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PAC Indicaciones de Radiologa e Imagen Parte C Libro 1

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES INDICACIONES DE RADIOLOGA E IMAGEN CONTENIDO Crditos Programa Autoevaluacin previa Trax: pulmn, pleura, mediastino, corazn y grandes vasos Tubo digestivo Hgado, vescula, y vas biliares, pncreas y bazo Abdomen inferior Aparato urinario Abdomen agudo Modalidades diagnsticas por ultrasonido (utilizacin de tansductores cavitarios) Ultrasonido de superficie y ultrasonido Doppler-duplex y Doppler-color Mama Radiologa intervencionista Sistema nervioso central (encfalo) Cavidades sinonasales Columna vertebral Sistema musculoesquletico Estudios especiales Autoevaluacin posterior Respuestas Lecturas recomendadas

Dr. Jos Luis Ramrez Arias


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Director General del Hospital General de Mxico SSA Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.

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PAC Parte C Libro 1

PROGRAMA NACIONAL DE PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA
NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martn Abreu ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Mesa Directiva 1996 Presidente Dr. Pelayo Vilar Puig Vicepresidente Dr. Juan Rodrguez Argelles Secretario General Dr. Mauricio Garca Sinz Tesorera Dra. Ana Flisser Steinbruch Secretario Adjunto Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz Comit de Educacin Mdica Continua Dr. Carlos Campillo Serrano Dr. Alejandro Daz Martnez * Dr. Guillermo Daz Meja Dr. Luis Peregrina Pelln * Dr. Luis Martn Abreu Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo Dr. Carlos E. Varela Dr. Jos de J. Villalpando Casas * Por invitacin OBJETIVO La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los mdicos generales del pas, un material para actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin descrita en el ttulo del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomits de especialistas expertos para cada rea. Dr. Luis Martn Abreu Coordinador de PAC-MG-1 Coordinador General del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deber ser dirigida al coordinador: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtmoc 330 Centro Mdico Nacional Siglo XXI 06725 Mxico, D.F.

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PAC Parte C Libro 1 Primera Edicin 1996 Una edicin de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Copyright 1996 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este Educacin Mdica Continua libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede Fernando Alencastre No. 110 ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por nin gn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin Mxico 11000, D.F. autorizacin previa del editor. Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764

ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa ISBN 968-6116-35-4 Parte C Libro 1 Impreso en Mxico

Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduo Director de Produccin Dr. Pndaro Martnez-Elizondo Director Editorial

Dra. Ma. del Carmen Ruz Asistente Editorial Miriam Camacho de Segura Diseo y Autoedicin Anah Velsquez Bentez Diseo de Portada

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RADIOLOGA E IMAGEN
AUTOEVALUACIN PREVIA Respuestas 1. Una telerradiografa de trax en PA y a 1.80m de distancia es para valorar cardiopatas Falso Verdadero 2. Todas las calcificaciones en el crneo en la placa simple son patolgicas Falso Verdadero 3. La litiasis ms frecuente observada en placa simple tiene origen biliar Falso Verdadero 4. Las unidades que se utilizan en tomografa computada son unidades Housfield Falso Verdadero 5. Normalmente el hemidiafragma izquierdo es ms alto que el derecho Falso Verdadero 6. Los estudios de ultrasonido y resonancia magntica utilizan radiacin ionizante Falso Verdadero 7. La lcera gstrica benigna presenta lnea de Hampton Falso Verdadero 8. La pleura en un paciente normal no es visible en una radiografa de trax Falso Verdadero 9. El corazn demuestra 4 arcos en el lado izquierdo en casos de valvulopata mitral Falso Verdadero

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10. La neumopata ms frecuente en pacientes con SIDA es la neumona por Pneumocystis carinii Falso Verdadero 11. La enfermedad ms frecuente de la columna lumbar es el tumor benigno Falso Verdadero 12. Los estudios radiolgicos de columna vertebral deben solicitarse en posicin supina Falso Verdadero 13. La enfermedad ms comn de los huesos de la cara es la sinusitis maxilar Falso Verdadero 14. El estudio ideal para evaluar los meniscos de la rodilla es la resonancia magntica Falso Verdadero 15. La resonancia magntica no es til en lesiones tumorales cerebrales Falso Verdadero 16. El tumor ms frecuente del SNC es el meningioma Falso Verdadero 17. La radiografa del trax demuestra que los cambios por TB pulmonar se ven ms en las bases Falso Verdadero 18. El derrame pleural mnimo requiere para demostrarse radiografas en decbito lateral con rayo horizontal Falso Verdadero 19. La estadificacin de tumores seos se debe hacer con tomografa computada Falso Verdadero 20. El ultrasonido es el estudio de eleccin para la demostracin de quistes ovricos Falso Verdadero

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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
PREVIA 1. V 11. F 2. F 12. F 3. F 13. V 4. V 14. V 5. F 15. F 6. F 16. V 7. V 17. F 8. V 18. V 9. V 19. V 10. V 20. V POSTERIOR 1. c 11. b 2. b 12. c 3. a 13. d 4. c 14. a 5. b 15. b 6. d 16. b 7. b 17. a 8. a 18. c 9. a 19. c 10. a 20. a

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Trax: Pulmn, Pleura, Mediastino, Corazn y Grandes Vasos

La radiografa del trax es uno de los estudios que se practica con ms frecuencia en los departamentos
de radiologa debido a que es posible ver muchas estructuras como son: pulmones, vasos venosos y arteriales, bronquios, trquea, corazn, mediastino y el trax seo.

Pulmn y Pleura

La neumona es de los procesos Los pulmones debido a su gran vascularidad y a su relacin con el medio ambiente inflamatorios son susceptibles de sufrir cambios de diversa naturaleza. Dentro de los procesos ms frecuentes, inflamatorios ms frecuentes est la neumona, la que puede demostrarse como demostrable consolidacin pulmonar, lo que representa lquido intraalveolar comunicado a travs como de los poros de Conn. La neumona en general se diagnostica clnicamente; sin condensacin embargo, la radiografa permite demostrar con exactitud su localizacin, extensin y pulmonar que la presencia de complicaciones como pueden ser focos mltiples o derrame pleural. traduce lquido La neumona ha demostrado ser fatal cuando no se diagnostica o cuando el intraalveolar; tratamiento es inadecuado; las radiografas de control son necesarias para evaluar la aunque la remisin y la resolucin del cuadro. La neumona casi siempre afecta un segmento y informacin menos frecuentemente todo un lbulo. Las imgenes radiolcidas lineares que se ven clnica es sobre la zona de consolidacin representan los bronquios distales; a este signo se le ha esencial, la denominado del broncograma areo. radiografa La neumona de focos mltiples o con una zona de absceso o ofrece detalles de cavitacin se debe casi siempre a grmenes Gram negativos; el utilidad tanto tratamiento es diferente y las posibilidades de complicacin son desde el punto de mayores por lo que la vigilancia clnica y radiolgica es vista diagnstico esencial. El SIDA con frecuencia compromete el pulmn con como pronstico. infecciones casi siempre por grmenes oportunistas como el Pneumocystis carinii y por diferentes tipos de hongos como puede ser la aspergilosis; menos frecuente es la complicacin de Sarcoma de Kaposi tambin presente en pacientes con esta enfermedad que en la radiografa se demostrara con las caractersticas de cualquier otro tumor. Consideraciones especiales deben hacerse con la tuberculosis pulmonar que an es frecuente; ha aumentado su incidencia en los ltimos aos como una complicacin
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del SIDA. La radiografa del trax es de mucha importancia para el estudio integral del paciente con esta enfermedad, y muestra como signos ms frecuentes la infiltracin del pulmn como zonas de consolidacin pulmonar heterognea que con frecuencia se localiza en los lbulos superiores y pueden haber cavidades de diferente tamao que a veces requieren demostrarse con tomografa lineal. Puede existir derrame pleural y crecimiento ganglionar en las regiones hiliares; cuando existen, los hilios se ven aumentados de tamao y en casos de evolucin larga hay calcificaciones de los ganglios y en los pulmones como manifestacin de cicatrizacin. Tambin en los casos de evolucin larga hay trazos de fibrosis de tipo cicatricial que pueden retraer diferentes estructuras inclusive el mediastino; una fase muy avanzada puede inclusive producir fibrotrax.

El estudio radiogrfico es de mucha importancia para el estudio integral del enfermo con tuberculosis, enfermedad que sigue teniendo trascendencia epidemiolgica y En los nios, la tuberculosis puede pasar desapercibida aun en radiografas. El cuadro que ha de primoinfeccin cuando ocurren alteraciones en las radiografas se manifiesta como aumentado su un pequeo foco neumnico y tal vez adenopata. Calcificaciones pequeas en la frecuencia al regiones hiliares, pueden ser la nica secuela de una primoinfeccin y es muy comn presentarse como verlas en el paciente adulto. complicacin del En casos de tuberculosis pulmonar es recomendable el estudio general del esqueleto y SIDA. de otros rganos por medio de la radiografas, gamagrafa o inclusive tomografa computada, estudios que permiten demostrar cambios por tuberculosis extrapulmonar. Otra enfermedad del pulmn que ha demostrado ser grave es el enfisema; las radiografas muestran hiperdistensin, descenso de los diafragmas y separacin amplia de los espacios intercostales, y existen casi siempre antecedentes de tabaquismo. Complicaciones de esta enfermedad son las bulas que tambin pueden tener otro origen, pueden en ocasiones sufrir ruptura y por ello haber colapso pulmonar; deben diferenciarse estas bulas de cavidades por absceso o por tuberculosis. La enfermedad enfisematosa se asocia con frecuencia con cardiopata hipertensiva pulmonar. Los tumores del pulmn pueden ser benignos o malignos. El tumor benigno es poco frecuente y cuando existe casi siempre son adenomas bronquiales que pueden obstruir el bronquio y producir atelectasia. El tumor ms frecuente del pulmn es la metstasis de diferentes rganos como: mama, prstata, tiroides, rin y hueso entre los ms comunes; casi siempre se ven como: imgenes nodulares de diferente tamao y de contornos relativamente ntidos. Puede o no haber adems crecimiento ganglionar y derrame pleural. El carcinoma del pulmn es una de las complicaciones graves del tabaquismo. La variedad ms frecuente es el adenocarcinoma que se ve en las radiografas como una zona densa, variable de tamao, de contornos irregulares con crecimiento ganglionar asociado y muchas veces presencia de derrame pleural. Algunas variedades como el tumor apical llamado de Pancoast es poco frecuente; el cuadro clnico de estos enfermos se asocia con ingurgitacin de los vasos del cuello debida al proceso infiltrativo. Todo paciente con tumor pulmonar debe ser estudiado con tomografa computada para su estadificacin. La broncografa ha quedado en desuso debido a que es ms recomendable el estudio de los bronquios por endoscopa.

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La pleura es una cavidad virtual que solamente se ve en casos de enfermedad cuando hay lquido que puede ser de tipo seroso, hemtico o quiloso. El lquido se acumula en las zonas de ms declive como son los senos costodiafragmticos, aunque puede haber verdaderas inundaciones del pulmn lo que opacifica todo el hemitrax. El derrame pleural puede tener origen inflamatorio o tumoral que cuando es escaso es difcil de demostrar y para ello se requieren radiografas en decbito lateral con el rayo horizontal. Muchos otros padecimientos tienen origen pleuropulmonar pero son menos frecuentes, en ocasiones se manifestan como atelectasia y es necesario investigar la causa de esta alteracin por medio de los diferentes procedimientos de radiologa e imagen.

El carcinoma pulmonar, cuya variedad ms frecuente es el adenocarcinoma, es detectable radiogrficamente tanto para fines de diagnstico como epidemiolgicos.

MEDIASTINO
El mediastino es un compartimiento dividido en tres espacios: anterior, medio y posterior y cada uno de ellos se asocia a diferentes tipos de alteracin. Los tumores ms frecuentes del compartimiento anterior son el timoma y el tumor de tiroides. En el mediastino central debe considerarse lo ms frecuente el crecimiento ganglionar, los linfomas o los teratomas; en la parte superior tambin puede haber extensin de tumores de tiroides. En el mediastino posterior los tumores ms frecuentes tienen origen neurognico. La evaluacin de todos estos espacios siempre debe estar hecha con radiografas AP y lateral y posteriormente el anlisis del tumor por medio de tomografa computada y/o resonancia magntica. Es necesario conocer hasta donde sea posible si el tumor es benigno o maligno, su extensin y la afectacin de rganos vecinos; en caso de tumores malignos siempre debern ser estadificados de acuerdo con la clasificacin de todos los tumores T N M (Tumor Nodo (ganglio) Metstasis).

CORAZN Y GRANDES VASOS


El corazn est situado en el mediastino, se demuestra con nitidez en las radiografas del trax y puede sufrir numerosas enfermedades. Deben evaluarse en su inicio por medio de radiografas simples. Las enfermedades congnitas ms comunes son la comunicacin septal y la persistencia de conducto arterioso. En las dos hay crecimiento del corazn y alteracin del flujo vascular casi siempre con tendencia a redistribucin arterial. La ecocardiografa y la angiografa son de mucha utilidad para el diagnstico definitivo. De las cardiopatas adquiridas ms comunes, est la valvulopata mitral de la fiebre reumtica y que da como complicacin insuficiencia cardaca que en caso de no ser tratada puede ser fatal. Estos enfermos casi siempre muestran en la radiografa AP: cardiomegalia a expensas principalmente de la aurcula izquierda, del ventrculo izquierdo y con hipertensin pulmonar; se pueden ver cuatro arcos en el perfil izquierdo del corazn, adems aumenta el tamao de las arterias pulmonares centrales y tambin hay
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redistribucin de los vasos hacia las regiones superiores de los pulmones. Cuando hay insuficiencia cardaca, el corazn puede crecer en forma importante, las arterias pulmonares estn muy ingurgitadas y hay diferentes grados de derrame pleural. Estos cambios de insuficiencia cardaca pueden verse tambin en enfermos de hipertensin arterial crnica u otro tipo de cardiopatas como son la arteriosclerosis o miocardiopatas. Es importante estudiar la aorta con cuidado puesto que su crecimiento o su calcificacin pueden indicarnos cambios hipertensivos o de arteriosclerosis. En estos casos es frecuente que haya tambin crecimiento ventricular izquierdo. Alteraciones poco frecuentes de la aorta son los aneurismas torcicos y abdominales. El estudio El estudio de ultrasonido es muy til en estos casos. La coronariopata obstructiva radiogrfico solamente puede ser demostrable por estudio angiogrfico que permite adems del siemple ofrece diagnstico el manejo intervencionista como puede ser la angioplasta o la gran ayuda en el introduccin de prtesis arterial. Se ha logrado en muchas ocasiones evitar el caso de tratamiento quirrgico de derivacin arterial. cardiopatas reumticas y de La resonancia magntica se est utilizando con mucha frecuencia en padecimientos otra naturaleza, del corazn casi siempre de origen congnito de mucha complejidad como es la dando tetraloga de Fallot. informacin Es necesario mencionar otro procedimiento muy til de diagnstico por imagen que se sobre el estado anatmico y las utiliza en enfermedades cardacas: la gamagrafa del corazn. Se realiza con talio consecuencias radioactivo, radionclido que tiene la caracterstica de perfundir el miocardio de funcionales de la manera que con pruebas de esfuerzo es un recurso invaluable para el estudio de las enfermedad. arterias coronarias y conocer si hay o no estenosis por arterioesclerosis.

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pginas de la 8 a la 10

Tubo Digestivo

El tubo digestivo se puede estudiar mediante serie esofagogastroduodenal (SEGD) as como el trnsito
intestinal y el colon por enema; pueden ser estudios simples o con doble contraste. El inicio de un estudio de SEGD, permite revisar la faringe que debe estudiarse de preferencia con cinerradiografa. Se toma el estudio investigando el mecanismo de la deglucin y el trnsito bucofarngeo, se estudia su anatoma y funcin correctas, el que no exista reflujo del medio de contraste a las coanas, que su motilidad sea correcta y que pase adecuadamente el medio de contraste que generalmente es bario diluido.

ESFAGO
La patologa esofgica ms comn es: trastornos de la motilidad, enfermedades degenerativas, procesos neoplsicos, neurolgicos, trauma y alteraciones metablicas e infecciones. Prcticamente siempre es de utilidad el estudio por imgenes El trnsito esofgico se estudia por fluoroscopa y se toman radiografas seriadas. La patologa ms comn a nivel cervical es el divertculo de Zenker. En la unin esofago gstrica se debe demostrar si existe o no reflujo gastroesofgico y la presencia de her nia hiatal que puede ser o no reductible. Los tumores esofgicos son poco frecuentes y dentro de los que existen, el ms comn es el carcinoma epidermoide que puede tener caractersticas estenosantes y/o ulcerativas y con frecuencia invade la unin esofagogstri ca. Otros padecimientos son la presencia de divertculos o la enfermedad por reflujo en donde pueden aparecer lceras pequeas; stas deben ser cuidadosamente analizadas con radiografas de doble contraste para des cartar patologa tumoral. Enfermedad menos frecuente del esfago es la acalasia.

ESTMAGO
En el estmago el padecimiento ms frecuente lo representa la gastritis. La erosiva es difcil de diagnosticar aun con radiografas de doble contraste y slo cuando las lceras son de 1 a 2 mm se aprecian como puntos de bario acumulado. La lcera gstrica es frecuente y puede demostrarse en la serie gastroduodenal; casi siempre se localiza

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en la curvatura menor y se ve como una saliente de la pared con pliegues mucosos confluentes y en ocasiones como un "collar" radiolcido que se denomina lnea de Hampton. El tumor del estmago ms frecuente es el adenocarcinoma, neoplasia que puede ser de tipo polipoide estenosante o infiltrante y que puede inclusive producir linitis plstica; las radiografas principalmente con doble contraste pueden detectar los tumores en fase temprana. La estenosis pilrica se demuestra como una dilatacin La serie importante del estmago y est causada por obstruccin gastrodoudenal pilrica casi siempre debida a una lcera cicatricial, que ilustra sobre la obstaculiza en grado variable el trnsito gstrico. presencia de la lcera pptica gstrica o duodenal, la DUODENO localizacin y la La lcera duodenal es de origen pptico, frecuente en el bulbo forma del nicho. duodenal y se manifiesta como un depsito de bario con Toda esta pliegues confluentes; en estado crnico puede deformar el informacin es bulbo en forma de trbol. de gran valor El resto del intestino delgado tambin se revisa como parte de clnico para el diagnstico, la la SEGD, para demostrar la mucosa y sus alteraciones: la presencia de moco muy comn en procesos inflamatorios, las orientacin de, la zonas de estenosis o dilatacin en casos de linfoma y la iletis conducta regional o por cambios de tuberculosis son padecimientos que teraputica, y con frecuencia afectan el intestino. Otro tumor que afecta a este conocer la evolucin y el rgano es el carcinoma. pronstico. Tambin es posible por medio de este estudio el diagnstico de la enfermedad celaca. Del tubo digestivo, el estudio radiolgico del COLON colon es valioso El colon se estudia por el procedimiento denominado colon por para identificar enema; para realizarlo es indispensable una excelente limpieza trastornos de este rgano por medio de enemas y laxantes que permitan funcionales y durante el estudio evaluar bien la mucosa. La alteracin ms orgnicos frecuente que sufre el colon es la enfermedad diverticular en la diversos: colon que cuando existe un proceso inflamatorio por diverticulitis irritable, puede haber fstulas o incluso perforacin. divertculos, Las colitis pueden ser difciles de demostrar por este procedimiento. Cuando ocurren neoplasias, etc. estados agudos relacionados con lceras de pequeo tamao, es obligado descartar colitis ulcerativa inespecfica, padecimiento grave que puede inclusive conducir a hemorragias severas; complicaciones serias son el megacolon txico o el cncer. La amibiasis colnica se manifiesta por pequeas espculas (lceras) en el ciego, pudiendo adems haber rigidez por cicatrizacin.

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Los tumores del colon deben ser cuidadosamente estudiados con radiografas de doble contraste. Son frecuentes los adenomas y los plipos que deben diferenciarse de tumores malignos incipientes; esta es la razn por la que se requiere preparacin muy cuidadosa para que el colon est limpio. Cuando el cncer avanza se ve por lo general como una lesin estenosante, frecuente en el sigmoides y en el recto. Es recomendable que todo plipo sea estudiado por va endoscpica.

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pginas de la 11 a la 13

Hgado, Vescula y Vas Biliares, Pncreas y Bazo

Los estudios radiolgicos simples son poco tiles para demostrar la patologa en estas vsceras, pero
resultan de utilidad para demostrar clculos biliares o visceromegalia.

Hgado y Vas Biliares


El hgado se estudia por medio de Ultrasonido (US), Tomografa Computada (TAC), Medicina Nuclear (MN) y Resonancia Magntica (RM). El US permite la mayor de las veces demostrar procesos inflamatorios como el absceso heptico amibiano, tumores como el hepatocarcinoma y la cirrosis. La TAC y la RM dan informacin mucho ms detallada de las lesiones; la MN tiene la ventaja de dar adems datos del funcionamiento heptico. La vescula biliar se estudia por medio de US para delimitar su tamao, paredes y la presencia de clculos. Tambin puede ser til en caso de tumores vesiculares. La colecistografa oral ha cado en desuso y puede estar nicamente indicada en casos poco frecuentes de litotripsia. Las vas biliares se evalan por medio de US que permite demostrar su calibre y en casos de obstruccin, la causa que la produce. La MN tambin llamada centellografa es un procedimiento La medicina muy til en enfermos con ictericia obstructiva y aun con nuclear tiene gran niveles altos de bilirrubinemia puede dar informacin utilidad en importante. En ocasiones es necesario realizar colangiografa enfermos con percutnea o transduodenal; la colangiografa endovenosa ha ictericia cado en desuso. La TAC ha sido muy til con los nuevos obstructiva y da programas tridimensionales ya que por medio de informacin reconstruccin es posible ver y delimitar las vas biliares. importante aun en pacientes con hiperbilirrubinemia excesiva. Pncreas y Bazo El estudio con US tambin en estas regiones es el indicado; los nuevos equipos de US con el Doppler color permiten estudiar la vascularidad, lo que es muy til para la vscera heptica sobre todo en caso de cirrosis en que hay circulacin colateral
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en las regiones vecinas al pncreas y al bazo. Los estudios de eleccin para casos de sospecha de tumor pancretico son la TAC y la RM, siendo posible aun en etapas tempranas demostrar tumores pequeos. Las pancreatitis difcilmente se pueden ver por US debido a que con frecuencia hay interferencia de gran cantidad de gas intestinal y estos enfermos cursan con cuadros de abdomen agudo. Esto no impide utilizar la TAC ni la RM. Estos dos procedimientos adems permiten estadificar los tumores de cualquier rgano que afectan con mucha frecuencia el abdomen superior.

INDICACIONES VARIAS

Cuando se sospecha tumor En trauma abdominal cerrado o abierto los enfermos deben ser estudiados por TAC o pancretico, por RM, cuando por el dolor no es posible apoyar el transductor de US contra el TAC y RM son abdomen y porque tales procedimientos ofrecen informacin de mayor precisin. los estudios de eleccin puesto El US, la TAC y RM estn indicados principalmente en nios en padecimientos que pueden congnitos como pueden ser la atresia de vas biliares o la enfermedad de Caroli. detectar el Por la gran cantidad de linfticos vecinos al pncreas y al hgado as como el nmero problema desde importante de vasos sanguneos, la enfermedad metastsica es comn y los estudios las etapas de imagen descritos son esenciales para el diagnstico. tempranas.

No hay duda que el hgado, la vescula biliar y las vas biliares, el pncreas y el bazo son estructuras para las que los estudios radiolgicos convencionales no ofrecan informacin del todo confiable aunque s era orientadora y valiosa. Los procedimientos actuales: ultrasonografa, tomografa computada, la resonancia magntica y la medicina nuclear, permiten no slo la visualizacin de las estructu ras anatmicas sino un indudable grado mayor de precisin en las imgenes registradas.

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pginas de la 14 a la 16

Abdomen Inferior

En el abdomen inferior se encuentra parte del intestino delgado, el colon y los rganos genitales y
adems la vejiga y parte del retroperitoneo. La patologa ginecolgica es la que proporcionalmente encabeza por fecuencia la lista de padecimientos del abdomen inferior. La modalidad de diagnstico de primera eleccin para este tipo de padecimientos es el ultrasonido (US). El tero as como ovarios y anexos son excelentemente mostrados permitiendo En el abdomen diferenciar lesiones qusticas o slidas de ovarios, as como el diagnstico de miomas inferior, la del tero, adenomiosis, hiperplasia, cncer endometrial, plipos y tumores benignos patologa del endometrio y quistes y tumores del crvix. Con el ultrasonido transvaginal la ginecolgica es resolucin de las imgenes es mucho mayor. El Ultrasonido Doppler Duplex as como de la mayor el Doppler Color, nos permiten valorar el componente vascular de las lesiones as frecuencia e como el estudio del flujo sanguneo. importancia. El ultrasonido es el En los tumores, una vez establecido el diagnstico con procedimiento ultrasonido, se utiliza la tomografa computada (TC) principalmente para establecer la estadificacin de las lesiones diagnstico de primera eleccin. malignas. La Resonancia Magntica (RM) tiene una resolucin superior en comparacin con cualquier otro mtodo, aunque su costo es mayor en comparacin con el US y la TC. El US y la TC, dan la oportunidad de llevar a cabo procedimientos terapeticos tales como el drenaje percutneo con catteres para abscesos plvicos e intraabdominales, as como puncin y escleroterapia de quistes anexiales y de ovarios. Tambin la puncin de folculos para obtencin de vulos para fertilizacin in vitro, puncin de sacos gestacionales para seleccin en casos de embarazos mltiples, y la eliminacin de los embarazos ectpicos (cervicales o intersticiales), entre otros muchos ms procedimientos invasivos. En el estudio de la infertilidad femenina, el US y la histerosalpingografa (HSG) son los mtodos a elegir. La HSG contina siendo de gran utilidad sobre todo para la valoracin de la permeabilidad tubaria; otras indicaciones son la sospecha de malformaciones de la cavidad uterina, la presencia de adherencias o de sangrados de origen no hormonal, y la posibilidad de llevar a cabo procedimientos terapeticos tales como la recanalizacin de las trompas uterinas en casos de obstruccin. Las contraindicaciones para la realizacin de la HSG son la alergia al medio de contraste, sangrado uterino profuso y reciente embarazo y los casos de enfermedad plvica inflamatoria. Por medio del ultrasonido transvaginal (USTV)
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y la introduccin de una solucin fisiolgica a la cavidad uterina, se practica la histerosonografa, tambin indicada en la obstruccin tubaria. En la evaluacin del embarazo, el ultrasonido juega un papel esencial. Desde el momento de la ovulacin se inicia la valoracin del seguimiento folicular. El diagnstico de embarazo se logra establecer en etapas tempranas; sin embargo, es en la evaluacin del desarrollo y crecimiento del embrin y del feto, en donde el ultrasonido es de gran utilidad. En el primer trimestre y etapa temprana del segundo trimestre se utiliza el USTV, despus el ultrasonido abdominal. El ultrasonido permite diagnosticar malformaciones del embrin y feto en etapas muy tempranas, valora el retraso en el crecimiento intrauterino, la presencia de embarazo mltiple, la posicin y presentacin fetal, tambin la localizacin y grado de madurez de la placenta, as como la edad gestacional. Tambin est indicado en el diagnstico del embarazo ectpico y estudio de la enfermedad molar; el USTV se utiliza para el diagnstico, apoyado con estudios de determinacin de gonadotrofina corinica. En el estudio del abdomen agudo de origen abdominal y plvico es indudable que la radiografa simple del abdomen es la primera modalidad de imagen a solicitar; sin embargo, ante la sospecha de apendicitis aguda, quiste de ovario, torsin de lesiones qusticas o slidas, el ultrasonido es de extraordinaria utilidad. Se deja la tomografa computada para los casos de diagnstico dficil. Para el estudio de lesiones tumorales del colon, intestino, retroperitoneales, musculares y seas, el algoritmo de diagnstico por imagen debe de iniciarse con radiografas del abdomen, la columna o la cadera, seguidas por el US, TC y RM.

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pginas de la 17 a la 19

Aparato Urinario

Los mtodos de imagen para estudiar las vas urinarias son los siguientes: radiografa simple del
abdomen, urografa excretora, pielografa ascendente, cistografa, uretrografa, estudios isotpicos (gamagrama), ultrasonido convencional y Doppler color, tomografa computada, resonancia magntica y angiografa.

RADIOGRAFA SIMPLE DEL ABDOMEN


La radiografa simple permite demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales, vejiga, los msculos psoas y alteraciones como calcificaciones o masas; debe realizarse siempre antes de la inyeccin de medio de contraste.

UROGRAFA EXCRETORA
Debe realizarse siempre asociada con tomografa lineal lo que permite ver con detalle los elementos pielocaliciales. Est indicada en toda enfermedad del aparato urinario que La urografa curse con disuria, hematuria o datos de masa abdominal. Este excretora estudio radiolgico permite, adems de ver la anatoma renal, siempre habr de conocer el funcionamiento al filtrarse y eliminarse el medio de realizarse contraste, lo que muestra clices, pelvicillas, ureteros, vejiga y asociada con la uretra cuando se toman radiografas durante la miccin. Las tomografa lineal alteraciones tambin pueden estudiarse por medio de la para obtener pielografa ascendente, la que se realiza introduciendo catteres a los ureteros por informacin ms medio de endoscopa y a travs de ellos se inyecta el medio de contraste. amplia y ms precisa tanto Estos estudios son tiles para demostrar alteraciones por infeccin, por abscesos o renal como de tumores y muy frecuentemente se utiliza para la localizacin de obstruccin ureteral las vas por clculos, condicin en la que ser posible ver en muchos casos, caliectasia, urinarias. hidronefrosis o exclusin renal. Los quistes deben diferenciarse de los tumores y muchas veces se requieren estudios adicionales, principalmente ultrasonido.

CISTOGRAFA/ URETROGRAFA RETRGRADA

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Permite el estudio de la uretra y de la vejiga, este estudio es muy til para demostrar el reflujo vsicoureteral o lesiones que ocupan espacio y se realiza con facilidad al introducir una sonda de Foley y llenar a replecin la vejiga, este procedimiento tambin se utiliza para demostrar fstulas. La uretrografa es un procedimiento que se utiliza con ms frecuencia en el hombre y est indicado en casos de estenosis uretral de origen traumtico o inflamatorio, en compresin extrnseca de la prstata o evolucin postquirrgica; tambin est indicado en casos de absceso y fstulas.

MEDICINA NUCLEAR
El estudio de gamagrafa o de medicina nuclear se realiza introduciendo radiostopos o radionclidos endovenosamente y captando su radioactividad con una gamacmara. Est indicado en pacientes con hipertensin arterial de origen renovascular, en La tomografa enfermos con obstruccin urinaria, en pacientes alrgicos al medio de contraste, en computada y la casos de sospecha de dao renal o de rin trasplantado. La ventaja de este resonancia procedimiento es que aporta adems de informacin morfolgica, datos de funcin magntica tienen renal; por ello en el reporte es posible ver curvas comparativas de indicadores multitud de numricos de filtracin glomerular. indicaciones para el estudio del sistema urinario y son ULTRASONIDO estudios El ultrasonido tiene un potencial amplio por ser un complementarios procedimiento no invasivo y de bajo costo, que permite importantes para visualizar los riones y las glndulas suprarrenales, as como la urografa todos los rganos plvicos. Est indicado en toda alteracin del excretora. rin como son: hidronefrosis, malformaciones congnitas, afectacin de los espacios perirrenales, cambios por nefropata crnica y tambin es de mucha utilidad en el trasplante renal. En la prstata tiene indicaciones muy precisas y el estudio puede hacerse por va suprapbica y tambin por va transrectal; esta ltima, adems de demostrar con nitidez la prstata, facilita la biopsia. Otras indicaciones del ultrasonido son la evaluacin del sistema vascular renal por medio del Doppler color. Por este procedimiento se puede demostrar inclusive estenosis de la arteria renal como causante de hipertensin arterial y tambin ha sido utilizado en forma muy amplia para la demostracin de la patologa del escroto y su contenido en padecimientos como epididimitis, orquitis, abscesos, hidroceles y en trauma de testculo. En tumores determina con mucha eficacia sus caracteres; en la torsin del conducto espermtico, por la seriedad de esta complicacin, el paciente siempre debe ser estudiado por este valioso procedimiento. Tambin ha sido utilizado este estudio en casos de impotencia para evaluar las arterias pudendas.

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TOMOGRAFA COMPUTADA Y RESONANCIA MAGNTICA


Tienen muchas indicaciones en el sistema urinario, en especial en casos de tumor, trauma e infeccin con dao del parnquima; deben en muchas ocasiones considerarse complementarios de la urografa excretora, se facilita el diagnstico diferencial de enfermedades renales, de malformaciones, de obstruccin del sistema urinario por clculos, de complicaciones como puede ser la hidronefrosis o la lesin urinaria y despus de trauma cerrado o abierto y son muy tiles en enfermedad tumoral y en su estadificacin.

ANGIOGRAFA
Se utiliza para demostrar estenosis de arterias renales, en trauma y en casos de displasia vascular. En tumores hipervasculares el procedimiento de diagnstico permite adems la embolizacin previa a la ciruga, lo que evita el sangrado masivo transquirrgico.

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Abdomen Agudo

La radiografa del abdomen se solicita en dos posiciones: en decbito y de pie; tambin pueden
utilizarse radiografas en decbito lateral con el rayo horizontal para estudiar con estas radiografas la silueta del hgado, del bazo y los riones, la distribucin del gas intestinal, la presencia de calcificaciones que pueden ser vasculares o por clculos en la vescula o el urter. En casos de abdomen agudo se pueden demostrar: distensin de asas intestinales, niveles hidroareos, presencia del lquido intraabdominal o de abscesos as como otros datos de irritacin peritoneal, el ms comn es el leo, es recomendable delimitar siempre la sombra de los rganos descritos y adems los msculos psoas, el contorno de la vejiga, la columna vertebral y la pelvis. En casos de obstruccin intestinal, que puede ser causada por bridas, por tumores intra o extra abdominales, los signos frecuentes son distensin de las asas intestinales, presencia de niveles hidroareos que en radiografas en posicin de pie adoptan la forma de una "U" invertida y hay escasa cantidad de aire en el colon; causas menos frecuentes de obstruccin son la intususcepcin intestinal o el vlvulo que la mayora de las veces es en el ngulo sigmoides pero tambin puede existir en el ciego. En muchos casos hay una dilatacin importante de este rgano y es necesario en ocasiones realizar colon por enema confirmatorio para evaluar si es posible reducirlo por maniobras extraquirrgicas en la sala de rayos-X. Otras causas de abdomen agudo son de origen inflamatorio como pueden ser la apendicitis, la colecistitis y la diverticulitis. Causas menos frecuentes de abdomen agudo peritoneal son la pancreatitis o las perforaciones viscerales como la de lcera pptica o la intestinal. En los casos de sepsis peritoneal puede haber lquido libre, distensin en menor grado de las asas intestinales y con frecuencia borramiento de la grasa preperitoneal o de los msculos psoas. La presencia de aire subdiafragmtico indica perforacin de una vscera. Se ha utilizado el ultrasonido en pacientes con cuadros abdominales anormales para detectar la presencia de lquido y principalmente la patologa de los rganos plvicos femeninos como son el embarazo ectpico, la ruptura tubaria o la presencia de quistes o tumores ovricos, as como tambin cambios en la cavidad uterina. El ultrasonido tambin tiene indicaciones precisas en abscesos abdominales para su localizacin e inclusive su drenaje; tambin permite valorar las estructuras vasculares que pueden ser causa de serios problemas de abdomen agudo como la diseccin o ruptura del aneurisma de la aorta. La tomografa computada est indicada para estudiar hgado, vescula, vas biliares, pncreas, bazo y los rganos plvicos en casos de cuadro abdominal agudo que no han podido ser demostrados por ultrasonido o por radiografas convencionales. Es necesario con frecuencia realizar este estudio inyectando medio de contraste por va endovenosa para poder delimitar alteraciones del tipo del absceso

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pancretico que deber diferenciarse de tumores o quistes. El estudio Tambin en el hgado se utiliza para diferenciar por ejemplo un radiogrfico absceso de un tumor necrosado. simple del abdomen es paso Los estudios mencionados permiten la mayora de las veces el inicial diagnstico definitivo pero en otras es necesario confirmar o acompaante descartar algn tipo de patologa como por ejemplo la obligado de la dilatacin de las vas biliares, la que puede ser debida a un evaluacin tumor o un clculo y el US y la colangiografa percutnea o clnica y contiene retrgrada podran dar el diagnstico final. riqueza en La hemorragia intraperitoneal tiene varias La etiologa del informacin para causas: embarazo ectpico, enfermedad abdomen agudo decisiones inflamatoria, diverticular, tumores o alteraciones vasculares como (alguna vez diagnsticas y pueden ser aneurismas y displasias; los estudios de ultrasonido y de denominado teraputicas. tomografa computada aportan valiosa informacin, as como en catstrofe los casos de ascitis que obliga a descartar causas neoplsicas, abdominal) es inflamatorias o por cirrosis. diversa: oclusin intestinal, Las calcificaciones relacionadas con cuadros de abdomen agudo perforacin de son fundamentalmente la litiasis vesicular y la ureteral, deben ser vscera hueca, diferenciadas de cuerpos extraos como son medicamentos, procesos parsitos o dispositivos intrauterinos. inflamatorios Es necesario siempre considerar el retroperitoneo en todo estudio viscerales, problemas de abdomen. Esta regin anatmica puede estar afectada por ginecolgicos, abscesos, hemorragia, metstasis y alteraciones vasculares; el ultrasonido y principalmente la tomografa computada son recursos urolgicos y de imagen muy tiles para el diagnstico de enfermedades agudas traumticos. El estudio clnico es de esta regin. esencial aunque La resonancia magntica permite tambin un diagnstico preciso la imagenologa de diferentes padecimientos que afectan cualquiera de los espacios es tambin muy retroperitoneales denominados pararrenal anterior, perirrenal y importante. pararrenal posterior. Estos espacios, por contener gran nmero de ganglios y tejido mesenquimatoso, se afectan con frecuencia en casos de tumores malignos o de procesos con sepsis. Otros estudios de imagen que pueden utilizarse pero que son menos frecuentes son la medicina nuclear, la angiografa y la fistulografa. La utilizacin de la radiologa intervencionista debe considerarse para drenaje de abscesos o derivacin biliar. Los pacientes traumatizados deben ser cuidadosamente estudiados con radiografas y ultrasonido o si es necesario tomografa computada; especialmente en lesiones abiertas, puede ser necesario hacer estudios contrastados urgentes como la urografa excretora o la angiografa. Los estudios baritados estn contraindicados en sospechas de ruptura de vscera hueca.

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El estudio clnico cuidadoso del enfermo con abdomen agudo es fundamental para conocer qu procedimiento de radiologa o imagen se va a utilizar.

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Modalidades Diagnsticas por Ultrasonido (Utilizacin de Transductores Cavitarios)

Con el advenimiento de transductores de alta definicin y endocavitarios, es factible actualmente


obtener imgenes de muy alta calidad y con nitidez que permiten valorar de una manera detallada la anatoma normal as como alteraciones morfolgicas en fases iniciales. Existen el transvaginal y el endorrectal. El ultrasonido transvaginal como se mencion, tuvo en sus inicios un gran impacto La exploracin sobre todo en el primer trimestre del embarazo al permitir confirmar la gestacin en de rganos y etapas iniciales y poder valorar en forma clara el saco gestacional, el saco vitelino, el estructuras por embrin y su vitalidad adelantndose en aproximadamente 10 das a la exploracin va intracavitaria convencional por va abdominal. Esto es de importancia en pacientes con hemorragia se puede realizar del primer trimestre. Asimismo, se puede valorar la morfologa y el desarrollo fetal y gracias a la as efectuar el diagnstico temprano de malformaciones fetales. posibilidad actual de Este tipo de exploracin en mujeres no gestantes tiene relevancia ya que se puede emplear efectuar un estudio detallado del tero, endometrio y ovarios, as como realizar ultrasonido y seguimiento folicular en mujeres en las que se desea el embarazo. Es un estudio de transductores de fcil realizacin, que no requiere de la replecin vesical como en el caso de la alta definicin y exploracin por va abdominal y se efecta en pacientes que presentan dolor cavitarios. abdominal, sospecha de enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico, ruptura folicular, y puede complementarse con el mtodo Doppler. El cncer de prstata es la neoplasia maligna ms comn en el hombre; sin embargo, muchos de los cnceres no son clnicamente significativos y muchas neoplasias pasan desapercibidas, aunque con el advenimiento del ultrasonido transrectal nace un abordaje promisorio para su diagnstico temprano. Es posible obtener una detallada informacin de la anatoma y sus caractersticas, se puede estudiar la glndula por zonas (zonal); a travs de este mtodo se pueden adems tomar muestras de tejido prosttico por biopsia, lo cual es de gran valor en los casos de sospecha de proceso neoplsico. Esta exploracin se debe efectuar en forma preventiva, junto con la exploracin digital, en hombres despus de los 50 aos de edad. Tambin se ha utilizado para el estudio del cncer del recto.

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Ultrasonido de Superficie, Doppler-Duplex y Color

Con el advenimiento de los equipos modernos de ultrasonido (US), las aplicaciones del mismo son
amplias y muy variadas. La adquisicin de imgenes en "tiempo real" lo han conformado como una herramienta til y poderosa. La capacidad de resolucin es muy alta y permite explorar el globo ocular, los msculos extraoculares, el nervio ptico, la retina, el cuello, la tiroides, la paratiroides, los grandes vasos, los ganglios linfticos, las glndulas salivales, las mamas, los testculos y diversas articulaciones (hombros, rodillas, tobillos); es una opcin diagnstica viable, rpida, segura y econmica. Es necesario recalcar que se requiere de experiencia y habilidad para obtener resultados confiables y tiles. Se han creado un sinnmero de sondas (transductores) de exploracin endocavitaria con lo que la observacin de genitales femeninos internos (tero, ovarios) y masculinos (prstata, glndulas seminales) es ahora una rutina en el armamento diagnstico. Con la modalidad de US-Doppler color, lo que se acerca ser mostrado en color rojo y lo que se aleja en azul, sin que esto represente si se trata de sangre arterial o venosa. Gracias al color es ahora mucho ms fcil el reconocimiento de las estructuras vasculares de numerosas regiones, con lo que el tiempo y la calidad del estudio son ptimos. En la actualidad el US-Doppler color es una alternativa confiable, no invasiva y El desarrollo de segura para el estudio y evaluacin de enfermedad de los grandes vasos del cuello, en tcnicas donde podemos conocer con detalle las paredes de las arterias, su calibre y trayecto, la derivadas del uso presencia de flujo con nfasis en su direccin, turbulencia, velocidad y forma del ultrasonido espectral. Tambin ha sido empleado para la valoracin de enfermedad aterosclerosa como medio de de los sistemas arteriales de las extremidades torcicas y plvicas, en particular, exploracin ha cuando hay una oclusin arterial aguda; ofrece resultados en poco tiempo y de alta conducido a confiabilidad. En la enfermedad veno-oclusiva de las extremidades plvicas estudios de (tromboflebitis) la combinacin de rastreo con deteccin de flujo sumado a la tcnica precisin como de compresin (en condiciones normales las venas se comprimen fcilmente con es el caso de presin leve) le ha confiado a este estudio alta sensibilidad y especificidad evitando la Doppler-duplex y necesidad de procedimientos invasivos, como la angiografa. Doppler-color para el abordaje Un captulo muy importante es el referente al empleo del Doppler color en la de problemas valoracin de las fstulas arterio-venosas, en donde se comprueba su permeabilidad, vasculares. direccin, relaciones anatmicas y la presencia de posibles complicaciones inherentes. Adems, son Tambin se utiliza para demostrar la patologa testicular, en particular en la deteccin mtodos de varicoceles, de torsin testicular, de orquiepididimitis y para el estudio de
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impotencia sexual; en ocasiones evitan la realizacin de estudios invasivos como la accesibles, cavernosonografa. En la hipertensin reno-vascular los resultados no han sido del confiables y todo satisfactorios. En cambio para la evaluacin y seguimiento de trasplantes renales seguros. y hepticos, esta tecnologa se utiliza en forma rutinaria, permite ver el estado de perfusin del rgano y con ello la posibilidad de rechazo o de complicaciones vasculares. El potencial de este procedimiento de diagnstico es muy amplio. La combinacin de tecnologas en la Imagenologa moderna ha facilitado el llevar al cabo un buen nmero de procedimientos de intervencin (biopsias, drenajes, dilataciones), y con el advenimiento del Doppler color la distincin y reconocimiento de estructuras vasculares es clave esencial para evitar complicaciones derivadas de posibles lesiones a estructuras.

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Mama

Las enfermedades de la mama son frecuentes; la mayora son padecimientos benignos como puede ser
la mastopata fibroqustica. Los estudios de radiologa y de ultrasonido demuestran estas alteraciones, y siempre es recomendable realizar los dos estudios ya que se considera que son complementarios. Clnicamente esta enfermedad cursa con ndulos palpables que en ocasiones provocan El estudio de la dolor; la mastografa demuestra los ndulos o masas de diferente tamao y casi glndula siempre de contornos muy ntidos sin alteraciones adyacentes y sin calcificaciones. mamaria por Los de origen qustico, por tener lquido en su interior, pueden verse tambin con imgenes es un cambios similares lo que hace necesario realizar ultrasonido que muestra las imgenes avance ecognicas en caso de los ndulos que casi siempre son causados por adenomas. Los importante tanto quistes, por el contrario, dan imgenes ecolcidas; ambos contrastan fcilmente con el en el campo del estroma mamario normal. Es importante hacer el diagnstico correspondiente, ya que diagnstico como el tratamiento puede ser tan simple como la puncin de los quistes. de la medicina Deben diferenciarse cuidadosamente las imgenes radiolgicas preventiva y la en mamas que tienen mucha densidad lo que es frecuente en las deteccin mujeres jvenes; un tumor puede pasar desapercibido y por ello temprana de tumores y su se considera de mucho valor hacer ultrasonido naturaleza. Su complementario. facilidad y El cncer mamario ocupa en Mxico el segundo lugar en seguridad de frecuencia despus del cncer cervicouterino. En general ejecucin hacen aparece despus de la cuarta o quinta dcada de la vida y la que ningn variedad ms frecuente se produce a partir de los conductos mdico pueda o galactforos denominndose por ello tumores ductales; existen deba prescindir otras formas de cncer mamario como el infiltrativo, el de su uso. mucinoso y el llamado enfermedad de Paget del pezn. Padecimientos menos frecuentes son el linfoma, el tumor filoides y las mastitis graves. La mamografa tiene una importancia esencial para el diagnstico temprano de cualquiera de los tumores malignos que muchas veces no son palpables a la exploracin clnica y las radiografas de buena calidad permiten demostrarlos inclusive cuando tienen un centmetro de dimetro. En la mamografa se vern como ndulos casi siempre irregulares de diferente tamao, asociados en su mayora con
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microcalcificaciones, pudiendo requerirse de lente de aumento para poder observarlos; casi siempre estn agrupados. Deben diferenciarse de otras calcificaciones que tambin pueden existir y que pueden no tener importancia como son las calcificaciones por focos de necrosis grasa o calcificaciones vasculares que son comunes en las mujeres despus de los 60 aos. En general, en mujeres de esta edad el estroma mamario ha sido sustituido por grasa lo que condiciona que las mamas sean muy transparentes. Cuando los tumores malignos son agresivos y grandes casi siempre infiltran tejidos vecinos inclusive la piel la que puede observarse retrada; cuando estn cerca del pezn, retraen esta estructura.

Los estudios epidemiolgicos sobre la mastografa como medio para lograr el diagnstico temprano de problemas neoplsicos Debido a la alta incidencia del cncer mamario se considera muy importante dentro mamarios, sean del terreno de la medicina preventiva la mamografa anual, an con mayor razn en benignos o mujeres que tienen factores de riesgo como son el antecente familiar de cncer o malignos, alteraciones hormonales entre los ms importantes. coinciden en el grado importante La mamografa consiste en dos radiografas de cada glndula: una en proyeccin cefalocaudal y otra en proyeccin latero-oblicua; en ocasiones se adiciona adems una de confiabilidad de este mtodo. axilar para demostrar mamas accesorias o rudimentarias o ganglios de la cadena De donde el axilar. consejo a la En las mujeres de menos de 20 aos, con objeto de disminuir la dosis de radiacin, poblacin debe utilizarse una sola posicin, se recomienda la latero-oblicua y complementar con general de ultrasonido. hacrselo La resonancia magntica tambin se ha utilizado recientemente para el diagnstico de practicar con tumores de mama con resultados buenos, aunque por el alto costo del procedimiento periodicidad y constancia. no ha sido muy aceptado.

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pginas de la 26 a la 28

Radiologa Intervencionista

Con tcnicas e instrumental similares y algunas variantes de las utilizadas en estudios diagnsticos
vasculares se realizan ahora otros procedimientos tambin percutneos en diferentes rganos de la economa humana con fines diagnsticos y teraputicos. Se apoya el radilogo intervencionista con los diferentes equipos productores de imgenes, fluoroscopa televisada, sustraccin digital, ultrasonido, tomografa computada y resonancia magntica. A continuacin del estudio diagnstico, el radilogo intervencionista debe tomar la Los estudios decisin de proceder o no a alguna accin teraputica, por lo que es esencial la intervencionistas estrecha comunicacin y trabajo en equipo con el mdico o grupo mdico tratante. aportan medidas de diagnstico y Todos estos procedimientos se realizan con tcnica estril y la gran mayora bajo teraputica. Esta anestesia local o anestesia local y sedacin. El tiempo de estancia hospitalaria ltima requerido vara de 0 a 72 horas. comprende procedimientos La mortalidad es muy baja y puede considerarse en trminos generales que es de de terapaia menos de 1% y las complicaciones alrededor de 5%; la gran mayora sin trascendencia, siempre y cuando sea un mdico radilogo intervencionista calificado endovascular y otros el que realice el estudio. extavasculares para tener Los estudios de intervencionismo se pueden dividir de una manera general en acceso al rgano procedimientos vasculares (terapia endovascular) y extravasculares. afectado.

TERAPIA ENDOVASCULAR
Consiste en aumentar, disminuir o abolir el flujo sanguneo a un rgano o tejido por medio de un catter que permite la accin teraputica colocado en donde se ubica el rea problema. Reduccin del flujo Este puede ser realizado por infusin de drogas vasoactivas como es el extracto de la pituitaria posterior, que por su accin vasopresora fue utilizado en el control del sangrado activo del tubo digestivo; sin embargo, su accin temporal y las reacciones secundarias han motivado que est en desuso. El procedimiento ideal es la oclusin mecnica con un mbolo introducido a travs del catter obliterando la luz vascular del sitio afectado. A diferencia de la ligadura quirrgica, la oclusin con mbolos puede ser ms selectiva; la principal complicacin de la embolizacin transcatter es el embolismo no deseado.
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El radilogo intervencionista debe conocer perfectamente la anatoma y fisiologa vascular, ya que en algunos territorios la embolizacin provoca infarto y necrosis y en otras, por la presencia de arcos vasculares anastomticos, nicamente se logra una disminucin del aporte vascular e inclusive el procedimiento puede fracasar. Indicaciones: control del sangrado activo y neoplasias hipervasculares. q Procesos ulcerosos y neoplsicos del tubo digestivo, as como epistaxis, hemoptisis, vrices esofgicas, etc., cuando los procedimientos habituales han fracasado en controlar el sangrado. En el traumatismo heptico que ocasiona hemobilia o en el renal que produce hematuria, la embolizacin transcatter permite controlar el sangrado y preservar la funcin del rgano. La embolizacin de la arteria hipogstrica ha controlado la hemorragia masiva por fractura en la pelvis. Tambin se ha utilizado con xito en el control del priapismo. q Alteraciones vasculares como son los angiomas, malformaciones arteriovenosas y aneurismas. q Procesos tumorales benignos y malignos, como por ejemplo el carcinoma renal que provoca hematuria, para su control y como paso previo a la ciruga, lo que facilita al cirujano la nefrectoma al disminuir el sangrado transoperatorio y favorece el despegue de planos vecinos. Lo mismo ocurre con el nasoangiofibroma, el cual al ser resecado produce un importante sangrado requiriendo en ocasiones de 12 a 14 unidades de sangre siendo adems difcil la reseccin total; la embolizacin previa a la ciruga reduce el sangrado transoperatorio disminuyndose la necesidad de unidades de sangrado a 3 o 4 y tambin facilita la reseccin total o ms amplia. La quimioterapia selectiva o regional transcatter preoperatoria permite en tumores como en el osteosarcoma, la reseccin quirrgica en bloque y colocacin de prtesis, preservando la extremidad. Aumento del flujo Puede obtenerse con administracin de drogas vasoactivas pero por su efecto transitorio su uso es bsicamente con fines diagnsticos. El efecto ms duradero se logra por la accin mecnica de agentes de expansin concntrica, logrado con diferentes instrumentos que se introducen percutneamente en la luz de los vasos. Bajo control fluoroscpico se coloca el elemento expansor en el rea problema ampliando la luz, logrando as aumentar el flujo sanguneo que requiere el rgano o tejido comprometido por la estenosis; este procedimiento se denomina angioplasta y se realiza por medio de un catter con globo distal, el que es inflado a diferentes presiones. La angioplasta transluminal se realiza en todos aquellos casos en donde exista una disminucin u obstruccin de la luz vascular, siempre y cuando se logre franquear este sitio para colocar el baln. El mejor resultado se obtiene en vasos de mayor calibre como es la aorta, vasos de salida del trax, arterias renales, mesentricas, ilacas y femorales. Las coronarias son tambin susceptibles de tratarse con este mtodo. La enfermedad por arterosclerosis, angiodisplasia y arteritis, son las principales causas de estenosis u obstruccin arterial que van a producir por ejemplo el infarto al miocardio en el caso de arterias coronarias o la insuficiencia vascular cerebral por aterosclerosis. La angiodisplasia o arteritis como en la enfermedad de Takayasu conducen a hipertensin arterial de origen renovascular; la angina abdominal se debe a estenosis de arteria mesentrica superior y los cuadros de claudicacin intermitente de miembros plvicos fundamentalmente por lesiones ateromatosas en la aorta abdominal, las arterias ilacas, femorales y poplteas.
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Otro mtodo para hacer permeable un vaso es la infusin selectiva a nivel de la obstruccin de agentes trombolticos como son la estreptoquinasa y uroquinasa, procedimiento llamado trombolisis, muy efectivo en trombosis agudas. Con frecuencia se requiere de un manejo combinado y ante resultados no satisfactorios existe la posibilidad de introducir una prtesis endovascular llamada stent o prtesis vascular.

TERAPIA EXTRAVASCULAR
Vas biliares Esta es una de las reas en que ms aplicaciones exitosas se han desarrollado dentro de la radiologa intervencionista; se fundamenta en la derivacin biliar. Existen muchos padecimientos que en forma directa o indirecta causan obstruccin de la va biliar y producen ictericia y prurito. El incremento progresivo de las bilirrubinas en la sangre tiene graves efectos en el enfermo, a lo que se suma el constante riesgo de infeccin por la estasis biliar. La obstruccin puede ser el resultado de procesos benignos y malignos. Los benignos pueden ser inflamatorios, litiasis, estenosis y lesiones iatrognicas postquirrgicas. Entre los procesos malignos se encuentran en orden de frecuencia el adenocarcinoma de la cabeza del pncreas, el ampuloma, el colangiocarcinoma y el cncer primario del duodeno. En procesos benignos, la solucin al problema obstructivo es primero detener el dao heptico por la estasis biliar y a continuacin reparar el dao que lo origina por medio de radiologa intervencionista o por ciruga. En los malignos, la descompresin percutnea es una medida paliativa que mejora las condiciones generales del paciente, aumentando la supervivencia y sobre todo favoreciendo una buena calidad de vida. Litiasis biliar residual Se requiere que an est colocada la sonda en "T" y que se haya formado el trayecto fstuloso que permita la entrada de la canastilla para extraerlos o triturarlos. Drenaje biliar percutneo Por este procedimiento es posible drenar bilis en aquellos padecimientos obstructivos parciales o totales de origen benigno o maligno. Inclusive es posible la colocacin de prtesis o stent. Tambin es posible realizar colecistostoma percutnea transoperatoria. Vas urinarias Tambin por va percutnea es posible derivar orina a travs de pelvicillas, urteres y estenosis de cualquier origen. Existe inclusive la alternativa de colocar stents o catteres doble "J". Drenaje de abscesos y colecciones lquidas Con la misma tcnica e instrumental y guiando la puncin con US, TC, RM o fluoroscopa se coloca el drenaje percutneo para evacuar la coleccin y tambin puede ser utilizado para la administracin de medicamentos en el interior de la lesin. El lquido obtenido deber ser motivo de estudios citoqumico y bacteriolgico.

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Conclusin La radiologa intervencionista es una alternativa no quirrgica de bajo ndice de complicaciones, til para el manejo de algunos problemas de salud y que permite evitar cirugas y desde luego abatir costos.

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pginas de la 29 a la 31

Sistema Nervioso Central (Encfalo)

Con los procedimientos modernos de Tomografa Computada (TC) y Resonancia Magntica (RM), los
diagnsticos han sufrido un importante cambio en cuanto a la exactitud y la extensin de la lesin pero tambin han creado confusin entre los mdicos para saber cul procedimiento elegir. Es importante conocer qu procedimiento es el que nos da mayor informacin para llevar a cabo el diagnstico y el tratamiento de nuestros pacientes. No debemos olvidar que las radiografas (RX) simples de crneo siguen siendo tiles. La angiografa tiene sus indicaciones muy precisas en todos los procesos vasculares, y se debe realizar despus de haber efectuado TC o RM en casos de displasias vasculares como en aneurismas o malformaciones, ya que el tratamiento puede ser la terapia endovascular. Debemos tener en consideracin que el procedimiento menos invasivo y el ms econmico, es el que redunda en beneficio para el paciente.

INDICACIONES

La informacin de valor Anomalas congnitas diagnstico ha Las radiografas simples ayudan a hacer el diagnstico cuando hay deformacin de la ganado en bveda craneal como el cierre prematuro de las suturas (craneosinostosis) o en toda la exactitud y gama de anomalas que causan alteraciones seas; este sera el estudio de inicio y precisin para posteriormente los estudios de eleccin son la RM y/o la TC ya que nos da mayor conocer exactitud en cuanto a la lesin. problemas de todo tipo en el Trauma craneal rea del El estudio de inicio debe ser la TC. Es un estudio rpido y ofrece ventajas con encfalo. Este respecto a la RM en cuanto al tiempo que emplearamos en tomar el estudio. avance descansa Enfermedades inflamatorias en la tomografa Estas se dividen en infecciosas y no infecciosas. computada y la resonancia Las infecciosas estn a su vez subdivididas en enfermedades magntica. virales y no virales. En problemas virales menngeos est indicada la TC; en casos de meningitis por herpes s debe hacerse RM, como tambin en pacientes con sfilis, toxoplasmosis, onfalovirus, rubola, citomegalovirus, herpes y SIDA para lograr ms informacin. En enfermedades inflamatorias no infecciosas, como es el caso de la cisticercosis, la TC es el estudio de eleccin; por otro lado, en casos en que se necesita conocer el estadio

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del parsito es ms especfico hacerlo con RM y tambin se debe utilizar en los controles de la encefalomielitis. Trastornos degenerativos En todos los problemas de sustancia blanca y demenciales se recomienda recurrir a la RM ya que en muchas de estas alteraciones si se elige la TC, solamente se va a obtener un dato indirecto e inespecfico. Neoplasias Prcticamente todas las neoplasias se pueden diagnosticar con TC y RM; esta ltima con mayor razn est indicada en casos que requieren estudiar el origen de los pares craneales. El tumor ms frecuente del encfalo es el meningioma. Enfermedades vasculares Los eventos vasculares hemorrgicos e isqumicos se diagnostican en general con TC, aunque la RM es un procedimiento til en los siguientes casos: Infartos de la fosa posterior Enfermedad vascular del cerebelo y tallo cerebral Infartos venosos Aneurismas Angiomas venosos y cavernosos Mastoides y rbitas En la patologa de la mastoides, los elementos del odo y las rbitas, la TC es el estudio indicado es an ms recomendable la de alta resolucin (TCAR). Silla turca Se estudia en forma ideal con RM debido a que la patologa sillar puede ser vascular o por los tumores de la glndula pituitaria; se requiere conocer en estos casos si hay o no invasin del seno cavernoso y de la arteria cartida interna. Trastornos psiquitricos Prcticamente toda la patologa psiquitrica da como resultado estudios normales y por lo tanto la TC sera suficiente.

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pginas de la 32 a la 33

Radiologa e Imagen en las Cavidades Sinonasales

De los procedimientos de imagenologa disponibles en la actualidad, los estudios radiogrficos simples


continan manteniendo su lugar importante para el estudio de los senos paranasales. Ahora se han aadido la tomografa lineal y la tomografa computada que ofrecen informacin muy valiosa por s mismas o bien cuando se practican adicionalmente al estudio radiogrfico con vencional. En virtud de su situacin anatmica, la combinacin mencionada es recomendable en el caso de los senos esfenoidales. El estudio de las estructuras sinonasales ya no reside como en el pasado en Los senos paranasales son estructuras pares y toman su denominacin de la del hueso el estudio que los contiene: frontal, esfenoidal, celdillas etmoidales y el maxilar superior. Se radiolgico comunican con la fosa nasal y estn recubiertos por membrana mucosa y esto permite simple o con entender el mecanismo de difusin de cualquier proceso patolgico. La neumatizacin algn contraste. y expansin de los senos ocurre durante la primera y segunda dcadas de la vida y La tomografa toman su estructura final en el adulto joven. El tamao de los senos vara computada y la considerablemente de individuo a individuo y an hay diferencia entre el lado derecho resonancia y el izquierdo en el mismo individuo. La cavidad sinusal contiene aire y lquido; este magntica han ltimo en tal cantidad que no es apreciable mediante imgenes tomadas en aportado un condiciones de normalidad. innegable y plausible El nivel hidroareo en un seno se debe a la acumulacin de sangre, pus o exudado adelanto. producido en exceso por la mucosa. As, por ejemplo, en casos de fractura el nivel estar constituido por sangre, por pus en problemas bacterianos, por exudado en procesos alrgicos o inflamatorios de otra naturaleza. Las imgenes de las cavidades sinonasales permiten identificar neoplasias y cierta orientacin sobre su naturaleza benigna o maligna, problemas odontolgicos como quistes o tumores, procesos como la granulomatosis de Wegener, padecimientos seos del tipo Paget o neurofibromatosis y otros ms. Senos frontales Las cavidades demostradas por los estudios mencionados permiten ver la transparencia de las mismas o la opacidad debido a un proceso infeccioso u ocupativo como la presencia de un mucocele; esta entidad puede destruir los mrgenes seos de estas cavidades. Celdillas etmoidales Con frecuencia se ven afectadas por procesos infecciosos que se demuestran mejor en la proyeccin fronto-placa llamada tambin de Caldwell.

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Senos maxilares Se evalan mejor en la proyeccin de Waters. Son los que con ms frecuencia se afectan y opacifican por sinusitis. El cncer de la regin es poco frecuente. Tomografa computada Existen ocasiones en que hay necesidad de utilizar tomografa computada para de mostrar extensin de lesiones tumorales o erosin sea; los tejidos blandos tambin se pueden ver con ms precisin, sin el inconveniente de superposicin de estructuras. Los diferentes cortes axiales y coronales se utilizan con frecuencia para el estudio ms refinado de los senos, el algoritmo empleado debe permitir obtener imgenes del hueso para documentar adelgazamiento, erosin o franca destruccin, as como la afectacin de los tejidos blandos adyacentes. En la tomografa computada puede ser necesario administrar medio de contraste para ver el reforzamiento de los tejidos, lo que facilita el diagnstico diferencial. Es necesario siempre considerar el estudio minucioso de complejas estructuras anatmicas como puede ser el caso de la concha bulosa, la curvatura paradjica del cornete medio, la desviacin septal con o sin espoln y las celdillas de Haller y de Onodi por citar algunas. Resonancia magntica Esta tecnologa de gran aplicacin hoy en da tiene el inconveniente de que este aparato produce claustrofobia en un 10% de los pacientes y su costo es alto. Tiene la ventaja de ver ms claramente los tejidos blandos sin necesidad de medio de contraste. Facilita el diagnstico diferencial, po ejemplo ante procesos infecciosos, tumorales o por hemorragia.

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pginas de la 34 a la 36

Columna Vertebral

El estudio por imgenes de la columna vertebral en toda su extensin, tanto de sus estructuras seas,
articulares, musculares y ligamentosas como del contenido, se limitaba originalmente a la radiologa simple y con medios de contraste en el canal medular. La informacin obtenida en la actualidad no slo es ms abundante sino de mayor La diversidad y precisin gracias al empleo de los medios que se comentan a continuacin: complejidad de las estructuras (seas, nerviosas, RADIOLOGA SIMPLE musculares, ligamentosas) La rutina para abordar la columna vertebral casi siempre es que participan en solicitar radiografias en proyecciones AP y lateral; pueden aadirse radiografas oblicuas. Inclusive puede llevarse a cabo la columna vertebral en toda un estudio dinmico con flexiones y extensiones. su extensin y su papel como eje anatmico del MIELOGRAFA organismo humano han sido La introduccin del medio de contraste en el espacio siempre un reto subaracnoideo permite demostrar el canal espinal y su para el estudio contenido que es la mdula y las races nerviosas. de esta regin. La evolucin en su estudio ha TOMOGRAFA COMPUTADA llegado a procedimientos Es un procedimiento muy til que permite ver el canal espinal y actuales de sus races, puede requerir la introduccin de medio de contraste precisin tal que endovenoso para obtener un mejor contraste de las estructuras hacen a la del canal espinal. Tambin puede asociarse con mielografa, clnica procedimiento denominado mielotac. dependiente inseparable de tales mtodos de RESONANCIA MAGNTICA diagnstico. Es el estudio idneo para demostrar patologa del canal espinal.

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MEDICINA NUCLEAR
Este procedimiento est indicado principalmente en pacientes en quienes se investigan metstasis. Tambin es til en infecciones.

INDICACIONES GENERALES
El dolor lumbar en un porcentaje muy alto se debe a alteraciones dinmicas de la columna que se manifiestan como inestabilidad. Las radiografas simples de estos pacientes casi siempre demuestran desnivel plvico, escoliosis, hiperlordosis con ngulos de sustentacin alterados. Las radiografas deben solicitarse en posicin de pie para hacer una evaluacin ptima. Otros enfermos con dolor lumbar sufren de osteoartrosis. Las radiografas demuestran esclerosis, osteofitos e inclusive fusin de cuerpos vertebrales que con frecuencia se asocian a cambios de discartrosis. La hernia discal es un padecimiento que puede demostrarse solamente con mielografa, tomografa computada o resonancia magntica. Las imgenes demuestran la hernia posterior y la compresin radicular asociada. Debe hacerse cuidadoso diagnstico diferencial para no confundir una hernia discal con ligamentos prominentes en el canal. Algunas alteraciones como la espondilolisis y la espondilolistesis, ambos frecuentes en las ltimas vrtebras lumbares, se pueden diagnosticar con radiografas simples; sin embargo, pueden requerir tambin mielografa para evaluar el saco dural. Los pacientes con tumores malignos en la mama, el pulmn, la tiroides y la prstata pueden dar metstasis a huesos y con mucha frecuencia a la columna vertebral y la pelvis. Con base en lo anterior, el procedimiento de eleccin para demostrarlas es el estudio de gamagrafa sea. Este procedimiento tambin es til en procesos infecciosos de la columna aunque en casos como la tuberculosis sea deber siempre adicionarse tomo grafa computada o resonancia magntica para demostrar la extensin de la infeccin. En traumatismos de columna vertebral con colapso de cuerpos o fractura, es recomendable el estudio de tomografa computada o resonancia magntica para conocer con detalle la extensin de la fractura y evaluar si afecta o no el canal espinal; esto tiene ms importancia a nivel cervical y dorsal debido al posible dao medular y permite adems conocer el tipo de intervencin quirrgica necesaria. Existen mielopatas de poca frecuencia y el estudio de resonancia magntica se considera til para afinar el diagnstico sobre su naturaleza. Los tumores espinales son poco frecuentes y se requiere conocer si son extradurales, intradurales o medulares; los estudios de tomografa computada y resonancia magntica permiten el diagnstico diferencial. Las enfermedades congnitas siempre deben estudiarse por medio de tomografa computada o resonancia

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magntica, estudios que permiten ver el grado de afectacin y las estructuras involucradas.

La imagenologa aplicada al estudio de problemas de la columna vertebral, como en otras reas, ofrece en la actualidad la posibilidad de obtener informacin tanto para confirmar los datos clnicos como para aadir elementos de estructuras que no eran visibles con el estudio radiolgico convencional. Lo primero tiene el valor de visualizar detalles estructurales y lesiones con un grado de precisin antes no logrado. Lo segundo permite, como se comenta arriba, mirar cambios no esperados o que clnicamente no dan habitualmente mayor informacin. En ambos casos, la precisin del diagnstico lleva de la mano a disear medidas de tratamiento a la medida del problema con un obvio beneficio.

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pginas de la 37 a la 39

Sistema Musculoesqueltico

La exploracin del sistema musculoesqueltico inicialmente slo contemplaba la demostracin de las


estructuras seas, por lo que el uso de la radiografa simple perdur hasta que se desarrollaron otras tcnicas encaminadas al estudio de articulaciones as como de los tejidos blandos como son la artrografa y el ultrasonido. La resonancia magntica se ha considerado ahora como recurso invaluable. La evaluacin se inicia con radiografas simples y se deben obtener por lo menos dos proyecciones bsicas, anteroposterior y lateral, las que se complementan con proyecciones oblicuas. Dependiendo de la patologa o la regin a estudiar, se utilizan proyecciones especiales adicionales. El trauma esquletico es una causa frecuente para solicitar estudios radiolgicos. La magnificacin de la imagen en padecimientos como las artropatas degenerativas y metablicas es de utilidad, ya que hace posible demostrar lesiones como erosiones o lesiones iniciales. Junto a esta tcnica, la utilizacin de radiografas de bajo voltaje permite ver cambios y pequeas calcificaciones en partes blandas; el estudio ha cado en desuso con el advenimiento del ultrasonido y la resonancia magntica que evalan mejor las partes blandas. Si no contamos con esta tecnologa de examen se deber utilizar la tomografa simple sobre todo en regiones en las que hay interposicin de otras estructuras como por ejemplo en la evaluacin de traumatismos de macizo facial, la base de crneo, la articulacin temporomadibular, la columna vertebral, etc. La exploracin del esqueleto en busca de metstasis debe iniciarse con un gammagrama seo con tecnecio 99. Si no contamos con este estudio es til la serie sea que consiste en radiografa lateral de crneo, AP de columna torcica, lateral de columna lumbar, AP de pelvis incluyendo el tercio superior de los fmures, as como AP de trax. A estas proyecciones bsicas se pueden agregar radiografas de sitios donde clnicamente se sospecha la presencia de metstasis. El uso de medio de contraste en el sistema musculoesqueltico est indicado en procedimientos invasivos e intervencionistas, en algunos casos de tomografa computada y de resonancia magntica. Los mtodos invasivos ms comunes son la artrografa, la angiografa (arterio y venografa), as como la fistulografa. En la artrografa la introduccin de medio de contraste puede ser simple o combinada con aire; las indicaciones de este procedimiento son lesiones de cartlago o menisco aunque tambin se pueden ver por tomografa computada y mejor an por resonancia magntica. La combinacin de ellas ha elevado la sensibilidad y especificidad para la deteccin de lesiones articulares.

INDICACIONES DE ESTUDIO ARTROGRFICO

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Artrografa A la exploracin Hombro: ruptura del manguito rotador, capsulitis adhesiva, radiolgica bursitis y sinovitis. tradicional y an vigente, se han Rodilla: ruptura meniscal, lesiones ligamentarias, aadido enfermedad degenerativa y control posoperatorio. procedimientos Cadera: luxacin congnita, necrosis avascular, alteraciones que incrementan el tamao y la sinoviales y prtesis dolorosa. calidad de la Tobillo: lesiones ligamentarias, tendinosas y traumticas, informacin en sinovitis y bursitis, as como inestabilidad crnica. beneficio del diagnstico y la Fistulografa Es til para demostrar los trayectos fstulosos, su relacin y decisin teraputica. comunicacin con partes blandas y hueso adyacentes. Como todo en medicina, la Medicina nuclear Es de gran utilidad en procesos neoplsicos e inflamatorios clnica aporta que con frecuencia no son detectados radiogrficamente en mucho y no debe ser sustituda etapas iniciales; sus indicaciones son: metstasis, sino osteomielitis, trauma y enfermedades metablicas. complementada Ultrasonido con tales Tiene indicacin principalmente en el estudio de las partes estudios de los blandas afectadas por procesos inflamatorios o neoplsicos; que conviene tambin se pueden estudiar las estructuras vasculares con conocer sus sistema Doppler. indicaciones y posibles Tomografa computada y resonancia magntica desventajas y Estos procedimientos de diagnstico se utilizan en casos en que los estudios convencionales no aportan suficiente informacin o cuando la regin anatmica riesgos. no pueda estudiarse fcilmente por superposicin de estructuras. En la columna vertebral est indicados debido al detalle con que se observan el canal espinal y sus elementos y resulta valioso para el diagnstico de la hernia discal, del trauma, los tumores o procesos infecciosos raquimedulares y tambin en la columna vertebral operada para demostrar la fibrosis posquirrgica. La tomografa se asocia con frecuencia a la mielografa y el diagnstico es ms preciso, especialmente en procesos ocupantes del canal espinal. La mielografa siempre debe realizarse con medio de contraste hidrosuluble especial. La resonancia magntica est contraindicada en pacientes con implantes metlicos de cualquier tipo. Es un estudio de extraordinaria utilidad para todo tipo de padecimientos y de trauma del sistema musculoesquletico, en especial las articulaciones; en la meniscopata de la rodilla es esencial su utilizacin para la evaluacin de meniscos y ligamentos.

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El estudio del sistema musculoesqueltico por imgenes es de gran utilidad para identificar daos estructurales en los tan diversos rganos que comprende este sistema: msculos y sus aponeurosis y tendones de insercin (entesis); tendones y sus vainas; articulaciones y sus componentes (superficies articulares, cartlago articular, cpsula articular, membrana sinovial y otros); bursas; ligamentos; huesos y periostio; estructuras relacionadas con el esqueleto (sndrome de salida del trax, por ejemplo); calcinosis. De donde la imagenologa tiene indicaciones variadas y precisas para estudiar y entender el sistema musculoesqueltico.

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pginas de la 40 a la 41

Algunos Estudios Especiales

No es la intencin de este libro revisar y describir la totalidad de los procedimientos de imagenologa


vigentes y en desarrollo. Sin embargo, debe saberse que las posibilidades de perfeccionamiento de las tcnicas y de la precisin de las imgenes, son cambiantes en el sentido de contar con ms y mejores medios de estudio.

GLNDULAS SALIVALES
Las glndulas salivales se dividen en tres grupos: las partidas, las sub-maxilares y las sublinguales. Los procedimientos de radiologa e imagen que se utilizan para su estudio son: q Radiografas simples q Sialografa q Ultrasonido q Tomografa computada Radiografas Simples Su utilidad es que pueden demostrar la presencia de clculos en la regin de los conductos en cualquiera de los tres grupos de glndulas. Sialografa La canalizacin de las glndulas salivales permite introducir medio de contraste hidrosoluble para el estudio del conducto y sus ramas. Este procedimiento est contraindicado en casos de parotiditis aguda. Permite demostrar clculos, dilataciones por estenosis o sialectasia. Ultrasonido Es muy til para la deteccin de masas y permite hacer el diagnstico diferencial con quistes y procesos ocupantes del cuello. Tomografa computada Es un procedimiento tambin muy til que permite ver con nitidez las glndulas principalmente en casos de tumor. Puede utilizarse con inyeccin de medio de contraste por va endovenosa lo que permite contrastar la densidad de la glndula y descartar lesiones vasculares cercanas como el glomus yugular; diferencia tambin (como el ultrasonido) las lesiones qusticas. Los estudios antes descritos estn indicados en procesos inflamatorios y en la parotiditis crnica

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obstructiva de cualquier origen que casi siempre son causadas por clculos o estenosis inflamatoria.

CONDUCTO ESPINAL
Mielografa Indicaciones: sospecha de lesin medular o de compresin de raz nerviosa a cualquier nivel principalmente cervical y lumbar. Permite demostrar bloqueos del canal espinal por tumores o por discos herniados posteriormente; tambin se ha utilizado para el diagnstico de enfermedades congnitas como puede ser la mdula anclada. En casos de espondiloartrosis, diferencia con mucha frecuencia la causa de dolor lumbar. Tambin ha sido utilizada en pacientes que han sufrido ciruga de columna y en donde puede existir canal estrecho. En los enfermos traumatizados permite ver la afectacin del canal medular. El procedimiento se realiza mediante puncin lumbar a travs de la cual se introduce medio de contraste hidrosoluble, tiene mnimas posibilidades de complicacin y es muy conveniente asociarla a tomografa computada (mielotac).

ARTICULACIONES
Artrografa La artrografa es la visualizacin de los componentes de las articulaciones despus de la inyeccin de medio de contraste y aire y tiene por objeto demostrar con detalle diferentes alteraciones. Con el advenimiento de la resonancia magntica, este mtodo cada da pierde ms terreno por ser una tcnica invasiva. La artrografa se puede realizar en las articulaciones de la cadera, rodilla y hombro; se utiliza con menos frecuencia en las articulaciones del tobillo, codo, mueca y temporomandibular. Este procedimiento demuestra la anatoma y los elementos y estructuras de las articulaciones como pueden ser tendones, aponeurosis y ligamentos, siendo esencial para el estudio de los meniscos de la rodilla. Est contraindicado en pacientes que tienen hemartrosis.

BIOPSIAS
Biopsia percutnea Los estudios de biopsia de diferentes rganos y regiones pueden llevarse bajo control con ultrasonido, tomografa computada o resonancia magntica. Es posible hacer citologa e inclusive estudio tisular. Se considera un procedimiento de mucha utilidad diagnstica y debe considerarse que existen mnimas complicaciones ya que el tipo de agujas en general no producen dao mayor.

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PNCREAS
La ecografa puede mostrar litiasis biliar y la dilatacin del conducto comn cuya utilidad clnica reside en el conocimiento de que tal cambio puede ser indicativo de pancreatitis por litiasis biliar. La pancreatografa dinmica tomogrfica computarizada, utilizando la infusin rpida de grandes bolos de sustancias de contraste endovenosas, puede emplearse para la delineacin de reas de escasa perfusin, indicadoras de necrosis y enfermedad severa. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es un procedimiento til para evaluar anomalas estructurales de los conductos pancreticos. Puede ser de utilidad para diferenciar pancreatitis crnica de cncer del pncreas.

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pginas de la 43 a la 44

AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos Respuestas 1. Los tumores pancreticos se estudian y estadifican mejor por: a. Endoscopa b. Medicina nuclear c. Tomografa computada d. Radiografas simples 2. Las radiografas oblicuas derecha e izquierda de la columna vertebral evalan: a. La totalidad de los cuerpos b. Agujeros de conjuncin y pedculos c. Las apfisis transversas d. No son tiles 3. La mielografa lumbar se utiliza, entre otras cosas, en el diagnstico de: a. Hernia discal b. Columna inestable c. Sacralizacin d. Disrafias 4. La cefalizacin del flujo pulmonar es dato de: a. Neumona b. Neumotrax c. Hipertensin pulmonar d. Cncer 5. El signo de broncograma areo se observa en: a. Neumotrax b. Neumona c. Derrame pleural d. Empiema 6. El estudio de primera eleccin para la exploracin de la vescula biliar es: a. Colecistografa oral b. Medicina nuclear c. Angiografa d. Ultrasonido 7. Se dice que en una placa de trax existe signo de la silueta de Felson:

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a. Cuando estn ensanchadas las siluetas vasculares supracardacas b. Cuando se borra el borde cardaco c. Cuando hay abombamiento del cono de la arteria pulmonar d. No tiene utilidad en el trax 8. Los rayos X se inscriben en el rango de energa conocida como: a. Ondas electromagnticas b. Ondas csmicas c. Energa mecnica d. Energa atmica 9. El signo de mecanismo de Carman indica: a. Cncer gstrico b. Ulcera benigna c. Plipo ulcerado d. Gastritis 10. Para un paciente con cncer de vas biliares qu estudio es el idneo?: a. Derivacin biliar b. Tomografa c. Medicina nuclear d. Ultasonido 11. El perfil izquierdo del corazn en una telerradiografa de trax en forma normal est constituido por: a. Ventrculo derecho y aorta b. Aurcula izquierda y ventrculo izquierdo c. Aorta, cono de la arteria pulmonar y aurcula izquierda d. Aurcula derecha, cayado de la aorta y ventrculo izquierdo 12. Cul de las siguientes medidas a efectuarse en ultrasonido obsttrico tiene el menor margen de error para estimar la edad gestacional en el tercer trimestre: a. Dimetro biparietal b. Longitud crneo-caudal c. Longitud femoral d. Circunferencia abdominal 13. En el ultrasonido biliar, la sombra acstica de la colelitiasis se debe a: a. Contenido de calcio b. Contenido de colesterol c. Tamao del clculo d. Obliteracin del haz de ultrasonido 14. La imagen de huellas digitiformes en el colon corresponde a: a. Colitis isqumica b. Malformacin arteriovenosa

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c. Aneurismas d. Fstula dural 15. Los pacientes con dolor lumbar requieren: a. Estudio radiolgico AP y lateral de columna en decbito b. Radiografas AP y lateral de columna de pie c. Mielografa d. Mielotomografa 16. El tumor seo maligno ms frecuente en los jvenes es: a. Condrosarcoma b. Osteosarcoma c. Osteoma osteoide d. El tumor de clulas gigantes 17. Las radiografas de la columna cervical dolorosa muestran principalmente: a. Osteofitos b. Hernias de disco c. Colapsos vertebrales d. Osteoporosis 18. El estudio ideal para sustituir la serie sea metastsica es: a. Tomografa computada esqueltica b. Resonancia magntica c. Gamagrafa sea d. No hay sustituto 19. La oclusin intestinal en radiografa simple de pie: a. No da informacin b. Muestra la oclusin c. Se ven niveles hidroareos d. Se ven las asas cortadas 20. La apendicitis temprana en una radiografa y simple muestra: a. Que no hay cambios b. Que existen niveles hidroareos c. Que hay dilatacin de asas d. Que hay signos de neumoperitoneo 21. El cncer de pulmn en la radiografa simple: a. Se ve como una imagen radiolcida b. Se ve como una imagen radiodensa c. Slo se demuestra con tomografa d. Slo se demuestra con resonancia magntica 22. La artropata que ms se ve en estudios radiolgicos simples es: a. La gotosa
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b. La reumatoide c. La traumtica d. La degenerativa 23. El cncer de estmago se estadifica mejor por: a. Tomografa computada b. No se puede estadificar c. Ultrasonido d. Serie esofagogastroduodenal

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Lecturas recomendadas 1. Atlas SW (de), Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. New York. Raven Press. 1991 2. Orrison WW: Introduction to Neuroimaging. Boston: Little. Brown. 1989 3. Greenspan A. Orthopedic Radiology: A Practical Approach. New York: Gower Medical 1988. 4. Helms CA: Fundamentals of Skeletal Radiology. Philadelphia WB Saunders 1989. 5. Kopans D: Breast Imaging. Philadelphia: JB Lippincott 1990. 6. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ (EDS): Computed Body Tomography With MRI Correlation (2nd). New York: Raven Press. 1989. 7. Taveras JM. Ferrucci JT. Buonocore E (eds): Radiology Diagnosis-Imaging-Intervention. Philadelphia: JB Lippincott 1991. 8. Fraser RG, Par JA: Diagnosis of Diseases of the Chest. 3a de. Philadelphia: WB Saunders. 1990. 9. Stark DD. Bradley WG Jr. Magnetic Resonance Imaging. St Louis C.V. Mosby. 1988 10. Amorosa Judith, Squire Lucy: Chest, Abdomen, Bone and Clinical Skills. Saunders Co. 1992. 11. Chapman, Stephen. Atlas to radiological differential diagnosis. Ed Bailliere Tindall 1990. 12. Paul and Juhl. Essentials of Radiology Imaging. Ed Lippincot Co. 1993. 13. Stimac, Gary. Introduction to Diagnostic Imaging. Ed. Saunders co. 1992. 14. Pedrosa Csar. Diagnstico por Imagen. Ed. Interamericana 1986.

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