ASCITIS

E.Rubio Zamarriego MFyC

ASCITIS 
Acumulación de líquido libre en el interior

de la cavidad peritoneal.  Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.

ETIOLOGÍA  Procesos que cursan con HTP o Intrahepática: o o o o o o Cirrosis hepática Hepatitis aguda alcohólica Hepatitis crónica activa Fallo hepático fulminante y subfulminante Enfermedad veno-oclusiva hepática Hígado tumoral Hígado de éstasis(IC Dcha. pericarditis constrictiva) Obstrucción/trombosis de la vena porta Síndrome de Budd-Chiari o Extrahepático: o o o .

rotura de embarazo ectópico. ascitis quilosa/pseudoquilosa.proteinas. ascitis biliar.. desnutrición. rotura de quiste folicular. o Procesos que cursan con hipoalbuminemia: Síndrome nefrótico.. mesotelioma primario). enteropatía pierde. o Miscelánea: Mixedema.ETIOLOGÍA  Procesos que cursan sin HTP: Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal. ascitis nefrógena o . ascitis pancreática. . o Procesos ginecológicos: Síndrome de Meigs. infecciosos.

ETIOLOGÍA  Causas más frecuentes: o o o o o o Cirrosis-80% Neoplasia-10% Cardiaca-3% TBC-2% Nefrógena-1% Otros-4% .

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA  Paciente con aumento del perímetro abdominal. con sospecha de ascitis: o o Confirmar la presencia de ascitis Determinar su etiología  Anamnesis  Exploración física. .  Pruebas complementarias.

)... nefropatía. cardiopatía..P (enfermedad hepática crónica. Factores de riesgo Hábitos tóxicos .APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA  Anamnesis: o o o A.F y A.

500 ml de volumen) Estado nutricional Presencia de edemas Disnea o aumento de PVY Existencia de signos de hepatopatía crónica .APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA  Exploración física: o o o o o o o Abdomen voluminoso Matidez en los flancos a la percusión Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA  Pruebas complementarias: o Datos de laboratorio: o o o Hemograma Bioquímica con perfil hepático Estudio de coagulación o Estudios de imagen o Paracentesis diagnóstica o Laparoscopia .

... cardiomegalia. calcificación pericárdica.PRUEBAS DIAGNÓSTICAS  Estudios de imagen: o Rx tórax: derrame pleural.. o Rx simple abdomen: no es imprescindible o Ecografía abdominal: o o o o Técnica de elección Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión abdominal Se debe realizar siempre en la valoración inicial No ofrece ventajas sobre la ecografía Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal o TAC abdominal: o o . ensanchamiento mediastínico.

sobretodo si hay indicios de infección bacteriana .PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Paracentesis diagnóstica: o Debe practicarse de rutina en: o o o Ascitis de reciente comienzo En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirróticos con ascitis Deterioro clínico durante la hospitalización.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Paracentesis diagnóstica: o Hacer determinación: o Recuento total y diferencial de leucocitos o Cultivo (en frascos de hemocultivos) o Albúmina (muestra simultánea en suero) o Proteinas totales o Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a) o o Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis. predomina la que está ligada a HTP . donde coexisten 2 causas de ascitis. según se debe o no a HTP Inconveniente: en una ascitis mixta.

a> 1.1 gr/dl: o Enfermedades hepáticas: o o o o Cirrosis Hepatopatía alcohólica Budd-Chiari Enf.Alb l. Cardiaca MTT hepáticas masivas Mixedema Ascitis mixta o Enfermedades no hepáticas: o o o o .PARACENTESIS DIAGNÓSTICA  Gradiente Alb s. venooclusiva I.

A que en suero. leucos con linfocitosis. leucocitosis con linfocitosis) Sd. elevación LDH.a < 1.1 gr/dl: o Enfermedades peritoneales: o o o Carcinomatosis ( citología. Nefrótico Enteropatía pierde proteinas o Rotura de vísceras o conductos: o o o o Alteración presión oncótica: o o .Alb l. exudado) Poliserositis Ascitis pancreática (Amilasa> en L. elevación LDH. exudado>3gr/dl de proteinas) TBC (ADA > ó =40 U/L. exudado) Ascitis biliar Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl.PARACENTESIS DIAGNÓSTICA  Gradiente Alb s. leucos con predominio linfocitos. exudado.

