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Capítulo 1 - Reconocimiento del electrocardiograma normal

Capítulo 1 - Reconocimiento del electrocardiograma normal

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CAPÍTULO 1: RECONOCIMIENTO DEL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

“HIPOCRATES Y GALENO”. Cripta de la Catedral de Anagni (Italia). Fresco anónimo. Siglo XII.

Encerradas en círculos azules en la derivación V2 hay ondas P bifásicas. R. Línea de base Ondas positivas Ondas negativas Ondas bifásicas EKG 1. 2. Electrocardiograma normal.RECONOZCA EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL 1. Observe que las ondas que se dirigen hacia arriba de la línea de base (línea roja en la derivación DI) son ondas positivas (+). Cuando vamos a referirnos a las ondas se deben conocer previamente los siguientes términos: 1. 3. 3. es decir. 4. ondas que tienen un componente positivo y un componente negativo. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG): El EKG permite valorar la relación que existe entre sistema eléctrico y el componente muscular del corazón. S. por lo tanto cada onda observada en el trazado identificará un momento determinado del ciclo electro-muscular cardíaco. Identificar las ondas que normalmente aparecen en el electrocardiograma (EKG) Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC) Reconocer las derivaciones y las caras que evalúan 1. 2. T). Q. mientras que las que se dirigen hacia abajo de la misma son ondas negativas (-). . Mire también las diferentes ondas que aparecen en el trazado normal (P.

EKG 2. Trate de aplicar los conceptos aprendidos hasta el momento a la parte derecha del presente trazado. Electrocardiograma normal. Observe las ondas positivas (+). las ondas negativas (-) y la línea de base (en rojo). Note además la presencia de las ondas bifásicas (encerradas en círculos azules en la derivación V1).  Onda T: Es una onda generalmente positiva que aparece luego del complejo QRS. Aproveche para ir familiarizándose con el nombre de las diferentes ondas y la localización de las mismas dentro del trazado electrocardiográfico. a partir de aquí identifique las ondas positivas y las ondas negativas con respecto a dicha línea. Es la primera onda que se observa y es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. Representa la repolarización ventricular. La onda R es la onda positiva que aparece luego de la onda Q. Ahora que ya conoce algunos conceptos básicos. La onda Q es la primera onda negativa que aparece luego de la onda P. que se caracterizan por tener dos componentes: un componente positivo y un componente negativo con respecto a la línea de base. Observe la línea de base (en verde). EKG 3. Electrocardiograma normal. Normalmente es negativa en aVR y V1. La onda S es la onda negativa que aparece luego de la onda R. En este electrocardiograma solo se incluyen 6 de las 12 derivaciones básicas. .  Complejo QRS: Representa la despolarización de toda la masa ventricular. es el momento de hablar de las ondas:  Onda P: Representa la despolarización auricular. Es el grupo de ondas que aparece luego de la onda P.

La flecha negra señala la onda T. igual que la onda P negativa en aVR. que es la primera onda positiva que se observa precediendo el complejo QRS. Observe la negatividad de la onda P (flecha azul). lo cual es un hallazgo completamente normal. QRS en el que están presentes las 3 ondas. EKG 7. Complejos RS. Observe los complejos QRS en los que están presentes las 3 ondas (sobre las líneas rojas). Observe la onda P (flecha negra). La flecha azul señala la onda R. El complejo QRS puede tener varias morfologías: A. . la onda R (flecha azul). Detalle también como la onda T es negativa en aVR y V1 siendo esto un hallazgo normal. C. estas dos últimas hacen parte del complejo QRS (encerrado en un círculo rojo). Complejos formados únicamente por la onda R.EKG 4. EKG 6. Trazado que muestra las diferentes formas de las ondas en la derivación DI. EKG 5. D. que generalmente es positiva. del complejo QRS (círculo rojo) y de la onda T (flecha verde). la flecha verde señala la onda S. la onda S (flecha roja) y la onda T (flecha naranja). Trazado que muestra la forma de las diferentes ondas en la derivación aVR (derivación de los miembros). la onda Q (flecha verde). Trazado electrocardiográfico que muestra las diferentes morfologías del complejo QRS. Trazado que muestra la forma de las ondas en la derivación V5 (derivación precordial). La flecha roja señala la onda P. Observe que en este trazado no hay ondas Q. y los que están formados únicamente por ondas R y S (sobre las líneas azules). Todos estos son hallazgos normales en la derivación aVR. Identifique dentro del círculo rojo el complejo QRS. Complejos QS: cuando aparecen en derivaciones diferentes de aVR pueden indicar infarto antiguo si están distribuidos en una misma cara del corazón. B. aquellos formados por ondas Q y S (debajo de las flechas verdes en la derivación aVL).

