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366

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Lima,

20 de agosto del

2010

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VISTA: La Carta ND Desarrollo; y, 2761 -OCPD-ESSALUD-2010 de la Oficina Central de Planificacin y

CONSIDERANDO: Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artculo 1 de la Ley ?7056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a travs del otorgamiento de prestaciones de prevencin,' promocin, recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas y prestaciones sociales que corresponden al rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, as como otros seguros de riesgos humanos; Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 012-PE-ESSALUD-2007, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin Y Funciones del Seguro Social de Salud (ESSALUD); , Que, con Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 230-PE-ESSALUD-2008, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin Y Funciones de la Gerencia Central de Salud, modificados por la Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 316-PE-ESSALUD2008 y Resolucin de Presidencia Ejecutiva W 374-PE-ESSALUD-2009; Que, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, producto de la implementacin del rol prestador en la Institucin, asume responsabilidades funcionales que comprenden los aspectos tcnico normativo, como rector del sistema de salud, y de conduccin, como gestor directo de determinados rganos desconcentrados, por lo que requiere contar con una organizacin acorde a dichas responsabilidades funcionales; Que, con Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 026-PE-ESSALUD-2010, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin Y Funciones de la Gerencia Central, de Aseguramiento; Que, con Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 108-PE-ESSALUD-2007, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Oficina General de Administracin, modificaos por la Resolucin de Presidencia Ejecutiva W 327-PEESSALUD-2010; Que, por Acuerdo de Consejo Directivo N 5-2-CD-ESSALUD-2008, se aprob el Plan Estratgico 2008 - 2011 de ESSALUD, considerando como objetivo estratgico, entre otros, implantar un nuevo modelo prestador-asegurador basado en la separacin de roles, sealando adems como estrategias para su implementacin las relacionadas a i) maximizar el uso de los recursos basado en la separacin de roles ii) fortalecer al asegurador financiador y gobernar los riesgos a su cargo iii) ampliar la cobertura de aseguramiento y iv) desconcentrar la gestin; Que, mediante Memorndum N 229 Y 523-GG-ESSALUD-2009 la Gerencia General dispone que la Oficina Central de Planificacin y Desarrollo en coordinacin con las

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RESOLUCiN DE PRESIDENCIA EJECUTIVA N

366

_PE-ESSALUD-2010

Gerencias Centrales de Prestaciones de Salud, de Aseguramiento Y la Oficina Geneal de Administracin presenten las propuestas de cambio orgnico funcional en el marco del objetivo estratgico eitado en el considerando precedente; Que, mediante Carta N0 1173-GCASEG-ESSALUD-2009 la Gerencia Central de Aseguramiento alcanza a la Gerencia General un modelo de estructura organizacional que recoge las principales funciones y macroprocesos que en su conjunto configuran el Rol Asegurador-Financiador; Que, con Carta N0 4006-0CPD-ESSALUD-2009, la Oficina Central de Planificacin Y Desarrollo remite a la Gerencia General, para atencin y fines, y con Cartas N 4009, 4010 Y 4011-0CPD-ESSALUD-2009, a la Oficina General de Administracin, a las Gerencias Centrales de Prestaciones de Salud y de Aseguramiento, respectivamente, para opinin los proyectos de Reglamento de Organizacin Y Funciones formulados considerando las coordinaciones efectuadas y en el marco de la separacin de roles; Que, con Cartas N 1454-GCASEG-ESSALUD-2009. W 2061-GCPEyS-ESSALUD-2009 Y W 13292-GCPS-ESSALUD-2009, las Gerencias Centrales de Aseguramiento, de Prestaciones Econmicas y Sociales y de Prestaciones de Salud alcanzan a la Gerencia General sus propuestas y opiniones con relacin a lo citado en el considerando precedente; Que, con Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 108-PE-ESSALUD-2007, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin Y Funciones de la Defensora del Asegurado, modificados por la Resolucin de Presidencia Ejecutiva W 157-PE-ESSALUD2010; Que. con Carta W 2089-DA-PE-ESSALUD-2010. la Defensora del Asegurado remite a la Oficina Central de Planificacin y Desarrollo su propuesta de organizacin y funciones que recoge los cambios orgnicos suscitados; Que, el Plan Estratgico permite armonizar y dar continuidad a las acciones institucionales, posibilitando el desarrollo de un conjunto de cambios que permiten la modernizacin de la Seguridad Social y la consolidacin de un sistema que otorgue prestaciones efectivas, adecuadas y altamente especializadas a la poblacin asegurada; Que, en dicho contexto, a efecto de llevar a cabo un paulatino y adecuado proceso de reordenamiento orgnico funcional, dada la complejidad y magnitud del mbito institucional, es necesario introducir modificaciones en la actual estructura orgnica de los rganos centrales que conforman la institucin as como dotarlos del documento tcnico normativo de gestin que regule su accionar y el de las unidades orgnicas que los conforman; Que, de acuerdo a lo establecido en el inciso c) y d) del artculo 8 de la Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud -ESSALUD, es competencia del Presidente Ejecutivo aprobar la Estructura Orgnica y Funcional de la Institucin, as como aprobar el Reglamento de Organizacin y Funciones y los dems Reglamentos internos; Estando a lo propuesto y en uso de las atribuciones conferidas;

SE RESUELVE: 1. APROBAR la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud.

RESOLUCiN DE PRESIDENCIA EJECUTIVA N

2.

366

_PE_ESSALUD-2010

APROBAR la Estructura Orgnica y el Reglamento

Gerencia Central de Aseguramiento.

de Organizacin

Y Funciones

de la

3.

APROBAR la Estructura Orgnica y el Reglamento

Oficina General de Administracin.

de Organizacin

Y Funciones

de la

4.

APROBAR la Estructura Orgnica y el Reglamento

Defensora del Asegurado.

de Organizacin

Y Funciones

de la

5.

DISPONER que la Oficina

Central de Planificacin Y Desarrollo Y las Gerencias Centrales de Finanzas y Recursos Humanos de la Oficina General de Administracin adopten las medidas necesarias para la adecuada implementacin de lo dispuesto en la presente Resolucin.

6.

DEJAR

SIN EFECTO las Resoluciones de Presidencia Ejecutiva N 230-PEESSALUD-200B, W 316-PE-ESSALUD-200B, W 374-PE-ESSALUD-2009, N 026-PEESSALUD 200B, W 327-PE-ESSALUD-2010, N 157-PE-ESSALUD-2010; los Reglamentos de Organizacin Y Funciones de la Oficina General de Administracin Y de la Defensora del Asegurado aprobados por Resolucin de Presidencia Ejecutiva W 10B-PE-ESSALUD-2007 y toda otra disposicin que se oponga a lo dispuesta en la
presente Resolucin.

REGSTRESE Y COMUNQ

REGLAMENTO

DE ORGANIZACiN Y FUNCIONES DE LA GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO GENERALES

TTULO I

DE LAS DISPOSICIONES CAPTULO CAPTULO CAPTULO CAPTULO CAPTULO

I Naturaleza 11 Dependencia 111 Jurisdiccin IV Funciones Generales V Base legal

TTULO 11

DE LA ESTRUCTURA

ORGNICA

CAPTULO I Unidad Orgnica de Direccin CAPTULO 11 Unidades Orgnicas de Apoyo CAPTULO 111 Unidades Orgnicas de Lnea

TTULO 11I

DE LAS RELACIONES

INTERINSTITUCIONALES

ANEXO A

ESTRUCTURA DE CARGOS JEFATURALES CENTRAL DE ASEGURAMIENTO ORGANIGRAMA

DE LA GERENCIA

ANEXO 8

REGLAMENTO

DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES DE lA GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO

TTULO I DE lAS DISPOSICIONES GENERALES

CAPTULO I NATURALEZA Artculo 1 La Gerencia Central de Aseguramiento es el rgano de lnea de la Gerencia General, rectora y normativa del Sistema de Aseguramiento, encargada de administrar el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, seguros encargados por Ley y otros seguros de salud y de riesgos humanos de EsSalud.

