DIABETES MELLITUS

Dr: Moiss. A. Vrtiz. Hernndez. Mdico Cirujano-UNT-CMP: 17452 Endocrinlogo-UNMSM-RNE:17670

DIABETES MELLITUS
 

Definicin. Trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia como resultado de defecto en la secrecin, la accin de la insulina o de ambas. La hiperglicemia crnica de la diabetes esta asociada con dao,disfuncin y destruccin de varios rganos: ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguineos. DIABETES CARE January 2002

Generalidades -Valores normales de glicemia: 70-100 mg/dl. -Produccin diaria de insulina: aprox. 25 UI. -Organos que no necesitan de la insulina para captar la glucosa: cerebro, msculo estriado (en ejercicio). -La diabetes mellitus es una enfermedad que se controla. -El control de la diabetes mellitus previene las complicaciones o posterga su aparicion. -Valores de glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl hacen el diagnostico de esta enfermedad.

Clasificacin. Por su etiologa:

ADA- OMS, IDF

DIABETES TIPO: 1 DIABETES TIPO: 2 OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE LA DIABETES -Defectos genticos de la funcin de la celula beta(cromosoma 20 MODY 1, cromosoma 7 MODY 2, cromosoma 12 MODY 3 ). -Defectos genticos en la accin de la insulina( resistencia a la insulina tipo A, Leprechaunismo, diabetes lipoatrfica,otros). -Enfermedades del pncreas excrino ( pancreatitis, trauma del pncreas, pancreatectoma, neoplasia del panc, fibrosis qustica. -Endocrinopatas ( acromegalia, sind Cushing, Glucagenoma,etc).

-Inducida por drogas o qumicos: glucocorticoides, tiazidas, fenitona, cido nicotnico, diazoxido -Infecciones: Rubeola congnita, citomegalovirus. -Diabetes inmunolgica (poco comn): ac. contra el receptor de insulina, sndrome del hombre rgido. -Sindromes genticos asociados con diabetes: Sindrome de Down, Sind de Turner, Sind de Klinefelter. DIABETES GESTACIONAL

DIAGNOSTICO Nuevos criterios diagnsticos ADA- OMS : 1997 * Glicemia en ayunas => 126 mg/dl , sintomas asociados: astenia, somnolencia, susceptibilidad a las infecciones. Debe ser confir mada al dia siguiente. .* Glicemia al azar =>200 mg/dl , sntomas clsicos asociados: po liuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso. .* Glicemia => 200 mg/dl a las 2 hs en la prueba de tolerancia a la glucosa. Prueba de oro para el diagnostico de DM.

Complicaciones de la DM -Complicaciones agudas .crisis hiperglicmicas: CAD, EHH, MIXTO .hipoglicemia. -Complicaciones crnicas: .retinopata diabtica .nefropata diabtica .arteriopata diabtica: IMA, ACV .arteriopata diabtica perifrica: EAO, claudicacin intermitente. .Neuropata diabetica.

DIABETES MELLITUS EN EL PERU

UPCH- Dr. SECLEN

- Proyecto DIAMOND : Incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en la poblacin mestiza infantil peruana 1985-1994 ( diez aos) Ademas participaron mas de 100 centros de investigacin de Europa Africa, USA, y Latinoamrica. Se registraron todos los nios que debutaron con DM 1 antes de los 15 aos de edad, diagnosticados entre Enero 1985 y Diciembre 1994 en la ciudad de Lima Resultado: la incidencia anual media de DM 1 en Lima entre 85-94 fue 0.4/100000 ( tasa mas baja de incidencia en Latinoamerica y el Mundo (Japn 1.7, Mxico 0.58, Chile 2.5, Madrid 11.3/100000 ).