aVF. V5 y V6). Identifique también la presencia de ondas P y T negativas en la derivación aVR. aVL y aVF (son las correas que usted coloca en los dos brazos y las dos piernas). Trazados en los que se muestran todas las derivaciones precordiales (VI. . V2. Las derivaciones de los miembros son: DI. V4. EKG 11. Electrocardiograma normal. EKG 10. V2. 1. aVL y aVF). Aproveche para identificar las diferentes morfologías del complejo QRS y observe las ondas T negativas en V1. 2. V5 y V6 señaladas con flechas verdes. Observe los complejos RS sobre las líneas rojas (aquellos complejos formados únicamente por ondas R y S) y los complejos formados solamente por la onda R (sobre las líneas azules en las derivaciones DI y V3). EKG 9.EKG 8. Aproveche para identificar las diferentes morfologías del complejo QRS aprendidas y observe las ondas P y T negativas en aVR. DIII. DII. DII. V3. Observe las diferentes morfologías del complejo QRS a lo largo del trazado. V5 y V6 (son las chupas que se ponen en el pecho). DIII. Las derivaciones precordiales son: V1. lo cual es un hallazgo normal. Trazados en los que se muestran todas las derivaciones de los miembros (DI. aVR. Advierta además la presencia de ondas Q en las derivaciones DII. V4. Trazado electrocardiográfico que muestra las diferentes morfologías del complejo QRS. En la práctica cotidiana usted escuchará dos términos: derivaciones de los miembros y derivaciones precordiales. lo cual es un hallazgo electrocardiográfico normal. V3. aVR. lo cual es un hallazgo electrocardiográfico normal. Punto Clave: Memorice “HAY DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS Y HAY DERIVACIONES PRECORDIALES”. DIII. V4.

V2 y V3. Electrocardiograma que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales V1. S y T. y las diferentes morfologías del complejo QRS.Ejercicio 1: Trate de identificar en el siguiente electrocardiograma normal las ondas P. La pobre o nula progresión de la onda R debe alertarlo respecto a necrosis miocárdica (infarto antiguo ó reciente). Identifique las ondas aprendidas. V3. está en presencia de un electrocardiograma anormal. igualmente observe como la onda S va perdiendo su tamaño a medida que se avanza en las mismas derivaciones. Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales. EKG 13. EKG 14. V2. EKG 12. Compárelo con los dos siguientes electrocardiogramas. su tamaño va aumentando a medida que avanzan dichas derivaciones. Q. es decir. V2 y V3 no hay un aumento paulatino de la onda R. Si usted observa que no hay progresión de la onda R. V5. Note como en V1. Resumen: 1. Este hallazgo debe darle una señal de alarma sobre la anormalidad del electrocardiograma. La onda R tiene una progresión normal en las derivaciones precordiales (V1. V4. las diferentes morfologías del complejo QRS y la progresión de la onda R. La onda S al contrario de la onda R va disminuyendo su tamaño en las derivaciones precordiales. 2. encontrando una S de mayor tamaño en V1 y una S muy pequeña en V6. R. V6). siendo esto una pauta para catalogar al electrocardiograma como anormal. Electrocardiograma normal. Reconozca también dos conceptos importantes sobre la onda R y la onda S: observe usted cómo la onda R es casi imperceptible en V1 y cómo va apareciendo progresivamente a medida que se avanza en las derivaciones precordiales (de V1 a V6). .