CAPTULO 11 DEPENDENCIA Artculo 2 La Gerencia Central de Aseguramiento Gerencia General. depende jerrquicamente de la

CAPTULO 11I JURISDICCIN Artculo 3 La sede de la Gerencia Central de Aseguramiento se encuentra ubicada en el departamento de Lima y cuenta con Oficinas de Aseguramiento y Agencias de Seguros a nivel nacional.

CAPTULO IV FUNCIONES GENERALES Artculo 4 Son funciones generales de la Gerencia Central de Aseguramiento:

a) Formular y proponer a la Gerencia General los lineamientos de poltica, planes y programas del Sistema de Aseguramiento. b) Administrar el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, los seguros encargados por Ley y otros seguros de salud y de riesgos humanos de EsSalud y evaluar su siniestralidad y riesgos. c) Disear, organizar, conducir y controlar el Sistema de Aseguramiento y evaluar su desempeo en el mbito nacional. d) Definir las polticas y estrategias de mercadeo y comercializacin de los productos de aseguramiento, as como de la Validacin Prestacional, Auditoria de Seguros y Control de la Recaudacin y Fiscalizacin.

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e) Administrar la Plataforma de Aseguramiento y proponer la oferta de servicios de aseguramiento. f) Promover estudios tcnicos, econmicos, actuariales y otros que permitan evaluar el comportamiento de los productos de aseguramiento y proponer mejoras. g) Proponer y supervisar los acuerdos, convenios y contratos con entidades pblicas, privadas y prestadores institucionales que permitan optimizar el Sistema de Aseguramiento. h) Proponer y supervisar acuerdos y convenios de Financiamiento con prestadores institucionales (Redes y Centros Asistenciales) y extra institucionales, mediante los cuales se aplicarn los mecanismos de asignacin de recursos y pago. i) Formular e implementar las normas y procedimientos relacionadas con el Sistema de Aseguramiento, evaluar su impacto y controlar su cumplimiento. j) Formular y asignar el presupuesto de las prestaciones de salud primaria y hospitalaria, en coordinacin con la Gerencia Central de Finanzas. k) Formular, ejecutar y evaluar el Plan de Gestin, Plan de Capacitacin, Plan Anual de Contrataciones y Presupuesto de la Gerencia Central de Aseguramiento y administrar los recursos humanos, materiales, presupuestales, adquisicin de bienes y contratacin de servicios asignados. 1) Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Gerencia General. CAPTULO V

BASE LEGAL Artculo 5 La base legal es la siguiente:

a) Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 012-PE-ESSALUD-2007, del 10 de enero de 2007, que aprueba la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de ESSALUD. b) Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 011-PE-ESSALUD-200B, del 14 de enero de 200B, que modifica la denominacin de la Gerencia Central de Seguros por la de Gerencia Central de Aseguramiento y aprueba la incorporacin de las Oficinas y Unidades de Seguros de las Redes Asistenciales a su estructura orgnica y funcional, incluyendo recurso presupuestal y humano. c) Resolucin de Gerencia General N BB6-GG-ESSALUD-200B, que aprueba la Directiva N 016-GG-ESSALUD-200B, "Normas para la Formulacin y Aprobacin del Reglamento de Organizacin y Funciones en ESSALUD". TITULO 11 DE LA ESTRUCTURA ORGNICA Artculo 6 La Estructura Orgnica de la Gerencia Central de Aseguramiento es la siguiente: UNIDAD ORGNICA DE DIRECCiN Gerencia Central de Aseguramiento UNIDADES ORGNICAS DE APOYO.

Oficina de Apoyo y Con~rol de Gestin Oficina de Apoyo Administrativo Oficina de Control de Gestin Oficina de Gestin de Riesgos Oficina de Planeamiento y Anlisis de Riesgos Oficina de Estudios y Evaluacin de Riesgos

UNIDADES ORGNICAS DE LNEA Gerencia Tcnica Sub Gerencia de Normas y Procesos Sub Gerencia de Productos Sub Gerencia de Administracin de Datos Gerencia de Plataforma de Aseguramiento Sub Gerencia de Canales Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento o Oficina de Aseguramiento Agencia de Seguros Sub Gerencia de Atencin al Cliente Gerencia de Financiamiento Sub Gerencia de Asignacin de Recursos Sub Gerencia de Acuerdos, Convenios y Contratos Gerencia de Auditoria de Aseguramiento Sub Gerencia de Auditora de Seguros Sub Gerencia de Control de Recaudacin y Fiscalizacin. Sub Gerencia de Validacin Prestacional

CAPTULO I UNIDAD ORGNICA DE DIRECCiN

Artculo 7

La Gerencia Central de Aseguramiento es la unidad direccin, siendo sus funciones las siguientes:

orgnica

de

a) Evaluar y proponer a la Gerencia General los lineamientos de poltica, planes y programas del Sistema de Aseguramiento. b) Proponer a la Gerencia General, en coordinacin con la Gerencia Central de Finanzas, las acciones, polticas y lineamientos para la asignacin eficiente de los recursos econmicos. c) Dirigir y controlar los planes, procesos, actividades y resultados relacionados con el Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, los seguros encargados por Ley y otros seguros de salud y de riesgos humanos de EsSalud. d) Dirigir y controlar el Sistema de Aseguramiento y evaluar su desempeo en el mbito nacional. e) Dirigir y controlar la definicin de las polticas y estrategias de mercadeo y comercializacin de los productos de aseguramiento de la Institucin y evaluar los resultados logrados. f) Dirigir y controlar la Plataforma de Aseguramiento, la oferta de productos de aseguramiento y el desarrollo de las funciones desconcentradas. g) Dirigir y controlar la formulacin de los planes y la ejecucin de las actividades de Validacin Prestacional, Auditoria de Aseguramiento, Control de la Recaudacin y Fiscalizacin, y evaluar los resultados. h) Dirigir y controlar el desarrollo de los estudios tcnicos, economlcos y financieros de los seguros institucionales, as como su siniestralidad y los riesgos de stos. i) Dirigir el desarrollo de productos de aseguramiento, sobre la base de estudios tcnicos, empleando elementos como son coberturas, primas, copagos, deducibles, topes, preexistencias, periodos de espera, exclusiones y otros, en funcin al riesgo. j) Negociar, Suscribir y controlar los acuerdos y convenios de financiamiento con el sistema prestacional intra y extra institucional utilizando para ello distintos mecanismos de asignacin de recursos y pago. k) Proponer y controlar los acuerdos, convenios y contratos con entidades pblicas, privadas, y prestadores institucionales que permitan optimizar el Sistema de Aseguramiento. 1) Dirigir y controlar las actividades correspondientes a los servicios de los Derechos Sociales del Artista. m) Aprobar la solicitud de provisin de recursos financieros y su correspondiente asignacin para las prestaciones de salud primaria y hospitalaria, en coordinacin con la Gerencia Central de Finanzas. n) Dirigir la formulacin, ejecucin y evaluacin del Plan de Gestin, Plan de Capacitacin, Plan Anual de Contrataciones y Presupuesto de la Gerencia Central de Aseguramiento y administrar los recursos humanos, presupuestales, adquisicin de bienes y contratacin de servicios. o) Proponer el Cuadro de Asignacin de Personal (CAP), Presupuesto Analtico de Personal (PAP), Manual de Organizacin y Funciones (MOF), Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF), a los rganos competentes.