PROYECTO 3E-NT Prevalencia de DM 2 en poblacin adulta del Per El estudio se realiz en poblacion > de 18 aos de las ciudades de Castilla(Piura), San Martin de Porres (Lima), Tarapoto(San Martin), Huaraz(Ancash), comunidades nativas:Wayku, Cuumbuque(LamasTarapoto-San Martin). Julio 1995 Agosto 1997. RESULTADOS: Prevalencia de DM 2 : Piura 6.7%, Lima 7.6%, Tarapoto 4.4%, Hua raz 1.3%,Wayku 3.7%, Cuumbuque 2%. En este estudio como en otros la prevalencia de DM 2 en poblaciones de grandes alturas como en Huaraz (3000 msnm) es muy menor que en poblaciones de la Costa y Selva , aun en poblaciones rurales.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS: Pilares 1.- Dieta 3.- Mantener peso adecuado 2.-Ejercicio 4.-Educacin

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO -Hipoglicemiantes orales o secretagogos: Sulfunilureas Metiglinidas -Antihiperglicemiantes: Biguanidas Tiazolidinedionas Inhibidores de la alfa glucosidasa.

A. Hipoglicemiantes o secretagogos -SULFONILUREAS: Contienen un ncleo : acido sulfonil-urea. Modificar este ncleo produce agentes con similar accin pero difieren en potencia. Estimulan secrecin endgena de insulina Reducen produccin heptica de glucosa. CLASIFICACION Primera generacin: Tolbutamida, Clorpropamida, Acetohexamida. Segunda generacin: Glibenclamida (1969), Glicacida, Glipizida. Tercera generacin: Glimepirida (1995).

Mecanismo de accin: La SU activa receptores sobre la superficie de la clula B del pncreas cerrando los canales de Potasio (dependientes de ATP) despolarizando la menbrana celular permitiendo la entrada de Calcio que promueve la liberacion de insulina. Desventajas: -Riesgo de hipoglicemia severa. -Aumento de peso. -Falla a largo plazo : 30-50% Contraindicaciones: -Crsis hiperglicmica - Diabetes Mellitus 1 Embarazo Insuf renal

POSOLOGIA MEDICAMENTO Glibenclamida Gliclazida Glimepirida DOSIS/DIA 2.5-10 mg 80-160 mg 2-6 mg DOSIS/MAX 20 mg 240 mg 8 mg

Preacondicionamiento cardaco: Consiste: abrir los canales de K dependientes de ATP disminuye la entrada de Calcio a la clula y ocasiona vasodilatacin ; a nivel cardaco Reduce: tamao del IMA, la conmocin miocrdica y la arritmia. La glimepirida tiene un efecto 5 veces menor a nivel cardiovascular que las SU de primera y segunda generacin.

-METIGLINIDAS Comprende: NATEGLINIDA derivado D- fenilalanina (aminoacido) REPAGLINIDA derivado del ac. Benzoico. Estimulan la produccin endgena de insulina. A diferencia de SU se absorben rpido del TGI y se metabolizan rpido. Efectos similares a insulina accin rpida. Administrar antes comidas. Son de utilidad en acianos y en pacientes con enfermedad renal. Reac. Adversas: hipoglicemia, cefalea,diarrea. Dosis: Repaglinida 0.5-4mg antes de comidas Dosis Max : 12mg/dia. Nateglinida 60-180mg antes de comidas Dosis Max:540mg/dia Nateglinida STARLIX 120 mg/grag Repaglinida PRANDIN 0.5,1,2mg.

B.- ANTIHIPERGLICEMIANTES - BIGUANIDAS no son secretagogos fco representativo: Metformina (1,1 dimetil biguanida clorhidrato) Fenformina fue descontinuada por producir acidosis lctica Metformina: -disminuye produccin heptica de glucosa,-mejora sen sibilidad a la insulina,-incrementa transporte de glucosa en membrana celular del msculo esqueltico.- A dosis terapeticas no produce hipo glicemia.-no es metabolizada y se excreta en la orina sin cambios. Indicada en pacientes desde los 10 aos especialmente en obesos. Contraindicaciones: Insuficiencia renal ( creatinina > 1.5 mg/dl ).