Observe cómo cada complejo QRS va precedido por una onda P de igual apariencia en cada derivación.EKG 15. EKG 16. Disculpe lo reiterativo del asunto pero es importante que reconozca esta condición. Trazado que muestra un ritmo sinusal. estos cuadritos son importantes porque me permiten medir la velocidad y el voltaje a los que fue tomado el electrocardiograma.04 sg (segundos) y en sentido vertical 0.5 mV. Esto es lo que caracteriza a un ritmo sinusal. Trazado que muestra una arritmia respiratoria en un paciente nadador joven. Cuando se le pidió al paciente que inspirara las ondas P se hicieron más evidentes y disminuyó la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las líneas verdes). disminuyendo el tamaño de las ondas P y aumentando la distancia entre los complejos QRS (segmentos bajo las líneas rojas). V2. Cada cuadrito pequeño mide en sentido horizontal 0. Tenga presente que las ondas P deben buscarse en la derivación del trazado donde mejor se vean. EKG 17. miden en sentido horizontal 0. Es importante que vea como progresa la onda R en las derivaciones precordiales. ____________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Ritmo sinusal Papel en el que se traza el electrocardiograma Ritmo sinusal: ¿Qué es? Es el ritmo normal del corazón. Este ritmo es normal. Este tipo de ritmo sinusal es debido a una arritmia respiratoria fisiológica. ya que la omisión de este detalle es un error frecuente en el principiante.2 segundos y en sentido vertical 0. Cuando se le pidió que espirara sucedió todo lo contrario. B. hasta el momento el único deseo que tenemos es que usted identifique y sepa cómo llamar las diferentes ondas de un electrocardiograma. y cómo la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es muy similar. Un electrocardiograma normal debe ser tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV. V3 y V4. es común encontrar un ritmo sinusal que no cumple con las características antes mencionadas. Nota aclaratoria: no se asuste con la toda la información que acaba de recibir. especialmente deportistas. además habrá notado que la distancia entre dos ondas R de dos complejos QRS seguidos es más o menos uniforme en cada derivación. en este caso en DII y V5. y que la apariencia de dicha onda es igual en una misma derivación. Aprender a calcular la frecuencia cardiaca (FC) Antes de entrar de lleno al cálculo de la frecuencia cardíaca es necesario que usted aprenda dos conceptos importantes: A. en la que con la inspiración aumentan de tamaño las ondas P y disminuye la distancia entre los complejos QRS y con la espiración disminuye el tamaño las ondas P y aumenta la distancia entre las ondas R. Esto lo sabemos porque el EKG en muchas ocasiones nos lo dice. . Trazado que muestra una pobre progresión de la onda R en las derivaciones precordiales V1. Papel en el que se traza el electrocardiograma: Identifique en el papel la presencia de unos cuadritos diminutos de 1 mm por cada lado. por lo tanto. Sin embargo se trata de un ritmo sinusal. Electrocardiograma normal. Los cuadros más grandes que aparecen resaltados tienen 5 cuadritos pequeños por cada lado. Hasta este punto usted ha podido ver que todos los complejos QRS van precedidos por una onda P positiva o negativa. Observe que antecediendo a cada complejo QRS hay una onda P. En personas jóvenes.1 mV (milivoltios).

