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Tinnitus

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Otorrinolaringología

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TINNITUS.

Marco Álvarez Andrades, Alex Bravo, Sergio Díaz, Carlos Reyes Ramos, Patricio Sepúlveda Massone, Sebastián Vadulli Rubio, Victor Videla Martínez. Profesores: Dra. Carolina Castillo y Dr. Carlos Namoncura. Otorrinolaringología. Universidad Pedro de Valdivia.

Tinnitus es el término que se usa para referirse a la aparición de una sensación de sonido en los oídos o en la cabeza, que no puede ser atribuida a una fuente sonora externa. Se trata de una afección frecuente, que presenta una alta prevalencia en la población general (alrededor de 15%) y produce considerable morbilidad. Aunque el tinnitus puede estar presente en los niños, es más frecuente en los adultos mayores (12% en los mayores de 60 años) que en los jóvenes y su prevalencia aumenta a medida que se incrementa la edad. El tinnitus constante o recurrente es estresante, pudiendo interferir en el sueño, capacidad para concentrarse, afectando incluso el estado emocional y vida social de los sujetos. Los sonidos que uno escucha pueden ser suaves o fuertes y pueden sonar como como silbido, soplo, rugido, zumbido, sibilancia, susurro o chirrido, campanilleo, pulsatil. Etc. El tinnitus está generalmente asociado a la hipoacusia y a menudo se ha encontrado que la severidad del tinnitus

tiende a aumentar con el grado de la hipoacusia. De acuerdo a diferentes autores, entre el 85% al 96% de los pacientes con tinnitus presenta algún grado de hipoacusla y sólo 8% a 10% tienen audiometría normal.

Clasificación. Se han propuesto distintas clasificaciones para el tinnitus, por un lado está el sistema clásico que los clasifica como subjetivos y objetivos, por otro lado están los tinnitus pulsátiles y no pulsátiles, y además pueden ser tinnitus unilaterales o bilaterales. La caracterización clínica del tinnitus permite definirlo en grupos determinados, que orientan a etiologías determinadas y, por lo tanto, ayuda a establecer una conducta. Etiología. Tinnitus Subjetivo. El Tinnitus Subjetivo es la percepción de sonido en la ausencia de algún sonido físico. Se asocia a pérdida de la audición, aunque puede suceder con

Noell CA.58(2):28-34.2 | Universidad Pedro de Valdivia función auditiva indemne. 2) 20-30 células ciliadas Modelos bioquímicos: Liberación de endorfinas que potenciarían la función excitatoria del glutamato a nivel de la cóclea. los núcleos geniculados medial y dorsal tienen proyecciones directas hacia la amígdala. otras que afirman la mayor liberación de glutamato en la células ciliadas internas en respuesta al daño de las externas y otras que atribuyen el exceso de descarga sináptica a la naturaleza difusa de la inervación eferente (1 fibra 3) Participación de la vía auditiva noclásica: La vía extraleminiscal. mediante el uso de los núcleos talámicos dorsal y medial en el cuerpo geniculado medial. tales como depresión. distorsión de . Su etiología resulta ser a menudo desconocida. Meyerhoff WL. Estas últimas son diversas y en algunos casos integrativas. Además. mediante aferencias principales en el núcleo central del cóliculo inferior. N Engl J Med. Es causado por patologías del oído. Se nombrarán algunas a continuación: 1) Daño discordante entre las células ciliadas externas e internas: Creación de zonas de hiperactividad eléctrica en la membrana basilar por daños en las células ciliadas externas. Lockwood AH. fonofobia (amígdala). Tinnitus. tales como el sistema límbico. Hay teorías que postulan que en estas zonas la membrana tectoria podría entrar en contacto con las células ciliadas internas y despolarizarlas. Diagnosis and treatment of this elusive symptom. 2002 La fisiopatología involucrada en su producción todavía no es resolutiva y ofrece solo teorías. 2003 Feb. Burkard RF. Tinnitus. Salvi RJ. posee otras aferencias desde el sistema somatosensorial y el visual. miedo. Geriatrics. por cada externas). Por último. llega a zonas corticales de asociación y estructuras no-sensoriales. Todas estas conexiones explicarían la asociación de algunos casos de tinnitus severo con síntomas afectivos. sistema nervioso auditivo o sistema nervioso central.

