Enfermedad sea en el LES

OSTEOPOROSIS

OSTEONECROSIS

PROCESO DE REMODELACIN SEA

Manolagas,S N Engl J Med ,Vol 332 (5)1995

Osteocitos:detectores de seales

Manolagas,S.Endocrine Reviews 21(2)2000 pp 115-137

DEFINICIN DE OSTEOPOROSIS

Disminucin de la masa o densidad sea con deterioro de la arquitectura del esqueleto que lleva al aumento de la fragilidad sea y aumento del riesgo de fracturas

FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACIN GENERAL

Mujer en post-menopausia(influencia de las Hormonas sexuales). Edad avanzada para ambos sexos Genticos: Historia familiar Tabaquismo,alcohol,cafena

DIAGNSTICO DE OSTEOPOROSIS
Criterios de la OMS:SEGN DENSIDAD POR DEBAJO DE
LA MEDIA

Criterio Diagnstico Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis establecida

Densidad sea DS-1 DS-1 a 2,5 DS <2,5 DS <2,5+historia de fractura

Sen,D et al.Lupus 2001 10 227-232

Osteoporosis Secundaria
Uso de Glucocorticoides (GC). Enfermedades sistmicas: LES ,AR Carencias nutricionales,hipogonadismo,hipertiroidismo

DEFICIENCIA DE HORMOMAS SEXUALES

Las clulas seas tiene receptores de Estrgenos Osteoblastognesis Osteoclastognesis Vida media de Osteoclastos Vida media de Osteoblastos y osteocitos . Consecuencia:predomina la reabsorcin sea Perforacin del hueso trabecular

Efecto de la Edad
Independiente del (+) de hormonas sexuales

Disminucin de la Osteoblastognesis Disminucin de la Osteoclastognesis Disminucin de la vida media del Osteocito Aumento de adipocitos en la Mdula sea Consecuencia: osteopenia

Manolagas,S Endocrine Reviews 21 115-137,2000

Efecto de los Glucocorticoides(1) Acciones principales

Inicialmente retardo en la apoptosis de osteoclastos osteoblastognesis osteoclastognesis vida media de Osteoblastos vida media de osteocitos de la adiposidad de la MO
EFECTO INHIBITORIO SOBRE LA FORMACIN SEA PREDOMINANTE

Manolagas,s Endocrine Reviews 21: 115-137,2000

Efectos de los GC (2)

Factores coadyuvantes

Hiperparatiroidismo secundario a la disminucin de la absorcin intestinal de Ca y al aumento de excrecin de Ca por el Rin. Disminucin del nivel de estrgenos,testosterona y andrgenos Disminucin de la sntesis de la Matriz sea por inhibicin de factores de crecimiento en el hueso

Consecuencias del tratamiento con Glucocorticoides 1.-disminucin de masa sea en concordancia con dosis y tiempo de exposicin. 2.-fracturas vertebrales 30-50%

OSTEOPOROSIS en el LES (1)

Afectacin de hueso trabecular sobre todo Columna lumbar : 13-24% Fmur : 50% Riesgo de Fracturas aumenta 5 veces. Factores de Riesgo independiente: Edad Exposicin a GC: Importa el tiempo y la duracin del
tratamientotiempo y dosis dependiente Di Munno et al.Lupus 2004 .13 724-730

OSTEOPOROSIS en el LES (2)

Factores espcificamente vinculados al LES Disminucin de la actividad fsica (artritis,miopata,astenia) Induccin crnica para liberacin de citoquinas IL1,IL6,TNF alfa que (+) OSTEOCLASTOS. Insuficiencia Renal Crnica:HPT secundario

Di Munno et al.Lupus 2004 .13 724-730

OSTEOPOROSIS en el LES (3)

FACTORES INESPECFICOS CONTRIBUTENTES Tratamiento con GC : factor de riesgo independiente Amenorrea y Menopausia precoz Niveles bajos de vitamina D por falta de exposicin al sol Tratamiento con Heparina en embarazadas s/t durante tercer trimestre

