INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL (IRCT) 1.

INTRODUCCIN La Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT), es un sndrome caracterizado por la prdida gradual y progresiva de la filtracin glomerular secundaria a una disminucin en la cantidad de nefronas, que cursa con una depuracin de creatinina endgena < a 30 ml/min y manifestaciones clnicas diversas. 2. CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO DE ACUERDO AL CIE 10: N 18 3. ELEMENTOS DIAGNSTICOS La progresin es muy lenta y en la mayora de las ocasiones los enfermos no se percatan de sus sntomas hasta que la depuracin renal de creatinina es cercana a 10 ml/min, haciendo muchas veces imposible conocer la etiologa o el tiempo de evolucin, pues los enfermos se presentan en un estado terminal y requiriendo con urgencia de un tratamiento sustitutivo de la funcin renal (hemodilisis o dilisis peritoneal en sus diversas modalidades). La aparicin de un sndrome urmico y anmico es la regla, con diversidad de manifestaciones clnicas a todos los niveles. 4. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECFICOS La elevacin de productos azoados es lo habitual, Urea, Creatinina, Nitrgeno ureico y potasio srico. La anemia siempre es un acompaante en el estado terminal, de tipo normoctica hipocrmica. 5. INDICACIONES TERAPUTICAS 5.1 Medicamentos de 1, 2 y 3 lneas: La combinacin de un diurtico de asa para tratar de mejorar el ndice de filtracin es la regla, junto con los medicamentos que se requieran para el control de las complicaciones o de los sntomas asociados, a saber, proteccin a la mucosa gstrica (inhibidores de bomba y H2), calcio, hierro, procintico para el manejo de la nausea y el vmito, hipotensores (excepto los inhibidores de la ECA que estn contraindicados en las etapas terminales porque producen retencin de potasio). Eritropoyetina para el manejo de la anemia y evitar transfusiones repetitivas. El manejo sustitutivo de la funcin renal es lo habitual, mediante la va peritoneal o la hemodilisis, una vez que el filtrado glomerular baja de 10 ml/min. El transplante renal en los casos indicados y posibles de realizar, ser de suma utilidad para que los pacientes lleguen a una mejor calidad de vida.

5.2 Medidas higinicas y dietticas: Evitar la sal en los alimentos y la ingestin de agua estar limitada a la cantidad de orina producida en 24 hrs. Las protenas deben reducirse a .5 a 1 g por kilo de peso. 5.3 Ejercicio y estilo de vida: El paciente con falla renal terminal ya no es candidato al ejercicio porque se producira mayor cantidad de productos azoados. El sndrome anmico tampoco le permite labores fsicas exhaustivas. Se deber de encontrar una terapia ocupacional y alguna forma de generar recursos para el sostenimiento de la teraputica que se hace costosa por los frecuentes internamientos. 5.4 Educacin y cuidados especficos: Todo adulto mayor de 25 aos deber realizarse al menos una qumica sangunea al ao, haciendo hincapi en la determinacin de productos azoados y acudir de inmediato al mdico al detectar cualquier falla. Para algunos pacientes con riesgo de dao renal (diabticos e hipertensos) la cuantificacin del filtrado glomerular se deber realizar cada ao o cada 6 meses, para monitorizar el progreso y la necesidad de una dilisis temprana. 6. PRONSTICO Malo a mediano o a largo plazo por lo progresivo de la enfermedad. Se deber contar con el apoyo tanatolgico para estos enfermos y sus familiares. 7. PREVENCIN Y MANEJO DE COMPLICACIONES Realizar un escrutinio entre los familiares para verificar el estado de la funcin renal, especialmente en aquellos con los que el enfermo comparta factores de riesgo. 8. CRITERIOS DE CURACIN, MEJORA Y ALTA No existe la curacin, salvo en caso de transplante renal exitoso. La mejora es lo que se busca a travs de los mtodos de sustitucin de la funcin renal (dilisis o hemodilisis). Una vez que se cubre el nmero de recambios (habitualmente 25) de la dilisis peritoneal, se valorar el egreso del enfermo a su domicilio. En caso de contar con los recursos o el soporte para llevar algn sistema de dilisis continua ambulatoria, ser lo deseable a largo plazo. 9. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN Aquellas que requieran manejo con la dilisis, peritoneal o hemodilisis.

10. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Los enfermos de IRC terminal debern adoptarse a algn programa crnico de seguimiento en un segundo nivel de atencin. 11. BIBLIOGRAFA 1. Espinosa RJ y Rincn AMA. Insuficiencia renal. Sistema de Actualizacin Mdica en Medicina Interna 2000;B-2:9-54. 2. Brenner RM, Brenner BM. Disturbances of Renal Function. In:Fauci AS, Isselbacher KJ, Braunwald E, editors. Principles of Internal Medicine (Harrisons). 15th ed. USA:McGraw - Hill: 2001. 3. Goldfarb S, Niyadeh FN. Chronic Renal Failure. In: Myers AR. Medicine (NMS).4th. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 4. Watnick S, Morrison G. Chronic Renal Disease. In:Tierney LM, McPhee, editors. Medical Diagnosis & Treatment (Current).41th ed. USA: Lange Medical Publications; 2002. 5. Skorecky K,l Green J, Brenner BM. Chronic Renal Failure. In: Kasper DL, Fauci AS, Isselbacher KJ, Braunwald E, editors. Principles of Internal Medicine (Harrisons). 16th ed. USA:McGraw - Hill: 2005.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (Disminucin del filtrado glomerular menor a 50 ml/min por ms de 3 meses)

Factores predisponentes (DM, HTAS, glomerulonefritis, pielonefritis crnica, uropata obstructiva, etc.

Estadificacin Dep. de creatinina en orina de 24 horas, BH, EGO, urea, creatinina, K, Ca, P, Mg, cido rico, USG renal bilateral

Tratamiento especfico

Insuficiencia renal leve FG de 35-50 ml/min

Insuficiencia renal moderada FG de 20-35 ml/min

Insuficiencia renal severa FG menor de 20 ml/min

Manejo conservador (Anexo 1) Control de factores predisponentes Restriccin proteica en la dieta: (0.6 g/kg/da)

Dieta y tratamiento farmacolgico (Anexo 2 )

Tratamiento farmacolgico y Tratamiento sustitutivo (dilisis aguda) (Anexo 3)

Buena respuesta

Progresin de dao renal (FG<10 ml/min)

Valoracin trimestral Buena respuesta Progresin de dao renal

Protocolo de estudio para inclusin a DPCA a) EKG, Rx de trax b) Valoracin nefrolgica c) Valoracin oftalmolgica d) Estudio de neuropata autonmica e) Valoracin psiquitrica f) Estudio socioeconmico

Valoracin semestral

1) Tratamiento Farmacolgico (Anexo 2) 2) Valoracin nefrolgica Cumple criterios (Anexo 4) Dilisis peritoneal continua ambulatoria

No cumple criterios (Anexo 5)

Buena respuesta

Mala respuesta

Manejo por nefrologa

Valorar criterios de exclusin (Anexo 6)

Dilisis peritoneal intermitente con catter blando o Dilisis aguda a requerimiento con catter rgido o Hemodilisis o Fuera de tratamiento dialtico