principalmente los cocleares. lo que causa una expresión de plasticidad neural. Esto causa redirección de la información. Esto produce que los estímulos se interpreten erróneamente como tinnitus. La presbiacusia también puede generar tinnitus ya que contribuye a la plasticidad neural y hay evidencia de que posee componentes de daño en el SNC morfológica y fisiológicamente comprobables. La exposición prolongada a ruidos fuertes o a medicamentos ototóxicos puede provocar tinnitus por daño directo de las células ciliadas y también puede generarse a nivel del SNC por la deaferentación producida o por aferencias anormales. 4) Plasticidad neural: Por lo general. simplemente por el contacto quirúrgico con el nervio acústico. el tinitus después de la resección del schwanoma puede empeorar. El tinnitus es uno de los 3 principales síntomas de la Enfermedad de Meniere. Estos cambios pueden ser transitorios. la causa más común de tinitus es la deprivación del estímulo sensorial a nivel de los núcleos del SNC. aunque la mayoría es reversible y transitorio cuando hay una apropiada estimulación (Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus). La etiología de esta enfermedad es desconocida. El tinnitus es de tono grave y acompañado de distorsión auditiva. se conoce la asociación mencionada anteriormente del tinnitus al uso de ciertos fármacos ototóxicos. mediante activación de sinapsis nuevas o antiguas que estaban “dormidas”. junto con hipoacusia neurosensorial de comienzo fluctuante y vértigo rotatorio. Además puede explicar la dificultad para enmascarar al tinnitus con otros sonidos. persistentes o permanentes. AINES Antibioticos Aminoglicósidos Cloramfenicol Eritromicina Tetraciclina Vancomicina Quimioterapeutic os Bleomicina Cisplatino Metotrexato Diureticos de asa Furosemida Acido etacrínico Bumetanida Otros Cloroquina Metales pesados Antidepresivos Heterociclicos Quinina sonidos (debido al procesamiento rudimentario de los estímulos en la vía no-clásica) e hiperacusia. puede producirse por lesiones intrínsecas del nervio auditivo o . Asimismo.Otorrinolaringología | 3 extrínsecas tumorales en contacto con él (schwanomas del vestibular). de los cuales figuran algunos en la tabla siguiente: Fármacos ototóxicos. haciendo llegar información a zonas que normalmente no reciben información de origen auditivo. Por último.

