dentista pueda lograr el grosor del material de porcelana q se aumentara. Una vez que esta reduccin ha sido realizada la preparacin es terminada en le margen gingival y extendida hacia la cspide de la papila, Esto es importante cuando se trata de la decoloracin. Si la profundidad no esta preparada correctamente la conexin entre la coloracin oscura del diente y la coloracin clara de la porcelana ser visible cuando sea vista desde un ngulo, que no es lo mas adecuado estticamente. Para determinar la posicin en que debe estar la fresa se debe mantener un ngulo de 60 grados hacia palatino. Una vez que la profundidad exacta ha sido alcanzada la fresa debe mantenerse derecha hasta terminar la preparacin interproximal.La preparacin de extremo a extremo del borde incisal se debe omitir para dejar al tcnico de laboratorio suficiente espacio para los toques artsticos como la translucidez, efecto opalescente, etc Como en casi todos los casos los provisionales directos o prefabricados son colocados despus que se ha hecho la impresin.

QUE HACER SI EL DIENTE NO ESTA ALIENADO APROPIADAMENTE? Una de las mejores indicaciones para utilizar carillas es para redirigir los espacios. Esto se puede volver un desafo si el diente esta espaciado o no esta alineado apropiadamente en la arcada dental. Por ejemplo en el caso de apiamiento. El dentista va presentar 2 problemas cuando el diente no esta alineado en la arcada dental. 1. Resultados visualmente estticos 2. Preparacin dentaria COMUNICACIN ESTETICA Creando una sonrisa natural. Cuando se considera acercarnos a un diseo de la sonrisa, el dentista debe crear un nuevo pero natural efecto esttico. Para cada restauracin los pacientes deben ser considerados como un todo y no como uno o dos dientes. Cada diente existe como parte de la boca o de la cara, contribuyendo ala formacin de la sonrisa que refleja la personalidad de los pacientes. Cuando creamos una restauracin debe haber harmona en el tamao ,forma y arreglos que requiera el diente para realzar los rasgos de cada paciente. Una vez que e el diente, tejido blando circundante y ya se tomo en cuenta las caractersticas faciales del paciente es necesario una descripcin tridimensional. El dentista debe tomar en cuenta la proporcin entre el diente anterior y el tejido circundante, y analizarlos hasta alcanzar los resultados deseados. Un caso esttico puede variar desde un simple contorneo del ngulo de un solo diente hasta la recreacin de una nueva sonrisa que compromete la denticin entera. La boca y el cambio psicolgico para cada paciente debe ser estudiado cuidadosamente por un dentista esttico, que analice y anticipe cualquier problema que se pueda presentar durante el tratamiento. La primera barrera que se debe manejar son las expectativas del paciente. Que es lo que el paciente quiere y que es lo que la clnica puede conseguir satisfactoriamente debe ser comunicado. Esta comunicacin y cooperacin

entre el paciente y el dentista determinara el xito o fracaso del tratamiento. El dentista esttico necesita de la completa confianza del paciente para interpretar de manera verbal lo que el requiere . El dentista capaz de dar seguridad, tener habilidad y observar de manera que inspire seguridad con el objetivo del tratamiento y ayude al paciente ha sentirse relajado. La percepcin del dentista de una sonrisa atractiva y el tipo de diseo debe ser discutido con el paciente y debe ser considerado con lo que el cree para su apariencia. El paciente puede desear que lo rehabiliten de una forma que se ha visto en un largo periodo de tiempo establecido o solicitar un cambio que no vaya con su cara. Quiz uno de los puntos mas difciles es seleccionar el tratamiento con un orden adecuado que alcance el xito esttico. De no ser tomado en cuenta puede borrar un procedimiento brillante y acertado. La capacidad de decir no puede prevenir muchos problemas. Si el dentista esttico y el paciente encuentran una dificultad para ponerse de acuerdo en los objetivos propuestos lo ms conveniente para ambos ser no empezar el tratamiento. ANALIZANDO LA SONRISA Para tener una idea clara visual, la sonrisa existente deber ser analizada tridimensionalmente. LA VISTA FACIAL Cuando la sonrisa es analizada desde una perspectiva de toda la cara, solo no pueden haber problemas verticales o mesiodistales. En el segundo caso ilustrado es evidente que la superposicin de los centrales esta causando la desviacin en la lnea media que es visible para la mayora de gente sin que tenga conocimientos dentales. Proporcionalmente hablando, los dientes existentes son pequeos para la cara y la cantidad de gingiva .