verá como los complejos que se aprecian aquí son más pequeños. Compárelo con el EKG 18. similar a un edificio (resaltada en azul). es la que indica la estandarización del voltaje. Electrocardiograma normal tomado a una velocidad de 25 mm/sg y a un voltaje de 1 mV (valores normales). esta imagen.5 mV).5 o 2 mV. que no siempre está en el lado derecho sino. y en vez de tomarse el electrocardiograma a 1 mV se toma a 0.EKG 18. . muchas veces al comienzo de cada derivación. se encuentra impresa la velocidad a la que fue tomado. Observe que en el extremo derecho de cada trazado hay una imagen rectangular diferente a los complejos normales. pues se prolonga su duración al doble. Nota: Tenga en cuenta que en sentido vertical medimos el voltaje y en sentido horizontal el tiempo. en este caso tiene dos cuadros grandes de altura lo que nos da a entender que el voltaje del trazado es de 1 mV (10 mm verticalmente = 1mV). con este simple hecho se reduce o se aumenta el tamaño del trazado en el eje vertical. Detalle también que en la parte inferior del papel está resaltada en negro la velocidad con que fue tomado el electrocardiograma. Trazado electrocardiográfico que muestra las direcciones del voltaje (flechas rojas) y del tiempo (flechas azules) en el electrocardiograma. Aproveche para practicar lo aprendido hasta el momento. Electrocardiograma tomado a un voltaje de 0. usted entenderá que los complejos salen distorsionados en dirección horizontal (anchos). EKG 20. Para hallar el voltaje real de las ondas debe multiplicar todo lo que está en sentido vertical por 2. detalle como dicha figura sólo tiene 5 mm de altura (5 mm verticalmente = 0. en quien intencionalmente hemos modificado los voltajes y la velocidad para que usted vea los cambios tan evidentes que se imprimen al trazado. Observe que en el borde inferior. Los siguientes electrocardiogramas pertenecen al mismo paciente del EKG 18. Es frecuente que la persona que toma el electrocardiograma se equivoque y coloque una velocidad de 50 mm/sg en lugar de la velocidad estándar de 25 mm/sg. EKG 19. Igualmente puede alterarse el voltaje. El voltaje lo muestra la imagen en forma de edificio en el lado derecho del trazado (resaltada en azul). encerrada en un círculo rojo. Esto es importante para poder medir la duración de los segmentos del trazado (sentido horizontal) y para identificar hipertrofias ventriculares (sentido vertical).5 mV y a una velocidad de 25 mm/sg.

Note la variación en la amplitud de los intervalos (la distancia entre las ondas está incrementada). el trazado de abajo corresponde a las derivaciones precordiales. El trazado de arriba representa las derivaciones de los miembros. . El mismo electrocardiograma anterior tomado a un voltaje de 1mV y a una velocidad de 50 mm/sg (resaltado en negro en el borde inferior del papel). Recuerde: “Para hallar la duración real de los segmentos debe dividir todo en sentido horizontal por 2”.EKG 21 y 22.

Note el tamaño de las ondas y la duración de los segmentos. Todos los parámetros en este sentido deben ser divididos por 2 para hallar su valor real.EKG 23. Si usted no se percata de esta situación puede cometer errores al momento de interpretar el electrocardiograma. EKG 24 y 25. esto se debe a que la máquina empleada pasó en ese momento a censar la información de las derivaciones aVR. y no a una alteración de dicha onda. En este caso tiene que dividir por 2 tanto en sentido vertical como horizontal para obtener los datos reales. Mismo electrocardiograma tomado a un voltaje de 2 mV y a una velocidad de 50 mm/sg. Mismo electrocardiograma tomado con un voltaje de 2 mV (imagen parecida al edifico mide 20 mm de alto = 2 mV) y a una velocidad de 25 mm/sg. Observe como al final de las derivaciones DI. aVL y AVF. . DII y DIII hay un corte brusco de la onda T. Observe que todo el trazado crece en sentido vertical.