p) Supervisar que las unidades orgnicas actualicen la informacin de los procesos de su competencia. q) Informar a la Gerencia General sobre los avances y resultados de la gestin. r) Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Gerencia General. Artculo 8 La Gerencia Central de Aseguramiento ejerce autoridad directa sobre las unidades orgnicas que la conforman y sobre la Plataforma de Aseguramiento en el mbito nacional y mantiene relaciones de coordinacin interna con los rganos Centrales y Desconcentrados de EsSalud. CAPTULO" UNIDAD ORGNICA DE APOYO Artculo 9 Las unidades orgnicas Aseguramiento son: de apoyo de la Gerencia Central de

- Oficina de Apoyo y Control de Gestin - Oficina de Gestin de Riesgos Artculo 10 La Oficina de Apoyo y Control de Gestin de la Gerencia Central de Aseguramiento tiene las siguientes funciones:

a) Gestionar y controlar la distribucin de los recursos humanos, materiales, presupuestales y servicios asignados a la Gerencia Central de Aseguramiento que soporten las actividades de las unidades orgnicas tanto de la sede central como en el mbito nacional. b) Organizar, dirigir, controlar y coordinar la implementacin de la normatividad y procedimientos administrativos internos que regulan su accionar, as como, los dispositivos legales externos de incidencia institucional en el mbito nacional de la Gerencia Central de Aseguramiento. c) Coordinar, dirigir y controlar la implementacin del Sistema de Control Interno y los mecanismos para la auto evaluacin de la Gestin en las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento. d) Planificar, organizar, dirigir y controlar el desarrollo e implementacin de la Auditora de Gestin en las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento. e) Conducir y cautelar la calidad y oportunidad del seguimiento a la implementacin de las recomendaciones del rgano de Control Institucional, elevando los informes correspondientes, segn lo previsto en las normas respectivas. f) Participar en la elaboracin e implementacin de los proyectos de aseguramiento contenidos en las iniciativas corporativas e iniciativas internas de la Gerencia Central de Aseguramiento. g) Brindar apoyo administrativo a las unidades orgnicas de la sede central y del mbito nacional de la Gerencia Central de Aseguramiento. h) Formular informes de resultados de auto evaluacin de la gestin, detectar incumplimientos, retrasos, deficiencias, coordinar compromisos de resolucin, absolucin de deficiencias con las unidades orgnicas involucradas y evaluar su cumplimiento. i) Controlar el cumplimiento de las normas del Sistema de Archivo Administrativo de la Gerencia Central de Aseguramiento.

j) k) 1) m)

n)

o)

p)

q)

r)

s)

t)

u)

v)

Coordinar, consolidar y evaluar el Plan de Gestin de la Gerencia Central de Aseguramiento. Formular, organizar y evaluar del Plan de Capacitacin, en coordinacin con las unidades orgnicas de la sede central. Coordinar y evaluar del Plan de Capacitacin en coordinacin con las oficinas de aseguramiento en el mbito nacional. Formular, coordinar y evaluar del Plan Anual de Contrataciones (PAC) y Presupuesto de las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y en el mbito nacional. Proponer el Cuadro para Asignacin de Personal (CAP) y Presupuesto Analtico de Personal (PAP) de las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento ante los rganos competentes. Proponer el Manual de Organizacin y Funciones (MOF), el Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF) y los Procedimientos Administrativos de las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento. Verificar que las unidades orgnicas a su cargo actualicen la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. Controlar que las unidades orgnicas a su cargo, formulen los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, los que sern enviados a la Gerencia Tcnica para su atencin, as como controlar el correspondiente desarrollo, las pruebas y la implantacin de los sistemas. Verificar que las unidades orgnicas a su cargo elaboren e implementen los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. Controlar que las unidades orgnicas a su cargo identifiquen las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. Verificar que las unidades orgnicas a su cargo implementen acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y proponer a la Gerencia Tcnica aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. Revisar las propuestas de incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos, las que de corresponder se enviarn a la Gerencia Tcnica. Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Gerencia Central de Aseguramiento.
0

Artculo 11

La Oficina de Apoyo y Control de Gestin est conformada siguientes unidades orgnicas: - Oficina de Apoyo Administrativo - Oficina de Control de Gestin

por las

Artculo 12

La Oficina de Apoyo Administrativo tiene las siguientesJunciones:

a) Administrar y distribuir los recursos humanos, materiales, presupuestales y servicios asignados a la Gerencia Central de Aseguramiento que soporten las actividades de las unidades orgnicas tanto de la sede central como en el mbito nacional.

b) Formular, reprogramar y evaluar la ejecucin del Plan Anual de Contrataciones de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y en el mbito nacional c) Formular, reprogramar y evaluar la ejecucin del presupuesto de las Unidades Orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento en la sede central y mbito nacional. d) Coordinar el saneamiento de los bienes patrimoniales de las unidades orgnicas de la sede central y en el mbito nacional de la Gerencia Central de Aseguramiento. e) Coordinar y controlar con las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento, la actualizacin del marges de bienes. f) Implementar al interior de la Gerencia Central de Aseguramiento las normas y procedimientos tcnico-administrativos. g) Gestionar el pago de los servicios prestados por los operadores externos de afiliacin y recaudacin, previa conformidad de la Subgerencia de Atencin al Cliente. h) Formular, ejecutar y evaluar el Plan de Capacitacin de la Gerencia Central de Aseguramiento, en coordinacin con las unidades orgnicas de la sede central. i) Formular y evaluar el Cuadro para Asignacin de Personal y Presupuesto Analtico de Personal de las unidades orgnicas de la Gerencia Central de Aseguramiento. j) Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Oficina de Apoyo y Control de Gestin. Artculo 13 La Oficina de Control de Gestin tiene las siguientes funciones:

a) Coordinar, consolidar y evaluar el Plan de Gestin de la Gerencia Central de Aseguramiento. b) Monitorear las propuestas de mejoras para la formulacin y ejecucin de los procesos de gestin en las unidades orgnicas del mbito nacional de la Gerencia Central de Aseguramiento. c) Planificar, organizar, dirigir y controlar las actividades relacionadas con la auditora de gestin en el mbito nacional. d) Controlar y conducir la implementacin de las recomendaciones emitidas por el rgano de Control Institucional, coordinando con las unidades orgnicas involucradas su oportuna atencin y cumplimiento; asi como evaluar y controlar su impacto. e) Coordinar, consolidar y monitorear los indicadores de gestin que permitan monitorear la calidad de los procesos principales de la Gerencia Central de Aseguramiento. f) Coordinar y establecer mecanismos del Sistema de Control Interno para la autoevaluacin de la gestin, con relacin al cumplimiento de las actividades programadas. g) Controlar y realizar el seguimiento del cumplimiento de las normas del Sistema de Archivo Administrativo en el mbito de la Gerencia Central de Aseguramiento, estableciendo los lineamientos para el registro, derivacin, seguimiento y archivo de los expedientes. h) Efectuar otras funciones que la Oficina de Apoyo y Control de Gestin le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 14 La Oficina de Gestin de Riesgos tiene las siguientes funciones: y evaluacin de

a) Organizar, dirigir y coordinar el planeamiento, implementacin riesgos del Sistema de Aseguramiento.

