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Nombre...................................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento............................................. Edad Cronolgica.................................................
Edad Mental............................................................................. CI..........................................................
Observacin............................................................................................................................................
AO 1.
Del nacimiento al 3 mes (3 meses: 0,6 c/u)
1. Se lleva a la boca (1 de 2) a. Objeto pequeo en la mano derecha o izquierda....... b. La mano a la boca........
2. Reacciona a sonidos repentinos (1 de 2) a. Telfono.......................... b. Golpear las manos.............................
3. Coordinacin binocular (Lampara, 1 de 2) a. De un lado a otro................... b. De arriba hacia abajo..............
4. Vuelve los ojos hacia una luz, en el margen del campo visual (1 de 2) a. De atrs hacia un lado.....................
b. En una pieza oscura........................
5. Parpadea si un objeto amenaza la vista (1 de 3) a. Libro........... b. sombrero............. c. Objeto grande............
AO 2.
De 12 a 18 meses (6 meses: 1,2 c/u)
1. Bebe (1 de 3) a. Agua.................................. b. Leche................................... c. Por
informacin.......................
2. Se alimenta (1 de 3) a. Con Cuchara........... b. Con tenedor......................... c. Por informacin.......................
3. Lenguaje (1 de 3) a. Repite palabras conocidas: mam, pap, guagua, nene, tata, no.......................................
b. Contesta preguntas s o no........................................... c. Por informacin......................
4. Arroja sustancias slidas de mal gusto (1 de 2) a. Por test............................ b. Por informacin......................
5. Reconoce objetos en cuadros (1 de 2) a. Por test........................................... b. Por informacin.....................
Tiempo de reaccin
Rpido
Mediano
Lento
Tipo de reaccin
Reflexivo
No reflexivo
Atencin
Sostenida
Variable
Adaptacin
Subordinada
Insubordinada
Disposicin
Cordial
Antagnica
AO 3.
(6 pruebas, 2 meses c/u)
1. Enseme (3 de 4): Su nariz..................... Sus ojos...................... Su boca..................... Su pelo..................
2. Qu es esto? (3 de 5): Llave........... Sombrero.............. Zapatos................ Reloj............. Lpiz..................
3. Tres objetos en un cuadro (el sujeto debe nombrar espontneamente tres objetos en uno de los cuadros)
Escena familiar............................... El nio enfermo................................ Frente al correo...............................
4. Decir su Gnero..................................................................................................................................................
5. Decir su apellido.................................................................................................................................................
6. Repetir (1 de 3) a. Hace mucho fro................................................................................................................
b. Yo tengo un traje nuevo...................................................................................................
c. El perro come sopa...........................................................................................................
ALT: Repeticin de tres cifras (1 de 3) a. 6-4-1........................ b. 3-5-2........................ c. 8-3-7..........................
AO 4.
(6 pruebas, 2 meses c/u)
1. Comparacin de lneas (3 de 3 o 5 de 6)
2. Reconocimiento de figuras (7 de 10) 1.................. 2................... 3.................. 4..................... 5.......................
6.................. 7.................. 8................... 9.................... 10.....................
3. Contar 4 monedas de 10 pesos (sin error)..........................................................................................................
4. Copiar un cuadrado (Lpiz, 1 de 3)....................................................................................................................
AO 5.
(6 pruebas, 2 meses c/u)
1. Comparacin de peso (2 de 3. Puede utilizarse el procedimiento): a..................... b..................c...................
2. Colores (sin error) a. Rojo.................... b. Amarillo.................... c. Azul..................... d. Verde....................
3. Comparacin esttica (sin error) a..................................... b.................................... c......................................
4. Definicin. Por el uso o mejor. (4 de 6):
a. Silla............................................ b. Mueca..................................... c. Cuchara............................................
d. Caballo...................................... e. Lpiz.......................................... f. Mesa.................................................
5. Juego de rectngulos. (2 de 3, un minuto c/u)
a....................................................... b........................................................ c......................................................
6. Tres encargos (sin error, en orden correcto) a. Llave sobre la silla....................................................................
b. Puerta........................................................................................
c. Traer la cajita............................................................................
ALT. Cuntos aos tiene usted?...........................................................................................................................
AO 6.
(6 pruebas, 2 meses c/u)
1. Enseme(3 de 3 o 5 de 6) a. Su mano derecha.............. b. Oreja izquierda............. c. Ojo derecho.............
2. Figuras incompletas (3 de 4) a. Ojo..................... b. Boca.................. c. Nariz................. d. Mesa...................
3. Contar 13 monedas de 10 pesos (1 de 2)............................................................................................................
4. Comprensin (2 de 3):
a. Qu debe hacer usted, si cuando sale para ir a la escuela ve que est lloviendo?
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b. Qu debe hacer usted si comienza a quemarse su casa?
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c. Qu debe hacer usted si va a alguna parte y pierde el tren (o movilizacin)
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5. Qu es esto?(3 de 4) a. 50 pesos............. b. 10 pesos.................. c. 5 pesos................ d. 1 peso..................
6. Repeticin (1 correcta, o 2 con un error cada una )
a. Nos hemos divertido mucho. He atrapado un ratn.
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b. Saldremos a pasear. Bscame mi sombrero blanco.
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c. Debes cuidar a los pajaritos. Ellos alegran nuestra vida
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