VISTA DESDE UN ANGULO DE 45 GRADOS (viendo la (dimensin buco lingual) Este ngulo permite que el dentista vea el apiamiento de una forma mas conveniente. En este caso es evidente que la punta mesio incisal del 11 esta mas vestibularizada en relacin al 21. Sin embargo, en esta etapa temprana no es posible decidir que posicin del borde incisal se debe tomar como punto de referencia un una dimensin buco lingual. Si Se debera aumentar el diente 21 bucalmente o retraer el 11 hacia palatino. PLANO OCLUSAL ESTETICO La tercera dimensin que es chequeada en la evaluacin esttica es el plano oclusal esttico, que se puede lograr desde una vista sagital. En este particular caso un canino deciduo en boca crea un problema relacionado con AOP por ser muy pequeo. Desde este punto es preferible que la angulacion de los centrales sea perpendicular al AOP. EVALUACION FUNCIONAL Ya que las restauraciones finales deben ser duraderas su funcin es muy importante. Cuando la raz del diente deciduo fue evaluado con radiografas , era obvio que no era posible que resista fuerzas laterales especialmente durante la oclusin. No sobrevivira si la gua canina es la deseada. PROGRAMANDO EL TRATAMIENTO En esta etapa, es casi imposible estar seguro de el resultado final solo observndolo intra o extraoralmente. Con todos estos problemas o imperfecciones en la boca , el resultado final esttico , debe inicialmente ser visualizado y comprendido con previo conocimiento por el paciente. El primer paso a realizar es el de la maqueta de composite.

MOCK UP (MAQUETA) Un simple tallado a mano con composite puede ser usado para visualizar el resultado final de los veneres, y uno puede ver cuanta sonrisa se vera cuando los composites sean colocados .Esto no necesita precisamente de un encerado , pero el dentista dar una idea de cuanto y donde debe estar la longitud del diente, donde se colocara la prominencia facial y este haga efecto en la estructura del labio, en la fontica y en la oclusin. Esta maqueta ser una buena herramienta o gua para el tcnico de laboratorio que har el encerado .Al terminar este proceso la informacin debe ser compartida con el paciente para confirmar el primer paso hacia un resultado funcional y esttico. SEGUNDA MAQUETA Sin embargo en caso donde los niveles gingivales necesitan ser alterados, siempre es ms conveniente hacer un segundo maqueteado. Esto ilustrara la nueva proporcin y el diseo de la sonrisa mejor que con solo el primer maqueteado. De seis a ocho semanas despus de la ciruga periodontal, una nueva maqueta es producida .Esta segunda maqueta ya con la ciruga periodontal, ayudara al dentista al ceramista al diseo de la proporcin de los dientes en relacin a la posicin de la nueva enca marginal .La nueva impresin basada en esta maqueta es enviada al ceramista con una informacin mas confiable para el encerado final. Otra decisin que se puede tomar en cuenta en esta etapa es si se debe preparar el canino deciduo y la premolar para coronas y unirlas para un mejor soporte .Esto resultara en funcin a un pequeo grupo (en vez de solo el canino) atraves del canino y la primera premolar que tambin afectara el diseo del encerado final . Si es necesario el diente puede ser blanqueado durante este tratamiento.