b) Realizar estudios que permitan formular y proponer recomendaciones respecto a los lineamientos, polticas y estrategias para el Rgimen Contributivo de laSeguridad Social en Salud. c) Organizar y evaluar la poltica de riesgos estratgicos y operativos de todos los seguros que administra EsSalud. d) Evaluar y elevar el Plan de Gestin de Riesgos. e) Evaluar la siniestralidad y riesgos de los productos y planes de los seguros que ofrece la Institucin y proponer las alternativas de solucin. f) Desarrollar estudios tcnicos, econmicos y actuariales que permitan evaluar el comportamiento de los seguros que ofrece la Institucin. g) Conducir la formulacin de las proyecciones de la recaudacin de los aportes al Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y de la poblacin asegurada de EsSalud; as como evaluar los factores que influyen en su evolucin, en coordinacin con las unidades orgnicas involucradas. h) Desarrollar los estudios especficos que otras reas requieran respecto a informacin de cobertura, siniestralidad, poblacin, oferta de prestadores, entre otros. i) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo actualicen la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. j) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo, formulen los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, los que sern enviados a la Gerencia Tcnica para su atencin, as como controlar el correspondiente desarrollo, las pruebas y la implantacin de los sistemas. k) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo elaboren e implementen los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. 1) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo identifiquen las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. m) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo implementen acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y proponer a la Gerencia Tcnica aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. n) Revisar las propuestas de incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos, las que de corresponder se enviarn a la Gerencia Tcnica. o) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 15 La Oficina de Gestin de Riesgos est conformada unidades orgnicas: - Oficina de Planeamiento y Anlisis de Riesgos - Oficina de Estudios y Evaluacin de Riesgos La Oficina de Planeamiento funciones: por las siguientes

Artculo 16

y Anlisis de Riesgos tiene las siguientes

a) Definir el contexto estratgico y organizacional dentro del cual se desarrollar la gestin del riesgo. b) Identificar los criterios en funcin de los cuales se evaluarn las amenazas y riesgos en las unidades orgr:icas, as como la estructura del anlisis.

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Identificar los riesgos que se puedan presentar as como las reas en que podran surgir. d) Evaluar los riesgos respecto a su probabilidad de ocurrencia e impacto; determinar las medidas de control especficas para cada rea, as como sus correspondientes requisitos, objetivos, vigencia y metas. e) Formular y desarrollar modelos predictivos para implementar las medidas de control, que generan informacin y recomendaciones oportunas para las reas, para la reduccin del riesgo. f) Seleccionar las muestras de entidades empleadoras, personas, transacciones u otras que establezcan las unidades orgnicas competentes, en base a los perfiles de riesgo reportados por las Oficinas de Aseguramiento. g) Efectuar otras funciones que la Oficina de Gestin de Riesgos le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 17 La Oficina de Estudios y Evaluacin funciones: de Riesgos tiene las siguientes

c)

a) Desarrollar acciones de monitoreo de la siniestralidad, riesgo y brecha oferta demanda de los productos de seguros que administra EsSalud y difundir la evolucin de las variables asociadas a las unidades orgnicas competentes. b) Desarrollar los estudios tcnicos, econmicos y actuariales que permitan evaluar el desempeo de los seguros que administra EsSalud as como de los procesos operacionales y de apoyo de aseguramiento que permitan orientar los lineamientos, polticas y estrategias. c) Formular las metas y proyecciones de afiliacin, recaudacin de aportes, transacciones de atencin a usuarios, poblacin asegurada, fiscalizacin, necesidades de servicios de salud de los asegurados, gasto prestacional, en coordinacin con las unidades orgnicas competentes. d) Determinar los tiempos y costos de las transacciones de atencin a usuarios, as como de los procesos de aseguramiento desagregando lo que corresponda a cada uno de las entidades participantes. e) Calcular y distribuir los indicadores clave de los procesos a cargo de las unidades orgnicas competentes. f) Efectuar estudios a solicitud sobre el posible impacto econmico de los proyectos de normas generadas por algn organismo del Estado o por EsSalud, as como los efectos de las medidas ya adoptadas. g) Evaluar el desempeo de las polticas y las medidas de control, mediante la comparacin con las metas establecidas. h) Reportar a la Oficina de Planeamiento y Anlisis de Riesgos los perfiles de riesgo detectados en la realizacin de los estudios tcnicos, econmicos y actuariales. i) Efectuar otras funciones que la Oficina de Gestin de Riesgos le asigne en el mbito de su competencia.

CAPTULO 11I UNIDADES ORGNICAS DE lNEA rtculo 18 Las unidades orgnicas de lnea Aseguramiento son las siguientes: de la Gerencia Central de

- Gerencia de Tcnica - Gerencia de Plataforma de Aseguramiento

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- Gerencia de Financiamiento - Gerencia de Validacin Prestacional y Auditora de Seguros Artculo 19 La Gerencia de Tcnica tiene las siguientes funciones:

a) Controlar la formulacin y ejecucin de la Mejora Continua de los procesos del Sistema de Aseguramiento y el desarrollo de las actividades de mejora de los procesos. b) Proponer planes, mejoras, metodologas, estndares e indicadores referidos a los procesos de Aseguramiento. c) Controlar y coordinar el desarrollo e implementacin de convenios y contratos no prestacionales con entidades pblicas y privadas nacionales e internacionales referidos a la gestin de los procesos de Aseguramiento, dentro del mbito de su competencia. d) Controlar los datos generados por los procesos que administra la Gerencia Central de Aseguramiento y los organismos externos, de conformidad con los procedimientos establecidos en los documentos tcnicos aprobados. e) Controlar los mecanismos de carga de datos de recaudacin de los seguros que administra EsSalud. f) Controlar y evaluar las acciones de control a entidades empleadoras omisas a la declaracin, en coordinacin con las entidades correspondientes. g) Proponer las normas relacionadas con la administracin del Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros h) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo actualicen la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. i) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo, formulen los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, as como supervisar el correspondiente desarrollo, las pruebas y la implantacin de los sistemas. j) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo elaboren e implementen los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. k) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo identifiquen las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. 1) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo implementen acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. m) Revisar las propuestas de incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos. n) Controlar la asignacin de la poblacin asegurada a los prestadores institucionales y extra institucionales, en coordinacin con los rganos competentes. o) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 20 La Gerencia orgnicas: Tcnica est conformada por las siguientes unidades

- Sub Gerencia de Normas y Procesos de Aseguramiento - Sub Gerencia de Productos

11

- Sub Gerencia de Administracin Artculo 21

0

de Datos de Aseguramiento tiene las

La Sub Gerencia de Normas y Procesos de Aseguramiento siguientes funciones:

a) Formular, monitorear y evaluar el Mapa de los macro procesos de Aseguramiento, as como estandarizar y revisar las Fichas de Caracterizacin de Procesos. b) Formular, monitorear y evaluar los indicadores de los macro procesos de Aseguramiento, en coordinacin con las unidades orgnicas competentes. c) Emitir opinin tcnico-legal y efectuar las coordinaciones a que hubiera lugar, respecto a proyectos de normas y convenios que formulen otros rganos de la Institucin u organismos externos referidos al Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. d) Formular y proponer las normas relacionadas con la administracin del Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros, evaluar su implementacin y proponer los ajustes que correspondan. e) Definir, implementar y actualizar las disposiciones sobre planificacin, control y mejora continua de la gestin de la calidad de los Procesos de Aseguramiento. f) Formular el Manual de Organizacin y Funciones (MOF) y el Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF) de la Gerencia Central de Aseguramiento. g) Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Gerencia de Tcnica de Seguros. Artculo 22
0

