ANAMNESIS PSICOLOGICA IDENTIFICACION / AUTOS:Apellido y Nombre: Edad: Donde vive/ Direccin de la vivienda actual, TE:

De quin es la vivienda? Con quien vive: ESCOLARIDAD:

DNI:Fecha y lugar de Nacimiento:

Consignar establecimiento, repitencias, ao de inicio y ao de finalizacin. Primario, secundario, terciarioFAMILIA ACTUAL:

Nombre Edad Parentesco Actividad (profesin trabajo)

Cmo es la relacin con cada uno de ellos?FAMILIA DE ORIGEN:

Nombre Edad Parentesco Actividad (profesin trabajo)

Lugar que ocupa: Cmo es la relacin con cada uno de ellos?Antecedentes familiares: Alcoholismo Drogadiccin Enfermedades psiquiatricas autismo Deficiencia Mental Epilepsia - Diabetes Trastornos Metablicos Sordera Ceguera. (Consignar parentesco)

INFANCIA ADOLESCENCIA:

Cmo fueron? Datos de inters?

CAMBIOS - ENFERMEDADES

Toma medicacin? Cul? Usa anteojos? ltima consulta mdica (fecha y resultado). Mujeres fecha menarca y menstruacinACCIDENTES

Problemas derivados:HABITOS

Qu hace da semana? Fines de semana?Cuntas horas duerme?_______ Tiene problemas para dormir?

INSERCION LABORAL (comenzar por el trabajo actual)

Ao Lugar Actividad

RELACIONES FAMILIARES: Cmo es la relacin con sus familiares?

Cmo es la relacin con sus familiares?RELACIONES SOCIALES:

Tiene amigos? Que actividades recreativas Antes y Ahora?TRATAMIENTO PSICOLGICO

Cundo consult? Por qu? Dnde concurre? Pblico o privado?.OBSERVACIONES: