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5-Diagnostico y Tratamiento de Las Conjuntivitis

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Oftalmología

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CONJUNTIVITIS
Alfonso Rodríguez Álvaro y Elisa González Alonso-Alegre. Hospital Clínico Veterinario (Oftalmología). Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid RECUERDO ANATÓMICO La conjuntiva es una membrana mucosa que recubre las superficies internas de los párpados, superficie interna y externa de la membrana nictitante (MN), y la parte anterior del globo ocular denominándose conjuntiva palpebral, conjuntiva de la membrana nictitante y conjuntiva bulbar (sobre la esclerótica) respectivamente. La unión de la conjuntiva bulbar con la palpebral forma los sacos conjuntivales superior e inferior. La conjuntiva está compuesta por un epitelio cilíndrico estratificado no queratinizado que contiene numerosas células caliciformes. El epitelio cubre la sustancia propia que contiene numerosos folículos linfoides, que se concentran sobre todo en la cara bulbar de la MN. La capa fibrosa se encuentra adyacente al músculo de Müller. Los vasos conjuntivales se sitúan por encima de los vasos ciliares, que son más rectos y profundos cerca del limbo, aunque los dos sistemas se comunican. Los vasos conjuntivales superficiales terminan en asas en el limbo, y es este el origen de la vascularización corneal superficial. CONJUNTIVITIS Una conjuntivitis se define como la inflamación de la conjuntiva. Puede ser primaria, o por el contrario, secundaria a otra enfermedad ocular, periocular o enfermedad sistémica. La sintomatología de las conjuntivitis consiste en la presencia de hiperemia conjuntival, presencia de exudados (seroso, mucoso o purulento), quemosis, en ocasiones la presencia de folículos y, por último la formación de pliegues sueltos en los fondos de saco. La hiperemia conjuntival es típicamente más evidente en los fondos de saco. Las conjuntivitis caninas rara vez son un problema primario siendo casi siempre un problema secundario a otra enfermedad ocular, periocular o sistémica. Es importante diferenciar la hiperemia conjuntival de la hiperemia episcleral, que indica inflamación intraocular (uveítis) o glaucoma. En caso de duda puede instilarse unas gotas de fenilefrina. Cuando la hiperemia es conjuntival se produce una palidez de la conjuntiva. Sin embargo, cuando el enrojecimiento proviene de la vascularización episcleral, la hiperemia persiste. Debe realizarse diagnóstico diferencial con cinco enfermedades que pueden simular una conjuntivitis. Estas son: queratitis (ulcerativa o no ulcerativa), queratoconjuntivitis seca, escleritis, uveítis y glaucoma. La tonometría, prueba de Schirmer, tinción con fluoresceína y la exploración oftalmológica nos permitirán realizar el diagnóstico diferencial. En la mayoría de las conjuntivitis los signos clínicos no nos permiten establecer un diagnóstico etiológico. Por ello, precisamos de pruebas complementarias de exploración que nos ayuden a establecer el origen del proceso inflamatorio y, con ello, instaurar el tratamiento más adecuado en cada caso.

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Las células queratinizadas se caracterizan por poseer un núcleo picnótico y los bordes citoplasmáticos se repliegan sobre si mismos en estadíos avanzados. La técnica del raspado conjuntival es sencilla: 1. Instilar un anestésico tópico en el saco conjuntival. Antes de realizar un raspado conjuntival debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones. La extensión la realizaremos con suavidad para no provocar excesiva rotura de células durante la maniobra. Las células paraqueratósicas son células grandes y de citoplasma pálido. El citoplasma de las células de estratos superficiales es mayor que el de las profundas y el núcleo es redondeado u oval. o la neomicina que provoca la aparición de cuerpos de inclusión basófilos en el citoplasma de las células conjuntivales. que se tiñe más intensamente que el de las células superficiales. y como consecuencia de la extensión de las células sobre el porta pueden producirse hernias de cromatina. La cromatina se va volviendo cada vez más gruesa hasta que se produce la destrucción del núcleo. Así. por lo que hay que tener especial cuidado a la hora de efectuar el raspado ya que podemos arrastrar células queratinizadas del borde palpebral. Las células de estratos más profundos son más pequeñas que las de estratos más superficiales. 2. La cromatina se vuelve reticular progresivamente y es normal apreciar perfectamente los nucleolos. En una extensión de una conjuntiva normal podemos encontrar células conjuntivales de distinta morfología según el estrato epitelial del que procedan. La tinción recomendada es la May Grünwald-Giemsa aunque también se pueden utilizar otras técnicas. También es posible apreciar células caliciformes. En primer lugar deberemos realizarlo en el curso de la enfermedad antes de haber instaurado una terapia. Ejemplos son: la administración de corticoides. La forma del núcleo se mantiene pero el citoplasma se vuelve poliédrico. Debemos tener en cuenta que en condiciones normales el epitelio conjuntival es no queratinizado. el sulfato de cobre o nitrato de plata que provocan una fuerte descamación de células epiteliales y un aumento del número de neutrófilos. en la conjuntiva palpebral o fórnix conjuntival inferior. 4. 224 . que son las responsables de la secreción de mucina. En ciertas ocasiones patológicas se pueden observar células conjuntivales paraqueratósicas o queratinizadas. preferentemente sobre las lesiones o folículos y. primer componente de la película lagrimal. el raspado conjuntival puede convertirse en una primera aproximación a la etiología del proceso. ya que esta puede influir notablemente en la respuesta inflamatoria. sino. Las de estratos profundos poseen un núcleo redondo rodeado por escaso citoplasma. La destrucción de las células epiteliales se realiza por cariolisis. Dependiendo de la pigmentación que presente el animal podemos apreciar gránulos de melanina en el citoplasma de las células conjuntivales. En ocasiones. que disminuye la respuesta inflamatoria.Oftalmología Además de las técnicas microbiológicas existen otros métodos que pueden ser de gran ayuda a la hora de determinar el tipo inflamatorio presente en una conjuntivitis. 3. Estos gránulos pueden aparecer dispersos por el citoplasma o concentrarse alrededor del núcleo. Estas son células globosas con el núcleo desplazado hacia la periferia por una gran vacuola que contiene una sustancia PAS + y que no son teñidas por el Giemsa. Raspar con una espátula metálica (espátula conjuntival de Kimura) siempre en la misma dirección.

a enfermedades crónicas de la piel (seborrea.. una conjuntivitis puede ser la única manifestación de un proceso alérgico. Sin embargo. El plan diagnóstico que deberemos seguir a la hora de interpretar un raspado conjuntival es el siguiente: Poner de manifiesto elementos específicos como la presencia de bacterias o cuerpos de inclusión. Las conjuntivitis alérgicas son difíciles de diagnosticar por citología conjuntival : la presencia de eosinófilos permite su diagnóstico. Hay que señalar que en la conjuntivitis eosinofílica del gato aparecen numerosos eosinófilos pudiendo aparecer. En estos raspados pueden aparecer también neutrófilos. entropion. Se piensa que la radiación ultravioleta activa ambas enfermedades. Conjuntivitis bacterianas En los pequeños animales suelen ser secundarias a alteraciones de los párpados (ectropion. La recurrencia tras el tratamiento o la estacionalidad de la sintomatología nos pueden hacer sospechar de su origen. aunque pueden observarse también en la conjuntiva palpebral. gránulos eosinófílicos dispersos por la extensión. traumatismos y. en ocasiones. pero es mas frecuente que aparecezcan numerosas células mononucleadas.). pero rara vez se encuentran.Oftalmología En condiciones normales prácticamente no se observan otros tipos celulares como neutrófilos linfocitos y células plasmáticas. aunque se suelen resolver cuando el animal llega a la madurez. Los raspados conjuntivales se caracterizan por la presencia de numerosos linfocitos tanto grandes como pequeños y células plasmáticas. también. por lo que es posible encontrar también signos sistémicos.. lo que origina una despigmentación gradual del borde libre de la membrana nictitante. Etiología de las conjuntivitis Conjuntivitis folicular Inflamación inespecífica de la conjuntiva caracterizada por la formación de múltiples folículos de origen linfoide que se localizan. Los signos clínicos típicos son: hiperemia unida a la aparición de folículos grisáceos que van extendiendose y confluyendo. Es de origen inmunomediado y. distiquiasis.. así como pruebas serólogicas (determinación de IG E específicas) nos ayudarán en el diagnóstico.. en la cara bulbar de la membrana nictitante.). Las pruebas de intradermorección. pioderma o blefaritis). Algunos de estos gatos son positivo a Herpesvirus mediante la técnica de PCR. Conjuntivitis alérgicas Generalmente asociadas a atopia y a alergias de origen alimentario. posiblemente. 225 . sobretodo. se caracterizan por la presencia de numerosos linfocitos tanto grandes como pequeños y células plasmáticas. Clasificar el tipo de reacción inflamatoria para orientar el diagnóstico. Puede tener un origen inmunomediado o ser el resultado de una irritación crónica (ectropion. En algunos casos los raspados conjuntivales pueden resultar de utilidad a la hora de establecer el diagnóstico de conjuntivitis alérgica. Conjuntivitis plasmocítica Este tipo de conjuntivitis consiste en la infiltración de linfocitos y células plasmáticas de la conjuntiva palpebral de la membrana nictitante. Los raspados conjuntivales en estas conjuntivitis asociadas o no a la queratitis crónica superficial inmunomediada. va unida a la queratitis crónica superficial inmunomediada. Afectan principalmente a animales jóvenes y son recurrentes.

La forma de presentación dela infección primaria depende de la edad del animal. Pueden aparecer también en forma de cuerpos elementales como agregados cocoides basófilos adyacentes al núcleo. por la presencia de células gigantes y mononucleadas. Se observan de forma solitaria y su tamaño es de 3-5 micras. Como consecuencia de la cronicidad pueden aparecer además de las células degeneradas. estos cuerpos de inclusión sólo aparecen en un 30% de los casos. células queratinizadas. en muchas ocasiones. Observamos bacterias que frecuentemente son cocos grandes o pequeños y. Enfermedades sistémicas Existen muchas enfermedades sistémicas que cursan con conjuntivitis como el moquillo canino.El herpesvirus felino es. queda acantonado en forma latente en los ganglios trigéminos. Posteriormente.Oftalmología Si la reacción inflamatoria es aguda se aprecian numerosos neutrófilos y macrófagos. en principio. Sin embargo. con mayor frecuencia. también predominan los neutrófilos pero pueden observarse linfocitos y células plasmáticas. también producen conjuntivitis. En este tipo de conjuntivitis aparece también células epiteliales degeneradas. Las conjuntivitis por micoplasmas en el gato también pueden diagnosticarse fácilmente ante la presencia de cuerpos de inclusión cocoides intracitoplasmáticos adyacentes a la membrana citoplasmática de las células epiteliales. Estos pueden estar acompañados de células monucleadas como linfocitos y células plasmáticas en gran número indicando un fuerte estímulo antigénico. el número de inclusiones suele ser bastante escaso y. las clamidias provocan una conjuntivitis inicialmente unilateral caracterizada por quemosis muy evidente. leucemia felina e inmunodeficiencia felina. Si la infección es grave 226 . En los gatos cuando existe un exudado neutrofílico rara vez se aprecian bacterias. La presencia de cuerpos de Lenz (cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos acidófilos) es patognomónica en perros no vacunados. es difícil encontrarlos. Si se desarrolla una queratoconjuntivitis seca apareceran células paraqueratósicas. En los gatos. por lo que si estas aparecen se puede considerar muy significativo. debido a la destrucción de los estratos superficiales del epitelio conjuntival y su posterior crecimiento conjunto. Puede existir una reactivación posterior produciéndose una diseminación a través de los axones sensoriales en situaciones de inmunosupresión o de estrés. Generalmente no se aprecia patología corneal. Así. lo que indica una mediación inmunológica asociada. Lo que nos puede permitir emitir un diagnóstico probable es la presencia de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos y basófilos a partir del 6º día postinfección (aparición de signos clínicos). Las conjuntivitis felinas provocadas por clamidias también se caracterizan por la presencia de exudados neutrofílicos. sin duda. uno de los microorganismos que. La rinotraqueitis infecciosa felina origina una conjuntivitis severa donde pueden aparecer complicaciones como el simblefaron. En inflamaciones severas pueden encontrarse células epiteliales macrofágicas. Sin embargo. erhlichiosis o leishmaniosis. en menos ocasiones. fibrina y mucus. posteriormente. por lo que debe recurrirse a otras técnicas diagnósticas como PCR o tinción con anticuerpos fluoresecentes. Si la conjuntivitis bacteriana es crónica. en gatitos suele cursar con una conjuntivitis bilateral unida a signos de rinotraqueítis. aumenta notablemente el número de polimorfonuclear neutrófilos y células caliciformes. Los raspados conjuntivales de las conjuntivitis asociadas al moquillo canino se caracterizan. bacilos. Este virus se replica en los epitelios durante la infección primaria y. En los gatos la rinotraqueitis infecciosa felina. producen patología ocular en los gatos.