Estos tumores a menudo causan un fuerte tinnitus pulsátil. siendo estas últimas . La trompa de Eustaquio patulosa puede causar un tinnitus que coincide con la respiración. Este tipo de tinnitus puede ser identificado por el examinador habitualmente mediante auscultación Los pacientes con un tinnitus objetivo típicamente tienen una anormalidad vascular. enfermedad neurológica o disfunción de la trompo de Eustaquio. Los soplos arteriales pueden ser transmitidos al oído desde los vasos arteriales cerca del hueso temporal. Los zumbidos venosos son más frecuentes en sujetos entre los 20 a los 40 años con preponderancia marcadamente femenina. Anamnésis. Las enfermedades neurológicas que causan tinnitus objetivo incluyen palatomioclonías y espasmo muscular estapedial idiopático. Evaluación Del Tinnitus. El sistema carotideo petroso es la fuente más común. Tinnitus. tumores glómicos y aneurismas. Las derivaciones arteriovenosas congénitas son usualmente asintomáticas. comunes cabeza. Se cree que el flujo turbulento producido en la vena yugular interna cuando se curva en contacto con la apófisis lateral del atlas. La mioclonía. Los pacientes también pueden quejarse de una percepción anormal de su propia voz. levator veli palatini. Se deberá determinar si el sonido que escucha el paciente corresponde a tinnitus o a alucinaciones auditivas. es el causante de dicho síndrome. Ghinwa H. o de los músculos propios del oído medio secundario a la contracción mioclónica de los mismos (tensor veli timpani. 2004. o temblor palatino. o el salpingofaríngeo).4 | Universidad Pedro de Valdivia Vincristina Crummer R. músculo constrictor superior de la faringe. el cual a menudo se desarrolla después de una significativa baja de peso. La evaluación de un paciente con tinnitus comienza con una acabada historia clínica. American Family Physician. Los pacientes experimentan empeoramiento de los síntomas por la noche y usualmente no tienen otras afecciones óticas. Diagnostic Approach to Tinnitus. infartos o esclerosis múltiple. 69: 120-126. Los pacientes con anormalidades vasculares se quejan de un tinnitus pulsátil. del bulbo yugular o las arterias timpánicas. Las causas más Los tumores glómicos son una neoplasia vascular producida desde los paraganglios alrededor de la bifurcación de la carótida. cuya frecuencia oscila entre 1–3 hertz. es más frecuente en pacientes jóvenes en las tres primeras décadas de la vida. Como etiología de este tipo de tinnitus encontramos: malformaciones arteriovenosas. mientras que las adquiridas son a menudo asociadas con tinnitus pulsátil. son trauma o cirugía de Tinnitus Objetivo. los cuales pueden estar asociados con otros desórdenes neurológicos tales como tumores del tronco encefálico.

Se debe preguntar por las patologías concomitantes como: Hiperlipidemia. deficiencia de vitamina B12 y anemias. Ubicación: Tinnitus unilateral puede ser causado por impactación de cerumen. . hearing. Las pruebas de Weber que explora la vía ósea y Rinne que trata de comparar la sensación auditiva percibida por vía ósea con la percibida por vía aérea.Otorrinolaringología | 5 psicológicas y la sensibilidad que este produce. masking. luego la otoscopía en busca de signos de la impactación de cerumen. Características: Un patrón de tono alto sugiere hipoacusia neurosensorial. El examen físico comprende primero la observación del conducto auditivo externo y la membrana del tímpano. el Falso Rinne (-) que se presenta en hipoacusias Neurosensoriales importantes y que es debido a una audición cruzada. La auscultación en el cuello. perfil lipídico y panel autoinmune. en el área periauricular. lo que obliga a descartar tumores del lóbulo temporal. insomnia. Las alucinaciones tienen un origen y significado distintos. Distintas escalas autoadministradas han sido desarrolladas para determinar las consecuencias del tinnitus. Exposición a elementos ototóxicos. Existe también. También deben ser evaluados los nervios craneales en busca de daño de la médula o pérdida de la audición. Examen Físico. interviene con la audición. Glicemia. patologías psiquiátricas como la esquizofrenia y el uso de drogas legales (ketamina en anestesia) o ilegales. afecciones • Otros: Otros estudios incluyen VDRL. Patrón: El tinnitus continuo se asocia a hipoacusia. son las pruebas en que se utiliza el diapasón. sensitivity) de seis preguntas: si el tinnitus afecta la concentración. otitis externa y otitis media. con hipoacusia progresiva y tinnitus sugiere presbiacusia. Además es muy importante considerar la importancia que le da el paciente al tinnitus. Para evaluar hipoacusias neurosensoriales o de conduccióna se utiliza un diapasón de 512 Hz o 1024Hz. desórdenes de la G. Tiroides. Factores que exacerban/alivian: El tinnitus de la trompa de Eustaquio patulosa se alivia cuando se pone el cuerpo en decúbito supino y la cabeza se pone en posición dependiente. Exámenes de laboratorio: Ante antecedentes pueden solicitar: • • • Hemograma. sugerentes se percepciones de sonidos con significado. por lo que se debe realizar la Prueba de Bing que sirve para descubrir los falsos Rinne (-). y la mastoides. perforación o infección. Función Tiroidea. genera insomnio. las órbitas. el grado de enmascaramiento. entre otras causas. psychologic. El interrogatorio tiene que incluir el inicio: Pacientes añosos. Se ha propuesto el cuestionario abreviado CHIMPS (concentration.