DENSIDAD SEA Y PARMETROS BIOQUMICOS DE METABOLISMO SEO EN MUJERES CON LES

Redlich, et al. Ann Rheum Dis 2000; 59 pp 308-310

 Objetivos. Evaluar la densidad sea en ptes con LES en etapa premenopasica. MyM :30 ptes < 50 aos se estudiaron con Densitometra radiolgica dual (DEXA) a nivel femoral y lumbar.(Grupo control 39 individuos sanos) Se determinaron Marcadores bioqumicos de formacin sea(osteoclacina,FA. Proptido del procolgeno tipo I) y de reabsorcin sea:excrecin urinaria Piridolina y Deoxipiridolina Exclusin : Cr>1,2 mg/dl,embarazo

CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN
Edad aos Duracin Enf(meses) % de ptescon GC Dosis de GC /da (mg) 33 (18-48) 79 (1-231) 67 6,6 (20 mximo) 14,6 (72 mximo) 10

Dosis acumulativa(gr) % ptes con amenorrea

RESULTADOS (1)
de acuerdo con definicin de la OMS

COLUMNA LUMBAR 39% hueso normal 46% Osteopenia 15% Osteoporosis

CUELLO FEMORAL 38,5% normal 38,5% Osteopenia 23% Osteoporosis

RESULTADOS (2) Osteocalcina significativamente ms baja en ptes que en controles. Esta diferencia se mantena cuando compararon 27 ptes eugonadales con 27 controles y cuando compararon ptes eugonadales que no reciban GC con controles (n=9)

CONCLUSIONES La incidencia de disminucin de masa sea con DEXA justifica el estudio regular de ptes con LES con densitometra sea. Se deben incluir medidas de profilaxis y tratamiento de la enfermedad sea en ptes con LES

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SEA EN EL LES(1)

Recomendaciones generales sobre el estilo de vida Ejercicio fsico (alto impacto). No fumar Ingesta de Alcohol moderada Uso de Glucocorticoides Informar sobre el riesgo de fracturas y OP usar la < dosis posible y en una dosis nica en la maana

PREVENCIN Y TRATAMIENTO (2)

En ptes que comienzan tratamiento que se prolongar por 3 meses o ms Adecuar ingesta de Ca(1000-1500 mg/da)1 taza de leche 240 ml(descremada)aporta 300 mg de Ca + Suplementos de Ca(investigar Litiasis) Vitamina D: 500-1000UI/da Si la Calciuria es >300 mg/da:Tiazidas 12,5 mg/da.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO(3)
Indicacin de Bifosfonatos Si la Densitometra informa valores bajos En ptes en alto riesgo: Mujeres post-menopasicas Antecedentes de fracturas Se considera un factor de riesgo una dosis >15 mg/da de Prednisona pero no se recomiendan los BF en la premenopausia.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO(4)
Razones por las que no se recomiendan los BF en la premenopausia
La incidencia de fracturas es baja y no existen datos que confirmen la eficacia. Los BF se depositan rpidamente en el hueso y pueden almacenarse por aos (la vida media en humanos es 10 aos pero hay variaciones individuales). En animales la excesiva supresin del turn over seo interfiere con mecanismos de reparacin del microtrauma.. En modelos de ratones atraviesan la placenta y se acumula en el feto. Di munno,O.Lupus (Sept 2004) 13 724-730

ON en el LES Interrupcin del flujo sanguneo al hueso Consecuencia: desmineralizacin,afinamiento trabecular y colapso del hueso Incidencia 10-12% (sintomticos) 40% (detectados por RM)

ETIOPATOGENIA DE LA ON EN EL LES
La etiologa es discutida:se postula que la INJURIA ENDOTELIAL que predispone y acelera la arterioesclerosis acta asociado a alteraciones en la Microcirculacin(embolia grasa,trombosis). Factores de Riesgo asociados: Uso de Glucocorticoides Edad avanzada Actividad de la Enfermedad Sndrome Antifosfolipdico

