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Herrera Munive Silvia Estephania

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

FICHA DE IDENTIDAD: Nombre: FDRV Edad: 5 aos, 3 meses, Escolar Fecha de Nacimiento: 24 de Diciembre de 2005 Originario: Puebla Religin: Catlica Sexo: Masculino Interrogatorio: Directamente de la Madre AHF: Madre de 21 aos de Edad, Escolaridad: Primaria, Ocupacin: Labores del hogar, Religin: Catlica, Edo. Civil: Casada, Se refiere Sana, Niega Toxicomanas, Padre de 31 aos de Edad, Escolaridad: Primaria, Ocupacin: Hojalatero industrial, Referido Sano, 2 hermanos por parte Paterna, referidos sanos, Primo Hermano por parte Materna asmtico, Ta del Padre, asmtica. ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de gesta 1, madre de 16 aos en el Embarazo, No planeado, Si deseado, con control prenatal Irregular, Embarazo Normo evolutivo, Nace de 38 SDG el da 25/12/05, en el hospital de la Mujer Puebla, Obtenido por Parto Eutcico, llor y respir al nacer, con un peso al nacimiento de 3,500gr. Talla no recuerda, Apgar y Silverman desconoce, Egresa binomio en misma fecha. Sonrisa social a los 2 meses de edad, Sedestacin a los 12 meses de edad, Bipedestacin, a los 18 meses, Alimentacin por Seno Materno hasta los 22 meses (1 ao 10 meses) de edad, Ablactacin/Dieta suplementaria a los 7 meses de edad con Papillas de Frutas. APNP: Habita en casa Rentada, Construida de materiales duraderos, 4 habitaciones, cohabitan 7 personas, (2 adultos, hijo propio, hijastro, suegra, y 2 hijos de la Suegra), cuenta con los servicios bsicos de urbanizacin, Zoonosis +, perro, Peluches en casa, Combe -. Bao y cambio de ropa diario, Cepillado dental 1 vez al da por la maana, Esquema de Vacunacin completo para la edad, si cartilla de vacunacin presente en el momento, Alimentacin: Verduras 3/7, Frutas 3/7, Carne Roja 2/7, Pollo 3/7.

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Antecedentes CYD: Refiere la madre un buen desarrollo neurolgico, desconoce la fecha exacta. APP: La madre refiere que tuvo sarampin a los 3 aos de edad, esguince de pie derecho a los 4 aos de edad, Niega alergia a medicamentos o alimentos, Quirrgicos, transfusionales y traumticos preguntados y negados, hospitalizaciones mltiples por mismo cuadro respiratorio, en el ao pasado 2010, refiere 3 hospitalizaciones por cuadro de sibilancias (y tos), Refiere haber sido diagnosticado como asmtico desde hace 3 meses por su Unidad Medico Familiar, donde le indican un tratamiento con Ambroxol jarabe 5 ml c/8hrs., Salbutamol spray, 2 disparos en crisis, Ketotifeno jarabe 5ml c/8hrs. PA: Inicia el da 20/03/2011, con tos no productiva por la maana, en la madrugada de hoy, inicia con fiebre no cuantificada agregndose dificultad respiratoria a expensas de retraccin xifoidea, tiraje intercostal y cefalea. Acude a su UMF donde le indican Micronebulizaciones con 2ml de Sol. Salina y aplicacin de Penicilina G Procanica 800,000 UI IM. con poca mejora por lo que es referido a la unidad hospitalaria HGR No.36 San Alejandro EF: FC:100x FR:22x Temperatura:36.8C Peso:16,100grms. Percentila: entre 10 y 25 Alerta, tranquilo, Febril, cooperador a la exploracin, normocfalo, pupilas isocoricas, normoreflexicas, narinas congestivas, con costra melicerica, Buena coloracin de tegumentos, mucosa oral hidratada, orofaringe hiperemica halitosis, cuello sin megalias palpables, traxnormolineo con movilidad ventilatoria, con datos de dificultad respiratoria, tiraje intercostal, disociacin toraco abdominal y aleteo nasal,no retracciones, campos pulmonares hipoventilados en las bases, estertores audibles, sibilanciasespiratorias, Ruidos cardiacos rtmicos, buena frecuencia e intensidad, Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, con normoperistalsis, no megalias palpables, Extremidades integras, sin edema ni lesiones, pulsos palpables, llenado capilar inmediato. Laboratorios:Hb: 13.3, Hto: 38.5, Plaquetas 242, Leucocitos 6.616, Neutrfilos 5.200 78%, Linfocitos 1000 15%, Na. 143, K. 3.3, Cloro 109, Urea 24, Cr. 0.6, Glucosa 163. IDx: Crisis Asmtica Moderada Probable Rinofaringitis bacteriana Preescolar masculino Normonutrido (p/25-10)

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Plan: 1.- Dieta blanda 2.- Soluciones: Solucin glucosada al 5% 100ml PMVP. 3.- Medicamentos: MNB con Salbutamol 0.48ml ms 2.5 ml de Sol. Salina c/20 min por 3 sesiones. O2 21/ min con Mascarilla Metilprednisolona 2ml/kg peso IV dosis nica,luego 1ml/kh cada 6 horas, por 24-48 horas Amoxicilina + Ac.Clavulanico2.5 ml cada 8 horas por 7 a 10 das. 4.- Laboratorios: CH, QS, EGO, PCR, VSG. 5.- CGE y SV. Ingresa a sala de pediatra. Reportar eventualidades. 6.- Pronstico reservado a evolucin. Edo. Delicado 7.- Gracias.