La Sub Gerencia de Productos tiene las siguientes funciones:

a) Dirigir, controlar y evaluar el diseo, investigacin y desarrollo de los productos y planes de seguros; as como la definicin de sus caractersticas generales, acorde con los lineamientos institucionales y normativa vigente. b) Dirigir, controlar y evaluar los estudios de investigacin de mercados relacionados con los seguros, con la finalidad de identificar necesidades, a travs de personal propio o contratacin de terceros. c) Formular estrategias de extensin de cobertura de los productos de seguros que administra EsSalud. d) Desarrollar y actualizar los procedimientos relativos a los productos de seguros que administra EsSalud. e) Monitorear y evaluar el desarrollo de los manuales de procedimiento relativos a los productos administrativos de aseguramiento. f) Evaluar y de ser el caso aprobar la incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos, propuestos por las unidades orgnicas competentes. g) Dirigir, controlar y evaluar la definicin de contenidos, formatos, protocolos y reglas de validacin para el intercambio electrnico de datos requeridos por los productos y planes de seguros productos administrativos y procesos internos. h) Elaborar y/o proponer la metodologa estndar que adoptarn las reas de la Gerencia Central de Aseguramiento para formular sus requerimientos de automatizacin de procesos. i) Actualizar la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. Formular los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, as como supervisar el correspondiente desarrollo, pruebas y la implantacin de 10$

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sistemas; as como canalizar al rgano competente los requerimientos funcionales propios y de las unidades orgnicas. Elaborar e implementar los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. Identificar las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. Implementar acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. Efectuar otras funciones que la Gerencia Tcnica le asigne en el mbito de su competencia. La Sub Gerencia de Administracin las siguientes funciones: de Datos de Aseguramiento tiene

Artculo 23

a) Controlar y evaluar los datos generados en los procesos que administra la Gerencia Central de Aseguramiento y los organismos externos de conformidad con los procedimientos establecidos en los documentos tcnicos respectivos; identificar y comunicar las inconsistencias y errores a la Gerencia Tcnica. b) Proponer alternativas de mejora del sistema informtico de aseguramiento en coordinacin con las unidades orgnicas competentes, las que de ser el caso se acompaarn de las correspondientes especificaciones funcionales c) Participar, y de ser el caso dar conformidad, en la definicin de estructuras y flujos de datos, criterios de seguridad, arquitectura de alto nivel, construccin del sistema informtico, control de acceso a los sistemas y bases de datos que soportan los procesos de aseguramiento. d) Implementar la extraccin, transformacin y carga de datos obtenidos a partir de fuentes tanto internas como externas; as como coordinar con las unidades orgnicas competentes las actividades conducentes a mantener actualizado el repositorio consolidado de aseguramiento para la generacin de estadsticas y estudios tcnicos, econmicos yactuariales. e) Coordinar la incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento propuestos por las unidades orgnicas competentes. f) Disear y monitorear, en base a la oferta institucional y otros criterios que se establezcan, la asignacin de la poblacin asegurada a los prestadores institucionales y extra institucionales, en coordinacin con los rganos competentes. g) Reportar a la Oficina de Planea miento y Anlisis de Riesgos los perfiles de riesgo detectados en la extraccin, transformacin y carga de datos. h) Efectuar otras funciones que la Gerencia Tcnica le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 24 La Gerencia funciones: de Plataforma de Aseguramiento tiene las siguientes

a) Conducir y evaluar el diseo e implementacin de mecanismos de comunicacin a los asegurados y entidades empleadoras relacionados con los seguros que administra la Institucin. b) Dirigir, controlar y evaluar la implementacin de la Plataforma de Aseguramiento institucional y extra institucional, en sus componentes presencial y virtual. c) Proponer y organizar el establecimiento de puntos de atencin para la ejecucin de procedimientos presenciales de aseguramiento institucionales y
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extra institucionales (Operadores de Afiliacin y Operadores de Recaudacin autorizados por EsSalud), que constituyen el Componente Presencial de la Plataforma de Aseguramiento en el mbito nacional. d) Proponer y requerir el desarrollo e implementar los servicios web para la ejecucin de procedimientos no presenciales de aseguramiento, que constituyen el Componente Virtual de la Plataforma de Aseguramiento. Los servicios web de afiliacin sern gestionados por Operadores de Afiliacin o por los propios interesados. e) Controlar la operatividad de la Plataforma de Aseguramiento, que comprende las Oficinas de Aseguramiento, Central de Soporte y Apoyo, Central de Autorizaciones del Seguro, Operadores de Afiliacin, Operadores de Recaudacin y los Servicios Web. f) Controlar la formulacin y ejecucin de los planes de medios, campaas y comercializacin; el desempeo de las estrategias de marketing. g) Conducir la fiscalizacin de los procedimientos administrativos de control y operativos de aseguramiento, sean estos ltimos de aprobacin automtica o evaluacin previa. h) Controlar la gestin de los servicios relacionados con los Derechos Sociales del Artista. i) Evaluar la medicin del grado de satisfaccin tanto del asegurado como de la entidad empleadora respecto a los seguros que administra EsSalud y a los servicios que se brindan a travs de la Plataforma de Aseguramiento, as como el impacto de las acciones de mejora adoptadas. j) Controlar las actividades de capacitacin y difusin interna y externa sobre los productos, procesos, servicios de los seguros que administra EsSalud. k) Solicitar a la Oficina de Apoyo y Control de Gestin la atencin de las necesidades logsticas, presupuesta les, de recursos humanos y de capacitacin del personal de las Oficinas de Aseguramiento, propuestas por la Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento y dems unidades orgnicas. 1) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo actualicen la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. m) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo, formulen los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, los que sern enviados a la Gerencia Tcnica para su atencin, as como supervisar el correspondiente desarrollo, las pruebas y la implantacin de los sistemas. n) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo elaboren e implementen los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. o) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo identifiquen las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. p) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo implementen acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y proponer a la Gerencia Tcnica aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. q) Revisar las propuestas de incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos, las que de corresponder se enviarn a la Gerencia Tcnica. r) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia.

Artculo 25

La Gerencia de Plataforma de Aseguramiento siguientes unidades orgnicas:

est conformada

por las

- Sub Gerencia de Canales - Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento o Oficina de Aseguramiento I Agencia de Seguros - Sub Gerencia de Atencin al Cliente Artculo 26 La Sub Gerencia de Canales tiene las siguientes funciones:

a) Disear, proponer e implementar canales de atencin, orientaCin y comunicacin al asegurado y pblico en general as como a entidades empleadoras, con relacin a los seguros que administra EsSalud. b) Desarrollar estudios de demanda potencial de servicios de aseguramiento en reas geogrficas especficas, para establecer puntos de atencin. c) Difundir y capacitar al personal de la Gerencia Central de Aseguramiento, los productos, planes y servicios que administra EsSalud, a travs de medios autorizados, en coordinacin con las unidades orgnicas involucradas. d) Disear, controlar y evaluar las estrategias de marketing aplicadas a los productos y planes de seguros, en coordinacin con la Oficina de Relaciones Institucionales, as como evaluar el impacto de las mismas, adoptando las acciones correctivas que se requieran. e) Administrar los procesos de mercadeo y comercializacin de los productos a cargo de la Gerencia Central de Aseguramiento, en sus fases de conceptualizacin, estrategia, diseo, mercadeo y comercializacin. f) Medir el grado de satisfaccin del asegurado y entidad empleadora respecto a los seguros que administra la Institucin y a los servicios que se brindan a travs de la Plataforma de Aseguramiento, dictar las medidas correctivas necesarias y controlar su cumplimiento. g) Establecer los requisitos para la seleccin y contratacin de los operadores externos de afiliacin y recaudacin. h) Controlar la ejecucin de las actividades que realicen los operadores externos de afiliacin y recaudacin, y dar la conformidad de los servicios prestados, en coordinacin con las unidades orgnicas competentes. i) Formular y proponer, en coordinacin con la Oficina de Relaciones Institucionales, la imagen de la Plataforma de Aseguramiento, as como las pautas y protocolos de atencin y orientacin al asegurado y entidades empleadoras; controlar y evaluar su cumplimiento. j) Consolidar, definir y mantener actualizado el contenido del portal web institucional respecto a la informacin de los seguros, servicios y procesos de aseguramiento, en coordinacin con las unidades orgnicas involucradas. k) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Plataforma de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 27 La Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento funciones: tiene las siguientes

a) Conducir la operatividad de las Oficinas de Aseguramiento y operadores de afiliacin y recaudacin que conforman la Plataforma de Aseguramiento institucional en el mbito nacional, garantizando la atencin a los clientes. b) Controlar la ejecucin de los planes de mercadeo y comercializacin, y apoyar administrativamente la ejecucin del Plan de Auditoria de Seguros.