Esto evidencia que el ngulo inciso mesial de la pza. 11 ha sido restaurada y posicionada lingualmente. La mejor opcin de tratamiento podra ser tirar hacia atrs primero con ortodoncia y despus continuar con una tcnica invasiva mnima. Si embargo las limitaciones de tiempo en este caso especfico no permitieron planearlo como parte del tratamiento. Sin embargo esta situacin debera ser comunicada al laboratorio para que ellos sepan que deben acomodar ese diente ligeramente hacia adentro durante el encerado. El tcnico de laboratorio debe relacionar los dos usando silicona INDEXy finalizando el encerado con todos los detalles hasta construir a restauracin de porcelana. El tcnico es libre de reducir la superficie facial del diente protruido y despus finalizar el encerado de acuerdo a las guas de la maqueta. APR (PRE-RECONTORNEO ESTTICO) En la siguiente cita cuando el paciente va para la preparacin del diente, el dentista debe tener lista la silicona index (hecha del modelo encerado) que indicara el contorno final del diente .El ndice despus es colocada en la arcada dentaria correctamente para visualizar la posicin de los dientes en la arcada dental en relacin al resultado final del encerado y veneres. Puede ser posible que se detecte un problema en esta etapa :Uno o pocos dientes pueden tocar o empujar la silicona ndice bucalmente, indicando que estos dientes estn rotados o posicionados mas hacia labial de lo que se esperaba para el resultado final. Estos dientes despus debern ser ajustados abajo para colocar la silicona ndice pasivamente sobre la arcada dentaria en un proceso llamado pre-re contorneo esttico. PRE EVALUACION TEMPORAL ESTETICA El encerado puede ser aplicado a las estructuras dentarias mientras las provisionales estn siendo confeccionadas. La tcnica usada debe hacer una

impresin con silicona transparente para el encerado y la boca, llenndolo de composite fluido. Despus colocarlo en los dientes no preparados, fotocurar y tomar una impresin a la boca con un material translucido. Esto no habra sido posible si los dientes no habran sido girados o colocados bucalmente con el re contorneado con el APR, los dientes no encajaran en la impresin transparente. Los mrgenes gingivales despus son ajustados ligeramente para crearlo en plstico, la exacta expectativa del resultado final de la porcelana. Porque el paciente no esta por las puras, esta es la mejor manera de valorar los resultados estticos. El soporte del labio de esta restauracin y la longitud puede ser evaluada fcilmente y aprobada por el paciente. Los movimientos funcionales del paciente tambin deben ser evaluados para ver como quedo la constriccin anterior y si la fontica puede ser un problema en el futuro. Uno de estos es corregido por el paciente, donde el dentista puede cambiarlo antes de la siguiente etapa. Los APT no son diferentes a los provisionales sino que estn en los dientes antes que sean tocados. Estos provisionales puedes ser doblemente evaluados con silicona index para estar seguros de que estn colocados en boca correctamente. PREPARACION DENTARIA EN CASOS COMPLICADOS Hay un segundo problema potencial en esta etapa: La preparacin estndar no puede ser usada? Cuando el diente no esta alineado apropiadamente en la arcada dentaria (el diente puede estar rotado o dirigido hacia lingual o vestibular) Cuanto puede ser valorado el xito final en estos casos? y el diente puede ser preparado de manera precisa y predecible todo el tiempo? PREPARACION DENTARIA POR APT La belleza de estas provisionales estticas, se debe a la evaluacin de la esttica, funcin y aspectos fonticos ,es que los dentistas tienen excelentes