Insuf cardiaca congestiva Enfermedad heptica Enf pulmonar de origen hipxico Acidosis metablica aguda o crnica Alcohlicos. Reacciones adversas: anorexia sabor metlico vmitos diarrea constipacin Dosis usual: 500- 2000 mg /dia Dosis max 2550 mg/dia.

-TIAZOLIDINEDIONAS Antihiperglicemiantes que sensibilizan tejidos perifricos a la insulina Se unen a receptor nuclear PPAR-g (tejido adiposo,msculo e hgado) afectando la transcripcin de genes de respuesta a la insulina. Aumenta la expresin de los transportadores de glucosa : GLUT 1 y 4 Disminuye la produccin de glucosa heptica. Incrementa la diferenciacin de preadipositos en adipositos Disminuye los niveles de ac grasos libres. Drogas representativas: TROGLITAZONA retirada del mercado de los EU por hepato toxicidad severa. Los otros medicamentos tienen toxici dad similar a placebo.

ROSIGLITAZONA(Avandia) y PIOGLITAZONA(Actos) ocasionan: Cefalea, mialgias, fatiga,< del 1% ptan elevacin de transaminasas. DOSIS USUAL Rosiglitazona 2-4mg/dia DOSIS MAX: 8 mg/dia Pioglitazona 15-30mg/dia DOSIS MAX: 45mg/dia Rosiglitazona(AVANDIA) grageas: 2, 4, 8 mg Pioglitazona(ACTOS) tabletas: 15, 30, 45 mg -INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA: ACARBOSA La acarbosa es un oligosacrido anlogo. Es un inhibidor competitivo de alfa glucosidasa. Inhibidor potente de glucoamilasa, alfa amilasa y sucrasa. Se une 1000 veces mas a las disacaridasas intestinales Acta localmente dentro del TGI.

CONTRAINDICACIONES Colitis inflamatoria, obstruccin intestinal, cirrosis, hipersensibilidad. REACCIONES ADVERSAS Flatulencia, diarrea, dolor abdominal, elevacin de transaminasas Dosis usual: 150-300 mg/dia Dosis max:300mg/dia Acarbosa (GLUCOBAY) tab 50 y 100 mg. INSULINAS Descubierta en 1921 Es hexamrica en las preparaciones usadas para tto, cuando se absorbe se disocia hasta monmeros ( forma activa). 2 cadenas de aminoacidos (A= 21y B=30), unidas por pptido conector Se desintegra en hgado, riones y msculos.

Caractersticas de insulinas aplicadas por va subcutanea TIPO Cristal, reg, corr NPH LISPRO (rpida) GLARGINA(lenta) Inicia efecto 30-60m 45m-3hs 5-15m 1.5-2hs Pico 2-4hs 4.5-7hs 30m-1.5hs NO duracin efecto interv dosis 5-8hs 8-24hs 2-4hs 24hs 20-45m a/al 2v/d a/al 1v/d

LISPRO Lis B28 ProB29

GLARGINA se aadi dos argininas

Insulina sera individualizada para buen control glicmico y evitar hipogl Insul NPH administrar 2/3 partes de la dosis total maana y 1/3 noche DM 1 DOSIS: 0.5-1 UI/kg/dia - DM 2 obeso DOSIS: 1.2 UI/kg/da DM2 si agentes orales fallaron y se descontinuaron: 0.3-0.7UI/kg/noche.

Nuevos tratamientos en estudio -Anlogos de la insulina : logrados por ingeniera gentica insulinas accin rpida: lispro, aspart accin larga: glargina, detemir. -Insulinas inhaladas : dosis altas, rpido inicio de accin. -Insulinas orales: evitar degradacin enzimtica, transporte por enterocito secuencia semejante a la fisiolgica. -Incretinas: hormonas inducen saciedad, liberan insulina. -Trasplantes de islotes pancreticos. -Regeneracin en forma de clulas beta de clulas del epitelio ductal del pncreas excrino asi como en clulas madre. FIN