temporales. Aneurismas.6 | Universidad Pedro de Valdivia Estudio Audiológico. Tinnitus pulsátiles: Se recomienda Iniciar con TAC con contraste de cabeza y H. La impedanciometría permitirá evaluar la presencia de condiciones como otitis media con efusión. con las nuevas estrategias y personal especializado para asó identificar los factores de riesgo potencialmente manejables y con esto obtener una terapia satisfactoria aunque no sea siempre total ni definitiva. otoesclerosis. Si bien. sin embargo en el ámbito global ninguna ha demostrado ser realmente eficiente para tratarlo. • Pacientes neurológicas. . La RNM es el estudio de elección. Manejo. algunas con mejores resultados que otras. coclear o retrococlear. alteraciones Ante tinnitus pulsátiles debe descartarse una causa vascular. de forma personal. hipertensión intracraneal benigna y las causas musculares). además establecerá valores basales para el seguimiento del paciente. por lo mismo el tratamiento va enfocado a tratar a los subgrupos de pacientes. tuba auditiva patulosa y espasmos del músculo estapedial. ante tinnitus no pulsátiles lo más importante es descartar patologías tumorales. Por otro lado desde el punto de vista general el manejo farmacológico del tinnitus ha obtenido pobres resultados satisfactorios. Intensidad del sonido. Indicaciones: • Tinnitus objetivos pulsátiles). Grado de enmascaramiento. El tratamiento del tinnitus tiene actualmente muchas directrices. Permitirán evaluar la respuesta al tratamiento y detectar pacientes simuladores. Dentro de las patologías Vasculares Identificables están: Neoplasias. Malformaciones congénitas. Imagenología. estas cuentan con bajo nivel de evidencia. cuantificarla y determinar si su origen es de conducción. Tinnitus no pulsátiles: Se solicitará estudio imagenológico en pacientes con una otoscopía normal y presencia de vértigo e hipoacusia y en pacientes con sospecha de etiología neoplásica o degenerativa del sistema nervioso central. También se debe realizar una medición clínica acusiosa considerando: • • • Tono del Sonido. Otras causas (aterosclerosis. Se recomienda iniciar estudio con RNM si la otoscopía es normal. se cuenta con un mayor de espectro de modalidades para tratarlo (No farmacológica). con (unilaterales. La audiometría permitirá identificar la presencia de hipoacusia. actualmente.