herramientas a su disposicin para preparar el diente . Esto puede simplificar el uso de los APTs como guas para la preparacin de la estructura dentaria. Los APT deben parecerse al exacto contorno de la restauracin final. Como la posicin del borde incisal y el volumen facial del diente. Ya que todo esta listo por adelantado por el APT se puede empezar como si se tratase de una caso con dientes bien alineados. A este punto no trae ninguna consecuencia como estn alineados los diente de abajo .En algunas situaciones la superficie dentaria no puede ser preparada si por ejemplo :el diente esta muy palatinizado (mas de 0.6 mm siguiendo el contorno facial del APT. Una vez hecha la mayor reduccin con las fresas de profundidad , seguido de la de fisura de punta redonda, la mayor reduccin de volumen facial ser completada. Los mrgenes gingivales y las lneas proximales pueden ser finalizadas. En casos raros como este, si la correccin sustitutiva fue hecha en la etapa del encerado, se quitara menos profundidad que en una preparacin estndar. El ngulo inciso mesial es preparado agresivamente siguiendo la alineacin apropiada, mientras que los contornos faciales para la expectativa de la arcada dentaria son creadas como parte de lo planeado despus de la finalizacin de los veneers. Como ya mencionamos anteriormente el mejor camino en este caso es pre alineando la posicin de los dientes mediante ortodoncia y despus empezar con las preparaciones. La misma reduccin se har en el borde incisal y sorpresivamente es mucho tiempo innecesario para preparar estructura incisal sana. En las carillas veneer porcelana los dentistas tienden hacer una terminacin supragingival tipo chamfer , a menos que estn de acuerdo con la severa descoloracin o denticin espaciada. Despus de finalizada la preparacin dentaria para los veneres, canino deciduo, y la primera premolar puede prepararse todas las coronas cermicas. Despus ellas sern conectadas las unas a las otras para un soporte funcional y una pequea funcin en grupo en excursiones laterales.

Una vez que la preparacin es finalizada, la misma silicona index es usada una vez mas para chequear y verificar la correcta preparacin de las profundidades .La impresin es hecha y las provisionales son creadas . Las provisionales deben ser exactamente iguales al APT como segunda opcin el paciente evala el resultado final durante la fabricacin. PRECEDIMEINTOS DE LABORATORIO Las veneres pueden ser fabricadas con porcelana feldesptica con un modelo refractario o con una hoja platinada. Alternativamente se puede usar pessable cermicos con vidrio externo o la tcnica por capas. En este caso el pessable de porcelana ser usado con la tcnica por capas. Cualquier tcnica usada , es importante que el ceramista use la misma silicona index que fue usada en boca .El resto esta bajo los conocimientos del ceramista, habilidad y talento para integrar los colores, forma y textura. INTENTE Cuando los veneres lleguen de laboratorio intente probarlos en boca .Preferiblemente los provisionales deben ser sacados y probar las carillas sin anestesia haciendo mas fcil la evaluacin del soporte labial y la posicin del borde incisal relacionado al labio superior. Los veneer pueden inicialmente ser probados uno por uno en orden para chequear el borde marginal, y despus cuando estn juntos ver la integracin en conjunto con cada uno de ellos, con el labio y con toda la cara. CEMENTACION El autor prefiere colocar el cemento en la boca por secciones. Una vez que el diente y los veneres estn adentro las superficies tratadas pueden ser

pegadas de 2 en 2.Preferiblemente se puede empezar pegando los centrales , despus el lateral, canino de un lado y despus lateral y canino del otro lado Los tejidos blandos deben ser manejados con mucho cuidado. La manera ms fcil de colocar el veneer en el diente es completamente sentado. Dirija la punta al tercio medio apoyndolo sobre el veneer en su lugar. Despus prenda la punta de la luz y fotocure a 13 mm de distancia y el exceso de tejido alrededor de la gingiva por 2 segundos. Esto no fotopolimerizara totalmente al cemento resinoso pero tomara una consistencia gelatinosa que puede limpiarse fcilmente con un explorador con liquido adhesivo. Los contactos interproximales pueden ser limpiados con hilo dental entre los veneres. Una vez que ya todo esta completado el cemento resinoso puede ser totalmente polimerizado. Terminando con el procedimiento de cementacin la esptula 12 puede sacar el composite de los mrgenes Si es necesario los mrgenes pueden ser pulidos con esptula para cemento .Usando una fresa diamantada se puede evitarlos restos de vidrio y del pulido queden en los mrgenes de la porcelana. La posicin final de las carillas de veneer porcelana, forma, fontica y soporte labial es garantizado como de la misma manera esttica , funcional y fonticamente hablando nos proporciono el APT de manera provisoria hasta despus de que las carillas sean cementadas.