EXAMEN FISICO TORAXICO

Anamnesis

Dolor Torcico
Motivo de consulta

frecuente

Pulmn en s carece

de inervacin

1. Pleura parietal 2. Msculos, huesos, nervios intercostales 3. Miocardio, pericardio y grandes vasos 4. Dolor referido de estructuras abdominales

Tos. aspectos generales

Reflejo defensivo: eliminar secreciones
Receptores: terminaciones

nerviosas en laringe, trquea, bronquios principales, segmentarios y pleura

Fisiopatologa de la tos

1. Irritacin de receptores tusgenos 2. Inspiracin profunda 3. Esfuerzo espiratorio contra glotis cerrada 4. Apertura de glotis, expulsin de aire a gran velocidad

Tos
Produccin y eliminacin de secreciones Modo de comienzo y tiempo de evolucin Posibles asociaciones desencadenantes Sntomas concomitantes

Expectoracin
Secrecin proveniente

del rbol respiratorio, eliminada por la boca

Objetivar volumen,

color, olor, textura. mucosa, purulenta, cuerpos extraos

Composicin: Serosa,

Tos Inefectiva

Efectos deletreos en sistema respiratorio Acumulacin de secreciones Atelectasias Infeccin

Disnea
Sensacin subjetiva de falta de aire
Requiere una o ms de la siguientes condiciones:
Aumento de la demanda respiratoria Disminucin de la capacidad del efecto tracopulmonar

Aumento de las resistencias Alteraciones neuromusculares

Disminucin del umbral de percepcin

Patologa neuropsiquitrica

Disnea Relacin con el esfuerzo

Tabla 18-2 CLASIFICACION MRC DE DISNEA Grado 1 Grado 2 Grado 3 Disnea slo con los ejercicios extenuantes. Disnea cuando camina rpido en plano o sube una pendiente leve. Camina ms lento que los sujetos de su edad por disnea o tiene que detenerse para tomar aire cuando camina a su propio paso en plano. Se detiene para tomar aire despus de caminar 100 metros o despus de caminar por pocos minutos en plano. Tiene demasiada disnea como para salir de la casa.

Grado 4 Grado 5

Anamnesis remota
 Antecedentes mrbidos  Antecedentes ocupacionales  Hbitos  Medicamentos  Alergias  Antecedentes epidemiolgicos

Examen fsico torcico

Ruidos respiratorios
 Herramienta clave para el diagnostico

de diversas patologas

Auscultacin directa Estetoscopio (R.T. H

Laennec en 1816

Estetoscopio
 Largo aprox de 70

cm  Componentes  Rango de frecuencia entre 50 y 200 Hz

En el examen del trax se consideran tres partes:

 Anterior
Fosa supra e infra clavicular. Regin intercostal. Regin mamelonar.

 Posterior

Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escpula) que va desde la lnea vertebral hasta la lnea escapular. Zona escapular extema, que contina la anterior hasta la lnea axilar posterior. La zona inferior, situada por debajo de la lnea que pasa por debajo del omplato y que se llama base.

 Lateral

Zona superior o hueco axilar por encima de una lnea horizontal que pasa por el mameln, Zona inferior o subaxilar.

Las demarcaciones del trax incluyen:

 Las doce vrtebras torcicas  Las doce costillas a cada lado  La horquilla supraestemal

(en la parte superior del esternn entre las clavculas, y el ngulo esternal de Louis),

 Los vrtices pulmonares se extienden en el

plano anterior por encima de las clavculas.

 En el plano posterior, los pices se extienden

hasta la primera vrtebra torcica

 Los lmites inferiores del pulmn se localizan

en la dcima vrtebra torcica (T-10) en espiracin y en la duodcima (T-12), en inspiracin profunda

Lneas de referencia

LINEA MEDIA ESTERNAL

LINEA MEDIA CLAVICULAR

LINEA AXILAR ANTERIOR

LINEA AXILAR POSTERIOR

LINEA AXILAR MEDIA

LINEA AXILAR ANTERIOR

Zonas
 Hueco supraclavicular: correspondientes

a vrtices pulmonares  Regin infraclavicular: hilios pulmonares y parte de lbulos superiores  Regin mamaria: al lado derecho corresponde al lbulo medio y al izquierdo cubre al corazn y segmento lingular del lbulo superior izquierdo

 Hipocondrios: contiene a cada lado la

cpula diafragmtica  Regiones axilares: se proyectan tanto el lbulo superior como inferior  Zonas dorsales: tercio superior, medio e inferior

LSD

LSI

LMD LID

LII

Posicin de paciente
 Cuando el sujeto se explora en posicin supina debe estar cmodo con los brazos en abduccin ligera  El sujeto con dificultad para respirar debe examinarse sentado o con la cabecera de la cama hasta un nivel cmodo

 Es importante observar la postura en la cama, los decbitos preferidos, el uso y apoyo de la cintura escapular y miembros superiores sobre las rodillas  Adems la utilizacin adecuada de la oxigenoterapia en su caso, segn la respiracin sea preferentemente nasal o bucal

Inspeccin general
 Simetra  Postura  Piel del trax (lesiones o cicatrices)  Mecnica respiratoria y frecuencia  Estado nutricional  Facies en trastornos respiratorios

ESCOLIOSIS

1. 2. 3. 4. 5.

OBSERVAR: TRAX EN REPOSO (inspeccin local esttica) FORMA MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS (inspeccin local dinmica). SIMETRA RETRACCIN DE ESPACIOS INTERCOSTALES.

Trax esttico
- Piel: cambios de color, araas vasculares, -

cicatrices. Msculos: atrofias unilaterales (TBC, cncer) o generalizadas (caquexia, miopatas). Biotipo constitucional Forma: piriforme, raqutico, en zapatero, pecho de pollo, normal. Simetra: simtrico o asimtrico Columna dorsal: cifosis (convexidad posterior), lordosis (concavidad posterior), escoliosis (desviacin lateral hacia derecha o izquierda).

Trax dinmico
- Tipo respiratorio: costoabdominal en el hombre y costal superior en la mujer - Frecuencia respiratoria: lo normal son 16 a 20 movimientos respiratorios por minuto, por arriba es taquipnea y por debajo es bradipnea - Amplitud respiratoria - Ritmo: normal, Cheyne Stokes, Kussmaul - Tiraje: retraccin de la fosa supraesternal, supra e infra clavicular, espacios intercostales y aleteo nasal durante la inspiracin. Debido a un impedimento al libre flujo de aire en las vas respiratorias

Observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones

 La respiracin debe ser tranquila y sin

esfuerzo.  El tiempo que demora la espiracin (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiracin (I), por lo tanto, la relacin de tiempo I:E es 1:2.

Patrones ventilatorios normales

 15-20 respiraciones/minuto.  Respiracin regular, tranquila, sin esfuerzo,

ocasionalmente evidente. (I:E) 1:2.

 Relacin (del tiempo) inspiracin: espiracin  Promedio de volumen corriente (en adultos):

350-500 mL

MOVIMENTOS RESPIRATORIOS.

 Con cada respiracin, ambos hemitrax deben

tener movimientos simtricos y sincrnicos, hacia arriba y hacia abajo  En cada inspiracin efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del trax y el abdomen, hacia fuera.  Las mujeres respiran con movimiento torcico (costal superior), mientras que los hombres y los nios usualmente respiran con el diafragma (abdominal)  En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal

Formas y tipos de trax

 Dependen de la columna vertebral, el

esternn y las costillas.  Compare el dimetro transversal anteroposterior (AP), mirando el trax de perfil, con el dimetro transversal lateral, mirndolo por el frente, cuya proporcin normal es aproximadamente 1:2.  El dimetro AP puede aumentar en los ancianos por aumento de la curva dorsal o puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosquelticas o respiratorias crnicas

TORAX NORMAL

TORAX EN TONEL

TORAX EN EMBUDO O PECTUM EXCAVATUM

TORAX EN QUILLA O PECHO DE PALOMA

Trax

Trax en quilla de barco, de pollo, pectum carinatum.