la acción sobre la cóclea es dudosa.Manejo Psicológico: Según el Hospital clínico de Universidad de Chile en revisión del 2010 hasta un 62% de los pacientes con tinnitus experimentarían un episodio depresivo y cerca del 45% un episodio ansioso.. y para efectos académicos los podemos dividir en a) Vasoactivos. sin colaterales o anastomosis con los vasos de cápsula ótica. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina regularían el desbalance GABA-Glutamato. b) Estimulación eléctrica transcutánea: Nuevas experiencias han conducido a aplicar directamente en la corteza auditiva estímulos eléctricos.Manejo Farmacológico: Por años se han utilizado una gran diversidad de fármacos para el tratamiento del tinnitus. Los fármacos de acción nerumoduladora que incluyen Lidocaína. más bien. b)Tinnitus pulsátil en ausencia de patología inflamatoria aguda del oído (descartar anormalidad vascular).. . aunque se debe recordar que la circulación auditiva laberíntica es terminal.Para esto es necesario conocer el nivel mínimo de enmascaramiento. así logrando inhibir la hipereatividad neuronal. d) Terapia de reentranamiento del tinnitus: La terapia de reentrenamiento En la revisión se concluyó que hay Cinco pilares fundamentales para el manejo del tinnitus: 1. actúa como agente stressante el cual puede gatillar una depresión en personas predispuestas a padecer este tipo de patología. entonces se piensa que mejorarían la microcirculación en general. 4. El tinnitus en si no se considera un factor causal de depresión. Benzodiazepinas. c) Tinnitus unilateral persistente de más de 3 meses de evolución (Descartar tumores). b) Neuromoduladores. Si bien la terapia de manejo del tinnitus alivia la sintomatología de la depresión existe un 40% de pacientes que responden al efecto placebo.. colocando electrodos en la corteza auditiva primaria con buenos resultados en pacientes con tinnitus crónicos centrales. existen casos en que se prefiere derivar inmediatamente: a) Hipoacusia o anormalidades óticas asociadas. 2. o estudiar el tinnitus para derivarlo con los exámenes correspondientes al especialista. si éste no es mayor de 10 dB HL respecto al nivel del tinnitus medido en el paciente. sin embargo se sabe que estos fármacos actúan a nivel central. La utilidad de drogas vasoactivas: se espera que optimicen la irrigación del oído interno. GABAérgicos. c) Implantes cocleares con Hipoacusia profunda: Implantes cocleares pueden también proveer alivio en el tratamiento del tinitus pero sin resultados alentadores. de tal forma que una vez producida una obstrucción..Otorrinolaringología | 7 3. serán útiles lo audífonos y los enmascaradores.Manejo no Farmacológico: a) Dispositivos de enmascaramiento: Las máquinas de enmascaramiento se usan para el cubrimiento del sonido generado por el tinnitus.Adecuada Derivación a Especialista: Aunque el médico general puede iniciar el tratamiento.

68: 49-58. Rev Hosp Clín Univ Chile 2010. Addenbrooke’s Hospital. 2) Pathophysiology of tinnitus. Nazar R. 1) Hallazgos pacientes con tinnitus y audiometría: Rev. Aproximación inicial para el diagnóstico y manejo del paciente con tinnitus. Arch Neurocien (Mex) Vol.). 5) Crummer R. La alternativa más actual propuesta es la llamada Descompresión Vascular del Nervio Auditivo. 3) Mechanisms of tinnitus. Physiological Laboratory. Otorrinolaringol. La llamada ESTIMULACIÓN ELECTRICA Y MAGNÉTICA DE CORTEZA AUDITIVA ha sido prometedora tras su experimentación en animales ya que ha demostrado que puede volver a organizar los cambios hechos por el tinitus en el mapa tonotópico alcanzando otra frecuencia de audición. Silvia López Guzmán. El tratamiento dura aprox. Cir. 2: 112-122. Maximiliano Páez Nova. University of Texas at Dallas. No. American Family Physician. 4) Tinitus: avances en fisiopatología y tratamiento.1 Santiago abr.36(2):249-66. Moller AR. 21: 223 – 31. Cambridge. Ernesto Esteban Caicedo. Otolaryngol Clin North Am. School of Human Development. Referencias. 2004. 11. con resultados muchas veces decepcionantes. University of Cambridge. Audiology Department. 2003 Apr. 2006. Lady Diana Ladino Malagón. and Centre for the Neural Basis of Hearing. AVANCES.69 n. Ghinwa H. Cir. Camilo González González. . Manejo Quirúrgico y avances: La primera y más antigua terapia realizada fue la sección de la rama coclear del nervio auditivo. v-vi. Diagnostic Approach to Tinnitus. Cabeza Cuello 2008.5 años y la meta es habituar al paciente al tinitus mas que abolir el sonido. 7) Physiopathological bases of subjective tinnitus treatment: Role of the efferent auditory system Rev. Cabeza Cuello v. 6) Alvo A. 2009. UK. Callier Center for Communication Disorders. En este tratamiento se utilizan generadores de sonido que permiten la generación del estimulo óptimo para reprogramar el mapa tonotópico cortical afectado. 5. pues la mayoría de los pacientes de los pacientes operados continuaba con tinitus.8 | Universidad Pedro de Valdivia tiene un porcentaje de mejoría del 75%. Otorrinolaringolia. 69: 120-126. 1. David M Baguley. Jairo Alberto Espinosa.

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