Posible rol de los GC en la patogenia de la ON

Los mecanismos patognicos an no estn bien comprendidos. Los GC favorecen la adiposidad en la MO y esto podra impedir la perfusin. En las epfisis los GC inducen la prdida sea y esto podra favorecer microfracturas subcondrales que alteran el flujo sanguineo. Existe una relacin entre dosis acumulativas ms elevadas y la presencia de ON

EVOLUCIN DE 95 PACIENTES CON LES PORTADORES DE ON SINTOMTICA

Gladman,D et al.J Rheumatol 2001 28

Universidad de Toronto ,retrospectivo Base de Datos de ptes Lpicos seguidos entre 1970-1995.(n= 744 ptes). Identificaron 95 ptes con ON documentada. Estudiaron la sobrevida y la compararon con un grupo control de ptes lpicos sin ON

RESULTADOS
Incidencia. 12,8% Edad media al diagnstico de ON 36,7 aos Tiempo medio de evolucin del LES 8,2 aos N =95 pacientes,ON 217 articulaciones 70,5% de los pacientes tuvieron 2 o ms articulaciones afectadas. No hubo diferencias significativas entre la Mortalidad ni en las causas de muerte.

Curva de Sobrevida de ptes Lpicos con ON vs sin ON

Gladman,D J Rheumatol 2001,28

FACTORES DE RIESGO PARA LA ON EN EL LES

Mok,CC et al British Journal of Rheumat 1998,37

Queen Mary Hospital de Hong Kong Estudio retrospectivo con el objetivo de estudiar factores predictivos para la ON en el LES Se revisaron las HC de 320 ptes lpicos asisitidos entre 1971-1997 que tuvieran una enfermedad > 18 meses. Se compararon con un grupo control de 143 ptes lpicos sin ON aparente

RESULTADOS
38 pacientes con ON .Incidencia de 12%. En el 95% afectacin de la cabeza del femur.. 72% el compromiso fue bilateral. Se encontr una dosis de Prednisona diaria media mayor en el grupo con ON as como una dosis acumulativa media en los primeros cuatro meses de tratamiento.(Factor de riesgo independiente) La presencia de Anticoagulante lpico fue significativamente ms frecuente en el grupo con ON (Factor de riesgo independiente)

LA RM DETECTA ON EN LES:FALTA DE CORRELACIN CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPDICOS

Houssiau et al British journal of Rheumatol,1998 37

Hospital Universitario Saint-Luc en Blgica 40 ptes lpicos no seleccionados por sntomas articulares. Fueron estudiados con RM de ambos MMII Se estudi la dosis acumulativa de Corticoides y los Anticuerpos antifosfolipidicos.

RESULTADOS(1) Houssiau et al Compromiso articular en 13/49 ptes,incidencia de 37,5%. 77% de los casos compromiso bilateral Frecuencia de afectacin. 1.-rodillas afectadas en 24% 2.-caderas afectadas en 21% 3.-Tobillo afectados en el 10%
Dolor en el 50-80% de los pacientes

RESULTADOS (2) Houssiau et al No encontr diferencias significativas con la presencia de Anticuerpos antiFosfolipdicos. Encontraron diferencias significativa con la dosis de GC

CONCLUSIONES Houssiau
En una poblacin no seleccionada la incidencia de ON detectada por RM fue de 37,5% La presencia de Anticuerpos antifosfolipdicos no se correlacion con un aumento de prevalencia de ON. La dosis acumulativa ms alta se correlacion significativamente con la presencia de ON.

CONCLUSIN Los Corticoides fueron el factor de riesgo ms importante para la ON .

RECOMENDACIONES Mantener la enfermedad en remisin usando GC en las dosis ms bajas posibles asociados a Inmunosupresores