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c) Coordinar con las diversas unidades organlcas y desconcentradas la operatividad de las Oficinas de Aseguramiento, proponiendo alternativas de mejora. d) Monitorear el sistema informtico de aseguramiento, y proponer mejoras que incrementen la calidad, disponibilidad y seguridad de las aplicaciones y datos. e) Realizar el seguimiento a la atencin de observaciones y recomendaciones del rgano de Control Institucional en las Oficinas de Aseguramiento del mbito nacional en forma coordinada con la Oficina de Apoyo y Control de Gestin. f) Resolver en ltima instancia los procedimientos contenciosos y no contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados, adscripcin, cuentas corrientes, actualizacin de datos y acreditacin del derecho de los asegurados y sus derechohabientes en el mbito nacional. g) Resolver en ltima instancia los recursos impugnatorios interpuestos contra los actos administrativos relacionados con la baja de asegurados, multas, inhabilitaciones y otros actos administrativos relacionados con la fiscalizacin posterior, emitidos por las Oficinas de Aseguramiento en el mbito nacional. h) Determinar las necesidades y solicitar a la Oficina de Apoyo y Control de la Gestin, la dotacin oportuna de recursos humanos, logsticos, presupuestales, adquisicin y contratacin de servicios y bienes, entre otros, que requieran las Oficinas de Aseguramiento. i) Ejecutar, controlar y evaluar los servicios relacionados con los Derechos Sociales del Artista. j) Realizar en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Gerencia de Plataforma de Aseguramiento. Artculo 28
0

La Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento Oficinas de Aseguramiento en el mbito nacional. La Oficina de Aseguramiento

tiene a su cargo las

Artculo 29

tiene las siguientes funciones:

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a) Ejecutar y controlar el cumplimiento de los lineamientos de poltica, planes, programas, normas, metodologas y procedimientos de la Gerencia Central de Aseguramiento, relacionados con los productos de aseguramiento, en el mbito de su competencia. b) Dirigir y controlar la ejecucin de los procedimientos administrativos que se desarrollan en los puntos de atencin. c) Organizar, ejecutar y controlar las acciones de fiscalizacin posterior, de verificacin de la condicin de los asegurados y de las entidades empleadoras de los trabajadores del hogar y de auditora de aseguramiento. d) Brindar el apoyo administrativo y logstico a las acciones de auditora de aseguramiento y otras actividades desconcentradas, canalizadas a travs de la Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento. e) Atender y/o canalizar a las unidades orgnicas competentes los pedidos de informacin solicitados por los asegurados y entidades empleadoras. f) Atender y/o canalizar a las unidades orgnicas competentes las quejas, reclamos y sugerencias de los asegurados y entidades empleadoras relacionadas con el Sistema de Aseguramiento. g) Recepcionar los expedientes de indemnizacin de las plizas del Seguro de Accidentes y otros productos, verificando el cumplimiento de los requisitos establecidos en la normatividad vigente. h) Evaluar, determinar y aplicar las acciones correspondientes a las bajas, multas, inhabilitacin y otros, producto de los procedimientos administrativos de control y operativos de aseguramiento, fiscalizacin posterior, verificacin de la
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condicin de asegurados y de las entidades empleadoras de los trabajadores del hogar. Ejecutar los planes relativos a campaas, acciones de comercializacin, investigacin y generacin de perfiles de riesgo, de los productos de aseguramiento. Ejecutar los procedimientos de investigacin de los accidentes de trabajo de las entidades empleadoras afiliadas al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Monitorear el desempeo del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y reportar a la Oficina de Planeamiento y Anlisis de Riesgos los perfiles de riesgo de las entidades empleadoras pasibles de inspeccin de trabajo a cargo de la entidad competente. Resolver en segunda instancia los procedimientos contenciosos y no contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados, adscripcin, cuentas corrientes, actualizacin de datos y acreditacin del derecho de los asegurados y sus derechohabientes. Resolver en primera instancia los actos administrativos relacionados con la fiscalizacin posterior, verificacin de la condicin de asegurados y de las entidades empleadoras de los trabajadores del hogar; as como de la baja de asegurados, multas e inhabilitaciones, y otros procedimientos de control y operativos. Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Sub Gerencia de Sucursales de Aseguramiento.
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Artculo 30

La Oficina de Aseguramiento tiene a su cargo la Agencia de Seguros, en el mbito de la Sucursal que tiene asignada. Sucursales de Lima Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Rebagliati - Agencia de Seguros San Isidro - Agencia de Seguros Jess Mara - Agencia de Seguros Caete Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Almenara - Agencia de Seguros Corporativa - Agencia de Seguros Salamanca - Agencia de Seguros San Juan de Lurigancho Oficina de Aseguramiento de la Sucursal Sabogal - Agencia de Seguros San Miguel - Agencia de Seguros San Martn de Porres - Agencia de Seguros Huacho - Agencia de Seguros Comas Sucursales de Provincia Oficina de Aseguramiento Sucursal Puno - Agencia de Seguros Juliaca

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La Agencia de Seguros tiene las siguientes funciones:

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Absolver las consultas presenciales y no presenciales; orientar y difundir los servicios, productos, planes y las prestaciones en general del seguro a los asegurados, entidades empleadoras y pblico en general. b) Ejecutar los procesos y procedimientos administrativos vinculados al otorgamiento del derecho de cobertura, relacionados a la inscripcin,

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g)

adscripcin, actualizacin de datos y acreditacin del derecho y otros procesos de aseguramiento. Ejecutar el Plan Anual de Comercializacin de los productos de aseguramiento, de acuerdo con las metas establecidos. Ejecutar el procedimiento de actualizacin de tasas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Atender las quejas y reclamos de los clientes, relacionadas con los procesos de aseguramiento, de acuerdo con la normativa vigente y/o canalizarlas a las unidades orgnicas competentes. Resolver en primera instancia administrativa los procedimientos contenciosos y no contenciosos no tributarios relacionados a las altas de asegurados, adscripcin, cuentas corrientes, actualizacin de datos y acreditacin del derecho de los asegurados y sus derechohabientes. Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Oficina de Aseguramiento. La Sub Gerencia de Atencin al Cliente tiene las siguientes funciones:

