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Referência em FISIOTERAPIA na Internet www.fisioweb.com.br Trabalho realizado por: - Raphael Silveira Vasconcelos E-mail: raphael_s_v@yahoo.

com.br - Cláudia Soares dos Santos - Lilianne Nakayama Bognar - Marina Ganimi Forn - Paula Almada Gouvêa

* Trabalho realizado por alunos da Universidade Presidente Antônio Carlos. Orientador: Artur Laizo.

A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Resumo: Introdução: a doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das principais causas de morte no mundo e compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores. A organização Mundial da Saúde estima que a doença pulmonar obstrutiva crônica mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Objetivo: mostrar a importância da fisioterapia junto a uma equipe multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. Materiais e métodos: foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais e internacionais obtida nas bases de dados MEDILINE e SCIELO especificas dos anos de 1994 a 2004. Conclusão: O presente estudo comprova a atuação da fisioterapia na melhora da sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de ventilação/perfusão , reeducando postura e músculos inspiratórios e expiratórios e dando maior independência ao paciente , sendo que os resultados são ainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar, para retirar a ansiedade , depressão e outras complicações do paciente portador de DPOC.

1.INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das doenças com maior mortalidade e menos conhecida em todo o mundo. Além de ser uma das principais causas de morte no mundo ela compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores.1

hiperinsuflação dinâmica (leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma causando distorção geométrica do tórax e conseqüente desvantagem mecânica) e fadiga da musculatura da bomba torácica. exposição passiva ao fumo e dietas (maior consumo de peixes). Estima-se que cerca de 15% dos fumantes de 1 maço/dia e 25% dos fumantes de 2 maço/dia terão DPOC futuramente se mantiverem o hábito tabágico. 32% da população adulta é fumante. ocupações de risco. destes. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. é o fator genético. 3. Outro fator de risco. principalmente para o enfisema. relacionadas à destruição do parênquima pulmonar. doenças cérebro vasculares e pneumonia. Os episódios de agudização estão associados com obstrução ao fluxo expiratório. A Organização Mundial de Saúde estima que a DPOC mata mais de 2.2 A DPOC é uma doença devastadora que progressivamente prejudica a capacidade de respirar da pessoa. cerca de sete milhões de brasileiros sofrem desta doença.7 2. podem ocorrer períodos de agudização acompanhada de insuficiência respiratória aguda. A DPOC é a doença respiratória de maior custo ao SUS. Entre eles.3 Estima-se que cerca de 10 milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que.6 Mas há indicações de que outros fatores ambientais possam contribuir para o seu surgimento. o que pode ser explicado por hábitos tabagistas e uso de cigarros diferentes.OBJETIVOS Esse estudo tem como objetivo mostrar a importância da fisioterapia na melhora da qualidade de vida do portador da doença pulmonar obstrutiva crônica. No Brasil cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC. 5 O hábito de fumar é a principal causa da doença.5 milhões sofreriam de enfisema. 7.5 milhões seriam portadores de bronquite crônica e 2. que é baixa no Japão (73/100000 habitantes) e alta na Romênia (433/100000). No Brasil.A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada pela limitação ao fluxo de gases na fase expiratória.4 Existe variação internacional da taxa de mortalidade no DPOC.75 milhões de pessoas a cada ano. Isto se deve à comprovação de casos em que ocorre a deficiência de enzimas.MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa bibliográfica feita em referências nacionais e internacionais obtidas nas bases dados MEDLINE e SCIELO específicas dos anos de 1994 a 2004. poluição do ar. estão as infecções respiratórias repetidas. . A OMS coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrás das doenças cardíacas.