Trax acanalado, pectum excavatum.

Trax enfisematoso o en Tonel.

PALPACIN

 Identificacin de reas sensibles  Valoracin de las anormalidades halladas

en partes blandas y caja torcica  Valoracin adicional de la expansin respiratoria  Valoracin del frmito vocal o pectoral

PARTES BLANDAS Y CAJA TORCICA.

Hay dolor?... Buscar subcutneo, msculos seas.

en piel, tejido y estructuras

VALORACIN DE LA EXPANSIN RESPIRATORIA ( ANTERIOR)

 Se colocan los pulgares a lo largo de cada borde costal, con las manos sobre las caras laterales del trax.  Deslizando las manos un poco hacia la lnea media para elevar pliegues flojos de piel entre los pulgares.

 Se realiza primero con respiracin normal  Se pide al paciente que inhale

profundamente  Se observa la forma en que los pulgares divergen cuando el trax se expande  Percibiendo la extensin y simetra del movimiento respiratorio

ANTERIOR

VALORACIN DEL FRMITO

Frmito vocal: Consiste en la vibracin de las
paredes del trax al hablar, cantar, gritar y que percibe la mano palpando al mismo tiempo.
 Se realiza comparando ambos lados del trax con la superficie cubital de la mano.  El frmito casi siempre desaparece sobre la regin precordial.  Cuando se explora a una mujer, desplace las glndulas mamarias con suavidad segn se requiera

 Los frmitos en los nios son menos

intensos, por ser la voz aguda y menos fuerte

 En los ancianos, los frmitos son menos

intensos por ser la voz dbil y velada

 En los adultos son ms intensos, por ser la

voz ms grave y ms fuerte

Puntos para percibir el frmito en trax anterior.

PERCUSIN

 Con sta se pone en movimiento la pared torcica y los tejidos subyacentes, lo que induce ruidos audibles y vibraciones palpables  Ayuda a determinar si los tejidos subyacentes estn llenos de aire o lquidos o si poseen una consistencia slida.

 Se percuten las caras anterior y laterales del

trax y se comparan de nuevo ambos lados.  El corazn normal produce un rea de matidez a la izquierda del esternn del tercero al quinto espacios intercostales.  Se percute el pulmn a un lado de sta regin.
 Nota: La matidez reemplaza a la resonancia cuando el lquido o

algn tejido slido sustituyen al pulmn ventilado u ocupan el espacio pleural. Los derrames pleurales no muy grandes no son bien detectados a la percusin en trax anterior, pero los de gran magnitud se alojan en las bases pulmonares y son fcilmente detectados a la percusin anterior. Algunas veces la hiperresonancia del EPOC sustituye a la matidez cardiaca.

SITIOS DE PERCUSION EN TORAX ANTERIOR CON TCNICA COMPARATIVA

Matidez

 Para la percusin en la mujer, se debe

desplazar con suavidad la glndula mamaria con la mano izquierda mientras se percute con la derecha.

AUSCULTACIN
 Escuche

los ruidos respiratorios, su intensidad e identifique cualquier variacin de la respiracin vesicular normal.

 Por lo regular los ruidos respiratorios son

mas intensos en los campos pulmonares anteriores y superiores.

 Ruidos normales

- Ruido traqueobronquial - Murmullo pulmonar

 Alteracin de ruidos respiratorios:

- Respiracin soplante o soplo tubario - Disminucin o abolicin de MP - Espiracin prolongada

 Transmisin de la voz:

- Broncofona: egofona, disminucin o abolicin de transmisin

 Ruidos agregados o adventicios:

- Sibilancias y roncus - Crepitaciones - Frotes pleurales - Ral o estertor traqueal