Artculo 32

a) Gestionar la problemtica identificada en el proceso de atencin a clientes generada en la Plataforma de Aseguramiento institucional y extra institucional, en sus componentes presencial y virtual, en coordinacin con las unidades orgnicas competentes. b) Gestionar el conocimiento que se deriva de la solucin de la problemtica operativa en la Plataforma de Aseguramiento, manteniendo actualizada la base de datos de preguntas y respuestas frecuentes. c) Proponer a las unidades orgnicas competentes las necesidades de mejora de procesos y de capacitacin, enfocadas en la satisfaccin del cliente. d) Controlar a los operadores externos de afiliacin y recaudacin que conforman la Plataforma de Aseguramiento extra institucional, en sus componentes presencial y virtual, en el mbito nacional, garantizando la atencin a los clientes. e) Administrar la Central de Soporte y Apoyo de Aseguramiento. f) Monitorear la atencin de las quejas, reclamos y sugerencias de los asegurados y entidades empleadoras relacionadas con los procesos de aseguramiento, que se registran en el Sistema de Gestin de Flujos Administrativos; efectuar las recomendaciones y hacer el seguimiento de stas. g) Gestionar la atencin de las solicitudes de indemnizaciones del Seguro de Accidentes y la transferencia de la recaudacin a la entidad competente. h) Definir y supervisar los roles y perfiles para el acceso de los usuarios internos y externos a los sistemas de aseguramiento, en coordinacin con las unidades orgnicas competentes. i) Realizar, en el mbito de su competencia, otras funciones que le asigne la Gerencia de Plataforma de Aseguramiento. Artculo 33 La Gerencia de Financiamiento tiene las siguientes funciones:

a) Revisar la solicitud de provisin de recursos y elevarla a la Gerencia Central de Finanzas, para financiar las prestaciones de salud primaria y hospitalaria con las que se cubrir las necesidades de servicios de salud de los asegurados. b) Aprobar los mecanismos con que se asignarn recursos al sistema prestacional intra y extra institucional. c) Aprobar los criterios de acceso, oportunidad y riesgo para la asignacin de la poblacin asegurada al sistema prestacional intra y extra institucional, teniendo en cuenta la oferta disponible, y comunicar a la Gerencia Tcnica .

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d) Controlar el seguimiento de la asignacin y gasto del sistema prestacional intra y extra institucional. e) Controlar la participacin en la formulacin de la normativa presupuestal institucional referida al proceso presupuestal y mecanismos de asignacin de recursos. f) Aprobar los criterios tcnicos para la estimacin de los costos y tarifas de las prestaciones de salud primarias y hospitalarias, otorgadas por el sistema prestacional intra y extra institucional. g) Revisar los costos estimados de prestaciones de salud primaria y hospitalaria, as como las tarifas y el valor de las unidades de asignacin definidas. h) Revisar los costos y tarifas de sistema prestacional intra y extra institucional as como definir las estrategias para la contencin del gasto. i) Controlar el proceso de negociacin de los Acuerdos y Convenios de Financiamiento que suscribir la Gerencia Central de Aseguramiento. j) Proponer modelos de acuerdos, convenios y contratos de cooperacin interinstitucional, prestacin de servicios e intercambio de informacin con organismos externos. k) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo actualicen la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. 1) Supervisar que las unidades orgnicas a su cargo, formulen los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, los que sern enviados a la Gerencia Tcnica para su atencin, as como supervisar el correspondiente desarrollo, las pruebas y la implantacin de los sistemas. m) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo elaboren e implementen los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. n) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo identifiquen las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. o) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo implementen acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y proponer a la Gerencia Tcnica aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. p) Revisar las propuestas de incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos, las que de corresponder se enviarn a la Gerencia Tcnica. q) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 34 La Gerencia de Financiamiento unidades orgnicas: Artculo 35 est conformada por las siguientes

Sub Gerencia de Asignacin de Recursos Sub Gerencia de Acuerdos, Convenios y Contratos

La Sub Gerencia de Asignacin de Recursos

a) Elaborar la solicitud de provisin de recursos que se elevar a la Gerencia Central de Finanzas, para financiar las prestaciones de salud primaria y hospitalaria con las que se cubrirn las necesidades de servicios de salud de . los asegurados.

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b) Disear, proponer y actualizar los mecanismos con que se asignarn recursos al sistema prestacional intra y extra institucional. c) Asignar los recursos a los componentes del sistema prestacional intra y extra institucional, quienes cubrirn las necesidades de servicios de salud de los asegurados. d) Realizar el seguimiento de los recursos asignados y el gasto del sistema prestacional intra y extra institucional. e) Proponer a la Gerencia de Financiamiento los criterios de acceso, oportunidad y riesgo para la asignacin de la poblacin asegurada al sistema prestacional intra y extra institucional, teniendo en cuenta la oferta disponible. f) Participar en la formulacin de la normativa presupuestal institucional referida al proceso presupuestal y mecanismos de asignacin de recursos. g) Proponer y aplicar los criterios tcnicos para la estimacin de los costos y tarifas de las prestaciones de salud primarias y hospitalarias, otorgadas por el sistema prestacional intra y extra institucional. h) Estimar los costos de las prestaciones de salud primaria y hospitalaria del sistema prestacional intra y extra institucional, y construir las tarifas y el valor de las unidades de asignacin definidas. i) Evaluar los costos y tarifas de sistema prestacional intra y extra institucional y proponer a la Gerencia de Financiamiento las estrategias para la contencin de costos. j) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Financiamiento le asigne en el mbito de su competencia. 360 La Sub Gerencia de Acuerdos, siguientes funciones: Convenios

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y Contratos tiene las

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a) Negociar los acuerdos y convenios de Financiamiento con prestadores institucionales (Redes o Centros Asistenciales) o extra institucionales. b) Elaborar y modificar los acuerdos y convenios de Financiamiento, con prestadores institucionales o extra institucionales, en coordinacin con los rganos competentes de la Institucin. c) Efectuar el seguimiento de los acuerdos y convenios de Financiamiento suscritos por la Gerencia Central de Aseguramiento para garantizar el cumplimiento de las obligaciones establecidas en ellos as como las modificaciones incorporadas. d) Realizar la custodia de los acuerdos y convenios de Financiamiento suscritos por la Gerencia Central de Aseguramiento. e) Elaborar y proponer modelos de acuerdos, convenios y contratos de cooperacin interinstitucional, prestacin de servicios e intercambio de informacin con organismos externos, a solicitud y en coordinacin con las reas usuarias. f) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Financiamiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 37
0

La Gerencia de Auditoria de Seguros tiene las siguientes funciones:

a) Aprobar los planes de control y proyectos de las unidades orgnicas a su cargo. b) Evaluar la ejecucin de los Planes de Auditora de Aseguramiento, Control de Recaudacin y Fiscalizacin, Validacin Prestacional y otros formulados por las unidades orgnicas a su cargo.