CARÁCTERÍSTICAS DEL L.5 >1.A Proceso Aspecto macroscóp ico Color pajizo Proteínas Galb Stotales(g/dl L.1 purulento <1.1 Predominio PMN >1.5 o hemorrágic tosis peritoneal Peritonitis piógena Peritonitis tuberculos a Turbio >2.tipo variables Examen citológico.5 si purulento >2.A ) < 2.000. Biopsia peritoneal Carcinoma Color pajizo >2.000 >70% linfocitos Claro. turbio hemorrágic o quiloso .1 <1.Bi opsia peritoneal Gram y cultivo Baciloscopia y Lowenstein.1 Leucocito Otras pruebas Cirrosis <250 predominio células mesoteliale >1.5 Aumento LDH <1.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Laparoscopia: o Permite la inspección directa de la superficie hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia. o Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores o Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa .

FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL CIRRÓTICO HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo + Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) +Sist. Persisten sist antidiurétic Excreción normal Na y H2O Retención VC renal H2O y Na NO ASCITIS ASCITIS S.R .H. plasmático si suficiente para normalizar Si insuficiente homeostasis circulatoria.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal) + HAD (capacidad de excreción de H2O y Na) Retención de Na y H2O aumento vol.

5 considerar SHR  Evaluar capacidad de excreción de agua libre .EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS  Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático  Evaluar función hepática: Child-Pugh  Ecografía abdominal o o o o Hepatocarcinoma Trombosis portal Tamaño del hígado Patología renal/vías urinarias  Paracentesis o Para valorar PBE  Evaluar disfunción circulatoria o TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico  Evaluar función renal o Apartir de creatinina >1.

IV Pobre control >3 <2.30% 3 puntos III .8 50% . Protromb No No <2 >3.5 .Clasificación de Child Pugh 1 punto Encefalopatía Ascitis BLR (mg/dl) Albúmina (g/dl) Act.II Fácil control 2-3 3.2.8 <30% Grado A B C Puntos 5-6 7-9 10 .5 >50% 2 puntos I .15 Supervivencia a 2 años > 85% 60% 35% .

TRATAMIENTO  Objetivos: o o Reducir las molestias del paciente por la distensión abdominal Reducir el edema de las extremidades inferiores .

I: volumen escaso  Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros  Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros  Ascitis refractaria .TRATAMIENTO  Ascitis GR.

TRATAMIENTO  Ascitis grado I: o o o Dieta hiposódica Espironolactona 100 mg/día En los casos que responden inicialmente. pude ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo con dieta hiposódica .

Furosemida 40 mg/día + espironolactona 100 mg/día o Si alteración de la función renal ± Furosemida 80 mg/ día + Espironiolactona 200mg/día o Evaluar al paciente en tres días .TRATAMIENTO  Ascitis grado II: o Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en plasma normales-Espironolactona 200 mg/día o Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina en plasma normales.

Reevaluar a los 5 días de tratamiento .TRATAMIENTO  Ascitis grado III: o o o Comenzar con paracentesis total + administración simultánea de albúmina Dieta hiposódica y diuréticos.

TRATAMIENTO  Ascitis refractaria: o Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto médico o 2 subtipos: o o Resistente a diuréticos Intratable por diuréticos Paracentesis total + albúmina En el subtipo intratable con diuréticos. o o . dar las máximas dosis toleradas de diuréticos o Tto.

 Infección del L.E  Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis.A no es un requisito indispensable.B.P.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales      (apendicitis y diverticulitis) Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis hasta casos asintomáticos Dgco: >250 PMN/ul en L. Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la Cefotaxima (2 g/8-12 horas) . sin esperar a tener los resultados del cultivo.A.A. La positividad del cultivo del L. ya que es negativo en un porcentaje elevado Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250 PMN/ul en L.

a no ser que tengan retención de líquido por otros motivos  La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales . se debe buscar la neoplasia primaria  Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o dudosa: laparoscopia  El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona  Los diuréticos no son efectivos. estómago y páncreas Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio  Tumor responsable de estirpe epitelial  La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica  Si la citología es +.ASCITIS NEOPLÁSICA  10% de los casos  En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células neoplásicas(carcinomatosis peritoneal): o o Carcinomas digestivos: colon.

cuya sensibilidad y especificidad están cercanas al 100% si es > 3.A (sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respsctivamente si es > 33UI/l) Determinar el gamma-interferón. procedente de un foco 1º pulmonar  Aumento del riesgo de padecerla en: o o Cirrosis hepática de etiología alcohólica Sídrome de inmunodeficiencia adquirida Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein Deteminar el valor de ADA en L.2 UI/ml  Ante la sospecha: o o o .ASCITIS TUBERCULOSA  Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares)  La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo.

. Farreras-Rozman. Hospital universitario 12 de octubre  Medicina Interna.O.  Manual de C.BIBLIOGRAFÍA  Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 14ª Edición.T.

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