Enfisema Pulmonar É um distúrbio do pulmão caracterizado por destruição das estruturas pulmonares. pacientes que tenham tosse crônica e produção de escarro. utilizando os músculos acessórios da respiração. 4. em grau variável. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros. com história de exposição a fatores de risco. eletrocardiograma devido à associação importante entre DPOC e doença cardíaca e testes da função pulmonar. mesmo que não apresentem dispnéia.4. sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente. reprodutível e objetiva. O tabagismo é o agente etiológico mais óbvio do enfisema. têm tendência à obesidade. são menos dispnéicos.1. a retração elástica é perdida resultando em retenção de ar e juntamente perde-se a tração radial que causa colapso precoce das vias aéreas na expiração. Aqueles em que predomina a bronquite crônica. enfisema paracicatricial.DISCUSSÃO 4. por outro lado. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema. cianóticos. O exame físico pode ser normal. São eles: enfisema centrolobular. com sinais de insuficiência cardíaca direta. crepitações podem ser audíveis particularmente nos pacientes bronquíticos. durante as exacerbações é freqüente a sinbilância. com tórax em barril. mais notadamente as paredes alveolares distais aos bronquíolos terminais. A gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.9 O enfisema é classificado em tipos específicos de acordo com a porção do ácino ou principal lobo afetado pela doença.1-DPOC Esse conceito engloba duas entidades.1. Os espaços aéreos formados têm uma área reduzida para a troca gasosa e a sua distensão pode ter um efeito negativo na perfusão pulmonar. a espirometria é o padrão ouro. o que contribui para a . está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2). O diagnóstico inclui ainda análise de RX de tórax. a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. Em pacientes com saturação inferior a 90%. timpanismo. uma vez que ela é padronizada. Para o diagnóstico e avaliação da DPOC.8 O diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas. Com a destruição do tecido elástico nas paredes alveolares e entre os bronquíolos respiratórios. devem ter o fluxo aéreo testado.3 A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. enfisema parasseptal. taquipnéicos. enfisema panlobular.

com aumento da morbidade e da mortalidade. 4. além disso possíveis alterações inflamatórias. Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnéia. cianose e edema periférico são as principais características físicas do paciente com bronquite crônica.1.10 Segudno Brunetto Et al. O paciente freqüentemente assume uma postura sentado e fletido para gente sobre os braços para possibilitar maior vantagem mecânica para os músculos inspiratórios acessórios.Bronquite Crônica É definida como um distúrbio em que a tosse do paciente produz escarro na maioria dos dias por no mínimo 3 meses consecutivos ao ano por pelo menos 2 anos. portadores de DPOC têm menor capacidade de exercício funcional . hipertrofia da musculatura lisa brônquica e perda da estabilidade da cartilagem brônquica podem adicionar à obstrução.2 A obstrução é claramente demonstrada pela diminuição do VEF1 e pelo aumento da resistência das vias aéreas. os pacientes de DPOC apresentaram diferença significativa entre a saturação de O2 em repouso durante o teste e a velocidade de caminhada a casa minuto em relação ao grupo controle. tosse. pois através de um teste de uma corrida de seis minutos . A obstrução das vias aéreas tem como causas principais a produção crescente de muco e o tamanho aumentado das glândulas. Os sons respiratórios são distantes devido ao tórax hiperinflado. hiperinsuflação. a expiração prolongada. pois ao aplicar o questionário do hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ) comprovou-se que é um fator fidedigno de conclusão de limitação destas nos portadores.9 4. mas os sons adventícios com sibilos e crepitações não são óbvios.2 – EXACERBAÇÕES DA DPOC De acordo com Souza et al.2. A tosse é o sintoma característico e a tolerância ao exercício diminui lentamente.11 A tromboembolia pulmonar é uma complicação que ocorre e é confirmada em considerável número de necropsias de pacientes com graves broncopneumopatias crônicas. além de poderem. sibilos e crepitações durante a expiração.retenção de ar. A obstrução das vias aéreas e a diminuição associada dos índices de fluxo expiratório são os principais eventos fisiopatológicos provenientes da bronquite crônica. inatividade física.. uso dos músculos respiratórios acessórios. As exacerbações da DPOC estão associadas com piora da qualidade de vida dos pacientes. A evolução da bronquite crônica caracteriza-se por infecções respiratórias. como . expiração prolongada. . contatou-se que a DPOC é um fator extremamente limitante nas AVD’s.