si el caso es leve. sino úlceras centrales o paracentrales con disto grado de vascularización corneal. en casos de conjuntivitis crónicas y recurrentes suele estar indicado. En casos graves puede administrarse corticoides tópicos conjuntamente con aciclovir oral. Las muestras que pueden mandarse al laboratorio son frotis o raspados conjuntivales o corneales. Puede administrarse ciclosporina tópica conjuntamente con un antiviral tópico. Deben corregirse las anomalías palpebrales si existieran. Si la infección es crónica puede aparecer queratitis estromal como consecuencia de una reacción inmunomediada frente a las proteínas del virus. la administración oral de comprimidos de lisina (250mg al día). Por este motivo suele ser necesario la administración de un antiinflamatorio aunque puede existir riesgo de exacerbar o reactivar la queratitis epitelial. aminoácido esencial en la replicación viral. Se ha recomendado en casos de conjuntivitis crónicas el estímulo de la respuesta inmunológica local mediante una vacuna tópica viva modificada ya sea intranasal o conjuntival. como ya se ha mencionado. en casos de queratitis estromal no parece ser una terapia adecuada ya que podría exacerbar el proceso. En otras ocasiones aparece queratitis epitelilal o. tratar la enfermedad sistémica y poner un 227 . Debe administrarse un mínimo de 4 semanas antes de revaluar si ha sido efectivo. o si tras 4 semanas de tratamiento no se ha observado mejoría. Si existe queratitis estromal. sin embargo. Si el caso es más grave. Debe administrarse un antibiótico tópico como la tetraciclina o el cloramfenicol. Si el cuadro no mejora se puede realizar el mismo tratamiento que en los casos de conjuntivitis recurrentes. por lo que su utilización rutinaria no se recomienda. El FHV-1 es menos sensible al tratamiento con aciclovir que otros virus. Pueden aparecer úlceras dentríticas (se considera patognomónico) como consecuencia de la acción directa del virus sobre el epitelio. Tratamiento de las conjuntivitis El tratamiento de las conjuntivitis depende de la etiología. La dosis recomendada de aciclovir es de 40mg/kg cada 12 horas. Se ha asociado la acumulación de exudado de color marrón oscuro con este tipo de infecciones. El tratamiento médico de las infecciones por herpesvirus depende del cuadro clínico. el cuadro es la consecuencia de una reacción inmumediada frente a las proteínas virales. También se ha relacionado el FHV-1 con otras patologías como son el secuestro corneal y la queratitis eosinofílica. Así cuando el cuadro clínico es la conjuntivitis aguda. Luego se sumerge en 1cc de solución salina y se manda congelado al laboratorio. El más efectivo in vitro es la trifluorotimidina aunque con frecuencia puede provocar irritación conjuntival. debe administrarse una antiviral tópico. estromal. Si el cuadro no mejora puede administrase aciclovir oral solo o en combinación con interferón (su utilidad no está totalmente demostrada).Oftalmología pueden quedar secuelas como el simblefaron por el efecto citopático del virus sobre el epitelio conjuntival. no suele ser necesario un agente antiviral tópico. Sin embargo. Si el cuadro clínico es la queratitis epitelial el tratamiento debe ser antiviral tópico. El ADN se encuentra dentro de las células epiteliales por lo que debe prestarse atención en recolectar un número suficiente de células epiteliales. La reactivación de la infección cursa de forma frecuente con conjuntivitis crónica y recurrente. Otra posibilidad es la administración de idoxuridina (1 gota 4-5 veces por día). La lisina puede competir con la arginina. Desde hace ya algunos años la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha sustituido a otros métodos diagnósticos como la inmunofluorescencia de muestras conjuntivales. El PCR es una prueba muy sensible y específica. La mayor parte de las ocasiones no se aprecian este tipo de úlceras. Esta prueba detecta el ADN viral en lugar de las proteínas virales. incluso.