en ella van apareciendo una a una las 12 derivaciones). . valor que está dentro del rango normal. El electrocardiógrafo de 3 canales es aquel que registra los datos de 3 derivaciones a la vez. y dividir 300 entre el número de cuadros grandes contados. es hora de que aprenda como calcular la frecuencia cardíaca (FC): Un método sencillo para calcular la frecuencia cardiaca es el siguiente:  Se escoge una onda R  Se cuenta el número de cuadros grandes que existen entre esta y la siguiente R en la misma derivación. Recuerde: debe escoger una onda R. Ejemplo: La distancia entre dos complejos QRS es de 5 cuadros grandes. Electrocardiograma normal.  Se divide 300 (que es una constante en relación con los cuadros grandes del papel) sobre el número de cuadros grandes que contó en el punto anterior.” Existen electrocardiógrafos de 1 y 3 canales. con ello se facilita el conteo de cuadros grandes que hay entre una onda R y la siguiente. Observe que la frecuencia cardíaca es de alrededor de 58 lpm. Ejemplo de Bradicardia sinusal. Ahora que conoce los conceptos anteriores. La frecuencia cardíaca normal está entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). contar el número de cuadros grandes que existen entre ésta y la onda R siguiente dentro de la misma derivación. Recuerde que la onda P debe buscarse en la derivación donde mejor se vea.Para tener presente: “Siempre que se vaya a leer un electrocardiograma debemos tener en cuenta el voltaje y la velocidad con los que se tomó. Entonces: FC = 300/5 FC = 60 latidos por minuto Nota: Habitúese a calcular la frecuencia cardiaca tratando de ubicar un complejo QRS que esté justo sobre una de las líneas resaltadas. en este caso DII. Recuerde que el trazado normal se toma con un voltaje de 1 mV y a una velocidad de 25 mm/sg. Un electrocardiógrafo de 1 canal es aquel sólo puede registrar los datos de una derivación a la vez (es el equipo que imprime los datos en una tira larga. En este caso la frecuencia cardíaca es de aproximadamente 75 lpm (300/4). El término sinusal implica que precediendo a cada complejo QRS debe haber una onda P de similar morfología en cada derivación. esto con el fin de interpretarlo adecuadamente. Calcule la frecuencia cardíaca. EKG 26. EKG 27. un valor mayor a 100 lpm indica taquicardia. Un valor menor a 60 lpm indica bradicardia.

y si es una taquicardia o una bradicardia. Cuando un electrocardiograma es tomado a una velocidad de 50 mm/sg. la FC es de alrededor de 54 lpm (11 cuadros grandes / 2 = 5.5 = 54 lpm). Observe las ondas P (señaladas con flechas púrpura) precediendo cada complejo QRS. al doble de la velocidad estándar. Recuerde que para hallar los valores reales de frecuencia cardíaca debe dividir por 2 el número de cuadros grandes contados. La frecuencia cardíaca es de aproximadamente 125 lpm. Trazado electrocardiográfico tomado a una velocidad de 50 mm/sg. EKG 30. Ejemplo de Taquicardia sinusal. Aproveche para repasar algunos de los conceptos aprendidos hasta el momento (identifique las ondas y las diferentes morfologías del complejo QRS). Se trata de un ritmo sinusal porque antecediendo a cada complejo QRS hay una P. Ejercicio 2: Trate de calcular en este electrocardiograma la frecuencia cardíaca. EKG 29. es decir.EKG 28. Este trazado fue tomado por un electrocardiógrafo de 1 canal. debe dividirse por 2 el total de cuadros grandes contados para hallar el valor real de frecuencia cardiaca. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ . La frecuencia cardíaca es de alrededor de 120 lpm. Recuerde que las ondas P deben ser buscadas en la derivación donde mejor se vean. Ejemplo de Taquicardia sinusal. En este caso.5  300/5. Verifique si se trata de un ritmo sinusal.