É importante corrigir a obesidade pela sobrecarga ventilatória que acarreta. promover relaxamento dos músculos acessórios da inspiração para diminuir a confiança na respiração torácica superior e diminuir a tensão associada com a dispnéia.12 4. Diversos medicamentos podem ser usados com vantagens. antibióticos. O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Consta de exercícios respiratórios. inclusive em pacientes hospitalizados. PaO2 < = 55mmHg ou satO2 <= 88% em exercício ou durante o sono ( suplementação será oferecida durante aumento da atividade física ou durante a noite). melhor a postura e aumentar a tolerância ao exercício. O sucesso de um programa de reabilitação pulmonar depende da atenção a todos os . 4. melhorar a mobilidade tóraco inferior. remover ou previnir o acúmulo de secreções. contribuir para a progressão da doença. quando administrados criteriosamente em seus pacientes. pratica de exercícios destinados a coordenar a atividade física com a respiração. drenagem postural de todos os segmentos pulmonares. O objetivo do tratamento é o de manter a saturação de O2 ao redor de 90%. sendo útil o seu início o mais precocemente possível. Nesse sentido é essencial a supressão do fumo em face de sua ação já bem determinada. Um cuidado adicional deve-se ter com drogas depressoras da respiração com os tranqüilizantes e narcóticos. na qual a síndrome de Pickwick (hipoventilação pulmonar causada pela obesidade) pode estar associada. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente.ocorre nas bronquiectasias e na fibrose cística. Está indicada aos pacientes que. convenientemente medicados. mantiverem hipoxemia arterial crônica segundo os seguintes critérios: PaO2< = 55 mmHg ou saturação arterial de oxigênio < = 88%. movimentação ativa e passiva dos membros superiores e inferiores. diminuir a quantidade e viscosidade das secreções e previnir infecções respiratórias. Todos os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou combatidos. técnicas de percussão torácica associados à drenagem postural. corticoesteróides.3 – TRATAMENTO E REABILITAÇÃO O programa de tratamento inclui uma série de medidas desde as de caráter profilático até as destinadas à correção das múltiplas alterações. exercícios de tosse.1 – Fisioterapia A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do tratamento das DPOCs. PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidência de cor pulmonale ou policitemia. O tratamento da DPOC tem como metas. melhorar o padrão respiratório dos pacientes. Os medicamentos mais utilizados são os broncodilatadores.3. associação com a terapêutica inalatória. minimizar os ataques de dispnéia. muculíticos e fluidificantes.

(2) controle do padrão respiratório em repouso e durante exercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho da respiração e (3) técnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padrão respiratório. Eles visam. com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de carga máxima sustentada pelo paciente. sem carga e com duração de 15 minutos ininterruptos. de acordo com a capacidade de cada paciente. e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de força e resistência da musculatura inspiratória apresentaram melhora na performance dos exercícios. os pacientes são instruídos nas técnicas apropriadas de limpeza das vias aéreas incluindo tosse e huffing. Esses exercícios incorporam técnicas que incluem: (1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecânica do diafragma. O aumento semanal da carga estava condicionado à capacidade individual de cada paciente. O peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente pelo teste incremental. Antes do início de um programa de exercícios. . consistindo de atividades calistênicas associadas ao ciclo respiratório. Uma vez as secreções desprendidas e mobilizadas centralmente. com intervalo de tempo idêntico para repouso. principalmente em relação ao aumento da capacidade de exercícios e redução da dispnéia. Estudos vêm demonstrando benefícios do treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com DPOC. 2ª etapa: exercícios não sustentados de membros superiores. O huffing é útil pois promove estabilização das vias aéreas. Os benefícios do treinamento declinam se houver suspensão dos exercícios. médias e periféricas na população com DPOC estável. esforços são feitos para reduzir a resistência do fluxo e o trabalho da respiração através de broncodilatação e melhora da desobstrução das vias aéreas.componentes do processo patológico. A potência a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao início do programa. melhorar o tônus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das porções inferiores do tórax. sem melhoras significativas na espirometria. utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois minutos. objetivando um trabalho de 50% da capacidade física máxima do indivíduo. melhorando portanto a limpeza eficaz das secreções. na tolerância ao exercício e na percepção da dispnéia. no teste de caminhada de 6mim e na sensação da dispnéia.2 Os exercícios respiratórios têm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torácico aproveitando as reservas ventilatórias. Demonstrou-se que técnicas manuais de percussão e tremor são úteis na mobilização de secreções das regiões pulmonares centrais. portanto. Um estudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratória na sua performance. 3ª etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergométrica com tempo predeterminado e evolução semanal.13 O programa de treinamento físico pode ser dividido em quatro etapas: 1ª etapa: exercícios de aquecimento para membros superiores e inferiores.

Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e acidose respiratória podem se beneficiar de suporte ventilatório não invasivo. É claro que isto acaba piorando as condições clínicas. Por ser uma doença muito comum em homens de meia-idade. é comum haver depressão associada. 4. Quando se implementa o suporte ventilatório não–invasivo .1.1. de certa forma.14 A maior propensão dos músculos ventilatórios à fadiga muscular torna cabível a introdução de períodos de repouso. adaptação do paciente à máscara e à maquina. Essa reabilitação psicológica do paciente com DPOC é importante para que ele faça o tratamento medicamentoso corretamente. Um estudo recente (2004) verificou as modificações do 6MWD ao longo do tempo e sua correlação com o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes. educação do paciente e da família a respeito da terapia . Deve ser feita através de oximetria contínua e dióxido de carbono . A melhor explicação para tal fato é que a distancia percorrida durante o 6MWD não depende apenas do aparelho respiratório.O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliação do paciente até a seleção do equipamento e montagem . mas também da condição cardiopulmonar. o treinamento muscular específico. como CPAP e BIPAP. relação I/E aumentada. intubação e ventilação mecânica invasiva podem ser necessários. Devem ser observadas medidas para diminuir a hiperinsuflação e o auto PEEP. Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitação pulmonar é o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doença respiratória . concluindo que o 6MWD foi um índice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes portadores de DPOC nesse grupo de estudo. assim como habilidade clínica em avaliar a resposta à terapia3 . nutricional e da musculatura periférica. Por isto. alguns pacientes acabam achando que o tratamento é pura perda de tempo. A utilização de PEEP durante a ventilação mecânica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que o auto – PEEP. A monitorização do paciente é essencial para o sucesso da técnica . e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso. o que exige um sólido conhecimento da fisiologia respiratória. Há também a necessidade de monitorização e ajuste do respirador2 para otimizar o suporte ventilatório e maximizar o seu conforto. fluxo inspiratório alto. otimizando desse modo a expiração. limitante.Intervenção da Fisioterapia durante a Ventilação Mecânica Não Invasiva . alternados com a fisioterapia e.3. eventualmente. tais como: utilização de freqüência respiratória baixa. baixo volume corrente (7 a 8 ml/kg).1 Junto ao programa de reabilitação física é realizado um programa de reabilitação psicológica.Ansiedade e a depressão são comuns em pacientes portadores de DPOC.4ª etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sessão. além da experiência em avaliar a função ventilatória e suas manobras para promover o descanso dos músculos respiratórios fadigados . Em caso de insucesso. coloca-os em uma boa condição para administração da VNI. o treinamento do paciente para adaptar a máscara e o fluxo do equipamento é essencial para sua aceitação . Não tomam seus remédios e continuam fumando. além de monitoração contínua das respostas do paciente à terapia.

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