11. Weigler. En estos casos la hemorragia conjuntival no será el único signo presente en el cuadro clínico.L. Rodríguez A.A.(1999).567-580. Puede aparecer quemosis que a veces puede ser importante impidiendo la visualización correcta del resto de las estructuras oculares. Diseases of the canine conjuntiva. Baltimore. 997-1052. pp. En la conjuntivitis plasmocítica el tratamiento se basa.Oftalmología tratamiento tópico que corrija la inflamación conjuntival. - - 228 .V. pueden apreciarse hemorragias subconjuntivales como consecuencia de algún traumatismo. Baltimore.. En ocasiones. “The Diagnosis of Ocular Feline Herpesvirus Infection”. Montoya J.1991.M. En el caso de las conjuntivitis por clamidias debe tratarse con cloramfenicol o tetracilina de forma tópica un mínimo de 20 días. Cowell R. bacitracina y polimixina B...Winston S. Los desgarros conjuntivales ocurren generalmente como consecuencias de peleas. Lippincott Williams & Wilkins. M. o mejor un tratamiento tópico poliantibiótico que contenga neomicina.4. En Gelatt. En Gelatt. siempre que se sospeche de una etiología bacteriana primaria o secundaria.5-2%) que consigue. Ante una conjuntivitis folicular debe emplearse dexametasona al 0. En caso necesario debe realizarse un antibiograma. junto a los corticoesteroides tópicos.1% tópica 3-4 veces por día hasta la remisión de la sintomatología. B. pp. Liotet S. Feline Ophthalmology.241-247. Debe administrarse un colirio antibiótico de amplio espectro para evitar complicaciones bacterianas. 1997. Veterinary Ophthalmology.P. 26.6. 619-634.D.. Clínica Veterinaria de los pequeños animales. (1999).1991. Veterinary Ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins.J.Z. KN. 7:1. Martínez de Merlo E. Pueden ser focales o difusas y se reabsorben sin complicaciones en 2 semanas aproximadamente.N. Por este motivo.. una remisión más rápida de la sintomatología. deben emplearse antibióticos tópicos de amplio espectro. En: Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat.:Citodiagnóstico conjuntival en el perro. OTRAS PATOLOGÍAS CONJUNTIVALES Traumatismos La conjuntiva puede sufrir agresiones externas aunque rara vez podemos encontrar lesiones traumáticas conjuntivales en ausencia de otras lesiones oculares. Sin embargo debe tenerse en cuenta que es posible que aparezcan hemorragias subconjuntivales en el transcurso de enfermedades de la coagulación. Veterinary & Comparative Ophthalmology.Meinkoth (2ªEd)pp: 68-82. en cuyo caso. y aunque la lesión conjuntival sea muy evidente no podemos pasar por alto y realizar un examen oftalmológico completo para detectar otras lesiones oculares. Es muy beneficioso la administración conjunta de ciclosporina tópica (0. igualmente.: Intérét du frottis conjunctival dnas le diagnostic biologique des conjonctives chez le chien et le chat.. el pronóstico depende de la enfermedad que la originó. KN.. Prasse K. en la administración crónica de corticoesteroides tópicos 4-6 veces por día hasta controlar la inflamación para luego buscar la dosis mínima de mantenimiento. Tras la sutura del desgarro mediante material absorbible de 6/0 la cicatrización es rápida teniendo un pronóstico favorable. Third Edition.. 44-51.M. :The eyes and associated structures. Jegou J.1998.P.Tyler R. Hendrix D. La frecuencia de administración dependerá de la gravedad del proceso. Nasisse. Bibliografía recomendada Glaze M.Practique et chirurgicale de lánimal de compagnie. Third Edition. Gelatt K.W. En general.

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