c) Evaluar la suscripcin de convenios con entidades pblicas y privadas que permitan articular las acciones de Control de Aseguramiento en el mbito nacional. d) Evaluar las acciones de validacin de prestaciones de salud primaria y hospitalaria pactadas en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento. e) Monitorear y evaluar el cumplimiento de las metas de recaudacin y fiscalizacin a cargo de SUNAT y de ESSALUD, as como el monitoreo de los ingresos por cobranza. f) Controlar el cumplimento de los indicadores contenidos en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento as como el impacto sanitario de las prestaciones de salud. g) Dirigir y controlar el diseo e implementacin de los mecanismos de validacin de prestaciones de salud primaria y hospitalaria. h) Dirigir y controlar el diseo, implementacin de las Cuentas corrientes nicas tanto de las entidades empleadoras como de los asegurados, las que contendrn los cargos y abonos generados por conceptos contributivos y no contributivos. i) Controlar el establecimiento e implantacin de los criterios tcnicos para la evaluacin del desempeo de los prestadores, medidos en trminos de impacto y/o resultados en salud. j) Controlar el seguimiento a la atencin de las observaciones y recomendaciones de las auditoras de seguros y evaluar el impacto resultante en el mbito nacional. k) Evaluar la satisfaccin del usuario segn los Acuerdos y Convenios de Financiamiento. 1) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo actualicen la informacin de los procesos de su competencia en las correspondientes Fichas de Caracterizacin de Procesos, las mismas que contendrn los indicadores clave. m) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo, formulen los requerimientos funcionales para la automatizacin de los procesos de su competencia con adhesin a los estndares vigentes, los que sern enviados a la Gerencia Tcnica para su atencin, as como supervisar el correspondiente desarrollo, las pruebas y la implantacin de los sistemas. n) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo elaboren e implementen los procedimientos, instructivos y otros instrumentos normativos de los procesos de su competencia. o) Controlar que las unidades orgnicas a su cargo identifiquen las amenazas relacionadas con los procesos de su competencia, as como el posible impacto, frecuencia, polticas y medidas de cobertura y mitigacin del riesgo. p) Verificar que las unidades orgnicas a su cargo implementen acciones conducentes a la mejora continua de los procesos de su competencia, y aquellas acciones que se relacionen con los macro procesos de aseguramiento. q) Revisar las propuestas de incorporacin de elementos de dato al modelo de datos de aseguramiento y de cdigos al compendio de cdigos, las que de corresponder se enviarn a la Gerencia Tcnica. r) Efectuar otras funciones que la Gerencia Central de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 38
0

La Gerencia de Auditora de Aseguramiento siguientes unidades orgnicas: -Sub Gerencia de Auditoria de Seguros

est conformada

por las

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21

-Sub Gerencia de Control de Recaudacin y Fiscalizacin. -Sub Gerencia de Validacin Prestacional Artculo 39 La Sub Gerencia funciones: de Auditoria de Seguros tiene las siguientes

a) Formular y proponer a la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento los planes y proyectos referidos a la Auditoria de Seguros. b) Formular, proponer e implantar, en coordinacin con la Gerencia Tcnica, las normas, metodologas y procedimientos para la planificacin, ejecucin y supervisin de la Auditora de Seguros. c) Controlar y evaluar la ejecucin del Plan de Auditora de Aseguramiento, que comprende a los procesos de afiliacin, atencin a usuarios y otorgamiento de prestaciones de salud, as como los resultados obtenidos, ejecutado por las Oficinas de Aseguramiento y Prestadores en el mbito nacional. d) Efectuar el seguimiento a la atencin de las observaciones y recomendaciones de las auditoras de aseguramiento y evaluar el impacto resultante en el mbito nacional. e) Proponer a la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento la suscripcin de convenios con entidades pblicas y privadas que permitan articular las acciones de Auditoria de Seguros en el mbito nacional. f) Desarrollar actividades de asistencia tcnica y capacitacin especializada al personal responsable de las funciones de Auditoria de Seguros. g) Reportar a la Oficina de Planeamiento y Anlisis de Riesgos los perfiles de riesgo detectados en las acciones de verificacin de la condicin de asegurados. h) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 40 La Sub Gerencia de Control de la Recaudacin y Fiscalizacin tiene las siguientes funciones:

a) Identificar a los empleadores con condicin de reembolso e informar a las unidades orgnicas y rganos competentes. b) Proponer y monitorear las acciones de control a entidades empleadoras omisas a la declaracin, en coordinacin con las instituciones correspondientes. c) Disear, implementar y controlar las Cuentas corrientes nicas tanto de las entidades empleadoras como de los asegurados, las que contendrn los cargos y abonos generados por conceptos contributivos y no contributivos. d) Monitorear y evaluar el cumplimiento de las metas de recaudacin y fiscalizacin a cargo de SUNAT y de ESSALUD, as como monitorear los ingresos por cobranza. e) Reportar a la Oficina de Planea miento y Anlisis de Riesgos los perfiles de riesgo detectados en la ejecucin de los procesos de control de recaudacin, fiscalizacin y cobranza. f) Proponer a la Gerencia de Auditora de Aseguramiento la suscripcin de convenios con entidades pblicas y privadas relacionadas con las acciones de control recaudacin, fiscalizacin y cobranza. g) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia. Artculo 41 La Sub Gerencia funciones: de Validacin Prestacional tiene las siguientes

a) Disear e implementar los mecanismos de validacin de prestaciones de salud primaria y hospitalaria en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento con el sistema prestacional intra y extra institucional. b) Validar las prestaciones de salud primaria y hospitalaria pactadas en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento con los prestadores institucionales y extra institucionales. c) Establecer e implantar los criterios tcnicos para la evaluacin del desempeo de los prestadores, medidos en trminos de impacto y/o resultados en salud. d) Controlar el nivel de cumplimento de los indicadores contenidos en los Acuerdos y Convenios de Financiamiento as como el impacto sanitario de las prestaciones de salud. e) Evaluar y monitorear la satisfaccin del usuario segn los Acuerdos y Convenios de Financiamiento. f) Formular el Plan de control de los operadores externos de afiliacin y recaudacin. g) Evaluar la ejecucin del Plan de Control a operadores externos. h) Efectuar otras funciones que la Gerencia de Auditoria de Aseguramiento le asigne en el mbito de su competencia.

TTULO 11I DE LAS RELACIONES iNTERINSTITUCIONALES La Gerencia Central de Aseguramiento, para el cumplimiento de sus funciones, mantiene relaciones de coordinacin externa con organismos y/o entidades nacionales e internacionales afines a sus actividades.

es

S.9/AJ~Clal
COPIA FIEL. FEOATARIO
N012

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O~IGINAL 85l1J"IG

jOSE.[i~tt~~i6.TERR(iEs.cECis
SuPL~NTE
RE"S SQ.~9SALUO.2008

20 AGO.

'2.

23

ANEXO A

ESTRUCTURA DE LOS CARGOS JEFATURALES DE LA GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO

FUENTE: ROF GCAS

25

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ANEXO B

'
Ge<encla Central de Aseguramiento Ge<ente Central

I ~

ORGANIGRAMA GERENCIA CENTRAL DE ASEGURAMIENTO

:~M.~I~~
Oficina de Af'oyo y Conlrd de Gestin Jlo d Ofldlia !l IOffclna de 885 fin De Riesgos Oficina de Apoyo
,\dminlstrallvo

................ ~I

Oficina de Control de GesUn Jefe de OfICina

Jefe de Oficina 11

Jefe de Oficina

OfICina de

Plane<lmiento y Anillisis de Riesgos Jefe de.Oficina

Oficina de Estudios y Evaluacin de Riesgos Jefe de ofIciNl

oi u>o

11I III

Gerencia Tcnica Gerente

Gerencia de Plataforma. de Aseguramiento GErente

Ge<enciade Financiamiento Gerente

Gerencia de AudiloRaoe Aseguramiento Gerente

Sub Gerencla de Adminis !racill de Datas Sub Gerente

Sub Gerencia de Productos Sub Gerente

Sub Gerencia de Canales Sub Gerenle

Sub Gen.ncia de Sucursales de Aseguramiento Sub Gerente

Sub Gerenle

r~'''-~
~ncll1 al Cllenle Sub Gerente Agenciaoe Seguros Jefe 00 Olvlsin

Sub Gerencia de Asignacin de Recurs05 Sub Gerente

Sub Getiicia de Acuerdos, eon""nlos y Contratos Sub Gerente

SUb Ge<elida de Control de Recaudacin Y Fiscalizacill Sub Gerente

SUb G&rencia da Validacin Prestacionat Sub Gerenl

Sub Gerencia de Auditarla de Seguros Sub Gernt

Oficinas oe AsgUramiento

Jefe de Oficina

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