V4R: En el V espacio intercostal derecho con línea medio clavicular. Ubicación de los electrodos en el paciente: Electrodos Precordiales: A. V4: En el V espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda. aVF: Miembro inferior izquierdo. V5: En la línea axilar anterior. V5 Y V6). C. V2. B. V3. E. debe tomarse la derivación V4R. Esquema que muestra la colocación de los electrodos precordiales. Figura 2. Electrodos de los miembros: A. V3: Entre V2 y V4. V1: En el IV espacio intercostal. Reconocer las derivaciones y las caras que evalúan: Las derivaciones en conjunto nos pueden ubicar espacialmente en el corazón. en el borde derecho del esternón. Derivaciones y caras del corazón en el EKG. En todo paciente que presente signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo en la cara inferior se debe tomar la derivación V4R para valorar el ventrículo derecho. esto nos permite evaluar las diferentes caras del mismo y determinar el sitio de lesión en caso de patología. estos electrodos permiten evaluar el plano horizontal del corazón. los signos de necrosis ó isquemia en determinada cara podrán ser relacionados inmediatamente con la obstrucción de una arteria coronaria o de una de sus ramas. Cuando un paciente tenga signos electrocardiográficos de síndrome coronario agudo en la cara inferior. V2: En el IV espacio intercostal.3. en el borde izquierdo del esternón. Las derivaciones que en conjunto representan una cara del corazón se identifican con el mismo color.        DI + aVL: Cara Lateral Alta DII + DIII + aVF: Cara Inferior V1 + V2: Septo interventricular V3 + V4: Cara Anterior V1 + V2 + V3 + V4: Cara Antero-septal V5 + V6: Cara Lateral DI + aVL + V5 + V6: Cara Lateral completa Punto Clave: La importancia de identificar las caras del corazón radica en la relación que existe entre éstas y la irrigación cardíaca. A. ésta derivación permite valorar la pared anterior del ventrículo derecho. V6: En la línea axilar media. Aprendamos las caras del corazón: Figura 1. F. es decir. D. V4. al mismo nivel que V4. C. B. Ubicación de los 6 electrodos básicos (V1. al mismo nivel que V4. . aVR: Miembro superior derecho. aVL: Miembro superior izquierdo. B. G.

B) Derivaciones precordiales. Gráfica que muestra las diferentes caras del corazon. DIII. etc. saber cuál es la arteria comprometida en un paciente que ha sufrido un evento coronario agudo. LL: pie izquierdo. aVL y aVF. RA: mano derecha. parte del ventrículo izquierdo (cara inferior). en la mayoría de los casos. con sus ramas descendente anterior y circunfleja. Algunos equipos tienen los electrodos con colores que diferencian la ubicación del mismo. A) Derivaciones de los miembros.). Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón: Las arterias coronarias. aVR. por lo que es posible.Figura 3. casi todo el ventrículo izquierdo. irriga comúnmente la aurícula izquierda. la mayor parte del tabique interventricular (los dos tercios anteriores incluyendo el haz de His) y el nodo sinusal (en un 40% de las personas). La arteria coronaria izquierda. Al momento de interpretar un electrocardiograma es necesario que reconozca que existe una correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón. ACD: arteria coronaria derecha ACI: arteria coronaria izquierda Cx: arteria circunfleja DA: arteria descencente anterior De ordinario. Figura 4. pero usted puede ubicarlos teniendo en cuenta las convenciones que muestra la figura (Ej. derecha e izquierda. el nodo sinusal (en cerca del 60% de las personas) y el nodo aurículo-ventricular (en cerca del 80% de las personas). Esquema que muestra la ubicación de los electrodos en los miembros para evaluar las derivaciones DI. DII. parte del tabique interventricular (casi siempre el tercio posterior). casi todo el ventrículo derecho. la arteria coronaria derecha irriga la aurícula derecha. su irrigación coronaria y las diferentes derivaciones que las evalúan. . son los vasos que se encargan de llevar nutrientes y oxígeno al tejido cardíaco.

Figura 5. o en algunas ocasiones en V5 y V6. V2). si la arteria ocluida es la Cx. DII y aVF) y en el ventrículo derecho (V4R). Correlación anatómica entre la irrigación coronaria y las caras del corazón. Cx = arteria circunfleja (la otra rama principal de la coronaria izquierda). que representan la cara lateral alta. V6). DA = arteria descendente anterior (una de las 2 ramas principales de la coronaria izquierda). ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ . se encontrará evidencia electrocardiográfica principalmente en las derivaciones DI y aVL. Observe cómo cuando hay una oclusión de la ACD los hallazgos electrocardiográficos se detectan en las derivaciones de la cara inferior (DII. ACI = arteria coronaria izquierda. y algunas veces de la cara lateral (V5. En contraste. Si la arteria ocluida es la DA habrá cambios electrocardiográficos en las derivaciones de la cara septal (V1. V4). de la cara anterior (V3. ACD = arteria coronaria derecha.

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